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Fracturas y luxaciones del

astrágalo: técnicas quirúrgicas
R. Mariey, V. Darcel, D. Chauveaux, O. Laffenêtre

La complejidad y la gran variedad de las fracturas del astrágalo (totales, parciales y

lesiones osteocondrales de la bóveda astragalina) suelen enfrentar al cirujano a nume-
rosos interrogantes, a la cabeza de los cuales se sitúa la pertinencia del tratamiento
ortopédico frente a un tratamiento quirúrgico. Cuando se opta por una estrategia qui-
rúrgica, debe escogerse también la vía de acceso que permita la mejor exposición de
este hueso «encastrado» y elegir entre las distintas técnicas de osteosíntesis descritas
en la literatura. Varios autores han demostrado que diferir la cirugía unos días respecto
al traumatismo inicial no influye en los resultados y de ese modo se puede y se debe
dedicar tiempo a planificar la estrategia quirúrgica. También se describirá la aportación
de la artroscopia, que se introdujo hace unos años en el tratamiento de estas fracturas y
que ha confirmado su papel en estos traumatismos, sobre todo cuando el cirujano está
acostumbrado a usarla.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Astrágalo; Osteosíntesis; Atornillado; Artroscopia

Plan  Principios generales

■ Introducción 1 La subdivisión precisa de los distintos cuadros lesiona-
■ Principios generales 1 les del astrágalo, así como las clasificaciones que permiten
Tratamiento ortopédico 1 guiar las indicaciones se estudian en detalle en el artículo
Tratamiento quirúrgico 2 Fracturas y luxaciones del astrágalo y lesiones osteocondra-
■
les de la cúpula astragalina (LOCA) [1, 2] . De forma breve,
Material 6
el tratamiento ortopédico exclusivo se reserva para las
Elementos biomecánicos 6
fracturas totales estrictamente no desplazadas o con un
Acero inoxidable o titanio 7
desplazamiento de unos milímetros para las fracturas par-
Implantes reabsorbibles 8
celares. Todas las demás fracturas y luxaciones requieren
Papel de las artrodesis primarias y las astragalectomías 8
un tratamiento quirúrgico con o sin osteosíntesis.
■ Indicaciones y clasificaciones 8
Fracturas parcelares 8
Fracturas totales 8 Tratamiento ortopédico
■ Conclusión 10 Se puede plantear de forma ocasional:
• en las fracturas totales estrictamente no desplazadas,
tras la confirmación mediante tomografía computari-
zada (TC), que permite detectar el desplazamiento en
 Introducción fracturas que no lo presentaban inicialmente. En este
grupo se incluyen las fracturas de tipo Hawkins I del
Las fracturas del astrágalo suelen ser complejas y englo- cuello;
ban bajo un mismo epígrafe entidades muy distintas. • Las fracturas de la apófisis lateral tipo I de Hawkins o
Como se precisa en el artículo relativo a este tema en de tipo II con un desplazamiento inferior a 2 mm;
el tratado «Aparato locomotor», se distinguen las frac- • las fracturas con un desplazamiento inferior a 3 mm de
turas parciales de las fracturas totales (cuello y cuerpo) la apófisis posterior;
[1]
. En los pocos casos de fracturas absolutamente no des- • las escasas fracturas LOCA traumáticas puras, en fase
plazadas, se puede plantear un tratamiento ortopédico. aguda en las que se puede pensar en una cicatrización
En todas las demás, se necesita un tratamiento quirúr- osteocartilaginosa (forma F de la clasificación «Fractura-
gico riguroso para no añadir a sus propias complicaciones Osteonecrosis-Geoda» [FOG]).
otras, de tipo iatrogénico por defecto de reducción o La inmovilización en una bota de resina en posi-
callo vicioso, por una osteosíntesis insuficiente e inesta- ción neutra de la articulación tibioastragalina durante al
ble, debida, por ejemplo, a una mala elección del material, menos 6 semanas está aceptada por todos los autores.
o incluso secundarias a una vía de acceso demasiado agre- Los resultados funcionales de la inmovilización en varo
siva. equino se consideran los peores de todas las opciones

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 4 > n◦ 3 > septiembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)62370-6
E – 44-885  Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas

terapéuticas [3–8] . Se debe evitar el apoyo durante las

primeras 4 semanas. Algunos autores recomiendan movi-
lizaciones pasivas del tobillo a partir de la 3.a o 4.a semana,
pero otros estudios, sobre todo en las fracturas de la apó-
fisis posterior, han demostrado que los resultados a largo
plazo en los pacientes tratados de forma ortopédica eran
decepcionantes, tanto entre los inmovilizados durante
todo el tiempo, como en los que se movilizaban de forma
precoz [3] .
En todos los casos, debe realizarse un seguimiento
radioclínico estrecho para detectar cualquier desplaza-
miento secundario, que requeriría una revisión quirúr-
gica.

