DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU

”Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”

ANEXO 1

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA PARA LA AUTORIZACIÓN

EXCEPCIONAL DE IMPORTACIÓN DE PRODUCTOS
FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS O PRODUCTOS
SANITARIOS

El (la) que suscribe_____________________________________________________________

Identificado con DNI o Pasaporte Nº _____________________con domicilio en _____________

________________________________________________________ Distrito de ____________

Provincia_______________ Departamento_____________ Teléfono(s) fijo o celular__________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que el o los Productos Farmacéuticos para los cuales solicito autorización

excepcional de importación serán utilizados para prevención y/o tratamiento
individual.

2. Que el contenido total de la información presentada es absolutamente cierta y

veraz.

3. Que asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción
que compruebe la falsedad, inexactitud o adulteración de los documentos
presentados.

Se adjunta requisito: Receta médica (Inciso “d” del Artículo 20º del Decreto Supremo Nº 016-2011-SA)

Lima________ de_______________ del 2013

__________________________

Firma del declarante

Calle Coronel Odriozola Nº 103 - 111

www.digemid.minsa.gob.pe San Isidro, Lima 27, Perú
T(511)  631-4300  441-3296
 DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
”Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”

Calle Coronel Odriozola Nº 103 - 111

www.digemid.minsa.gob.pe San Isidro, Lima 27, Perú
T(511)  631-4300  441-3296