Ficha de Anamnese

Data da Avaliação:____/____/____
Horário:______________

1. Dados Pessoais

Nome:_____________________________________________ Estado civil:_______________ Filhos:________________

Sexo: ( )F ( )M Data Nascimento:____/___/___ Hora do nascimento:______________________ Cor: ________________
Endereço:________________________________________________________________________________________
Bairro:_______________________ Cidade:______________________________________UF:_____________________
Naturalidade:____________________________________________ Fone: ( )__________________________________
Escolaridade:__________________________________Profissão:____________________________________________

2. Histórico

Motivo da Consulta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Hora que os sintomas pioram:__________________________________________________________________________
Antecedentes patológicos, cirurgias:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cicatrizes:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Exames e tratamentos realizados:_______________________________________________________________________
Medico responsável: _________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso:_______________________________________________________________________________

Tabagista: ( ) sim ( ) não quantidade:___________________________________________________________

Etilista: ( ) sim ( ) não quantidade: ___________________________________________________________
Drogas: ( ) sim ( ) não quantidade: ___________________________________________________________
Atividade física: ( ) sim ( ) não qual:_____ ___________________________________________________________

3. Exame Físico

Peso____________________________________
Altura__________________________________
ICM ___________________________________
P.A.____________________________________
Busto/peitoral_____________________________
Cintura______________________________________
Quadril______________________________________
Coxa________________________________________
Braço_______________________________________
Abdômen (S/I)________________________________

Cabeça Tronco Dorsal – Coluna Ventral- Torácica

( )Algia Frontal ( )Algia cervical ( )Algia torácica anterior

( )Algia Orbital ( )Algia torácica
( )Algia Temporal ( )Algia lombar
( )Algia Occipital ( )Algia sacral
Obs:_______________________________ ( )Algia coxígena
__________________________________ Obs:__________________________
__________________________________ ______________________________
______________________________
( )Opressão torácica
( )Abdominal
( )Epigástrico
( )Hipocôndrio/tipo pontada
( )Gastrite/queimação/azia
Membros Superiores e Inferiores
( )Dores migratórios ( )Calor
( )Edema ( )Hiperemia e edema ( )Hipodinamia
( )Dormência ( )Varizes ( )Astenia
( )Câimbras ( )Frio ( )Tendinite
( )Mialgias ( )Dores joelhos ( )Tensão muscular
( )Artralgias Obs.:_________________________
Obs.:______________________________ _____________________________ Obs.:___________________________
__________________________________ _______________________________

Órgãos dos Sentidos Visão - Olhos Audição - Ouvidos Tato – Pele

( )Fraca ( )Fraco
( )Turva ( )Fraca
( )Olhos vermelhos ( )Surdez Paladar - Boca
( )Olhos ressecados ( )Zumbido ( )Fraco
( )Otodinia – dor
Problemas:__________________________ ( )Surdez Súbita Olfato - Nariz
__________________________________ ( )Fraco
Tempo:_____________________________ ( )Anosmia

Sono e repouso Transpiração Respiracao

( ) sua pouco ( ) respiração fraca
( ) dorme bem ( ) suor frio ( ) respiração forcada
( ) dorme pouco ( ) não sua ( ) falta de ar
( ) Insônia ( ) suor nas mãos e pés ( ) dispnéia
( ) Letargia – sonolência ( ) sua muito ( ) suspiro
( ) suor noturno ( ) tosse rouca
Obs.:______________________________ ( ) suor na cabeça ( ) tosse seca
__________________________________ ( ) tosse clara
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Alimentação Disfunções gastro-intestinais Sede
( ) come muito ( ) halitose ( ) sem sede
( ) come pouco ( ) azia ( ) pouca sede
( ) sem apetite ( ) náuseas enjôos ( ) muita sede
( ) prefere alimentos quentes ( ) gastrite ( ) preferência por água gelada
( ) prefere alimentos frios ( ) constipação
Obs_______________________________ ( ) diarréia Obs_____________________________
__________________________________ Obs___________________________ ______________________________
______________________________
Eliminação intestinal Eliminação urinaria Menstruação
( ) normal ( ) normal ( ) fluxo normal
( ) constipação ( ) turva ( )metrorragia
( ) diarréia – ativo ( ) poliúria ( ) amenorreia
( ) diarréia – alimento não digerido ( ) oliguria ( ) disminorreia
( ) fezes fétidas ( ) espumante ( ) ciclo irregular
( ) Melena ( ) incontinência ( ) TPM
( ) fezes com muco ( ) Nicturia ( ) menopausa
( ) fezes seca ( ) hematuria Obs.:___________________________
( ) fezes fina como água _______________________________
( ) hemorróidas
( ) borborigno Sistema Reprodutor:
________________________________
______________________________

