PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Wa Ode Sari Adriyani, S.Kep

NIM : 14 3145 901 037
Ruangan : IRD LUKA BAKAR

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn”A”
Tempat/Tgl Lahir : 01/01/1996
Umur : 19 tahun
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Alamat : Enrekang
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Tgl Masuk RS : 01-01-2015
Tgl Pengkajian : 29 /01/2015
No RM : 691046
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
Keluarga yang dapat
Di hubungi : Ny”S”
Hubungan : Ibu klien
Pendidikan : SMP
Pekerja : IRT

A. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
 Tidak ada sumbatan jalan napas
 Tidak ada distress pernapasan
 Tidak ada bunyi napas tambahan
b. Breathing :
 Frekuensi napas 22 x/i
 Pergerakan dinding dada simetris
  Pernapasan melalui hidung
 Tidak ada sianosis
c. Circulation :
 Tekanan darah 110/70 mmHg
 Akral teraba hangat
 Suhu 37 OC
 Nadi 80x/i
d. Disintegrity :
 GCS 15 (E4, M6 , V5)
 Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan luka Post op

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan/ Keluhan utama:
a) Alasan Kunjungan:
Klien datang ke IRD RSWS pada tanggal 01-01-2015 dengan keluhan luka
bakar akibat kesetrum listrik dialami sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat klien
diamputasi pada tangan kanan setelah kesetrum listrik, kemudian berselang 5
hari dilakukan amputasi pada kaki kiri dan kemudian kaki kanan. klien datang
kembali ke rumah sakit dengan alasan untuk merawat luka bakarnya. Klien
baru saja menjalani operasi pada hari jumat tgl 23/01/15 klien diopeasi bahu
kanannya.
b) Keluhan utama pada saat dikaji:
Klien mengeluh nyeri pada luka bakar ditubuhnya dan luka post opnya
2. Faktor Pencetus :
 P (Paliatif/Profocative) : Nyeri dirasakan saat klien bergerak
 Q (Quantity) : Klien mengatakan sakitnya seperti tertusuk-tusuk.
 R (Regio) : Nyeri dirasakan pada daerah dada dan bahu kanan
serta bagian amputasi
 S (Scale) : skala sedang 6 (skala 1-10)
 T (Time) : Hilang timbul dengan durasi ± 10-15 mnt
 3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
Klien segera mengambil posisi nyaman jika nyerinya timbul
4. Diagnosa Medik : Elektrik Burn Injury

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak: Demam, flu, batuk. Klien tidak pernah mengalami penyakit
yang serius saat kecil.
b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
c. Pernah dirawat : Klien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya.
2. Operasi : Klien telah menjalani 3 kali operasi amputasi dan 1x operasi perbaikan
tulang pada bahu kanan.
3. Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu
4. Imunisasi : Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap
5. Kebiasaan : Klien tidak mempunyai kebiasaan tertentu, klien tidak
merokok
6. Obat-obatan :
 Sendiri : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
 Orang lain (resep): Resep dokter jika klien sakit
7. Pola Nutrisi :
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. BB, TB, LLA 50 kg, 165 cm Tidak dikaji
2. Jenis Makanan Nasi & lauk pauk Nasi, lauk pauk,
telur dan buah
3. Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari dan
porsi makan tidak
dihabiskan
4. Makanan yg tdk Tidak ada Tidak ada
disukai
5. Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
6. Nafsu makan Baik Kurang baik
8. Pola Eliminasi :
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Buang Air Besar
 Frekuensi BAB lancar yaitu 1 kali BAB kurang
dalam sehari lancer,1x dalam 3
hari
 Waktu Pagi hari Pagi
 Warna Kuning kecoklatan Kuning

 Konsistensi Lunak Padat

2. Buang Air Kecil

 Frekuensi, ± 3-4 kali/hari ± 4-5 kali/hari
 Warna, Warna kuning, Kuning
 Bau Pesing Pesing

 Keluhan lain Tidak ada Tidak ada

9. Pola tidur dan istirahat:

Sebelum
No Kegiatan Saat Sakit
Sakit
1. Waktu tidur
 Malam  22.30-06.30  23.00-05.30
 Siang  14.00-15.30  13.30-15.00
 Lama tidur perhari  9 jam/hari  8 jam /hari
 Kebiasaan pengantar tidur  Nonton tv  Nonton tv
 Kebiasaan saat tidur  Tidak ada  Tidak ada
 Kesulitan dalam Tidur:  Tidak ada  Tidak ada

10. Pola aktivitas dan latihan:

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan dalam Sekolah dan Istirahat total di
pekerjaan olahraga tempat tidur
2. Olahraga Main futsal Tidak ada
3. Kegiatan diwaktu luang Tidur, jalan-jalan Tidak ada
 11. Pola pekerjaan :
No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis pekerjaan Belajar Tidak ada
2. Jumlah jam kerja 6 jam Tidak ada
3. Jadwal kerja Setiap hari selain hari Tidak ada
minggu/libur

