HISTORIA CLINICA: HEMORRAGIA EN SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

I. DATOS DE FILIACION
 Nombre: NN
 Edad: 38 años
 Género: Femenino
 Etnia: Mestiza
 Estado civil: casada
 Ocupación: QQ.DD
 Religión: Católica
 Tipo de sangre: ORH+
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Lugar de procedencia: Cuenca
 Lugar de Residencia: Cuenca
 Nivel de Instrucción: Secundaria (Bachiller)
 Fuente: Directa
II. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor abdominal
 Sangrado Transvaginal
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 37. 3 semanas por FUM refiere que desde hace 8 horas y sin
causa aparente presenta dolor abdominal tipo contracción uterina, además
se acompaña de sangrado transvaginal abundante con presencia de
coágulos, y disminución de movimientos fetales desde hace 5 horas. Razón
por la cual acude a esta sala de emergencia, donde tras valoración ecográfica,
no se evidencia latido cardiaco fetal por lo que se decide su ingreso a
quirófano para terminación de embrazo.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
- Menarquia: 11 años con ciclos regulares cada 28 días y con una duración
de 7 días
- Inicio de vida sexual 18 años Número de parejas sexuales: 2
- FUM: 08/01/2018
- FUC: 25/03/2015
- Método de Planificación Familiar: Preservativo
- Gestas: 3
- Partos: 0
- Abortos: 0
- Cesáreas: 3
- Hijos vivos: 3
-
V. ANTECEDENTES PATOLOGICO PERSONALES
- No refiere
- Alergias no refiere
VI. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre Diabética
VII. EXAMEN FISICO
TA: 141/82
TAM: 101
FC: 89 X’
FR:16 X’
T: 35.5 C
TALLA: 1.57 CM
PESO: 90 KG
IMC: 36.98 OBESIDAD TIPO II

Apariencia General: Regular

Facie: Álgica
Abdomen: Globuloso ocupado por útero gestante, altura de fondo uterino
35 cm, presentación cefálica longitudinal izquierdo, no se ausculta latido
cardiaco fetal, útero hipertónico.
Region inguinogenital
Cérvix posterior cerrado, evidencia sangrado rojo obscuro con coágulos.
Extremidades: no se evidencia hipereflexia, edema miembros inferiores
Examen de Laboratorio:
- Leucocitos 14 800
- Neutrófilos 78.30%
- Hb 12.4
- Plaquetas 147 000
- Fibrinógeno 36
- TP 17.60
- INR 1.6
- Glucosa 126.9
- TGO 45.6
- TGP 11.8
- LDH 755
- URE 34.7
- CREATININA 1.59
- VDRL Y HIV NEGATIVO
DIAGNOSTICO:EMERGENCIA
- Óbito Fetal CIE: 0364
- Desprendimiento Prematura De La Placenta Normoinserta CIE: 0458
- Cesárea Iterativa II CIE: 082
- Paridad satisfecha
- Obesidad CIE:E 66
PLAN DE TRATAMIENTO
- Pase a sala de quirófano
- Cefazolina 1 gr IV STAT
- Pendiente resultado de exámenes de laboratorio
- Canalizar via venosa Stat
- Colocar sonda vesical
27/09/2018: Quirófano

