CERTIFICADO DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

(EN CALIDAD DE DONACION Y/O SERVIDUMBRE)

El/Los que suscribe (n) Sr/ Sra/ de la localidad…….…………………………en beneficio del

proyecto CERTIFICA (N):

La libre disponibilidad, autorización de servidumbre y pase de la línea de

conducción de agua potable con tubería enterrada, apoyada sobre el terreno y/o
pase áreo con sus respectivas estructuras, en una longitud de:
………………………………. ml, con un área de:…………………… m2, para la
construcción del proyecto: ……………… ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………, comprendido en mi
propiedad, ubicada en la localidad / Anexo/ Caserío/ de:……………….…………… distrito
de Santo Domingo de Anda, Provincia de Leoncio Prado, Departamento de Huánuco; con
las siguientes coordenadas:

COORDENADAS UTM:
CUADRO DE COORDENADAS

VÉRTICE LADO DIST(m) ÁNGULO ESTE (m) NORTE (m)

ÁREA : ……………….. M2
PERÍMETRO : …………………ML

Donde (El o los propietarios) están de acuerdo en dar el terreno en mención en calidad
de donación y/o servidumbre para la realización de los trabajos durante la ejecución de
la obra antes mencionada, siendo éste documento de suma importancia para el
desarrollo de nuestro pueblo, y ratificándolo en los casos que fuera necesario, doy fé a
lo mencionado y estando conforme del contenido del presente certificado; paso a dejar
valido a éste documento con mi firma y huella dactilar.

……………….de………………….del 20…

…………………………………………. …………………………………….
PROPIETARIO Representante de la JASS
Nombre: Nombre:
DNI N° : DNI N°

………………………………………… …………………………………….
Representante de la Municipalidad Representante de la Firma consultora
Nombre: Nombre:
DNI N° : DNI N°

Adjuntar: Copia del documento que acredita la propiedad. Plano de ubicación con
coordenadas (Lo elabora el consultor del estudio firmado por su ingeniero). Se firman en 4
copias de igual tenor para: Propietario, El Libro de Actas del centro Poblado,/ Anexo/
caserío (Presidente de la JASS), la Municipalidad y el Consultor del estudio.