Historia Clinica Biopsia 2.1

CORPORACION SALUD UN
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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8
HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Empresa: EPS SURA Afiliado: COTIZANTE 1
Fecha Nacimiento: 09/02/1984 Edad actual : 34 AÑOS Sexo: Femenino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Unión Libre
Ocupación: NO APLICA
Dirección: 3015000376 Barrio: BOGOTA D.C
Departamento: BOGOTA D.C. Municipio: BOGOTA D.C.
Teléfono: 3004295809**
Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS
FOLIO 1 FECHA 05/05/2018 12:00:57 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR RODILLA DERECHA
ENFERMEDAD ACTUAL
DOLOR RODILLA DERECHA
PRESENTA DE APROX 8 MESES DE EVOLUCION, ASOCIADO A LIMITACION FUNCIONAL PARA LA MARCHA Y LA MOVILIZACION Y FORMACION DE
MASA EN EL ASPECTO LATERAL DE LA RODILLA DERECHA.
EN LOS ULTIMOS MESES EXISTE UN AUMENTO DLE TAMAÑO DE LA LESION
ANT: HIPOTIROIDISMO
AL EXAMEN FISICO: MASA DE APROX 7X5 CMS EN EL ASPECTO LATERAL DE RODILLA DERECHA, RENITENTE MODERADAMENTE DOLOROSO,
ASOCIADO A LIMITACION PARA LA MOVILIDAD CON PERDIDAD DE 30 GRADOS DE LA EXTENSION COMPLETA
SE REVISA IRM DE RODILLA CON LESION HETEROGENEA EN EL ASPECTO LATERAL DE LA RODILLA. ADYACENTE A BANDA ILIOTIBIAL Y
LIGAMENTO COLATERAL LATERAL LEVE REALCE CON EL CONTRASTE AREAS DE CALCIFICACION.
SE CONSIDERA MASA DE TEJIDOS BALNDOS EN REGIONADYACENTE A RODILLA, DOLOROSA, OCASIONANDO LIMITACION A LA MOVILIDAD
PLAN:
RESECCION BIOPSIA, SE EXPLICA A LA PACIENTE
SE DAN ORDENDES DE CX
DIAGNÓSTICO D480 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL HUE Tipo PRINCIPAL
ORDENES DE LABORATORIO
Cantidad Descripción
1 HEMOGRAMA III HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEEn proceso
PROCEDIMIENTOS QUIRÚGICOS
1 BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO POR VIA ABIERTA En proceso
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: ANESTESIOLOGIA Fecha de Orden: 05/05/2018
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
GERMAN ROA BOHORQUEZ

Reg. 80055566
ORTOPEDIA ONCOLOGICA
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

MOTIVO DE CONSULTA
INGRESO PARA GENERACION DE INCAPACIDAD
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE EN ESTUDIO DE MASA EN RODILLA
REFIERE INCAPACIDADA PARA LA REALIZACION DE ACTIVIDAD LABORA POR NO PODER REALIZAR EXTENSION DE SU RODILLA POR MASA A
ESE NIVEL
SE INCAPACIDAD HASTA TOMA DE BIOPSIA

Reg. 80055566
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD 15102
Nombre : Diagnóstico Día Mes Año

PAULIN TATIANA NIEVES CORTES CC 26421078 D480 5 5 2018
Ocupación : NO APLICA
Empresa : EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S. A
Tipo de Incapacidad : ENFERMEDAD GENERAL Historia Clínica 26421078
Fecha Inicia : 05/05/2018 Fecha Fin : 24/05/2018 Días De Incapacidad O Licencia : 20
Causa Externa : OTRA Tipo de Atención : Ambulatorio Procedimiento :
Diagnóstico Relacionador :
Fecha Accidente Trabajo : / / 00:00:00 Prórroga : NO Expedida En : HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA -
Empresa Donde Trabaja :
Observaciones del Profesional :
GERMAN ROA BOHORQUEZ Firma Y Sello De Presta. Economicas Firma Afiliado

Reg. 80055566

MOTIVO DE CONSULTA
C PREANESTESICA
ENFERMEDAD ACTUAL
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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

PROG -- RESECCION--BIOPSIA TUMOR RODILLA DER
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
OTROS
ABSCESO MAMARIO DER -- TTO DRENAJE QUIRURGICO
QX LO ANOTADO + 2 CESAREAS
ALERGIAS M --- DESCONOCE
PERSONALES PATOLOGICOS
OTROS
HIPOTIROIDISMO TTO LEVOTIROXINA
EXAMEN FÍSICO
. CARDIACO: TA 110/78, FC 76/MIN, PESO 63 KG
C/P --- AUSCULTACION NORMAL
PLF 1/4, NO PREDICTORES VAD
ANÁLISIS
ASA 2
PLAN Y MANEJO
HCTO PTE--- CREAT 0.66
EKG --- D.L. NORMALES
A: PACIENTE ASA II, REQUIERE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO RIESGO INTERMEDIO, NCEPOD 3 . SE DA AVAL ANESTESICO CON LAS
SIGUIENTES RECOMENDACIONES
- AYUNO DE 8 HORAS PARA SOLIDOS 6 HORAS PARA LIQUDUIOS CLAROS.
- ACUDIR ACOMPAÑADO
- AVISAR SI TIENE GRIPA O SINTOMAS RESPIRATORIOS.
- SE EXPLICAN RIESGOS. FIRMA COSNETIMIENTO INFORMADO.
Evolución realizada por: JOSE MARIA LOZADA CAMACHO-Fecha: 15/05/18 10:26:12
JOSE MARIA LOZADA CAMACHO

Reg. 9935/88
ANESTESIOLOGIA

MOTIVO DE CONSULTA
INGRESO REEXPEDICION ORDEN DE BIOPSIA
ENFERMEDAD ACTUAL
.

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
1 BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO POR VIA ABIERTA En proceso
RODILLA

Reg. 80055566

NOTAS ENFERMERIA
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITUD DE INSUMOS.
Nota realizada por: YUDY MARCELA VARGAS SIERRA Fecha: 21/05/18 09:25:19
YUDY MARCELA VARGAS SIERRA

Reg. 52459205
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
09:25 Ingresa sujeto de cuidado al servicio de preparación quirurgica caminando con ayuda de muletas , en compañía de
familiar, para procedimiento quirúrgico BIOPSIA DE HUESO EN RODILLA DERCHA, se realiza presentacion de enfermeria,
se indica a sujeto de cuidado retirar toda la ropa, joyas y accesorios, objetos de valor y prótesis si usa, se entrega
bata desechable , gorro , polainas.
Se talla: 167cm, se pesa : 58.9 kg, se ubica en camilla, se monitoriza, se realiza control y registro de signos
vitales
se oberva sujeto de cuidado alerta consciente orientada en sus tres esferas Glasgow 15/15, se realiza escala de morse
que reporta 20 riesgo bajo, afebril, mucosa oral húmeda cuello móvil, tórax normo expansible, abdomen blando depreciable
no refiere dolor a la palpación, diuresis espontanea positiva en baño, miembros inferiores con adecuada perfusión
distal.

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
Se diligencia pausa quirúrgica de seguridad, sujeto de cuidado refiere ayuno desde el dia anterior a las 20:30 pm,
utilización de prótesis dental (NO), toma de medicamentos (LEVOTIROXINA), si es alérgico a algún medicamento (NIEGA).
firma consentimientos informados por parte de enfermería, se verifican consentimientos de anestesia y quirúrgicos se
encuentran firmados.
Se explica procedimiento a sujeto de cuidado quien refiere entender y aceptar, se canaliza vena periferica en miembro
superior derecho con cateter N° 18 se conecta equipo bomba baxter, dos llaves de tres vias, extencion de anestesia,
se inicia lactato de ringer a mantenimiento.
se traslada sujeto de cuidado en camilla con barndas elevadas a quirofano N° 4 con igual manejo instaurado se entrega
historia clinica completa.
Nota realizada por: YUDY MARCELA VARGAS SIERRA Fecha: 21/05/18 10:06:41
YUDY MARCELA VARGAS SIERRA

Reg. 52459205
ENFERMERIA

MOTIVO DE CONSULTA
ANTIBIOTICO PROFILACTICO
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTIBIOTICO PROFILACTICO
DIAGNÓSTICO D481 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL TEJI Tipo PRINCIPAL
FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
2,00 2,00 GRAMOS CEFAZOLINA 1 G POLVO PARA INYECCION 1 G INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
2G IV DOSIS UNICA, PREVIO A CIRUGIA
LUIS FERNANDO CALIXTO BALLESTEROS

Reg. 16996-88
ORTOPEDIA

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**


NOTAS ENFERMERIA
10:25 ingresa sujeto de cuidado a quirofano 4 en camilla con barandas elevadas, para procedimiento quirurgico BIOPSIA DE
RODILLA DERECHA, alerta, orientado en sus tres esferas, buen patron respiratorio, con acceso venoso permeable en miembro
superior derecho canalizado con cateter numero 18 conectado extension de anestesia mas llaves de tres vias mas equipo de
bomba baxter pasando lactato de ringer a mantenimiento, se realiza presentacion de enfermeria, se ubica en mesa
quirurgica, se monitoriza, control y registro de signos vitales.
10:35 se realiza pausa quirurgica Dr.Briceño Anestesiologo, Dr.Roa Cirujano de ortopedia, Instrumentadora Alexandra
Salina, Circulante Yenny Rivera.
10:37 se asiste en induccion anestesia general e inhalatoria a goteo continuo de 2mg de remifentanyl en 250 cc de
solucion salina, propofol , via endovenosa, dosis segun record de anestesia, seguido realiza intubacion con mascara
laringea #4.0 previa lubricacion con xilocaina jalea,se insufla,se fija a circuito de anestesia,se protegen ojos con
micropore color piel,sin complicaciones.
10:40 se asiste a Dr.Narvaez, quien realiza lavado quirugico con asepsia y antisepsia con clorhexidina jabon 2%,
clorexidina solucion 2% ,piel integra.
10:43 Instrumentadora extiende campos quirurgicos.se inicia conteo con:gasas:5, sutura:1,a.hipodermicas:1.
10:45 se da inicio a procedimiento quirurgico

11:00 termina procedimiento quirurgico, sin complicaciones deja herida quirurgica limpia y seca cubierta con gasa y
fixomull.
11:05 Dr.Briceño realiza extubacion sin complicaciones se pasa sujeto de cuidado a camilla con barandas elevadas
11:15 se traslada sujeto de cuidado al servicio de recuperacion post operatorio inmediato BIOPSIA DE RODILLA
DERECHA,bajo efectos residuales de anestesia general, alerta, mucosa oral humeda, se coloca soporte de oxigeno por
canula nasal a dos litros por minuto, acceso venoso permeable en miembro superior derecho canalizado con cateter numero
18 conectado extension de anestesia mas llaves de tres vias mas equipo de bomba baxter pasando solucion salina a
mantenimiento, con herida quirurgica limpia y seca cubiertas con gasa y fixomull, se entregan consentimientos firmados
en carpeta blanca mas resonansias traidas por la misma a compañera de recuperacion.
Nota realizada por: YENNY MILENA RIVERA BEJARANO Fecha: 21/05/18 11:01:30
YENNY MILENA RIVERA BEJARANO

Reg. 52735518
AUXILIAR DE ENFERMERIA

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

CHRISTIAN YESID BRICEÑO ZEA

Reg. 63811-14
ANESTESIOLOGIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Anestesiología
Paciente de 34 años de edad programado para BIOPSIA DE RODILLA DERECHA
Se revisa historia clínica, valoración preanestésica, consentimientos informados firmados.

