(2009) Vol. 1 | Núm.

2 | pp 51-56

Caso Clínico

Injerto gingival libre como tratamiento profiláctico en un

paciente de ortodoncia

Carrillo-Ávila BA1, Herrera-Atoche JR2, Sauri-Esquivel E1.

1
Clínica de la Especialidad en Periodoncia, 2Clínica de la Especialidad en Ortododoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial,
Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Yucatán.

RESUMEN ABSTRACT

El manejo ortodóntico prequirúrgico de las Frequently, class III malocclusion pre-surgical

maloclusiones de clase III, con frecuencia involucra
la proinclinación de los dientes anteroinferiores. El
movimiento de proinclinación de dientes con
recesiones gingivales, biotipo gingival delgado y/o
ausencia de encía adherida, puede ser un factor de
riesgo para la aparición o agravamiento de las
recesiones gingivales. El siguiente artículo, describe
el tratamiento de un paciente masculino de 20 años
de edad clase III con periodonto delgado y
recesiones clase I de Miller en la zona de dientes
anteroinferiores, al cual, como parte del proceso de
nivelación requería de la proinclinación de estos
órganos dentarios. Se colocaron 2 injertos gingivales
libres en la zona mencionada. El paciente obtuvo un
aumento en la cantidad de encía adherida de entre
4 y 5 mm Después de un mes de realizado el
procedimiento el paciente fue dado de alta para
iniciar su tratamiento de ortodoncia. El injerto libre
de tejido epitelial es un procedimiento predecible y
recomendable en pacientes que requieren
tratamiento de proinclinación dental con biotipos
delgados, como es el caso de algunos pacientes
clase III que serán descompensados
ortodónticamente previo a cirugía ortognática.
orthodontic management involves incisor
proinclination. Proinclination of teeth with gingival
recessions, thin biotype or missing attached gingiva
is considered as a risk factor for appearance or
worsening of gingival recessions. This paper
describes the treatment of a 20 year old male, who
was diagnosed as a class III patient with a thin
biotype and gingival recessions (Miller class I) in the
antero-inferior area. As a part of his pre-surgical
orthodontic treatment proinclination of the lower
incisors were planned. 2 free gingival grafts were
placed in the area involved. One month later the
patient was referred back to the orthodontist to
start treatment. 4 to 5 mm. of attached gingiva was
gained. Free gingival graft is a predictable and
desirable procedure for teeth with thin biotypes
which would go through proinclination treatment,
such as it is in some class III patients who would be
orthodonticaly treated previous an ortognatic
surgery.
Key words: Free gingival graft, dental proinclination,
pre-surgical orthodontics, gingival recessions.

Palabras clave: Injerto gingival libre, proinclinación

dental, ortodoncia prequirúrgica, recesiones
gingivales.