Tratamiento quirúrgico
Diferido
Varios autores han destacado que el período trans-
currido entre el traumatismo y la cirugía no influía en
el resultado final, sobre todo en lo referente a la tasa de
aparición de osteonecrosis asépticas. Sin embargo, pueden
requerirse procedimientos de urgencia, como el lavado-
desbridamiento en las fracturas abiertas, la reducción
de una luxación-enucleación, que puede mantenerse en
ocasiones con una aguja temporal, o la fasciotomía dor-
somedial que incluye los fascículos inferiores y superiores
del retináculo de los extensores en caso de síndrome com-
1
partimental del pie.
En los otros casos, o pasado un tiempo de estos últimos, 2
resulta útil dejar un período de reflexión, que también
permite perfeccionar el estudio con TC, tratar el edema
postraumático e incluso derivar el paciente a un colega
más experimentado [5–7, 9] .
A pesar de todo, hay que matizar esta actitud, porque el
retraso no es un factor relevante mientras se mantenga en
los límites de lo razonable, es decir, unos días. Casi todos
los autores coinciden en afirmar que el tratamiento qui-
rúrgico de las fracturas que pasaron desapercibidas en un Figura 1. Vía anteromedial.
principio ofrece malos resultados. Por ejemplo, se acepta A. Detalle sobre la piel.
un retraso de 2 semanas como máximo para las fracturas B. Después de haber rechazado el plano subcutáneo, se llega
de la apófisis lateral [10] . al ligamento colateral medial, que se respeta. La artrotomía se
realiza por delante del maléolo. 1. Ligamento colateral medial;
Vías de acceso 2. maléolo.
Este apartado podría ser el tema de un artículo por sí
solo, debido a su relevancia. Es conveniente conocer todas
las vías de acceso del astrágalo, pero, en la práctica, la elec- Se han descrito variantes de esta vía, sobre todo el uso
ción de la vía de acceso depende de muchos parámetros: de una osteotomía del maléolo medial, cuyas ventajas e
localización de la fractura, presencia de aberturas cutá- inconvenientes se describen a continuación.
neas (que deben utilizarse para el acceso en la medida Vía anterolateral (Fig. 2)
de lo posible), de zonas de sufrimiento y de contusión
La incisión cutánea mide unos 10 cm y discurre a
cutánea, de fracturas asociadas y, como es natural, de la
lo largo del extremo distal del peroné para curvarse
experiencia, así como de las «convicciones» del cirujano.
ligeramente hacia delante y terminar unos centíme-
Todas las vías de acceso se emplean compensando la rota-
tros por debajo y por delante de la punta del
ción lateral de la cadera mediante un cojín situado bajo la
maléolo.
nalga si es preciso. En lo que respecta al uso del torniquete,
El principal peligro sigue siendo el nervio peroneo
se deja al criterio del cirujano. Sin embargo, los autores de
superficial en el tejido subcutáneo en la parte anterior de
este articulo recomiendan, para facilitar la disección de los
la herida.
elementos vasculares y sobre todo del pedículo tibial pos-
A continuación, se secciona el fascículo superior del
terior, comenzar con el torniquete desinflado para facilitar la
retináculo de los extensores, que debe identificarse de
identificación del pedículo y asegurar que se deja aislado
forma cuidadosa durante el cierre, mientras que los ten-
con lazos vasculares antes de inflar el torniquete.
dones del extensor largo de los dedos se rechazan hacia
Vía anteromedial (Fig. 1) delante.
La incisión cutánea comienza a 5 cm por encima de La cara anterior de la cápsula articular tibioastragalina
la punta del maléolo medial, más bien a nivel anterior, se abre en el lecho de la incisión para acceder a la cara
y desciende curvándose hacia delante en dirección a la anterolateral del astrágalo.
articulación astragalonavicular. La incisión puede prolongarse hacia abajo, hasta el
Los primeros elementos nobles que deben identificarse extensor corto de los dedos, que se desinserta del calcáneo
y protegerse son la vena safena mayor y el nervio safeno para liberar las articulaciones subastragalina y calcaneocu-
a nivel de la parte anterosuperior de la incisión. boidea.
Se prosigue con una incisión capsuloligamentaria También se ha descrito una variante de esta vía, en la
tibioastragalina a lo largo del borde anterior del ligamento que se emplea una osteotomía del maléolo lateral, que
colateral medial, dejando lateralmente la cara anterior de permite una exposición excelente sobre la cara lateral de
la cápsula y exponiendo la articulación. la articulación tibioastragalina.