12. Personal Hygiene :

No Kegiatan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Mandi 2x sehari Hanya menggunakan tissue/
kain basah
2. Cuci Rambut 1x sehari 1x dalam 3 hari
3. Gunting kuku 1x seminggu 1 kali seminggu

IV. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

53 47 38 40

40 36

19 16 12

Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Tinggal serumah
: Meninggal : Hubungan sedarah
: Menikah : Keturunan
? : Tidak diketahui
 Keterangan:
 GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu sudah klien meninggal karena faktor
usia
 G II : Ayah dan ibu klien masih hidup dan sehat begitu pula dengan saudara-
saudarinya
 G III : klien mempunyai 2 saudara laki-laki dan keduanya dalam keadaan sehat

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan/Bahaya/Polusi :
Klien mengatakan rumahnya cukup bersih, lingkungan sangat padat penduduk.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yg digunakan :
Klien tidak menggunakan alat bantu apapun.
b. Kesulitan yg dialami:
Klien nampak mengalami sensifitas terhadap sakit dan kesulitan beraktivitas
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini :
Klien selalu bertanya tentang penyakitnya dan kesemubuhannya. Klien
nampak gelisah. Wajah klien nampak cemas.
b. Harapan setelah perawatan :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa beraktivitas dan dapat segera
bersekolah seperti biasanya
3. Hubungan/komunikasi
a. Tempat tinggal
(√) Sendiri
( ) Bersama,dengan ayah, ibu dan saudara-saudaranya.
b. Bicara
(√ ) Jelas Bahasa utama :Bahasa Indonesia
(√ ) Relevan Bahasa Daerah: Bahasa Bugis
(√) Mampu mengerti orang lain
 c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut
Pasien menganut adat istiadat Bugis Takalar
2) Pembuat keputusan keluarga
Pembuat keputusan dalam keluarga diambil oleh ayah klien karena beliau
adalah kepala keluarga
3) Pola komunikasi
Komunikasi pasien setiap hari bersama keluarga menggunakan bahasa
Indonesia dan bahasa bugis.
4) Pola Keuangan : Cukup

d. Kesulitan dalam hubungan keluarga : Klien mengatakan tidak ada kesulitan

yang berarti dalam keluarganya. karena jika ada permasalahan selalu
didiskusikan bersama keluarga
4. Kebiasaan seksual : -
5. Pertahanan koping:
a. Pengambilan Keputusan
( ) Sendiri
(√) Dibantu orang lain
b. Yang disukai tentang diri sendiri
Klien mengatakan menyukai semua yang ada dalam dirinya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan
Klien mengatakan ingin merubah kebiasaannya cepat tersinggung
d. Yang dilakukan jika stress:
(√) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan ( ) Lain (diam,/marah,dll)
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman
Klien mengatakan, menyukai tindakan keperawatan yg tepat, cepat dan selalu
ramah
6. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan:
Klien mengatakan yang membuatnya kuat untuk menjalani hidup adalah
keluarganya.
 b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda :
(√) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi):
Klien mengatakan kegiatan agama yang dilakukan adalah sholat 5 waktu.
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS:
Klien mengatakan ingin secepatnya melakukan ibadah rutin sholat 5 kali
sehari

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmhg N :80 x/menit
P : 22x/menit S : 37 OC
2. Kepala
a. Inspeksi
Rambut hitam, tipis dan tidak rontok, kepala simetris antara kiri dan kanan,
tidak nampak ada luka bakar
b. Palpasi
tidak terdapat massa dan tidak terdapat nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhan
3. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata, baik
 Konjungtiva,tidak anemis
 Sklera, tidak ikterus
 Ukuran pupil normal (2,5 mm)
 Reaksi terhadap cahaya (+)
 Visus 6/6
 Lapang pandang normal dan tidak menyempit
b. Palpasi
Peningkatan TIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan
  Kabur (-)
 Rasa sakit tidak ada, pemeriksaan terakhir : tidak pernah
 Operasi, tidak pernah
 Lain-lain: tidak ada
4. Hidung
a. Inspeksi
Nampak simetris antara kiri dan kanan, dan nampak tidak ada oedem
b. Palpasi
Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
c. Lain-lain
Reaksi alergi tidak ada.
5. Mulut dan tenggorokan:
a. Gigi nampak bersih
b. Bibir nampak kering
c. Tidak ada Carises
d. Kulit/gangguan bicara: mukosa bibir kering, gangguan bicara tidak ada.
e. Klien tidak nampak kesulitan menelan
f. Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah
6. Leher
a. Inspeksi
 Simetris antara kiri dan kanan
 Mobilisasi leher baik
 Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak nampak adanya distensi vena jungularis
b. Palpasi
 Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba.
 Tidak ada nyeri tekan
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan dimana diameter antara anterior-
posterior dan transversum 1:2
 Ekspansi dada ada, retraksi tidak ada.
 b. Palpasi
 Klien mengatakan nyeri pada daerah dada kanan yang mengalami luka
bakar.
 Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan hilang
timbul dengan skala nyeri sedang (6)
 Taktil fremitus, getarannya seimbang antara kiri dan kanan
c. Auskultasi
 Terdengar bunyi vesikuler pada semua lapang paru
d. Perkusi
 Resonan pada ICS 2-3 kiri
 Redup pada ICS 4-6 kiri
8. Abdomen
a. Inspeksi :
b. Auskultasi: Terdengar peristaltik usus 6x/menit
c. Perkusi : Terdengar timpani pada kuadran kanan atas
d. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran limpa dan tidak ada nyeri tekan
9. Genitalia dan status reproduksi
 Perdarahan : klien mengatakan tidak ada perdarahan
 Penggunaan kateter: Klien tidak terpasang kateter
 Genetalia: nampak bersih
10. Status Neurologis
a. GCS :15 E: 4 V: 5 M: 6
b. Reflex patologis: Kernig Sign, Laseq Sign, Brunsinzky Sign, Chaddock Sign.
Tidak dilakukan pemeriksaan karna luka bakar yang dialami klien
c. Reflex Fisiologis : Bisep , Trisep , Patella. Tidak dilakukan pemeriksaan karna
luka bakar yang dialami klien
d. Nervus:
1) N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sebagai alat penciuman =Tidak ada
keluhan)
2) N.optikus (Sensorik/Bola mata untuk penglihatan=TAK)
3) N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan mengangkat kelopak
mata =TAK)
 4) N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak bola mata
=TAK )
5) N.trigeminus:
 (N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala & kelopak mata
atas=TAK)
 (N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum & hidung=Tidak ada
keluhan)
 (N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan lidah=TAK)
6) N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata =TAK )
7) N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan lidah & selaput
lendir rongga mulut =TAK).
8) N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan pendengaran=TAK)
9) N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil & lidah, rangsangan
citarasa=TAK)
10) N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &esophagus=TAK)
11) N.asesorius (Motorik/leher, otot leher =TAK)
12) N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah =TAK)

11. Ekstremitas
 Keadaan ekstremitas Atas (Tangan) :
a) Tangan kanan
Tangan kanan klien sudah di amputasi karena luka bakar
- Nampak luka bakar listrik + 3% grade IIA dan IIB pada bahu kanan
b) Tangan Kiri
Turgor kulit baik, kekuatan otot baik
 Keadaan Ekstremitas Bawah (Kaki) :
- Kaki kanan dan kaki kiri klien sudah diamputasi sampai lutut karena luka
bakar
- Nampak luka bakar listrik + 3% grade IIA dan IIB pada kaki kiri
- Nampak luka bakar listrik + 2% grade IIA dan IIB pada kaki kanan
 Jumlah Keseluruhan Luka Bakar :
Pada kaki kiri : 4,5 %
Pada kaki kiri kanan : 4,5 %
 pada bahu kanan : 4,5 %
Jumlah : 12,5 %
Jadi, Luas luka bakar yang dialami klien adalan 12,5 %

 Kekuatan Otot:
0 5
4 4
Keterangan:
0 : Otot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat menahan gravitasi
3 : Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang kuat akan/dapat
jatuh
5 : dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.

VIII. DATA PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25-01-2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
RBC 4,09 L 4,10-5,50 10^3/ µ l
HGB 9,7 g/dl 14,0-18,0 g/dl
WBC 10,3 10^3/ µ l 4,00-10,0 10^3/ µ l
HCT 30,4 % 36,0-44,0 %
MCV 87 um3 80,0-97,0
MCH 27,8 pg 27-32,0 pg
MCHC 32,0 g/dl 32-36 g/dl
PLT 430 10^3/ µ l 150-400 10^3/ µ l
MPV 6,3 um3 6,0-11,0 um3
PCT 0,269% 0,150-0,500%
 2. Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tanggal 02-01-2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 145 <140 mg/dl mg/dl
Ureum 12 10 – 50 mg/dl mg/dl
Kreatinin 0,50 L(<1.3), P(<1.1) mg/dl
SGOT 48 < 38 U/L
SGPT 74 < 41 U/L
Albumin 2,8 3,5-5,0 gr/dl
Natrium 136 136-145 mmol/l
Kalium 4,0 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 102 102-111 mmol/l

3. Foto sendi bahu Tanggal

Kesan :
Amputatum setinggi 1/3 proximal os humerus dextra
Emfisema subkutis

IX. TERAPI MEDIS

1) Obat-obatan :
a. Albumin 3x2/oral
b. Metronidazole 500 mg/IV
c. Parmadol 10 mg/IV
d. Ceftriaxone 1 gr/IV
e. Ketorolac 30 mg/IV
f. Ranitidine 50 mg/IV
2) Perawatan luka
a. Prontosan cair dan jelly
b. Aquacell
c. NaCl 0,9%
d. Supratul
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada daerah  Klien nampak meringis dan merintih
luka bakar dan bekas amputasinya kesakitan
 Klien mengatakan nyerinya seperti  Klien tampak selalu memegang daerah luka
tertusuk-tusuk. bakarnya
 Klien mengatakan hanya bisa  S : skala 6 / skala sedang (skala 1-10)
beristirahat di tempat tidur dan tidak  Klien tampak sangat hati-hati saat
dapat bergerak secara bebas setelah
amputasi. menggerakkan anggota tubuhnya.
 Klien mengatakan merasa nyeri jika  Aktivitas dan kebutuhan klien selalu
banyak bergerak bergantung pada keluarga
 Klien mengatakan dia telah menjalani  Klien tampak hanya selalu berbaring di
operasi amputasi 3x dan baru saja tempat tidur
melakukan operasi perbaikan tulang  Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA
bahu dan IIB pada bahu kanan
 Klien mengatakan cemas dengan  Nampak luka bakar listrik + 4,5% grade IIA
keadaan lukanya dan IIB pada kaki kiri
 Klien dan keluarga mengatakan ingin  Nampak luka bakar listrik + 4,5 % grade
klien segera sembuh dan dapat segera IIA dan IIB pada kaki kanan
pulang  Klien nampak gelisah
 Klien mengatakan merasa sangat sedih  Klien selalu bertanya-tanya dengan
setelah tangan dan kakinya diamputasi kondisinya
 Klien tampak sering murung
 Nampak tangan kanan, kaki kiri, dan kanan
telah diamputasi
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn”A”
DX Medis : Elektrik Burn Injury
Ruang Rawat : IRD Luka Bakar
ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
 Klien mengatakan nyeri Luka bakar grade III
pada daerah luka bakar dan
Terputusnya kontinuitas
bekas amputasinya
jaringan
 Klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk. Pelepasan mediator kimia
(histamine, bradikinin,
prostadglandin)
DO :
Nyeri
 Klien nampak meringis dan Merangsang nosireseptor
merintih kesakitan
Diteruskan ke saraf afferent
 Klien tampak selalu Thalamus
memegang daerah luka
bakarnya Cortex serebri
Persepsi nyeri
 S : skala 6 / skala sedang
(skala 1-10) Nyeri

2 DS :
 Klien mengatakan hanya
bisa beristirahat di tempat Luka bakar
tidur dan tidak dapat
bergerak secara bebas terputusnya kontinuitas
setelah amputasi. jaringan
 Klien mengatakan merasa Hambatan
nyeri jika banyak bergerak nyeri bila bergerak Mobilitas Fisik

DO :
Hambatan Mobilitas Fisik
 Klien tampak sangat hati-
hati saat menggerakkan
 anggota tubuhnya.
 Aktivitas dan kebutuhan
klien selalu bergantung pada
keluarga
 Klien tampak hanya selalu
berbaring di tempat tidur

3 DS :
 Klien mengatakan dia telah
menjalani operasi amputasi Luka bakar
3x dan baru saja
melakukan operasi Amputasi

perbaikan tulang bahu

terputusnya kontinuitas
DO : jaringan
 Nampak luka bakar listrik + Kerusakan
4,5% grade IIA dan IIB pada integritas
Kerusakan integritas
kulit/jaringan
bahu kanan kulit/jaringan
 Nampak luka bakar listrik +
4,5% grade IIA dan IIB pada
kaki kiri
 Nampak luka bakar listrik + 4,5
% grade IIA dan IIB pada kaki
kanan

4 Luka Bakar
DS :
Ansietas
 Klien mengatakan cemas Perubahan status kesehatan

dengan keadaan lukanya

Hospitalisasi
 Klien dan keluarga
mengatakan ingin klien Krisis situasi
segera sembuh dan dapat
Stress meningkat
segera pulang
Ansietas
 DO :
 Klien nampak gelisah
 Klien selalu bertanya-tanya
dengan kondisinya

5 DS : Luka bakar
 Klien mengatakan merasa
kerusakan jaringan
sangat sedih setelah tangan
dan kakinya diamputasi Amputasi

DO : Gangguan citra
Gangguan citra tubuh tubuh
 Klien tampak sering murung
 Nampak tangan kanan, kaki
kiri, dan kanan telah
diamputasi

6 Faktor resiko : Luka bakar

 Nampak luka bakar listrik +
4,5% grade IIA dan IIB pada Terputusnya kontinuitas
bahu kanan jaringan
 Nampak luka bakar listrik +
port de entri kuman
4,5% grade IIA dan IIB pada Resiko infeksi
kaki kiri
 Nampak luka bakar listrik + 4,5
Pertahanan tubuh menurun

% grade IIA dan IIB pada kaki

kanan Resiko Infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Ditemukan Teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya 26/01/2015 Belum Teratasi
kontinuitas jaringan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan 29-01-2015 Belum Teratasi
dengan nyeri dan kehilangan intregitas
struktur tubuh
3. Kerusakan integritas kulit/jaringan 29-01-2015 Belum teratasi
berhubungan dengan adanya luka bakar
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan 29-01-2015 Belum Teratasi
status kesehatan
5. Gangguan body image berhubungan dengan 29-01-2015 Belum Teratasi
kehilangan fungsi tubuh
6. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya 26/01/2015 27-01-2015
luka dan menurunnya daya tahan tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri berhubungan dengan Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri, 1. Perubahan
terputusnya kontinuitas tindakan keperawatan, perhatikan lokasi/karakter/intensitas nyeri
jaringan. nyeri hilang/berkurang, lokasi/karakter dan dapat mengindikasikan terjadinya
dengan kriteria hasil pasien intensitas (skala 0-10). komplikasi atau
akan: perbaikan/kembalinya fungsi
saraf/sensasi.
- Melaporkan nyeri
2. Observasi TTV 2. Sebagai landasan untuk
berkurang/terkontrol.
menentukan intervensi
- Menunjukkan ekspresi
3. Dorong ekspresi selanjutnya
wajah/postur tubuh
perasaan tentang nyeri.
rileks.
3. Pernyataan memungkinkan
- Berpartisipasi dalam
4. Dorong penggunaan mengungkapkan emosi dan dapat
aktifitas dan
teknik manajemen nyeri, meningkatkan mekanisme koping.
tidur/istirahat dengan
contoh relaksasi napas
tepat.
dalam. 4. Memfokuskan kembali perhatian,
- TTV dalam batas
meningkatkan relaksasi, dan
normal:
meningkatkan rasa control, yang
 TD: 110/70 mmHg 5. Penatalaksanaan
dapat menurunkan
 N : 60-80x/menit pemberian analgesik
ketergantungan farmakologis.
  S : 36,5-37,5 ºC sesuai indikasi. 5. Metode IV sering digunakan pada

 P : 16-24x/menit awal untuk memaksimalkan efek

obat.
2 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji keterbatasan 1. Membantu dalam melaksanakan
berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan, aktivitas klien intervensi selanjutnya
dan kehilangan intregitas pasien dapat mencapai 2. Libatkan keluarga dalam 2. Klien akan merasa diperhatikan
struktur tubuh tingkat kemampuan pemenuhan ADL klien oleh keluarga
aktivitas yang optimal, 3. Letakkan alat-alat 3. Membantu klien memenuhi
dengan kriteria hasil pasien kebutuhan klien ditempat kebutuhannya sendiri tanpa
akan: yang mudah dijangkau bantuan orang lain
oleh klien
- Menyatakan dan
4. Pertahankan posisi tubuh 4. Meningkatkan posisi fungsional
menunjukkan keinginan
tepat dengan dukungan pada ekstremitas dan mencegah
berpartisipasi dalam
atau bebat, khususnya kontraktur, yang lebih mungkin di
aktifitas.
untuk luka bakar di atas atas sendi.
- Mempertahankan posisi
sendi.
fungsi dibuktikan oleh
5. Instruksikan dan bantu
tak adanya kontraktur.
dalam mobilitas. 5. Meningkatkan keamanan ambulasi.
- Mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan
dan fungsi yang sakit
dan/atau kompensasi
 bagian tubuh
- Menunjukkan
teknik/perilaku yang
memampukan
melakukan aktifitas
3 Kerusakan integritas Tujuan: Setelah dilakukan 1. Kaji luas dan keadaan luka 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
kulit/jaringan berhubungan tindakan keperawatan serta proses penyembuhan.. dan proses penyembuhan akan

dengan adanya luka bakar ,kerusakan integritas kulit 2. Rawat luka dengan baik dan membantu dalam menentukan
pasien teratasi dengan benar Membersihkan luka tindakan selanjutnya.
kriteria Hasil: secara abseptik 2. Merawat luka dengan teknik aseptik,
menggunakan larutan yang dapat menjaga kontaminasi luka dan
Integritas kulit yang baik bisa
tidak iritatif, angkat sisa larutan yang iritatif akan merusak
dipertahankan (sensasi,
balutan yang menempel pada jaringan granulasi tyang timbul, sisa
elastisitas, temperatur,
luka dan nekrotomi jaringan balutan jaringan nekrosis dapat
hidrasi, pigmentasi)
yang mati. menghambat proses granulasi.
a. Tidak ada luka/lesi pada 3. Ajarkan klien atau keluarga 3. Mengajarkan klien tentang perawatan
kulit tentang perawatan luka yang luka dengan baik dan benar
baik dan benar diharapkan klien dapat merawat
b. Perfusi jaringan baik
lukanya dengan mandiri jika berada
c. Menunjukkan 4. Kolaborasi dengan dokter dirumah.
pemahaman dalam pemberian antibiotik. 4. Insulin akan menurunkan kadar gula
proses perbaikan kulit darah, pemeriksaan kultur pus untuk
dan mencegah terjadinya mengetahui jenis kuman dan anti
 cedera berulang biotik yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk
d. Menunjukkan
mengetahui perkembangan
terjadinya proses
penyakitpasien
penyembuhan luka