Solicitud de sobretiros: C.D. Bertha Arelly Carrilo Ávila

Correo electrónico: arelly.carrillo@uady.mx
Correspondencia: Calle 61 A #492A x Av. Itzáes, col. Centro, Mérida, Yucatán, México C.P. 97000.
Recibido: Octubre 2009 / Aceptado: Noviembre 2009
Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V01N2p51.pdf
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INTRODUCCIÓN
E l tratamiento de las discrepancias esqueletales
de clase III representa una de las
maloclusiones más complejas de resolver para los
ortodoncistas. Entre las características
craneofaciales más comunes de los pacientes clase
III encontramos base craneal posterior aumentada,
maxilar superior retrusivo y/o hipoplásico,
mandíbula prognata y de longitud aumentada, el
ángulo gonial mas obtuso y posicionado mas
anteriormente, el ángulo del plano mandibular
más inclinado, incisivos maxilares proinclinados y
los incisivos mandibulares retroinclinados (1). Estas
características tienden a empeorar con el tiempo
hasta la cesación del crecimiento facial (2).
Cuando el paciente ya no se encuentra en el
proceso de crecimiento, el ortodoncista puede optar
por 2 caminos según la severidad de la discrepancia
maxilar. La primera opción es la llamada terapia de
camuflaje ortodóntico en la cual se realizará un
proceso de compensación de la discrepancia maxilar
proinclinando los dientes superiores
retroinclinando los inferiores así como antero-
rotando el plano oclusal, la discrepancia maxilar no
será corregida. La segunda opción es la
descompensación de la posición de los incisivos con
el objetivo de colocarlos sobre sus bases óseas para
posteriormente realizar cirugía ortognática y así
resolver la discrepancia maxilar (3). Cuando se
realiza descompensación (2ª opción), los incisivos
inferiores deben ser proinclinados. El movimiento
de proinclinación por sí mismo no es considerado un
factor de riesgo para la salud periodontal, sin
embargo, cuando se acompaña de biotipos
gingivales delgados, recesiones y escasa o nula
presencia de encía adherida, este procedimiento es
considerado de riesgo para la aparición o
agravamiento de las recesiones gingivales (4-6).
A continuación se describe el uso del injerto gingival
libre (injerto libre de tejido epitelial) para el
tratamiento preventivo de recesiones en un
paciente clase III esquelética a resolver con
descompensación ortodóntica y cirugía ortognática.
CASO CLÍNICO
Paciente de género masculino de 20 años de edad,
que se presenta en la clínica de la Especialización
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en Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial de la
Universidad Autónoma de Yucatán. Utilizando
como medios de diagnóstico, las cefalometrías de
Steiner y de Ricketts, radiografías panorámica y
periapicales, así como modelos de estudio y
fotografías clínicas (figuras 1 y 2) se llegó al
siguiente diagnóstico: clase III esqueletal y dental
con apiñamiento severo superior y moderado
inferior, con proinclinación de los incisivos
superiores y retroinclinación de los inferiores.
Debido a la gran discrepancia entre ambos
maxilares, se proyectó como parte del plan de
tratamiento ortodóntico la liberación del
apiñamiento así como la proinclinación de los
dientes anteroinferiores, y la retroinclinación de los
dientes anterosuperiores, todo esto con el objetivo
de descompensar adecuadamente al paciente para
prepararlo para cirugía ortognática.
A pesar de no presentar enfermedad periodontal
activa, los dientes anteroinferiores 3.1, 3.2, 3.3, 4.1,
4.2 y 4.3, presentaban recesiones gingivales leves
(clase I de Miller)(7), ausencia de encía adherida así
y como un biotipo delgado que, acompañado por la
proinclinación ortodóncica de dichos dientes, han
sido reportados como factores de riesgo para la
presencia de recesiones gingivales (4-6).
Con base a lo anterior, en la clínica de la
Especialización en Periodoncia se definió realizar
previo al inicio del tratamiento de ortodoncia, la
colocación de dos injertos libres de tejido epitelial
en las zonas previamente descritas. Se determinó
utilizar la técnica quirúrgica de injertos de tejido
epitelial en acordeón, descrita por Fombellida (8),
en dos intenciones quirúrgicas, primero el
cuadrante 4 y posteriormente el cuadrante 3. El
tejido donante sería tomado de la región palatina
comprendida entre el primer premolar y el primer
molar del cuadrante 1 y cuadrante 2 para las
cirugías a realizar en el cuadrante 4 y el cuadrante 3
respectivamente.
Descripción del procedimiento quirúrgico.
Previa asepsia se utilizó mepivacaína con epinefrina
al 2% y mepivacaína sin vasoconstrictor al 3%, a
través de la técnica de bloqueo del nervio dentario
inferior y el mentoniano, así como infiltrativa en la
zona anteroinferior se anestesió la zona receptora
del injerto. En la zona donante del paladar se utilizó
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 Injerto gingival libre como tratamiento profiláctico en un paciente de ortodoncia
Figura 1. Fotografías iniciales
Figura 2. Radiografías lateral de cráneo, panorámica y radiografías periapicales de la zona de incisivos inferiores
anestesia infiltrativa con mepivacaína sin
