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HUMANOS
CURSO FACTORES HUMANOS
1.-Información General
De acuerdo con el Programa de Instrucción
sobre el desempeño humano para el
Personal Operacional, recomendado por la
Organización de Aviación Civil Internacional
(OACI), en el Doc 9683 “Manual de
Instrucción sobre Factores Humanos”.
2.-Objetivos
Comprender el concepto de factores
humanos, Errores Humanos, Faltas o
Violaciones, aplicar el Modelo SHELL,
Modelo Reason, la Cadena de Sucesos; con
la finalidad de evitar accidentes causados
por los factores humanos (exceso de
confianza, estrés, fatiga, desvelo,
distracciones, problemas personales, etc.).
CONTENIDO
1.- INTRODUCCIÓN
1.1. GLOSARIO DE TÉRMINOS
1.2. ¿PARA QUÉ ESTAMOS AQUÍ?
1.3. NATURALEZA DEL ACCIDENTE
2.- ROL DE FFHH
2.1. PREMISAS BÁSICAS
2..2. ¿PORQUÉ LOS FACTORES HUMANOS?
2.3. DEFINICIÓN
3.- REDUCCIÓN DE LOS EH
3.1. ERGONOMÍA
3.2. PROCEDIMIENTOS OPERACIONALES
3.3. EL MODELO S H E LL DE FFHH
3.4. EL MODELO REASON
4.- DESCRIPCIÓN DE FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EH
4.1.THE D.DOZEN, EH Y VIOLACIÓN, TIPOS DE ERRORES
4.2. ERROR, TRATAMIENTO Y RESULTADOS
4.3. LA CADENA DE SUCESOS ( ERRORES)
5.- ESTRATEGIAS PARA PREVENIR EH
5.1. PROFESIONALISMO
5.2. CULTURA Y SEGURIDAD
5.3 . SEGURIDAD OPERACIONAL, EVOLUCIÓN, MÉTODOS
6.- PROGRAMAS DE FFHH
6.1. EL PAPEL DEL PILOTO, EL PILOTO COMO LÍDER
6.2. PERFIL IDEAL
6.3. LOS CAMBIOS QUE SE GENERAN
6.4 MANEJO DEL ESTRÉS LABORAL
1.1 GLOSARIO DE TÉRMINOS
ACCIDENTES DE AVIACIÓN
ORGANIZATION
BOARD
Actos Condiciones
Inseguros + Inseguras =
ACCIDENTE
Error Humano Mal Funcionamiento - Lesiones mortales o
Máquinas, Equipos graves
Violación de
o Instalaciones - Daños materiales
Normas - Pérdidas Económicas
SE REQUIERE: TIEMPO
APRENDIZAJE
PRÁCTICA
REFORZAMIENTO
2.1 PREMISAS
BÁSICAS
INTEGRAR LOS FF.HH EN TODOS LOS
PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
TIEMPO
TOMANDO DECISIONES
EL HOMBRE
ES
MEJOR
ELABORANDO ESTRATEGIAS
MANIPULANDO
LOS SISTEMAS
AUTOMÁTICOS HACIENDO CÁLCULOS
SON AUTOMÁTICOS
MEJORES
EN TAREAS REPETITIVAS
3.1 ERGONOMÍA
Etimología:
• Del griego:
– “Ergon” = Trabajo.
– “Nomos” = Normas
• Es el estudio de las normas naturales
que regulan el trabajo.
HARDWARE
(H)
LIVEWARE
(L)
DISEÑO AVIÓN
MÁQUINA - SITUACIÓN Y
OPERACIÓN CONTROLES
- INSTRUMENTOS
- INTERRUPTORES
- ASIENTOS
PROCEDIMIENTOS ELEMENTO
ENTORNO
HUMANO
ELEMENTO
HUMANO
3.3
¿QUÉ INTERACCIÓN HA FALLADO CUANDO UN ACCIDENTE
AÉREO OCURRIÓ POR REALIZAR UN ATERRIZAJE EN
CONDICIONES METEOROLÓGICAS ADVERSAS? LS, LH, LE, LL
3.3 MÉTODO SHELL
INTERACCIONES DESCRIPCIÓN
(LS, LH, LE, LL)
3.4 El accidente organizacional
Modelo Reason
Procesos organizacionales
Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo latentes
Contener
Reforzar
LUGAR TRIPULACIÓN
ORGANIZACIÓN EQUIPO DEFENSA
TRA BA JO
RESULTADO
ORGANIZACIÓN CONDICIONES
Y
QUE ERRORES
DECISIONES PRODUCEN
Y
ACTOS
ERRORES
DE LA VIOLACIONES INSEGU-
ACCIDEN
Y ROS TE
ADMINISTRACIÓN
VIOLACIONES
1) COMPLACENCIA
2) DISTRACCIÓN
4.1 3) ESTRÉS
THE DIRTY 4) FATIGA
DOZEN 1997 5) FALTA DE ASERTIVIDAD
ACCIDENTE 6) FALTA DE COMPETENCIA
AIR ONTARIO 7) MAL USO DE RECURSOS
10-03-1989 8) NORMAS INAPROPIADAS
«INFORME 9) PÉRDIDA DE CONCIENCIA
DRYDEN» SITUACIONAL
10) PRESIÓN EXCESIVA
11) PROBLEMAS DE
COMUNICACIÓN
12) PROBLEMAS PARA TRABAJAR
EN EQUIPO.
