A.

Modelo de contrato por cápita

1. Definición
El contrato por cápita se constituye alrededor de la aceptación de un grupo de
riesgo conformado por personas ubicadas en un territorio específico, para el caso
de población pobre no asegurada por el Sgsss. El precio per cápita se constituye
sobre el valor promedio del costo de los servicios atribuibles a una persona en un
periodo determinado, sobre su seguimiento contenido en una nota técnica que
refleja una probabilidad esperada de uso.
Por lo general, se paga en forma anticipada sobre el total del número de personas
incluidas en el contrato. Debe estar predefinido y acordado un plan de beneficios
que es asumido total o parcialmente por el hospital. Por tanto, el riesgo es
transferido total o parcialmente al proveedor de servicios. El elemento básico de
administración en un contrato de cápita es el riesgo, inmerso en un pool de
riesgo.

2. Tipos de contrato por cápita

2.1 Según cobertura de servicios

• Cápita integral: cuando cubre el conjunto integral de posibilidades de

consumo en salud en sus diferentes niveles de complejidad, y por tanto la
transferencia de riesgo es total. En el Sgsss el conjunto de riesgo de referencia
está constituido por el plan de beneficios. Un contrato de cápita integral sin tener
definido un plan de beneficios se constituye en un contrato incompleto, donde el
riesgo termina asociado a la alta incertidumbre de la probabilidad de enfermar sin
acotamiento, igual sucede cuando la población no es identificable en la cápita. En
estos casos el mayor riesgo adicional es transferido al hospital.

Cápita parcial: cubre algunos segmentos de servicios según complejidad, tipo

de servicios (ambulatorio u hospitalario), grupo etáreo o cualquier otra
segmentación del plan de beneficios. En este caso el conjunto de beneficios debe
estar claramente definido. La mayor dificultad en los contratos de cápita parcial
proviene de la relación entre el acotamiento seleccionado y la fracción de riesgo
resultante. En estos casos es necesario proyectar un prolongado seguimiento en
nota técnica con el fin de constituir un fundamento contractual sólido. Para la
información de baja confiabilidad, será imprescindible permitir en el contrato
contingencias como resolución anticipada o renegociación durante el periodo, a
partir de los resultados frente a la nota técnica.

• Cápita especializada: cuando cubre todos los servicios asociados a una

especialidad médica. Suelen ser integrales en cuanto al nivel de complejidad.
Conjunto de servicios definido. En estas cápitas se dan apalancamientos entre
diferentes tipos de consumos y los eventos de mayor costo pueden ser
determinantes. Debe considerarse la opción de escoger entre cápita especializada
y conjunto integral de atenciones, dado que el último se basa en el cálculo del
costo alrededor de un diagnóstico o evento; el precio determinado puede ser más
confiable que el de la cápita especializada.

2.2 Según cobertura poblacional

• Cerrada: cuando no es actualizable durante el periodo del contrato. La tasa de

descargos por muerte o migración debe ser considerada en la nota técnica para
que el precio sea equilibrado dentro del contrato. Este tipo de cápita protege
contra la incertidumbre generada por población, pero no contra eventualidades
del consumo.

• Abierta: cuando es actualizable en periodos predeterminados según novedades.

Cualquier asimetría de información, consecuencia de fallos en el proceso de
actualización, representa cambios en el riesgo calculado en la nota técnica. El
incumplimiento en la actualización de la nota técnica debe acarrear
consecuencias para el comprador de servicios. Igual por nacimientos no
reportados por el hospital. Esta cápita tiene un alto costo asociado a la
actualización de la información, requiere de personal con alta calificación para el
análisis de información actuarial.

2.3 Combinaciones o formas mixtas

Requiere de diseños de incentivos complejos para el manejo de riesgo y control,

por tanto no es recomendable.

