APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI

FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : dr. DHINI PUSPITOSARI

2. Nama Pimpinan Faskes : PUSKESMAS PEKUNCEN

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik V Puskesmas Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : 440/1336/TAHUN 2014
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek :
a. Jalan dan Nomor JL. RAYA AJIBARANG - TEGAL KM 05
b. Kelurahan - Kecamatan BANJARANYAR PEKUNCEN
c. Kecamatan - Kabupaten PEKUNCEN BANYUMAS
d. Propinsi - Kode Pos JAWA TENGAH 53164
6. Alamat Email : puskesmas_pekuncen@yahoo.co.id

7. Telepon - Faksimili : Fixed 0281-6439592 HP ………………………………….

Faks. …………………………………
8. NPWP : 00.321.297.4-521.000

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. dr. DHINI PUSPITOSARI No. SIP 3302/53164/01/449.1/0420/15/IX/2016
2. dr. SOLIH HIDAYAT No. SIP 3302/531196/01/449.1/1383/25/I/2017
3. dr. MARIA AGNES LIES ELIZABETH No. SIP 3302/53164/01/449.1/1430/B/35/VII/2017
4. dr. ERVIN FERIGIAN S No. SIP -

2. Nama Dokter Gigi 1. dr. FADHLAN INDRA SUKMANA No. SIP 3302/53164/I/449.1/1271/04/I/2017
………………………………………………………..
3. Nama Dokter Pengganti 1. - No. SIP …………………….
2. - No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat 13 Orang 2. Apoteker 2 Orang
3. Bidan 25 Orang 4. Nakes lainnya 5 Sebutkan Analisis Kesehatan, Analisis Gizi, Promekes, Kesling

5. Tenaga Administrasi 12 Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuti :

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : 24 Jam, Pagi Jam 07.15 S.D 14.15 , Sore/Malam Jam 14.15 S.d. 07.15

b. Hari Minggu/Libur : 24 Jam, Pagi Jam 07.15 S.D 14.15 , Sore/Malam Jam 14.15 S.d. 07.15

2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : 200 orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)
V Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Jejaring, Laboratorium ....................... , Nomor kontrak ...................... (terlampir)

V Layanan satu atap, izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

6. Penghargaan yang diterima :

PENILAIN AKREDITASI (MADYA)
.......................................................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam
aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu
terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS
Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Materai
Rp.6.000

dr. DHINI PUSPITOSARI

NIP. 198101292005012011