BAGAN ALIR/SOP

PROSES PENYUSUNAN DAN PEMERIKSAAN UKL-UPL, AMDAL SERTA

PENERBITAN SKKL DAN IZIN LINGKUNGAN BERDASARKAN PERMENLH NO.
8 TAHUN 2013 TENTANG TATA LAKSANA PENILAIAN DAN PEMERIKSAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
 BAGAN ALIR/SOP
PROSES PENYUSUNAN DAN PEMERIKSAAN UKL-UPL, AMDAL SERTA
PENERBITAN SKKL DAN IZIN LINGKUNGAN BERDASARKAN PERMENLH NO.
8 TAHUN 2013 TENTANG TATA LAKSANA PENILAIAN DAN PEMERIKSAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
 BAGAN ALIR/SOP
PROSES PENYUSUNAN DAN PEMERIKSAAN UKL-UPL, AMDAL SERTA
PENERBITAN SKKL DAN IZIN LINGKUNGAN BERDASARKAN PERMENLH NO.
8 TAHUN 2013 TENTANG TATA LAKSANA PENILAIAN DAN PEMERIKSAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
 BAGAN ALIR/SOP
PROSES PENYUSUNAN DAN PEMERIKSAAN UKL-UPL, AMDAL SERTA
PENERBITAN SKKL DAN IZIN LINGKUNGAN BERDASARKAN PERMENLH NO.
8 TAHUN 2013 TENTANG TATA LAKSANA PENILAIAN DAN PEMERIKSAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
 BAGAN ALIR/SOP
PROSES PENYUSUNAN DAN PEMERIKSAAN UKL-UPL, AMDAL SERTA
PENERBITAN SKKL DAN IZIN LINGKUNGAN BERDASARKAN PERMENLH NO.
8 TAHUN 2013 TENTANG TATA LAKSANA PENILAIAN DAN PEMERIKSAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
 BAGAN ALIR/SOP
PROSES PENYUSUNAN DAN PEMERIKSAAN UKL-UPL, AMDAL SERTA
PENERBITAN SKKL DAN IZIN LINGKUNGAN BERDASARKAN PERMENLH NO.
8 TAHUN 2013 TENTANG TATA LAKSANA PENILAIAN DAN PEMERIKSAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP SERTA
PENERBITAN IZIN LINGKUNGAN
 Bengkalis, 2017

Kepada Yth.
Nomor : Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal: Permohonan Arahan Kabupaten Bengkalis
Dokumen Lingkungan Hidup Di_
Bengkalis

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
No. Telp/HP :
Alamat :

Dengan ini mengajukan pemohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Arahan

Dokumen Lingkungan Hidup atas usaha saya, usaha tersebut adalah :
Jenis Usaha :
Merk Usaha :
Kapasitas :
Alamat Usaha :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Lampiran V Permen LH tahun 2012;

2. Photo copy KTP;
3. Surat Tanah;
4. Bukti formal bahwa rencana lokasi usaha/kegiatan telah sesuai rencana tata
ruang yang berlaku;
5. ………………
6. ……………...

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas pertimbangan Bapak diucapkan

terima kasih.

Hormat Saya,

PEMRAKARSA
 LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUP
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 05 TAHUN 2012
TENTANG
JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU
KEGIATAN YANG WAJIB MEMILIKI
ANALISIS MENGENAI DAMPAK
LINGKUNGAN HIDUP

RINGKASAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA DAN/ATAU

KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENAPISAN

Sebelum dilakukan penapisan terhadap jenis rencana usaha dan/atau kegiatan untuk menentukan
wajib tidaknya rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut memiliki amdal, maka pemrakarsa
wajib mengisi ringkasan informasi awal sebagai berikut:

isi dengan identitas jelas pemrakarsa, termasuk didalamnya:

a. Nama badan usaha
b. Nama penanggung jawab rencana usaha dan/atau kegiatan
c. Alamat kantor/pabrik/lokasi
d. Nomor telepon/fax
e. Nama rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan untuk ditapis
Identitas
(contoh: Rencana Pembangunan Industri Semen di Kecamatan X,
pemrakarsa Kabupaten Y, Provinsi Z, oleh PT ABCDE)
f. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
(lengkap dengan peta yang dapat ditampilkan/dioverlaykan dengan peta
tata ruang yang berlaku sesuai ketentuan peraturan perundangan dan Peta
Indikatif Penundaan Izin Baru yang ditetapkan melalui Instruksi Presiden
Nomor 10 Tahun 2011)
No KETERANGAN
HAL INFORMASI SKALA/BESARAN INFORMASI
TAMBAHAN
1. Rencana usaha (isi dengan informasi rinci (tulis skala/besaran dari (isi dengan
dan/atau kegiatan mengenai deskripsi rencana utama rencana usaha dan/atau keterangan yang
utama yang ditapis yang akan dilakukan penapisan) kegiatan dimaksud) dianggap perlu)

Contoh:
PT ABCDE berencana melakukan Contoh:
kegiatan pembangunan dan Kapasitas produksi
pengoprasian industri semen semen 3000.000
dengan proses klinker ton/tahun
2. Rencana usaha (isi dengan informasi rinci
dan/atau kegiatan mengenai deskripsi rencana usaha
pendukung yang dan/atau kegiatan pendukung Contoh:
ditapis yang akan dilakukan penapisan) - Panjang jetty 100 m;
- Luas quarry 100 ha;
Contoh: - Kapasitas
- Direncanakan pula membangun pengambilan air tanah
jetty dengan debit 50
- Direncanakan pula untuk Liter/detik (dari 5
melakukan penembangan kapur sumur dalam satu
(quarry) di lokasi XXX area seluas 1 ha)
- Direncanakan pula untuk
melakukan pengambulan air
tanah
3. Lokasi rencana usaha (isi dengan hasil analisa awal
dan/atau kegiatan mengenai kesesuaian lokasi
rencana usaha dan/atau
 kegiatan dengan Rencana Tata
Ruang Wilayah yang berlaku
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan, lampirkan pula peta
yang dapat dioverlaykan dengan
peta tata ruang wilayah yang
berlaku)

Contoh:
Lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan berada pada koordinat:
A (1003’45’LS dan 90o43’12”BT
B ( …….)
C ( …….)
D ( …….) dan seterusnya
4. Tipe rancana usaha (isi dengan status rencana
dan/atau kegiatan usaha dan/atau kegiatan yang
ditinjau dari tahapan diusulkan, kaitannya dengan
pelaksanaannya tahapan pelaksanaan apakah
pada tahap studi kelayakan,
tahap eksplorasi, penyelidikan,
survey, observasi dan/atau
penelitian)
5. Tipe rancana usaha (isi dengan tipe rencana usaha
dan/atau kegiatan dan/atau kegiatan yang diusulkan,
ditinjau dari telaahan apakah merupakan tipe kegiatan
budidaya atau non yang bersifat budidaya atau non
budi daya budidaya)

Contoh:
- Kegiatan pengambilan rotan di
kawasan lindung adalah tipe
kegiatan budidaya
- Kegiatan pembangunan pos
jaga di kawasan lindung
adalah kegiatan non budidaya

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

REPUBLIK INDONESIA,

Ttd

BALTHASAR KAMBUAYA

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Humas dan Humas,

Inar Ichsana Ishak

 Nomor SOP 660/DLH-TL/2018/
Tgl Pembuatan Januari 2018
Tgl Revisi
Tgl Efektif
Diserahkan Oleh
Nama SOP Penerbitan Rekomendasi Kelayakan Lingkungan atau Ketidaklayakan Lingkungan