3. Forma de pago

• Unidad de pago: persona incluida en el listado de derechohabientes. De

acuerdo con el tipo de cápita seleccionada puede ser acotado por nivel, conjunto
de servicios, especialidad, etcétera.
• Periodicidad: se acuerda, puede ser mensual o por cualquier otro periodo.
• Temporalidad: el pago debe ser anticipado para evitar coincidir con la del
riesgo.
• Oportunidad: pago en los diez primeros días del periodo, sanción por mora, de
acuerdo con tasas aceptadas en el mercado.
• Requisitos: cuenta de cobro, información establecida para el seguimiento de la
atención a la población.

4. Requerimientos de información

• Listado de derecho-habientes: son los beneficiarios del contrato listados en la

base de datos, actualizada según la periodicidad de pago definida. Las
consecuencias económicas de la no actualización corren por cuenta del
comprador y del aceptante del contrato. Debe contener como variables mínimas:
nombre, edad, sexo, tipo de documento, número documento identificación, nivel
de Sisben, porcentaje aplicable a la cuota de recuperación, municipio de
residencia, condición de seguridad social.

• Plan de beneficios: es el conjunto de servicios (intervenciones,

procedimientos, pruebas, medicamentos e insumos), ligados a un diagnóstico o
no, al cual tienen acceso los derechohabientes. Existen dos conjuntos de
beneficios para esta población: a) servicios incluidos en el plan de beneficios
subsidiado, aplicados a la población subsidiada, y b) servicios no incluidos en el
Pos-S, aplicables tanto a la población subsidiada como a los vinculados. Estos
beneficios pueden ser segmentados según nivel de complejidad o especialización
médica. Esta segmentación, definida como conjunto de intervenciones, pruebas
diagnósticas, atenciones y medicamentos, constituye el plan de beneficios
aplicable al contrato en particular.

• Nota técnica: es el instrumento en el que se consigna la representación

actuarial acumulada al final o intermedio de un periodo de la siniestralidad
actualizada del contrato. En este tipo de contratos se construiría con base en
información de los Rips. Debe contener un conjunto mínimo de datos: número de
identificación, edad, sexo, diagnóstico inicial, diagnóstico final, procedimiento,
precio (valor referente). Se constituye en una herramienta fundamental de gestión
y de control del contrato.

• Pool de riesgo: es el reporte de la carga de riesgo, a partir de las características

de edad, género y riesgos epidemiológicos asociados al listado de
derechohabientes, comparado a partir de la nota técnica inicial y la actualizada en
la ejecución del contrato. Se establece comparando sobre el diferencial de riesgo
contra la población de referencia sobre la que se calculó la frecuencia esperada
de demanda de servicios.

5. Sistema de gestión

Conjunto de procesos, competencias y tecnología necesaria para garantizar

equidad y efectividad en los servicios. Para el caso de los contratos por cápita en
la población vinculada se requiere de al menos tres capacidades:

• Capacidad de comprobación de derechos: equiparación entre derecho y

demanda específica.
• Capacidad de análisis de riesgo: es la posibilidad de tomar decisiones en
forma eficiente y anticipada a la transformación del riesgo en sobrecostos a la
nota técnica, sobre la que se estimaron las condiciones del contrato.
• Capacidad de control del gasto médico: potencialidad de controlar este
componente de la función de producción de servicios.
6. Sistema de calidad

• Cumplimiento de los requisitos de habilitación: protocolo de evaluación para

subcontratación con entidades acreditadas.
• Sistema de información sobre procedimientos: verificación que satisfaga al
comprador sobre el adecuado tratamiento de los pacientes.
• Proceso de encauzamiento de quejas.
• Diseño, sistematización y análisis de encuestas de satisfacción de usuarios.

7. Mecanismos contra la selección adversa

• Contratación simétrica: los contratos externos realizados entre el ente

territorial y prestadores privados, deben ser simétricos en riesgo al establecido
entre el ente territorial y el hospital público, demostrándose mediante nota
técnica. Están exceptuados los servicios para los cuales el hospital no se
encuentra habilitado. En este caso debe haber un compromiso de ajustar la nota
técnica para los servicios incluidos.