Se realiza parada de seguridad y lista de chequeo.
Monitoría de signos vitales completos.
Se realiza preoxigenación, inducción endovenosa, se ubica mascara laringea número 4, adecuada ventilación, capnografía
presente.
Protección eléctrica, térmica pasiva, ocular y de zonas de presión.
Se brinda analgesia multimodal y profilaxis NVPO.
Se finaliza procedimiento sin complicaciones. Se retira máscara laríngea con paciente despierto, ventilando
espontáneamente y siguiendo órdenes. Se traslada a UCPA, se monitoriza y se entrega a personal de turno.
Evolución realizada por: CHRISTIAN YESID BRICEÑO ZEA-Fecha: 21/05/18 11:07:54
FORMULA MÉDICA
3,00 1.500,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 500 ML INTRAVENOSO Inf. Continu NUEVO
1,00 8,00 MILIGRAMOS DEXAMETASONA FOSFATO SODICO 8 MG/2 ML SOLUC INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
1,00 75,00 MILIGRAMOS DICLOFENACO SODICO 75 MG/3 ML SOLUCION INYECT INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
1,00 1,00 FRASCO PROPOFOL 1% 200 MG/20 ML EMULSION INYECTABLE INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
2,00 100,00 MILIGRAMOS TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ML SOLUCIÓN INYEC INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
2,00 2,00 GRAMOS DIPIRONA SODICA 1 G/2 ML SOLUCION INYECTABLE 1 INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
1,00 1,00 MILIGRAMOS HALOPERIDOL 5MG/ML SOLUCION INYECTABLE AMPO INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO

Reg. 63811-14
ANESTESIOLOGIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** NOTA OPERATORIA DE ORTOPEDIA ***
DX PRE: MASA CARA LATERAL RODILLA DERECHA

DX POST: IDEM
PROCEDIMIENTO: BIOPSIA TRUCUT MASA CARA LATERAL RODILLA DER
CIRUJANO: DR ROA
AYUDANTE: DR NARVAEZ RII
ANESTESIOLOGO: DR BRICEÑO
ANESESIA: GENERAL
COMPLICACIONES: NINGUNA
PATOLOGIA:
BIOPSIA TRUCUT MASA RODILLA DERECHA
PLAN:
SALIDA
ANALGESIA ORAL
INCAPACIDAD MEDICA
CITA DE CONTROL POR ESPECIALIDAD
RECOMENDACIONES GENERALES
Evolución realizada por: LUIS FERNANDO CALIXTO BALLESTEROS-Fecha: 21/05/18 11:09:15
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
NO MOJAR CURACION
QUITAR CURACION EN 5 DIAS
FAVOR RECLAMAR RESULTADO DE BIOPSIA EN LABORATORIO CLINICO, LLEVAR EL RESULTADO A CITA DE CONTROL POR ORTOPEDIA

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, SOLOR EXTREMO, CAMBIO DE COLOR EN PIEL DE HERIDA.
FORMULA MÉDICA
14,00 1,00 TABLETA NAPROXENO 250 MG TABLETA 250 MG ORAL 12 Horas NUEVO
TOMAR 1 TAB VO C/12H, SOLO SI HAY DOLOR

40,00 1,00 TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 500 MG ORAL 6 Horas NUEVO
TOMAR 1 TAB VO C/6H, SOLO SI HAY DOLOR

1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN BIOPSIA En proceso
1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO En proceso
1 ESTUDIO DE COLORACIÓN BASICA EN ESPECIMEN CON MAPEO § En proceso
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: ORTOPEDIA ONCOLOGICA Fecha de Orden: 21/05/2018
OBSERVACIONES
CONTROL CONUSLTA EXTERNA DE ORTOPEDIA, DOCTOR GERMAN ROA, ORTOPEDIA ONCOLOGICA, EN 20 DIAS
RESULTADOS :
LUIS FERNANDO CALIXTO BALLESTEROS

Reg. 16996-88
ORTOPEDIA

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**


Causa Externa : ENFERMERDAD GENERALTipo de Atención : Cirugia Ambulatorio Procedimiento :
Fecha Accidente Trabajo : / / 00:00:00 Prórroga : SI Expedida En : HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA -
Observaciones del Profesional :
LUIS FERNANDO CALIXTO BALLESTEROS Firma Y Sello De Presta. Economicas Firma Afiliado
Reg. 16996-88
ORTOPEDIA

NOTAS ENFERMERIA
NOTA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
Ingresa Sujeto de Cuidado a sala de cirugía # 4
Se realiza lista de chequeo, para Procedimiento BIOPSA RODILLA DERECHA
Anestesia: GENERAL
Hora de Inicio:10:37 Hora de Finalización: 11:15
RECUENTO DE MATERIAL MEDICO- QUIRÚRGICO
DESCRIPCION CANTIDAD INICIAL CANTIDAD ADICIONAL CANTIDAD FINAL
Gasas: 5 0 5

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
Agujas hipodérmicas: 1 0 1
RECUENTO FINAL COMPLETO , PATOLOGIA BAJO CUSTODIA TEMPORAL
Se deja medio de drenaje: NO
Gastos Especiales SI
1 AGUJA TRUCUT (SET PARA BIOPSIA) 18G X 150MM
Se envía muestra anatomopatológica: MASA RODILLA DERECHA
Cirugia sin complicaciones
Instrumentadora: ALEXANDRA SALINAS
Cirujano: DR. ROA
Anestesiólogo:DR. BRICEÑO
Nota realizada por: GINA ALEXANDRA SALINAS MARTINEZ Fecha: 21/05/18 11:17:33
GINA ALEXANDRA SALINAS MARTINEZ

Reg. 53101659
INSTRUMENTACION QUIRURGICA

EVOLUCIÓN MÉDICO
FOLIO PARA CARGAR RECORD DE ANESTESIA ESCANEADO
Evolución realizada por: CHRISTIAN YESID BRICEÑO ZEA-Fecha: 21/05/18 11:21:29

