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RX-931; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS

Radiología. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

SERIE: TROMBOEMBOLIA PULMONAR: CONTROVERSIAS ACTUALES

Diagnóstico de la embolia pulmonar. El punto de vista

del médico clínico
A. Carrillo Alcaraz ∗ , A. López Martínez y F.J. Sotos Solano

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer, Murcia, España

Recibido el 29 de febrero de 2016; aceptado el 14 de octubre de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen La tromboembolia pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente y potencialmente
Embolia Pulmonar; grave. Es necesario el conocimiento de los conceptos básicos que rigen la utilidad de las pruebas
Diagnóstico por para poder realizar una aproximación correcta a su proceso diagnóstico. La TEP se caracteriza
imagen; porque su diagnóstico es un ejemplo de la aplicación de las probabilidades condicionadas de
Medicina Basada en Bayes a la clínica diaria. Para una correcta interpretación de las pruebas diagnósticas dis-
Evidencias ponibles, es necesario analizar diferentes conceptos que son fundamentales para la toma de
decisiones. Es preciso conocer el significado de los cocientes de probabilidad, los intervalos de
confianza del 95% y los umbrales de decisión. Así, la utilidad de la determinación del dímero D, o
la realización de una angiografía pulmonar mediante tomografía computarizada u otras pruebas
de imagen, se debe a la capacidad de modificar la probabilidad pretest de padecer la enfer-
medad a una probabilidad posterior que se encuentre por encima o por debajo de los umbrales
de acción. El objetivo de esta revisión es clarificar la secuencia diagnóstica de la enfermedad
tromboembólica pulmonar, analizando las principales herramientas diagnósticas, clínicas, ana-
líticas y de imagen, poniendo especial énfasis en los principios que rigen la medicina basada en
la evidencia.
© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Diagnosing pulmonary embolisms: the clinician’s point of view

Evidence-based
medicine; Abstract Pulmonary thromboembolism is common and potentially severe. To ensure the
Pulmonary embolism; correct approach to the diagnostic workup of pulmonary thromboembolism, it is essential to
Diagnostic imaging know the basic concepts governing the use of the different tests available. The diagnostic
approach to pulmonary thromboembolism is an example of the application of the conditio-
nal probabilities of Bayes’ theorem in daily practice. To interpret the available diagnostic tests
correctly, it is necessary to analyze different concepts that are fundamental for decision making.
Thus, it is necessary to know what the likelihood ratios, 95% confidence intervals, and decision

∗ Autor para correspondencia.

Correos electrónicos: andres.carrillo@carm.es, baypap@movistar.es (A. Carrillo Alcaraz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.10.002
0033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Carrillo Alcaraz A, et al. Diagnóstico de la embolia pulmonar. El punto de vista del médico
clínico. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.10.002
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2 A. Carrillo Alcaraz et al.

thresholds mean. Whether to determine the D-dimer concentration or to do CT angiography

or other imaging tests depends on their capacity to modify the pretest probability of having
the disease to a posttest probability that is higher or lower than the thresholds for action. This
review aims to clarify the diagnostic sequence of thromboembolic pulmonary disease, analyzing
the main diagnostic tools (clinical examination, laboratory tests, and imaging tests), placing
special emphasis on the principles that govern evidence-based medicine.
© 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción de tener o no la enfermedad, y cómo se modifica ante la

Los médicos basan las decisiones terapéuticas en la dico-
tomía entre el beneficio y el posible perjuicio asociado a
una terapia. A mayor toxicidad de un tratamiento es nece-
saria mayor certeza diagnóstica, ante la posibilidad de un
riesgo elevado de tratar con un fármaco peligroso a perso-
nas sanas. Por otro lado, a mayor beneficio de la terapia,
puede ser necesaria menor certeza diagnóstica, para evitar
el riesgo de no tratar a enfermos que se beneficiarían de
ese tratamiento. Este planteamiento encaja perfectamente
en el manejo diagnóstico y terapéutico de la enfermedad
tromboembólica1 .
La tromboembolia pulmonar (TEP) es una situación clí-
nica cuyo diagnóstico se plantea con frecuencia en el área
de urgencias de los hospitales o en las plantas de hospitaliza-
ción. La forma de presentación más frecuente es un paciente
que, de forma brusca, presenta disnea o dolor torácico, lo
que conlleva un diagnóstico diferencial muy amplio2 . Por
este motivo, es necesaria la realización de pruebas diag-
nósticas, tanto de laboratorio como de imagen, que pueden
ser costosas y en algunos casos asociadas a efectos secun-
darios de importancia3 . En consecuencia, ante un paciente
con sospecha de TEP hay que plantearse una aproximación
diagnóstica de forma escalonada y racional, teniendo en
cuenta la eficacia, el coste económico y los posibles efectos
secundarios de las pruebas disponibles.
En los últimos años se ha generalizado la determinación
del dímero D en pacientes que presentan un proceso pato-
lógico agudo. Este parámetro analítico, muy inespecífico,
puede hallarse alterado en muchas situaciones clínicas, la
mayoría incluidas en el proceso del diagnóstico diferencial
de la TEP4 . En ocasiones, el clínico que atiende al paciente
determina la realización de una prueba de imagen tras la
obtención de un dímero D positivo, independientemente
de la probabilidad de presentar el proceso antes de reali-
zar el test diagnóstico (probabilidad pretest), sin tener en
cuenta que como en toda prueba diagnóstica existe la posibi-
lidad de encontrar falsos positivos y negativos. Esta situación
puede condicionar, en algunos casos, la prescripción de
tratamiento antitrombótico, con el consiguiente riesgo de
hemorragia a corto y largo plazo, así como modificacio-
nes en el estilo de vida del paciente y un coste económico
significativo5 .
En este artículo, revisión de la literatura actual, se ana-
lizan los principales conceptos utilizados en investigación
sobre pruebas diagnósticas, la necesidad de enfocar el diag-
nóstico diferencial mediante el cálculo de la probabilidad
realización de un test. Finalmente, se resumen los princi-
pales hallazgos de las pruebas más utilizadas en el proceso
diagnóstico de la embolia pulmonar.
Debido a tales consideraciones, el objetivo de esta revi-
sión es clarificar los aspectos más controvertidos en el
diagnóstico de la enfermedad tromboembólica pulmonar
desde el punto de vista del médico asistencial.
Aportaciones de la medicina basada en la
evidencia en el proceso diagnóstico de una
enfermedad
Una prueba diagnóstica debe de tener un fin. El médico
se apoya en ella para realizar un diagnóstico definitivo y
comenzar un tratamiento. También es frecuente su uso para
determinar la respuesta a un tratamiento presente o futuro,
establecer la gravedad de una enfermedad y predecir su pro-
nóstico. En el ámbito de los estudios de cribado, una prueba
diagnóstica divide a la población en dos grupos según la pro-
babilidad de padecer o no una enfermedad. Finalmente,
las pruebas diagnósticas también son útiles para evaluar
el estado de salud en relación a los requerimientos de un
puesto de trabajo o a aspectos legales relacionados con la
salud. Si una prueba diagnóstica no cumple alguno de estos
objetivos, lo que en el ámbito clínico conllevaría la modifi-
cación de una actitud, posiblemente no resulte de ninguna
utilidad6 .
Desde el mismo momento en que comienza la entre-
vista del médico al paciente ejercemos nuestra capacidad
diagnóstica. Valoramos las probabilidades de tener una
determinada enfermedad a medida que la anamnesis y la
exploración del paciente se van perfilando. La realización
de pruebas constituye el siguiente paso en el camino del
diagnóstico. El enfoque probabilístico de las pruebas diag-
nósticas está basado en la inexistencia de pruebas perfectas;
es decir, las pruebas no son siempre positivas en los enfermos
y negativas en los no enfermos. Esta situación condiciona
que el diagnóstico se realice habitualmente en condiciones
de incertidumbre7 . Los clínicos asignamos una probabilidad
de tener una enfermedad a un paciente con una sintomato-
logía determinada, lo que nos permite utilizar el teorema de
Bayes como base para tomar decisiones en estas condiciones
de incertidumbre. En resumen, el teorema de Bayes mues-
tra cómo cambia la probabilidad de padecer una enfermedad
determinada, establecida antes de realizar una prueba diag-
nóstica, como consecuencia de la información aportada por