• Revisión de la población contra la nota técnica: el aceptante del contrato

debe recibir la población de acuerdo con la nota técnica provista por el
comprador. Para la primera aceptación de una población determinada se deben
prever compensaciones por desviaciones mayores sobre la nota técnica, en un
rango acordado. En caso de no existir una nota técnica o reconocerse su
deficiencia, se debe constituir sobre el primer contrato, en consecuencia se
configura una protección para el hospital, con ajuste al final del contrato. Los
costos de la constitución de la nota técnica corren por cuenta del comprador en
esta primera oportunidad.

• Acuerdo sobre desviaciones en el pool de riesgo sobre la nota técnica: deben

ser solucionados como ajuste del precio per cápita para la población nueva, en
caso de incremento o reducción del riesgo.

• Protección contra outliers no contemplados en la nota técnica: se soluciona

a través de un tope de pago (stop loss) a partir del cual se reconoce el costo del
evento al hospital. Este monto máximo de pérdida debe estar definido en el
contrato.

8. Mecanismos contra el abuso moral

• Ajuste administrativo: una vez aceptado el contrato, el hospital tendrá toda la

capacidad de organizar sus servicios y flujo de servicios dentro de su institución,
para así ser eficiente en la provisión.
• Cuota de recuperación: la cuota de recuperación no debe hacer parte del
precio de la cápita ya que se desvirtúa la unidad de contratación y pierde la
referenciación al precio. Debe ser cobrada por el comprador, puede ser recaudada
por el hospital en cuyo caso debe recibir un overhead por el recaudo y puede
ser descontada del pago.

9. Aplicación de mecanismos de ajuste en el proceso de servicio

Los mecanismos de ajuste en el proceso de servicio aplican una vez se han

perfeccionado los términos de la negociación del contrato. Dependen de la
capacidad de gestión de las dos partes.

9.1 Cobertura

• Comprobación de derechos: el contratista debe tener la capacidad para

identificar los demandantes que han perdido el derecho y cuyo pago no está
actualizado. Además, tener la capacidad de requerir la autorización de servicios
al ente territorial respectivo, para personas no cubiertas. Demandantes no
actualizados entran como evento.

• Tratamiento de demandantes fuera de la nota técnica: en el caso de

demandantes no incluidos en el listado de derecho habientes, estos serán
atendidos previa autorización del contratante (asegurador, ente territorial, otros) y
su consumo se pagará por evento, según tarifa establecida con antelación. Esta
población deberá ser contemplada para su inclusión dentro de la cápita para el
siguiente periodo de contratación.

• Comprobación de cobertura de beneficios: el contratista debe tener la

capacidad de identificar qué servicios no se encuentran cubiertos. Atenciones
fuera del plan de beneficios o segmento acordado en la cápita y por tanto no
cubiertos, corren por cuenta del hospital o entran a otras cuentas, en el caso de
demandas por urgencias o similares. Previa autorización pueden brindarse
servicios no incluidos pero son facturados aparte por evento o caso, según
acuerdo.

• Preexistencias: no aplican para objeto del contrato, en este tipo de población.

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9.2 Consumo

• Tope de consumo (stop loss): está definido alrededor de la cobertura del plan
de beneficios, en el caso en que la morbilidad exceda el conjunto de servicios,
debe estar previsto el mecanismo de derivación o reconocimiento. También es
una protección contra outliers no adecuadamente calculados en la nota técnica.

9.3 Servicio
• Lista de espera: máximos tolerables de tiempo en lista de espera, en
procedimientos que no sean vitales, con deducibles asociados. Se constituye en
parte integral de la nota técnica, se resuelven por sistema de descuentos por
demoras mayores a las aceptables según el contrato.

