ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DE IDOSOS

I – Identificação
Nome:________________________________________________ Como eu sou conhecido:__________________
Nº do Cartão do SUS:________________________________ Documento de Identidade: _____________________
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de Nascimento: ___/___/______ Idade: ____________
Endereço: __________________________________________________ nº__________complemento:___________
Telefone Fixo:____________________ Celular:______________________
Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros
Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais
Aposentado: ( ) sim ( ) não
Ocupação antes de aposentar: ____________________________ Ocupação atual:________________________
Religião: _________________ Renda Familiar:________________________ Nº de dependentes:___________

II – Doenças atuais e medicamentos em uso

Meus problemas atuais de saúde:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
No que a doença atual afetou sua vida? ( familiar, trabalho, etc)___________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. Medicamentos em uso

Nome Dose Horário

Em geral eu diria que a minha saúde é: ( perguntar a cada 6 meses e em situações especiais)
Data Muito boa Boa Regular Ruim Muito Ruim

4 Ocorrência de Internações: 5. Ocorrência de quedas:

2013 2014
2013 2014
Nº de 1º sem
Nº de 1º sem
internações 2º sem
quedas 2º sem
Escala de Blessed – Escala de Avaliação Cognitiva

SCORE: Acima de 10 pontos no Blessed total (corrigido) significa alteração cognitiva. Para encontrar subtotal
multiplique o número de erros pelo valor do escore e some as coluna do sub total.
Situação Vacinal:
Vacinas Data Data Data Data Data
Contra influenza
Contra Difteria e tétano
Contra pneumonia
Contra Febre amarela
 Escala de Depressão: Questões: Não Sim
1. De um modo geral, você está satisfeito com sua vida? 1 0
2.Você abandonou muitas de suas atividades e interesses? 0 1
3.Você sente que sua vida está vazia? 0 1
4.Você se aborrece com freqüência? 0 1
5.Você fica de bom humor a maior parte do tempo? 1 0
6.Teme que algo ruim lhe aconteça? 0 1
7.Você se sente feliz a maior parte do tempo? 1 0
8.Você sente que sua situação não tem solução? 0 1
9.Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 0 1
10.
Você sente que tem mais problemas de memória que a maioria das 0 1
pessoas?
11. Você acha maravilhoso estar vivo agora? 1 0
12. Você se sente inútil nas atuais circunstancias? 0 1
13. Você se sente cheio de energia? 1 0
14. Você acha que sua situação é sem esperanças? 0 1
15. Você pensa que a maioria das pessoas está melhor que você? 0 1
Total de pontos
SCORE: Não deprimido: abaixo de seis respostas positivas para depressão;
Deprimido: seis ou mais respostas positivas para depressão
Depressão leve: 6 a 10
Depressão severa: 11 a 15
Avaliação geral