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Diagnóstico de la embolia pulmonar. El punto de vista del médico clínico
esta, ya sea un resultado normal o alterado8 . O lo que es lo
mismo, la probabilidad de una enfermedad en un paciente
con una prueba positiva o negativa depende no solo de
la capacidad diagnóstica de la prueba, sino también de la
probabilidad pretest de padecer la enfermedad. Otra con-
clusión que puede extraerse del análisis del teorema de
Bayes es que, ante una prueba razonablemente sensible y
específica, si encontramos que un paciente determinado
tiene una probabilidad pretest muy baja, el resultado de
la prueba positiva indicaría muy probablemente un falso
positivo. En el caso de que la probabilidad pretest fuera
muy elevada, un resultado negativo de la prueba sería muy
posiblemente un falso negativo.
Otro punto esencial al valorar el uso de pruebas diagnós-
ticas es tener siempre en cuenta el concepto de los umbrales
de decisión. Antes de solicitar una prueba diagnóstica debe-
ríamos considerar cuáles van a ser sus consecuencias. Si
el resultado de la prueba no va a cambiar el tratamiento,
entonces la prueba resulta inútil. Cada vez que aplicamos
un test adicional, lo hacemos por una de las siguientes razo-
nes: a) porque creemos necesario aumentar la probabilidad
del diagnóstico a un nivel suficientemente alto, en el cual
consideramos que vale la pena iniciar el tratamiento de
la enfermedad sospechada; o b) porque queremos llevar
la probabilidad a un nivel suficientemente bajo como para
descartar el diagnóstico y decidir no tratar al paciente6 .
Estos niveles de certeza, tanto para confirmar como para
descartar un diagnóstico, son los llamados «umbrales de
decisión»9 . El punto sobre el cual ya no consideramos
necesario realizar nuevas pruebas diagnósticas y decidimos
iniciar el tratamiento concordante con el diagnóstico se
conoce como «umbral de acción terapéutico». Aquel por
debajo del cual dejamos de requerir nuevas pruebas, ya que
estimamos que la probabilidad es tan baja que no se justi-
fica realizarlas, es el «umbral diagnóstico». En la práctica
clínica habitual, los médicos inician un tratamiento sin nece-
sidad de tener la certeza absoluta de que el paciente sufre
la enfermedad, sino que basta una probabilidad razonable-
mente alta de que la padezca. Sin embargo, el tratamiento
administrado y la prueba en sí pueden tener efectos secun-
darios y condicionar morbilidad o incluso mortalidad. Por
tanto, en esta situación, un tratamiento puede tener un
efecto beneficioso sobre la salud del paciente, pero también
efectos deletéreos. La probabilidad para la que se iguala el
efecto beneficioso con el efecto deletéreo del tratamiento
es el «umbral de acción». Este umbral de acción refleja
cuánta confianza en el diagnóstico se necesita al evaluar
la instauración o no de un tratamiento, tras considerar los
beneficios y los perjuicios derivados del mismo. Su cálculo
puede ser intuitivo y basarse en un amplio conocimiento de
la enfermedad10 , o bien poniendo en un cociente la toxici-
dad de la terapia y su beneficio, de tal forma que, a mayor
toxicidad, el umbral de acción debería ser más elevado, y
a mayor beneficio podríamos considerar un umbral menor.
Así pues, si la probabilidad de presentar una enfermedad es
superior a la del umbral de acción, nuestra decisión será tra-
tarla (la posibilidad de beneficio al curar la enfermedad es
superior al perjuicio que puede condicionar su tratamiento
empírico), y en caso contrario, el paciente no debería reci-
bir el tratamiento (ya que sobre el beneficio predomina la
posibilidad de eventos adversos secundarios al tratamiento).
Cuando la probabilidad de la enfermedad es muy cercana al
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umbral de acción, podría plantearse realizar algún examen
adicional que defina nuestra probabilidad de manera más
precisa y nos permita adoptar una decisión más adecuada10 .
El problema en el mundo real es que los clínicos rara vez
valoran estos conceptos en la práctica diaria, pero afortu-
nadamente esta percepción está cambiando en los últimos
años11 . Aunque el umbral de acción puede tenerse en cuenta
de forma intuitiva, su cálculo debería hacerse mediante
una revisión exhaustiva de la literatura científica que ana-
liza el uso de pruebas diagnósticas, junto al cálculo de los
efectos beneficiosos y adversos derivados del tratamiento.
Existen barreras que dificultan esta aproximación a la toma
de decisiones, algunas de las cuales tienen que ver con una
sobrecarga en el trabajo diario y con el desconocimiento de
algunos de los aspectos que rigen la medicina basada en la
evidencia12 .
En el caso de la TEP, al tomar decisiones deberían tenerse
en cuenta varios factores: el beneficio del tratamiento anti-
coagulante a largo plazo, el perjuicio derivado del uso
de la prueba de imagen (fundamentalmente la nefropa-
tía por contraste y la radiación recibida por el paciente)
y por último las complicaciones hemorrágicas asociadas
a la medicación antitrombótica13 . También deberían con-
siderarse las características personales del enfermo, con
especial atención a los factores de riesgo para desarrollar
nuevos episodios de TEP o complicaciones hemorrágicas. Por
este motivo, los umbrales de decisión no son fijos para todas
las enfermedades ni para todos los pacientes. Lo que deter-
minará el valor de estos umbrales será el riesgo de omitir
un diagnóstico importante, el riesgo de tratar a un paciente
sano o con una enfermedad distinta mediante una terapia
potencialmente tóxica, los riesgos propios del test y, por
supuesto, los valores y las preferencias del paciente14 .
La aportación de la medicina basada en la evidencia al
campo del uso racional de las pruebas diagnósticas en la
toma de decisiones clínicas ha sido fundamental. La bús-
queda bibliográfica de estudios científicos bien diseñados,
y su lectura crítica, han constituido unas herramientas
especialmente útiles para una correcta interpretación de
la eficacia de las pruebas diagnósticas. Si los médicos
han estado familiarizados con conceptos como sensibili-
dad, especificidad y valor predictivo, no lo han estado
tanto con términos fundamentales para conocer el ver-
dadero valor de una prueba diagnóstica y, por tanto, su
utilidad. El conocimiento del significado del cociente de
probabilidad (cociente de verosimilitud o razón de verosimi-
litud) y de intervalo de confianza (IC) nos permite aquilatar
mejor el uso de las pruebas y el momento de inicio del
tratamiento15,16 . Los cocientes de probabilidad (CP) indican
cuántas veces es posible encontrar un resultado del test en
un paciente con una enfermedad comparado con personas
sin dicha enfermedad. Sus cálculos se realizan a partir de
los valores de sensibilidad y especificidad del test. Existe un
CP positivo y un CP negativo. Valores mayores de CP positivo
indican mejor capacidad para diagnosticar la presencia de
enfermedad, y valores de CP negativo muy bajos indican una
mejor capacidad de la prueba para diagnosticar la ausencia
de la enfermedad. La probabilidad pretest se modifica tras
la realización de una prueba mediante la aplicación de una
fórmula o nomograma. Un CP de 1 significa que la proba-
bilidad postest es idéntica a la pretest. Un CP por encima
de 1 mostraría un incremento progresivo de la probabilidad
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4 A. Carrillo Alcaraz et al.