4. Medicina Tradicional Chinesa (M. T. C)

Hábitos Alimentares
Desejos:_____________________________________ Aversões:_______________________________________

Preferências Palatais
____Doce(E/BP) ____Ácido(VB/F) ____Salgado(B/R) ____Amargo(ID/C) ____Picante(IG/P)
Obs.:_______________________________________________________________________________________________

Preferências Climáticas
____Outono(IG/P) ____Primavera(VB/F) ____Inverno(B/R) ____Verão(C/CS)
Obs.:________________________________________________________________________________________________

Agressão
____Umidade(BP/E) ____Frio(B/R) ____Vento(VB/F) ____Calor(C/ID) ____Secura(P/IG)
Obs.:________________________________________________________________________________________________

Quais são as emoções mais freqüentes e em quais situações elas surgem

____Raiva(VB/F) ____Tristeza(P/IG) ____Preocupação(BP/E) ____Medo(R/B) ____Alegria(C/IG)
Obs.:________________________________________________________________________________________________

5. Constitucional / tipologia

Cor do Rosto
____Vermelho(C/ID) ____Amarelo(BP/E) ____Branco(P/IG) ____Preto(R/B) ____Azul.(F/VB)

( ) face brilhante ( ) face opaca

( ) face amarelada ( ) face escurecida
( ) face pálida ( ) pele seca
( ) face avermelhada ( ) pele úmida
( ) face avermelhada ou azulada
Tipo de Face
( ) fogo ( ) terra ( ) metal ( ) água ( ) madeira
Obs.:______________________________________________________________________

Cabelos:__________________________________________________________________
Dentes:________________________________________________________________________________
Unhas:_________________________________________________________________________________
Lábios:_________________________________________________________________________________
Voz:___________________________________________________________________________________

( ) fala alta ( ) pouca fala

( ) fala baixo ( ) sem fala
( ) fala incoerente ( ) afonia súbita
( ) fala muito ( ) rouquidão, afonia gradual
( ) gagueira

Obs.: ____________________________________________________________________________________

Características ficicas
( ) tronco > membros ( ) membros> tronco ( ) tronco = membros

Tipologia Geral (postura): ( ) YIN ( ) YANG

6. Língua
Cor:_________________________________Aspecto:_________________________
( ) pálida e seca ( ) com saburra amarela
( ) pálida e úmida ( ) sem saburra
( ) vermelha ( ) denteada
( ) vermelha com áreas avermelhadas ( ) púrpura ou violacea
( ) ulcerada e vermelha ( ) grande
( ) com rachadura ( ) curta
( ) com saburra
7. Pulsologia

Direito Antes Depois Esquerdo Antes Depois

I- Superficial IG ________ ________ I- Superficial ID ________ ________

Profundo P ________ ________ Profundo C ________ ________

II- Superficial E ________ ________ II- Superficial VB ________ ________

Profundo BP ________ ________ Profundo F ________ ________

III- Superficial TA ________ ________ III- Superficial B ________ ________

Profundo CS ________ ________ Profundo R ________ ________

8. Diagnóstico

Meridiano Tendíneo Muscular afetado?_________ Qual__________________________________________________

Fatores internos afetados: ____Vento ____Frio ____Calor ____Umidade ____Secura

Fatores externos afetados: ____Vento ____Frio ____Calor ____Umidade ____Secura
Diagnostico Tipológico _____ Fogo _____ terra _____ metal _____ água ______ madeira
Órgão choque: _____________________________________

Local Afetado
_____ Aquecedor Inferior ( R ) _____ Aquecedor Médio ( B/E) _____ Aquecedor Superior ( P/C )
Obs.:____________________________________________________________________________________________

Problemas
____Tendões(F/VB) ____Pele(P/IG) ____Vasos(C/ID) ____Ossos(R/B) ____Músculos(E/BP)
Obs.:_____________________________________________________________________________________________

9. Conclusão
Base Clínica para o tratamento / Pontos sistêmicos/ vasos maravilhosos/ auriculo/ outros recursos

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Assinatura: _________________________________