- Diagnostico Preoperatorio: embarazo de 37.3 SG + óbito fetal +

desprendimiento prematuro de placenta normoinserta + cesárea
iterativa II + paridad satisfecha + Obesidad
- Cirugía Proyectada: Cesárea + Esterilización Bilateral
- Hallazgos Quirúrgicos: presencia de adherencias de epiplón a peritoneo
parietal, útero aumentado de tamaño por útero gestante con
infiltraciones 90 % del útero (útero de Couvalaire). Se obtiene producto
único muerto en cefálico de sexo femenino. Peso 2780gr, talla 49 cm PC
34 cm Apgar 0 Capurro 38 SG
- Cirugía Realizada: Cesárea + histerectomía abdominal
- Diagnostico Postoperatorio: cesárea por desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta + óbito fetal + cesárea iterativa II + atonía uterina
+ útero de Couvalaire + hemorragia obstétrica + paridad satisfecha +
obesidad
EVOLUCIÓN:
Día 1: 27/09/2018
Paciente ingresa a terapia intensiva postquirugico, en ventilación mecánica,
con Rass-2, hemodinamicamente estable, se evidencia sangrado activo a
nivel abdominal, tiempos alterados, fibrinógeno en 86, hiperkalemia de 8, se
administra solución polarizante, se transfunde 10 concentrados de PFC+1
concentrado globular, con control de HB de 10, plaquetas en descenso
96.000, sin embargo continua el sangrado se comunica a ginecología,
paciente ingresa a quirófano el 27/09/2018 para revisión de cavidad, se
observa hematoma de pared pre peritoneal con des inserción de musculo
recto en borde derecho de aproximadamente 20 x 15 cm y en borde
izquierdo presencia de hematoma + edema y sangrado activo en sitio del
dren, sangrado total de 300 ml realizan empaquetamiento + colocación de
VAC. Ginecología revisa exámenes complementarios e indican paciente con
SD de Hellp + Preemclampsia con criterios de severidad, proteinuria en 68,
se inicia dosis de impregnación + mantenimiento de sulfato de magnesio.
Paciente postquirúrgico con hemoglobina de 3.7, hiperkalemia, plaquetas de
42.000 recuento manual, se transfunde 3 concentrados de glóbulos rojos + 6
concentrados de plaquetas + solución polarizante, con posterior control de
HB de 6.5, plaquetas recuento manual 76000, por lo que se inicia
Dexametasona, potasio 4.22, se realiza maniobra de levantamiento de
piernas sin respuesta, paciente con oliguria, con control de azoados en
ascenso de creatinina de 29.1 con previa de 2.67.
Día 2: 28/09/2018
Se suspende infusión de sulfato de magnesio y se ajusta dosis de antibiótico
terapia. Se realiza interconsulta a nefrología quien indica mantener PAM >90
sugiriendo Amlodipino, realizar ecografía renal.
Día 3:29/09/2018
Es valorada por cirugía se realiza desempaquetamiento sin evidenciar
sangrado activo, se realiza lavado de cavidad sin complicaciones y se pasa 3
paquetes de plaquetas y 2 concentrados globulares, azoados en descenso
3.05, urea 88.8, presenta oliguria por lo que se administra furosemida con
respuesta
Día 4 30/09/2018
paciente se mantiene con tendencia a hipertensión por lo que se administra
2 dosis de Hidralazina y se agrega nifedipino con horario.
Día 5 01/10/2018:
Se progresa weaning ventilatorio y se realiza extubación sin complicaciones
con adecuada saturación y adecuada mecánica ventilatoria, recuento
plaquetario bajo 39 000, creatinina en descenso 1.91, urea 94, continua con
hipertensión por lo que se suma anti hipertensivo atenolol cada 12 horas +
enalapril 10 mg VO QD, con lo que se mantiene TAM entre 75-85 se decide
pase a cuidados intensivos intermedios.
Paciente Glasgow 15/15, tolera dieta por vía oral, ultimo control de plaquetas
110 000, creatinina 0.86, urea 65.2 con diuresis adecuada. HB 9.1, afebril,
función hepática normal, con antibiótico terapia amoxicilina + ácido
clavulánico, en este contexto se decide pase a piso de ginecología. Se sugiere
seguimiento por hematología.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
27/09/2018: PH 7.28, PO2: 32.5 HCO3: 15 BE:-10.5 LACTATO 2.13 GB:17100
NEUTROFILOS 90.20% LINFOCITOS 4.80% HB 10.5 HTO 29.6 PLAQUETAS 96
000 TP 13.80 TTP 30.70 INR1.2 GLUCOSA 17.2 UREA 41.7 CREATININA 1.96
NA 137 K 7.65 CLORO 109.0
05/10/2018: PH:7.43 PO2:28.8 PCO2:26.8 HCO:319.5 BE:-6.0 LACTATO:1.32,
GB:14.000, NEUTROFILOS 80.90%, LINFOCITOS 11.70% HB:9.7
HEMATOCRITO 24.8 PLAQUETAS 110.000 GLUCOSA 108 UREA 065.2
CREATININA 0.86, NA:141, K:4.23, CLORO:107.0
TRATAMIENTO

- Dieta para materna

- Sodio cloruro al 0.9% micros
- Amoxicilina + ácido clavulánico 1.2 gr IV c/8h
- Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas
- Nifedipino 20 mgr VO c/8h
- Atenolol 50 mg VO c/12h
- Enalapril 10 mg VO QD
- Nebulización con 1 ml bromuro de Ipatropio + 2 ml solución salina c/8h
DIAGNOSTICOS

- Falla Renal Aguda

- Shock hipovolémico superado
- Desprendimiento de placenta normo inserta
- Óbito fetal
- Hemorragia post cesárea
- Post histerectomía iterativa
- Síndrome de Hellp
- Preemclampsia con criterios de severidad.