A y en la figura 1 B, otro trabajo en 100 pacientes ingresados

TEP TEP Total en una planta de psiquiatría. En los dos trabajos de inves-
Presente Ausente tigación, los valores de sensibilidad y especificidad son muy
Test 80 5 85 Prevalencia TEP: 90/100: 90% similares. Sin embargo, la prevalencia de embolia más alta
Sensibilidad: 89%
Positivo Especificidad: 50% en el grupo de cirugía ortopédica hace que los valores pre-
Test 10 5 15 VPP: 94% dictivos sean muy diferentes en los dos estudios. Debido a
VPN: 33%
Negativo esto, los CP son preferidos a los valores predictivos, porque
Total 90 10 100 sus resultados no dependen de la proporción de enfermos
de la muestra y porque pueden aplicarse de forma sencilla
para el cálculo de la probabilidad postest17 .
B
TEP TEP Total
Presente Ausente Prevalencia TEP: 20/100: 20%
Valoración clínica de la probabilidad pretest
Test 18 40 58 Sensibilidad: 90% en la tromboembolia pulmonar aguda.
Especificidad: 50%
Positivo VPP: 31% Interpretación del nomograma
Test 2 40 42 VPN: 95%
Negativo
Una de las formas más utilizadas por los clínicos para generar
Total 20 80 100 hipótesis diagnósticas es la de la probabilidad previa o pre-
valencia de una enfermedad20 . De esta manera, la atención
Figura 1 Relación entre la prevalencia de una enfermedad y de un paciente que consulta por un síntoma o conjunto de
los valores predictivos de una prueba diagnóstica. síntomas conlleva la realización, por parte del médico que
lo atiende, de un listado de los diagnósticos más prevalen-
postest en relación a la pretest; por el contrario, un CP tes entre los pacientes que consultan por ese motivo en su
menor de 1 conllevaría una disminución de la probabili- lugar de trabajo, los cuales serán sus hipótesis diagnósticas
dad postest con respecto a la pretest15,16 . Lo anteriormente iniciales. A la probabilidad derivada del conjunto de sínto-
expuesto se ha convertido en un punto fundamental para mas, signos o exploraciones analizados en primera instancia
el correcto uso no solo de una prueba diagnóstica, sino se le llama probabilidad pretest o preprueba21 . Durante el
para la atención global del paciente17 . El concepto de IC se proceso diagnóstico, intuitivamente realizamos la secuen-
considera en la actualidad de gran importancia en la inter- cia probabilidad pretest → test → probabilidad postest, y
pretación de los resultados de la investigación clínica7 . Un la repetimos cada vez que incorporamos nueva información.
IC es un recorrido de valores, generalmente dos, basados De esta manera, aumenta o disminuye nuestra probabili-
en una muestra tomada de una población, en el que cabe dad inicial. Al incorporar un segundo test utilizamos nuestra
esperar que se encuentre el verdadero valor de un paráme- probabilidad postest como nueva probabilidad pretest. Esta
tro poblacional con cierto grado de confianza. Un IC del 95% secuencia se repite tantas veces como pruebas sea necesa-
indica que si se repitiese un estudio en las mismas condicio- rio realizar. Algunos estudios estiman que, de los pacientes
nes, pero con distintas muestras aleatorias, 95 de cada 100 que presentan un cuadro clínico que sugiere una TEP, solo
veces se obtendrían intervalos que contendrían el verdadero entre el 20% y el 30% realmente lo presentan22 , aunque en los
parámetro poblacional, y 5 veces se obtendrían intervalos estudios más recientes la probabilidad es incluso menor23 ,
que no lo contendrían18 . De esta forma puede tenerse gran por debajo del 10%. En el paciente con TEP, la probabilidad
confianza en que el intervalo resultante abarca el verda- pretest depende fundamentalmente de la presencia de fac-
dero valor poblacional. Esto no equivale a decir que hay una tores de riesgo y de la sintomatología2 . El conocimiento de
probabilidad del 95% de que el verdadero valor se encuentre los factores de riesgo es importante para determinar la pro-
dentro del intervalo; error de interpretación que es bastante babilidad de tener la enfermedad, pero hasta un 30% de los
común19 . pacientes no presentan factores de riesgo conocidos en el
De los parámetros clásicos analizados en los estudios momento del proceso agudo24 . En relación con la sintoma-
de pruebas diagnósticas, los valores predictivos positivos y tología, la mayoría de los pacientes consultan por un cuadro
negativos han sido ampliamente utilizados por los clínicos7 . de disnea, dolor torácico, síncope/presíncope o hemopti-
Sin embargo, estos se ven muy afectados por la prevalen- sis, síntomas comunes a varias enfermedades respiratorias
cia de padecer la enfermedad (probabilidad pretest). Uno agudas24 . Dentro de la valoración inicial se utilizan pruebas
de los factores de riesgo más importantes para la TEP es diagnósticas que pueden mostrar alteraciones no específicas
la cirugía ortopédica de cadera y rodilla2 . En este grupo de la enfermedad, pero que se usan a menudo para descartar
de pacientes, ante un cuadro de disnea y dolor torácico, otras enfermedades con síntomas similares, entre las que se
un test diagnóstico aceptado para esta enfermedad que encuentran la gasometría arterial, el electrocardiograma y
muestre un resultado positivo es probable que sea un verda- la radiografía simple de tórax3,24 . Pese a las bajas sensibi-
dero positivo. Sin embargo, en una planta de psiquiatría, en lidad y especificidad de los síntomas, de los signos y de las
un paciente con estos mismos síntomas que presente esta anteriores pruebas, la combinación de los hallazgos evalua-
misma prueba positiva, es más probable que se trate de un dos por un adecuado juicio clínico, claramente relacionado
resultado falso positivo. La relación entre la prevalencia de con el conocimiento y la experiencia del médico, puede lle-
la enfermedad y los valores predictivos de una prueba se var a una determinada probabilidad pretest, que es el primer
muestra, en la figura 1, en dos escenarios hipotéticos. En la paso para el procedimiento diagnóstico de la TEP25 .
figura 1 A se presentan los resultados de un trabajo de inves- El análisis del valor de la probabilidad de predicción por
tigación realizado en 100 pacientes intervenidos de cadera, parte de los médicos ha sido cuestionado al demostrarse