vasoconstrictor al 3%.
Se realizó una incisión con una hoja de bisturí
número 15 C. medio mm. por encima de la línea
mucogingival desde mesial de la pieza 4.1 hasta
distal de 4.3 y se profundizó por medio de una
incisión a espesor parcial. Posteriormente se realizó
un colgajo a espesor parcial con una profundidad de
7 mm. (figura 3).
Para determinar el tamaño del injerto se conformó
una plantilla en base al tamaño del lecho receptor
previamente hecho. Los bordes de la plantilla fueron
redondeados para evitar lesionar el lecho receptor.
Una vez probada la plantilla y habiendo
determinado su tamaño ideal, esta fue colocada en
el paladar hacia la región de molares para servir de
guía para la toma del injerto. Con una sonda
periodontal se marcaron las zonas del paladar que
delimitaban la plantilla y se procedió a realizar las
incisiones y a retirar el injerto (figuras 4, 5 y 6).
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Una vez tomado el injerto este se colocó sobre su
parte cubierta de epitelio sobre una gasa húmeda
con solución fisiológica y con la ayuda de un bisturí
se removió el tejido adiposo de su superficie
(figura 7).
El injerto fue colocado entonces en el lecho
receptor. Con el objetivo de aumentar la superficie
de cobertura del injerto se realizaron unas
incisiones en acordeón según la técnica descrita por
Fombellida para darle flexibilidad al injerto
(figura 8). Se suturó el injerto iniciando en proximal
y posteriormente suturas en cruz para mejor
adaptación del injerto al lecho (figura 9). El sitio
donante también fue suturado y cubierto con ayuda
de una guarda oclusal (figura 10). Se siguieron los
mismos pasos para el cuadrante 3 .
Las suturas fueron retiradas 10 días después y a los
30 días el paciente fue referido a la clínica de
Ortodoncia para iniciar su tratamiento. Se
obtuvieron de 4 a 5 mm. de encía adherida
(figura 11).
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Carrillo-Ávila BA y cols.
Figura 3. Incisión y presentación del colgajo de espesor parcial de 7 mm.
Figura 4. Conformación de la plantilla en el lecho receptor
Figura 5. Presentación de la plantilla en el lecho superior
DISCUSIÓN
Miller menciona que el injerto de tejido gingival
libre es un procedimiento sencillo cuando es
utilizado para incrementar la cantidad de encía
adherida. Sin embargo es una técnica mucho más
compleja cuando es utilizada para cobertura
radicular, y se deben tomar varios factores en
consideración para evitar fracasos.(9)
Existen técnicas alternativas como el injerto
subepitelial de tejido conectivo, que presentan una
ventaja con respecto al de tejido gingival libre en
relación a la similitud en el color con el sitio
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receptor que adquiere al cicatrizar, así como un
menor uso de analgésicos por el sitio donante (10),
y otras como el uso de matriz dérmica acelular
(11,12) con el cual, en dos estudios encontrados
entre l990 y 2004 en el meta-análisis realizado por
Gapski se registró que se obtienen resultados
similares a los obtenidos con la técnica del injerto
gingival libre para la obtención de mayor encía
queratinizada (10-12)
Harris en 2001 comparó cambios dimensionales del
injerto de tejido conectivo libre, la mezcla del color
y el estado de salud marginal y periodontal en
pacientes libres de periodontitis comparados con un
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 Injerto gingival libre como tratamiento profiláctico en un paciente de ortodoncia
Figura 6. Incisiones y toma del injerto.
Figura 7. Injerto y eliminación del tejido adiposo.
Figura 8. Presentación del injerto e incisiones en acordeón.
grupo control que no aceptó el tratamiento. Sus
resultados demostraron un aumento de encía
queratinizada con tres diferentes técnicas,
encontrando un aumento promedio de 4.1mm en
injertos gingivales libres y con matriz dérmica
acelular y de 3.6 con injertos subepiteliales de tejido
conectivo. Este estudio demuestra que el injerto
gingival libre es una técnica predecible en su eficacia
para aumentar el grosor y anchura de la encía
queratinizada (12)
En el caso descrito, se decidió realizar el tratamiento
quirúrgico preventivo con injertos libres de tejido
epitelial, debido a la ausencia de encía adherida y
recesiones gingivales clase I de Miller, así como la
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necesidad de movimientos ortodóncicos de
proinclinación. El paciente obtuvo un aumento en la
cantidad de encía adherida de entre 4 y 5 mm., esto
permitirá realizar los movimientos de proinclinación
disminuyendo el riesgo de agravar las recesiones
gingivales ya presentes en dicho paciente.
La interdisciplina y la prevención son la piedra
angular del éxito en la odontología actual. Es
responsabilidad de los periodoncistas proporcionar
salud a los tejidos de soporte, sin la cual no es
posible realizar de manera responsable cualquier
tratamiento odontológico.
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Carrillo-Ávila BA y cols.
Figura 9. Suturas.
Figura 10. Suturas de la zona donante, guarda oclusal.
Figura 11. Evolución al mes.
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