Consentimiento informado

Datos del/la paciente:…………………………………………………………………………………………………………………..

Datos del médico informante:………………………………………………………………………………………………………….

Procedimiento:………………………………………………………………………………………………………………………….

Patología a tratar:……………………………………………………………………………………………………………...............
El resultado de cada tratamiento es impredecible y depende de cada paciente en particular, del cumplimiento de el número mínimo
de ………………. sesiones y de la frecuencia …………………… con la que el paciente debe realizar el mismo así como de las
medidas generales y recaudos pre y post tratamiento.

Consecuencias que pueden producirse

Enrojecimiento alrededor de los pinchazos que normalmente pueden tardar unas horas o pocos días en desaparecer. Sensación de
incomodidad dependiendo de la zona a tratar y de la sensibilidad personal.
Eritema o erupciones acneiformes ambas autolimitadas, reaparición de un herpes latente y más raramente hiperpigmentaciones o
aclaramiento de la piel, infecciones o quemaduras e incluso, cicatrices residuales. Sé y acepto que ciertas circunstancias personales
(enfermedades, hábitos y tratamientos), que no he ocultado y que constan en mi historial clínico, pueden incrementar la incidencia
de las complicaciones indicadas.

Riesgos generales
Existe posibilidad, aunque mínima, de que aparezca alteración del la pigmentación en la zona de tratamiento sobre todo si hay
exposición solar o a lámparas UV después del mismo.
La posibilidad de hematomas es un riesgo frecuente que depende de la toma de ciertos medicamentos por parte del paciente (p.ej.
aspirina y otros anticoagulantes).
En caso de utilizarse fosfatidilcolina o esclerosantes como el polidocanol es frecuente la aparición de nódulos subcutaneos, fibrosis,
edema, inflamación y/o hematomas que pueden resultar dolorosos en el sitio de aplicación.
He sido correctamente informado/a y acepto, los riesgos comúnmente conocidos de la medicación y/o tratamiento que me han de
realizar, de las atenciones y precauciones que deberé adoptar en las próximas semanas y meses, y de la variabilidad en el tiempo
para la completa recuperación.
Asumo el riesgo de que como consecuencia de un tratamiento correctamente realizado, éste pueda presentar de igual forma aunque
con menor probabilidad, algún otro efecto secundario y me comprometo a informar inmediatamente al médico tratante sobre el
mismo.

Riesgos personales
El número de sesiones y la frecuencia de aplicación de las mismas es variable en función de la patología de tratar y de la
idiosincrasia de cada paciente por lo que no puede ser determinado de antemano.
Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros tratamientos que potenciarán
sus efectos. Se me han explicado las alternativas.

Autorización
Declaro no estar embarazada y haber informado al médico todos mis antecedentes de salud, y no haber omitido la ingesta de ningun
tipo de medicación o sustancia. Me comprometo a cumplir con las indicaciones sobre cuidados, medicación y conductas que me han
sido dadas por el médico. El no seguimiento de estas u otras indicaciones específicas libera al profesional de responsabilidad por
efectos no deseados.
He sido informado y he entendido plenamente los posibles riesgos . Si surge alguna complicación doy mi consentimiento para que
se haga lo que sea más conveniente.
He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de forma simultánea a la realización del
tratamiento así como de la necesidad de evitar la realización de saunas o acudir a piscinas hasta pasados 3 o 4 días después de la
intervención.
Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como también del derecho de anular la
aceptación previa, de las posibilidades de éxito del tratamiento y he podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al
respecto.
Reconozco y acepto que no pueden darse garantías o seguridad absolutas respecto de los resultados del tratamiento, y manifiesto
que, en este sentido, mis preguntas han sido contestadas satisfactoriamente.
Autorizo a ser fotografiada antes y despues del tratamiento y que las fotografias puedan ser exhibidas con fines académicos.
Sé que puedo exponer condiciones particulares o reservas referentes al citado procedimiento.
Todo lo anterior se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto siendo consciente de las posibilidades de éxito y
de las posibles complicaciones por lo que firmo en señal de acuerdo, de aceptación y entendimiento de este consentimiento.

Firma y DNI del/la paciente ……………………………………….. Fecha …………………

Firma del médico que informa………………………………………