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HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupación, antecedentes)
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HISTORIA PRENATAL
¿Hubo dificultades en la concepción?
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¿El embarazo transcurrió bajo vigilancia médica?
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensión.......... Trastornos cardíacos.......... Hemorragias.......... Sarampión..........
Vómitos.......... Accidentes.......... Problemas emocionales.......... Amenaza de aborto..........
Otras enfermedades (descripción)
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OTROS ANTECEDENTES
¿Ha tenido problemas de alimentación?
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¿Ha tenido algún trastorno intestinal agudo? (diarrea, cólicos, otros)
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Ha padecido: Peste cristal.......... Rubéola.......... Varicela.......... Difteria.......... Alergias..........
Traumatismos craneales.......... Meningitis.......... Encefalitis.......... Otras enfermedades..........
Hospitalizaciones.......... Intervenciones quirúrgicas.......... Intoxicaciones..........
¿Ha tenido problemas del sueño? ¿Los tiene ahora?
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¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen normales?
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¿Ha tenido problemas de vista ?
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¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?.
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HISTORIA PSICOSOCIAL
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¿Tiene dificultades o ha tenido el niño en sus relaciones y juegos con otros niños?
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¿Demuestra su molestia con berrinches, rabietas?
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¿Qué le gusta más hacer?
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¿Qué cosas lo enfurecen?
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¿Es hábil en actividades que precisan poco control psicomotor?
¿Es hábil en actividades que requieran un alto control psicomotor?
¿Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?
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¿Lanza o recoge pelotas, objetos?
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¿Le cuesta mantener la atención?
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¿Parece demasiado impulsivo?
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¿Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)?
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¿Lo considera demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo?
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¿Se excita fácilmente al jugar?
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¿Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?
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¿Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso?
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¿Aparentemente, tolera las frustraciones?
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Otra información relevante en este ámbito:
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HISTORIA EDUCACIONAL
¿Ha asistido a Sala Cuna? SI NO ¿Desde qué edad? ____________________
¿Presentó alguna dificultad de adaptación u otra dificultad?
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¿Ha asistido a Jardín Infantil?. SI NO ¿Desde qué edad?
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¿Tuvo problemas de adaptación u otros?
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¿A qué escuela asiste? ¿Curso? ¿Cantidad de alumnos por curso?
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¿Cómo se integró a la escolaridad básica?
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¿Ha cambiado de escuela? ¿Por qué razones?
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¿Cómo cree Ud. que se relaciona con sus compañeros y profesores del curso?
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¿Cómo han sido sus relaciones en los años anteriores (compañeros, profesores, otros)?
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psicólogo, psicopedagogo, u otro especialista por
dificultades en el proceso escolar o social?
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¿Actualmente está en tratamiento con algún especialista?
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¿Cómo ha sido y es actualmente su rendimiento académico?
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¿Considera Ud. que va a gusto a la escuela? (sí, no). ¿Por qué?
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿El niño juega en la casa?. ¿Qué tipo de entretención desarrolla?
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¿Practica algún deporte?
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¿Preferentemente juega con niños de su edad, más grandes o más pequeños?
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EN RELACIÓN A LA FAMILIA
Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasías, acerca del futuro del niño y la familia)
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