PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN SRAGI
DESA KEDUNGJARAN
NURSAID206@GMAIL.COM

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA

Nomor : 150 / / SK3 / KADES / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungjaran
Kecamatan Sragi, Kabupaten Pekalongan dengan menerangkan dengan benar
berdasarkan sumpah jabatan, kepada Kepala Keluarga :
Nama : ……………………….
NIK : ……………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………….
Agama : ……………………….
Golongan Darah : ……………………….
Pekerjaan : ……………………….
Kewarganegaraan : ……………………….
Alamat : ……………………….
Demikian Surat Keterangan ini di buat dan diberikan kepada yang
Bersangkutan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjaran, Oktober 2018

Kepada Desa Kedungjaran

Ttd

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN SRAGI
DESA KEDUNGJARAN
NURSAID206@GMAIL.COM

Tabel Biodata Keluarga

No Nama NIK Jenis Tanggal Lahir Agama Status

Lengkap Kelamin Hubungan
Dalam
Keluarga
1 Jumawo 123456 Laki – Laki Pekalongan, 12 Islam Suami
Mei 1963
2 Sunarni 789456 Perempuan Pekalongan, 17 Islam Isteri
Mei 1977

Alur Pembuatan Surat Nikah

Pemohon Meminta Pemeriksaan

surat kesehatan di Kelurahan KUA
melengkapi
Pengantar PUSKESMAS
syarat
RT