DasarHukum KualifikasiPelaksanaan
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 1. Jenjang Pendidikan Minimal SMU/Sederajat
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2. Menguasai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
3. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 05 Tahun 2012 3. Memahami Tugas Pokok dan Fungsi
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 4. Memahami konsep Dasar Pelayanan
5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 17 Tahun 2012 5. Memahami konsep Dasar Proses PemberianIzin
6. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 08 Tahun 2013 6. Memahami Telaksana Administrasi Perkantoran
7. Memahami Konsep Dasar Sistem Operasi Komputer
Keterkaitan Pralatan/Kelengkapan
1. Komputer/ Laptop
2. Printer
3. Infocus
4. Kamera
5. ATK
6. Lembardisposisi
7. Buku Agenda
Peringatan Pencatatan dan Pendataan
1. Permohonan yang tidak lengkap dapat menghambat proses rekomendasi
kelayakan lingkungan
2. Proses penanganan surat permohonan tidak tertib yang mengakibatkan
informasi tidak bias dilanjutkan tepat waktu
3. Diperlukan koordinasi dengan pihak pemohon / pemrakarsa terkait
kelengkapan bahan untuk proses rekomendasi kelayakan lingkungan
4. Standart Oprasional Prosedur yang disusun diberlakukan pada kondisi semua
pejabat terkait ada ditempat dan semua persyaratan kelengkapan
permohonan terpenuhi.
NO Uraian Prosedur Pelaksanaan Mutu Baku
Permohonan
KepalaDLH Tim Teknis Sekretariat Keterangan
(Pemrakarsa) Kelengkapan Waktu Output
(Ketua KPA) KPA KPA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Penerimaan Dokumen KA 1. SuratPermohonan 30 Menit 1. Tanda Bukti Penerimaan
Andal 2. Dokumen KA Andal (hardcopy) Permohonan
3. Dokumen KA Andal file elektronik 2. Nomor Agenda
(softcopy)
2. Penilaian Dokumen KA 1. Buku Pencatat kronologis proses 5 Hari Kerja 1. Pernyataan tertulis mengenai Waktu Penilaian
Andal Secara Administratif Lengkap tidak penilaian KA Andal kelengkapan atau ketidaklengkapan tidak termasuk
2. (Panduan 01) PemenLH 08 Tahun 2013 administrasi KA Andal oleh waktu perbaikan
3. Lembar disposisi Sekretariat KPA dokumen oleh
pemrakarsa
3. Penyiapan Rapat Tim 1. Dokumen KA Andal yang telah 1. Undangan Tim Teknis KA Andal yang telah
Teknis digandakan 2. Mengirimkan Dokumen KA Andal lengkap wajib
2. Lembar tanggapan Kepada timTeknis diterima Tim Teknis
3. Surat Undangan 3. Meminta masukan tertulis dari sedikit 10 (sepuluh)
4. Surat tugas anggota Tim Teknis yang hari kerja
5. Absansi Tim Teknis berhalangan hadir dalam rapat
6. Buku ekspedisi/ tanda trima dokumen 4. Surat pengantar dan pengiriman
dokumen
5. Surat penugasan dari Ketua KPA ke
Tim Teknis
4. Penilaian Mandiri Oleh Tim 1. (Panduan 03) Pemen LH 08 Tahun 1. Hasil penilaian dokumen oleh Tim - Hasil penilaian
Teknis: 2013 untuk uji tahap proyek Teknis dilingkungan dalam bentuk disampaikan
a. Uji Tahap Proyek Diperbaiki 2. (Panduan 04) Pemen LH 08 Tahun hardcopy dan softcopy dan kepada sekretariat
b. Uji Kualitas Dokumen 2013 untuk uji kualitas dokumen diserahkan kepada Sekretariat KPA paling lambat 2
30 Hari 2. Dokumentasi hasil penilaian rapat (dua) hari sebelum
Ditrima Kerja Tim Teknis rapat
- Tim teknis dapat
meninjau lokasi
5. Penyelenggara Rapat Tim 1. Laptop 1. Berita acara rspst penilaian Rapat dapat
Teknis 2. Printer 2. Berita acara diserahkan kepada dibatalkan apabila
3. Infocus Ketua KPA pemrakarsa dan/
4. Kamera 3. Dokumen KA Andal yang diperbaiki atau tim penyusun
5. Handycam diserahkan kepada Pemrakarsa tidak hadir
Diperbaiki 6. ATK melalui Sekretariat KPA
7. Daftar Hadir
6 Perbaikan KA Andal 1. Laptop 1. KA yang sudah diperbaiki Waktu perbaikan
2. Printer 2. Sekretariat menyampaikan tidak termasuk
3. Kamera perbaikan KA Andal kepada Tim perbaikan dokumen
4. ATK Teknis oleh pemrakarsa
5. Daftar Hadir 3. Hasil verifikasi rapat Tim Teknis

7 Perstujuan KA Andal 1. Laptop 1. Surat Keputusan Perstujuan KA Ditembuskan

2. Printer Andal kepada Anggota
3. ATK KPA
1 2
8. Penerimaan Dokumen
ANDAL RKL-RPL
9. Uji administrasi meliputi :
1. Verifikasi dokumen
pendirian usaha
dan/atau kegiatan
2. Verifikasi profil udaha
dan/atau kegiatan
3. Uji administrasi
berdasarkan panduan
02
10 Pengumuman Permohonan
Izin Lingkungan
11 Penyiapan Rapat Tim
Teknis
12 Penilaian mandiri Andal
dan RKL-RPL oleh Tim
Teknis :
a. Uji Tahap proyek
b. Uji kualitas Dokumen
c. Telaahan atas
kelayakan atau
ketidaklayakan
lingkungan hidup dari
rencana dan/atau
kegiatan
3 4 5 6 7 8 9 10
1. Surat permohonan Izin lingkungan, 30 Menit 1. Tanda bukti penerimaan Tanda terima
Penilaian Andal, dan RKL-RPL permohonan Izin Lingkungan, Andal, dilengkapi dengan
ditujukan kepada Bupati dan RKL-RPL hari dan tanggal
2. Andal RKL-RPL (hardcopy) penerimaan
3. Andal, RKL-RPL file elektronik
(softcopy)
4. Dokumen pendirian usaha dan/atau
kegiatan
5. Profil usaha dan/atau kegiatan
1. Buku pencatat kronologis proses 5 Hari Kerja 1. Pernyataan tertulis mengenai Waktu Penilaian
penilaian KA Andal kelengkapan atau ketidaklengkapan tidak termasuk
tidak 2. (Panduan 02) PemenLH 08 Tahun 2013 uji administrasi permohonan Izin waktu perbaikan
Lengkap Lingkungan, Andal, RKL,RPL olek dokumen oleh
Sekretariat KPA pemrakarsa
2. Andal dan RKL-RPL lengkap sesuai
jumlah kebutuhan untuk rapat Tim
Teknis
1. Multimedia 10 Hari Kerja 1. Pengumuman permohonan Izin KA Andal yang telah
2. Papan pengumuman dilokasi usaha lingkungan dilakukan paling lama 5 lengkap wajib
(lima) hari kerja terhitung sejak diterima Tim Teknis
dokumen Andal dan RKL-RPL yang sedikit 10 (sepuluh)
diajukan dinyatakan lengkap secara hari kerja
administrasi
2. Saran, pendapat dan tanggapan
(SPT) dari masyarakatditerima
paling lama 10 (sepuluh) hari kerja
sejak diumumkan
1. Surat undangan 1. Surat undangan Tim Teknis Andal dan RKL-RPL
2. Dokumen Andal dan RKL-RPL yang 2. Mengirimkan Dokumen Andal dan yang telah lengkap
telah digandakan RKL-RPL Kepada Tim Teknis wajib diterima Tim
3. Absensi Tim Teknis 3. Meminta masukan tertulis dari Teknis paling sedikit
4. Buku ekspedisi/ tanda terima anggota Tim Teknis yang 10 (sepuluh) hari
dokumen berhalangan hadir dalam rapat kerja
4. Surat pengantar dan pengiriman
dokumen
1. (Panduan 03) PemenLH 08 Tahun 2013 1. Hasil penilaian Andal dan RKL-RPL Hasil penilaian
untuk uji tahap proyek oleh Tim Teknis dituangkan dalam disampaiakan
2. (Panduan 04) pemenLH 08 Tahun 2013 bentuk hardcopy dan softcopy dan kepada Sekretariat
untuk uji kualitas dokumen diserahkan kepada Sekretariat KPA paling lambat 2
Diperbaiki 2. Dokumentasi hasil penilaian rapat (dua) hari sebelum
Tim Teknis rapat
3. Hasil telaah atas kelayakan atau
Diterima ketidaklayakan lingkungan hidup
 1 2
13 Penyelenggaraan Rapat
Tim Teknis Andal dan RKL-
RPL
14 Tindak Lanjut Rapat Tim
Teknis Penilaian Andal dan
RKL-RPL
15 Hasil Penilaian akhir Aspek
Teknis dari Andal dan RKL-
RPL
16 Penyiapan Rapat KPA
17 Penyelenggaraan Rapat
KPA
18 Penyampaian
Rekomendasi Hasil
Penileian dari KPA Kepada
Pengambil Keputusan
3 4 5 6 7 8 9 10
1. Laptop 1. Saran, pendapat dan masukan dari Rapat dilakukan
2. Printer Tim Teknis yang dicatat oleh setelah berakhirnya
3. Infokus Sekratiat KPA jangka waktu
4. Kamera 2. Berita acara rapat penilaian Andal penerimaan saran,
Diperbaiki 5. Handycam dan RKL-RPL dalam bentuk hardcopy pendapat dan
6. ATK dan softcopy tanggapan
1. Laptop 1. Brita acara, diserahkan kepada Waktu perbaikan
2. Printer Ketua KPA oleh pemrakarsa
3. ATK 2. Sekretariat menyampaikan tidak termasuk
perbaikan Andal RKL-RPL kepad Tim dalam jangka waktu
Teknis proses penilaian
3. Hasil pengecekan Andal RKL-RPL Andal, RKL-RPL
dalam rapat Tim Teknis
1. Laptop 1. Kualitas Andal, dan RKL-RPL yang
2. Printer sesuai peraturan perundang-
3. ATK undangan
Poin 2. Telaah kelayakan atau
11 ketidaklayakan lingkungan hidup
s/d 3. Berita acara hasil penilaian akhir
18 aspek teknis Andal dan RKL-RPL
disampaikan kepada Ketua KPA
1. Andal dan RKL-RPL yang telah dinilai 75 Hari 1. Surat undangan untuk anggota KPA, Andal dan RKL-RPL
oleh Tim Teknis Kerja Tim Teknis, Pemrakarsa, konsultan yang telah lengkap
2. Lembar tanggapoan/masukan dan Tenaga Ahli wajib diterima
3. Surat undangan Anggota KPA paling
4. Absensi / daftar hadir sedikit 10 (sepuluh)
5. Tanda terima dokumen hari kerja
1. Laptop 1. Lembar tanggapan dari seluruh Anggota KPA yang
2. Printer anggota KPA berhalangan hadir
3. Infocus 2. Notulen Rapat wajib memberikan
4. Kamera 3. Berita Acara Rapat KPA tanggapan secara
5. Handycam tertulis paling lama
6. ATK 1 (satu) hari kerja
7. Daftar Hadir sebelum rapat KPA
dilaksanakan
1. Laptop 1. Rekomendasi hasil penilaian akhir Waktu penetapan
2. Printer Andal RKL-RPL keputusan
3. ATK 2. Konsep SK Kelayakan Lingkungan kelayakan atau
Hidup dan Izin Lingkungan dan/atau ketidaklayakan
3. Konsep SK Ketidaklayakan lingkungan paling
Lingkungan Hidup lama 10 (sepuluh)
4. Pengumuman melalui website hari terhitung sejak
dan/atau media masa selama 5 diterimanya
(lima) hari kerja terhitung sejak rekomendasi hasil
diterbitkannya SK Kelayakan penilaian akhir dari
Lingkungan Hidup dan Izin KPA kepada Ketua
Lingkungan KPA
Proses penilaian Andal dan RKL-RPL dapat dilakukan melalui tiga skema yaitu :

1. Skema I, yang terdiri dari :

a. Proses penilaian aspek teknis (melalui rapat tim teknis); dan
b. Penilaian kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan (melalui rapat KPA), yang dilakukan terpisah.
Skema I dilakukan sesuai dengan proses penilaian Andal dan RKL-RPL Rapat KPA diawali dengan penyampaian paparan atas Andal dan dokumen RKL-
RPL oleh pemrakarsa KPA dilanjutkan dengan penyampaian hasil penilaian aspek teknis dari Andal dan RKL-RPL oleh ketua tim teknis.

2. Skema II, yang terdiri dari :

a. Rapat tim teknis; dan
b. Rapat KPA
Yang dilakukan secara terpisah dan perbaikan dokumen dilakukan setelah rapat KPA. Skema II tersebut hanya dapat dilakukan dengan syarat bahwa
hasil rapat tim teknis memang tidak diperlukannya perbaikannya yang bersifat mendasar dan dokumen Andal dan RPL-RKL tersebut dapat digunakan
sebagai bahan pertimbangan untuk pengambilan keputusan kelayakan atau ketidak layakan lingkungan.

3. Skema III, yang dilakukan dengan cara menggabungkan rapat tim teknis dengan KPA.
Dalam hal hasil rapat gabungan tersebut menyimpulkan bahwa diperlukan perbaikan yang mendasar sebahai bahan pertimbangan untuk pengambilan
keputusan kelayakan dan ketidaklayakan lingkungan maka diperlukan rapat KPA ulang. Atas pertimbangan efisiensi, efektifitas waktu, dan
ketersediaan sumber daya penilaian, Ketua KPA dapat memlilih skema I, II atau skema III untuk digunakan dalam proses penilaian Andal dan RKL-RPL
dengan tetap terjamin tercapainya kualitas hasil kajian yang tercakup dalam dokumen Andal dan RKL-RPL yang valid dan representatif sebagai bahan
pertimbangan dalam proses pengambilan keputusan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan.

Keterangan
KA Andal : Kerangka Acuan Analisis Dampak Lingkungan
Andal : Analisi Dampak Lingkungan
RKL-RPL : Rencana Pengelolaan Lingkungan – Rencana Pemantauan Lingkungan
KPA : Komisi Penilai Amdal
Hardcopy : File dalam bentuk cetak KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Softcopy : File dalam bentuk elektronik KABUPATEN BENGKALIS

H. ARMAN. AA, SE
Pembina Utama Muda
Nip. 19610825 199203 1 001
 FORMAT UJI ADMINISTRASI
PERMOHONAN KERANGKA ACUAN ANDAL (KA-ANDAL)

NAMA DOKUMEN :

PEMRAKARSA :
PENYUSUN :
TANGGAL :

Tidak
No Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
1. Periksa ada tidaknya bukti formal Kolom ini diisi dengan
bahwa rencana lokasi usaha/kegiatan keterangan atau penjelasan
telah sesuai rencana tata ruang yang yang dianggap perlu,
berlaku. misalnya:
1. Kesimpulan adanya bukti
adalah dengan
dilampirkannya ovelay
lokasi rencana kegiatan
dengan peta tata ruang
yang berlaku pada
lampiran ………. dalam
dokumen;
2. Kesesuaian tata ruang
ditunjukkan dengan
adanya surat dari Badan
Koordinasi perencanaan
Tata Ruang Nasional
(BKPTRN), atau instansi
lain yang bertanggung
jawab di bidang penataan
ruang; dan/atau
3. Referensi bukti lainnya.
2. Periksa adanya bukti formal yang Kolom ini diisi dengan
menyatakan bahwa jenis rencana keterangan bahwa kesimpulan
usaha/kegiatan secara prinsip dapat adanya bukti formal tersebut
dilakukan. didukung dengan adanya kopi
bukti tersebut pada lampiran
dalam dokumen.
3. Jika penyusunan Amdal dilakukan Catatan :
oleh LPJP, maka periksa ada tidaknya Registrasi penyusun Amdal
tanda bukti registrasi kompetensi perorangan hanya dapat
lembaga penyedia jasa penyusunan dilakukan jika perubahan
(LPJP). Jika penyusunan Amdal Peraturan Menteri Lingkungan
dilakukan oleh penyusun perorangan, Hidup nomor 07 Tahun 2010
maka periksa ada tidaknya tanda bukti tentang Sertifikasi Kompetensi
registrasi bagi penyusun perorangan. Penyusun Dokumen Amdal
dan Persyaratan Lembaga
Pelatihan Kompetensi
Penyusun Dokumen Amdal
telah diterbitkan.
Periksa ada tidaknya tanda bukti
4.
sertifikasi kompetensi penyusun Amdal
5. Periksa kesesuaian peta-peta yang Belum sepenuhnya mengikuti
disampaikan dengan kaidah kartografi kaidah kartografi.
(legenda, arah, skala, koordinat,
sumber, notasi dan/atau warna) dan
informatif.
6. Periksa apakah di dalam KA sudah
terdapat bukti dokumentasi
pengumuman dan rangkuman hasil
saran, pendapat dan tanggapan
masyarakat yang menjadi kewajiban
 pemrakarsa sesuai peraturan yang
mengatur keterlibatan masyarakat
dalam proses Amdal dan Izin
Lingkungan.
7. Periksa apakah di dalam KA sudah
terdapat bukti telah dilakukannya
konsultasi dan/atau diskusi dengan
masyarakat dan rangkuman hasil
saran, pendapat dan tanggapan yang
menjadi kewajiban pemrakarsa sesuai
dengan peraturan yang mengatur
tentang keterlibatan masyarakat dalam
proses Amdal dan Izin Lingkungan.
8. Periksa apakah di dalam KA
dilampirkan :
1. Daftar riwayat hidup (ijazah terakhir
dan riwayat pekerjaan yang terkait
dengan Amdal); dan
2. Surat pernyataan yang menyatakan
bahwa ketua dan masing-masing
anggota tim benar-benar menyusun
dokumen Amdal dimaksud yang
ditandatangani di atas kertas
bermaterai.
9. Periksa apakah di dalam KA telah
disusun sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam pedoman penyusunan
dokumen Amdal (untuk sub pedoman
penyusunan KA).
10. Periksa apakah dalam KA juga
dilampirkan foto-foto rona lingkungan
hidup yang dapat menggambarkan
tapak proyek.

