Nama mahasiswa : Rabiatul Adawiyah Al Munawwarah

Tempat praktek : RSUD Patut Patuh Patju

Tanggal : Senin, 11 Februari 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny.S
Suku : Sasak
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SD
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Gunung sari
Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : 10 – 02 - 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : Senin, 11 februari 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :Tangan kiri tiba-tiba lemas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh tiba-tiba tangan kiri lemes ,pusing
sehingga di bawa ke rumah sakit patut patuh patju pada
tanggal 10 Februari 2019, setelah mendapatkan
penanganan medis Ny.S terdiagnosa SNH.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan Ny.A tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medis :SNH
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : Dipasangkan
infuse
 Tindakan yang suah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL 20
tetes permenit,

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : keluarga
mengatakan Ny.S lemes pada tangan kiri tapi tidak tau
caranya merawat penyakit yang di derita Ny.S
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Klien mengatakan makan bubur yang di sediakan RS hanya 4-5
sendok
Intake makanan:
 Sebelum sakit : Keluarga mengatakan Ny.S sebelum sakit
klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit dengan
lauk pauk ayam, tahu, tempe dan sayur.
 Saat sakit : Keluarga mengatakan Ny.S minum air putih dan
obat-obatan yang di berikan oleh pihak rumah sakit

Intake cairan :
 Sebelum sakit : keluarga mengatakan biasanya Ny.S
banyak minum air putih sampai 6-7 gelas perhari
 Saat sakit : keluarga mengatakan Ny.S minum air dan
mengkonsumsi obat yang di sediakan rumah sakit

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan buang air besar
teratur
 Saat sakit : Klien mengatakan tidak pernah BAB sejak 2
hari.
 b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
BAK 2-4 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : keluarga mengatakan saat sakit Ny.S
buang air kecil 2 kali dalam sehari dig anti
pempresnya
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat √
tidur

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : keluarga mengatakan Ny.S tidak mengeluh sesak

nafas dan tidak tampak menggunakan alat bantu nafas.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
 a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidur
siang dari jam 14.00-16.00 WITA dan tidur malam dari
jam 10.00-04.00 WITA (lama tidur 7 jam perhari).
 Saat sakit : keluarga mengatakan Ny.S saat sakit Ny.S
Tidak pernah tidur , paling cuman memejamkan mata aja
tidak sampai terlelap lama
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak
ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Keluarga mengatakan saat sakit sulit
untuk memulai tidur dan mempertahankan tidurnya karna
kondisinya saat ini.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit saat
bangun tidur terasa segar dan bersemangat kembali
untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit setelah
bangun tidur masih merasa letih, badan terasa lemas
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : keluarga mengatakan tidak ada masalah
dengan penglihatanya
 Pendengaran : Keluarga mengatakan Ny.S masih bisa
mendengar saat di panggil kadang ada respon Ny.S membuka
kedua matanya.
 Pengecap : Klien mengatakan memiliki masalah
dengan pengecapanya yaitu makanan terasa pahit semua.
 Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan
sensai rangsangan perawat ketika menyentuh tanganya.
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya :keluarga
mengatakan saat masih bisa berbicara klien merasa
hidupnya tidak sesempurna orang lain yang bisa berjalan
dan bekerja klien merasa dirinya tak berguna lagi.
 Kecemasan : keluarga mengatakan Ny.S selalu cemas dengan
kondisinya.
 Konsep diri : keluarga mengatakan bahwa Ny.S
menerima segala penyakit yang sudah dan Ny.S berusaha
agar cepat sembuh.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : -
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : -
9. Kontrasepsi : tidak terkaji
10. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
 Komunikasi : saat pengkajian Ny.S tidak bisa
berkomunikasi keluarga mengatakan sejak kalin terjatuh
susah untuk berkomunikasi karena klien sudah tidak bisa
berkomunikasi dengan baik.
 Hubungan dengan orang lain : keluaga mengatakan Ny.S
sudah tidak bisa berkomunikasi secara jelas.
 Sumber keuangan keluarga : keluarga mengatakan sumber
keuangan keluarga berasal dari suami sebaga petani.
11. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
  Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini
:keluarga mengatakan ini sakit yang parah untuk Ny.S dan
keluarga merasa sangat sedih.
12. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : keluargan Klien
mengatakan bahwa percaya bahwa aka ada kesembuhan yang
di berikan oleh allah akan kesembuhan Ny.S.
 Kegiatan keagamaan : keluarga mengatakan sebelum sakit
Ny.S kadang mengikuti kegiatan keagamaan seperti
mengaji.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 X/mnt dengan irama reguler

3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan
yaitu Intercostal

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
 Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra

Auskultasi :
 Bunyi Jantung I :
 Bunyi Jantung II :Nadi

Frekuensi 87 x/menit reguler

1. Irama : reguler
2. Tekanan Darah 110/80 mmHg
3. Bunyi Jantung : Normal
4. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V

5. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada jantung

Nyeri Dada : tidak serasa nyeri pada dada
6. Clubbing Finger :

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus

c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna :tidak klien masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih: Pasang Kateter
Produksi urine 1500 ml/hari Frekuensi 4-6 x/hari
Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)

Pencernaan
 1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah :
c. Rongga Mulut :
Tenggorokan :klien mengatakan tenggorokan terasa
kering
d. Abdomen Abdomen : Kenyal
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM):
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : pucat
Akral : hangat
Turgor :Elastik
Tulang Belakang : kifosis
Reproduksi
Perempuan :
Payudara
Bentuk :
Benjolan :
Endokrin
1. Faktor Alergi :
2. Pernah mendapat Imunisasi :
3. Kelainan endokrin
Program terapi
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : keluarga klien intoleransi aktifitas Gangguan eliminasi
mengatakan urin
DO : terpasang kateter retensi urin

gangguan eliminasi urin

2 DS : klien mengeluh mual merangsang sistem saraf Gangguan pemenuhan

otonom kebutuhan nutrisi
DO :- klien tampak mual
kurang dari
- Bising usus 14x/menit
saraf parasimpatis kebutuhan

terangsang

hypersekresi HCL

merangsang medula

mual,anoreksia

intake nutrisi berkurang

 gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan

3 DS :keluarga klien mengatakan syok kardiogenik Intoleransi

klien merasa lemas tidak aktifitas
bertenaga penurunan curah jantung
DO : klien tampak lemas
nutrisi dan O2 ke jaringan
Tonus otot
3 3 menurun

3 3

energy menurun

energy menurun

kelelahan dan kelemahan

intoleransi aktifitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Gangguan eliminasi urin
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Intoleransi aktifitas

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(NOC & NIC)
No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1  Urinary elimination  Lakukan
 Urinary contuince penilaian kemih
Setelah di lakukan yang
tindakan keperawatan komperhensif
selama 1x24 jam gangguan berfokus pada
eliminasi urin klien inkontinensia
teratasi dengan criteria (autput pola
hasil: berkemih, pungsi
 Kandung kemih kosong kognitif, dan
secara penuh masalah kencing
 Tidak ada residu urin )

> 100-200 cc  Membantu

 Intake cairan dalam penggunaan obat
 rentan normal dengan sifat
 Bebas dari ISK antikolinergik
 Tidak ada spasme atau property
bladder alpha agonis
 Blance cairan  Memonitor efek
seimbang dari obat-obatan
yang di resepkan
 Anjurkan
keluarga untuk
merekam output
urin
 Pantau masukan
dan prngeluaran
 Pantau tinggatan
distensi kandung
kemih
 Bantu toileting
secara berkala
2 1. Untuk
mrningkatkan
nafsu makan dan
mengurangi rasa
mual klien
 2. Dapat
mengurangi rasa
mual dan
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
3. Untuk
memudahkan
makan mudah
cerna

3 1. Energy conservation
2. Activity tolerance
3. Self care ADL
Setelah di berikan tindakan
keperawatan 1x24 jam
intoleransi aktivitas klien
berkurang dengan criteria
hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tampa
di sertai peningkatan
tekanan darah, nadi,
 dan RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADL) secara mandiri
 Tanda-tanda vital
normal
 Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
 IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1. Selasa, 5 S :
februari
2019 O :

Jam 11.00

A :

P :

2. 1. Untuk mrningkatkan S : klien mengatakan mual

nafsu makan dan O : turgor kulit masih jelek
mengurangi rasa mual A : masalah teratasi sebagian
klien P : intervensi di lanjutkan
2. Dapat mengurangi rasa
mual dan memenuhi
kebutuhan nutrisi
3. Untuk memudahkan
makan mudah cerna

3.  Mengidentivikasi S : klien mengatakan tenaga kurang

 aktifitas yang mampu masih lemah untuk bergerak
di lakukan klien O : klien tampak lemas
 Membantu untuk Tonos otot : 3
mengidentifikasi dan A : masalah belum teratasi
mendapatkan sumber P : intervwnsi di lanjutkan
yang di perhatikan
untuk aktivitas yang
di inginkan
 Membantu
mengidentifikasi
aktivitas yang di
sukai
 Memonitor respon
fisik, emosi, dan
spiritual