FORM ASUHAN GIZI

Nama : An Fk (L)
No. Register :
Ruang/Bed :
Usia : 16 bulan
Diagnosa penyakit
: Gizi Buruk Marasmus Fase Transisi H1 + Low Level Bowel Obstruction Post
Explorasi Laporatomy Non
ASSESSMENT/REASSESSMENT KESIMPULAN
ANTROPOMETRI Berat badan : 7 kg AD-1.1.6
Tinggi badan : 74 cm Status gizi buruk
Z-score (BB/TB) : < -3SD
Status gizi : buruk
BIOKIMIA Kadar
Pemeriksaan Nilai Kategori
Normal
136 – 145 BD-1.2.5
Natrium 131 mmol Rendah Ketidakseimbangan
mmol
98 – 106 natrium
Clorida 99 mmol Normal
mmol BD-1.2.7
3,5 – 5 Ketidakseimbangan
Kalium 5,14 mmol Tinggi kalium
mmol
13,4 – 17,7 BD-1.10.1
Hemoglobin 11,6 g/dL Rendah Hemoglobin rendah
g/dL
4-3 –
3
WBC 23,14×10 /µL 10,3×103/µ Tinggi
L Iron-deficiency anemia
(microcytic hypochromic)
MCV 70 fl 80 – 93 fl Rendah
MCH 23 pg 27-31 pg Rendah
32 – 36
MCHC 32,9 g/dL Normal
g/dL
3,5 – 5,5
Albumin 5,25 g/dL Normal
g/dL
FISIK-KLINIS - Perut membesar PD-1.1.5
- Muntah berwarna hijau Perut membesar, muntah
- BAB cair
- Px tampak kurus PD-1.1.1
- KU : Lemah Kurus
- GCS : 456 (normal)
- HR : 153×/menit (normal 70 – 110×/menit) PD-1.1.9
 - RR : 26×/menit (normal 20 – 50×/menit) Heart Rate beast
RIWAYAT GIZI DAHULU
- Tidak ada alergi makanan
- Pola makan tidak teratur (2×/hari atau sesukanya)
- Riwayat konsumsi sebelum masuk RS
 Frekuensi pemberian ASI tiap 1 jam FH-1.2.2.1
 Nasi 2×/hari @3sdm/30 gram Jumlah asupan makanan
kurang
 Daging ayam (bagian dada) 1×/minggu @1
ptg kecil/25 gram FH-1.2.2.3
 Telur ayam 2×/minggu @1 butir/50 gram Pola makan tidak teratur
 Tahu 2×/minggu @1 ptg kecil/25 gram FH- 1.2.2.5
 Wortel 1-2×/hari @5 ptg kotak/5 gram Makanan kurang bervarias
 Kentang 1-2×/hari @5 ptg kotak/5 gram
 Bayam 1-2×/hari @5 gram
 Pisang 2×/minggu @1 buah sdg/75 gram
FH-1.5.3.1
SEKARANG
Asupan karbohidrat defisit
Tingkat FH-1.5.1.1
Hasil Asupan lemak berlebih
konsumsi
Zat gizi Recall 24 Kategori
(berdasarka
jam
n AKG)(3)
Energi 1080 kkal 96% Normal
Protein 29,25 gram 112,5% Normal
Lemak 60,75 gram 138% Diatas AKG
Karbohidra 124,75 Defisit tingkat
80,4%
t gram ringan
RIWAYAT Riwayat penyakit dahulu : CH-2.2.2 Pasca bedah
PERSONAL Operasi hernia diafragma (1 tahun yang lalu) Hernia Diafragma

Riwayat penyakit keluarga : - CH-2.1.1Gangguan akibat

masalah gizi
Riwayat penyakit sekarang :
Gizi Buruk Marasmus Fase Transisi H1 + Low Level
Bowel Obstruction Post Explorasi Laporatomy

Edukasi gizi : -
DIAGNOSA GIZI NC-3.1
Berat badan kurang berkaitan dengan intake energi kurang ditandai oleh asupan
makanan yang kurang, pola makan tidak teratur, dan makanan yang dikonsumsi kurang
bervariasi.
NI-5.10.1
Kekurangan intake mineral (Fe) berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi
ditandai oleh kadar Hb yang rendah.
 NI-5.1
Peningkatan kebutuhan zat gizi berkaitan dengan penyembuhan luka ditandai oleh
kadar elektrolit abnormal (natrium↓ dan kalium↑) serta asupan makanan kurang.
INTERVENSI GIZI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
ND-3.1.4 Pemberian diet TETP formula WHO 100 AD-1.1.6 Status gizi
ND-3.2.1 Mengurangi asupan kalium dan meningkatkan BD-1.2.5 Kadar natrium
asupan natrium BD-1.2.7 Kadar kalium
E-1.4 Memberikan edukasi gizi berkaitan dengan BD-1.10.1Kadar hemoglobin
hubungan asupan gizi terhadap malnutrisi (marasmus) PD-1.1.5 Ada/tidaknya muntah
PERUBAHAN DIET PD-1.1.1 Keadaan fisik
PD-1.1.9 Pemeriksaan HR
FH-1.2.2.1 Jumlah asupan makanan
FH-1.2.2.3 Pola makan
FH- 1.2.2.5 Variasi makanan
FH-1.5.3.1 Asupan karbohidrat
FH-1.5.1.1 Asupan lemak

Preskripsi Diet
1. Intervensi Diet
a. Tujuan Intervensi
 Mempersiapkan anak untuk menerima cairan dan energy lebih besar
b. Prinsip diet
 Tinggi energy, protein, dan lemak
c. Syarat diet
 Energy tinggi, yaitu 714 Kkal untuk memenuhi kebutuhan anak
 Protein tinggi yaitu, 8,61 gram untuk memenuhi kebutuhan protein tubuh
 Lemak cukup yaitu, 11,9 ml untuk memenuhi kebutuhan tubuh
 Cairan tinggi yaitu, 805 ml untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh
 Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energy total
 Vitamin dan Mineral cukup, sesuai kebutuhan normal
 Makanan yang diberikan dalam bentuk mudah di cerna
d. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
 Energy = BB actual x 102 Kkal
= 7 x 102
= 714 Kkal

 Protein = BB actual x 1,23

= 7 x 1,23
= 8,61 gram
 Lemak = 15% x 714 Kkal
= 107,1 Kkal = 11,9 gram
 Cairan = BB actual x 115 ml
= 7 kg x 115 ml
= 805 ml
2. Intervensi Edukasi/Konseling
a. Tujuan :
 Memberikan konseling mengenai pola makan yang seimbang dan sesuai
dengan diet.
 Memberikan konseling mengenai untuk menjaga berat badan anak ketika anak
sudah keluar dari rumah sakit
 Memberikan konseling mengenai makanan yang bergizi seimbang untuk anak
 Memberikan konseling mengenai makanan yang boleh dikonsumsi, tidak
boleh dikonsumsi, serta bahan makanan yang dibatasi konsumsinya.
 Membimbing klien dan keluarga dalam merawat diri sesua kondisi yang ada.
b. Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
c. Waktu : 30 menit
d. Tempat : Poli gizi
e. Metode : Konsultasi dan Tanya jawab
f. Alat bantu :
 Leaflet
 Food model
g. Materi :
 Pola makan yang benar dan seimbang sesuai dengan diet yang dinjurkan (tinggi
energy dan tinggi protein)
 Bahan makanan yang boleh dikonsumsi, dibatasi, dan dihindari.
 Memberikan dukungan untuk keluarga untuk selalu berusaha memperbaiki status
gizi anak
 Motivasi.