KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei

akreditasi 1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :
D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)
Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950

Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717 0

 I. PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan
keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,
penyelenggaraan, penilaian survei :
 [ V ] untuk keterangan yang sesuai.
 Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan
kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.

2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur
Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke
Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS
menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan
rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat
survei berlangsung.

3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan

adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS
beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai
dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan
persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan
dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari
pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan
perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang
lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah
mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior
pada kesempatan penelusurannya.

5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan

sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari
Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran
Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan
pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit
versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan
Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.
1
c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan
terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan
survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan
Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta
penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa
bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80 %,
pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat
dasar, madya, utama atau paripurna
2
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah

sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat
Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang
sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.

2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk
mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis
dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
 KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) > 80 > > >
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
80 80 80
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s) > 20 > > >
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK) 80 80 80
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) > 20 > > >
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 20 80 80
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) > 20 > > >
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
( TKP) 20 20 80
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis
sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar
lajur B = Madya
lajur C = Utama
lajur D = Paripurna
3
III DATA RUMAH SAKIT
Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah
Jenis
Beri tanda [ v ] [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
yang sesuai
[ ] lain : tuliskan -
kenyataan

Alamat
lengkap

No tel
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

Jumlah TT

Klasifikasi RS

Nama Pemilik
Tulis lengkap

Alamat
pemilik
lengkap

No tel
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
4
 IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua Badan
Pengawas

Direktur
Utama
Rumah Sakit

Ketua
Komite Medis

Penanggung
jawab
pelayanan
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
penunjang
medis
Penanggung
jawab
pelayanan
keperawatan
Penanggung
jawab
administrasi
dan keuangan
Penanggung
jawab
persiapan
akreditasi
Penanggung
jawab
pembayaran
biaya survei
5
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak
manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang
tersebut di 6
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin

Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.
7
 VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Poliklinik 1. Dokter umum
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi

3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah

4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak

6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.

7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik

8. Bedah kecil 8. Dr. spes.Patologi

Anatomi
9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi

10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi

11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain

12. Radiologi 12. Apoteker

13. MSCT 13. Perawat S1

Keperawatan
14. MRI 14. Perawat D-3

15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain

16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer

17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium

18. Farmasi 18. Asisten Apoteker

19. Rehab.medis 19. Fisioterapis

20. B.O.R 20. Staf Administrasi

21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan

22. T.O.I 22. Staf Teknik

Jumlah pegawai tetap

8
 VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur
jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,

Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT

1. IGD 1. Kamar bedah

2. ICU 2. Kamar Bayi

3. ICCU 3. Hemodialisis

4. HCU 4.

5. NICU / PICU 5.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian

kerjasamanya :

Jenis program studi Jumlah Peserta Jumlah

lembaga sesaat Per tahun
1. Pra sarjana kedokteran

2. Pasca sarjana kedokteran

3. Program D-3 keperawatan

4. Program magister kepertawatan

5. Program sarjana keperawatan

6. Program D-3 Teknisi laboratorium

7. Program D-3 Teknisi radiologi

8. Program D-3 Fisioterapi

9. Program lain
9

10.
 IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama
lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit : …….. km, (perjalanan mobil …….
jam
Jarak rumah sakit ke hotel : km, (perjalanan mobil jam
…….. …….
Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ada, tidak ada

] [ ]
Diperlukan perjalanan darat km ( jam)
…… …..

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telp

No.Fax

E-mail
Wifi /
[ ] ada [ ] tidak ada
hotspot
10
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,...........................

Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.

.............................................................................
*) Pimpinan tertinggi di RS
 1

Kode Etik Surveior

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.

2. Bersikap jujur dan tidak memihak.
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya ter-
utama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, ma-
najemen RS dan instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu
atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.

Kode Etik Surveior

Do not list

1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa

2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
4. Membentak-bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam
me-nyiapkan dokumen dll)
5. Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi
6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan di luar kemam-
puan RS
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama
kegiatan survei
10. Minum minuman keras
11. Memakai baju seksi / seronok / tidak sopan / baju casual / jean pada saat
penilaian
12. Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan KARS
13. Meminta oleh-oleh
14. Memangkas jumlah hari survei
15. Meninggalkan RS disaat jam kerja
16. Menjanjikan kelulusan
17. Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
18. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain
Kode Etik Surveior - KARS
 2

Kode Etik Surveior

Do list

1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS

2. Bersikap komunikatif
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya
meningkatkan mutu
4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
6. Berpakaian rapi pada saat survei (berdasi bagi laki laki)
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