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 2. Vía anterolateral.
A. Detalle a nivel de la piel. La vía de acceso está desplazada hacia delante para no situarse en la convexidad del maléolo, lo que puede
ser molesto para calzarse.
B. 1. Rama perforante de la arteria peronea; 2. extensor corto de los dedos; 3. tendón del extensor largo de los dedos.
1 2
Figura 3. Vía posteromedial.
A. Detalle a nivel cutáneo.
B. 1. Ligamento colateral medial; 2. tendón del flexor largo de los dedos en su vaina; 3. tendón del tibial posterior, rechazado hacia
delante.
C. 1. Tuberosidad anterior del calcáneo; 2. sustentaculum tali; 3. articulación subastragalina; 4. tendón del tibial posterior, rechazado hacia
delante; 5. tendón del flexor largo de los dedos rechazado.
Vía posteromedial (Fig. 3)
La incisión cutánea comienza por detrás del maléolo
medial, 5 cm por encima de su punta, y sigue el surco
retromaleolar medial para acabar curvándose bajo la
punta y se termina a nivel del tubérculo del navicular.
La aponeurosis y el retináculo de los flexores se seccio-
nan con precaución en el lecho de la incisión cutánea
y se identifica el pedículo tibial posterior (arteria, ner-
vio y vena), que se protege y se rechaza con precaución
mediante un lazo vascular. Durante el cierre, hay que pro-
curar volver a cerrar con solidez el retináculo para evitar la
subluxación de los tendones flexores y del tibial posterior.
Este procedimiento permite abrir con total seguridad la
vaina tendinosa del tibial posterior, que se rechaza hacia
delante para exponer el ligamento colateral medial de la
articulación astragalocrural y permitir un acceso fácil a la
cara medial del astrágalo, la articulación subastragalina y
la cara medial del calcáneo.
Esta vía es la preferida de varios autores [12, 13] , porque,
como se describirá después, gracias al uso de separadores
específicos o de técnicas especiales de disección, como las
plastias del tendón calcáneo, permite evitar una osteoto-
mía del maléolo medial para aumentar la exposición.
Vía posterolateral (Fig. 4)
La incisión cutánea es paralela al borde lateral del ten-
dón calcáneo, pasando por detrás del nervio sural y de
la vena safena menor, que se rechazan en sentido lateral.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas  E – 44-885
1 2 3
3
4
5
1 2 3
Termina en su parte inferior por debajo del maléolo lateral
a nivel de la articulación calcaneocuboidea. A continua-
ción, hay que llegar a la cara profunda del tendón calcáneo
y se abre el espacio entre el flexor largo de los dedos y los
tendones de los peroneos para exponer la cara posterior
de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
El flexor largo de los dedos se rechaza en sentido medial
y los peroneos en sentido lateral, procurando no lesio-
nar el paquete vasculonervioso situado detrás del maléolo,
alrededor de la rama maleolar lateral posterior de la arte-
ria peronea. Si se prosigue la disección en sentido inferior,
se puede llegar a la cara lateral de las articulaciones subas-
tragalina y calcaneocuboidea.
Vía medial
Esta vía, que suele utilizarse para las artroplastias del
tobillo y para las artrodesis tibioastragalinas, es poco útil
en esta indicación.
Modalidades, utilidad e inconvenientes de las
osteotomías complementarias
Maléolo medial. Se puede plantear una osteoto-
mía del maléolo medial como complemento de la vía
anteromedial del tobillo. Sin embargo, hay que prestar
atención para respetar de forma escrupulosa el ligamento
deltoideo debido a que a unos 5 mm del origen de la arteria
del conducto tarsiano nace una rama deltoidea destinada
a la cara medial del cuerpo del astrágalo, entre las por-
ciones tibioastragalina y astragalocalcánea del ligamento
3
E – 44-885  Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas
1 acceso es difícil;
5 para lograr una exposición suficiente, necesaria para
2 la reducción y la osteosíntesis, que puede realizarse
3
4 6
7 e incluso apertura cutánea) y sirven de «portavasos»
8 para la frágil vascularización del astrágalo. Por ejemplo,
9
Figura 4. Vía posterolateral.
A. Detalle sobre la piel.
B. 1. Rama perforante de la arteria peronea; 2. rama anastomó-
tica transversal de la arteria peronea; 3. tibia; 4. cuerpo muscular
del flexor largo del primer dedo, rechazado hacia detrás; 5.
peroné; 6. tendón del músculo peroneo largo; 7. ligamento tibio-
peroneo posterior; 8. rama maleolar lateral posterior de la arteria
peronea; 9. tendón del músculo peroneo corto.
deltoideo, que irriga la parte medial del cuerpo del astrá-
galo [1] . La mejor forma de reinsertar el fragmento óseo
consiste en realizar el orificio de paso del tornillo (apo-
yado en una arandela) antes de efectuar la osteotomía. A
continuación, el fragmento se rechaza hacia abajo para
exponer la cara maleolar medial del astrágalo.
Maléolo lateral. La osteotomía del maléolo lateral es
sencilla y puede aumentar de forma espectacular la expo-
sición de la cara lateral del astrágalo. Es especialmente útil
para las fracturas de la apófisis lateral o en algunas LOCA
para desimpactar el astrágalo de la pinza maleolar late-
ralmente. Su realización se simplifica cuando se colocan
la placa y se realizan los orificios de los tornillos antes de
efectuar la osteotomía para facilitar la osteosíntesis al final
de la intervención.
Para movilizar el fragmento distal maleolar lateral, se
secciona el ligamento tibioperoneo anterior para hacer
bascular el fragmento óseo sobre el ligamento tibiopero-
neo posterior. De este modo, se obtiene una exposición
considerable sobre la cara lateral del cuerpo del astrágalo
y sobre la articulación tibioastragalina.
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Al igual que en el caso del maléolo medial, se puede
utilizar una fractura asociada del maléolo lateral como
«osteotomía natural» con el fin de facilitar la osteosíntesis
del astrágalo.
Borde posterior de la tibia. Hyer [11] describió en
2009 por primera vez esta osteotomía del margen tibial
posterior para realizar la osteosíntesis de una fractura pos-
teromedial del cuerpo del astrágalo. La incisión cutánea y
las primeras etapas de acceso son idénticas a la vía pos-
teromedial. Una vez que se visualiza la parte posterior
de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, se
colocan dos agujas guía canuladas de 4 mm en perpendi-
cular a la osteotomía prevista y se realizan previamente
los orificios para facilitar la osteosíntesis de reinserción
del fragmento óseo. Por último, se realiza la osteotomía
oblicua del margen posterior con la sierra oscilante y
el osteótomo. A continuación, se bascula el fragmento
alrededor de sus inserciones posteriores, lo que ofrece
un amplio acceso a la fractura de la parte posterior del
cuerpo. Los resultados funcionales de este autor son bue-
nos y la consolidación ósea radiológica se obtiene a la
8.a semana, tanto a nivel de la fractura como de la
osteotomía
Ventajas e inconvenientes de las osteotomías. Las
osteotomías, y sobre todo la osteotomía medial (la más
usada en esta indicación) ofrecen varias ventajas:
• permiten una exposición excelente sobre el astrágalo,
que tiene una localización central en el tobillo y su
• de este modo, limitan la intensa separación de los teji-
dos blandos que estaría tentado de ejercer el cirujano
sin problemas. Los tejidos blandos ya suelen estar bas-
tante alteradas por el traumatismo (edema, sufrimiento
la osteotomía del maléolo medial deja intacto el liga-
mento deltoideo, en cuyo grosor discurre la rama que
vasculariza la parte medial del cuerpo del astrágalo;
• por último, su técnica de realización es sencilla y carece
de dificultades quirúrgicas adicionales si se tiene cui-
dado de colocar el material de osteosíntesis de modo
preventivo antes de realizar el trazo de sección. Además,
no complica las posibles reintervenciones quirúrgicas
de artrodesis tibioastragalina, subastragalina, panastra-
galina o por artroplastia.
A pesar de estas ventajas innegables, algunos autores
han tratado de desarrollar técnicas que permitan evitar
esta técnica por motivos diversos:
• pese a todo, la osteotomía complementaria aumenta la
duración de la intervención en pacientes que a veces
han sufrido un politraumatismo, por lo que tienen un
estado de salud frágil;
• la adición del material de osteosíntesis puede plan-
tear varios problemas: en primer lugar, el tamaño
voluminoso (placa maleolar lateral) en una región de
gran tensión cutánea natural, que aumenta en gran
medida por el edema postraumático, así como un
problema infeccioso al añadir un material no indis-
pensable para la síntesis de una fractura en ocasiones
abierta.
Algunos de estos autores [11] describen un acceso pos-
teromedial combinado con una tenotomía del tendón
calcáneo para aumentar la exposición. Basándose en
diversos trabajos, otros autores postulan que se puede evi-
tar esta tenotomía mediante una disección minuciosa del
pedículo tibial posterior y el uso de un separador ancho
de la AO [12] .
La cuestión de la justificación de una osteotomía no se
plantea, como es evidente, si se realiza de modo «natural»
durante el traumatismo. En tal caso, se debe aprovechar
una fractura maleolar simultánea a la del astrágalo para
mejorar la exposición.
 Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas  E – 44-885