4 Ansietas berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Untuk menentukan tingkat kecemasan
perubahan status kesehatan. tindakan keperawatan , yang dialami oleh pasien. yang dialami pasien sehingga perawat

kecemasan klien teratasi, 2. Beri kesempatan pada bisa memberikan intervensi yang cepat
pasien untuk dan tepat
dengan kriteria hasil :
mengungkapkan rasa 2. Dapat meringankan beban pikiran
Memiliki informasi untuk cemasnya. pasien
mengurangi takut, 3. Beri informasi yang akurat 3. Informasi yang akurat tentang
menggunakan teknik tentang proses penyakit penyakitnya dan keikutsertaan pasien

relaksasi, mempertahankan dan anjurkan pasien untuk dalam melakukan tindakan dapat
ikut serta dalam tindakan mengurangi beban pikiran pasien.
hubungan social dan fungsi
keperawatan.
peran.
4. Berikan keyakinan pada 4. Sikap positif dari timkesehatan akan
pasien bahwa perawat, membantu menurunkan kecemasan
dokter, dan tim kesehatan yang dirasakan pasien.
lain selalu berusaha
memberikan pertolongan
yang terbaik dan seoptimal
mungkin
5 Gangguan body image Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan dengan klien 1. membantu dan memastikan masalah
berhubungan dengan keperawatan diharapkan klien atau orang terdekat tentang untuk memulai proses

kehilangan fungsi tubuh dapat menyatakan respon klien terhadap

penerimaan situasi diri penyakitnya
dengan kriteria hasil : 2. Berikan dukungan emosi 2. klien bisa menerima keadaan dirinya
kepada klien
- klien tidak malu dengan
3. Berikan kesempatan
keadaan dirinya
kepada klien untuk 3. dapat mengurangi kecemasan klien
mengungkapkan terhadap perubahan dirinya
perasaannya
4. Bina hubungan saling 4. agar klien dapat mengungkapkan
percaya dengan klien perasaannya
dengan komunikasi
terapeutik
5. Anjurkan keluarga untuk 5. klien dapat merasa masih ada orang
selalu mendampingi klien yang memperhatikannya.

6 Resiko infeksi berhubungan Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji adanya tanda-tanda 1. Pengkajian yang tepat tentang tanda-
dengan adanya luka dan tindakan keperawatan, tidak penyebaran infeksi pada tanda penyebaran infeksi dapat

menurunnya daya tahan tubuh terjadi penyebaran infeksi, luka. membantu menentukan tindakan
dengan kriteria Hasil : 2. Anjurkan kepada pasien dan selanjutnya.
Tanda-tanda infeksi tidak keluarga untuk selalu 2. Kebersihan diri yang baik merupakan
ada, Tanda-tanda vital dalam menjaga kebersihan diri salah satu cara untuk mencegah infeksi
batas normal (S: 36 -37,50C selama perawatan. kuman.
), Keadaan luka baik 3. Lakukan perawatan luka 3. Untuk mencegah kontaminasi luka dan
secara aseptik. penyebaran infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar 4. Latihan fisik yang cukup dapat
menaati latihan fisik dan meningkatkan daya tahan tubuh,
pengobatan yang ditetapkan. pengobatan yang tepat, mempercepat
penyembuhan sehingga memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaran
5. Kolaborasi dengan dokter infeksi
untuk pemberian antibiotika 5. Antibiotika dapat menbunuh kuman
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari I
Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
/Jam
Nyeri berhubungan Jumat, 1. Mengkaji tingkat nyeri Sabtu, 27/01/2015 14 : 00
30/01/15 S:
dengan terputusnya Hasil:
Klien mengeluh masih nyeri pada daerah luka
kontinuitas jaringan. 08 : 00 Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan
bakar dan bekas amputasi dengan skala 6 /
bekas amputasi dengan skala 6 / skala sedang (skala
skala sedang (skala 1-10)
1-10)
2. Mengobservasi TTV
12 : 00 O:
Hasil:  Kespresi wajah klien meringis
TD: 110/70, N: 80x/i, P: 22x/I, S: 36,8 C  Klien nyaman dengan posisi supine
 Klien nampak mengikuti tekhnik
08 : 10 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam relaksasi
Hasil:
A:
Klien mampu melakukan nafas dalam secara Masalah nyeri belum teratasi
perlahan-lahan
P:
08 :15 4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
lanjutkan intervensi
Hasil:
klien nyaman dengan posisi supine
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai
12.00
indikasi
 Hasil:
Klien diberi asam mefenamat 500 mg/oral
Hambatan mobilitas fisik Jumat, Jumat, 30/01/2015 14 : 00
berhubungan dengan 30/01/15 S:
1. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien
nyeri dan kehilangan 08 :20
intregitas struktur tubuh Hasil:  Klien mengatakan sudah bisa duduk

klien sudah bisa duduk dengan bantuan orang lain dengan bantuan orang lain

08 : 25 2. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien O:

Hasil:  Klien nampak bisa mengangkat kedua

keluarga bersedia membantu dalam pemenuhan kaki dengan sendirinya

ADL klien  Klien nampak dapat beraktivitas dengan

08 : 30 3. Meletakkan alat-alat kebutuhan klien di tempat bantuan keluarga

yang mudah dijangkau oleh klien  Klien dapat melakukan aktivitas yang

Hasil: dapat ditoleransi

semua kebutuhan klien diletakkan disamping klien

A:
08 : 45 4. Mempertahankan posisi tubuh yang tepat dengan
Masalah hambatan moblitas fisik teratasi
dukungan atau bebat, khususnya untuk luka bakar
P:
diatas sendi Pertahankan intervensi
Hasil:
menutup luka dengan memasang verband pada
seluruh area luka, menganjurkan pasien untuk
mempertahankan posisi tubuh, mengurangi gerakan
 08 :50 5. Menginstruksikan dan bantu dalam mobilitas
Hasil:
menganjurkan keluarga pasien untuk membantu
pasien dalam mobilisasi jika diluar kemampuan
pasien
Kerusakan integritas Jumat Jumat, 30/01/2015 14 : 00
kulit/jaringan 30/01/15 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses S:
berhubungan dengan 08 : 55
adanya luka bakar penyembuhan Klien mengatakan lukanya masih selalu basah
Hasil : O:
Luas luka 12,5 % dengan keadaan mulai membaik  Luas luka 12,5 %
09 : 00 2. Merawat luka dengan baik dan benar Membersihkan luka  Klien selalu diganti verban sesuai jadwal
secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,
dengan tekhnik aseptic
angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
 Luka masih tampak basah
nekrotomi jaringan yang mati.
Hasil : A:
Luka diberishkan dengan tekhnik aseptik dan jaringan-
Masalah belumteratasi
jaringan nekrotik diangkat
P:
3. Mengajarkan klien atau keluarga tentang perawatan luka Lanjutkan intervensi
09 : 05
yang baik dan benar
Hasil :
Klien dan keluarga tampak mengerti
12 :00 4. Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antibiotik.
 Hasil :
Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral

Ansietas berhubungan Jumat, Jumat, 30/01/2015 14 : 00

dengan perubahan status 30/01/15 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien S:
kesehatan. 09 : 10 Hasil : Klien mengatakan merasa khawatir dengan
Klien cemas sedang kondisinya.
2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan O :
09.15
rasa cemasnya.  Ekspresi wajah klien tampak tegang.
Hasil :
 Klien tampak gelisah
Klien menceritakan tentang perasaan yang dilaminya
 Klien tampak mulai mengerti
09 : 20 3. Memberikan informasi yang akurat tentang proses
penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam
A:
tindakan keperawatan.
Hasil : Masalah kecemasan belum teratasi

Klien dan keluarga tampak mengertu P:

09 : 25 4. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, Lanjutkan intervensi

dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan
09 yang terbaik dan seoptimal
mungkin 4
Hasil : 5

Klie tampak mengerti dan semakin bersemangat untuk

sembuh
Gangguan body image Jumat, Jumat, 30/01/2015 14 : 00
30/01/15
berhubungan dengan 1. Mendiskusikan dengan klien atau orang terdekat S :
kehilangan fungsi tubuh 09 : 30 tentang respon klien terhadap penyakitnya Klien mengatakan merasa sedih dan malu

Hasil : telah kehilangan kaki dan tangannya

Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang O:

09 : 35
2. Memberikan dukungan emosional kepada klien  Ekspresi wajah klien tampakmurung.

Hasil :  Klien tampak merasa sangat sedih saat

keluarga dan petugas kesehatan selalu memberikan menceritakan keadaannya

klien dukungan A:
09 : 40
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk Masalah belum teratasi
mengungkapkan perasaannya P:

Hasil : Lanjutkan intervensi

klien mengungkapkan perasaan sedihnya telah

mengalami amputasi kaki dan tangan
09 : 45
4. Membina hubungan saling percaya dengan klien
dengan komunikasi terapeutik
Hasil :
Klien mempercayakan kesembuhannya pada dokter
dan perawat
09 : 50
5. Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
klien
 Hasil :
Keluarga selalu mendampingi klien

Resiko infeksi Jumat, Jumat, 30/01/2015 14 : 00

berhubungan dengan 30/01/15 1. Mengkaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada O
adanya luka dan
menurunnya daya tahan 10 : 00 luka.  Luka tampak lebih membaik
tubuh Hasil :  Pasien dan keluarga tampak menjaga
Luka sudah tampak lebih membaik saat dilakukan kebersihan
perawatan luka  Luka dirawat dengan tekhnik aseptic
10 : 05 2. Menganjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu
 Klien tidak menunjukkan tanda-tanda
menjaga kebersihan diri selama perawatan.
infeksi seperti
Hasil :
A:
Pasien dan keluarga selalu menjaga kebersihan
Infeksi tidak terjadi
10 : 10 3. Melakukan perawatan luka secara aseptik.
Hasil :
P:

Luka dirawat dengan tekhnik aseptik Pertahankan intervensi

10 : 15 4. Menganjurkan pada pasien agar menaati latihan fisik dan

pengobatan yang ditetapkan.
Hasil :
Klien tampak mengerti dan menaati pengobatan
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotika
10 : 20
Hasil : Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral
 Hari ke- 2
Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
/Jam
Nyeri berhubungan Sabtu, 1. Mengkaji tingkat nyeri Sabtu,31 /01/2015 14 : 00
31/01/15 S:
dengan terputusnya Hasil:
Klien mengeluh masih nyeri pada daerah luka
kontinuitas jaringan. 08 : 00 Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar dan
bakar dan bekas amputasi namun sedikit
bekas amputasi dengan skala 6 / skala sedang (skala
berkurang dengan skala 4 / skala sedang
1-10)
(skala 1-10)
2. Mengobservasi TTV
12 : 00
Hasil:
O:
TD: 110/70, N: 80x/i, P: 22x/I, S: 36,8 C  Espresi wajah klien sesekali meringis
08 : 10 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam  Klien nyaman dengan posisi supine
 Klien nampak mengikuti tekhnik
Hasil: relaksasi
Klien mampu melakukan nafas dalam secara
A:
perlahan-lahan Masalah nyeri belum teratasi
08 :15 4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
P:
Hasil:
lanjutkan intervensi
klien nyaman dengan posisi supine
5. Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi
12.00
Hasil:
Klien diberi asam mefenamat 500 mg/oral
Kerusakan integritas Sabtu Sabtu, 31/01/2015 14 : 05
kulit/jaringan 31/01/15 1. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses S:
berhubungan dengan 08 : 55
adanya luka bakar penyembuhan Klien mengatakan lukanya masih selalu basah
Hasil : O:
Luas luka 12,5 % dengan keadaan mulai membaik  Luas luka 12,5 %
09 : 00 2. Merawat luka dengan baik dan benar Membersihkan luka  Klien selalu diganti verban sesuai jadwal
secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,
dengan tekhnik aseptic
angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
 Luka masih tampak basah
nekrotomi jaringan yang mati.
Hasil : A:
Luka diberishkan dengan tekhnik aseptik dan jaringan-
Masalah belum teratasi
jaringan nekrotik diangkat
P:
3. Mengajarkan klien atau keluarga tentang perawatan luka Lanjutkan intervensi
09 : 05
yang baik dan benar
Hasil :
Klien dan keluarga tampak mengerti
12 : 00 4. Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antibiotik.
Hasil :
Klien diberi ciprofloxacin 500 mg/oral
Ansietas berhubungan Sabtu, Sabtu, 31/01/2015 14 : 10
dengan perubahan status 31/01/15 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien S:
kesehatan. 09 : 10 Hasil : Klien mengatakan merasa lebih tenang setelah
Klien cemas ringan mengungkapkan kegelisahannya dan
2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan mendapat penjelasan perawat
09.15
rasa cemasnya. O:
Hasil :
 Ekspresi wajah klien tampak lebih rileks
Klien menceritakan tentang perasaan yang dilaminya
 Klien tampak mulai mengerti
09 : 20 3. Memberikan informasi yang akurat tentang proses
penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam
A:
tindakan keperawatan.
Hasil : Masalah teratasi

Klien dan keluarga tampak mengertu P:

09 : 25 4. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, Pertahankan intervensi

dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan
a. yang terbaik dan seoptimal
mungkin 4
Hasil : 5

Klie tampak mengerti dan semakin bersemangat untuk

sembuh
Gangguan body image Sabtu, Sabtu, 31/01/2015 14 : 15
31/01/15
berhubungan dengan 1. Mendiskusikan dengan klien atau orang terdekat S :
kehilangan fungsi tubuh 09 : 30 tentang respon klien terhadap penyakitnya Klien mengatakan merasa sedih dan malu

Hasil : telah kehilangan kaki dan tangannya

Klien merasa sedih dengan keadaannya sekarang O:

2. Memberikan dukungan emosional kepada klien  Ekspresi wajah klien tampakmurung.

09 : 35
Hasil :  Klien tampak merasa sangat sedih saat

Klien selalu diberi dukungan menceritakan keadaannya

3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk A :

09 : 40 Masalah belum teratasi
mengungkapkan perasaannya
Hasil : P:

klien mengungkapkan perasaan sedihnya telah Lanjutkan intervensi

mengalami amputasi kaki dan tangan
4. Membina hubungan saling percaya dengan klien
09 : 45 dengan komunikasi terapeutik
Hasil :
Terjalin hubungan saling percaya
6. Menganjurkan keluarga untuk selalu mendampingi
09 : 50 klien
Hasil :
Keluarga selalu mendampingi klien