Anamnesis Fonoaudiológica

Información Personal

Nombre: ___________________________ Fecha:__/__/__ Fecha Nacimiento:__/__/__

Edad:_______ Sexo: F M Rut: ____________-___

Motivo consulta:
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Derivación previa:
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Fecha último control:
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Información Acompañante/Cuidador y familia

¿Con quién viene?: ________________________________________________________

¿Con quién vive?: _________________________________________________________
¿Quién es su cuidador principal?:_____________________________________________
Hermanos/as: ____________________________________________________________

Antecedentes mórbidos (TDAH, Alergia, Cirugías, Peste, Traumatismo, Obesidad,

Colleras Medicamentos)
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Antecedentes Familiares (TEL, TA del habla, HA, Epi, Tartamudez, T. Psiquiátrico, OH,
Drogas)
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Antecedentes del embarazo y parto

● Semanas de embarazo: ___________

● ¿Presentó algun problema durante el embarazo?____________________________
 ● ¿Presentó algún problema durante el parto? _______________________________
● Peso: ________
● Talla:_________

Antecedentes del desarrollo psicomotor

● Control de Cabeza (6m): ______

● Sedestación (6m): ______
● Gateo (6m)_________
● Marcha (10-18m): ______
● Control de esfínter (18m): ______

Antecedentes del desarrollo de lenguaje

● Contacto ocular (Sí/No):__________

● Sonrisa social (3m)______
● Balbuceo reduplicado (6-10m): ______
● Primeras palabras (12m)_____
● Frases de 2 palabras (24m-36m): ______

Lenguaje

¿Cómo se comunica? oral, gestual, mixto: _______________________________

¿Relata lo que le ha ocurrido?: ________________________________________
¿Sigue instrucciones simples o complejas?: ______________________________
¿Identifica objetos y personas?: _______________________________________
¿Comprende lo que se le cuenta? (hechos, relatos, cuentos): ________________
Dominio de lenguaje: Comprende/Habla/Lee/Escribe: ______________________

Audición
¿Se interesa por los sonidos? _________
¿Reacciona a ellos? ________
¿Los reconoce? ________
¿Presenta alguna molestia o dificultad? ________

Conducta ¿Cómo es generalmente el niño? (¿Cómo se porta?, tolerancia a la frustración

Hace caso, rabietas, frecuencia)
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Alimentación (“Bueno” o “malo” para comer, qué consistencias come, texturas, etc)
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Antecedentes escolares

Asiste/Asistió al jardín (Sí / No*) ¿*Por qué?___________________________________

Asiste/ Asistió a escuela de lenguaje? Si /No.

Edad de inicio: ________________________________
¿Cuánto tiempo?_______________________________

Intereses y Habilidades
Intereses: dibujar, ver monitos animados:_______________________________________
Intereses restringidos:_______________________________________________________

Juego
¿Con quién juega?________________________________________
¿Con qué juega?_________________________________________
¿Cómo juega?___________________________________________
¿Qué juegos prefiere?_____________________________________
Juego simbólico _________________________________________

Observaciones:
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Nombre evaluador: