LAPORAN PENDAHULUAN

CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

A. KONSEP TEORITIS :
1. Definisi
Gagal ginjal kronis (Chronic Renal Failure) adalah kerusakan ginjal progresif
yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia (urea dan limbah nitrogen lainnya
yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau
transplantasi ginjal). (Nursalam, 2006 hal 47).
Gagal ginjal kronik (Chronic Renal Failure) terjadi apabila kedua ginjal sudah
tidak mampu mempertahankan lingkungan yang cocok untuk kelangsungan hidup,
yang bersifat irreversible. (Baradero, Mary. 2008 hal. 124).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju
filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang, dan berat,
(Mansjoer, 2007).
CKD adalah kerusakan faal ginjal yang hampir selalu tidak dapat pulih, dan dapat
disebabkan berbagai hal. Istilah uremia sendiri telah dipakai sebagai nama keadaan ini
selama lebih dari satu abad. Walaupun sekarang kita sadari bahwa gejala CKD tidak
selalu disebabkan oleh retensi urea dalam darah (Sibuea, Panggabean, dan Gultom,
2005).
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa CKD adalah penyakit
ginjal yang tidak dapat lagi pulih atau kembali sembuh secara total seperti sediakala.
CKD adalah penyakit ginjal tahap ahir yang dapat disebabakan oleh berbagai hal.
Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan elektrolit, yang menyebabkan uremia.

1
2. Anatomi fisiologi
Menurut Pearce dan Wilson (2006), adalah:
a. Anatomi ginjal

Anatomi ginjal menurut price dan Wilson (2005), ginjal merupakan organ
berbentuk seperti kacang yang terletak pada kedua sisi kolumna vertebralis. Ginjal
kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tekanan ke bawah oleh
hati. Katub atasnya terletak setinggi iga kedua belas. Sedangkan katub atas ginjal
kiri terletak setinggi iga kesebelas. Ginjal dipertahankan oleh bantalan lemak yang
tebal agar terlindung dari trauma langsung, disebelah posterior dilindungi oleh iga
dan otot-otot yang meliputi iga, sedangkan anterior dilindungi oleh bantalan usus
yang tebal. Ginjal kiri yang berukuran normal biasanya tidak teraba pada waktu
pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan anterior ginjal tertutup oleh
limfa, namun katub bawah ginjal kanan yang berukuran normal dapat diraba secara
bimanual.
Ginjal terbungkus oleh jaringan ikat tipis yang dikenal sebagai kapsula renis.
Disebelah anterior ginjal dipisahkan dari kavum abdomen dan isinya oleh lapisan
peritoneum. Disebelah posterior organ tersebut dilindungi oleh dinding toraks
bawah. Darah dialirkan kedalam setiap ginjal melalui arteri renalis dan keluar dari
dalam ginjal melalui vena renalis. Arteri renalis berasal dari aorta abdominalis dan
vena renalis membawa darah kembali kedalam vena kava inferior. Pada orang

2
dewasa panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7-5,1 inci) lebarnya 6 cm
(2,4 inci) tebalnya 2,5 cm (1 inci) dan beratnya sekitar 150 gram. Permukaan
anterior dan posterior katub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal berbentuk
cembung sedangkan tepi lateral ginjal berbentk cekung karena adanya hilus.

Apabila dilihat melalui potongan longitudinal, ginjal terbagi menjadi dua

bagian yaitu korteks bagian luar dan medulla di bagian dalam. Medulla terbagi-bagi
menjadi biji segitiga yang disebut piramid, piranidpiramid tersebut diselingi oleh
bagian korteks yang disebut kolumna bertini. Piramid-piramid tersebut tampak
bercorak karena tersusun oleh segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul
nefron. Papilla (apeks) dari piramid membentuk duktus papilaris bellini dan
masukke dalam perluasan ujung pelvis ginjal yang disebut kaliks minor dan bersatu
membentuk kaliks mayor, selanjutnya membentuk pelvis ginjal.
Ginjal tersusun dari beberapa nefron. Struktur halus ginjal terdiri atas banyak
nefron yang merupakan satuan fungsional ginjal, jumlahnya sekitar satu juta pada
setiap ginjal yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama. Setiap
nefron terdiri dari kapsula bowmen yang mengintari rumbai kapiler glomerulus,
tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal yang
mengosongkan diri ke duktus pengumpul. Kapsula bowman merupakan suatu
invaginasi dari tubulus proksimal.
Terdapat ruang yang mengandung urine antara rumbai kapiler dan kapsula
bowman dan ruang yang mengandung urine ini dikenal dengan nama ruang
bowmen atau ruang kapsular. Kapsula bowman dilapisi oleh sel-sel epitel. Sel epitel

3
parielalis berbentuk gepeng dan membentuk bagian terluar dari kapsula, sel epitel
veseralis jauh lebih besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga melapisi
bagian luar dari rumbai kapiler. Sel viseral membentuk tonjolan-tonjolan atau
kakikaki yang dikenal sebagai pedosit, yang bersinggungan dengan membrana
basalis pada jarak-jarak tertentu sehingga terdapat daerah-daerah yang bebas dari
kontak antar sel epitel. Daerah-daerah yang terdapat diantara pedosit biasanya
disebut celah pori-pori.

