LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

PUSKESMAS :

BULAN :

Layanan
Kelompok Umur Status Imunisasi Saat Ini Hasil Pemeriksaan Setelah Deteksi Dini Rekomendasi Jumlah Bayi Lainnya

∑ Anti HBs ∑ HBsAg HBsAg Reaktif

∑ HBsAg ∑ nilai SGPT ∑ Anti Hbe ∑ Anti HbeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis
Reaktif NR
No KELURAHAN
Belum Imunis Imunis Imunis Lahir Diimun ∑
< 20 20 - 29 30 - 39 > 40 Imunis
∑ Yang ∑ Yang Bulan isasi Dapat Imunisa
thn tahun tahun tahun asi asi 1 x asi 2 x asi 3 x <2x ≥2x Ini HB0 < HBIG si ( Ibu )
R NR R NR batas batas R NR R NR D ND R NR Pos Neg Diperiks ∑ Yang 12 jam
a anti di di terapi
normal normal HBs
Monitor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

PUSKESMAS

Mengetahui Padang Panjang, 2018

Kepala UPTD Puskesmas .................................... Pengelola Program

 Layanan
Lainnya

Ketera
∑ ngan
Konseli
ng
( Ibu )

34 35

2018

ram