HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación Personal
Nombres y apellidos: Petra Mendoza
Cedula de identidad: Desconoce Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 18 /05/ 1934 Edad: 84 años

Lugar de nacimiento: Clarines, Anzoátegui Raza: mestizo

Procedencia: Anzoátegui Estado civil: soltera

Nacionalidad: Venezolano Religión: católico

Grado de instrucción: niega Tipo de sangre: Desconoce

Profesión: niega
Dirección actual: Calle Virgen del Valle, el tejar, Piritu.
Número de teléfono: 0281-4410287
 En caso de emergencia contactar a:
Nombre y apellido: María Mendoza
Parentesco: hija
Dirección y teléfono: Calle Virgen del Valle, el tejar, Piritu. 0281-4410287
II. Motivo de Consulta:
Dolor en hemitorax izquierdo, tos y disnea.
III. Enfermedad actual:
Paciente femenino de 84 años de edad conocida con cardiopatía dilatada, diabetes mellitus
tipo II e hipertensión arterial, quien refiere inicio de enfermedad actual entre los meses de
febrero y marzo de 2017, con dolor de aparición progresiva, localizada en hemitorax
izquierdo, irradiado a hipocondrio ipsilateral, de intensidad variable con duración de horas,
de frecuencia nocturna, atenuado con diclofenac en dosis que no precisa,
concomitantemente presento a finales de agosto accesos esporádico de tos seca, de
aparición súbita, de intensidad leve y disnea a pequeños esfuerzos de comienzo progresivo
que se atenúa con el reposo.
El 23/10/2017 la paciente refiere exacerbación del dolor, evolucionando a intensidad severa
y opresiva, motivo por el cual acude al centro médico “Pedro Gómez Rolinson” en el cual
es internada el mismo día, se le indica exámenes paraclínicos y posteriormente tratamiento
sin precisar. Actualmente la paciente se encuentra en cumplimiento de tratamiento en
espera de mejoría de los síntomas.
Diagnostico presuntivo: Insuficiencia cardiaca congestiva.
IV. Antecedentes Personales:
Inmunológicos y vacunas: refiere esquema de vacunación completo durante de la infancia.
Co- morbilidades: hipertensión arterial desde los 40 años, Diabetes Mellitus tipo II desde
los 50 años, Ateroesclerosis desde los 45 años, Osteoporosis desde los 50 años, conocida
con cardiopatía dilatada desde los 45 años.
Obstétricos: 12 gestas, 10 partos 2 abortos.
V. Antecedentes Familiares
Madre: fallecida, a los 60 años por un paro cardiorespiratorio.
Padre: fallecido a los 68 años de edad, desconoce causa.
Hijos: (10) 8 vivos: 1 diagnosticada con osteoporosis, 7 aparentemente sanos.
2 fallecidos, por accidente automovilístico,
Hermanos: (10) 3 vivos aparentemente sanas y 7 fallecidos, desconoce causas.
VI. Hábitos Psicobiológicos
Tabaco: refiere hábito tabáquico tipo cigarrillo, desde los 17 años hasta los 50 años de
edad, 2 cigarros diarios (3,3 paquetes/años).
Drogas: refiere consumo de medicamentos diarios de tipo diurético sin precisar y
medicación para diabetes e hipertensión que no precisa.
Café: refiere ingesta de una tacita diaria.
Sueño: refiere sueño ligero de 5-6 horas nocturnas y 2 horas de siestas vespertinas.
Ocupación: ama de casa.
Estado nutricional: refiere dieta balanceada a predominio de proteínas y vegetales.
Vivienda: casa, paredes de bloque y barro, piso de cemento pulido, techo de zinc, 3
habitaciones, 1 baño, 4 personas, cuenta con los servicios básicos (agua y luz).
Índice de hacinamiento: 1, 33 (sin hacinamiento)
Escala GRAFFAR: Estrato IV.
Ingreso económico mensual: Bs 180.000 (pensión)
VII. Examen Funcional
Boca: refiere uso de prótesis dentaria completa.
Ojos: refiere presbicia y uso de anteojos biconvexos.
Aparato Gastrointestinal: refiere 1-2 evacuaciones diarias. Heces de coloración marrón,
olor sui generis, de consistencia blanda, cilíndrica (tipo 4 según escala de Bristol).
Aparto Genitourinario: refiere ritmo miccional 6/6, olor sui generis, coloración ámbar.
Presenta poliuria y nocturia.
Aparato Nervioso: personalidad tipo C.
VIII. Examen Físico
Signos vitales Antropometría

