Programa de tratamiento estructurado Se basa en que la entonación y la melodía son funciones controladas por el hemisferio derecho y que por lo tanto estarían conservadas ante daño en hemisferio izquierdo. Observaciones indican que los pacientes con afasias no fluentes son capaces de cantar y decir palabras en el contexto de una canción. Consiste en que el paciente lleve a cabo una entonación del lenguaje con un ritmo y melodía exagerada. Se uHliza en pacientes con afasias no fluentes muy graves. Terapia de entonación Melódica (TEM)
Requisitos: Buena comprensión audiHva. Capacidad de autocorrección. Dificultad en la producción verbal. Buena capacidad de atención y estabilidad emocional. Buenos candidatos Malos candidatos EHología AVE unilateral izquierdo TEC cerrado, AVE bilateral Expresión Mala arHculación, Habla moderadamente o bien producción restringida. arHculada. Longitud de frase de 4 o más Incluso reducida a palabras estereoHpias Comprensión Mínimo: Modernamente escasa preservada RepeHción Pobre, incluso en palabras Buena como mínimo para palabras aisladas polisilábicas ArHculación Mala arHculación Normal como mínimo para palabras familiares y frases Rasgos MoHvación, estabilidad Inestable, poca moHvación y atención. Psicologicos emocional, buena atención Terapia de entonación Melódica (TEM) Programa estructurado jerárquicamente que se divide en 3 niveles. En los 2 primeros niveles se entonan palabras mulHsilábicas y frases cortas de alta probabilidad El tercer nivel introduce frases más largas y complejas. Estas oraciones primero se entonan, luego se producen con prosodia exagerada y finalmente se pronuncian de forma normal. En todas las frases entonadas el terapeuta da una palmadita a la mano izquierda del paciente por cada sílaba dada. TEM: Preparación material y procedimientos Los esYmulos son palabras de alta probabilidad de mínimo 2 sílabas y oraciones considerando la dificultad arHculatoria y el número de sílabas. Evitar grupos consonánHcos (dífonos consonánHcos) El mejor esYmulo inicial son sílabas y palabras con fonemas visibles (anteriores) y frases imperaHvas. También se usa nombre de familiares y palabras funcionales. Cada esYmulo debe ir acompañado de figuras o datos que incrementen su valor. TEM: Preparación material y procedimientos • Cada esYmulo debe presentarse con entonación lenta y constante, usando tonos altos y bajos, acento y patrones rítmicos. • El terapeuta se sienta delante del paciente, para que éste pueda ver la arHculación. Toma su mano y da golpecitos por cada sílaba.
TEM: sistemas de puntuación • En el nivel 1 se puede obtener de 0 a 1 punto • En el nivel 2 y 3 se puede obtener de 0 a 2 puntos • Consideraciones para otorgar puntaje: – El terapeuta puede valorar de acuerdo a cada paciente – Para los ítems que permiten repeHción, el paciente puede tener éxito parcial (1 punto) si lo consigue con ayuda de éste. – Como norma general: cualquier ítem que es producido erróneamente tras 4 repeHciones se interrumpe y se puntúa cero. Nivel Fase Puntos 1 1. Tarareo 1. Ninguno 2. Canto al unísono 2. 1 punto 3. Canto al unísono con decremento 3. 1 punto 4. RepeHción inmediata 4. 1 punto 5. Respuesta a una pregunta esYmulo 5. 1 punto 2 1. Introducción al Ítem 1. Ninguno 2. Unísono con decremento 2. 1 punto 3. RepeHción retrasada ( retroceso a paso 2) 3. 2 puntos 4. Respuesta a una pregunta esYmulo 1 punto (retroceso paso 2) 4. 2 puntos 1 punto 3 1. RepeHción retrasada (retroceso unísono con 1. 2 puntos (1 punto) decremento) 2. Presentación de sprechgesang 2. Ninguno 3. Sprechgesang con decremento (retroceso a 3. 