KERANGKA ACUAN DAN PERENCANAAN PROGRAM

TIM MANAJEMEN RESIKO

PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK

JL. KEBON JERUK RAYA NO. 2
JAKARTA BARAT
2015
 DAFTAR ISI

Daftar Isi............................................................................................................................. 2
Bab I. Pendahuluan............................................................................................................ 3
A. Latar Belakang....................................................................................................... 3
B. Pengertian.............................................................................................................. 3
C. Tujuan.................................................................................................................... 3
D. Sasaran.................................................................................................................... 3
E. Kebijakan................................................................................................................ 3
F. Standar Keselamatan Pasien...................................................................................
Bab II. Organisasi dan Tata Laksana..................................................................................
A. Struktur Organisasi.................................................................................................
B. Tugas dan Fungsi....................................................................................................
C. Standar Kompetensi................................................................................................
D. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien......................................................................
E. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien........................................................................
F. Perencanaan Program Keselamatan Pasien.............................................................
Bab III. Pencatatan dan Pelaporan.....................................................................................
A. Pelaporan Insiden....................................................................................................
B. Alur Pelaporan Internal............................................................................................
C. Formulir Laporan Insiden KNC, KTC, KTD, dan Kejadian Sentinel.....................
D. Formulir Laporan KPC...........................................................................................
Bab IV. Monitoring dan Evaluasi........................................................................................
Bab V. Penutup....................................................................................................................
Daftar Pustaka....................................................................................................................

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan merupakan prioritas utama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Lima hal yang terkait keselamatan dalam pelayanan Puskesmas diantaranya adalah keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan petugas kesehatan atau keselamatan kerja, keselamatan
bangunan dan peralatan, keselamatan lingkungan (green productivity) dan keselamatan organisasi
atau administrasi.
Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
mengutamakan pelayanan dan keselamatan pasien. Perkembangan teknologi dan ilmu
pengetahuan membuat pelayanan kesehatan yang diselenggarakan menjadi semakin kompleks
dan berpotensi menyebabkan insiden-insiden yang tidak diharapkan bila tidak dilakukan dengan
hati-hati.
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk semakin berkembang dalam hal penyediaan obat,
pelaksanaan tes kesehatan, penyediaan fasilitas, dan prosedur lainnya, serta berbagai unit kerja
dengan tenaga kesehatan yang siap memberikan pelayanan kesehatan 24 jam. Hal tersebut jika
tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan kejadian tidak diinginkan.
Resiko-resiko yang dapat dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan di Puskesmas
antara lain resiko organisasi/administrasi (corporate risk), resiko pelayanan medis (clinical risk),
resiko lingkungan (non-clinical/physical risk) dan resiko keuangan (financial risk). Mengingat
banyaknya resiko yang dapat mengancam keselamatan baik pasien maupun tenaga kesehatan
dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas, maka pelaksanaan program tim manajemen resiko
serta acuan untuk melaksanakan program tersebut perlu dilakukan.

B. PENGERTIAN
1. Keselamatan Pasien/Pasien Safety (rumah sakit)
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan (rumah sakit) membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insisden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilaksanakan.

3
2. a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang menyebabkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat karena kesalahan medis
maupun non-medis karena tidak dapat dicegah.
b. KTD yang tidak dapat dicegah/Unpreventable Adverse Event
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang
mutakhir
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near Miss
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi karena keberuntungan, pencegahan, atau peringanan.
4. Kesalahan Medis/ Medical Error
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melakukan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).
5. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
6. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin layanan kesehatan (rumah sakit) atau asuhan pasien.
7. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)
Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
8. Manajemen Resiko (Risk Management)
Dalam hubungannya dengan operasional (rumah sakit), istilah manajemen resiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.

4
 9. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera yang serius, biasanya untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

C. TUJUAN
1. Terciptanya budaya keselamatan, terutama keselamatan pasien dan keselamatan kerja di
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk.
2. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di Puskesmas
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan.

D. SASARAN
Kerangka acuan ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi Tim Manajemen
Resiko maupun tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk dalam
melaksanakan program keselamatan dan manajemen resiko, sehingga program keselamatan dan
pencatatan insiden dapat terlaksana dengan sistematis dan terarah.