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Diagnóstico de la embolia pulmonar. El punto de vista del médico clínico 5

Tabla 1 Reglas de predicción clínica utilizadas para el cálculo de la probabilidad pretest de tromboembolia pulmonar. Escalas
de Wells27,29 y Geneva28,30
Escala de Wells Puntuación

Variables Original Simplificada

TEP o TVP previa 1,5 1
Frecuencia cardiac >100 lpm 1,5 1
Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas 1,5 1
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos clínicos de TVP 3 1
Diagnóstico alternativo menos probable que TEP 3 1
Probabilidad clínica
Baja 0-1 ---
Intermedia 2-6 ---
Alta >6 ---
Improbable 0-4 0-1
Probable ≥5 ≥2

Escala de Geneva Puntuación

Variables Original Simplificada

TEP o TVP previa 3 1
Frecuencia cardiaca
75-94 lpm 3 1
≥95 lpm 5 2
Cirugía o fractura en último mes 2 1
Hemoptisis 2 1
Cáncer activo 2 1
Dolor de EI unilateral 3 1
Dolor a la palpación venosa profunda y edema unilateral en EI, 4 1
edad >65 años 1 1
Probabilidad clínica
Baja 0-3 0-1
Intermedia 4-10 2-4
Alta > 10 >4
Improbable 0-5 0-2
Probable ≥6 ≥3
EI: extremidad inferior; lpm: latidos por minuto; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.

una variación muy amplia en el cálculo de esta probabili-
dad. En un estudio realizado a 113 médicos, a quienes se les
pide que estimen la probabilidad pretest ante unos escena-
rios clínicos hipotéticos, esta variaba del 5% al 80%26 . Así
pues, se han creado diferentes reglas de predicción clínica,
que son herramientas basadas en algoritmos para estimar
la probabilidad de una enfermedad cuando algunas carac-
terísticas clínicas están presentes27,28 . Tanto la escala de
Wells como la de Geneva (tabla 1) pueden ser muy útiles
para asignar una probabilidad determinada de padecer una
TEP, o clasificar a un paciente en categorías de probabilidad
clínica (alta, media o baja). Ambas combinan antecedentes
del paciente con signos y síntomas presentes en el momento
del diagnóstico. Se ha demostrado que la reproducibilidad
de ambas escalas es independiente de la experiencia del
médico. Wells, en su estudio, asignó una probabilidad pre-
test del 75,4%, el 27,8% y el 3,4% a cada una de las tres
categorías. Posteriormente han sido validadas una simplifi-
cación de ambas escalas29,30 y la asignación de los pacientes
en dos categorías (TEP probable o improbable). Se han com-
parado la escala de Wells y la de Geneva y se ha llegado
a la conclusión de que ambas, tanto las originales como las
simplificadas, tienen la misma capacidad de predicción de la
probabilidad pretest de TEP, por lo que se aconseja el uso de
cualquiera de ellas según las preferencias del profesional31 .
La utilidad de estas reglas de predicción se demostró en un
estudio en el que la tasa de fracaso diagnóstico fue del 7,7%
en los pacientes con un manejo clínico inadecuado, frente
al 1,2% si el proceso fue adecuado mediante el uso de las
escalas32 . Debido a ello, actualmente se recomienda la uti-
lización de una regla de predicción clínica en los pacientes
con sospecha de TEP33 .
Aunque la facilidad de uso de estas reglas de predic-
ción clínica ha favorecido su empleo, en muchos casos

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6 A. Carrillo Alcaraz et al.

A B C
Nomograma Nomograma Nomograma
0,1 99 0,1 99 0,1 99
0,2 0,2 0,2

0,5 1.000 95 0,5 1.000 95 0,5 1.000 95

1 90 1 90 1 90
500 500 500
200 80 200 80 200 80
2 2 2
100 100 100
50 70 50 70 50 70
5 60 5 60 5 60
20 20 20
10 50 10 50 10 50
10 5 40 10 5 40 10 5 40
2 30 2 30 2 30
20 20 20
1 20 1 20 1 20
30 30 30
40 0,5 40 0,5 40 0,5
50 0,2 10 0,2 10 0,2 10
50 50
0,1 0,1 0,1
60 0,05 5 60 0,05 5 60 0,05 5
70 0,02 70 0,02 70 0,02
80 0,01 2 80 0,01 2 80 0,01 2
0,005 0,005 0,005
90 0,002 1 90 0,002 1 90 0,002 1
95 0,5 95 0,5 95 0,5
0,001 0,001 0,001

0,2 0,2 0,2

99 0,1 99 0,1 99 0,1
Probabilidad Razón de Probabilidad Probabilidad Razón de Probabilidad Probabilidad Razón de Probabilidad
pre-test Probabilidad post-test pre-test Probabilidad post-test pre-test Probabilidad post-test

Figura 2 Nomograma de Fagan. Cálculo de la probabilidad postest en tres pacientes con diferentes probabilidades pretest.

se sigue utilizando el cálculo intuitivo de la probabili-
dad pretest de presentar una TEP. Esto último permite la
utilización del nomograma de Fagan, que relaciona la proba-
bilidad pretest con la probabilidad postest tras aplicar una
prueba diagnóstica determinada34 . El parámetro que rela-
ciona ambas probabilidades es el CP positivo y negativo15,16 .
El nomograma está compuesto por tres columnas con las
probabilidades pretest y postest en la primera y la tercera
columnas, y el CP en la columna central (fig. 2). La línea
que cruza la probabilidad pretest con el valor del CP positivo
o negativo determina la probabilidad postest en la tercera
columna35 . Generalmente, las pruebas con un CP positivo
por encima de 10 o con un CP negativo menor de 0,1 pueden
incrementar o disminuir la probabilidad de manera signifi-
cativa. Las pruebas con CP positivo entre 5 y 10 (o con CP
negativo entre 0,2 y 0,1) generan cambios moderados entre
las probabilidades pretest y postest; entre 2 y 5 en caso
de CP positivo (o 0,5 y 0,2 en caso de CP negativo) gene-
ran pequeños cambios. Las pruebas con CP entre 2 y 0,5 no
tienen prácticamente impacto en la probabilidad postest36 .
Aunque se dispone de varias pruebas para el diagnóstico
de TEP, la prueba de referencia, que continúa siendo la
arteriografía pulmonar24 , no se utiliza por tener más efectos
secundarios que la prueba admitida actualmente, que es la
angiografía pulmonar mediante tomografía computarizada
(angio-TC). La utilización del nomograma es fácil y útil, y
hace posible que en muchos casos podamos prescindir de
pruebas diagnósticas costosas o con riesgo. Para ello, preci-
samos conocer el umbral de tratamiento de la enfermedad,
la probabilidad pretest y el valor de los CP de la prueba a
evaluar. El trabajo que modificó el esquema diagnóstico de
la TEP fue un estudio prospectivo y multicéntrico, el PIOPED
II37 , que evaluó la utilidad diagnóstica de la angio-TC sola o
combinada con la venografía por TC, utilizando TC de 4, 8 o
16 detectores en pacientes con sospecha de TEP. Se evalua-
ron 824 pacientes, de los que 51 fueron excluidos por una
deficiente calidad de la imagen radiográfica. La sensibilidad
global fue del 83% (IC95%: 76-92%) y la especificidad fue del
96% (IC95%: 93-97%), lo que mostró un CP positivo de 19,6 y
un CP negativo de 0,18. En un ejemplo teórico, y partiendo
de un umbral de tratamiento para TEP próximo al 20%38 ,
un paciente consulta en el área de urgencias de un hospital
y el médico que le atiende le asigna un alto riesgo de TEP,
con una probabilidad pretest del 80%. Si nos dirigimos al
nomograma de Fagan (fig. 2) y partimos de esta probabili-
dad, una angio-TC positiva nos indica que la probabilidad
postest sería del 99%. En todo caso, la probabilidad pretest
está muy por encima del umbral de tratamiento, por lo
cual, ante una angio-TC positiva, la mayor probabilidad
postest no muestra mayor ventaja. En caso de una angio-TC
negativa, con un CP negativo de 0,18, la probabilidad
postest pasaría a ser del 35% (fig. 2 A), de nuevo por encima
del umbral de tratamiento, y por tanto, pese a la prueba de
imagen negativa, el paciente debería recibir tratamiento
anticoagulante. En otro escenario teórico, en un paciente
con una probabilidad pretest del 20%, una angio-TC positiva
elevaría la probabilidad pretest hasta el 80%, y alrededor
del 3% si fuera negativa, con lo cual la decisión de tratar
o no tratar al paciente estaría claramente relacionada con
el resultado de la prueba (fig. 2 B). En un tercer escenario,
un médico puede asignar una probabilidad pretest muy
baja a un paciente (1%) y, pese a una angio-TC positiva, la
probabilidad postest se encuentra por debajo del umbral de
tratamiento y este paciente no debería recibir tratamiento
(fig. 2 C). Por tanto, si la probabilidad de enfermedad es
mayor que la probabilidad de umbral terapéutico, en ausen-
cia de más información la actitud sería tratar al enfermo.
Así pues, cuando la probabilidad pretest es mayor que el
umbral de tratamiento, la prueba solo cambiaría la actitud
del clínico en caso de que un resultado negativo condujera
a una probabilidad postest inferior a ese umbral, evitando
el tratamiento16 . Si, dadas las características del test y