Vaskilari ginjal terdiri dari arteri renalis dan vena renalis. Setiap arteri renalis
bercabang waktu masuk kedalam hilus ginjal. Cabang tersebut menjadi arteri
interlobaris yang berjalan diantara pyramid dan selanjutnya membentuk arteri
arkuata yang melengkung melintasi basis piramid-piramid ginjal. Arteri arkuata
kemudian membentuk arteriolaarteriola interlobaris yang tersusun oleh parallel
dalam korteks, arteri ini selanjutnya membentuk arteriola aferen dan berakhir pada
rumbai-rumbai kapiler yaitu glomerolus. Rumbai-rumbai kapiler atau glomeruli
bersatu membentuk arteriola eferen yang bercabang-cabang membentuk sistem
portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan kapiler peritubular.

4
 Darah yang mengalir melalui sistem portal akan dialirkan ke dalam jalinan
vena menuju vena intelobaris dan vena renalis selanjutnya mencapai vena kava
inferior. Ginjal dilalui oleh darah sekitar 1.200 ml permenit atau 20%-25% curah
jantung (1.500 ml/menit).
b. Fisiologi ginjal
Dibawah ini akan disebutkan tentang fungsi ginjal dan proses pembentukan urin
menurut Syaeifudin (2006).
a) Fungsi ginjal :
Menurut Price dan Wilson (2005), ginjal mempunyai berbagai macam fungsi
yaitu ekskresi dan fungsi non-ekskresi. Fungsi ekskresi diantaranya adalah :
1) Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285 mOsmol dengan
mengubah-ubah ekskresi air.
2) Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang
normal.
3) Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan
H+ dan membentuk kembali HCO3 4) Mengekresikan produk akhir
nitrogen dari metabolisme protein, terutama urea, asam urat dan kreatinin.
Sedangkan fungsi non-ekresi ginjal adalah:
1) Menghasilkan rennin yang penting untuk pengaturan tekanan darah.
2) Menghasilkan eritropoetin sebagai faktor penting dalam stimulasi
produksi sel darah merah oleh sumsum tulang.

5
 3) Metabolism vitamin D menjadi bentuk aktifnya.
4) Degradasi insulin.
5) Menghasilkan prostaglandin.
b) Fisiologi pembentukan urine
Pembentukan urine diginjal dimulai dari proses filtrasi plasma pada
glomerolus. Sekitar seperlima dari plasma atau 125 ml/menit plasma dialirkan
di ginjal melalui glomerolus ke kapsula bowman. Halini dikenal dengan istilah
laju filtrasi glomerolus/glomerular filtration rate (GFR) dan proses filtrasi pada
glomerolus disebut ultrafiltrasi glomerulus. Tekanan darah menentukan
beberapa tekanan dan kecepatan alirn darah yang melewati glomeruls. Ketika
darah berjalan melewati struktur ini, filtrasi terjadi. Air dan molekul-molekul
yang kecil akan dibiarkan lewat sementara molekul-molekul besar tetap
bertahan dalam aliran darah.
Cairan disaring melalui dinding jonjot-jonjot kapiler glomerulus dan
memasuki tubulus, cairan ini disebut filtrate. Filrat terdiri dari air, elektrolit dan
molekul kecil lainnya. Dalam tubulus sebagian substansi ini secara selektif
diabsobsi ulang kedalam darah. Substansi lainnya diekresikan dari darah
kedalam filtrat ketika filtrat tersebut mengalir di sepanjang tubulus. Filtrate
akan dipekatkan dalam tubulus distal serta duktus pengumpul dan kemudian
menjadi urine yang akan mencapain pelvis ginjal. Berbagai substansi yang
secara normal disaring oleh glomerulus, diabsorbsi oleh tubulus dan
diekresikan kedalam urine mencakup natrium, klorida, bikarbinat, kalium,
glukosa, ureum, kreatinin dan asam urat.
Terdapat 3 proses penting yang berhubungan dengan proses pembentukan
urine, yaitu :
1) Filtrasi (penyaringan) : kapsula bowman dari badan malpighi menyaring
darah dalam glomerus yang mengandung air, garam, gula, urea dan zat
bermolekul besar (protein dan sel darah) sehingga dihasilkan filtrat
glomerus (urine primer). Di dalam filtrat ini terlarut zat yang masih
berguna bagi tubuh maupun zat yang tidak berguna bagi tubuh, misal
glukosa, asam amino dan garam-garam.