Reg. 63811-14
ANESTESIOLOGIA

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

NOTAS ENFERMERIA
11:15 Ingresa sujeto de cuidado a unidad de recuperación en camilla, con barandas de seguridad elevadas, en compañía de
anestesiologo Dr BRICEÑOy circulante de sala. pos operatorio de BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO POR VIA
ABIERTA RODILLA DERECHA , con anestesia GENERAL , se inicia monitorizacion continuano invasiva, administro oxigeno por
canula nasal a 2 lpm, saturando 100%, mucosa oral húmeda cuello móvil, tórax normo expansible, con acceso venoso en
miembro superior derecho con catéter 18 pasando lactato de ringer a goteo moderado, no signos de flebitis ni
infiltración, con herida quirúrgica en rodilla derecha cubierta con gasa y fixomull, limpia, sin signos de sangrado,
Diuresis espontanea positiva miembros superiores e inferiores eutróficos con adecuada perfusión distal. ALDRETTE
8/10, EVA 2/10, se recibe historia clínica completa, con consentimientos informados firmados de enfermería, anestesia,
quirúrgico, pausa de seguridad y récord de anestesia.
11:20 se realiza control y registro de signos vitales
Nota realizada por: JOSE HUMBERTO MORA MARTINEZ Fecha: 21/05/18 11:15:00
JOSE HUMBERTO MORA MARTINEZ

Reg. 80812920

CIRUGÍAS
Grupo
CANT CÓDIGO DESCRIPCIÓN Quirúrgico
1 774001 BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO POR VIA ABIERTA I01
Médico: GERMAN ROA BOHORQUE Especialidad: ORTOPEDIA ONCOLOGICA Vía: ABDOMINAL INFRAUMBILICAL
DESCRIPCÓN CIRUGÍA
Medico ME229 GERMAN ROA BOHORQUEZ Especialidad: ORTOPEDIA ONCOLOGICA
Diagnostico Preoperatorio: D480 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL HUESO Y CARTILAGO ARTICUL
Diagnostico Postoperatorio: D480 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL HUESO Y CARTILAGO ARTICUL
Tipo de Herida: LIMPIA Tipo de Anestesia: BLOQUEO Tipo de Cirugia: PROGRAMADA
Cantidad de Sangrado: 0 ml. Vía: UNICA VÍA
Realizacion Acto Quirurgico: 21/05/2018 Hora Inicio 11:00:00 Hora Final 11:30:00
Tiempo de Perfusión: 0 Minuto Tiempo de Clamp: 0 Minuto
Descripcion Quirurgica:
ANESTESIA GENERAL, ASEPSIA ANTISEPSIA, CAMPOS ESTERILES, ABORDAJE MIMIMO SOBRE PARTE DISTAL DE LA LESION, DISECCION POR
PLANOS, SE TOMA MUESTRA DE SUPERFICIE Y CON AGUJA DE TRUCUT EN MULTIPLES ORIENTACIONES. CIERRE, APOSITO ESTERIL

900578105 - 0 RHsClxFo
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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

Complicacion:

Reg. 80055566

NOTAS ENFERMERIA
13:00 Entrego sujeto de cuidado a unidad de recuperación en camilla, con barandas de seguridad elevadas, pos
operatorio de BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO POR VIA ABIERTA RODILLA DERECHA , monitorizacion continuano
invasiva, oxigeno por canula nasal a 2 lpm, mucosa oral húmeda cuello móvil, tórax normo expansible, con acceso venoso
en miembro superior derecho con catéter 18 pasando lactato de ringer a goteo moderado, no signos de flebitis ni
infiltración, con herida quirúrgica en rodilla derecha cubierta con gasa y fixomull, limpia, sin signos de sangrado,
Diuresis espontanea positiva miembros superiores e inferiores eutróficos con adecuada perfusión distal
Nota realizada por: JOSE HUMBERTO MORA MARTINEZ Fecha: 21/05/18 13:00:00
JOSE HUMBERTO MORA MARTINEZ

Reg. 80812920
NOTAS ENFERMERIA
recibo sujeto de cuidado a unidad de recuperación en camilla, con barandas de seguridad elevadas, pos operatorio de
biopsia de hueso de rodilla derecha, con anestesia general, paciente alerta consciente orientado en tres esferas Glasgow
15/15, afebril, mucosa oral húmeda cuello móvil, tórax normo expansible, con acceso venoso en miembro superior derecho
en vena metocarpiana con catéter 18 pasando lactato de ringer a goteo moderado, no signos de flebitis ni infiltración,
con herida quirúrgica cubierta con gasa y fixomull, limpia, sin signos de sangrado, con monitorización continua no
invasiva, sin soporte de oxigeno saturando 92% al ambiente, miembros superiores e inferiores eutróficos con adecuada
perfusión distal. ALDRETTE 9/10, EVA 2/10, Diuresis espontanea positiva
se recibe historia clínica completa, con consentimientos informados firmados de enfermería, anestesia, quirúrgico, pausa
de seguridad y récord de anestesia.
Nota realizada por: KEVIN ANDRES RUIZ VASQUEZ Fecha: 21/05/18 13:00:00

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 14 de 26
Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
KEVIN ANDRES RUIZ VASQUEZ

Reg. 1013617808

NOTAS ENFERMERIA
Dr Briceño valora y entrega papelería de salida a sujeto de cuidado, da indicaciones y recomendaciones post operatorias.
sujeto de cuidado consciente alerta orientado en tres esferas glasgow 15/15, hemodinamicamente estable, con boleta de
salida traída por el familiar, se desmonitoriza, y se le indica al familiar para que lo ayude a cambiar, se retiran
acceso venoso, no se observa edema, flebitis ni infiltracion, sin complicacuiones sale en silla de ruedas, con herida
quirúrgica cubierta limpia sin signos de sangrado, con formulación medica, recomendaciones, incapacidad y orden cita de
control; en compañía del familiar y camillero de turno.
Nota realizada por: KEVIN ANDRES RUIZ VASQUEZ Fecha: 21/05/18 15:10:00
KEVIN ANDRES RUIZ VASQUEZ

Reg. 1013617808

NOTAS ENFERMERIA
NOTA RETROSPECTIVA *** Sujeto de cuidado en UCPA despierto alerta orientado en sus tres esferas en POP de BIOPSIA
TRUCUT MASA CARA LATERAL RODILLA DERECHA bajo anestesia general, adecuado manejo del dolor tratado con toleracia a la
via oral,, valora anestesiologo y da alta de UCPA, durante estancia se da informacion a familaires se entrega
documentacion entregada al ingreso residente hace entrega de ordenes medicas.
Nota realizada por: ELIANA MARCELA GARCIA SANCHEZ Fecha: 21/05/18 17:12:02
ELIANA MARCELA GARCIA SANCHEZ