------------------
Kode Etik Surveior - KARS
 SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah
Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di RS.
……….PADA Tanggal ….sd……..
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit
mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan
wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang
lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya
rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Jakarta, ………………………. 2012

Surveior,

(....................................................)
Nama Lengkap
 SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada :
NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS
1. Manajemen Anggota 1. Manajemen Penggunaan Obat
2. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Tata kelola, Kepemimpinan dan
Pengaturan
4. Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
6. Manajemen komunikasi dan
Informasi*
2. Medis Ketua Tim 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
2. Asesmen Pasien
3. Pelayanan pasien
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah
5. Manajemen komunikasi dan
Informasi
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*
3. Keperawatan Anggota 1. Hak Pasien dan Keluarga
2. Sasaran Keselamatan pasien
3. Sasaran MDGs
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga
5. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*
7. Manajemen Komunikasi dan
Informasi*
Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada :

Rumah Sakit :
Alamat :
Tanggal :
Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Menggunakan standar akreditasi versi 2012 dan instrumen akreditasi terbaru.
2. Dalam melakukan survei wajib mentaati etika surveior, do dan don’t list.
3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan survei kepada
Sekretariat KARS.

Demikianlah surat tugas dibuat, agar dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Ketua
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI
RS ….
Tgl .. – ..

Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Surveior Keperawatan
Manajemen Medis

08.0 – Pembukaan pertemuan

08.30 - Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 –Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &
09.30 MDGs
(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - REHAT KOPI
09.45 Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari
ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – Telaah Telaah Telaah dokumen
12.00 dokumen dokumen HPK, SKP, PPI, PPK,
MPO, PMKP, APK, AP, PP, MDGs.KPS*, MKI*
MFK, TKP, PAB, MKI,
KPS , MKI* KPS *
12.0 -Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait N: (PANITIA
12.30 REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATA)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - ISHOMA
13.30
13.30 - Telusur sistem Telusur Telusur MDGs
14.30 manajemen Individu Telusur HPK, PPK, SKP,
14.30 - data APK, AP, PP, PPI
15.30 Telusur MPO PAB
15.30 - Pertemuan Tim Surveior
16.00
Hari Kedua
08.00 – Klarifikasi dan masukan
08.45 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
08.45 - REHAT KOPI
09.00
09.00 - Telusur MFK Telusur Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 Individu
APK, AP,
11.00 - Telusur PP, PAB
12.00 MFK
12.00 – ISHOMA
13.00
13.00 - Telusur Telusur Telusur
14.30 MFK APK, AP, HPK, PPK, SKP, PPI
PP, PAB
14.30 - Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
15.30  FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara
2
sampling masing sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - Pertemuan Tim Surveior
16.00
Hari Ketiga,
08.00 – Klarifikasi dan masukan
09.0 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
09.00 – Wawancara Pimpinan
10.00
10.00 – Telusur Lanjutan
11.15 (MKI)
11.15 - REHAT KOPI
11.30
11.30 – Telusur KPS
13.0 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 – ISHOMA
14.00
14.00 – Penyusunan Laporan
15.00
15.00 – Exit Conference
16.00 Penutupan
 JADWAL ACARA SURVEI
4 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Surveior Medis Surveior Keperawatan
Manajemen

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan

- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei
08.30 – 09.30Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30- 09.45 Surveior meminta REHAT KOPI

daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan uk telaah RM Tertutup
daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk
Telusur pasien
09.45– 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, HPK,SKP, PPI, PPK,
TKP, KPS, MKI* MKI , KPS* MDGs, KPS*,MKI*

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, APK, AP, PP, PAB, SKP, PPI, PPK, MDGs
TKP MKI
14.00- 14.30 Perencanaan Survei
(Pemilihan kasus, penyusunan skenario telusur, pemilihan RM utk
telahaan RM tertutup, dll)
14.30- 15.30 Telusur sistem Telusur Individu Telusur MDGs
manajemen data (APK, AP, PP, PAB)
15.30- 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00– 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 09.15 REHAT KOPI
09.15– 10.15 Telusur MPO Telusur Individu Telusur HPK,PPK, SKP,
10.15- 12.00 (APK, AP, PP, PPI
PAB)

12.00– 13.00 ISHOMA

13.00- 14.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK,PPK, SKP,
(APK, AP, PP, PPI
14.00- 15.30 PAB)
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga,
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan
1
 (TKP)
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur PPK, SKP, PPI
(APK, AP, PP,
PAB)
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll.dihadiri oleh
seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
2
masing sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Surveior
Hari ke empat
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.15 Telusur LANJUTAN , MKI
10.15 - 10.30 REHAT KOPI
10.30 – 12.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non medis
MD : KPS Medis
PW : KPS Perawat
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
2
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH :
SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Tot
HPK6.3 Persetujuan Umum Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
1
STD DOKUMEN YANG DIMINTA TDD Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T al
Y/T
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan
percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi
alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan
alternatif operasi
ASESME
N
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Tot
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
 Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update
jika berumur lebih dari 30 hari

Asesmen keperawatan selama 24 jam

2
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Tot
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
Y/T
AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum
operasi
AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional
AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang
akanmeninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata, dll)
AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana
keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan

PPK.2 Asesmen kebutuhan

pendidikanpasiendankeluarga
PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
3
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat
MPO.4. Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam
3 medis

MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse

effect)

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tot

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD al
PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut : Y/T

a. Budaya pasien dan keluarganya

b. Tingkat pendidikan,bahasa
c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19. Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri
3 data

APK.1.1. Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

3

APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

APK.3.2. Resume pulang memuat sebagai berikut:
1 a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
4
 c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
Nama orang yang menyetujuimenerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien
5
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi : ………………………………….. TanggalPertama kali diangkat :………………………………………

Nama : …………………………………………….. Gelar/kredensial : …………………………………………….

Standar Elemenpenilaian Kepatuhan komentar

ya/tidak
KPS.9 1.
Cekcatatantentangmerekadiijinkanmemberikanpelayanankepadapasiensecaramandiri
(cek di SPK dan RKK)

2.Rumah sakit:tersedia copy di file kredensialdan/atau file kepegawaian: ijazah, STR,

SIP, SPK, RKK
3.file kredensialijazahdan STR diverifikasidari FK dan KKI (rekredensialmenyusul)
4.Semuakredensial(ijazah, STR, SIP) terbaru/tidakkedaluarsa
5.SuratPenugasanKlinisdan RKK(rinciankewenanganklinis) untukstafbaru
KPS.9.1 1. KebijakanRekredensialsetiapstafmedis (palingkurangsetiap 3 tahunsekali)
3. Cekbuktirekredensialdi file kredensialstafmedis
KPS.10 1. CekKebijakankredensialdanrekredensial
2. Cek criteria rekredensialdari(a) sampai(
f)ditambahhasilevaluasikompetensisetiaptahunnya(lihatlampiran)
3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan
4. cekpemahamanstafmedistentang RKK
(apakahmerekabolehmemberipelayanandiluar RKK)
KPS.11 1.Cek
buktiEvaluasidanmutudaripelayanansetiapstafmedisdandikomunikasikankestafmedik
lain
5.hasil evaluasidisimpandi file kredensialstafmedikdan di file laintentangkepegawaian

KPS.8.1 1.Cek buktipelatihancardiac life support

3. Ceksertifikatcardiac life support
4. cekbuktirefresingcardiac life support (2 thsekali)

Lampiran: Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik: Asuhan pasien: Pengetahuan medis/klinis: Pembelajaran dan
peningkatan berbasis praktek: Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi: Profesionalisme: Praktek
berbasis sistem: pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan
 Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Keperatawan

Nama/kategorist Tgldiangkat IjazahInformasidiv File Dokumentersedi Tersediadokumen Paling sedikit 1 Ujikemampuanmendemokan

af erifikasidarisumbe kepegawaianterse auraiantugasdan evaluasikemampu tahunsekalievalua bantuanhidupdasar
rnya, STR dan SIP dia copy: tanggungjawab anmelaksanakanu sidilakukandanter
terdokumentasi pendidikandanpe raiantugassaatdia dokumentasi
ngalaman, ngkatpertama kali
seminar, kursus, KPS.1.1 (kredensial)
pelatihandll KPS.3,EP.2 KPS.8.1
KPS.12
KPS.12 KPS.3,EP.5
1
2
3
4
5
 Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya

Nama/ Tgldi IjazahInformasidi File Dokumentersediaur Tersediadokumenevaluasikemampu Paling sedikit 1 Ujikemampuanmen

kategor angk verifikasidarisum kepegawai aiantugasdantanggu anmelaksanakanuraiantugassaatdia tahunsekalievaluasi demokanbantuanhi
istaf at bernya, STR dan antersedia ngjawab ngkatpertama kali (kredensial) dilakukandanterdok dupdasar
SIP copy: KPS.3,EP.2 umentasi
terdokumentasi pendidikan
danpengala KPS.1.1
man,
seminar, KPS.8.1
KPS.12 kursus, KPS.3,EP.5
pelatihandl
l
KPS.12

1
2
3
4
5
 PEMERIKSAAN FASILITAS

No RUANGAN KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,
tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)
1. Ruang Bayi