• Autorizaciones: aplican para cápitas de niveles superiores, donde el contratante

autoriza la prestación de servicio. Este mecanismo busca prevenir la inducción de
demanda en situaciones protegidas por stop loss.

9.4 Precio

• Restricción per cápita: un consumo de una persona no contemplada en el

listado de derechohabiente se paga por evento, y se incluye en el pool de riesgo
en la siguiente actualización. El precio de la cápita no es ajustable en el periodo
del contrato.

• Prevención contra ajustes de precio: el contrato por cápita involucra alto

riesgo para quien lo acepta. Sin embargo, un aceptante no ético puede hacer
inducción de demanda buscando ajustes de precio durante el contrato, si la
posición del comprador es débil (por ejemplo: monopolio). En este caso puede
usarse una restricción fuerte en el contrato como una prevención de
renegociación. Una restricción más moderada es permitir la renegociación de
acuerdo con las dos partes y previa revisión del comportamiento del pool de
riesgo.

9.5 Costo

• Remuneración de los médicos: dado que en este tipo de contrato se entrega el

riesgo, el comprador no debe tomar nota del tipo de contrato médico. Lo más
conveniente para el hospital es ser organizado como pago fijo, con mecanismo de
control de agenda para eventos programados por parte del contratista,
desvinculando el pago de la productividad.

9.6 Derivación

• Autorización del comprador para la derivación: particularmente importante

para el comprador cuando el contrato ensamblado no transfiere integralmente el
riesgo (evento o caso). Es recomendable de todas maneras si se quiere garantizar
la integridad y el equilibrio financiero de la red.

• Pagos entre contratos ensamblados: cuando una misma población es atendida

en diferentes niveles por diferentes hospitales, existe el incentivo para transferir
riesgo con derivaciones de enfermos a las demás instituciones. En este caso el
hospital que hace una derivación inadecuada debe reconocer el valor de la cuota.
10. Compromisos de mejoramiento

La función contractual para la provisión de servicios debe ser complementaria al

proceso general de mejoramiento y eficiencia de los hospitales, este debe estar
explícito en un convenio de gestión. El resultado del proceso de evaluación del
contrato de prestación de servicios de salud debe influir en el convenio de gestión
a través de diferentes medidas de ajuste y planes de mejoramiento en cuanto al
incremento de capacidad contractual, en especial, en contratos de cápita.

• Objetivos y metas de mejoramiento en la identificación de derechohabientes

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• Objetivos y metas en la capacidad de manejo de información
• Objetivos y metas en la capacidad de análisis de riesgo

Ventajas y desventajas de los contratos

percapita
Ventajas:

 Familiaridad creciente de las EPS con el concepto, ya que la ley 100 se basa
en este sistema. Poco utilizado en las formas de contratación actual por los
médicos.

 Ingreso estable según el área contratada: mejora flujo de caja de las empresas
y permite realizar presupuestos acercados a la realidad.

 Acceso exclusivo a la población cubierta.

 Beneficia a los estilos de práctica eficientes.

 Poblaciones grandes no seleccionadas pueden disminuir el riesgo de la

selección adversa: Entre más grande sea el grupo de personas a atender
disminuye el riesgo de la selección adversa de usuarios con las patologías
más graves que demandan más gasto de atención en salud.

 Permite estilos de práctica de grupo.

 Foco de muchos pagadores: Debido a que el riesgo se comparte o se traslada

con o hacia los médicos o entidades prestadoras de servicios estos pueden
hacer presupuestos definidos de gastos en servicios de salud.

Desventajas:

 Poca familiaridad de muchos médicos.

 Altamente objetable para muchos: El concepto tiende a dejar de prestar de
servicios en lugar de prestarlos. Desestimula la atención en salud que no sea de
tipo preventivo.

 Sólo se beneficia un número limitado de médicos: En especial los grupos con

poder económico o unido en la prestación de servicios.

 Para médicos individuales hay menos compensación relacionada con la

productividad: ya que el volumen de usuarios a atender también es un factor
importante en la utilidad final después del ejercicio. A mayores volúmenes de
usuarios menos selección adversa y más personas que no consultan y que por
ende generan ganancias.

 El riesgo financiero es alto en especial en poblaciones seleccionadas.

 Requiere organización: Un modo de práctica no coordinado es costoso e

ineficiente.

Normatividad de los contratos percapita

Definición de contrato por capitación

El artículo 179 de la ley 100 dispone que las EPS, para garantizar el POS a sus
afiliados, prestarán directamente los servicios o los contratarán con IPS y
profesionales. A continuación, señala que para racionalizar la demanda por
servicios, las EPS “(…) podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales
comocapitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que
incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.” En
este orden de ideas, una de las modalidades bajo las cuales las EPS pueden
contratar la prestación de servicios a sus afiliados con las IPS es el pago por
capitación.

Según el literal a) del artículo 4 del decreto 4747 de 2007, el pago por capitación
consiste en:

“a) Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por
persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir
de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por
una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían
derecho a ser atendidas.”[58]

En resumen, el contrato de pago por capitación se caracteriza por (i) el pago

anticipado de una suma fija por persona a la IPS, (ii) la definición de antemano
de grupo de servicios que la IPS debe garantizar a los afiliados cobijados por el
contrato, y (iii) un tiempo determinado durante el cual la IPS presta los servicios
preestablecidos.

En un comienzo, de conformidad con el artículo 179 de la ley 100, la

contratación por capitación no estaba limitada a ningún nivel de
complejidad. Sin embargo, debido a las consecuencia que ello trajo en términos
de calidad del servicio y traslado del riesgo, desde el año 1997, el Gobierno y el
Congreso han venido implementando medidas para limitar los servicios y las
condiciones bajo las cuales las EPS e IPS pueden celebrar estos contratos, con el
ánimo de evitar (i) que las EPS trasladen a las IPS sus responsabilidades en
materia de gestión del riesgo y, por esta vía, (ii) que los pacientes no reciban los
servicios requeridos de forma oportuna, especialmente cuando las IPS los
remiten a otras instituciones o profesionales con quienes subcontratan, o adoptan
prácticas ilegales destinadas a desincentivas la demanda de servicios.

Así, por medio del artículo 6 del decreto 723 de 1997, el Gobierno dispuso que
dicho contrato debería sujetarse a las siguientes reglas:

“a) En ningún caso los contratos por capitación podrán implicar el traslado de las
responsabilidades que por ley les corresponden a las entidades promotoras de
salud, tales como el control de la atención integral, eficiente, oportuna y de
calidad de los servicios, y la garantía de libre acceso y escogencia de los afiliados
a los distintos prestadores de servicios.

b) Las entidades promotoras de salud no contratarán con instituciones de

prestación de servicios que no certifiquen su capacidad real de resolución en la
que se haga siempre efectiva la oportunidad y calidad de la atención brindada al
usuario.

c) En el contrato deberá especificarse con toda claridad cuáles son los servicios,
programas, metas y coberturas pactadas que conforman el objeto de la capitación.

d) La entidad promotora de salud deberá disponer de instrumentos permanentes

para atender las quejas y reclamos de los afiliados en el municipio sede del
prestador de servicios de salud contratado y en los municipios donde residan los
afiliados involucrados en el contrato por capitación, con el fin de garantizar y
exigir ante la prestadora de servicios la oportuna y adecuada atención. De igual
manera las instituciones prestadoras de servicios de salud, deberán disponer de
un mecanismo de atención al usuario con el mismo propósito.

e) Los contratos deberán sujetarse a los criterios de calidad y oportunidad y

deberán tener en consideración la facilidad de acceso del afiliado a una
institución prestadora de servicios de salud. Cuando la oferta y las condiciones de
mercado lo permitan, deberá garantizarse un número plural de opciones y como
mínimo una opción en el municipio en donde reside el afiliado o en el lugar más
cercano.”

Luego, el artículo 41 del decreto 050 de 2003, además de reiterar que los
contratos de pago por capitación que celebraran las EPS “(…) no las relevan de
la responsabilidad de garantizar la adecuada prestación del servicio en su función
de aseguramiento, frente al usuario y frente al Sistema General de Seguridad
Social en Salud”, estableció las siguientes reglas: (i) exigió a las EPS señalar
expresamente en el contrato los servicios que serían prestados en forma directa
por el contratista y aquellos que de manera excepcional se prestarían por
remisión a terceros: (ii) les impuso la obligación de “requerir, con la periodicidad
que determine el Ministerio de Salud, la información sobre los servicios
prestados en cuanto a patologías y frecuencias” y, en todo caso, requerir dicha
información “con la misma periodicidad con la que procesa su información
cuando contrata por servicio prestado”; y (ii) les prohibió “(…) contratar por
capitación la totalidad de los servicios de más de dos niveles de atención con una
misma institución prestadora de servicios de salud.”

Con el propósito de impedir la intermediación en la prestación de los servicios

del POS, el artículo 6 deldecreto 515 de 2004 agregó la siguiente prohibición:

“Parágrafo. Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos

de intermediación entre las ARS y los prestadores de servicios de salud, esto es,
la contratación que realice una ARS con una institución o persona natural o
jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de
servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y
reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de
prestadores de servicios de salud de la ARS, esto, es al prestador primario
habilitado. La práctica de estos mecanismos de intermediación impedirá la
habilitación de la ARS.”

El literal d) del artículo 13 de la ley 1122[59] estableció además que el pago de

los servicios contratados por capitación debe realizarse mes anticipado en un
100% y facultó al Gobierno para reglamentar la materia.[60]

Posteriormente, el artículo 7 del decreto 4747 de 2007 especificó también que,

además de los contenidos mínimos señalados en el artículo 6 ibídem[61], el
contrato por capitación debe contener la siguiente información:(i) la
identificación de los usuarios cubiertos; (ii) el perfil epidemiológico de la
población cobijada; (iii) el monto que debe ser pagado por cada persona con
derecho a ser atendida en un periodo determinado; (iv) la identificación de las
actividades procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos
en la capitación; (v) las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la
atención según la normativa vigente; (vi)las condiciones de ajuste en el precio
asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a
cargo de la entidad responsable del pago; (vii) las condiciones para el reemplazo
de personas cubiertas por el acuerdo de voluntades, asociadas a las novedades de
ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad
responsable del pago.

Para evitar que los servicios contratados por capitación sean prestados por
operadores diferentes a la IPS con la que se celebra el respectivo acuerdo de
voluntades, el parágrafo 1º del artículo 7 señaló de forma tajante lo que sigue:

“Las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos

incluidos en la capitacióndeben ser prestados o suministrados directamente
por el prestador de servicios de salud contratado. Si las actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, contratados por
capitación son prestados o suministrados por otro prestador, por remisión de la
institución prestadora o en caso de urgencias, la entidad responsable del pago
cancelará su importe a quien haya prestado el servicio, y podrá previa
información descontar el valor de la atención.” (negrilla fuera del texto)

A su turno, el parágrafo 2 del mismo artículo 7 precisó que el mecanismo de

pago por capitación “(…) no genera en ningún caso la transferencia de las
obligaciones propias del aseguramiento a cargo exclusivo de las entidades
responsables de cubrir el riesgo en salud”, en otras palabras, que en virtud de
estos acuerdos de voluntades, las EPS no pueden trasladar las obligaciones
propias del aseguramiento a las IPS.