Reg. 1023879130
ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 15 de 26
Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**


MOTIVO DE CONSULTA
CORRECCION DE PATOLOGIA
ENFERMEDAD ACTUAL
CORRECCION DE PATOLOGIA
1 ESTUDIO DE COLORACIÓN BASICA EN ESPECIMEN CON MÚLTIPLE MUESTREO § En proceso
MASA RODILLA DERECHA
FABIO ALBERTO BERNAL TORRES

Reg. 80505181
ORTOPEDIA

MOTIVO DE CONSULTA
CONTROL BIOPSIA DE MASA RODILLA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE MASA EN RODILLA BIOPSIA DE RODILLA HACE 20 DIAS
CONTINUAN SINTOMAS LOCALES
SE RECIBE INFORME DE PATOLOGIA CON TEJIDO FIBROCONECTIVO, VASOS CAPILARES CARTILAGO Y AREA DE OSIFICACION.NO ES POSIBLE
CARACTERIZAR LA HISTOLOGIA DE LA LESION
SE CONSIDERA LESION AUN SIN DIAGNOSTICO CON ALTA POSIBILIDAD DE FIBROMA CONDROMIXOIDE
SE REPETIRA BIOPSIA AHORA ABIERTA
SE EXPLICA A LA PACIENTE
1 BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO POR VIA ABIERTA Realizado
Fecha y Hora de Aplicación: 09/08/2018 14:09:52
Resultados:
Cirugía Realizada
Conclusiones: Cirugía Realizada
Realizado Por: GROAB GERMAN ROA BOHORQUEZ

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 16 de 26
Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
1 BIOPSIA ARTICULAR DE RODILLA VIA ABIERTA Realizado

Fecha y Hora de Aplicación: 09/08/2018 14:09:52
Resultados:
Cirugía Realizada
Conclusiones: Cirugía Realizada
Realizado Por: GROAB GERMAN ROA BOHORQUEZ
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: ANESTESIOLOGIA Fecha de Orden: 12/06/2018
OBSERVACIONES
RESULTADOS :

Reg. 80055566

MOTIVO DE CONSULTA
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
ENFERMEDAD ACTUAL
NOMBRE: PAULIN TATIANA NIEVES CORTES
EDAD: 34 AÑOS
CC: 26421078
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: BIOPSIA DE RODILLA

DX QUIRÚRGICO: TUMOR EN RODILLA
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS: HIPOTIROIDISMO
FARMACOLÓGICOS: LEVOTIROXINA 100 MCG/DIA
QUIRÚRGICOS: BIOPSIA DE RODILLA BAGSC, CESAREA BARSC
TÓXICOS: FUMADORA OCASIONAL., ALCOHOL OCASIONAL
ALÉRGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS: POR ABSCESO DE MAMA
FAMILIARES: ABUELAS DM2, CA DE ESTOMAGO
GO/FUR G3P2C2V2A1 FUR 30/05/2018

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
REVISIÓN POR SISTEMAS

CLASE FUNCIONAL: MAYOR DE 4 METS, NIEGA PALPITACIÓN, SÍNCOPE, DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA,
DOLOR PRECORDIAL O EQUIVALENTES ANGINOSOS, NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, NO SANGRADO, NO EQUIMOSIS, NIEGA OTROS.
HACE 1 SEMANA REFIERE DOLOR PRECORDIAL DE PREDOMINIO EN LA MADRUGADA, NO IRRADIADO, NIEGA SINTOMAS DISAUTONOMICOS, QU
MEJORA CON INGESTA DE AGUA, SE AUTOMEDICO CON ASA,
EXAMEN FÍSICO:
PESO: 63 KG TALLA: 168 CMS IMC: 22.2
ESTADO GENERAL: ACEPTABLE
TA: 103/85 MMHG FC: 78 LAT/MIN FR: 14 RESP/MIN SPO2 94% AMBIENTE
VÍA AÉREA AO > 4 CM MALLAMPATI 2, DTM > 6 CM, DEM > 12.5 CM, DENTADURA EN BUEN ESTADO , NO LIMITACIÓN A LA
FLEXO-EXTENSIÓN CERVICAL
MUCOSA ORAL HÚMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, IY NO PRESENTA
RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RSRS CONSERVADOS SIN AGREGADOS.
ABD: BLANDO, NO DOLOROSO, NO MEGALIAS
EXT: NO EDEMAS, LLENADO < 2 SEG, SIN VÁRICES
NEURO: SIN DÉFICIT
PARACLÍNICOS
EKG 30/01/2018 RITMO SINUSAL, EJE NORMAL, SIN ONDAS DE ISQUEMIA, LESION O NECROSIS, NO BLOQUEOS. QTC 409 FC 73
25/04/18
CREATININA 0.66
LEUCO 5870 PMN 58% HB 14.6 HCTO 42.3PLT 252.00 GLUCOSA 75 TSH 4.07 T4 LIBRE 1.09
CONCEPTO
PACIENTE ASA II QUIEN REQUIERE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE RIESGO JOHNS HOPKINS 2, NCEPOD 3, ÍNDICE DE LEE DE 0 (RIESGO
DE 0.4% DE IAM, MUERTE A 30 DÍAS), CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR DE 4 METS, SIN PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL, PRESENTO
HACE 1 SEMANA DOLOR TORACICO ATIPICO, SIN NUEVOS EPIDISO CON EKG PREVIO NO PATOLOGICO, EN EL MOMENTO ASINTOMATICO
CARDIOVASCULAR, DOLOR DE BAJA PROBABILIDAD, SIN EMBARGO SE SOLICITARA EKG DE CONTROL PREOPERAOTIRO PARA TRAERLO EL DIA
DEL PROCEDIMIENTO
SE AUTORIZA CON LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES
INDICACIONES:
- AYUNO DE 8 HORAS
- PROGRAMAR PARA PROCEDIMIENTO
- SS EKG PREOPERATORIO.
- ASISTIR SIN SÍNTOMAS RESPIRATORIOS O INFECCIOSOS RECIENTES
- SE EXPLICA TÉCNICA ANESTÉSICA, SE ACLARAN DUDAS, DICE ENTENDER Y ACEPTAR Y EN CONSTANCIA FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
ORDENES DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

1 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD En proceso
CONTROL PREOPERATORIO
DIEGO ARMANDO VELASQUEZ GRANADOS

Reg. 1073213
ANESTESIOLOGIA
NOTAS ENFERMERIA
11+00 Ingresa sujeto de cuidado a sala pre quirúrgica caminando, acompañado por familiares, para procedimiento
quirúrgico BIOPSIA DE HUESO EN RODILLA DERECHA,consciente, orientada en las tres esferas, alerta, ventilando espontáneo,
se realiza alistamiento se sujetó de cuidado para procedimiento programado se pasa a baño; diuresis + espontánea.
Se realiza pausa de seguridad pre quirúrgica: sujeto de cuidado ingresa para procedimiento quirúrgico BIOPSIA DE HUESO
EN RODILLA DERECHA , manifiesta no tener alergias conocidas en el momento, se encuentra identificada con manilla; sin
via oral, no trae consentimiento de enfermería se explica a sujeto de cuidado quien firma documento, se adjunta a
historia clínica, consentimiento de anestesia y quirurgico ya firmados por sujeto de cuidado.
Se ubica en camilla e instauran medidas de seguridad, se monitoriza, se canaliza vena antebrazo izquierdo yelco 18
previa asepsia con pañines segun protocolo, se cubre sitio de insercion con aposito transparente e inicia Lactato de
Ringer por equipo de bomba de infusion baxter, dos llaves de tres vias y una extension de anestesia se deja a 100 cc/h
por bomba de infusión, según orden médica.
Jefe Jenny habla con familiares y brinda información, se ubican en sala de espera.
Nota realizada por: MARIA ELIZABETH VELANDIA DIAZ Fecha: 09/08/18 10:48:48
MARIA ELIZABETH VELANDIA DIAZ

Reg. 52476843

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

FORMULA MÉDICA

Reg. 80055566

FORMULA MÉDICA
para formulacion profilaxis
FABIO ALBERTO BERNAL TORRES

Reg. 80505181
ORTOPEDIA

NOTAS ENFERMERIA
13:00Se traslada sujeto de cuidado a sala de cirugia en camilla con medidas de seguridad ya instauras, historia clinica
completa, se informa a circulante de sala pausa de seguridad prequirurgica.
Nota realizada por: MARIA ELIZABETH VELANDIA DIAZ Fecha: 09/08/18 13:09:37
MARIA ELIZABETH VELANDIA DIAZ

Reg. 52476843

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 20 de 26
Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**


NOTAS ENFERMERIA
13+08 Previa verificacion de los 10 correctos sujeto de cuidado niega alergias, por orden medica se administra
Cefazolina 2 Gramos la diluyo en lactato de ringer y admnistro lentamente, no permite registro en Gradilla.
Nota realizada por: JENNY ALEXANDRA CAMPOS LUNA Fecha: 09/08/18 13:13:54
JENNY ALEXANDRA CAMPOS LUNA

Reg. 52931757
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
ANESTESIOLOGIA
PACIENTE ASA II PARA BIOPSIA DE RODILLA
PREVIA OSTA DE CHEQUEO Y PAUSA DE SEGURIDAD SE HACE INDUCCION ENDOVENOSA, MASCARA LARINGEA 4, MANTENIMIENTO BALANCEA
SIN COMPLICACIONES ANESTESICAS
REGISTRO ANESTESICO EN FISICO, DIGITALIZADO EN EL SISTEMA
PROTECCION TERMICA, OCULAR Y ZONAS DE PRESION
Evolución realizada por: GUILLERMO ENRIQUE OSPINO RODRIGUEZ-Fecha: 09/08/18 13:36:45
FORMULA MÉDICA
1,00 1,00 BOLSA CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 2 INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
4,00 2.000,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 500 ML INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
1,00 1,00 AMPOLLA DEXAMETASONA FOSFATO SODICO 4 MG/1 ML SOLUC INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
2,00 2,00 FRASCO VIAL REMIFENTANILO 2 MG POLVO PARA INYECCION 2 MG INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
1,00 1,00 AMPOLLA PROPOFOL 1% 200 MG/20 ML EMULSION INYECTABLE INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
2,00 100,00 MILIGRAMOS TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ML SOLUCIÓN INYEC INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO
3,00 3,00 GRAMOS DIPIRONA SODICA 1 G/2 ML SOLUCION INYECTABLE 1 INTRAVENOSO Dosis Unica NUEVO

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
GUILLERMO ENRIQUE OSPINO RODRIGUEZ

Reg. 011060-97
ANESTESIOLOGIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
NOTA OPERATORIA.
DX PREOPERATORIO: MASA A ESTUDIO EN CARA LATERAL DE RODILLA DERECHA.
DX POSOPERATORIO: IDEM
PROCEDIMIENTO: BIOPSIA ABIERTA DE MASA.
ANESTESIA: GENERAL,
AYUDANTE: HOYOS.
CIRUJANO: DR ROA.
PLAN: EGRESO, ANALGESIA, CITA DE CONTROL, SINGOS DE ALARMA CLAROS.
Evolución realizada por: GERMAN ROA BOHORQUEZ-Fecha: 09/08/18 13:59:55
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
EN CASO DE: FIEBRE, ERITEMA, CALOR LOCAL, DOLOR, SANGRADO, SECRECIONESL, DEDOS PALIDOS, DEDOS MORADOS: RECONSULTAR.
ASISTIR A CITA DE CONTROL.
NO MOJAR NI DAÑAR LA CURACION.
FORMULA MÉDICA
40,00 2,00 TABLETA NAPROXENO 250 MG TABLETA 250 MG ORAL 12 Horas NUEVO
1 TABLETA CADA 12 HORAS

66,00 2,00 TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 500 MG ORAL 8 Horas NUEVO
2 TABLETAS CADA 8 HORAS VIA ORAL SI DOLOR

1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO En proceso
BIOPSIA DE MASA DE CARA LATERAL DE RODILLA DERECHA.
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR: ORTOPEDIA ONCOLOGICA Fecha de Orden: 09/08/2018
OBSERVACIONES
CITA DE CONTROL CON DR ROA PARA EL 21 DE AGOSTO DE 2018 . CITA CONSULTA EXTERNA. CONTROL POSOPERATORIO.
RESULTADOS :

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

Reg. 80055566

Causa Externa : OTRA Tipo de Atención : Ambulatorio Procedimiento :
Fecha Accidente Trabajo : / / 00:00:00 Prórroga : NO Expedida En : HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA -
Observaciones del Profesional : INCAPACIDAD MEDICA POR 12 DIAS A PARTIR DE LA FECHA
GERMAN ROA BOHORQUEZ Firma Y Sello De Presta. Economicas Firma Afiliado

Reg. 80055566

CIRUGÍAS
Grupo
CANT CÓDIGO DESCRIPCIÓN Quirúrgico
1 774001 BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO POR VIA ABIERTA I01
1 803601 BIOPSIA ARTICULAR DE RODILLA VIA ABIERTA I01
DESCRIPCÓN CIRUGÍA
Medico ME229 GERMAN ROA BOHORQUEZ Especialidad: ORTOPEDIA ONCOLOGICA

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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

Diagnostico Preoperatorio: D480 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL HUESO Y CARTILAGO ARTICUL
Diagnostico Postoperatorio: D480 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL HUESO Y CARTILAGO ARTICUL
Tipo de Herida: LIMPIA Tipo de Anestesia: BLOQUEO Tipo de Cirugia: PROGRAMADA
Cantidad de Sangrado: 0 ml. Vía: UNICA VÍA
Realizacion Acto Quirurgico: 09/08/2018 Hora Inicio 13:00:00 Hora Final 14:00:00
Tiempo de Perfusión: 0 Minuto Tiempo de Clamp: 0 Minuto
Descripcion Quirurgica:
ANESTESIA GENERAL, ASEPSIA ANTISEPSIA CAMPOS ESTERILES, SE REALIZA ABORDAJE MINIMO SOBRE LESION , DISECCION POR PLANOS,
EXPOSICION DE PSEUDOCAPUSULA DE LA LESION, TOMA DE MUESTRA DE LA LESION Y DE TEJIDOS PERIFERICOS DE RODILLA HASTA
CAPSULA, CIERRE DE PSEUDOCAPSULA, LAVADO, CIERRE POR PLANOS
Complicacion:

Reg. 80055566

NOTAS ENFERMERIA
NOTA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
Ingresa Sujeto de Cuidado a sala de cirugía # 6
Se realiza lista de chequeo, para Procedimiento:
Anestesia: GENERAL
Hora de Inicio: Hora de Finalización:
RECUENTO DE MATERIAL MEDICO- QUIRÚRGICO
DESCRIPCION CANTIDAD INICIAL CANTIDAD ADICIONAL CANTIDAD FINAL
Compresas
Gasas 5 5
Cotonoides
Mechas nasales

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G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
Mechas vaginales
Hojas de bisturí 1 1
Agujas de sutura 2 2
Agujas hipodérmicas
Otros
Se envía muestra anatomopatológica: (SI)

BIOPSIA MASA RODILLA DERECHA
Se deja medio de drenaje: (NO)
Gastos Especiales: ( NO)
Cirugía sin complicaciones:

SE ENTREGA INSTRUMENTAL COM´PLETO Y EN BUEN ESTADO
Instrumentadora:
CAROLINA BRITO
Cirujano:
DR ROA
Anestesia:
DR OSPINO
Nota realizada por: JOHANA CAROLINA BRITO ORTIZ Fecha: 09/08/18 14:13:07
JOHANA CAROLINA BRITO ORTIZ

Reg. 52448054
INSTRUMENTACION QUIRURGICA
NOTAS ENFERMERIA
14:05 Ingresa sujeto de cuidado a unidad de recuperación en camilla, con barandas de seguridad elevadas, en compañía
de circulante de sala. pos operatorio de BIOPSIA DE RODILLA DERECHA con anestesia general , se inicia monitorización
continua no invasiva, saturando 93 % al ambiente, mucosa oral húmeda cuello móvil, tórax normo expansible, con acceso
venoso en miembro superior antebrazo izquierdo con catéter 18 pasando lactato de ringer a goteo moderado, no signos de
flebitis ni infiltración,miembros superiores e inferiores eutróficos con adecuada perfusión distal con herida quirurgica
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Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**

en rodilla derecha con gasa y fixomull sin evidencia de sangrado ALDRETTE 10 /10, EVA 2/10,
se recibe historia clínica completa, con consentimientos informados firmados de enfermería, anestesia, quirúrgico, pausa
de seguridad y récord de anestesia.
14:45se inicia destete de oxigeno y se administra agua aromatica, sujeto de cuidado acepta y tolera via oral
Nota realizada por: MARLY EDITH CRUZ BOCANEGRA Fecha: 09/08/18 15:03:13
MARLY EDITH CRUZ BOCANEGRA

