Professional Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 64 Tahun
Alamat : Tegal Sari 05 / 06
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Tgl MRS : 18 / 09 / 2018
Tgl Pengkajian : 18 / 09 / 2018
2. Keluhan Utama
a. Saat MRS
Klien mengeluh nyeri dada hilang timbul seperti ditusuk-tusuk timbul
sebelah melakukan aktivitas sedang seperti menyapu, memasak dan hilng
setelah istirahat. Nyeri dada timbul 5 menit dalam 1 hari, lokasi nyeri
dada sebelah kiri.
b. Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri berkurang dank lien mengeluh tidak
bisa tidur.
B. NURSING HISTORY
1. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 17 / 09 /2018 pukul 09.00 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang
timbul seperti distusuk-tusuk, timbul setelah melakukan aktivitas sedang seperti
memasak, dan menyapu hilang setelah istirahat. px mendapat terapi :
Infus pz 12 tetes/menit
Injeksi lasix 1 ampul
O2 2L/menit
Dengan TTV :
TD = 170/110 mmHg RR = 24 x/menit
N = 120 x/menit S = 365 oC
Kemudian px di bawa / dipindah ke ruang ICU / ICCU
Keterangan :
: laki-laki : perkawinan
: perempuan : keturunan
: klien
2. EKG
E. Terapi
Infus pz 12 tetes/menit
Injeksi per IV (lewat selang infuse)
Lasix 1 ampul (20 mg)
Oral
Ticard 250 mg 2 x 1 tablet
Cardisan 5 mg 1 x ½ tablet
Spironolactone 100 mg 1 x ½ tablet
Diazepam 2 2 x 1 tablet
Maintate 5 1 x ½ tablet
Isosorbide Dinitrate 5 mg 3 x 1 tablet
Cardio Aspirin 1 x 1 tablet
O2 2 L/menit
Analisa Data
No. Analisa Data Problem Etiologi
1. DS = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah Gangguan Rasa Iskemi jaringan akibat
kiri Nyaman (Nyeri) penyumbatan arteri
DO = koroner
- TD = 150/170 mmHg, N = 80
x/menit
- RR = 24 x/menit, S=36oC
- Expresi wajah
menyeringai/menahan nyeri
- Skala nyeri sedang (3 – 7)
2. - Hasil EKG terlampir Pola Nafas Nyeri / kelemahan otot
DS = tidak efektif
- Pasien mengeluh saat bernafas
(inspirasi) dada terasa nyeri
- Pasien mengatakan berhati – hati
saat bernafas.
DO =
- RR = 24 x/menit, S=36oC
- Inspirasi dan Ekspirasi tidak
maksimal (cepat dan dangkal)
- Saturasi O2
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Iskemi jaringan akibat penyumbatan arteri
koroner
2. Pola nafas tidak efektif b/d nyeri / kelemahan otot
Intervensi
Dx1:
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam nyeri yang
dikeluhkan pasien berkurang
K. H : 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang/hilang
2. TTV dalam batas normal/stabil
3. Ekspresi wajah rileks
4. Pasien mengatakan bias beristirahat/tidur
Intervensi : 5. Kolaborasi dengan medis pemberian vasodilator
R/ :
Untuk berikan O2 melalui kanul O2 ± antara 2 – 4 l/jam
R/ :
3. Batas aktivitas pasien (bed rest total)
R/ : Untuk mengurangi kebutuhan O2
2. Ciptakan Lingkungan yang nyaman dan tenang
R/ :
1. Observasi TTV
R/ :
Dx2 :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam masalah pola
nafas dapat teratasi
K. H : - Pasien mengatakan sesak nafas berkurang / hilang
- Saturasi O2 normal (100%)
- RR dalam batas normal (16 -20 x/menit)
- Inspirasi dan expresi seimbang (Normal)
Intervensi :
1. Observasi TTV
R/ Mengetahui perkembangan pasien dan untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2. Berikan posisi semi foculer
R/ Merangsang fungsi pernafasan / ekspansi paru
3. Ajarkan pasien untuk latihan nafas dalam
R/ membantu mempertahankan potensi jalan nafas
4. Ajarkan pasien untuk menahan dada dengan bantal selama batuk
R/ menurunkan tegangan pada insisi, meningkatkan ekspansi paru maximal dan
meningkatkan upaya batuk efektif
5. Berikan tambahan O2 dengan kanula / masker sesuai indikasi
R/ meningkatkan pengiriman O2 ke paru untuk kebutuhan sirkulasi
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
R/
Implementasi
Tanggal/Jam Dx Implementasi TTd
19 / 09 /2018 I 1. Mengobservasi TTV
07.00 T= 98/51 mmHg S= 36oC
RR= 22 x / menit N= 46 x/menit
07.15 2. Menciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang
R/ Membatasi pengunjung yang masuk
3. Membatasi aktifitas pasien
07.30 R/ Pasien hanya miring kiri dan miring
kanan
4. Memberikan oksigen / O2 melalui
07.45 kanul O2
R/ O2 = 2 L/menit
5. Memberikan obat oral : licard,
07.50 cardisan, Spironolaktone, diazepain,
maintate iso sorbide dinitrate, cardio
aspirin dan injeksi lasix 1 ampul
11.00 II 1. Mengobservasi TTV
T= 102/58 mmHg S= 365 oC
RR= 27 x / menit N= 128 x/menit
11.15 2. Memberikan posisi semi
foculer.
R/ klien kooperatif dengan tindakan
11.25 keperawatan
3. Mengajarkan pasien untuk
latihan nafas dalam.
R/ klien mau menikuti untuk latihan nafas
11.35 dalam
4. Mengajarkan pasien untuk
menahan dada dengan bantal selama
batuk
11.45 R/ klien kooperatif dengan tindakan
keperawatan
5. Memberikan tambahan O2
dengan kanul O2
R/ O2 = 2 L/menit
6. Memberikan obat oral :
bicard, isosorbicle dinitrate.
Evaluasi
Tanggal/Jam Dx Evaluasi TTd
19 / 09 /2018 I S = Pasien mengeluh nyeri dada sebelah
13.00 kiri sudah berkurang
O=
TD = 97/43
mmHg RR = 20 x/menit
N = 69 x/menit S= 366 oC
Skala nyeri ringan
(0-3)