Professional Documents
Culture Documents
4. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktek Perorangan Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
2. Pelatihan Kompetensi
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Obat Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
4. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Praktik Dokter Gigi yang sesuai dengan lokasi praktek yang masih berlaku Koreksi ………………..
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Gigi Praktek Perorangan Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM
A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Perawat Gigi tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Petugas Administrasi tidak ada ada Koreksi ………………..
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada Koreksi ………………..
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
(sebutkan )…………………..
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Resin Composite Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
4. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Tidak Ada Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
f. Desinfektan Tidak Ada Ada
g. Lap pengering Tidak Ada Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada
l. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
m. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
n. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)
4. Obat-obatan pelayanan gigi
a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)
…..
…..
…..
……
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS NON RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)
FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : puskesmas_pekuncen@yahoo.co.id
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, V Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku V Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis V Koreksi ………………..
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi V Koreksi ………………..
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
3. Penghargaan / Prestasi tidak ada V ada (sebutkan PENILAIAN AKREDITASI (MADYA).) Koreksi ………………..
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada V Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Tindakan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
f. Ruang KIA Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
k. Pantry Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
l. Toilet Pasien Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
3. Perlengkapan ruang praktik
a. Tempat tidur periksa Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT V ≥ 10 TT Koreksi ………………..
c. Meja Tulis Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
d. Kursi pasien Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
g. Desinfektan Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
h. Lap pengering Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah medis Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
k. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
l. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
m. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
n. Kompresor/Gas Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
o. Alat Sterilisasi Tidak Ada V Ada Koreksi ………………..
9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada V Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada V Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada V Ada Koreksi ………………..
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 5 jam V > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja V 24 jam Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring V Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring V Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring V Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring V Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring V Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap BULAN Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin V Rutin setiap BULAN Koreksi ………………..
E. KOMITMEN PELAYANAN
F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan