Professional Documents
Culture Documents
I. Pengkajian
Hari/TanggalPengkajian : Selasa, 20 November 2018
I. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2018
Diagnosa Medis : SNH
Nomor Rekam Medik : 28-XX-XX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Istri
III. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Samnolen (GCS E4 V1 M2)
Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg, F 100x/menit, T 370 C, RR
20x/menit, SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm.
2. Kulit
Pada saat pengkajian keadaan umum kulit pasien bersih, terdapat
adanya ulkus/luka pada bagian belakang, turgor kulit kembali 3 detik.
6. Pendengaran danTelinga
Struktur telinga kanan dan kiri simetris, fungsi pendengaran pasien
baik, tidak ada gangguan dalam sistem pendengaran
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir tampak kering , tidak terdapat adanya stomatitis, pasien
juga tidak memakai gigi palsu
+ +
+ +
+ +
9. Abdomen
Inspeksi : Pada abdomen tidak ada benjolan, warna kulit
sawo matang, dan tidak ada asites
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat
massa
Perkusi : terdengar bunyi timpani
2 2
Keterangan :
0 : tidak Ada kontrkasi
1 : Ada Kontraksi
2 : Dapat bergerak namun tidak mampu menahan tekanan
3 : Dapat bergerak dengan tahanan
4 : Dapat menggerakkan sendi dengan aktif dan melawan tekanan
5 : Dapat melawan tahanan/normal
12. Sirkulasi:
CRT kurang dari 3 detik, mukosa bibir kering, dan tidak ada sianosis
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan pada sistem reproduksi dan seksualitas, pasien
terpasang DC.
6. Psikososial
Pasien mengalami penurunan kesadaran (Somnolen), di RS pasiem
di temani oleh istri dan anaknya. keluarga meyakini semua penyakit
pasti ada obatnya dan bisa untuk di sembuhkan
7. Spiritual
Pasien beragama Islam, pasien dan keluarga selalu berdoa kepada
ALLAH SWT untuk kesembuhannya
V. Pengkajian Nervus
Nervus Kranial Hasil
Nervus I: Penghidu (sulit dievaluasi)
Olfaktorius
Nervus II: Reflex pupil (+)
Optikus
Nervus III: Gerakan bola Mata (+)
Okulomotorius
Nervus IV: Gerakan bola mata (+)
Troklearis
Nervus V: Reflex kornea (+)
Trigeminus
Nervus VI: Gerakan bola mata (+)
Abdusen
Nervus VII: Parese wajah (sulit dievaluasi)
Fasialis
Nervus VIII: Pendengaran (+)
Vestibulokoklearis
Nervus IX: Reflex muntah dan reflex menelan (sulit dievaluasi)
Glosofaringeus
Nervus X: Reflex muntah dan reflex menelan (sulit dievaluasi)
Vagus
PENILAIAN Skor
4 3 2 1
Kondisi Fisik 2
Baik Sedang Buruk Sangatburuk
Status
1
Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Jalan
Jalan Sendiri 1
Aktifitas denganbantuan Kursi Roda Di tempat tidur
Kadang-kadang
Selalu Inkontinensia
Int\kontinensia 1
Inkontinensia Inkontinensia Urin & Alvi
Kontinen Urin
Urin
TOTAL
7
SKOR
3. AlatBantu jalan: 0
-Bedrest/ dibantuperawat 0
-Berpeganganpadabenda-bendadi sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
5. Gayaberjalan/ caraberpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidakdapatbergeraksendiri)
-Lemah(tidakbertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental 15
-Lansiamenyadarikondisidirinya 0
-Lansiamengalamiketerbatasandayaingat 15
Total Nilai 50
Data Objective:
- Tingkat kesadaran : Samnolen (GCS E4 V1 M2)
- Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR :
20x/menit, SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm.
- terdapat adanya ulkus/luka pada bagian belakang
- konjugtiva tampak anemis
- tampak adanya cuping hidung
- Mukosa bibir tampak kering
- Skala Otot (Dapat bergerak namun tidak mampu menahan tekanan)
2 2
2 2
+ +
+ +
+ +
Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Thoraks tanggal 06 November 2018
Kesimpulan :
• Gambaran TB pulmo lama aktif
• Atelektase segmental pulmo sinistra
• Besar cor tak valid dinilai
Hasil EKG
Kesimpulan : Sinus takikardi + iskemik miokard anteroseptal
DO:
- Pasien tampak sulit
menggerakkan bagian
ekstremitas atas dan
bawah
- pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu
keluarga (skala aktivitas 4
dibantu total)
- skala otot
2 2
2 2
mampu mengeluarkan sputum, mampu 6. Kolaborasi dengan tim medis lain pemberian O2
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 8. Jelaskan kepada keluarga pasien tentang
2
9. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein
10. Melakukan perawatan luka : luka tampak bersih dan kering
No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
3 Selasa, 20 1. Memonitor TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR : 20x/menit
November 2. Mengajarkan keluarga teknik ambulasi
2018 3. Melatih pasien dalam pemenuhan ADL
4. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
5. Mengajarkan keluarga pasien untuk mika – miki pasien
6. .
7. Menganjurkan pasien untuk istirahat bila terjadi kelemahan atau kelelahan
4
No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
5 Selasa, 20 1. Memberikan informasi kepada keluarga
November 2. Mencatat respon pasien terhadap stimulasi
2018 3. Memposisikan pasien semifowler/ 30o
4. Monitor Tingkat kesadaran pasien : Kesadaran pasien Samnolen
5. Memonitor tanda – tanda TIK : Pasien tidak terdapat muntah proyektil
6. Memonitor TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 100x/menit, T : 370 C, RR : 20x/menit
7. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x1 gr)
8. Berkolaborasi dengan tim medis lain pemberian analgetik (PCT 4x1 tab (50mg)
5
V. Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
1 Selasa, 20 12.00 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk berdahak
November 2018 O:
- Pasien tampak masih batuk berdahak
- Masih terdengar suara nafas ronkhi
- Perkusi masih terdengar redup disemua lapang paru
- RR : 20x/ menit
- SPO2 99% dengan terpasang oksigen nasal canul 2 lpm
1
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada no.1,3,5,6,7
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
2 Selasa, 20 12.30 S : Keluarga mengatakan masih terdapat luka pada bagian belakang dan
November 2018 kaki sebelah kanan
O:
- kulit pasien tampak kering
- Masih tampak adanya luka pada bagian belakang dan kaki sebelah
kanan
- skor pengkajian Norton : 7 (Resiko Tinggi terjadi Dekubitus)
2
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada No.2,3,4,5,6,7,8,10
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
3 Selasa, 20 01.00 S : Keluarga mengatakan seluruh anggota badan pasien masih sulit
November 2018 digerakkan
O:
- Pasien tampak masih sulit menggerakkan bagian ekstremitas atas dan
bawah
- pasien masih tampak lemah
- Aktivitas pasien masih dibantu keluarga (skala aktivitas 4 dibantu total)
3 - skala otot
2
2
2
2
4
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Rencana Keperawatan pada No.1,3,4
No Diagnosa Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Paraf
Keperawatan (SOAP)
5 Selasa, 20 02.00 S:-
November 2018 O:
- Riwayat Hipertensi
- dicurigai Aterosklerosis aortik
(keluarga pasien mengatakan pasien sering makan makanan yang
berlemak)
Hasil LED : 68
A : Masalah Belum Teratasi