Rekapitulasi Skrining PTM Penduduk usia Produktif (15 - 59 tahun)

Nama Puskesmas :
Bulan :

No. I. Jumlah Penduduk Terskrining ( usia 15-59 th ) Laki -laki

1 Di Puskesmas
Di Luar Puskesmas ( Posbindu, Posyandu, Mobile PTM,
2 Fasyankes lain )

Total Terskrining

II. Faktor Resiko PTM penduduk Terskrining

1 Merokok
2 Kurang Makan Sayur dan Buah ( kurang dari 5 porsi sehari )

3 Kurang Aktivitas Fisik ( aktivitas fisik kurang dari 30 mnt sehari )

4 Minum Alkohol

III. Hasil Pemeriksaan pada penduduk Terskrining

1 Tekanan Darah lebih dari 130/80

2 Gula Darah Lebih dari Normal
3 IMT lebih dari 25

Mengetahui,

Pemegang Program Kepala Puskesmas .......................

( ) (
uktif (15 - 59 tahun)

Perempuan Total

la Puskesmas .......................