Reg. 52015211

NOTAS ENFERMERIA
13:00 Ingesa sujeto de cuidado en quirofano 6 en camilla con barandas elevadas, para procedimiento biopsia de hueso de
rodilla, se realiza presentacion de enfermeria se observa alerta, orientada en sus tres esferas, buen patron
respiratorio, con acceso venoso permeable en miembro superior izquierdo canalizada con cateter numero 18 conectado
extension de anestesia mas llaves de tres vias mas equipo de bomba baxter pasando lactato de ringer a mantenimiento sin
edema ni laceraciones en miembros inferiores, piel integra se ubica en mesa quirurgica, se monitoriza, control y
registro de signos vitales.
13:15 Dr Ospino Anestesiologo realiza pausa quirurgica , Dr Devia Residente de cirugia, Dr Roa Cirujano de Ortopedia,
Instrumentadora carolina Brito, Circulante Guillermo gomez.
13:16 inicia induccion de anestesia general e inhalatoria, administra medicamentos via endovenosa dosis segun record de
anestesia, seguido coloca mascara laringea infla neumo fija con micropore, conecta a maquina de anestesia, se coloca
proteccion ocular sin complicaciones, inicia goteo continuo de remifentanilo por bomba de infusion dosis segun record
de anestesia.
13:40 Dr Devia quien realiza lavado quirugico con asepsia y antisepsia con clorhexidina jabon 2%, clorexidina solucion
2%, se coloca placa de electrocauterio en miembro inferior muslo izquierdo, piel integra.
13:40 instrumentadora extiende campos quirurgicos, Dr Roa da inicio a procedimiento quirurgico.
713:42 Dr Garzon administra analgesia via endovenosa.
------
14:00 se realiza recuento final 5 gasas, 2 agujas de sutura, 1 hoja de bisturi, recuento completo . termina
procedimiento quirurgico biopsia de hueso 2 metacarpio abierta sin complicaciones Dr Roa deja herida quirurgica
cubierta con gasa y fixomull seca y limpia.
14:05 Dr Ospino realiza succion y retira tubo orotraqueal sin complicaciones.
14:10 se traslada sujeto de cuidado al servicio de recuperacion en compañia de anestesiologo, post operatorio
inmediato de biopsia de hueso 2 metacarpio abierta , bajo efectos residuales de anestesia general, alerta, mucosa oral
humeda, con herida quirurgica cubierta con gas y fiomull seca y limpia, soporte de oxigeno por canula nasal a dos
litros por minuto, acceso venoso permeable en miembro superior izquierdo canalizada con cateter numero 18 conectado
extension de anestesia mas llaves de tres vias mas equipo de bomba baxter pasando lactato de ringer a mantenimiento,
piel integra, se entrega carpeta de historia clinica completa a compañera del servicio
Nota realizada por: HECTOR GUILLERMO GOMEZ SALINAS Fecha: 09/08/18 13:00:00
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 26 de 26
Fecha: 15/08/18
*26421078*
G.etareo: 8

Teléfono: 3004295809**
HECTOR GUILLERMO GOMEZ SALINAS

Reg. 1024484572

EVOLUCIÓN MÉDICO
ANESTESIOLOGIA
PACIENTE EN UCPA EN POP DE RESECCION DE MASA EN RODILLA BAJO ANESTESIA GENERAL, SIN COMPLICACIONES ANESTESICAS
ALDRETE 10/10, TA: 107/90, FC: 71, SaO2: 94%, DOLOR CONTROLADO, SIN NAUSEAS NI EMESIS.
EVOLUCION FAVORABLE SE DA DE ALTA DE UCPA. CONTINUAR MANEJO POR SERVICIO TRATANTE
Evolución realizada por: GUILLERMO ENRIQUE OSPINO RODRIGUEZ-Fecha: 09/08/18 15:39:00
GUILLERMO ENRIQUE OSPINO RODRIGUEZ

Reg. 011060-97
ANESTESIOLOGIA
NOTAS ENFERMERIA
16:05anestesiologo valora y entrega papelería de salida a sujeto de cuidado, da indicaciones y recomendaciones post
operatorias.
sujeto de cuidado consciente alerta orientado en tres esferas glasgow 15/15, hemodinamicamente estable, con boleta de
salida traída por el familiar, se desmonitoriza, y se le indica al familiar para que lo ayude a cambiar, se retiran
acceso venoso, no se observa edema, flebitis ni infiltracion, sin complicaciones sale en silla de ruedas, con herida
quirurgica en rodilla derecha cubierta con gasa y fixomull , con formulación medica, recomendaciones, incapacidad y
orden cita de control; en compañía del familiar y camillero de turno.
Nota realizada por: MARLY EDITH CRUZ BOCANEGRA Fecha: 09/08/18 16:03:34
MARLY EDITH CRUZ BOCANEGRA

Reg. 52015211

Historia Clinica Biopsia 2.1

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CORPORACION SALUD UN

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

FOLIO 1 FECHA 05/05/2018 12:00:57 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

GERMAN ROA BOHORQUEZ

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS

FOLIO 2 FECHA 05/05/2018 12:25:14 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

GERMAN ROA BOHORQUEZ

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD 15102

Nombre : Diagnóstico Día Mes Año

GERMAN ROA BOHORQUEZ Firma Y Sello De Presta. Economicas Firma Afiliado

FOLIO 3 FECHA 15/05/2018 10:15:03 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

JOSE MARIA LOZADA CAMACHO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS

FOLIO 4 FECHA 15/05/2018 15:20:58 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

GERMAN ROA BOHORQUEZ

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS

FOLIO 5 FECHA 21/05/2018 09:25:17 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

YUDY MARCELA VARGAS SIERRA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS

FOLIO 6 FECHA 21/05/2018 10:06:39 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

YUDY MARCELA VARGAS SIERRA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS

FOLIO 7 FECHA 21/05/2018 10:22:04 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

2G IV DOSIS UNICA, PREVIO A CIRUGIA

LUIS FERNANDO CALIXTO BALLESTEROS

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

FOLIO 8 FECHA 21/05/2018 10:54:51 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

10:43 Instrumentadora extiende campos quirurgicos.se inicia conteo con:gasas:5, sutura:1,a.hipodermicas:1.

10:45 se da inicio a procedimiento quirurgico

YENNY MILENA RIVERA BEJARANO

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

FOLIO 9 FECHA 21/05/2018 11:05:08 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

CHRISTIAN YESID BRICEÑO ZEA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS

FOLIO 10 FECHA 21/05/2018 11:07:49 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

Se revisa historia clínica, valoración preanestésica, consentimientos informados firmados.

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

CHRISTIAN YESID BRICEÑO ZEA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 34 AÑOS

FOLIO 11 FECHA 21/05/2018 11:09:03 TIPO DE ATENCIÓN AMBULATORIO

DX PRE: MASA CARA LATERAL RODILLA DERECHA

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: JLOPEZG

HISTORIA CLÍNICA No. CC 26421078 -- PAULIN TATIANA NIEVES CORTES

Responsable: GLADYS CORTES Teléfono: 3103194837 Parentesco: Padre o Madre

TOMAR 1 TAB VO C/12H, SOLO SI HAY DOLOR

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG

7J.0 HOSVITAL Usuario: JLOPEZG