E. KEBIJAKAN
Berdasarkan Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, bahwa
setiap tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan standar tertentu, salah satunya adalah
standar profesi, serta mengutamakan keselamatan pasien. Pada Undang-undang nomor 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran disebutkan bahwa praktik kedokteran harus
didasarkan pada, salah satunya, nilai keselamatan pasien, sehingga upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan. Sehingga dalam pelaksanaannya, keselamatan
pasien dilakukan berdasarkan kepada Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

5
F. STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan
Kriteria :
 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
 DPJP wajib membuat rencana pelayanan
 DPJP wajib menjelaskan rencana pelayanan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarga tentang rencana, hasil pelayanan, pengobatan, atau perosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya KTD.
2. Mendidik Pasien dan Keluarga
Standar :
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan keluarga.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien
yang merupakan partner dengan proses pelayanan.
3. Keselamatan Pasien dan Keseimbangan Pelayanan
Standar :
Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan unit pelayanan.
Kriteria :
 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh (mulai dari pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan) yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya.
 Terdapat koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, dan lainnya.
 Terdapatnya informasi dan transer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapai proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melaksanakan evaluasi dan Peroram
peningkatan keselamatan pasien
Standar :

6
 Puskesmas harus mendesain proses baru, memperbaiki proses yang ada, memonitor, dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD.
Kriteria :
 Melakukan proses perencanaan/design yang baik
 Melakukan pengumpulan data kinerja
 Melakukan evaluasi intensif terhadap KTD
 Menggunakan data dan hasil analisis untuk perubahan sistem yang diperlukan.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar :
Pimpinan mendorong dan mengimplementasi program keselamatan pasien; menjamin
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan menekan KTD;
mendorong komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu; mengalokasikan sumber daya
untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
Kriteria :
 Terdapat tim antar profesi untuk mengelola program keselamatan pasien
 Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden
 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen Puskesmas
berpartisipasi dalam keselamatan pasien
 Terdapat metode “cepat tanggap” terhadap insiden
 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
 Tersedia mekanisme menangani berbagai jenis insiden
 Ada kolaborasi dan komunikasi terbuka antar unit
 Tersedia sumber daya dan sistem komunikasi
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar:
Pelayanan kesehatan (rumah sakit) memiliki proses pendidikan, pelatihan, dan orientasi untuk
setiap jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
Menyelenggarakan pendidikan, pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan kompetensi staf
Kriteria:
 Memiliki proses orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien
sesuai tugas masing-masing

7
  Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam kegiatan training dan memberikan
pedoman jelas tentang pelaporan insiden
 Menyelenggarakan pelatihan teamwork
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Standar :
Merencanakan proses manajemen informasi keselamatan pasien, serta transmisi dan
informaso harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
 Merencanakan proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-
hal terkait keselamatan pasien.
 Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.

8
 BAB II
ORGANISASI DAN TATALAKSANA

A. STRUKTUR ORGANISASI
Struktur organisasi Tim Manajemen Resiko Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk
berdasarkan SK tentang Penetapan Tim Manajemen Resiko No. 4334.A tahun 2015 adalah
sebagai berikut :

KEPALA PUSKESMAS

MR

KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO

SEKRETARIS

PJ SUB DIVISI PJ SUB DIVISI PJ SUB DIVISI

KESELAMATAN PASIEN PENCEGAH & KESEHATAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI KESELAMATAN KERJA (K3)
(PPI)

1. Penanggung Jawab : Drg Junaidah

2. Ketua Tim Manajemen Resiko
3. Sekretaris
4. Pelaporan
5. PJ Sub Div Keselamatan Pasien
6. Anggota Div. Keselamatan Pasien
7. PJ Sub Div PPI
: Drg Johan Widjaja
: Dr Novita Wahyu
Dwi Siswanti, A.md. Kep
: Dr. Elvira K. Putri
: Dr. Dewi Simanjuntak
: Zaerahma, S.Si. Apt
Devi Handayani, A.md. Kep.
Farid Sudrajat, A.md. Kep
Tri Wahyuni
: Dr. Rizka Ayu Intany

9
8. Anggota Div. PPI : Drg. Sandy Saskia Ramadhan
Farid Sudrajat, A. Md. Kep.
Wenny Media Wulandari
9. PJ Sub Div K3 : Dr. Siti Zuhroh
10. Anggota K3 : Moh. Yasni Thamzil
Raisa Magdalena, A.md. Kep
Luthfi Hafiz

B. TUGAS DAN FUNGSI

Tugas dan fungsi Tim Manajemen Resiko Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk adalah sebagai
berikut:
1. Menetapkan dan memberlakukan pedoman yang terkait dengan program keselamatan,
terutama keselamatan pasien, K3 dan PPI.
2. Melakukan sosialisasi dan advokasi mengenai program keselamatan Puskesmas
3. Menyelenggarakan workshop, seminar, lokakarya dan lain lain terkait program keselamatan
Puskesmas
4. Melakukan audit internal keselamatan pasien Puskesmas
5. Mengembangkan penelititan/kajian dalam program keselamatan pasien
6. Mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
7. Secara berkala memberikan laporan kegiatan ke Departemen Kesehatan

Tugas Sub Divisi Keselamatan Pasien adalah :

1. Assesment resiko
2. Identifikasi & manajemen resiko terhadap pasien
3. Pelaporan & analisis insiden
4. Kemampuan belajar dan menindaklanjutkan insiden
5. Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir resiko

Tugas Sub Divisi Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah :

1. Assesment resiko
2. Identifikasi & manajemen resiko terhadap petugas kesehatan
3. Pelaporan & analisis insiden
4. Kemampuan belajar dan menindaklanjutkan insiden
5. Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir resiko

10
 Tugas Sub Divisi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah :
1. Assesment resiko
2. Identifikasi & manajemen resiko terhadap pengendalian infeksi Puskesmas
3. Pelaporan & analisis insiden
4. Kemampuan belajar dan menindaklanjutkan insiden
5. Menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir resiko

C. STANDAR KOMPETENSI
Standar kompetensi sesuai berdasarkan Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, dan Undang-undang No. 36
tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.

D. SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look-alike, sound-alike Medication names)
2. Pastikan identitas pasien
3. Komunikasi yang benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung selang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk pencegahan Infeksi nosokomial

E. TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Pastikan teman sekerja merasa mampu berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani
melaporkan bila ada insiden
 Demonstrasikan untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2. Pimpin dan dukung staf
 Menjelaskan manfaat bagi mereka menjalankan gerakan keselamatan pasien
 Tumbuhkan sikap satria yang menghargai pelaporan insiden
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

11
  Bentuk forum untuk mendiskusikan isu keselamatan pasien
 Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses assesmen resiko
 Lakukan proses assesmen resiko secara berkala
4. Kembangkan sistem pelaporan
 Berikan semangat kepada teman sekerja untuk melaporkan insiden yang memiliki nilai
pembelajaran
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Dukung dan hargai keterlibatan pasien/keluarga bila ada insiden
 Prioritaskan informasi kepada pasien/keluarga bila ada insiden dengan informasi yang
jelas dan benar
 Menunjukan empati kepada pasien/keluarga bila ada insiden
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Diskusikan hasil analisis insiden
 Identifikasi kemungkinan dampak lain di masa depan
7. Cegah cedera dengan implementasi sistem keselamatan pasien

12
 F. PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
NO KEGIATAN 2015-2016
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim Manajemen Resiko X
2 Rapat tim X
3 Assesment resiko X
4 Pembentukan kerangka acuan dan perencanaan program X
keselamatan pasien.
5 Pembuatan SOP Pelaporan dan Penanganan KTD, KTC, X
KPC, KNC dan kejadian sentinel
6 Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan penanganan X X X X X X X X X X X
KTD, KTC, KPC, KNC dan kejadian sentinel.
7 Penyusunan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC x
8 Perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien X X X X
9 Pembentukan kerangka acuan, perencanaan program X
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
10 Melaksanakan peningkatan mutu klinis dan keselamatan X X X X X X X X X X
pasien
11 Penetapan target indikator keberhasilan keselamatan
pasien

BAB III

13
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PELAPORAN INSIDEN
Berbagai metode dapat dilakukan untuk mengidentifikasi resiko, salah satunya dengan
mengembangkan sistem pelaporan dan analisis. Pelaporan insiden menjadi sangat penting karena
merupakan proses awal pembelajaran demi mencegah kejadian yang sama terulang lagi. Oleh
sebab itu maka sistem pelaporan insiden diperlukan, meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir
pelaporan, prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Insiden-insiden yang perlu dilaporkan termasuk diantaranya kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun nyaris terjadi. Maka diperlukan kerjasama dan partisipasi dari seluruh
pihak baik dari tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien atau siapapun yang pertama
menemukan atau terlibat dalam suatu insiden. Selain itu perlu diwaspadai berbagai masalah yang
mungkin timbul dalam pelaporan insiden seperti laporan dipersepsikan sebagai pekerja perawat,
disembunyikan (under report) karena takut disalahkan, laporan sering terlambat diketahui, dan
budaya menyalahkan (blame culture).
Dalam sosialisasi sistem pelaporan, sebaiknya tenaga kesehatan dan staf diberikan
pelatihan, mulai dari maksud, tujuan, manfaat pelaporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
formulir laporan insiden, kapan harus melapor dan pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara mnganalisa laporan.

B. ALUR PELAPORAN INTERNAL

14
 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

KEPALA
TIM MANAJEMEN KEPALA
UNIT PUSKESMAS
RESIKO PUSKESMAS

INSIDEN LAPORAN KEJADIAN

(KTD/KNC) (2X24 JAM)

TANGANI ATASAN
SEGERA LANGSUNG

GRADING

BIRU/HIJAU MERAH/KUNING

INVESTIGASI
SEDERHANA

LAPORAN
REKOMENDASI
KEJADIAN HASIL
INVESTIGASI

ANALISA
REGRADING

RCA

PEMBELAJARAN LAPORAN
FEED BACK KE UNIT REKOMENDASI

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM MANAJEMEN RESIKO

15
 PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

1. DATA PASIEN

Nama : ..................................................... No. RM :............................ Poli/Unit : ..............