1. Estado emocional ( ) calmo ( ) confiante ( ) comunicativo ( ) deprimido ( ) ansioso ( ) irritado

( ) choroso ( ) inseguro ( ) preocupado ( ) ..........................................................
2. Nível de consciência ( ) consciente ( ) localizado no tempo e espaço ( ) sonolento ( ) agitado ( )
comatoso
3. Mobilidade ( ) deambula sozinho ( ) deambula com ajuda ( ) cadeira de rodas ( ) muletas
( ) acamado ( ) movimentação ativa ( ) movimentação passiva
4. Condições para o auto cuidado ( ) independente
Necessita de auxílio para ( ) higiene ( ) vestir-se ( ) comer ( ) eliminações ( ) deambulação
Sinais Vitais - Antropometria
5. PA (deitado): .............................mmHg Temp. ........°C Pulso: ...............bat./min ( ) rítmico ( ) arrítmico
Freq. Resp.: ................. ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) regular ( ) irregular ( ) superficial ( ) profunda
Dor que mais incomoda: local ....................................................
duração: ..........em meses .
intensidade ( )1quase sem dor ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9 ( )10 a pior dor imaginável
Peso ............... Kg Estatura .................... m IMC...........
Critério para definição de Desnutrição a partir do IMC para idosos
IMC = igual ou menor que 22 – baixo peso – risco de desnutrição
>22 e < 26 – adequado ou eutrofico
Maior ou igual a 27 - sobrepeso
Avaliação por segmento corpóreo
6. Integridade cutânea (informar local e características, s/n)
( ) corada ( ) descorada ( ) hidratada ( ) pálida ( ) cianótica ( ) fria ( ) quente ( ) seca ( ) úmida
( ) hematoma ..................................................... ( ) equimose ..........................................................................
( ) edema ........................................................... ( ) manchas ...........................................................................
( ) lesões ........................................................... ( ) cicatrizes ............................................................................
tipo de curativo .......................................................
7. Cabeça e pescoço
Couro cabeludo ( ) sem alterações ( ) lesões: ....................................................................................
Acuidade visual ( ) normal ( ) diminuída: em ( ) OD ( ) OE ( ) ambos. ( ) lentes ( ) óculos
Acuidade auditiva ( ) normal ( ) diminuída: em ( ) OD ( ) OE ( ) ambos. ( ) aparelho auditivo
Boca ( ) sem alterações ( ) halitose ( ) saburra ( ) dentes em mal estado ( ) prótese: .........................
8. Tórax
Queixas respiratórias oucardíacas:.........................................................................................................................
Tosse ( ) não ( ) sim Expectoração: ...............................................................................................................
9. Abdomen
Queixas gastrointestinais urinárias:.......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 10. Membros superiores e inferiores
Motricidade força normal em ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
paresia em ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
( ) outras alterações ..............................................................................................................................................

Raramente

Frequente
AVALIAÇÃO DA SOBRECARGA DO CUIDADOR

Algumas

Sempre
Nunca

vezes
1. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A)pede mais ajuda do que ele(a) necessita?

2. O(a) Sr(a) sente que por cauda do tempo que o(a) Sr(a) gasta com NOME DO IDOSO(A) não
tem tempo suficiente para si mesmo(a)?

3. O(a) Sr(a) se sente estressado(a) entre cuidar de NOME DO IDOSO(A) e suas outras
responsabilidades com a família e o trabalho?

4. O Sr sente envergonha com o comportamento de NOME IDOSO(A)?

5. O(a) Sr(a) se sente irritado quando NOME DO IDOSO(A) está por perto?

6. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) afeta negativamente seus relacionamentos com
outros membros da família ou amigos?

7. O(a) Sr(a) sente receio pelo futuro de NOME DO IDOSO(A)?

8. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) depende do(a) Sr(a)?

9. O(a) Sr(a) se sente tenso quando NOME DO IDOSO(A) está por perto?

10. O(a) Sr(a) sente que sua saúde foi afetada por causa do seu envolvimento com NOME DO
IDOSO(A)?

11. O(a) Sr(a) sente que NÂO tem tanta privacidade como gostaria por causa de NOME DO
IDOSO(A)?

12. O(a) Sr(a) sente que sua vida social tem sido prejudicada em razão de ter de cuidar de ____?

13. O(a) Sr(a) não se sente a vontade em receber visitas em casa por causa de ____________?

14. O(a) Sr(a) sente que NOME DO IDOSO(A) espera que o(a) Sr(a) cuide dele(a) como se fosse
a única pessoa de quem ele(a) pode depender?

15. O(a) Sr(a) sente que não tem dinheiro suficiente para cuidar de NOME DO IDOSO(A)
somando-se as suas outras despesas?

16. O(a) Sr(a) sente que será incapaz de cuidar de NOME DO IDOSO(A) por muito mais tempo?

17. O(a) Sr(a) sente que perdeu o controle de sua vida desde a doença de NOME DO IDOSO(A)?

18. O(a) Sr(a) gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de ____________?

19. O(a) Sr(a) se sente em dúvida sobre o que fazer por NOME IDOSO(A)?

20. O(a) Sr(a) sente que deveria estar fazendo mais por NOME IDOSO(A)?

21. O(a) Sr(a) sente que poderia cuidar melhor de NOME DO IDOSO(A)?

22. De uma maneira geral, quanto o(a) Sr(a) se sente sobrecarregado por cuidar de _________?
 AVALIAÇÃO DO GRAU DE DEPENDÊNCIA DO IDOSO

