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Terapia

de entonación Melódica (TEM)


—  Programa de tratamiento estructurado
—  Se basa en que la entonación y la melodía son funciones
controladas por el hemisferio derecho y que por lo tanto
estarían conservadas ante daño en hemisferio izquierdo.
—  Observaciones indican que los pacientes con afasias no
fluentes son capaces de cantar y decir palabras en el
contexto de una canción.
—  Consiste en que el paciente lleve a cabo una entonación del
lenguaje con un ritmo y melodía exagerada.
—  Se uHliza en pacientes con afasias no fluentes muy graves.
Terapia de entonación Melódica (TEM)

— Requisitos:
— Buena comprensión audiHva.
— Capacidad de autocorrección.
— Dificultad en la producción verbal.
— Buena capacidad de atención y estabilidad
emocional.
Buenos candidatos Malos candidatos
EHología AVE unilateral izquierdo TEC cerrado, AVE bilateral
Expresión Mala arHculación, Habla moderadamente o bien
producción restringida. arHculada. Longitud de frase de 4 o más
Incluso reducida a palabras
estereoHpias
Comprensión Mínimo: Modernamente escasa
preservada
RepeHción Pobre, incluso en palabras Buena como mínimo para palabras
aisladas polisilábicas
ArHculación Mala arHculación Normal como mínimo para palabras
familiares y frases
Rasgos MoHvación, estabilidad Inestable, poca moHvación y atención.
Psicologicos emocional, buena atención
Terapia de entonación Melódica (TEM)
— Programa estructurado jerárquicamente que se
divide en 3 niveles.
— En los 2 primeros niveles se entonan palabras
mulHsilábicas y frases cortas de alta probabilidad
— El tercer nivel introduce frases más largas y
complejas. Estas oraciones primero se entonan,
luego se producen con prosodia exagerada y
finalmente se pronuncian de forma normal.
— En todas las frases entonadas el terapeuta da una
palmadita a la mano izquierda del paciente por
cada sílaba dada.
TEM: Preparación material y
procedimientos
— Los esYmulos son palabras de alta probabilidad
de mínimo 2 sílabas y oraciones considerando la
dificultad arHculatoria y el número de sílabas.
— Evitar grupos consonánHcos (dífonos
consonánHcos)
— El mejor esYmulo inicial son sílabas y palabras con
fonemas visibles (anteriores) y frases imperaHvas.
— También se usa nombre de familiares y palabras
funcionales.
— Cada esYmulo debe ir acompañado de figuras o
datos que incrementen su valor.
TEM: Preparación material y
procedimientos
•  Cada esYmulo debe presentarse con
entonación lenta y constante, usando tonos
altos y bajos, acento y patrones rítmicos.
•  El terapeuta se sienta delante del paciente,
para que éste pueda ver la arHculación. Toma
su mano y da golpecitos por cada sílaba.

TEM: sistemas de puntuación
•  En el nivel 1 se puede obtener de 0 a 1 punto
•  En el nivel 2 y 3 se puede obtener de 0 a 2 puntos
•  Consideraciones para otorgar puntaje:
–  El terapeuta puede valorar de acuerdo a cada
paciente
–  Para los ítems que permiten repeHción, el paciente
puede tener éxito parcial (1 punto) si lo consigue con
ayuda de éste.
–  Como norma general: cualquier ítem que es
producido erróneamente tras 4 repeHciones se
interrumpe y se puntúa cero.
Nivel Fase Puntos
1 1.  Tarareo 1.  Ninguno
2.  Canto al unísono 2.  1 punto
3.  Canto al unísono con decremento 3.  1 punto
4.  RepeHción inmediata 4.  1 punto
5.  Respuesta a una pregunta esYmulo 5.  1 punto
2 1.  Introducción al Ítem 1.  Ninguno
2.  Unísono con decremento 2.  1 punto
3.  RepeHción retrasada ( retroceso a paso 2) 3.  2 puntos
4.  Respuesta a una pregunta esYmulo 1 punto
(retroceso paso 2) 4. 2 puntos
1 punto
3 1.  RepeHción retrasada (retroceso unísono con 1.  2 puntos (1 punto)
decremento)
2.  Presentación de sprechgesang 2.  Ninguno
3.  Sprechgesang con decremento (retroceso a 3.  2 puntos (1 punto)
sprechgesang al unisono)
4.  RepeHción retrasada (retroceso a paso 3) 4.  2 puntos (1 punto)
5.  Respuesta a una pregunta esYmulo 5.  2 puntos ( 1 punto)
(retroceso paso 1)
Sistema de puntuación TEM
—  Se lleva a cabo un registro del progreso del paciente
—  Se usan hojas de registro por cada sesión
—  En cada sesión se usan 10 esYmulos o más, y se adopta
el siguiente procedimiento:
—  Sumar los puntos totales para cada paso.
—  Contar el número de puntos posibles que pueden
obtenerse en cada paso.
—  Dividir la suma de puntos totales obtenidos por el total de
puntos posibles y mulHplicarlo por 100 (porcentaje de
actuación correcta para cada paso).
—  Sumar los puntos obtenidos en todos los pasos, dividirlo
por el total de puntos posibles de obtener y mulHplicar por
100 (porcentaje general de la sesión)
Nivel 1 TEM
—  Consiste en 5 pasos:
1.  Tararear
2.  Canto al unísono
3.  Decremento del canto al unísono
4.  RepeHción inmediata
5.  Respuesta a una pregunta de prueba
—  Cada esYmulo se repite a través de los 5 pasos tantas
veces sea posible antes de introducir un nuevo
esYmulo.
—  Si no se consigue el objeHvo principal de un paso en
parHcular con ningún esYmulo, este esYmulo se deja de
uHlizar y se introduce uno nuevo desde el paso 1.
Nivel 1 TEM: paso 1 tararear
•  No se exige respuesta del paciente, sólo debe
ir siguiendo la melodía dando golpes con su
mano.
•  El terapeuta parte tarareando la melodía del
esYmulo a uHlizar, mientras refiere a un
dibujo relacionada con el esYmulo.
•  Luego se canta el esYmulo 2 veces.
Nivel 1 TEM: paso 2 canto al unísono
•  Entonar el esYmulo con el paciente mientras se
realizan los golpecitos.
•  Si el paciente no pronuncia con la inteligibilidad
suficiente después de 4 repeHciones, se deja ese
esYmulo y se registra puntuación cero.
•  Luego se introduce un nuevo esYmulo desde el
paso 1
•  Cuando la respuesta es aceptable se pasa al paso
3
Nivel 1 TEM: paso 3 decremento del
canto al unísono
•  Se conHnua con el golpeteo al mismo Hempo
que entonan el esYmulo al unísono
•  A la mitad del esYmulo el terapeuta deja de
cantar de forma gradual
•  El paciente debe completar el esYmulo
Nivel 1 TEM: paso 4 repeHción
inmediata
•  El terapeuta entona junto con el golpeteo,
mientras el paciente escucha.
•  Inmediatamente después se solicita que el
paciente lo realice, mientras el terapeuta lo
ayuda con el golpeteo.
•  Éxito: 1 punto pasa al paso 5
Nivel 1 TEM: paso 5 respuesta a
pregunta de prueba
•  Inmediatamente después a la repeHción
exitosa del paso anterior se entona
rápidamente una pregunta ¿qué dijo usted?
•  Si el paciente logra responder correctamente
con el esYmulo se le otorga 1 punto y se
introduce un nuevo esYmulo al paso 1.
Nivel 2 TEM
•  Se introducen pausas entre el esYmulo y la respuesta.
•  Existen los retrocesos, cuando un paciente es incapaz
de completar un paso que permite retraso, se le
permite retroceder a un paso previo.
•  En este nivel los pasos que permiten retroceso son el 3
y 4. Si el paciente usa el retroceso solo obHene 1
punto. Si no consigue la tarea cero puntos y se
introduce un nuevo esYmulo.
•  Se entonan los esYmulos y se acompañan de
golpecitos
Nivel 2 TEM
—  Consta de 4 pasos:
1.  Introducción del ítem
2.  Unisonó con decremento
3.  RepeHción retrasada- retroceso al paso 2
4.  Respuesta a una pregunta- retroceso al paso 2
—  El canto al unísono con decremento se repite 2 veces
aunque el paciente tenga éxito.
—  Se permiten hasta 4 intentos, si lo logra Hene 1 punto
y se sigue al siguiente paso. Si el paciente falla se
abandona el esYmulo y se introduce uno nuevo desde
el paso 1.
Nivel 2 TEM: paso 1 introducción del
esYmulo
•  Se entona el esYmulo dos veces mientras se
realiza el golpeteo con la mano del paciente.

•  Importante uHlizar dibujos.

•  No se requiere respuesta.
Nivel 2 TEM: paso 2 unísono con
decremento
•  Se entona y golpetea el esYmulo al unísono
•  En la mitad el terapeuta deja de emiHr el
esYmulo, el paciente debe completarlo.
•  Si el paciente falla se deja el esYmulo y se
introduce uno nuevo desde el paso 1
•  Éxito: pasa al paso 3
Nivel 2 TEM: paso 3 repeHción con
pausa
•  Se entona y se golpetea el esYmulo
•  Después de aprox 6 segundos se ayuda al
paciente a realizar el golpeteo, pidiéndole que lo
entone sin ayuda verbal.
•  Éxito: 2 puntos y pasa al paso 4
•  Fallo: retrocede al paso 2, si lo supera con éxito,
se intenta nuevamente y si el paciente vuelve a
fallar se abandona el esYmulo. Si Hene éxito 1
punto y pasa al paso 4 después de 6 segundos.
Nivel 2 TEM: paso 4 respuesta a
pregunta de prueba
•  Después de 6 segundos terminado el paso 3,se
entona una pregunta de prueba.
•  En este caso el golpeteo no acompaña la
producción, pues queremos que el paciente
emita el sólo el esYmulo.
•  Éxito: 2 puntos
•  Fallo: retroceso a paso 3. 6 segundos después de
una respuesta exitosa en este paso se vuelve a
intentar la entonación con pregunta. Si vuelve a
fallar se elimina. Si acierta 1 punto.
Nivel 3 TEM
—  ObjeHvo: que el habla del paciente vuelva a prosodia
normal.
—  Se uHlizan esYmulos más complejos.
—  Se usa la técnica de sprechgesang “habla cantando”, la cual
consiste en intensificar el ritmo y el acento de las oraciones
y disminuir las caracterísHcas entonaHvas.
—  Consta de 5 pasos:
1.  RepeHción diferida
2.  Introducción del habla cantando
3.  Habla cantando con decremento
4.  RepeHción hablada diferida
5.  Respuesta a una pregunta de prueba
Nivel 3 TEM: paso 1 repeHción diferida
•  El terapeuta entona y golpetea el esYmulo
•  6segundo después, el paciente debe entonar el
esYmulo.
•  La única ayuda permiHda es el golpeteo
•  Éxito: 2 puntos
•  Fallo: retrocede que consiste en entonar el
esYmulo al unísono con decremento. Si lo logra
con esta ayuda, se intenta de nuevo la repeHción
diferida. Éxito: 1 punto; fallo: cero puntos y se
introduce un nuevo esYmulo
Nivel 3 TEM: paso 2 introducción habla
cantando
•  Se presenta 2 veces el esYmulo en habla
cantando, no hay que cantar las palabras sino
presentarlas lentamente con patrón rítmico y
acentual exagerado. Esta ejecución se
acompaña de golpeteo
•  No hay puntuación
Nivel 3 TEM: paso 3 cantando
hablando con decremento
•  Se comienza al unísono el esYmulo en habla
cantado y el paciente lo termina sólo.
•  Éxito: 2 puntos
•  Fallo: se presenta el esYmulo al unísono sin
decremento, si logra realizarlo se comienza
nuevamente el paso 3.
•  Actuación correcta después del retroceso 1
punto pasa al paso 4. Si nuevamente falla se
elimina el esYmulo se comienza con otro.
Nivel 3 TEM: paso 4 repeHción hablada
diferida
—  Se presenta el esYmulo con las prosodia del habla
normal y sin golpeteo.
—  Tras pausa de 6 segundos, el paciente debe repeHr el
esYmulo uHlizando una prosodia normal.
—  Éxito; 2 puntos
—  Fallo: retrocede al paso 3 y después volver a intentarlo
—  Ejecución correcta tras el retroceso Hene 1 punto y
pasa al paso 5. Si comete error cero puntos y se usa
nuevo esYmulo.
—  Antes de pasar al paso 5, esperar 6 segundos
Nivel 3 TEM: paso 5 respuesta a
pregunta de prueba
•  Tras el intervalo de 6 segundos el terapeuta
realiza la pregunta de prueba con prosodia de
habla normal.
•  El paciente debe responder con prosodia
normal
•  Éxito: 2 puntos
•  Fallo: retroceso al paso 4 y luego se vuelve a
intentar. Éxito 1 punto, fallo cambio de
esYmulo.
Resultados Terapia
de entonación melódica
•  Se debe usar con cuidado debido a que
generalmente desarrollan lenguaje
agramaHcal, se sugiere conHnuar con otro Hpo
de intervenciones.
Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de
Morgan y Helm-Estabrooks)
— Técnica diseñada para intentar establecer un
medio de comunicación en pacientes con afasia
expresiva grave.
— AlternaHva de comunicación
— ObjeHvos generales:
— Que el paciente comunique sus senHmientos,
necesidades y acontecimientos a través del dibujo.
— Que el paciente use el dibujo para la comunicación
diaria, cuando otros medios de comunicación no
Henen éxito.
Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de
Morgan y Helm-Estabrooks)
—  Materiales: historietas, comics representados en
dibujos simples de 1,2 o 3 viñetas sin palabras escritas
—  Para aceptar el dibujo de un paciente se debe valorar la
presencia de elementos críHcos y el tema principal,
además de poder ser comprendido por un tercero.
—  Test de contraHempos coHdianos (TCC): test que se
administra antes y después de la aplicación de este
programa.
—  Mide los efectos del programa y la capacidad de
comunicarse a través del dibujo. Consiste en que el
paciente observe situación realizadas por otro y luego
dibuje lo que acaba de ver. (1,2 o 3)

Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de
Morgan y Helm-Estabrooks)
•  Candidatos:
–  Comunicación muy fragmentada (inferencias del
interlocutor).
–  Comprensión con afectación discreta o moderada
–  Preservación práxico construcHvo (figuras simples
como cuerpo humano).
–  Capacidad de situar tres viñetas mudas de una
historia en el orden correcto.
–  Capacidad de señalar los elementos de humor de
diversas láminas.
Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de
Morgan y Helm-Estabrooks)
•  Pasos preparación de una sesión:

–  Explicar al paciente los beneficios del programa

–  Preparar material: 12 historietas ( 5 de una viñeta,
4 de dos y tres triples)
Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de
Morgan y Helm-Estabrooks)
— Aplicación
1.  Se presenta un comics de una sola viñeta, el
paciente la observa y luego se le pide que
dibuje la viñeta en una tarjeta en blanco.
2.  Se evalúa el rendimiento obtenido en su
dibujo.
3.  Si se logra reconocer el dibujo y conHene los
detalles críHco, entonces se presenta un
nuevo comics de una viñeta.
•  Si el tema principal no se idenHfica o faltan
elementos críHcos, se señalan las deficiencias y
se realizan copias.
•  Luego se quita nuevamente el comics y se le pide
que lo dibuje.
•  Si tras esta ayuda el comics no es aceptable, se
repite el paso 3 veces, de no lograrlo se elimina el
comics y se comienza el trabajo con otro.
•  Si el paciente dibujara correctamente de
memoria, se introduce un nuevo comics desde el
paso 1
Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de
Morgan y Helm-Estabrooks)
5. Una vez que el paciente ha dibujado de memoria los 5
ítems de una sola viñeta se realiza el mismo
procedimiento con los comics de 2 y luego de 3 viñetas.
6. Finalmente se realiza la comparación de los dibujos pre
y post tratamiento con una persona ajena, a la cual se
le pide que realice una descripción del tema principal y
de los detalles.

Si el paciente ha mejorado su capacidad de expresión a
través del dibujo se pasa a entrenamiento post PVP
Entrenamiento Post PVP
•  ObjeHvo: que el paciente transmita un
mensaje único al interlocutor.
•  Preparar a los familiares para comprender los
dibujos realizando variadas preguntas.
•  Luego que los familiares interpreten un
mensaje único y el paciente se lo haga saber al
terapeuta.
•  El terapeuta da mensajes al paciente para que
se los de a sus familiares.