Bengkalis, 2018

Kepala Seksi Kajian Dampak

Lingkungan

MARNGATIN, SKM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19800822 200003 2 001
 FORMAT UJI ADMINISTRASI
PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN, ANDAL DAN RKL-RPL
NAMA DOKUMEN :

PEMRAKARSA :
PENYUSUN :
TANGGAL :

Tidak
No Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
1. Permohonan Izin Lingkungan
a. Dokumen pendirian usaha dan/atau
kegiatan
b. Profil usaha atau kegiatan
c. Dokumen Amdal
1. KA dan SK persetujuan atau konsep
KA beserta pernyataan kelengkapan
administrasi
2. Draft Andal
3. Draft RKL-RPL

2. Dokumen Andal
a. Data dan informasi rici mengenai rona
lingkungan hidup, jika diperlukan.
b. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-
asumsi yang digunakan, tata cara, rincian
proses, dan hasil perhitungan yang
digunakan dalam prakiraan dampak.
c. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-
asumsi yang digunakan, tata cara, rincian
proses dan hasil perhitungan yang
digunakan dalam evaluasi secara holistik
terhadap dampak lingkungan.
d. Data dan informasi lain yang di anggap
perlu dan relevan (persyaratan
perlengkapan) Administrasi ini sifatnya
tidak wajib, bila mana tidak tersedia tidak
mempengaruhi kelengkapan
administrasi).
e. Muatan Andal sudah sesuai dengan
pedoman penyusunan.
Muatan tersebut adalah:
1. Pendahuluan
2. Deskripsi rinci rona lingkungan hidup
awal;
3. Prakiraan dampak penting;
4. Evaluasi secara holistik terhadap
dampak lingkungan;
5. Daftar pusaka; dan
6. Lampiran.
3. RKL-RPL
a. Muatan RKL-RPL sudah sesuai pedoman
penyusunan.
Muatan tersebut adalah:
1. Pendahuluan;
2. Rencana pengelolaan lingkungan
hidup;
3. Rencana pemantaun lingkungan
 hidup;
4. Jumlah dan jenis izin PPLH yang
dibutuhkan;
5. Pernyataan dan komitmen pemkrasa
untuk melaksanakan ketentuan yang
tercantum dalam RKL-RPL;
6. Daftar pustaka; dan
7. Lampiran.
b. Matrik atau Tabel Rencana Pengelolaan
Lingkungan Hidup memuat elemen-
elemen:
1. Dampak lingkungan;
2. Sumber dampak;
3. Indikator keberhasilan pengelolaan
lingkungan hidup;
4. Bentuk pengelolaan lingkungan hidup;
5. Lokasi pengelolaan lingkungan hidup;
dan
6. Periode pengelolaan lingkungan hidup;
dan
7. Institusi pengelolaan lingkungan
hidup.
c. Peta pengelolaan lingkungan hidup.
d. Matrik atau Tabel Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup memuat elemen-
elemen:
1. Dampak yang dipantau;
2. Bentuk pemantauan lingkungan hidup;
dan
3. Institusi pemantau lingkungan hidup.
e. Peta pemantauan lingkungan hidup.

Bengkalis, 2018

Kepala Seksi Kajian Dampak

Lingkungan

MARNGATIN, SKM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19800822 200003 2 001
 STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR
PENGAJUAN DAN PEMERIKSAAN UKL/UPL
DASAR HUKUM : PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 17 TAHUN 2012

DUKUMEN UKL-UPL

Pengajuan permohonan
izin lingkungan dan
pemeriksaan UKL UPL

Diajukan kembali ke
Instansi pemeriksa memberikan
Pemrakarsa instansi pemerakarsa
tansa bukti penerimaan dan
memperbaiki isian melakukan uji administrasi
formulir UKL UPL

Dikembalikan kepada
pemrakarsa

Memberikan
pernyataan Tidak
Kelengkapan
ketidaklengkapan
administrasi Ya

Memberikan pernyataan
kelengkapan administrasi

Pejabat yang ditunjuk (Kepala DLH)

mengumumkan permohonan izin lingkungan

Pemeriksaan substansi formulir

UKL-UPL melalui rapat
koordinasi Pemrakarsa
memperbaiki isian
Cat : Dilakukan setelah batas waktu formulir UKL-UPL
maksimal pemberian saran,
pendapat dan tanggapan mesyarakat
telah berakhir

Dikembalikan ke
UKL UPL telah disusun sesuai dengan pedoman Tidak
pemrakarsa intuk
penyusunan UKL-UPL (PermenLH 16/2012)
diperbaiki

Ya
Substansi UKL-UPL Ya Tidak Substansi UKL-UPL
Substansi sesuai kriteria
dapat disetujui dapat tidak disetujui

Penerbitan Rekomendasi Penerbitan

Persetujuan UKL-UPL dan Izin Rekomendasi
Lingkungan Penolakan UKL-UPL
 Nomor SOP 660/DLH-TL/2018/
Tgl Pembuatan Januari 2018
Tgl Revisi
Tgl Efektif
Diserahkan Oleh
Nama SOP Penerbitan Rekomendasi Kelayakan Lingkungan atau Ketidaklayakan Lingkungan

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 23/01/2018
Halaman :
Dinas Lingkungan Hidup H. ARMAN AA, SE
Ttd Ka DLH Kab. Bengkalis
Kabupaten Bengkalis NIP.
1. Pengertian Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, yang selanjutnya disebut UKL-UPL, adalah
pengelolaan dan pemantauan terhadap Usaha dan/atau Kegiatan yang tidak berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang
diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan Usaha dan/atau Kegiatan.
2. Tujuan  Untuk mengidentifikasi kegiatan dan dampak yang ditimbulkannya terhadap lingkungan hidup,
 Untuk mengetahui kondisi lingkungan di sekitar usaha dan atau kegiatan,
 Merumuskanlangkah-langkahdalammelakukanpencegahan, penanggulangandanpengendaliandampaknegatif yang
terjadiakibatusaha dan atau kegiatan,
 Merumuskan langkah-langkah peningkatan dampak positif akibat usaha dan atau kegiatan,
 Merumuskan langkah-langkah pemantauan lingkungan hidup untuk mengetahui efektivitas pengelolaan lingkungan hidup
yang dilakukan.