2 puntos (1 punto) sprechgesang al unisono) 4. RepeHción retrasada (retroceso a paso 3) 4. 2 puntos (1 punto) 5. Respuesta a una pregunta esYmulo 5. 2 puntos ( 1 punto) (retroceso paso 1) Sistema de puntuación TEM Se lleva a cabo un registro del progreso del paciente Se usan hojas de registro por cada sesión En cada sesión se usan 10 esYmulos o más, y se adopta el siguiente procedimiento: Sumar los puntos totales para cada paso. Contar el número de puntos posibles que pueden obtenerse en cada paso. Dividir la suma de puntos totales obtenidos por el total de puntos posibles y mulHplicarlo por 100 (porcentaje de actuación correcta para cada paso). Sumar los puntos obtenidos en todos los pasos, dividirlo por el total de puntos posibles de obtener y mulHplicar por 100 (porcentaje general de la sesión) Nivel 1 TEM Consiste en 5 pasos: 1. Tararear 2. Canto al unísono 3. Decremento del canto al unísono 4. RepeHción inmediata 5. Respuesta a una pregunta de prueba Cada esYmulo se repite a través de los 5 pasos tantas veces sea posible antes de introducir un nuevo esYmulo. Si no se consigue el objeHvo principal de un paso en parHcular con ningún esYmulo, este esYmulo se deja de uHlizar y se introduce uno nuevo desde el paso 1. Nivel 1 TEM: paso 1 tararear • No se exige respuesta del paciente, sólo debe ir siguiendo la melodía dando golpes con su mano. • El terapeuta parte tarareando la melodía del esYmulo a uHlizar, mientras refiere a un dibujo relacionada con el esYmulo. • Luego se canta el esYmulo 2 veces. Nivel 1 TEM: paso 2 canto al unísono • Entonar el esYmulo con el paciente mientras se realizan los golpecitos. • Si el paciente no pronuncia con la inteligibilidad suficiente después de 4 repeHciones, se deja ese esYmulo y se registra puntuación cero. • Luego se introduce un nuevo esYmulo desde el paso 1 • Cuando la respuesta es aceptable se pasa al paso 3 Nivel 1 TEM: paso 3 decremento del canto al unísono • Se conHnua con el golpeteo al mismo Hempo que entonan el esYmulo al unísono • A la mitad del esYmulo el terapeuta deja de cantar de forma gradual • El paciente debe completar el esYmulo Nivel 1 TEM: paso 4 repeHción inmediata • El terapeuta entona junto con el golpeteo, mientras el paciente escucha. • Inmediatamente después se solicita que el paciente lo realice, mientras el terapeuta lo ayuda con el golpeteo. • Éxito: 1 punto pasa al paso 5 Nivel 1 TEM: paso 5 respuesta a pregunta de prueba • Inmediatamente después a la repeHción exitosa del paso anterior se entona rápidamente una pregunta ¿qué dijo usted? • Si el paciente logra responder correctamente con el esYmulo se le otorga 1 punto y se introduce un nuevo esYmulo al paso 1. Nivel 2 TEM • Se introducen pausas entre el esYmulo y la respuesta. • Existen los retrocesos, cuando un paciente es incapaz de completar un paso que permite retraso, se le permite retroceder a un paso previo. • En este nivel los pasos que permiten retroceso son el 3 y 4. Si el paciente usa el retroceso solo obHene 1 punto. Si no consigue la tarea cero puntos y se introduce un nuevo esYmulo. • Se entonan los esYmulos y se acompañan de golpecitos Nivel 2 TEM Consta de 4 pasos: 1. Introducción del ítem 2. Unisonó con decremento 3. RepeHción retrasada- retroceso al paso 2 4. Respuesta a una pregunta- retroceso al paso 2 El canto al unísono con decremento se repite 2 veces aunque el paciente tenga éxito. Se permiten hasta 4 intentos, si lo logra Hene 1 punto y se sigue al siguiente paso. Si el paciente falla se abandona el esYmulo y se introduce uno nuevo desde el paso 1. Nivel 2 TEM: paso 1 introducción del esYmulo • Se entona el esYmulo dos veces mientras se realiza el golpeteo con la mano del paciente.
• Importante uHlizar dibujos.
• No se requiere respuesta. Nivel 2 TEM: paso 2 unísono con decremento • Se entona y golpetea el esYmulo al unísono • En la mitad el terapeuta deja de emiHr el esYmulo, el paciente debe completarlo. • Si el paciente falla se deja el esYmulo y se introduce uno nuevo desde el paso 1 • Éxito: pasa al paso 3 Nivel 2 TEM: paso 3 repeHción con pausa • Se entona y se golpetea el esYmulo • Después de aprox 6 segundos se ayuda al paciente a realizar el golpeteo, pidiéndole que lo entone sin ayuda verbal. • Éxito: 2 puntos y pasa al paso 4 • Fallo: retrocede al paso 2, si lo supera con éxito, se intenta nuevamente y si el paciente vuelve a fallar se abandona el esYmulo. Si Hene éxito 1 punto y pasa al paso 4 después de 6 segundos. Nivel 2 TEM: paso 4 respuesta a pregunta de prueba • Después de 6 segundos terminado el paso 3,se entona una pregunta de prueba. • En este caso el golpeteo no acompaña la producción, pues queremos que el paciente emita el sólo el esYmulo. • Éxito: 2 puntos • Fallo: retroceso a paso 3. 6 segundos después de una respuesta exitosa en este paso se vuelve a intentar la entonación con pregunta. Si vuelve a fallar se elimina. Si acierta 1 punto. Nivel 3 TEM ObjeHvo: que el habla del paciente vuelva a prosodia normal. Se uHlizan esYmulos más complejos. Se usa la técnica de sprechgesang “habla cantando”, la cual consiste en intensificar el ritmo y el acento de las oraciones y disminuir las caracterísHcas entonaHvas. Consta de 5 pasos: 1. RepeHción diferida 2. Introducción del habla cantando 3. Habla cantando con decremento 4. RepeHción hablada diferida 5. Respuesta a una pregunta de prueba Nivel 3 TEM: paso 1 repeHción diferida • El terapeuta entona y golpetea el esYmulo • 6segundo después, el paciente debe entonar el esYmulo. • La única ayuda permiHda es el golpeteo • Éxito: 2 puntos • Fallo: retrocede que consiste en entonar el esYmulo al unísono con decremento. Si lo logra con esta ayuda, se intenta de nuevo la repeHción diferida. Éxito: 1 punto; fallo: cero puntos y se introduce un nuevo esYmulo Nivel 3 TEM: paso 2 introducción habla cantando • Se presenta 2 veces el esYmulo en habla cantando, no hay que cantar las palabras sino presentarlas lentamente con patrón rítmico y acentual exagerado. Esta ejecución se acompaña de golpeteo • No hay puntuación Nivel 3 TEM: paso 3 cantando hablando con decremento • Se comienza al unísono el esYmulo en habla cantado y el paciente lo termina sólo. • Éxito: 2 puntos • Fallo: se presenta el esYmulo al unísono sin decremento, si logra realizarlo se comienza nuevamente el paso 3. • Actuación correcta después del retroceso 1 punto pasa al paso 4. Si nuevamente falla se elimina el esYmulo se comienza con otro. Nivel 3 TEM: paso 4 repeHción hablada diferida Se presenta el esYmulo con las prosodia del habla normal y sin golpeteo. Tras pausa de 6 segundos, el paciente debe repeHr el esYmulo uHlizando una prosodia normal. Éxito; 2 puntos Fallo: retrocede al paso 3 y después volver a intentarlo Ejecución correcta tras el retroceso Hene 1 punto y pasa al paso 5. Si comete error cero puntos y se usa nuevo esYmulo. Antes de pasar al paso 5, esperar 6 segundos Nivel 3 TEM: paso 5 respuesta a pregunta de prueba • Tras el intervalo de 6 segundos el terapeuta realiza la pregunta de prueba con prosodia de habla normal. • El paciente debe responder con prosodia normal • Éxito: 2 puntos • Fallo: retroceso al paso 4 y luego se vuelve a intentar. Éxito 1 punto, fallo cambio de esYmulo. Resultados Terapia de entonación melódica • Se debe usar con cuidado debido a que generalmente desarrollan lenguaje agramaHcal, se sugiere conHnuar con otro Hpo de intervenciones. Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de Morgan y Helm-Estabrooks) Técnica diseñada para intentar establecer un medio de comunicación en pacientes con afasia expresiva grave. AlternaHva de comunicación ObjeHvos generales: Que el paciente comunique sus senHmientos, necesidades y acontecimientos a través del dibujo. Que el paciente use el dibujo para la comunicación diaria, cuando otros medios de comunicación no Henen éxito. Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de Morgan y Helm-Estabrooks) Materiales: historietas, comics representados en dibujos simples de 1,2 o 3 viñetas sin palabras escritas Para aceptar el dibujo de un paciente se debe valorar la presencia de elementos críHcos y el tema principal, además de poder ser comprendido por un tercero. Test de contraHempos coHdianos (TCC): test que se administra antes y después de la aplicación de este programa. Mide los efectos del programa y la capacidad de comunicarse a través del dibujo. Consiste en que el paciente observe situación realizadas por otro y luego dibuje lo que acaba de ver. (1,2 o 3)
Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de Morgan y Helm-Estabrooks) • Candidatos: – Comunicación muy fragmentada (inferencias del interlocutor). – Comprensión con afectación discreta o moderada – Preservación práxico construcHvo (figuras simples como cuerpo humano). – Capacidad de situar tres viñetas mudas de una historia en el orden correcto. – Capacidad de señalar los elementos de humor de diversas láminas. Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de Morgan y Helm-Estabrooks) • Pasos preparación de una sesión:
– Explicar al paciente los beneficios del programa
– Preparar material: 12 historietas ( 5 de una viñeta, 4 de dos y tres triples) Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de Morgan y Helm-Estabrooks) Aplicación 1. Se presenta un comics de una sola viñeta, el paciente la observa y luego se le pide que dibuje la viñeta en una tarjeta en blanco. 2. Se evalúa el rendimiento obtenido en su dibujo. 3. Si se logra reconocer el dibujo y conHene los detalles críHco, entonces se presenta un nuevo comics de una viñeta. • Si el tema principal no se idenHfica o faltan elementos críHcos, se señalan las deficiencias y se realizan copias. • Luego se quita nuevamente el comics y se le pide que lo dibuje. • Si tras esta ayuda el comics no es aceptable, se repite el paso 3 veces, de no lograrlo se elimina el comics y se comienza el trabajo con otro. • Si el paciente dibujara correctamente de memoria, se introduce un nuevo comics desde el paso 1 Programa de Vuelta a la Pizarra (PVP) de Morgan y Helm-Estabrooks) 5. Una vez que el paciente ha dibujado de memoria los 5 ítems de una sola viñeta se realiza el mismo procedimiento con los comics de 2 y luego de 3 viñetas. 6. Finalmente se realiza la comparación de los dibujos pre y post tratamiento con una persona ajena, a la cual se le pide que realice una descripción del tema principal y de los detalles.
Si el paciente ha mejorado su capacidad de expresión a través del dibujo se pasa a entrenamiento post PVP Entrenamiento Post PVP • ObjeHvo: que el paciente transmita un mensaje único al interlocutor. • Preparar a los familiares para comprender los dibujos realizando variadas preguntas. • Luego que los familiares interpreten un mensaje único y el paciente se lo haga saber al terapeuta. • El terapeuta da mensajes al paciente para que se los de a sus familiares.