Aportación de la artroscopia y de la
osteosíntesis percutánea
Vías de acceso artroscópicas y colocación
Este artículo no pretende detallar las vías artroscópicas
del tobillo, sino más bien demostrar que la artroscopia
puede utilizarse como herramienta para tratar las lesio-
nes traumáticas astragalinas, siempre que el cirujano las
domine a la perfección.
Entre los múltiples accesos descritos [14–34] , sólo algunos
de ellos se emplean para este propósito: las vías anteriores
(anteromedial, anterolateral y sus vías accesorias) y las vías
posteriores, como las descritas por Van Djik [28] . Las vías de
acceso transastragalinas y transmaleolares se reservan para
el tratamiento de las LOCA [2] .
Por tanto, antes de tratar la lesión propiamente dicha,
se debe escoger el acceso anterior o posterior que permita
la mejor exposición. Esto condicionará la colocación en
decúbito supino o prono. Se deben tener en cuenta varios
factores:
• el riesgo conocido de lesiones vasculonerviosas. Se han
publicado muchos estudios anatómicos para evaluar el
potencial lesional de cada una de estas vías de acceso
[23, 24, 35–47]
;
• la localización de la lesión que se va a tratar. Por ejem-
plo, una lesión de la apófisis posterior no es accesible a
una artroscopia del compartimento anterior.
Existe otro interrogante que se plantea al principio de
la intervención, respecto a si se debe utilizar un sistema
de distracción para una artroscopia anterior del tobillo.
La elección depende esencialmente de cada escuela. Sin
embargo, hay que saber que un sistema de distracción
unido a la mesa de operaciones bloquea los movimientos
de flexión dorsal o plantar del tobillo, que en ocasio-
nes son útiles para la reducción, o simplemente para
la exploración cómoda de la cavidad articular. Por otra
parte, la distracción constante puede favorecer la migra-
ción de cuerpos extraños hacia atrás, lo que complica su
extracción [48, 49] . Por último, existe un argumento anató-
mico principal contrario a la utilización de la distracción:
el receso capsular anterior, que es evidente en flexión
dorsal y que permite un espacio de trabajo cómodo,
desaparece cuando se aplica la tensión ejercida por el sis-
tema de distracción. De este modo, el artroscopista ya no
tiene el campo necesario para la exploración correcta de
la articulación y «choca» literalmente con las estructu-
ras osteocartilaginosas desde que penetra en la cavidad
articular, por lo que existe un mayor riesgo de lesiones
iatrogénicas, sobre todo porque en posición neutra o en
flexión plantar (obligadas por la distracción) la bóveda ya
no está protegida bajo la tibia, sino que queda directa-
mente expuesta sobre su cara anterior (Fig. 5).
La literatura es bastante clara sobre este tema, al demos-
Figura 5. Aspectos del receso anterior según la posición del
trar que la distracción pone en peligro el pedículo tibial
tobillo (A-C). Este espacio es más grande en dorsiflexión y es ade-
anterior y el nervio peroneo profundo. La tasa de compli-
cuado para realizar los distintos procedimientos o la reducción
caciones publicadas con el sistema de distracción es del
de una fractura.
9-17%, mientras que sin él es sólo del 3,4% [50, 51] .
Como en cualquier artroscopia, hay que identificar y
marcar los puntos de referencia de la articulación:
• los dos maléolos; tobillo. En esta zona existe un punto blando palpable
• la interlínea articular anterior (a 2 cm en sentido proxi- en flexión dorsal. Se pueden producir lesiones del nervio
mal de la punta del maléolo lateral y a 1 cm del maléolo safeno y de la vena safena mayor, pero unas distancias de
medial); seguridad, de 9 mm para el nervio y de 7,4 mm para a la
• los tendones de los músculos tibial anterior, peroneo vena, permiten emplear este acceso con tranquilidad [35] .
tercero o el tendón calcáneo, según el acceso escogido; A nivel lateral, la introducción se realiza lateralmente
• por último, los elementos vasculonerviosos que deben respecto al tendón del peroneo tercero, aunque éste es
conservarse; nervio peroneo superficial visible en ever- inconstante en el 10% de los casos [52] : en tal caso, hay
sión del pie en los pacientes delgados o nervio sural a que situarse lateralmente respecto a los tendones del mús-
2 cm en sentido posterior y distal respecto al maléolo culo extensor largo de los dedos. El peligro de esta vía es
lateral, acompañado de la vena safena menor y la vena el nervio cutáneo dorsal intermedio (ramo lateral del ner-
safena mayor por delante del maléolo medial. vio peroneo superficial) [53–56] . La distancia de seguridad
Vías anteriores medial y lateral. A nivel medial, la entre la vía y este nervio es de 6,2 mm en los estudios [35] .
introducción se realiza medialmente respecto al tendón Es interesante observar que este nervio es el único visi-
del músculo tibial anterior en la interlínea anterior del ble en la exploración física del tobillo en inversión en los

