INFORME PSICOLOGICO

PACIENTE EDAD SEXO

ESTADO CIVIL FECHA DE EV. TIPO DE FAMILIA

PROCEDENCIA TELEFONO GRADO DE INSTR.

OCUPACION DIAGNOSTICO MEDICO FECHA

PSICOLOGA: YRENE ANDIA MATOS INTERNO DE PSICOLOGIA : LUIS CAMBAR FONSECA

ANTECEDENTES MEDICOS:

MOTIVO DE CONSULTA_

CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION N° CAMA REAHB CARD TURNO

PRUEBAS APLICADAS: ENTREVISTA PS. TEST PS:

CAPACIDAD INTELECTUAL SUPERIOR PROMEDIO INFERIOR

RENDIMIENTO INTELECTUAL SUPERIOR PROMEDIO INFERIOR

PENSAMIENTO ADECUADO NO ADECUADO RECURRENTE:

OBSERVACION GENERAL
ORIENTACION TIEMPO LUGAR PERSONA

CONCIENCIA CONSERVADA NO CONCERVADA

RECIENTE CONSERVADA NO CONCERVADA

REMOTA CONSERVADA

ATENCION/ CONSERVADA NO CONSERVADA

CONCENTRACION
CONSERVADA NO CONSERVADA
PERCEPCION

PERSONALIDAD:
TIPO ‘‘A’’ (características)
TIPO ‘‘B’’ (características)
AUTOESTIMA EQUILIBRADA ALTA BAJA

RELACIONES ADECUADA NO ADECUADA PASIVA AGRESIVA DEPENDIENTE INDEPENDIENTE

INTERPERSONALES
NEGATIVA POSITIVA INCERTIDUMBRE
ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
NEGATIVA POSITIVA INCERTIDUMBRE
ACTITUD FRENTE A LA REHABILITACIÓN
NORMAL LEVE MODERADA SEVERA
ANSIEDAD
NORMAL LEVE MODERADA SEVERA
DEPRESION
 A: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________

B: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________

C: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________

D: PUNTAJE: ______ PARCIAL: _________

DIAGNOSTICO

EDAD CRONOLOGICA: _____________ PUNTAJE: __________

T/MINUT: _________ PERCEPTIL: _____ DISCREP: _________

RANGO: ________ DIAGNOSTICO: ____________________

‘‘CIERRE LOS OJOS’’