3. Referensi  Unddang-undang Nomor 32 Tahun 2009

 Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2012
4. Prosedur
5. Langkah-langkah
6. BaganAlir
7. Hal-hal yang
perludiperhatikan

DASAR HUKUM : PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 17 TAHUN 2012

 Pemrakarsa DLH Pemerintah Daerah

Mulai Maksimal 3 Hari Kerja

Mengajukan
Permohonan Uji Kelengkapan Administrasi
Izin Lingkungan 1 2

Tidak Lengkap Pernyataan

Ketidaklengkapan
Administrasi
3B
3A
Pernyataan Kelengkapan
Admonistrasi & Pengumuman
Permohonan Izin Lingkungan

5 Maksimal 7 Hari Kerja 7A

Perbaikan Penerbitan Surat Penolakan UKL-UPL
Pemeriksaan UKL-UPL 4
6 Tidak Distujui
Maksimal 2 Hari Kerja
Membuat Rekomendasi UKL-UPL

Maksimal 2 Hari Kerja Distujui 7B

Penerbitan Perstujuan UKL-UPL
9 8
Pengumuman Penerbitan Izin
Penerimaan Izin Lingkungan
Lingkungan
Sesesai
 FORMAT UJI ADMINISTRASI
PERMOHONAN UKL-UPL

NAMA DOKUMEN :

PEMRAKARSA :
PENYUSUN :
TANGGAL :

Tidak
No Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
A PermohonanIzinLingkungan
1. Dokumenpendirianusahadan/atau
kegiatan
2. Profilusahaataukegiatan

3. Formulir UKL-UPL
B Formulir UKL-UPL
1. Periksaadatidaknyabukti formal (kolominidiisidenganketeranga
bahwarencanalokasiusahadan/ata nataupenjelasan yang
ukegiatantelahsesuaidengantatarua dianggapperlu, misalnya:
ng yang berlaku. a. Kesimpulanadanyabuktiad
alahdengandilampirkannya
overlay
lokasirencanakegiatandeng
anpetatataruang yang
berlakupadalampiran……..
dalamdokumen;
b. Kesesuaiantataruangditunj
ukkandenganadanyasurat
dariBadanKoordinasiPeren
canaan Tata
RuangNasional (BKPTRN),
atauinstansi lain yang
bertanggungjawabdibidang
penataanruang; dan/atau
c. Referensibuktilainnya).
2. Periksaapakahformulir UKL-UPL
yang
Lampirkanfoto-
disampaikanuntukusahadan/atau
fotoronalingkunganhidupawal
kegiatanmasihdalamtahapperencan
aanatautidak
3. Periksa adanya bukti formal yang
Lampirkanbukti formal
menyatakan bahwa jenis rencana
persetujuanprinsipdariPemeri
usaha dan/atau kegiataan secara
ntah Daerah Kab. Bengkalis
prinsip dapat dilakukan.
4. Data daninformasilain yang
dianggapperludanrelevan
(persyaratankelengkapanadministr
asiinisifatnyatidakwajib,
bilamanatidaktersediatidakmempen
garuhikelengkapanadministrasi).
5. Muatanformulir UKL-UPL
sudahsesuaidenganpedomanpenyu
sunanformulir UKL-UPL,
muatantersebutadalah:
a. Identitaspemrakarsa;
b. Rencanausahadan/ataukegiatan
;
c. Dampaklingkungan yang
akanterjadidan program
pengelolaansertapemantauanlin
 gkungan;
d. Jumlahdanjenisizin PPLH yang
dibutuhkan;
e. Pernyataankomitmenpemrakars
auntukmelaksanakanketentuan
yang tercantumdalamformulir
UKL-UPL;
f. Daftarpustaka; dan
g. Lampiran.
6. MatrikatautabelUKL-UPL
memuatelemen-elemen:
a. Dampaklingkungan yang terjadi,
terdiriatas:
1. Sumberdampak;
2. Jenisdampak;
3. Besarandampak.
b. Upayapengelolaanlingkunganhid
up, terdiriatas:
1. Bentukupayapengelolaanlingk
unganhidup;
2. Lokasipengelolaanlingkungan Melengkapibesarandampak
hidup; yang
3. Periodepengelolaanlingkunga ditimbulkanusaha/kegiatan
nhidup.
c. Upayapemantauanlingkunganhi
dup, terdiriatas:
1. Bentukupayapemantauanling
kunganhidup;
2. Bentukpemantauanlingkunga
nhidup;
3. Periodepemantauanlingkunga
nhidup.
d. Institusipengelolaanlingkunganh
idup
7. Petapengelolaanlingkunganhidup
8. Matrikatautabelrencanapemantaua
nlingkunganhidupmemuatelemen-
elemen:
a. Dampak yang dipantau;
b. Bentukpemantauanlingkunganh
idup;
c. Institusipemantauanlingkungan
hidup.
9. Petapemantauanlingkunganhidup

Bengkalis, 2018

Kepala Seksi Kajian Dampak

Lingkungan

MARNGATIN, SKM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19800822 200003 2 001
 FORMAT UJI ADMINISTRASI
PERMOHONAN UKL-UPL

NAMA DOKUMEN :

PEMRAKARSA :
PENYUSUN :
TANGGAL :

Tidak
No Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
A Permohonan Izin Lingkungan
1. Dokumen pendirian usaha
dan/atau kegiatan
2. Profil usaha atau kegiatan

3. Formulir UKL-UPL
B Formulir UKL-UPL
1. Periksa ada tidaknya bukti formal (kolom ini diisi dengan
bahwa rencana lokasi usaha keterangan atau penjelasan
dan/atau kegiatan telah sesuai yang dianggap perlu,
dengan tata ruang yang berlaku. misalnya:
a. Kesimpulan adanya bukti
adalah dengan
dilampirkannya overlay
lokasi rencana kegiatan
dengan peta tata ruang
yang berlaku pada
lampiran …….. dalam
dokumen;
b. Kesesuaian tata ruang
ditunjukkan dengan
adanya surat dari Badan
Koordinasi Perencanaan
Tata Ruang Nasional
(BKPTRN), atau instansi
lain yang bertanggung
jawab dibidang penataan
ruang; dan/atau
c. Referensi bukti lainnya).
2. Periksa apakah formulir UKL-UPL
yang disampaikan untuk usaha Lampirkan foto-foto rona
dan/atau kegiatan masih dalam lingkungan hidup awal
tahap perencanaan atau tidak
3. Periksa adanya bukti formal yang Lampirkan bukti formal
menyatakan bahwa jenis rencana persetujuan prinsip dari
usaha dan/atau kegiataan secara Pemerintah Daerah Kab.
prinsip dapat dilakukan. Bengkalis
4. Data dan informasi lain yang
dianggap perlu dan relevan
(persyaratan kelengkapan
administrasi ini sifatnya tidak
wajib, bila mana tidak tersedia
tidak mempengaruhi kelengkapan
administrasi).
5. Muatan formulir UKL-UPL sudah
sesuai dengan pedoman
penyusunan formulir UKL-UPL,
muatan tersebut adalah:
a. Identitas pemrakarsa;
b. Rencana usaha dan/atau
kegiatan;
 c. Dampak lingkungan yang akan
terjadi dan program pengelolaan
serta pemantauan lingkungan;
d. Jumlah dan jenis izin PPLH yang
dibutuhkan;
e. Pernyataan komitmen
pemrakarsa untuk
melaksanakan ketentuan yang
tercantum dalam formulir UKL-
UPL;
f. Daftar pustaka; dan
g. Lampiran.
6. Matrik atau tabel UKL-UPL
memuat elemen-elemen:
a. Dampak lingkungan yang
terjadi, terdiri atas:
1. Sumber dampak;
2. Jenis dampak;
3. Besaran dampak.
b. Upaya pengelolaan lingkungan
hidup, terdiri atas:
1. Bentuk upaya pengelolaan
lingkungan hidup;
2. Lokasi pengelolaan Melengkapi besaran dampak
lingkungan hidup; yang ditimbulkan
3. Periode pengelolaan usaha/kegiatan
lingkungan hidup.
c. Upaya pemantauan lingkungan
hidup, terdiri atas:
1. Bentuk upaya pemantauan
lingkungan hidup;
2. Bentuk pemantauan
lingkungan hidup;
3. Periode pemantauan
lingkungan hidup.
d. Institusi pengelolaan lingkungan
hidup
7. Peta pengelolaan lingkungan hidup
8. Matrik atau tabel rencana
pemantauan lingkungan hidup
memuat elemen-elemen:
a. Dampak yang dipantau;
b. Bentuk pemantauan lingkungan
hidup;
c. Institusi pemantauan
lingkungan hidup.
9. Peta pemantauan lingkungan
hidup

Bengkalis, 2018

Kepala Seksi Kajian Dampak

Lingkungan

MARNGATIN, SKM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19800822 200003 2 001
 STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR PENGAJUAN SURAT
PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

DASAR HUKUM : PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 16 TAHUN 2012

Pengajuan
Pemrakarsa Permohonan

DLH

Penyerahan
BA & SPPL

Tidak Lengkap
Verifikasi Administrasi

Lengkap

Tidak Lengkap
Verifikasi Teknis

Penanda
Lengkap
Tanganan BA
Pembuatan SPPL

Pembuatan BA

Penerbitan
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan : Pertanian No. Telp. (0766) 21582 Fax. 21582
Web : www.dlh.bengkaliskab.go.id, e-mail: dlhkabbengkalis@gmail.com
BENGKALIS 28714

PEDOMAN DAN PERSYARATAN PENGURUSAN REKOMENDASI

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia

Nomor 16 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Penyusunan
Lingkungan Hidup, bahwa Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut SPPL adalah pernyataan
kesanggupan dari penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan untuk melakukan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari
usaha dan/atau kegiatannya di luar usaha dan/atau kegiatan yang wajib amdal atau
UKL-UPL.