4.1 EH Y VIOLACIÓN
FACTOR DETERMINANTE %
SON NORMALES EN
LA ACTIVIDAD HUMANA
PUEDE RESULTAR
SITUACIÓN PELIGROSA
ACTO DELIBERADO O
INTENCIONAL QUE SE APARTA
DE PROCEDIMIENTOS
ESTANDARIZADOS
RESULTADO DE
VIOLACIONES
PROCEDIMIENTOS
O DEFICIENTES O POCO
REALISTAS
TRASGRESIONES
PUEDE CONDUCIR
FALLA DEL SISTEMA
PUEDE RESULTAR
SITUACIÓN PELIGROSA
EQUIVOCACIONES: ERRORES EN LA
ETAPA DE PLANIFICACIÓN
4.1
TIPOS DE
ERRORES DESCUIDOS : ERRORES EN LA
ETAPA DE EJECUCIÖN
- PROCEDIMIENTO
ERRORES - COMUNICACIÓN
HUMANOS - COMPETENCIA
- DECISIONES
OPERATIVAS
- INCUMPLIMIENTO
INTENCIONADO
GESTIÓN DE
ERRORES HUMANOS
SND
SITUACIONES
NO DESEADAS
SND
SIN ERROR
CONSECUENCIA ADICIONAL
GESTIÓN SND
SIN ERROR
CONSECUENCIA ADICIONAL
ACCIDENTE / INCIDENTE
SECUENCIA ENCADENADA DE
ACONTECIMIENTOS QUE
CULMINAN EN DESASTRE
4.3
CADENA
DE
MENOS ESLABONES CADENA DE 4
SUCESOS
NO OCURREN
NECESARIAMENTE UNO
TRAS OTRO
AUMENTAR LA CONCIENCIA
SITUACIONAL PARA
RECONOCERLA CADENA DE
ERRORES
4.3 DIFERENCIA ENTRE ACCIDENTE E INCIDENTE
ACCIDENTE
LA AERONAVE SUFRE
SUCESO DURANTE DAÑOS
UTILIZACIÓN DE CONSIDERABLES
UNA AERONAVE
LA AERONAVE
DESAPARECE
“ LA NOTIFICACIÓN Y ANÁLISIS
DE LOS INCIDENTES ES UN
MEDIO EFICAZ DE EVITAR
ACCIDENTES” AFECTA O PUEDE
AFECTAR SEGURIDAD
OPERACIONES
INCIDENTE
INCIDENTE GRAVE
SUCESO
RELACIONADO “ CASI OCURRIÓ
UTILIZACIÓN DE ACCIDENTE”
UNA AERONAVE
PRECURSORES DE
ACCIDENTES
EMPLEO DE PROCEDIMIENTOS NO
OFICIALES
AMBIGUEDAD
DISCREPANCIAS NO RESUELTAS
PREOCUPACIÓN O FIJACIÓN
(DISTRACCIONES)
7
5. ESTRATEGIAS PARA PREVENIR EH
5.1 PROFESIONALISMO
ALTA PROBABILIDAD
ALTA PROBABILIDAD
DE TRABAJO
DE ACCIDENTE
SEGURO
REFORZAR LA SEGURIDAD
5.2
INTEGRACIÓN
DE ASPECTOS
TÉCNICO MAYOR CAPACITACIÓN
Y
HUMANO
MAYOR CALIDAD
PROFESIONAL
5.3 Evolución del Pensamiento en
Materia de Seguridad
FACTORES TÉCNICOS
PRESENTE
FACTORES HUMANOS
FACTORES
ORGANIZACIONALES
Método
reactivo
Responde a los
Acontecimien
tos que
Método
ya ocurrieron
proactivo
tales Busca
como activamente Método
incidentes Identificar predictivo
y los peligros Documenta el
accidentes potenciales desempeño
y gestionar espontáneo
sus riesgos del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones
diarias
5.3 ENFOQUE SISTÉMICO DEL SMS
(SAFETY MANAGEMENT SYSTEM)
NO EXISTE
SEGURIDAD
SEGURIDAD OPERACIONAL
OPERACIONAL
ABSOLUTA
ESTADO EN QUE EL
REDUCEN Y
MANTIENE NIVEL
ACEPTABLE O
POR DEBAJO DEL
MISMO
POR MEDIO DE UN
PROCESO CONTINUO DE
IDENTIFICACIÓN DE
PELIGROS Y GESTIÓN DE
RIESGOS
5.3 Dos definiciones
• Peligro – Condición u objeto que
potencialmente puede causar
lesiones al personal, daños al
equipamiento o estructuras, pérdida
de material, o reducción de la
habilidad de desempeñar una
función determinada
• Consecuencia – Resultado potencial
de un peligro
– Un viento cruzado de 15 nudos es un
