Manejo de hemorragia uterina anormal

1. DEFINICION

Hemorragia uterina anormal (HUA) se caracteriza por la

pérdida sanguínea en momentos anormales o
inesperados, o perdidas menstruales mayores a 80 cc en
cada periodo.

2. OBJETIVO

Determinar claramente la causa de la hemorragia uterina

anormal para instaurar el tratamiento mas adecuado.

3. EPIDEMIOLOGÍA

El sangrado uterino anormal es la indicación del 50% de las

histerectomías realizadas en los Estados Unidos.
Se estima que aproximadamente cuatro de cada cinco
mujeres tratadas por menorragia no presentan ningún tipo
de alteración anatómica.
Se presenta en un 50% en mujeres mayores de 40 años,
30% en mujeres en edad reproductiva, 19% en
adolescentes y 1% en niñas.

4. CUADRO CLÍNICO

Es necesario establecer una clasificación de las

alteraciones que se pueden presentar en la menstruación.
La duración del ciclo de 21 a 35 días con un promedio de
28 días; duración flujo menstrual 2 a 8 días con un
promedio 4 días; perdida sanguínea de 20 a 80 cc con un
promedio 35cc.

4.1 Alteraciones en la cantidad, la duración o ambas.

 1. Hipermenorrea: Sangrado mayor a 80 cc o 150 gr
(normal 50 a 150 gr). Duración mayor de 8 días.

1. Hipomenorrea: Sangrado menor a 50 gr. Duración

menor a 2 días

4.2 Alteraciones en la frecuencia:

1. Polimenorrea: intervalo menor a 21 días

2. Oligomenorrea: intervalo mayor a 35 días

4.3 Hemorragias sobreañadidas.

1. Menorragia hemorragia excesiva a intervalos

regulares.
2. Hemorragia intermenstrual ocurre entre ciclos
normales

4.4 Hemorragias irregulares.

1. Menometrorragia hemorragia prolongada e irregular

2. Discontinuas (ataxia menstrual)

De acuerdo a la causa se pueden dividir de la siguiente

manera:

4.5 Orgánica.

Existe una causa patológica desencadenante del sangrado.

1. Sucesos relacionados con el embarazo. Perdida

gestacional espontanea, amenaza de aborto, aborto
 incompleto o diferido, embarazo ectópico, enfermedad
trofoblástica gestacional.

1. Infecciones del aparato genital. Cervicitis, vaginitis,

endometritis, ooforitis.

1. Neoplasias:

1. Del cuelo uterino displasia, carcinoma, pólipos.

2. Endometriales hiperplasia, pólipos, carcinoma.
3. Leiomiomas submucosos, intramuales.
4. Ovaricas tumores productores de estrógenos.

1. Uterinas: Adenomiosis.

1. Sistémicas: Trastornos de coagulación, tiroidopatias,

hepatopatias, septicemia.

1. Iatrogenas: ACO, anticonceptivos con solo

progestagenos, DIU, tratamiento de restitución
hormonal, tratamiento con tamoxifen, esteroides.

4.6 Disfuncional

Responde a una alteración funcional y se expresa con

características distintas a
la menstruación normal.

1. Categorías
2. Hemorragia por disrupción de estrógenos
 3. Hemorragia por supresión de estrógenos
4. Hemorragia por disrupción de progesterona
5. Hemorragia por supresión de progesterona

4.6.1 Hemorragia Uterina Anovulatoria:

1. Supresión y disrupción de estrógenos posterior a

patología que conlleva a un aumento de los niveles de
ellos mismos
2. Alteraciones en el pico de LH y FSH. ( ausencia del
pico LH, el folículo crece sin que ocurra ovulación y
luego se atresia)
3. El endometrio crece en forma anormal y con una
estructura frágil
4. Necrosis y defecto en la vasculatura del endometrio
5.
6. 4.6.2 Hemorragia Uterina Ovulatoria:
7.
8. Ovulación tardía o insuficiencia del cuerpo luteo.
9. Puede haber niveles hormonales apropiados.
10. Alteración en la relación de estrógenos -
progesterona con alteración de sus receptores
11. Liberación de prostaglandinas con disminución
en prostaglandinas F2 x y el aumento de la
prostaciclina.