6
 2) Reabsorbsi (penyerapan kembali) : dalam tubulus kontortus proksimal zat
dalam urine primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan
filtrat tubulus (urine sekunder) dengan kadar urea yang tinggi.
3) Ekskesi (pengeluaran) : dalam tubulus kontortus distal, pembuluh darah
menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan terjadi reabsornsi aktif
ion Na+ dan Cl- dan sekresi H+ dan K+ .

3. Etiologi
a. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
b. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
c. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
d. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
e. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis
f. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal
g. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur
uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
h. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

4. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron
yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai
reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban
bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat
diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang
rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana

7
 timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas
kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini
fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau
lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka
gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner
& Suddarth, 2001 : 1448).
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :
- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum
normal dan penderita asimptomatik.
- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak,
Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat
penurunan LFG :
- Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG
yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
- Stadium 2: Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89
mL/menit/1,73 m2
- Stadium 3: kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2
- Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
- Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal
terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test )
dapat digunakan dengan rumus :
Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg )
72 x creatini serum
Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85

8
5. Pathway Keperawatan

9
6. Manifestasi Klinis
1) Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):
a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan
berkurang, mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau
sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan,
pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
2) Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat
retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin – aldosteron),
gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan
perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia,
mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran,
tidak mampu berkonsentrasi).
3) Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan
gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.
b. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein
dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan
mulut, nafas bau ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning
feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor,
miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.
e. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan
urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.

10
 f. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi
dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan
vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. System hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga
rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat
berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga
terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

7. Pemeriksaan Penunjang
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi
antara lain :
a. Pemeriksaan lab.darah
- hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
- RFT ( renal fungsi test )
- ureum dan kreatinin klearens kreatinin test : CCT = (140 – umur ) X BB (kg).
72 X kreatinin serum.
- wanita = 0,85 dan pria = 0,85 X CCT
- LFT (liver fungsi test )
- Elektrolit
Klorida, kalium, kalsium
- koagulasi studi
PTT, PTTK
- BGA

11
 b. Urine
- urine rutin
- urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
c. pemeriksaan kardiovaskuler
- ECG
- ECO
d. Radiagnostik
- USG abdominal
- CT scan abdominal
- BNO/IVP, FPA
- Renogram
- RPG ( retio pielografi )

8. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
a) Konservatif
- Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
- Observasi balance cairan
- Observasi adanya odema
- Batasi cairan yang masuk
b) Dialysis
- peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut
adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
- Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah
femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
- AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
- Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

12
 c) Operasi
- Pengambilan batu
- transplantasi ginjal

9. Komplikasi

1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan

masukan diit berlebih.
2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan
dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-
angiotensin-aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah.
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah,
metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium.
6. Asidosis metabolic
7. Osteodistropi ginjal
8. Sepsis
9. neuropati perifer
10. hiperuremia

13
 TINJAUAN TEORI
ASUHAN KEPERAWATAN CKD

A. PENGKAJIAN

1. Makan/minum
Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria, anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa
metalik tak sedap padsa mulut (pernafasan amonia)
Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor
kulit/kelembaban, edema, ulserasi, perdarahan gusi/lidah, penurunan oto, penurunan
lemak, subkutan, penampilan tidak bertenaga.

2. Eliminasi
Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria (gagal tahap lanjut), abdomen kembung,
diare/konstipasi
Tanda : perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan, oliguria
dapat menjadi anuria.

3. Gerak/aktivitas/istirahat
Gejala : kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur, seperti insomnia, gelisah serta
somnolen
Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan gerak

4. Rasa nyaman
Gejala : nyeri pingghul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari)
Tanda : perilaku berhati-hati, gelisah

5. Bernafas
Gejala : nafas pendek, dispnea, noktural proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum kental
dan banyak
Tanda : takipnea, dispnea, peningkatan freku\ensi/kedalaman (pernafasan kusmaul), batuk
produktif dengan sputum merah, mudah encer (edema paru)

14
 6. Keamanan
Gejala : kulit gatal, ada/berulangnya infeksi
Tanda :pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekiae, area ekimosis pada kulit, fraktur
tulang, defisit fosfat, kalsium (klasifikasi metatasik)pad kulit, jaringan lunak, sendi,
keterbatasan gerak sendi

7. Interaksi sosial
Gejala : kesulitan menentukan kondisi contoh tidak mampu bekerja, mempertahankan
fungsi peran biasanya dalam keluarga.