peligro
– La posibilidad de que el piloto no pueda
controlar la aeronave durante el
despegue o el aterrizaje, es una de las
consecuencias del peligro
5.3 Definición de riesgo
• Riesgo – La evaluación de las
consecuencias de un peligro ,
expresado en términos de
probabilidad y severidad, tomando
como referencia la peor condición
previsible
– Un viento cruzado de 15 nudos es un
peligro
– La posibilidad que el piloto no pueda
controlar la aeronave durante el
despegue o el aterrizaje, es una de las
consecuencias del peligro
– La evaluación de las consecuencias de la
posibilidad que el piloto no pueda
controlar la aeronave expresado en
términos de probabilidad y severidad es
el riesgo
5.3 Cuarto fundamento –
Índice/tolerabilidad del riesgo
5.3 Cuarto fundamento –
Índice/tolerabilidad del riesgo
5.3 Taller en clase N° 01
• Escenario
– Derrame de combustible en
plataforma comercial de
aproximadamente 25 m x 5 m
producido por una aeronave A 310
que se encontraba lista para
remolque y carreteo para su salida
• Informe por la persona
responsable del área
– Posterior al remolque del A 310 se
contuvo el derrame y se procedió a la
descontaminación
5.3 Taller en clase N° 01
1.Identificar el o
los peligros) 3. Evaluar la
probabilidad
del riesgo:
1. Fuego Remoto
Derrame de
combustible
4. Evaluar la
severidad del
riesgo:
Peligroso
2. Determinar la o
las 5. Determinar el
consecuencias
del o de los índice de
peligros riesgo 3B
resultante:
1. Fuego
2. Contaminación
6. Establecer la Aceptable en
3. Derrape de vehículo base a
tolerabilidad mitigación del
del riesgo riesgo
Puede requerir
una
decisión de la
dirección
6.- PROGRAMAS DE PILOTO AL MANDO DE LA
FFHH AERONAVE
REALIZA SU TRABAJO EN
EQUIPO, DE MODO SEGURO,
ORDENADO Y RÁPIDO
6.1
ORGANIZA Y PLANIFICA SU
EL PAPEL
VUELO
DEL
PILOTO
APLICA HABILIDADES
TÉCNICAS Y NO TÉCNICAS
SUS LIMITACIONES
COMANDANTE DE LA
AERONAVE
RESPONSABLE DE LA
SEGURIDAD DE PASAJEROS Y
TRIPULACIÓN
LA AUTORIDAD SE ASIGNA, EL
LIDERAZGO SE ADQUIERE
SITUACIÓN DESEABLE:
COINCIDIR AUTORIDAD Y LÍDER
EN LA MISMA PERSONA
IDENTIFICADO CON LA EMPRESA
AMA SU TRABAJO
TÉCNICAMENTE COMPETENTE
DISCIPLINADO
6.2 PERFIL
IDEAL TRABAJA DE ACUERDO CON
LOS PROCEDIMIENTOS
ADMITE SUGERENCIAS
TRANSMITE INSTRUCCIONES
CLARAS
DELEGA Y SUPERVISA
TRABAJO EN EQUIPO
6.3 LOS
CAMBIOS
GESTIÓN DEL ERROR
QUE SE
GENERAN
MOTIVACIÓN PERSONAL
MEJORAMIENTO CONTINUO
1) HABLA CON ALGUIEN
2) FIJATE SI ESTAS TENSO
3) PREGUNTA SI ESTAS
HACIENDO BIEN LAS
COSAS
4) DELEGA TAREAS
5) INTERCAMBIA TÉCNICAS
6.4 PARA MANEJAR ESTRÉS
MANEJO DEL
MANEJO 6) REDUCE LA CAFEINA Y
ESTRES
DEL ESTRÉS LOS DULCES
LABORAL 7) USA TÉCNICAS PARA
RESOLVER PROBLEMAS
8) CONTROLA EL NÚMERO
DE HORAS DE TRABAJO
9) ESCRIBE REPORTES
SEMANALES
10) PRÁCTICA DEPORTES