Pulso: 80 ppm, desigual en simetría. Peso: 60kg

Frecuencia respiratoria: 22 rpm. Talla: 1, 60m

Temperatura: 37° C. IMC: 23, 43 (sobrepeso).

Presión Arterial: 170/100mmHg (brazo Circunferencia abdominal: 85cm

izquierdo, paciente sentado)

General: Se evalúa paciente en cama, posición decúbito supino y sentado, en buenas

condiciones generales, consciente, colaborador al examen físico, pícnico. Fascie: sin
aparentes rasgos patológicos.
Piel: Tés morena, normohidratada, turgor y elasticidad disminuida, llenado capilar > 3
segundos con presencia arrugas de textura suave sin lesiones aparentes.
- Uñas de color rosa pálido, aspecto ligeramente convexo, sin lesiones aparentes.
- Vellosidades finas y escasas.
Cabeza: normoencefálica, cabello normoimplantado de acuerdo al sexo, cilíndrico de color
castaño oscuro, tipo liso, con presencia de muchas canas.
Ojos: cejas simétricas, pupilas normoreactivas e isocóricas, movimientos oculares
conservados, cornea lisa y opaca, hendidura pálpebral, conjuntiva bulbar y esclera sin
alteración, sin dolor a la palpación.
Oídos: conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin secreción, sin dolor a la
palpación.
Nariz: fosas nasales permeables, sin dolor a la palpación.
Boca: labios simétricos, sin lesión aparente, encías y mucosa de color rosa, sin lesión
aparente. Uso de prótesis dentaria. Lengua simétrica, húmeda, movimientos conservados,
sin dolor a la palpación.
Faringe: amígdalas de aspecto y tamaño normal, sin lesiones aparentes. Úvula central
coloración rosa.
Cuello: cilíndrico y móvil. Glándula tiroides y ganglios linfáticos no visibles, ni palpables,
sin adenopatías aparentes.
Mamas: diferido.
Tórax y Respiratorio:
- A la inspección: simétrico, tipo de respiración a predominio torácico, paredes
costales sin depresiones, red venosa colateral sin alteraciones.
- A la palpación: sin dolor a la palpación, sensibilidad superficial y profunda
conservada, resistencia torácica conservada en ambos hemitorax, vibraciones
vocales presentes a ambos hemitorax. Hipoexpansibles en los 3 campos.
- A la percusión: matidez, sonoridad pulmonar conservada.
- A la auscultación: ruidos pulmonar presente en ambos hemitorax, sin ruidos
agregados.
Cardiaco:
- A la inspección: ápex visible en 5to espacio intercostal izquierdo con línea media
clavicular.
- A la palpación: ápex palpable en 5to Espacio intercostal izquierdo con línea medio
clavicular, normocinético.
- A la percusión: matidez cardiaca conservada.
- A la auscultación: 1er y 2do ruido cardiacos rítmicos y regulares, con espacios
diastólicos y sistólicos libres, sin soplos ni galopes, no se auscultan 3er y 4to ruido.
- Pulsos: presente, simétricos en miembros superiores.
Abdomen:
- A la inspección: abdomen globuloso, sin evidencias de prominencias.
- A la palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan
tumoraciones visceromegalias, puntos ureterales negativos.
- A la percusión:
- A la auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no se auscultan soplos.