En concordancia, en el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas

contenido en el anexo técnico No. 6 de la resolución 3047 de 2008, se señalaron
las siguientes causales de glosa[62] en la facturación de los contratos de pago por
capitación: (i) glosa por “[r]ecobro en contrato de capitación por servicios
prestados por otro prestador”, que presenta cuando “ (…) se realizan descuentos
al valor a pagar por concepto de capitación, originados en los pagos de servicios
incluidos en el contrato de capitación y que por motivo de atención de urgencias,
remisión de la IPS contratista o imposibilidad de prestarlo, el servicio es
efectivamente prestado por otro prestador”, y (ii) glosa por “[d]isminución en el
número de personas incluidas en la capitación”, que se presenta cuando “(…) el
número de personas incluidas en la capitación es disminuido porque una
autoridad competente excluye a algunas de las personas de la base de datos de
beneficiarios de subsidios.”

Luego, mediante la resolución 416 de 2009, el entonces Ministerio de la

Protección Social (i) precisó que las glosas por facturación se presentan en los
contratos por capitación cuando hay (a) descuentos por concepto de recobros por
servicios prestados por otro operador, (b) disminución del número de personas
cubiertas por la cápita y (c) descuento por el incumplimiento de las metas de
cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato de capitación;
e (ii) introdujo una nueva razón de glosa en relación con la facturación en los
contratos de capitación: glosa por “[i]ncumplimiento en las metas pactadas en
cobertura, resolutividad y oportunidad”, que se “[a]plica cuando el prestador
incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura,
oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación.”

Mediante de la resolución 3253 de 2009, se establecieron “(…) los principios

generales y los lineamientos que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer
seguimiento y evaluar las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad, en los
acuerdos de voluntades mediante el mecanismo de pago por capitación” (artículo
1º)[63]. Tales principios fueron definidos así:
“1. La definición de las metas debe basarse en la concertación entre las partes,
fundamentada en la mejor evidencia científica, técnica y administrativa
disponible y, teniendo en cuenta los servicios habilitados en la institución
prestadora de servicios de salud, las características propias de la población objeto
del contrato y los lineamientos que se definen en la presente resolución.

2. Las metas que se definan podrán ser progresivas y su evaluación se podrá

hacer dentro de los rangos que se concerten entre las partes, buscando asegurar la
integralidad, continuidad, oportunidad, calidad y accesibilidad en la atención,
teniendo en cuenta las características propias de la población a las que se refieren
las metas.”

Esta resolución también fijó lineamientos para determinar las metas de cobertura,
oportunidad y resolutividad, y para hacerles seguimiento.

Con el ánimo de asegurar el apropiado flujo de recursos del sistema salud y

después de que por medio del decreto legislativo 4975 de 2009 se declarara
estado de emergencia social por la crisis financiera del SGSSS, el Gobierno
expidió el decreto legislativo 133 de 2010, en cuyo artículo 2 limitó aún más
esta modalidad contractual y estableció las siguientes reglas:

“a) Solo se podrán realizar acuerdos de voluntades por el mecanismo de pago por
capitación para los servicios de baja complejidad;

b) Se excluyen de los acuerdos de voluntades por el mecanismo de pago por

capitación las intervenciones de protección específica, detección temprana y
atención de las enfermedades de interés en salud pública que deben hacerse
bajo un esquema de inducción de la demanda, de acuerdo con la
normatividad vigente;

c) Se establecerán indicadores que permitan el adecuado seguimiento a los

acuerdos de voluntades y al cumplimiento de las metas de cobertura,
resolutividad y oportunidad en la atención que se establezcan en los mismos, de
acuerdo con la normatividad expedida por el Ministerio de la Protección Social;”
(negrilla fuera del texto).

