ANALISIS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

DIRUMAH SAKIT UMUM RAGAB BEGAWE CARAM

Pasien Anak Jatuh dari Tempat Tidur

Pendahuluan:
Pasien jatuh dari tempat tidur merupakan salah satu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
seharusnya dapat dihindari. Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan variasi tingkat kesadaran yang
besar, ada pasien yang dapat bekerja sama dan manjaga diri, namun ada juga pasien yang tidak dapat
menjaga diri, termasuk kemungkinan jatuh darin tempat tidur. Pasien yang memiliki potensi untuk
dapat jatuh dari tempat tidur antara lain pasien anak,pasien dengan penurunan kesadaran atau
pasien yang gelisah.
Dampak yang ditimbulkan akibat pasien jatuh dari tempat tidur berbagai maacam mulai dari
yang sangat ringan sampai dengan terjadi secara fatal. Seringan apapun akibat yang ditimbulkan
akibat jatuh dari tempat tidur harus dihindari. Sehubungan pernah terjadi kasus pasien jatuh dari
tempat tidur maka dilaksanakan analisis KTD terhadap kasus tersebut. Hasil analisis semata mata
untuk keperluan pencegahan bahwa KTD serupa tidak akan terjadi di masa yang akan datang. Analisis
yang dilaksanakan adalah menggunakan Root Cause Analysis (RCA) sebagaimana disarankan dalam
buku keselamatan pasien.

Kronologis Kejadian
Pada suatu hari di Bulan ……. Tahun ….. terjadi KTD dimana pasien anak anak jatuh dari
tempat tidur. Saat itu pasien dalam keadaan gelisah kebetulan keluarga pasien sadang ada urusan di
luar ruangan danmeninggalkan pasien tanpa pendamping. Dalam ruangan tersebut ada 4 orang
perawat ruangan yang sedang bertugas. Perawat pertama sedang mengganti infuse pasien lain,
perawat kedua sedang melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien baru, perawat ketiga
mempersiapkan obat untuk semua pasien, sedang perawat keempat juga sedang dalam proses
asuhan keperawatan. Tiba tiba terdengar benda jatuh dan diikuti suara tangis anak. Perawat kedua
menghampiri tempat dimana suara berasal ternyata ada seorang pasien jatuh. Perawat segera
melaksanakan pertolongan pertama, mengadakan pemeriksaan cepat dan melaporkan kepada dokter
yang bertugas. Dokter melaksanakan pemeriksaaan menyeluruh dan didapatkan tidak diketemukan
luka memar maupun luka lainnya.
Petugas menyampaikan kepada penunggu pasien mohon kerja samanya bila akan meninggalkan
pasien ke luar ruangan agar lapor kepada perawat yang dinas.
Dari hasil kejadian tersebut disimpulkan bahwa Pasien jatuh tersebut dikatagori sebagai KTD.

Analisis Akar masalah terhadap KTD;

KTD yang terjadi : pasien Anak Jatuh dari tempat Tidur
Dari telaah petugas terhadap kasus tersebut didapatkan beberapa akar permasalahan sebagaimana
table dibawah ini:
No Kejadian Akar masalah yang dapat mempengaruhi
1 Pasien anak dalam kondisi Kebijakan:
gelisah dibiarkan tampa Belum ada kebijakan Direktur tentang tata cara perawatan
penunggu pasien gelisah, anak anak, dan pasien dengan gangguan
kesadaran

Prosedur
Prosedur tentang perawatan pasien gelisah dan gangguan
kesadaran masih dalam proses. Petugas belum member
tahu pada penungggu bahwa bila akan menginggalkan
pasien agar dititipkan kepada petugas

Beban kerja Petugas Ruangan

Saat kejadian seluruh perawat ruangan sedang pelayanan
pada pasien lain

2 Tempat tidur pasien tampa
pengaman samping
Kompetensi Petugas
Belum pernah diadakan pelatihan
Kebijakan:
Sudah ada kebijakan direktur tentang alat keamanan pasien,
namun belum ditindak lanjuti sampai tingkat pelaksana
mengingat proses pengadaan menunggu adanya APBD
Provinsi

Prosedur
Telah disusun berbagai prosedur yang berkanaan dengan
K3RS termasuk keselamatan Pasien, namun masih dalam
tahap sosialisasi

Beban Kerja Petugas:

Petugas perencanaan masih merangkap dengan tugas tugas
lain sehingga perencanaan yang lebih matang pengadaan
tempat tidur berpengaman masih belum optimal

Kompetensi petugas
Beberapa petugas perlu ditingkatkan lagi pemahaman
 tentang Keselamatan Pasien
3 Pasien anak / gelisah tidak Kebijakan:
ditunggui petugas ruangan Belum ada kebijakan direktur ttg pengaturan perawatan
pasien yang gelisah atau pasien dengan gangguan
kesadaran

Prosedur:
Prosedur asuhan keperawatan pasien di ruangan sudah ada,
dan sudah disosialisasikan

Baban kerja petugas

Perbandingan jumlah pasien dengan petugas belum
proposional

Kompetensi petugas
Perlu ditingkatkan lagi terutama tentang keselamatan
pasien; perlu diadakan pelatihan tentang keseklamatan
pasien.

Akar masalah yang paling dominan:

1. Belum ada kebijakan ttg merawat pasien gelisah atau kesadaran menurun
2. Rasio jumlah petugas dengan jumlah pasien belum proporsional
3. Sebagian Tempat tidur pasien masih belum dengan pengaman

Rencana pemecahaan masalah

1. Susun kebijakan direktus Rumah sakit yang berkenaan dengan keselamatan pasien untuk
mencegah KTD
2. Perencanaan pengadaan temat tidur berpengaman yang akan digunakan untuk pasien anak,
pasien gelisah, dan pasien dengan kesedaran menurun
3. Adakan berbagai pelatihan tentang keselamatan pasien

Dibuat di: ………………………..

Tanggal :
Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit
Ketua

Dr. ……………………………