2. Ruang Anak

3. Ruang ICU

4. Ruang OK

5. Laboratorium

6. Radiologi

7. Sterilisasi Sentral

8. Gizi/Dapur

7. Laundry

8. Daerah beresiko  lihat

dokumen identifikasi
risiko dari RS (Daerah
yang ditetapkan sebagai
daerah berbahaya
seperti, locker,ruangan
untuk linen kotor dan
bersih,tempat
menyimpan oksigen 
daerah beresiko)

9. Gudang Umum

10. Gudang Tempat

menyimpan
bahan berbahaya

11. Gudang Farmasi

12. Gudang tempat

meyimpan oksigen

13. Dok tempat penerimaan

Barang
1
14. Ruang Boiler

15. Genset

16. RuangPemanas&
Pendingin

17. IPAL

18. Incinerator

19. Atap
2
 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
yang berlaku Lebih ketat dari Regulator yang melakukan
Standar inspeksi on-site untuk menilai
kepatuhan melaksanakan P.P
Nama ( ya/tidak ) Nama P.P Bagaimana kaitannya ( ya/tidak )
Standar dengan standar

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1

HPK.1.6

HPK.2.3

HPK.6

HPK.6.2

HPK.11

P.P. = Peraturan Perundangan

(berlanjut)
1
 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)

Ringkasan P.P Apakah ada badan

Regulator yang melakukan
Apakah isi P.P. inspeksi on-site untuk menilai
P.P. Lebih ketat dari kepatuhan melaksanakan P.P.
Nama yang berlaku Jika Ya Bagaimana kaitannya Standar
Standar ( ya/tidak ) Nama P.P. dengan standar ( ya/tidak )

ASESMEN PASIEN (AP)

AP.1.1

AP.1.8

AP.3

AP.5
AP.5.8

AP.6

AP.6.1

AP.6.2

AP.6.7

PELAYANAN PASIEN (PP)

PP.1

PP.4.1

P.P. = Peraturan Perundangan (berlanjut)

2
 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
Ringkasan P.P Apakah ada badan
Regulator yang melakukan
Apakah isi P.P. inspeksi on-site untuk menilai
P.P. Lebih ketat dari kepatuhan melaksanakan P.P.
Nama yang berlaku Jika Ya Bagaimana kaitannya Standar
Standar ( ya/tidak ) Nama P.P. dengan standar ( ya/tidak )
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

PAB.1

PAB.2

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

MPO.1

MPO.2
MPO.3

MPO.4.2

MPO.5

MPO.6
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

(berlanjut)
3
 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)

Ringkasan P.P Apakah ada badan

Regulator yang melakukan
Apakah isi P.P. inspeksi on-site untuk menilai
P.P. Lebih ketat dari kepatuhan melaksanakan P.P.
Nama yang berlaku Jika Ya Bagaimana kaitannya Standar
Standar ( ya/tidak ) Nama P.P. dengan standar ( ya/tidak )

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PPI.3
PPI.71

PPI.3
PPI.10.6

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

TKP.2

TKP.6

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MFK.1
MFK.4.2

MFK.5
MFK.9.2

P.P. = PeraturanPerundangan
(berlanjut)
4
 LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
Ringkasan P.P Apakah ada badan
Regulator yang
Apakah isi P.P. melakukan inspeksi
P.P. Lebih ketat dari on-site untuk menilai
Nama yang Jika Ya Bagaimana kaitannya Standar kepatuhan
Standar berlaku Nama P.P. dengan standar ( ya/tidak ) melaksanakan P.P.
( ya/tidak )

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

KPS.1

KPS.1.1

KPS.9
KPS.12

KPS.13

KPS.15
KPS.16

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

MKI.10

MKI.11

MKI.12

MKI.18

MKI.19,4

MKI.20.2

P.P = PeraturanPerundangan
5
 LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL
(EXTERNAL AUDITING BODY)

NamaInstansi Tanggal Apakahada Jika ya, Departemen mana yang Berapa lama Tanggalberapa Apakah auditor

Pemerintah, Audit Rekomendasi teridentifikasidalamlaporan dibutuhkan standardicapai harus

Badan Regulator, Setem- Ya/Tidak (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar mencapaistandar ? kembaliuntukvali
atau Pat , (contoh, 9 hari, 6 -
Evaluator yang Operasi, Laboeratorium) bulan) dasi data
melakukan Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS ............................................

No.STANDAR/LANGKAHMETODEINDIKATORWAKTUPENANGUNGKETERANGANELEMEN
PENILAIANPEMENUHANPERBAIKANPENCAPAIANJAWABEP