8. Pengetahuan/pembelajaran
Gejala : riwayat DM keluarga, penyakit polikistik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.
2. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis
3. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluan urin, retensi cairan dan natrium.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang
inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b.d kurangnya informasi
kesehatan.
6. Risiko infeksi b.d penurunan daya tahan tubuh primer, tindakan invasive
7. PK: Insuf Renal
8. PK : Anemia
9. Sindrom defisit self care b.d kelemahan, penyakitnya.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

15
No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi
1 Intoleransi Setelah dilakukan askep NIC: Toleransi aktivitas
aktivitas ... jam Klien dapat Tentukan penyebab
Berhubungan menoleransi aktivitas & intoleransi aktivitas &
dengan melakukan ADL dgn tentukan apakah penyebab
ketidakseimba baik dari fisik, psikis/motivasi
ngan suplai & Kriteria Hasil: Kaji kesesuaian
kebutuhan O2 Berpartisipasi dalam aktivitas&istirahat klien
aktivitas fisik dgn sehari-hari
TD, HR, RR yang peningkatan aktivitas secara
sesuai bertahap, biarkan klien
Warna kulit berpartisipasi dapat
normal,hangat& perubahan posisi,
kering berpindah&perawatan diri
Memverbalisasikan Pastikan klien mengubah
pentingnya aktivitas posisi secara bertahap.
secara bertahap Monitor gejala intoleransi
Mengekspresikan aktivitas
pengertian Ketika membantu klien
pentingnya berdiri, observasi gejala
keseimbangan latihan intoleransi spt mual, pucat,
& istirahat pusing, gangguan
peningkatan toleransi kesadaran&tanda vital
aktivitas Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
2 Pola nafas Setelah dilakukan askep Monitor Pernafasan:
tidak efektif ..... jam pola nafas klien Monitor irama, kedalaman
berhubungan menunjukkan ventilasi dan frekuensi pernafasan.
dengan yg adekuat dg kriteria : Perhatikan pergerakan dada.
hiperventilasi, Tidak ada dispnea Auskultasi bunyi nafas
penurunan Kedalaman nafas Monitor peningkatan
energi, normal ketdkmampuan istirahat,
kelemahan Tidak ada retraksi kecemasan dan seseg nafas.
dada / penggunaan
otot bantuan Pengelolaan Jalan Nafas
pernafasan Atur posisi tidur klien untuk
maximalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Monitor status pernafasan
dan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Auskultasi bunyi nafas

16
 Bersihhkan skret jika ada
dengan batuk efektif /
suction jika perlu.
3 Kelebihan Setelah dilakukan askep Fluit manajemen:
volume cairan ..... jam pasien Monitor status hidrasi
berhubungan mengalami (kelembaban membran
dengan keseimbangan cairan mukosa, nadi adekuat)
mekanisme dan elektrolit. Monitor tnada vital
pengaturan Kriteria hasil: Monitor adanya indikasi
melemah Bebas dari edema overload/retraksi
anasarka, efusi Kaji daerah edema jika ada
Suara paru bersih
Tanda vital dalam Fluit monitoring:
batas normal Monitor intake/output cairan
Monitor serum albumin dan
protein total
Monitor RR, HR
Monitor turgor kulit dan
adanya kehausan
Monitor warna, kualitas dan
BJ urine
4 Ketidakseimb Setelah dilakukan askep Manajemen Nutrisi
angan nutrisi ….. jam klien kaji pola makan klien
kurang dari menunjukan status Kaji adanya alergi makanan.
kebutuhan nutrisi adekuat Kaji makanan yang disukai
tubuh dibuktikan dengan BB oleh klien.
stabil tidak terjadi mal Kolaborasi dg ahli gizi
nutrisi, tingkat energi untuk penyediaan nutrisi
adekuat, masukan terpilih sesuai dengan
nutrisi adekuat kebutuhan klien.
Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan
nutrisinya.
Yakinkan diet yang
dikonsumsi mengandung
cukup serat untuk mencegah
konstipasi.
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh klien

Monitor Nutrisi

17
 Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
Monitor respon klien
terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan.
Monitor lingkungan selama
makan.
jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
Monitor adanya mual
muntah.
Monitor adanya gangguan
dalam proses mastikasi/input
makanan misalnya
perdarahan, bengkak dsb.
Monitor intake nutrisi dan
kalori.
5 Kurang Setelah dilakukan askep Pendidikan : proses
pengetahuan … jam Pengetahuan penyakit
tentang klien / keluarga Kaji pengetahuan klien
penyakit dan meningkat dengan tentang penyakitnya
pengobatanya kriteria hasil: Jelaskan tentang proses
berhubungan pasien mampu: penyakit (tanda dan gejala),
dengan Menjelaskan kembali identifikasi kemungkinan
kurangnya penjelasan yang penyebab.
sumber diberikan Jelaskan kondisi klien
informasi Mengenal kebutuhan Jelaskan tentang program
perawatan dan pengobatan dan alternatif
pengobatan tanpa pengobantan
cemas Diskusikan perubahan gaya
Klien / keluarga hidup yang mungkin
kooperatif saat digunakan untuk mencegah
dilakukan tindakan komplikasi
Diskusikan tentang terapi
dan pilihannya
Eksplorasi kemungkinan
sumber yang bisa digunakan/
mendukung
instruksikan kapan harus ke
pelayanan
Tanyakan kembali
pengetahuan klien tentang
penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan

18
6 Resiko infeksi Setelah dilakukan askep Kontrol infeksi
berhubungan ... jam risiko infeksi Ajarkan tehnik mencuci
dengan terkontrol dgn kriteria tangan
tindakan hasil: Ajarkan tanda-tanda infeksi
invasive, Bebas dari tanda- laporkan dokter segera bila
penurunan tanda infeksi ada tanda infeksi
daya tahan Angka leukosit Batasi pengunjung
tubuh primer normal Cuci tangan sebelum dan
Pasien mengatakan sesudah merawat ps
tahu tentang tanda- Tingkatkan masukan gizi
tanda dan gejala yang cukup
infeksi Anjurkan istirahat cukup
Pastikan penanganan aseptic
daerah IV
Berikan PEN-KES tentang
risk infeksi
proteksi infeksi:
monitor tanda dan gejala
infeksi
Pantau hasil laboratorium
Amati faktor-faktor yang
bisa meningkatkan infeksi
monitor VS
7 PK:Insuf Setelah dilakukan askep Pantau tanda dan gejala insuf
Renal ... jam Perawat akan renal ( peningkatan TD,
menangani atau urine <30 cc/jam,
mengurangi komplikasi peningkatan BJ urine,
dari insuf renal peningkatan natrium urine,
BUN Creat, kalium, pospat
dan amonia, edema).
Timbang BB jika
memungkinkan
Catat balance cairan
Sesuaikan pemasukan cairan
setiap hari = cairan yang
keluar + 300 – 500 ml/hr
Berikan dorongan untuk
pembatasan masukan cairan
yang ketat : 800-1000 cc/24
jam. Atau haluaran urin / 24
jam + 500cc
Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian diet,
rendah natrium (2-4g/hr)
pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik (

19
 pernafasan dangkal cepat,
sakit kepala, mual muntah,
Ph rendah, letargi)
Kolaborasi dengan timkes
lain dalam therapinya
Pantau perdarahan, anemia,
hipoalbuminemia
Kolaborasi untuk
hemodialisis
8 PK: Anemia Setelah dilakukan askep Monitor tanda-tanda anemia
.... jam perawat akan Anjurkan untuk
dapat meminimalkan meningkatkan asupan nutrisi
terjadinya komplikasi klien yg bergizi
anemia : Kolaborasi untuk
Hb >/= 10 gr/dl. pemeberian terapi initravena
Konjungtiva tdk dan tranfusi darah
anemis Kolaborasi kontrol Hb,
Kulit tidak pucat HMT, Retic, status Fe
Akral hangat Observasi keadaan umum
klien
9 Sindrom Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
deficit self …. jam klien mampu Monitor kemampuan pasien
care Perawatan diri terhadap perawatan diri
berhubungan Self care :Activity Daly Monitor kebutuhan akan
dengan Living (ADL) dengan personal hygiene,
kelemahan kriteria : berpakaian, toileting dan
Pasien dapat makan
melakukan aktivitas Beri bantuan sampai klien
sehari-hari (makan, mempunyai kemapuan untuk
berpakaian, merawat diri
kebersihan, toileting, Bantu klien dalam
ambulasi) memenuhi kebutuhannya.
Kebersihan diri Anjurkan klien untuk
pasien terpenuhi melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
Evaluasi kemampuan klien
dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
Berikan reinforcement atas
usaha yang dilakukan.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3.
Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit
FKUI

NANDA International.2014.Diagnosis

Keperawatan 2012-2014 (Definisi dan Klasifikasi). Jakarta: EGC

21