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-885  Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas
pacientes delgados (ayudándose de la flexión del cuarto
dedo) [57] . Sin embargo, hay que tener en cuenta su des-
plazamiento lateral pasando de la posición de evaluación
en inversión a la posición de «trabajo» en flexión dorsal
del tobillo (3,6 mm [58] ) y adaptar su vía respecto a las
marcas cutáneas.
Vías posteriores medial y lateral. Estas vías fueron
descritas hace ahora más de 10 años por Van Djik [26, 50] .
El paciente está en decúbito prono, con el pie sobresa-
liendo de la mesa de operaciones y los accesos posteriores
se realizan con el tobillo a 90◦ . Esta posición es la más
segura en lo que respecta al riesgo de lesión vasculo-
nerviosa, pues otras angulaciones no aportan ventajas
técnicas, como se ha demostrado en un estudio reciente
[59]
.
La referencia clave durante la artroscopia posterior del
tobillo es el tendón del flexor largo del primer dedo, que
debe identificarse desde el principio del procedimiento,
pues a nivel medial respecto a él se sitúa el pedículo tibial
posterior (y sobre todo la rama calcánea medial en con-
tacto directo con el tendón) [40] , que se debe respetar
obligatoriamente.
Interés e indicaciones
Ya no es necesario demostrar el interés de la artroscopia
en el tratamiento de las LOCA para las lesiones que no
superen 1-1,5 cm2 [60] . No obstante, los cirujanos experi-
mentados también pueden emplearla en las otras fracturas
parcelares e incluso totales del astrágalo. Puede parecer
paradójico añadir, a unas lesiones que ya presentan una
gran complejidad quirúrgica, las dificultades técnicas que
se plantean al prescindir de la cirugía a cielo abierto. Hay
dos razones que abogan a favor de esta opción:
• la dificultad del acceso al astrágalo. Para lograr una visua-
lización correcta de la fractura y apreciar la calidad de
la reducción, suele ser necesario multiplicar las vías de
acceso e incluso recurrir a una osteotomía. En estas
condiciones, el uso del artroscopio puede permitir una
evaluación articular mejor;
• la precariedad relativa de su vascularización; el trauma-
tismo ya suele haberla deteriorado y las vías de acceso la
pueden agravar. La osteotomía percutánea, guiada por
artroscopia y fluoroscopia, constituye una alternativa,
que es difícil desde el punto de vista técnico, pero que
suele ser ventajosa por la sencillez del postoperatorio.
Fracturas totales. La indicación preferente es la frac-
tura del cuerpo del astrágalo con un trayecto frontal o
sagital de la bóveda astragalina. La vía de acceso anterior
clásica permite una visión satisfactoria y puede mejorar
incluso el resultado de la reducción gracias a una artro-
scopia de la articulación subastragalina por vía lateral. En
tal caso, la síntesis se realiza con un sistema de atornillado
canulado [61–64] .
Las fracturas del cuello también pueden controlarse por
una artroscopia anterior del tobillo. Se debe realizar pre-
viamente una sinovectomía anterior para ver bien los
límites medial y lateral del cuello, así como para evacuar
los posibles detritos antes de poder reducir la fractura. La
osteosíntesis se efectúa a continuación según las mismas
modalidades [65] .
Fracturas parciales. La artroscopia posterior es útil
para tratar las fracturas de la apófisis posterior, al permitir
todos los procedimientos recomendados para este tipo de
lesión, desde la escisión del fragmento que ha sufrido la
avulsión en la fractura de Cedel (Fig. 6) hasta la resección
total de la apófisis posterior (con un límite del 25% de su
superficie [66] ) para los casos de diagnósticos tardíos. En
lo que respecta a los fragmentos de gran tamaño, las indi-
caciones quirúrgicas siguen siendo las mismas que para la
cirugía clásica: desplazamiento superior a 3 mm [66] . En
este caso, en la realización de la osteosíntesis siempre se
emplean sistemas de atornillado canulado y el amplifica-
dor de brillo [28, 68] .
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Además, la artroscopia puede permitir el tratamiento de
lesiones que suelen asociarse, como las lesiones condrales,
la extracción de cuerpos extraños o incluso las lesiones del
ligamento astragaloperoneo posterior [65] .
El acceso a las fracturas de la apófisis lateral puede reali-
zarse por vía lateral premaleolar y anterolateral para retirar
un fragmento poco voluminoso o bien para efectuar su
osteosíntesis por vía percutánea si su tamaño lo permite.
También en este caso, las lesiones asociadas se tratan en
la misma etapa, conservando al máximo la vasculariza-
ción del astrágalo, que depende en una proporción no
desdeñable, de la arteria que discurre por el seno del tarso
[65–69]
.
“ Actitud práctica
Es muy difícil en esta cuestión ofrecer «recetas»
quirúrgicas aplicables a todos los casos. En la prác-
tica cada vez mayor con las técnicas denominadas
mínimamente invasivas, ya sean artroscópicas,
percutáneas o híbridas, encuentra en esta indi-
cación traumática una aplicación específica: la
vascularización precaria del astrágalo, que ya se
ha visto perjudicada en este contexto, debe con-
servarse. Por tanto, aunque la elección del acceso
depende del tipo y de la localización de la lesión, se
procura utilizar al máximo estas técnicas, así como
emplear vías mínimamente invasivas, utilizando
por vía percutánea agujas que permiten la movili-
zación artroscópica del fragmento o fragmentos a
modo de joystick. Se prefieren los tornillos canula-
dos compresivos de 3-4 mm colocados mediante
fluoroscopia, cuyas cabezas quedan enterradas, lo
que permite montajes estables. Se utiliza la artro-
scopia siempre que es posible, lo que es bastante
frecuente.
 Material
Elementos biomecánicos
A lo largo de las décadas, el tratamiento de las
fracturas del astrágalo ha evolucionado, pasando de
una simple inmovilización a técnicas de osteosíntesis
más o menos desarrolladas. Los procedimientos actua-
les emplean agujas (sobre todo para inmovilizaciones
temporales tras la reducción de una enucleación, por
ejemplo), tornillos y, en menos ocasiones, placas e incluso
(en los casos más graves) un enclavado retrógrado del
retropié.
La utilidad de una osteosíntesis sólida se ha demos-
trado en muchos estudios, porque la consecuencia de una
rigidez insuficiente del montaje es la aparición de una seu-
doartrosis o de un callo vicioso que aumenta las tensiones
sobre la articulación subastragalina [70–72] .
Varios estudios han tratado de responder a la pregunta
de cuál es el «montaje ideal». Algunos han demostrado
especialmente que, en lo referente al clásico atornillado
en compresión de las fracturas del cuello, el uso de dos tor-
nillos colocados de detrás hacia delante es una solución
mejor que su inserción de delante hacia atrás [73] (las ten-
siones aplicadas sobre el cuello durante la marcha serían
superiores a la solidez aportada por el atornillado antero-
posterior, al contrario que en el posteroanterior). Por otra
parte, es más fácil colocar los tornillos en perpendicular
al foco de fractura insertándolos en sentido posterior, lo
 Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas  E – 44-885

