POSITIVAS.A Compatia e Seguros ARP POSITIVA sare INVESTIEACON DE INGIOENTES ¥ ACC]DENTES DE TRABAJO. ComPRsikns SeCUROS AR ntucloton eo 0? Proceso Pagina toe — Pree er Incioente[ _] AccIDENTE DE TRABAJO| | Leve[_] Grave[_]Mortal FEGIsDETATrSTOACON SEPA NENTO | sovieo| eS Ta a ORAEN GUE SE READ LA ESTO TTR ETT ra fal fouls a ve BF ale] e[ ol of ecator _]vor[—| Grins nel—]wnrrre—JovarneeE—Tovee EI D g Se gL ° SEMIN (00 erecar [Je cones Jo1 Coe OuShs Dr DAACTYDADEToNomonPRNCT ' OMNE RAPON SOCAL ODA ETE TPL THOR Tar SEAR RTS SORES] —— MISSES ETRE OE PEABO SETROCSE RABAT OMDE ASORA EC TERTDOR VOT UCRABS TWEE DE AETWVBAD EC OMOEA DEL CENTRO DE THREATS {Sees dts lca vabap 18 | Slo wn cto anv, goss iesmaos te nec pra” Iwo | ease Cl oe sabe Se rat TEER aE TRECON DESEO ETERS i Urbana Rural RRTNTE rota TRG ne SS = aTss as TRODEMMENATON vr rwenH]0 om enanesiere Cimmnaeen ae fife Paneratentbo el srsunpo arew00 [Prive nose SEGURO NOMERE PETER DEWRCMENTO— [RRERG| PEALA CUETO Sons war TARAS | ORO [AR TARR —[ ERED DEPACTOAENTS SBS TREP, i TEENS ra CORRES HLECTROWES DEL TABAUADOR TREES, SRR DE TRABATS ARTUAT SARTO HONIG [RANA SATE GPO NADER I (vemos re Fee I] fl PET ee lfecun Panes Mtns utc MeL ema eem) SRE ASOMAgecicceimresrnirtecl eteceteuenerreeeenearneee cpm feds fv[s [o [stipe TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE [Seleccione una open yespeciiaue Eapectiguas [5 viene [2] trata [=oeponive[]Recreatvo o cata [=] Propioe da reba DEPARTAMENTO [oot NGS IS [REPS TASORIOS REVS WODENTE OAT | — IPS GUE ATENDIO AL ACCIDENTADS™ TEER EXACTS BONGE DOORS [ii oS OEE RS REET SATO soa EXWODENTE DELACEIDENTE [3 Amaconesodepéeion —— COEscaleras TH Oras ean comune Deno see empresa ‘ex Areas so prossaaan EEbaraiessere areas Ore acuity usta de JE Ares recestnaso deportvas oe cretoccn vonculr ove anerasa Coedroso pesos maotemae Motch DI Pytacs ey iscutsisicnsaaner CC] ‘wingagnroaccneare si aestiano oTnosnemeNTeS ATEN. rear reason sf —]WoL—] GELEVENTO SAN {SE HASIACONSIDERADO ESTA CONOICION COMO, _ELTRAuazAboR rasTaDo wwoLUERADO TSI —| 9 cusna cow panonawa SL Pu nvesticnd0? «Ine friokraRia thE manonawa De Mesos!” [| —] ENorRos aro metocktes wreRIoRES Foetus ‘Describa en forma detallada cdmo acum elaccidentePearse ua tan ee cra tt Poco eee [AGENTE MATERIAL MARCA. MODELO REFERENGIA PESO TAMAR apie eo mi VELOCIDAD. EPO DEUSO, NANTERIMENTO TASS REARS =e BT bmn whe EXPLOSIOS nomen [- GANTIGAD— | GASES ‘CANTIDAD [TEMPERATURA SUSANGA “GANTIOAD | WOLTATE EESTI ELEWENTOS DE PROTECCTON PERSONAL [ETabai OS VIL CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes) VER REGISTRO ¥ NOTIFICACION DF ACCIDENTES DE TRABAJO O17. (Pagings 4.5) 6) No] VARIABLE DESCRPCION 06. Ineooe esiow 1 | MEcaniswo BEL ACCIDENTE 4 DESCHIPCION CAUSAS EASICAS DDESCRIPCION CAUSAS INMEDIATAS FACTORES PERSONALES. [ACTOS SUBESTANDAR sca oneal escra oneal FACTORES DEL TRABAJO ‘CONDIGIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR stone cone coovol TT] ccuool TT Mahe acu Gut a LU R Ono unin OL POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO NO. 1 PARA TESTIMONIOS SOBRE EL ACCIDENTE 0 INCIDENTE DE TRABAJO PRU nase en ead rt TEFE NMEDIATO O SUPERVISOR, TOWGRES YAPELLOOS ARG. Eo ro oe pocumenToSe| Ts CI NOWBRES YAPELLIDOS CARD. FRA NOWBRES YAPELLDOS. ARGS. FWA NOWBRES YAPELLIDOS CARGS FRNA NOMBRES YAPELLDOS. GARGS: FRNA ‘apresentante de la ARP on la investigaci@nves eneidntes) TICENGIAEN SALUD OCUPACIONAL [bo be bocUNENTO oe ner ACTA ey Ney 1 1 1 1 1 Lato “Ghservaciones del eapecialata | o Eons ed reonaveremision || [||] |] [roves REPaeSENUANTE Leone NOMBRE APE DOS TREE RA PETE TTT TRE | T_T Te aa iE LAAAP AL EMPL EADOR OW TERRITORALMMLOROTECEION SOCIK, | ADIRECCION TERRITORIAL DE MIN, PROTECEION SOCAL Eee eat a on ana le deena eed RESPONSABLE DE VERIFICACION TNOMBRES Y APELUIDOS. ‘CARGO. FIRMA TPO BE DOGUMENTO 26 Cee LT Prsronefectvas in meds de hiomens@a? ST WOT T Ree RESPONSAGLE DE VERICATIONAR? NONBRESY APELLIDOS CARGO FRM "TIPO DE DOGUMENTO os LJ LiceL ul a] ] mol LTT | |} Ett LI | Fucron eecivas las mealdas de intervencion? SIT [NO|]