Persyaratan SPPL yang wajib dipenuhi dan dilengkapi oleh pemrakarsa atau
penanggungjawab kegiatan dan/atau usaha adalah sebagai berikut :

1. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran V Peraturan Menteri

Lingkungan Hidup Nomor 05 tahun 2012;
2. Surat permohonan dari pemrakarsa atau penanggungjawab yang ditujukan
kepada Kepala DLH Kabupaten Bengkalis dengan mencantumkan contac
person (nomor hp) pemrakarsa;
3. Identitas pemrakarsa atau penanggungjawab yang berupa foto copy KTP;
4. Denah bangunan usaha dan/atau kegiatan;
5. Duplikasi surat tanah atau perjanjian sewa menyewa;
6. Materai 6000 4 lembar;
7. Persyaratan lainnya menyesuaikan dengan jenis usaha dan/atau kegiatan;
8. Pemrakarsa atau penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan wajib untuk
mengurus langsung (sendiri) Rekomendasi SPPL;
9. Dinas Lingkungan Hidup akan melakukan verifikasi langsung terhadap usaha
dan/atau kegiatan sebelum Rekomendasi SPPL dikeluarkan;
10. Jangka waktu diterbitkannya Rekomendasi SPPL minimal 1 (satu) minggu
setelah verifikasi lapangan dilakukan;
11. Apabila persyaratan tersebut tidak dapat atau tidak bisa dipenuhi oleh pihak
pemrakarsa atau penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan maka proses
Rekomendasi SPPL tidak dapat dilanjutkan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

KABUPATEN BENGKALIS

dto

H. ARMAN. AA, SE
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19610825 199203 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan : Pertanian No. Telp. (0766) 21582 Fax. 21582
Web : www.dlh.bengkaliskab.go.id, e-mail: dlhkabbengkalis@gmail.com
BENGKALIS 28714

PEDOMAN DAN TATA LAKSANA PENERIMAAN DAN PENILAIAN

DOKUMEN ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN
(AMDAL)