Escala de avaliação das atividades de vida diária - Katz

Normalmente Faço sem ajuda Faço com alguma ajuda Não consigo fazer de forma alguma Não responde
(valor 2) (valor 1) (valor 0)
28.1. Pode alimentar-se?
28.2. Pode vestir-se e despir-se ?
28.3. Pode cuidar de sua própria aparência:
pentear-se ou barbear-se?
28.4. Você pode caminhar próximo da sua casa?
28.5. Pode deitar-se e levantar-se da cama?
28.6. Pode tomar banho?
Total de pontuação (some o total de pontos de cada coluna)
Classificação: 12 pontos= total independência 8 pontos= dependência parcial 4 pontos=dependência importante 0 pontos= dependência total

Escala de avaliação das atividades de vida instrumental - Lawton

Normalmente Faço sem ajuda Faço com alguma Não consigo fazer de forma Não responde
(valor 3) ajuda alguma (valor 0)
(valor 2) (valor 1)
29.1. Pode usar o telefone?
29.2. Você pode viajar ?
29.3. Pode fazer compras de mercadorias e
roupas?
29.4. Pode preparar sua própria refeição?
29.5. Pode fazer os trabalhos domésticos?
29.6. Você pode tomar remédios?
29.7. Você pode lidar com seu próprio dinheiro ?
Total de pontuação (some o total de pontos de cada coluna)
Classificação: 21 pontos total independência 7 pontos total dependência

Informações sobre o cuidador e suporte social:

1. Com quem mora? ( número de pessoas e quem)________________________________________________________________________

2. Fica sozinho a maior parte do tempo? ( ) sim ( ) não ( ) dia ( ) noite Quantas horas?______________
3. Pessoas que cuidam ou poderiam cuidar de você caso precisasse
Nome:______________________________________________________________________________Grau de vinculo:_______________________
Esta pessoa mora próximo: ( ) sim ( ) não Endereço:____________________________________________________ Telefone:__________________
4- Construa o Genograma da família.
Mini Exame de Estado Mental (MEEM)
Questão Resposta
Que dia é hoje? Certo Errado
Em que mês estamos? Certo Errado
Em que ano estamos? Certo Errado
Que horas são, aproximadamente? Certo Errado
Em que local nós estamos? Certo Errado
Que local é este aqui? Certo Errado
Você sabe o nome deste bairro ou de uma rua Certo Errado
próxima?
Em que cidade estamos? Certo Errado
Em que estado estamos? Certo Errado
Vou dizer 3 palavras e gostaria que o (a) sr(a). Certo Errado
repetisse logo em seguida: CARRO – VASO –
TIJOLO
Gostaria que o(a) sr(a) me dissesse quanto é: 100 – 7: Certo Errado
93 – 7: Certo Errado
86 – 7: Certo Errado
79 – 7: Certo Errado
72 – 7: Certo Errado
O(a) sr(a) consegue se lembrar das 3 palavras que CARRO Certo Errado
pedi agora pouco? VASO
TIJOLO
Mostre um relógio ao entrevistado e peça que diga o Certo Errado
nome.
Mostre uma caneta ao entrevistado e peça que diga Certo Errado
o nome.
Preste atenção, vou dizer uma frase e quero que o Certo Errado
sr(a). repita logo a seguir: "nem aqui, nem ali, nem
lá”
Agora pegue este papel com a mão direita, dobre-o Pega o papel Certo Errado
no meio e coloque no chão. com a mão
correta Certo Errado
Dobra Certo Errado
corretamente
Coloca no chão.
Vou lhe mostrar um papel onde está escrito uma Certo Errado
frase. Gostaria que fizesse o que está pedindo.
FECHE OS OLHOS
Gostaria que escrevesse uma frase da sua escolha, VERSO Certo Errado
qualquer uma, não precisa ser grande.
Vou lhe mostrar um desenho e gostaria que o(a) VERSO Certo Errado
sr(a) copiasse, tentando fazer o melhor possível.
(considerar apenas se houver 2 pentágonos
interseccionados, 10 ângulos, formando uma figura
com 4 lados).

Resultados Propostos:
- Pontuação total 30 pontos
- Analfabetos = 19 pontos
- 1 a 3 anos de escolaridade = 23 pontos
- 4 a 7 anos de escolaridade = 24 pontos
- > 7 anos de escolaridade = 28 pontos