Umur * : 􀀀 0-1 bulan 􀀀 > 1 bulan – 1 tahun
􀀀 > 1 tahun – 5 tahun 􀀀 > 5 tahun – 15 tahun
􀀀 > 15 tahun – 30 tahun 􀀀 > 30 tahun – 65 tahun
􀀀 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀀀 Laki-laki 􀀀 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀀀 Pribadi 􀀀 Asuransi Swasta
􀀀 ASKES Pemerintah 􀀀 Perusahaan*
􀀀JAMKESMAS 􀀀Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk/Berobat: .................................................. Jam ...............................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : .................................................. Jam ......................................................

2. Insiden : .........................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
􀀀 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀀀 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm Incident)
􀀀 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀀀 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀀀 Pasien
􀀀 Keluarga / Pendamping pasien
􀀀 Pengunjung
􀀀 Lain-lain...................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :

16
 􀀀 Pasien
􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien

7. Insiden menyangkut pasien :

􀀀 Pasien rawat inap
􀀀 Pasien rawat jalan
􀀀 Pasien Layanan 24 jam
􀀀 Lain-lain ..................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀀀 Ruang bersalin
􀀀 Pelayanan 24 jam
􀀀 Ruang tindakan
􀀀 Poli KB
􀀀 Poli KIA
􀀀 Poli gigi
􀀀 Poli paru
􀀀 Lain-lain ...........................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab .....................................................................(sebutkan)

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀀀 Kematian
􀀀 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀀀 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀀀 Cedera Ringan
􀀀 Tidak ada cedera

12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

13.Tindakan dilakukan oleh* :

17
 􀀀 Tim : terdiri dari : ...................................................................................
􀀀 Dokter
􀀀 Perawat
􀀀 Petugas lainnya : ....................................................................................

14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

􀀀 Ya 􀀀 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................

Penerima laporan : Pembuat laporan :

Paraf : Paraf :
Tanggal terima : Tanggal lapor :

GRADING RESIKO KEJADIAN (DIISI OLEH KEPALA UNIT, PILIH SALAH SATU):
BIRU / HIJAU / KUNING / MERAH

FORMULIR LAPORAN KPC KE TIM MANAJEMEN RESIKO

18
 PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) INTERNAL

1. Tanggal dan waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : .................................................................. Jam : ...................................

2. KPC : ......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

3. Orang yang pertama melaporkan insiden

□ Karyawan :dokter/perawat/petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain.........................................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

....................................................................................................................(sebutkan)

5. Unit terkait KPC

....................................................................................................................(sebutkan)

6. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi KPC selama ini, dan hasilnya :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh :

□ Tim, terdiri dari : ......................................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya: .....................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?

□ ya □ tidak
Jika ya, isi bagian di bawah ini :
Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?

19
 .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Penerima laporan : Pembuat laporan :

Paraf : Paraf :
Tanggal terima : Tanggal lapor :

20
 BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

Kepala Puskesmas secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program

keselamatan di Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk yang dilaksanakan oleh Tim Manajemen
Resiko. Secara berkala setiap bulan, tim manajemen resiko melakukan evaluasi kegiatan, serta
perencanaan peningkatan mutu keselamatan setiap tiga bulan, serta pembaruan berkala terhadap
pedoman, kebijakan dan prosedur yang digunakan setiap tahun (atau paling lama dua tahun).
Penyebab insiden dapat diketahui dengan investigasi sederhana ataupun investigasi
komprehensif (root cause analysis). Penyebab insiden dapat dibagi dua yaitu penyebab langsung
(immeidate cause) maupun dengan akar masalah (root cause).
Faktor kontributor dalam suatu insiden juga perlu dianalisa, yaitu faktor yang
melatarbelakangi terjadinya insiden berdasarkan penggolongan faktor kontributor.

21
 BAB V
PENUTUP

Dengan adanya peningkatan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan maka

pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien dan tenaga kesehatan menjadi sangat penting. Melalui kegiatan
ini diharapkan dapat terjadi penurunan angka insiden sehingga dapat meningkatkan kepercayaan
masyarakat. Manajemen resiko dan program keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas Kecamatan Kebon Jeruk memerlukan budaya termasuk motivasi tinggi dari semua pihak
sehingga dapat berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan.

22
Daftar Pustaka
1. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
3. Departemen Kesehatan RI. Permenkes No. 1691 tahun tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, 2011.
4. Departemen Kesehatan RI. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (pasien
safety), Ed. 2. Jakarta : 2008.
5. Pusdokkes Polri. Kerangka acuan pedoman keselamatan pasien RSP Kepolisian R. Said
Sukanto Jakarta. RSP Kepolisian RS Sukanto, Jakarta.

23