A B C

1
4

D E F
Figura 6. Aspecto en la tomografía computarizada (TC) 2 años después de una fractura de Cedel tratada de forma inadecuada en un
deportista de 32 años que presenta un cuadro de conflicto óseo posterior del tobillo (radiografías del Dr. S. Guillo, Mérignac).
A-E. Aspecto en la TC.
F. Aspecto artroscópico: el fragmento se sitúa detrás del tendón del flexor largo del primer dedo en su surco. Tratamiento mediante
resección simple con artroscopia posterior. 1. Astrágalo; 2. apófisis posterior; 3. apófisis posteromedial; 4. flexor largo del primer dedo.

que mejora la compresión. Sin embargo, esta constata-
ción debe matizarse, debido al mayor riesgo quirúrgico,
debido a la proximidad del paquete vasculonervioso tibial
posterior.
En otro estudio que comparó las características bio-
mecánicas de las distintas técnicas, otros autores han
concluido que el punto de ruptura de los tres métodos de
fijación (anteroposterior [AP]-posteroanterior [PA]-placa)
es mayor que las tensiones máximas durante la marcha.
Por tanto, las tres técnicas son útiles, pero no equiva-
lentes: se ha observado un 25% de más solidez para
la fijación PA o con placa respecto a la fijación AP,
sin que dicho hallazgo del estudio tuviese significación
estadística [74] .
Respecto a la fijación con placa, parece excesiva en las
fracturas simples, mientras que, por el contrario, en las
fracturas conminutas, su colocación a nivel medial o late-
ral e incluso bilateral es útil para prevenir el riesgo de
callo vicioso y evita el acortamiento del cuello debido a
la «sobrecompresión» que provocaría el atornillado, con
independencia de su dirección, e incluso con tornillos de
neutralización [75] .
En cuanto a determinar si el material debe retirarse, e
incluso aunque el atornillado clásico por lo general no
tiene por qué quitarse, se puede indicar que en el 17-26%
de los pacientes [75] fue necesario retirar el material para
que mejorasen y desapareciesen los fenómenos doloro-
sos crónicos. Está justificado pensar que estos problemas
debidos al volumen del material serán aún más frecuen-
tes en los estudios futuros que evalúen los resultados de
las fijaciones con placa a largo plazo, pues aún falta un
seguimiento prolongado sobre esta técnica novedosa.
Acero inoxidable o titanio
No hay diferencias significativas de estabilidad entre
un montaje de acero inoxidable o uno de titanio, pero
varios autores destacan el interés de los implantes de tita-
nio para el seguimiento postoperatorio, pues permiten
la realización de resonancia magnética (RM) sin produ-
cir artefactos. Como se ha indicado [1] , esto es útil para
la detección precoz de las osteonecrosis asépticas (ONA)
[76, 77]
.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-885  Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas
Implantes reabsorbibles
La cuestión de la utilidad de los implantes reabsor-
bibles surge de una observación simple: en la mayoría
de los casos, debido a la anatomía del astrágalo y a la
presencia de un 70% de superficie articular, el material
de osteosíntesis debe colocarse a través de superficies
cartilaginosas, enterrando la cabeza del tornillo bajo la
superficie. En tal caso, estos implantes están justificados
por sí mismos, pues una vez reabsorbidos permiten evi-
tar los conflictos entre el material y el cartílago. Por otra
parte, varios trabajos han demostrado los buenos resulta-
dos de este tipo de material en las fracturas bimaleolares
desplazadas [78–81] .
En un estudio, se han descrito buenos resultados
en seis pacientes tratados de este modo en fracturas
desplazadas del cuello o del cuerpo del astrágalo des-
pués de 2 años de seguimiento, sin que se produjesen
desplazamientos secundarios [82] . Estos implantes no
producen artefactos en la TC de control, aunque esta
prueba no se empleó en este estudio. También permi-
ten la realización de RM para el diagnóstico precoz de la
ONA.
Papel de las artrodesis primarias y las
astragalectomías
Las astragalectomías parciales o totales y las artrodesis
primarias se han propuesto como tratamiento alterna-
tivo para mejorar la revascularización del astrágalo y
evitar su hundimiento en los casos con gran conmi-
nución o con un desplazamiento significativo [83–85] .
Se han publicado pocos casos, pero sus resultados no
tienen comparación con los estudios en los que se
han realizado reducciones a foco abierto y osteosíntesis
apropiadas.
Tomar una decisión definitiva cuando es muy difí-
cil prever la tasa de aparición de osteonecrosis o de
artrosis postraumática e incluso su impacto sobre los
resultados funcionales, puede parecer poco razonable.
Se ha visto que la tasa de ONA no es tan catastró-
fica en los resultados de estudios recientes como en los