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009

Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri
Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2013 Tentang Tata
Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta Penerbitan
Izin Lingkungan, bahwa Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup yang
selanjutnya disebut Amdal adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha
dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi
proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
AMDAL suatu kegiatan dituangkan dalam bentuk dokumen yang terdiri dari 3
(tiga) dokumen, yaitu : KA-ANDAL, Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL) dan dan
Rencana Pengelolaan Lingkungan-Rencana Pemantauan Lingkungan (RKL-RPL).
Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dokumen amdal yang wajib dipenuhi
dan dilengkapi oleh pemrakarsa atau penanggungjawab kegiatan dan/atau usaha
adalah sebagai berikut :
1. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran V Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 05 tahun 2012;
2. Penerimaan dan Penilaian Kerangka Acuan-ANDAL (KA) Secara Administratif :
a. Penerimaan KA :
1) KA dinilai oleh Komisi Penilai Amdal (KPA) Kabupaten, diajukan oleh
pemrakarsa kepada Bupati melalui sekretariat KPA Kabupaten yang berada
di Bidang Tata Lingkungan, DLH Kab. Bengkalis.
2) KA diajukan dalam bentuk cetak (hardcopy) dan file elektronik (softcopy).
3) Sekretariat KPA memberikan tanda bukti penerimaan KA
4) Sekretariat KPA melakukan uji administrasi KA
5) Berdasarkan hasil uji administrasi, sekretariat KPA memberikan pernyataan
tertulis mengenai kelengkapan atau ketidaklengkapan administrasi KA.
6) Apabila KA lengkap secara administrasi, kemudian diserahkan kepada
sekretariat KPA sesuai jumlah kebutuhan rapat tim teknis.
7) Sekretariat KPA menyampaikan informasi KA yang telah lengkap kepada
ketua KPA
8) Sekretariat KPA mulai mencatat kronologis proses penilaian KA dan
memulai perhitungan jangka waktu penilaian KA
b. Penyiapan Rapat Tim Teknis :
1) Sekretariat menyiapkan rapat tim teknis guna menilai KA
2) KA wajib diterima oleh seluruh anggota Tim Teknis paling sedikit 10
(sepuluh) hari kerja dari tanggal yang tercantum dalam surat pengantar
pengiriman dokumen sebelum rapat tim teknis dilakukan.
3. Penilaian KA Secara Teknis
a. Penilaian Mandiri oleh Tim Teknis :
1) Tim Teknis menilai KA terhitung sejak diterimanya KA sebelum
dilaksanakan rapat tim teknis
2) Penilaian KA dilakukan melalui uji tahap proyek dan uji kualitas dokumen
3) Hasil penilaian dituangkan dalam bentuk tertulis dan file elektronik kepada
sekretariat KPA paling lambat 2 (dua) hari sebelum rapat tim teknis
 4) Sekretariat mendokumentasikan dan menyiapkan hasil penilaian sebagai
bahan rapat tim teknis
b. Penyelenggaraan Rapat Tim Teknis
1) Rapat tim teknis dipimpin oleh ketua tim teknis dan dihadiri oleh anggota
tim teknis, pemrakarsa, ketua tim dan anggota tim penyusun dokumen
amdal dan tenaga ahli yang terkait dengan usaha dan/atau kegiatan yang
membantu tim penyusun amdal.
2) Rapat tim teknis dapat dibatalkan apabila pemrakarsa dan tim penyusun
tidak hadir
3) Dalam rapat tim teknis, pemrakarsa menyampaikan paparan atas KA yang
diajukan untuk dilakukan penilaian.
4) Dalam rapat tim teknis, semua saran, pendapat, dan masukan dari seluruh
anggota tim teknis wajib dicatat oleh sekretariat dan dituangkan dalam
berita acara rapat penilaian.
5) Tim teknis menyampaikan hasil penilaian KA kepada ketua KPA
6) KA yang harus diperbaiki dikembalikan kepada pemrakarsa.
c. Perbaikan KA
d. Jangka waktu penilaian KA sampai dengan diterbitkannya surat persetujuan
dilakukan paling lama 30 (tigapuluh) hari kerja terhitung sejak KA diterima
dan dinyatakan lengkap secara administrasi.
4. Persetujuan KA
5. Tidak Berlakunya KA :
a. KA yang telah diberikan persetujuan dinyatakan tidak berlaku apabila
pemrakarsa tidak menyusun Andal dan RKL-RPL dalam jangka waktu 3 (tiga)
tahun terhitung sejak diterbitkannya persetujuan KA.
b. Dalam hal KA tidak berlaku, pemrakarsa wajib mengajukan kembali KA untuk
dinilai oleh tim teknis
c. Proses penilaian yang dilakukan oleh tim teknis diawali dengan pembahsan
kondisi rona lingkungan hidup awal dan deskripsi rencana kegiatan setelah 3
(tiga) tahun.
d. Dalam hal hasil pembahasan yang dilakukan oleh tim teknis menyatakan
bahwa kondisi rona lingkungan hidup awal dan deskripsi rencana kegiatan
yang telah berubah, pemrakarsa wajib menyusun KA baru.
e. Dalam hal kondisi rona lingkungan hidup awal dan deskripsi rencana kegiatan
dinyatakan tidak berubah, Ketua KPA menerbitkan persetujuan KA kembali.
6. Penerimaan dan Penilaian Permohonan Izin Lingkungan, ANDAL, dan RKL-RPL
Secara Administratif :
a. Pemrakarsa menyusun ANDAL, RKL-RPL berdasarkan KA yang telah diterbitkan
persetujuannya atau konsep KA tertuang pada Peraturan Pemerintah Nomor
27 Tahun 2012 tentang izin lingkungan
b. Permohonan izin lingkungan, penilaian ANDAL, dan RKL-RPL diajukan oleh
pemrakarsa secara tertulis dalam satu surat permohonan kepada Bupati
melalui sekretariat KPA Kabupaten di DLH Kabupaten Bengkalis untuk KA yang
telah disetujui KPA Kabupaten Bengkalis.
c. Dalam surat permohonan izin lingkungan, penilaian ANDAL dan RKL-RPL,
dilengkapi dengan :
1) KA yang telah disetujui dan ANDAL, RKL-RPL yang telah disusun.
2) Dokumen pendirian usaha dan/atau kegiatan; dan
3) Profil usaha dan/atau kegiatan
d. Sekretariat KPA memberikan tanda bukti penerimaan permohonan izin
lingkungan, ANDAl dan RKL-RPL yang akan dinilai kepada pemrakarsa.
e. Sekretariat KPA melakukan uji administrasi permohonan izin lingkungan,
ANDAL, dan RKL-RPL.
 f. Pernyataan kelengkapan atau ketidaklengkapan uji administrasi oleh
sekretariat KPA, apabila tidak lengkap maka permohonan dikembalikan kepada
pemrakarsa.
g. Pernyataan tertulis dari sekretariat KPA tentang kelengkapan permohonan dan
pemrakarsa menyerahkan dokumenkepada sekretariat KPA sesuai jumlah
kebutuhan untuk rapat tim teknis.
h. Sekretariat KPA mulai mencatat kronologis proses penerbitan izin lingkungan
dan proses penilaian ANDAL, RKL-RPL dan memulai perhitungan jangka waktu
proses penerbitan izin lingkungandan proses penilaian ANDAL, RKL-RPL sejak
diterbitkannya pernyataan tertulis mengenai kelengkapan administrasi.
7. Penilaian Andal dan RKL-RPL Secara Teknis
a. Persiapan rapat tim teknis dan dokumen ANDAL, RKL-RPL wajib diterima oleh
seluruh anggota tim teknis paling sedikit 10 (sepuluh) hari kerja dari tanggal
yang tercantum dalam surat pengantar pengiriman ANDAL dan RKL-RPL
sebelum rapat tim teknis dilakukan.
b. Pengumuman permohonan izin lingkungan
c. Penilaian mandiri ANDAL, RKL-RPL oleh Tim Teknis
1) Tim Teknis menilai ANDAL, RKL-RPL secara mandiri sebelum dilaksanakan
rapat tim teknis
2) Penilaian ANDAL, RKL-RPL dilakukan melalui uji tahap proyek, uji kualitas
dokumen dan telaahan atas kelayakan dan ketidaklayakan lingkungan
hidup dari rencana usaha dan/atau kegiatan.
3) Hasil penilaian dituangkan dalam bentuk tertulis dan file elektronik kepada
sekretariat KPA paling lambat 2 (dua) hari sebelum rapat tim teknis
d. Penyelenggaraan rapat tim teknis
1) Rapat tim teknis dipimpin oleh ketua tim teknis dan dihadiri oleh anggota
tim teknis, pemrakarsa, ketua tim dan anggota tim penyusun dokumen
amdal dan tenaga ahli yang terkait dengan usaha dan/atau kegiatan yang
membantu tim penyusun amdal.
2) Rapat tim teknis dapat dibatalkan apabila pemrakarsa dan tim penyusun
tidak hadir
3) Dalam rapat tim teknis, pemrakarsa menyampaikan paparan atas ANDAL
dan RKL-RPL yang diajukan untuk dilakukan penilaian.
4) Dalam rapat tim teknis, semua saran, pendapat, dan masukan dari seluruh
anggota tim teknis wajib dicatat oleh sekretariat dan dituangkan dalam
berita acara penilaian ANDAL dan berita acara penilaian RKL-RPL dalam
bentuk cetakan dan file elektronik.
e. Tindak Lanjut Rapat Tim Teknis Penilaian ANDAL dan RKL-RPL dan pemrakarsa
wajib menyampaikan kembali perbaikan ANDAL dan RKL-RPL.
f. Hasil Penilaian Akhir Aspek Teknis Dari ANDAL, RKL-RPL
1) Rapat tim teknis wajib merumuskan hasil penilaian akhir aspek teknis dari
ANDAL, RKL-RPL, antara lain :
a) Kualitas ANDAL dan RKL-RPL telah memenuhi persyaratan yang
ditentukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
b) Telaahan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup atas usaha
dan/atau kegiatan yang diajukan amdalnya untuk dinilai
c) Hal-hal lain yang diperhatikan terkait dengan proses pengambilan
keputusan atas kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup
2) Tim teknis menuangkan hasil penilaian akhir aspek teknis dalam bentuk
berita acara hasil penilaian akhir aspek teknis ANDAL dan RKL-RPL
3) Penyampaian berita acara oleh tim teknis kepada ketua KPA
8. Penilaian Kelayakan Atau Ketidaklayakan Lingkungan Hidup Berdasarkan ANDAL
dan RKL-RPL
1) Persiapan Rapat KPA, ANDAL dan RKL-RPL wajib diterima oleh seluruh
anggota KPA paling sedikit 10 (sepuluh) hari kerja sebelum rapat KPA
dilakukan.
2) Penyelenggaraan Rapat KPA
a) Sama seperti penyelenggaraan rapat KA, ANDAL dan RKL-RPL
b) Anggota KPA kemudian memberikan penilaian secara lisan dan tertulis atas
kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup dari rencana usaha
dan/atau kegiatan yang diajukan untuk dilakukan penilaian ANDAL dan
RKL-RPLnya, sesuai dengan kewenangan, kapasitas dan keahliannya.
c) Dalam menentukan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup,
anggota KPA wajib mempertimbangkan kriteria kelayakan lingkungan
hidup
d) Semua tanggapan dari seluruh anggota KPA wajib dicatat oleh sekretariat
KPA dan dituangkan dalam berita acara rapat KPA.
e) Berita acara paling sedikit berisi :
 Informasi kronologi pelaksanaan penilaian amdal
 Rumusan saran, pendapat tanggapan masyarakat (SPT) atas
pengumuman permohonan izin lingkungan
 Kesimpulan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup rencana
usaha dan/atau kegiatan
f) Kesimpulan, dapat berupa :
 Rancana usaha dan/atau kegiatan tersebut adalah dinyatakan layak
lingkungan hidup
 Rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut adalah dinyatakan tidak
layak lingkungan hidup
 Rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut adalah dinyatakan layak
lingkungan hidup namun terdapat beberapa hal yang perlu
dipertimbangkan oleh bupati selaku pengambil keputusan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

KABUPATEN BENGKALIS

dto

H. ARMAN. AA, SE
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19610825 199203 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jalan : Pertanian No. Telp. (0766) 21582 Fax. 21582
Web : www.dlh.bengkaliskab.go.id, e-mail: dlhkabbengkalis@gmail.com
BENGKALIS 28714

PEDOMAN DAN TATA LAKSANA PENERIMAAN DAN

PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PERMOHONAN
IZIN LINGKUNGAN DAN UPAYA PENGELOLAAN
LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(UKL-UPL)

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009

Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri
Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2013 Tentang Tata
Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Serta Penerbitan
Izin Lingkungan, bahwa Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya
Pemantauan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut UKL-UPL adalah
pengelolaan dan pemantauan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang tidak
berdampak penting terhadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses
pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dan Pemeriksaan Administrasi
Permohonan Izin Lingkungan dan UKL-UPL yang wajib dipenuhi dan dilengkapi oleh
pemrakarsa atau penanggungjawab dari suatu kegiatan dan/atau usaha adalah
sebagai berikut :
A. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran V Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 05 tahun 2012;
B. Permohonan Dan Pemeriksaan Administrasi Permohonan Izin Lingkungan dan
UKL-UPL :
1. Permohonan izin lingkungan diajukan oleh pemrakarsa secara tertulis dengan
melampirkan formulir UKL-UPL yang telah diisi oleh pemrakarsa, dokumen
pendirian usaha dan/atau kegitan, profil usaha dan/atau kegiatan kepada
Kepala DLH Kabupaten Bengkalis.
2. Formulir UKL-UPL wajib disampaikan dalam bentuk cetakan (hardcopy) dan file
elektronik (softcopy)
3. Pejabat yang ditunjuk memberikan tanda bukti penerimaan permohonan izin
lingkngan dan formulir UKL-UPL yang akan diperiksa kepada pemrakarsa.
4. Pelaksanaan uji administrasi terhadap permohonan izin lingkungan dan
formulir UKL-UPL oleh Kepala BLH berdasarkan panduan uji administrasi.
5. Kepala DLH memberikan pernyataan tertulis mengenai kelengkapan atau
ketidaklengkapan uji administrasi permohonan izin lingkungan dan UKL-UPL.
Apabila tidak lengkap, permohonan izin lingkungan dan UKL-UPL dikembalikan
kepada pemrakarsa.
6. Kepala DLH memberikan pernyataan tertulis perihal kelengkapan persyaratan
kepada pemrakarsa.
7. Pejabat yang ditunjuk, Kepala DLH mulai mencatat kronologis proses
penerbitan Izin Lingkungan dan pemeriksaan substansi formulir UKL-UPL dan
memulai perhitungan jangka waktu proses penerbitan izin lingkungan dan
proses pemeriksaan substansi formulir UKL-UPL.
8. DLH mengumumkan permohonan izin lingkungan
C. Pemeriksaan Substansi UKL-UPL
1. Pemeriksaan substansi formulir UKL-UPL dilakukan setelah jangka waktu paling
lama pemberian saran, pendapat, dan tanggapan masyarakat telah berakhir.
2. Pejabat yang ditunjuk, Kepala DLH melakukan pemeriksaan substansi formulir
UKL-UPL paling lama 14 (empatbelas) hari kerja sejak formulir UKL-UPL
dinyatakan lengkap secara administrasi.
3. Kepala DLH menyelenggarakan rapat koordinasi dengan instansi terkait untuk
memeriksa substansi formulir UKL-UPL yang disampaikan berdasarkan
panduan pemeriksaan Substansi Formulir UKL-UPL.
4. Formulir UKL-UPL yang disampaikan wajib diterima oleh instansi terkait paling
sedikit 1 (satu) hari kerja sebelum rapat koordinasi dilakukan.
5. Rapat koordinasi dapat melibatkan pemrakarsa.
6. Pemrakarsa wajib memperbaiki formulir UKL-UPL sesuai dengan hasil masukan
rapat koordinasi.
7. Pemrakarsa wajib menyampaikan kembali hasil perbaikan kepada DLH.
8. DLH melakukan pengecekan kebenaran atau kesesuaian atas hasil perbaikan
yang telah dicantumkan dalam UKL-UPL yang telah diperbaiki.
9. Pemeriksaan substansi untuk menentukan persetujuan atau penolakan UKL-
UPL paling sedikit wajib mempertimbangkan :
a. Rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. Kebijakan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup serta
sumber daya alam yang diatur dalam peraturan perundang-undangan;
c. Kepentingan pertahanan keamanan;
d. Kemampuan pemrakarsa yang bertanggungjawab dalam menangggulangi
dampak negatif yang akan ditimbulkan dari usaha dan/atau kegiatan yang
direncanakan;
e. Tidak mengganggu nilai-nilai sosial atau pandangan masyarakat;
f. Rencana usaha dan/atau kegiatan tidak akan mempengaruhi dan/atau
mengganggu entitas ekologis
g. Rencana usaha dan/atau kegiatan tidak menimbulkan gangguan terhadap
usaha dan/atau kegiatan yang telah berada di sekitar lokasi usaha
dan/atau kegiatan;
h. Tidak dilampauinya daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup dari
lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP

KABUPATEN BENGKALIS

dto

H. ARMAN. AA, SE
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19610825 199203 1 001
 CEKLIS KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PERMOHONAN SPPL
Nama :
Tanggal :
Jenis Usaha :

No ITEM KELENGKAPAN ADA TIDAK

1. Surat Permohonan SPPL
2. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012
3. Foto copy KTP Pemohon atau Pemilik Usaha
4. Denah lokasi usaha dan / atau kegiatan
5. Denah bangunan usaha dan / atau kegiatan
6. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
(untuk pembangunan ruko/ rumah melampirkan Surat Akta Tanah)
7. Foto lokasi kegiatan
8. Titik koordinat lokasi kegiatan
9. Foto sistem pengelolaan limbah
10. Materai 6000 4 lembar
11. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan
Kelengkapan Tambahan untuk Praktek Bidan
12. Foto copy Ijazah Bidan yang dilegalisir
13. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
14. Foto copy Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
15. Foto copy Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan
Kelengkapan Tambahan untuk Toko Obat
16. Foto copy KTP Asisten Apoteker Penanggung Jawab
17. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir
18. Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA)
19. Surat Pernyataan Kesediaan Asisten Apoteker bekerja sebagai Penanggung Jawab
Teknis Toko Obat bermaterai 6000
Kelengkapan Tambahan untuk Apotek
20. Foto copy KTP Apoteker Penanggung Jawab
21. Foto copy Ijazah Apoteker yang dilegalisir
22. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) Apoteker yang dilegalisir
23. Surat Pernyataan Kesediaan Apoteker bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknis
Apotek bermaterai 6000
Kelengkapan Tambahan untuk Praktek Dokter
24. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir
25. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang dilegalisir
26. Foto copy Rekomendasi dari IDI
27. Foto copy Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan
Kelengkapan Tambahan untuk Klinik
28. Daftar Tenaga Profesi dan Uraian Tugas Klinik
29. Surat Pernyataan Kesediaan Dokter bekerja sebagai Penanggung Jawab Klinik
bermaterai 6000
30. Foto copy KTP Dokter
31. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir
32. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang dilegalisir
33. Foto copy Rekomendasi dari IDI
34. Foto copy Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan
Kelengkapan Tambahan untuk Depot Air Minum Galon Isi Ulang
35. Foto copy Laporan Hasil Uji Laboratorium kualitas air 3 bulan terakhir
Kelengkapan Tambahan untuk Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
36. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkalis

Pemeriksa

(……………………………….)
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
PRAKTEK BIDAN

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP pemohon atau pemilik usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan ,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/ Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy Ijazah Bidan yang dilegalisir,
11. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir,
12. Foto copy Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB),
13. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan,
14. Foto copy Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
TOKO OBAT

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/ Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy KTP Asisten Apoteker Penanggung Jawab,
11. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir,
12. Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA),
13. Surat Pernyataan Kesediaan Asisten Apoteker bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknis Toko
Obat bermaterai 6000,
14. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
APOTEK

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/ Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy KTP Apoteker Penanggung Jawab,
11. Foto copy Ijazah Apoteker yang dilegalisir,
12. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) Apoteker yang dilegalisir
13. Surat Pernyataan Kesediaan Apoteker bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknis Apotek
bermaterai 6000,
14. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
PRAKTEK DOKTER

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/ Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir,
11. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang dilegalisir,
12. Foto copy Rekomendasi dari IDI,
13. Foto copy Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan,
14. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
KLINIK

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan / atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/ Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Daftar Tenaga Profesi dan Uraian Tugas Klinik,
11. Surat Pernyataan Kesediaan Dokter bekerja sebagai Penanggung Jawab Klinik bermaterai
6000,
12. Foto copy KTP Dokter
13. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir,
14. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang dilegalisir,
15. Foto copy Rekomendasi dari IDI,
16. Foto copy Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan,
17. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
WARUNG MAKAN/ CAFE

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik /Sewa /Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
PEMBANGUNAN RUKO / RUMAH

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Foto copy Surat Akta Tanah,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
DEPOT AIR MINUM GALON ISI ULANG

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik /Sewa /Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy Laporan Hasil Uji Laboratorium Kualitas Air 3 (Tiga) bulan terakhir,
11. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon
 CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL
PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL atas
usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Formulir Lampiran V Permen LH No 5 TH 2012,
2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik /Sewa /Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan
8. Foto sistem pengelolaan limbah,
9. Materai 6000 4 lembar,
10. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkalis,
11. Foto copy Surat Setoran Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Nama Pemohon