Después de que los decretos legislativos 4975 de 2009 y 133 de 2010 fueran
declarados inexequibles en las sentencias C-252 de 2010 y C-255 de 2010,
respectivamente, mediante el proyecto de ley 01 de 2010 Senado, 106 de 2010
Cámara, el Gobierno intentó nuevamente limitar la modalidad de contratación
de pago por capitación. Así, el artículo 81 del proyecto de ley presentado ante el
Senado propuso inicialmente que el contrato de pago por capitación se limitara a
los servicios de mediana y baja complejidad.[64] A su turno, el parágrafo 4 del
artículo 87 del proyecto propuso reiterar al regla de que la contratación de IPS no
exime a la EPS de las funciones indelegables del aseguramiento contenidas en el
artículo 14 de la ley 1122.

En el trámite del proyecto se reiteró la preocupación por impedir que a través del
contrato de pago por capitación, las EPS transfieran la responsabilidad de
aseguramiento a las IPS y se generen obstáculos para el acceso efectivo a los
servicios. En este sentido, en la ponencia para primer debate conjunto, los
ponentes aseguraron[65]:

“Dentro de la política de prestación de servicios de salud que adelanta el

Gobierno Nacional se considera importante generar reglas que le permitan
mejorar las condiciones de accesibilidad, calidad, oportunidad en la prestación de
los servicios, con eficiencia en el uso de los recursos y sostenibilidad de las
instituciones y satisfacción del usuario.

Para tal fin, se proponen un conjunto de artículos que regulan las condiciones
aplicables a los contratos por capitación, de manera que este mecanismo de
pago no implique la transferencia del riesgo a los prestadores, ni genere
barreras de acceso a los usuarios. Por lo anterior, se restringe la aplicación de
este mecanismo solamente a la prestación de servicios de baja complejidad,
quedando por fuera de manera implícita los servicios de mediana y alta
complejidad, ya que estos son menos predecibles en su frecuencia y costo lo
cual conlleva mayor posibilidad de transferencia del riesgo hacia los
prestadores y el desborde de los costos asociados. La propuesta limita la
capitación en actividades de prevención y promoción, las intervenciones de
protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de
interés en salud pública que deben hacerse bajo un esquema de inducción de la
demanda, con el fin de incentivar este tipo de acciones como elementos centrales
de la estrategia de atención primaria en salud.

El proyecto busca hacer más expedito el flujo de los recursos. Ante las
dificultades observadas en el pago de los servicios por parte de las EPS a las IPS.
Pese a la normatividad que regula esta relación, los problemas persisten
(…)”[66] (negrilla fuera del texto).

Como se puede aceptar, los ponentes que suscribieron el informe para primer
debate propusieron limitar el contrato a solamente los servicios de baja
complejidad.[67] Con esta modificación, el texto fue aprobado en sesión del 25 de
noviembre de 2010, en primer debate conjunto.[68]El texto fue presentado a
segundo debate sin nuevas propuestas y aprobado en segundo debate sin
novedad.

Este proyecto se convirtió en la ley 1438, cuyo artículo 52.1 dispuso:

“ARTÍCULO 52. CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN. Se establecen las

siguientes reglas aplicables en la suscripción de contratos de pago por capitación
de las Entidades Promotoras de Salud con los prestadores de servicios de salud:

52.1 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago

por capitación para los servicios de baja complejidad, siempre y cuando el
prestador y el asegurador reporten con oportunidad y calidad la información de
los servicios prestados objeto de la capitación.

52.2 La capitación no libera a las Entidades Promotoras de Salud de su

responsabilidad por el servicio ni de la gestión del riesgo.

52.3 La contratación por capitación de las actividades de prevención y

promoción, las intervenciones de protección específica, detección temprana y
atención de las enfermedades de interés en salud pública, se deberá hacer con
fundamento en indicadores y evaluación de resultados en salud.

PARÁGRAFO TRANSITORIO. Se podrá hacer contratación por capitación de

las actividades de prevención y promoción, sobre la base de indicadores de
resultados basados en la estrategia de Atención Primaria en Salud y rendición
pública de cuentas, hasta el año 2013.”