publicados en las décadas de 1970 y 1980 [5] y, sobre
todo, que los pacientes con artrosis postraumáticas con-
siderables documentadas mediante estudios radiológicos
podían lograr un resultado funcional totalmente satisfac-
torio, tanto en lo referente a la movilidad como al dolor
residual [5] .
Por tanto, se debe hacer todo lo posible para con-
servar la reserva ósea del tobillo y abstenerse de una
cirugía radical y agresiva siempre que se pueda, aunque
esta actitud debe tener en cuenta tanto las características
del paciente como el tipo de traumatismo. En cambio,
parece razonable mantener esta actitud en las fracturas
abiertas con extrusión completa del astrágalo a través
de la herida, con imposibilidad de conservarlo. En este
caso, Mayo [3] sugiere una artrodesis tibiocalcánea de
entrada utilizando un injerto tricortical de cresta ilíaca
(Fig. 7).
A título anecdótico, un autor ha descrito buenos resul-
tados a los 10 años en 16 pacientes en quienes se había
colocado una prótesis astragalina de entrada para fracturas
del cuerpo del astrágalo [86] .
 Indicaciones y
clasificaciones
Las indicaciones detalladas y los resultados de las
distintas series se detallan en el tratado «Aparato
locomotor», en el artículo «Fracturas y luxaciones del
astrágalo» [1] .
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Fracturas parcelares
Apófisis lateral
La clasificación de Hawkins [1] guía las indicaciones:
sólo el estadio 1 es accesible al tratamiento ortopédico
durante 6 semanas, de las que cuatro deben ser sin apoyo.
En el tipo 2, la osteosíntesis es obligatoria cuando el
desplazamiento es superior a 2 mm [10] .
El tipo 3 requiere la escisión de los fragmentos más
voluminosos. Este estadio es en el que es más beneficiosa
la artroscopia, aunque la osteosíntesis de un estadio 2
puede realizarla por artroscopia un cirujano experimen-
tado [65, 69] .
Apófisis posterior
La osteosíntesis es obligatoria a partir de un desplaza-
miento superior a 3 mm para evitar un deterioro rápido
de la articulación tibioastragalina, pero también subas-
tragalina [87, 88] . Esta fijación puede realizarse tanto por
artroscopia como por vía posterior [28] .
Las avulsiones de un fragmento del tubérculo medial
fijado al ligamento deltoideo (fracturas marginales)
requieren una simple escisión, artroscópica o no (Fig. 6)
[89–94]
.
Lesión osteocondral de la cúpula
astragalina (LOCA) (forma F)
Las fracturas (formas F en la clasificación FOG) se tra-
tan de forma distinta según la demora diagnóstica. En las
formas agudas se plantea la cuestión de la abstención tera-
péutica o del tratamiento ortopédico con inmovilización
como alternativa al tratamiento quirúrgico, dependiendo
del tamaño y de la situación del fragmento, así como de
si está o no desplazado [2, 60] . Los fragmentos lo bastante
grandes pueden recolocarse y fijarse con osteosíntesis e
incluso con adhesivo [95–97] . Este tratamiento puede reali-
zarse a la perfección mediante artroscopia, dependiendo
de la experiencia del cirujano. Los fragmentos demasiado
pequeños simplemente se extraen. Las fracturas no des-
plazadas se inmovilizan sin apoyo durante al menos 4
semanas [98] . Las formas crónicas pueden plantear proble-
mas al evolucionar hacia la aparición de cuerpos extraños
libres artrógenos, pero sobre todo hacia auténticas formas
O, por seudoartrosis y después necrosis. En estos casos, la
artro-TC es la prueba de elección que guía el tratamiento
dependiendo de la situación y del tamaño del fragmento.
Los fragmentos libres también se resecan mejor mediante
artroscopia, mientras que la actitud respecto a los que
aún están en su sitio es superponible a la descrita para
las lesiones osteonecróticas [2, 60] .
Fracturas totales
Al igual que en los otros casos, el principal factor que
orienta la elección entre un tratamiento ortopédico y una
osteosíntesis es el desplazamiento del fragmento fractu-
rado.
Las fracturas del cuello son todas quirúrgicas, salvo los
tipos 1 de Hawkins, que pueden inmovilizarse en flexión
neutra. Al igual que en las fracturas de la apófisis lateral,
un desplazamiento de 2 mm basta para causar lesiones
artrógenas [10] .
El cirujano debe enfrentarse a varios retos en el con-
texto de las fracturas del cuello: asegurar una compresión
suficiente sin acortar el cuello y evitar los problemas rota-
cionales y las desviaciones axiales. Todos estos errores de
corrección tienen consecuencias funcionales y pronósti-
cas graves [4, 75, 99] .
Las fracturas-luxaciones del cuerpo también son accesi-
bles a un atornillado tras una reducción meticulosa a foco
abierto, para alinear las superficies articulares de la cúpula.
 Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas  E – 44-885