5. DIAGNOSTICO

-Historia clínica adecuada, examen físico completo.

-Laboratorios generales como: Cuadro hemático, pruebas

de coagulación (TP, TPT, plaquetas), hemoclasificación (si
la requiere), prueba de embarazo (b HCG).

-Otros laboratorios específicos como: las pruebas de

función tiroidea serán solicitadas si hay indicación clínica,
prolactina, FSH, LH, Testosterona, tolerancia a la glucosa,
respuesta a la insulina, pruebas de función hepática.

5.1 Ayudas diagnosticas

1. Ultrasonografia transvaginal.
2. Histerosonografia.
3. Biopsia de Endometrio. Debe ser tomada con el segundo
o tercer día del periodo menstrual o durante el evento
hemorrágico.
4. Histeroscopia: Debe realizarse a toda paciente con HUA
con biopsia endometrial negativa que no responda al
tratamiento medico. Durante la histeroscopia se debe
realizar biopsia dirigida para apoyar el diagnostico.

6. TRATAMIENTO

6.1 MANEJO MÉDICO.

*Hierro: Dosis diaria de 60 a 180mg de hierro elemental, de

acuerdo a nivel de hemoglobina previo.

*Aines: Disminuyen pérdidas menstruales en comparación

con placebo. Diclofenac (75 a 150 mg /día V.O.),
Naproxeno (500 a 1100 mg/día V.O.), Acido Mefenámico
(1500 mg/día V.O.), Ibuprofeno (1200 mg/día V.O.).

*Antifibrinolíticos. Acido tranexámico a dosis de 1 gr cada

6 horas por 4 días, Ciclonamina 500 mgrs, V.O. cada 6
horas.

*Progestágenos. Administración cíclica: Acetato de

medroxiprogesterona, 10 mg/día V.O. de los días 15 al 24
del ciclo.
Administración sistémica continua: Acetato de
medroxiprogesterona de depósito a dosis de 150 a 600 mg
I.M. cada mes.
Administración local continua: DIU con levonorgestrel.
*Estrógenos de administración parenteral: Los más
usados son los estrógenos equinos conjugados los cuales
pueden ser administrados por vía intramuscular o
intravenosa. Se indica dosis de 25 mgs cada 4 horas IV
hasta que seda el sangrado (máximo por 24 horas). Luego
de disminuir la cantidad del sangrado se debe iniciar
inmediatamente algún esquema cíclico.

*Estrógenos más progestágenos. Los anticonceptivos

orales son considerados efectivos en el manejo de la
hemorragia uterina anormal de tipo disfuncional ovulatoria y
anovulatoria.

*Andrógenos: Danazol a dosis de 200 – 400mg/día V.O.

Análogos de la GnRh: Acetato de leuprolide, Pamoato de

triptorelina o la goserelina a dosis de 3.75 mg /mes. Se usa
en HUA por leiomiomas, adenomiosis o endometriosis.

6.2 MANEJO QUIRÚRGICO.

* Histeroscopia operatoria: Para diagnostico y manejo

de patologías endouterinas específicas. Se puede realizar:
biopsia dirigida, resección de pólipos, resección de
tabiques, extracción de cuerpo extraño, adhesiolosis,
resección de miomas submucosos

* Ablación endometrial: Thermachoice I – II (globo

térmico con agua caliente); Vesta (globo térmico de
radiofrecuencia); Novasure aparato bipolar tridimensional;
Microondas; Ellit hipertermia interticial con láser;
Crioablacion; Terapia fotodinamica.

* Resectoscopio con gran variedad de electrodos

* Emboloterapia
* Histerectomía. A pesar de un manejo médico efectivo
siempre existirá la opción de realizar histerectomía,
especialmente en aquellos casos donde se encuentre
patología orgánica subyacente.

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