A B

C D

E
Figura 7. Paciente de 68 años que presenta esta fractura con gran conminución del cuerpo (A-D) tratada mediante enclavado retrógrado
tibioastragalocalcáneo de entrada (E).

Las fracturas-luxaciones con trazo frontal o sagital a
nivel de la cúpula se controlan con facilidad mediante una
artroscopia anterior del tobillo con colocación y vías de
acceso clásicas. También puede recurrirse al control artros-
cópico de la articulación subastragalina por vía lateral para
la reducción [65] .
El tratamiento de las fracturas de la cabeza puede ser
más complejo, sobre todo porque se complican con una
luxación astragalonavicular que se debe reducir y estabi-
lizar de forma temporal en caso de estabilidad residual.
En ocasiones, es difícil restaurar la anatomía perfecta del
astrágalo a este nivel.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-885  Fracturas y luxaciones del astrágalo: técnicas quirúrgicas
 Conclusión
La variedad de las lesiones, la anatomía específica del
astrágalo y su vascularización precaria han obligado a
los cirujanos a desarrollar métodos ingeniosos para tra-
tar las lesiones traumáticas de este hueso. Esta creatividad
se traduce en la multiplicidad de las vías de acceso y la
variedad de los materiales de osteosíntesis utilizados. El
punto álgido de estas innovaciones es el uso cada vez
más amplio de la artroscopia, que permite a los cirujanos
experimentados tratar cada vez más lesiones.
A pesar de todo, ésta sigue siendo una cirugía exigente
y el respeto escrupuloso de las indicaciones permite obte-
ner el mejor resultado funcional y evitar al máximo las
numerosas complicaciones clásicas de este tipo de trau-
matismos.
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R. Mariey.
V. Darcel.
D. Chauveaux.
O. Laffenêtre (olaffenetre@me.com).
CHU Pellegrin, place Amélie-Rabat-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mariey R, Darcel V, Chauveaux D, Laffenêtre O. Fracturas y luxaciones
del astrágalo: técnicas quirúrgicas. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(3):1-12 [Artículo E – 44-885].

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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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