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clínico. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.10.002
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RX-931; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Diagnóstico de la embolia pulmonar. El punto de vista del médico clínico
la probabilidad pretest, la probabilidad revisada tras un
resultado negativo es superior al umbral de tratamiento, la
prueba sería inútil y no debería solicitarse. Por contra, si la
probabilidad pretest es menor que la probabilidad umbral,
la prueba solo tendría sentido en caso de que un resultado
positivo condujera a una probabilidad postest superior al
umbral, indicando así el tratamiento6 . De lo anterior se
deduce que cuando la probabilidad pretest es muy baja o
muy alta, la ganancia de información que obtenemos con
la prueba (diferencia de probabilidad de enfermedad tras
un resultado positivo o tras un resultado negativo) es muy
escasa. En cambio, cuando la probabilidad pretest se sitúa
en los alrededores del umbral de tratamiento, la ganancia
de información es notable.
Punto de vista clínico del papel de las pruebas
diagnósticas adicionales en el diagnóstico y el
manejo de la tromboembolia pulmonar aguda
En el proceso diagnóstico de la TEP se han utilizado diferen-
tes pruebas complementarias, tanto de laboratorio como de
imagen, y aunque en la clínica diaria algunas se usan en
muy raras ocasiones, aún pueden desempeñar un papel en
el diagnóstico de esta afección.
La angiografía pulmonar ha sido casi desterrada de la
práctica clínica habitual. La información que aportó, sin
embargo, sigue siendo muy útil. El riesgo tromboembólico
en pacientes no tratados, tras una angiografía pulmonar
negativa, es muy bajo (1,7%)39 . Esta estimación se utiliza
hoy para validar las estrategias diagnósticas en los estudios
de manejo y pronóstico. Una estrategia es segura cuando
se excluye la enfermedad tromboembólica mediante una
prueba, y a los 3 meses el riesgo tromboembólico es parecido
al observado tras una angiografía negativa1 .
Determinación del dímero D
La concentración de dímero D en plasma está elevada en pre-
sencia de trombosis aguda a causa de la activación simultá-
nea de la coagulación y la fibrinólisis24 . El dímero D consiste
en productos de degradación de la fibrina formados por la
plasmina durante la fibrinólisis, lo que normalmente ocurre
1 hora después de la formación del trombo40 . La vida media
circulante del dímero D es de 4-6 horas, pero como en pre-
sencia de un trombo se produce una fibrinólisis continuada,
podrá detectarse el dímero D durante este tiempo, que habi-
tual es de una semana. Existen diversos tipos de técnicas
para medir el dímero D, que difieren fundamentalmente en
aspectos como el tipo de anticuerpos monoclonales o de
calibradores que emplean. Las más utilizadas se basan en
técnicas de enzimoinmunoensayo (ELISA), inmunoturbidime-
tría (aglutinación en látex) o aglutinación en sangre total. En
la actualidad, las más empleadas son las técnicas de ELISA
con fluorescencia (ELISA rápido) y mediante inmunoturbidi-
metría, que tiene como principal ventaja el poder realizarse
en pocos minutos40 . La ausencia de una adecuada estanda-
rización del método de determinación y de los resultados
obliga a que los laboratorios deban utilizar preferentemente
aquellas técnicas que hayan sido evaluadas y validadas en
estudios clínicos, y establecer puntos de corte que sean
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clínico. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.10.002
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fiables para la interpretación de los resultados y la toma
de decisiones clínicas. Estas técnicas muestran diferencias
entre ellas en cuanto a sensibilidad, especificidad y CP, con
variaciones respecto al CP positivo (entre 1,46 y 3) y nega-
tivo (entre 0,14 y 0,38) según el método utilizado40 . Cuando
se utilizan las técnicas altamente sensibles, la elevada sen-
sibilidad de la determinación del dímero D proporciona un
valor predictivo negativo muy alto. Así, un valor normal,
inferior a 500 ng/ml, mediante ELISA, en menores de 50
años o ajustando el punto de corte a la edad del paciente,
hace que sea improbable una TEP4 . Sin embargo, el dímero
D puede elevarse en muchas otras enfermedades, así como
con la edad y el embarazo, por lo que los valores elevados
no son especialmente útiles para el diagnóstico de TEP. La
eficacia del dímero D como prueba diagnóstica ha sido esta-
blecida en pacientes con baja o moderada probabilidad de
TEP, en los cuales un valor normal puede excluir la enferme-
dad y permitir no tratar a los pacientes, con un riesgo menor
del 1% de desarrollar enfermedad tromboembólica en los 3
meses siguientes24 . Por tanto, la utilidad del dímero D en el
diagnóstico de la TEP está relacionada con el resultado de
una regla de predicción clínica. Hay que tener en cuenta que
esta capacidad del dímero D para descartar la enfermedad
no es tanta en pacientes con una probabilidad pretest alta,
y por ello no debe utilizarse en estos pacientes, ya que un
valor negativo no asegura la ausencia de enfermedad33 . Con
esta estrategia de combinación de una regla de predicción
y la determinación del dímero D en pacientes con baja o
intermedia probabilidad de enfermedad puede excluirse la
TEP en el 10% de los pacientes hospitalizados y en el 22% al
32% de los que acuden al área de urgencias hospitalaria41 .
Angiografía pulmonar mediante tomografía
computarizada
En la actualidad, la angio-TC multidetector está conside-
rada el método de elección para la visualización de la
vasculatura pulmonar de los pacientes con sospecha de
TEP42 . Esta prueba puede detectar trombos en las arte-
rias pulmonares principales, lobares y segmentarias, pero
su sensibilidad para detectarlos en las arterias subsegmen-
tarias es mucho menor. En el estudio PIOPED II37 mostró
unas altas sensibilidad y especificidad, con un CP positivo
muy elevado. Otra conclusión importante de este estudio
fue que la angio-TC arterial, junto a la venografía por TC,
aporta una mayor sensibilidad con una especificidad similar,
sin modificación significativa del valor predictivo negativo.
Finalmente, en este estudio se producen escasas complica-
ciones relacionadas con la técnica, y de poca gravedad. En
la actualidad, los modernos tomógrafos presentan mejores
resultados diagnósticos, con una sensibilidad (96-100%) y una
especificidad (97-98%) muy altas43 , detectándose embolias
subsegmentarias en 1% al 5% de las angio-TC realizadas por
sospecha de TEP y hasta en el 10% de las realizadas con TEP
confirmada44,45 .
En una revisión sistemática que incluyó 2020 pacientes
de tres estudios, el riesgo tromboembólico de los que no
fueron anticoagulados basándose en una angio-TC negativa
fue del 1,2% (IC95%: 0,8-1,8%), con un riesgo de TEP letal
del 0,6%46 . Estos datos indican que una angio-TC negativa es
+Model
RX-931; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
8 A. Carrillo Alcaraz et al.
un criterio adecuado para excluir una TEP en los pacientes
con una probabilidad clínica no alta.
Una angio-TC que muestre signos de TEP entre las arterias
principales y el nivel segmentario es una prueba adecuada
para diagnóstico de TEP en pacientes con una probabilidad
clínica no baja. Sin embargo, el valor predictivo positivo de
la angio-TC es menor en los pacientes con una baja proba-
bilidad clínica de TEP, y puede considerarse la realización
de más pruebas, en especial si los coágulos se limitan a las
arterias segmentarias o subsegmentarias24 .
Pese a que, en la actualidad, la angio-TC es la prueba
de elección en el diagnóstico del paciente con sospecha de
TEP, hay algunas controversias sobre su uso en esta patolo-
gía. El descubrimiento casual de una TEP al realizar una TC
con contraste intravenoso, sin sospecha clínica de ella, es
un problema cada vez más frecuente. Hasta en el 5% de
las TC torácicas realizadas se evidencia una TEP sin que
hubiera clínica que indicara la realización de la prueba47 .
Estos hallazgos son más frecuentes en los pacientes con cán-
cer o con insuficiencia cardiaca. No hay datos sólidos para
guiar la decisión sobre cómo tratar a estos pacientes, pero la
mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacien-
tes con cáncer y los que tienen coágulos a nivel lobar o más
proximal deberían ser tratados con anticoagulantes25 . De
igual forma, se aconseja tratar a los pacientes con una TEP
segmentaria incidental, sobre todo si presentan comorbili-
dad importante24 . Mayor controversia produce el hallazgo
de una embolia subsegmentaria, sobre todo en pacientes
oligosintómaticos48 , que en muchas ocasiones puede corres-
ponder a un falso positivo del radiólogo que informa la
angio-TC49 . La posibilidad real de sobrediagnóstico y tra-
tamiento innecesario de la TEP ha generado polémica. Se
cuestiona el hecho de tratar un hallazgo en una prueba de
imagen, independientemente de la clínica y de las carac-
terísticas del paciente50 . Aunque en los registros recientes
de esta patología la mortalidad es muy baja51 , los médicos
siguen creyendo en la TEP como una enfermedad de conse-
cuencias catastróficas, sean cuales sean la carga embólica,
el nivel de la vasculatura arterial afectada, la comorbilidad
del paciente y los factores de riesgo temporales. En muchas
ocasiones se da más peso al posible beneficio de la anticoa-
gulación que al riesgo derivado de esta. Pero hay que tener
en cuenta los posibles efectos secundarios de la terapia anti-
trombótica, siendo el más importante el sangrado41 , sobre
todo la hemorragia mayor o grave52 . Esta se define por la
localización de la hemorragia (cerebral, espinal o retrope-
ritoneal), la necesidad de transfusión o el compromiso vital
del paciente53 . En un registro español, durante un segui-
miento a 3 meses, hubo hemorragia mayor en el 2,4% de los
pacientes, y en un 0,8% fue mortal53 . Estas cifras muestran
un riesgo real y significativo de los pacientes con tratamiento
antitrombótico tras una embolia pulmonar. Es, pues, priori-
tario evitar el sobrediagnóstico, y sobre todo el tratamiento
innecesario para evitar la iatrogenia derivada de él. Una
evaluación precisa del paciente, de sus características clí-
nicas y de sus factores de riesgo, así como la determinación
individual del riesgo hemorrágico, son puntos esenciales a
la hora de determinar la necesidad o no de tratamiento
antitrombótico y su duración52 .
Un problema adicional es la sospecha de embolia
recurrente, que sigue siendo de difícil diagnóstico1 . En este
caso, las reglas de predicción clínicas no han sido validadas
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y la determinación del dímero D no es tan útil54 , sobre todo
cuando se sospecha durante el tratamiento antitrombótico.
La imagen de la angio-TC no diferencia bien entre las embo-
lias recurrentes y la embolia crónica residual, que puede
persistir en un porcentaje variable en relación con el tiempo
de realización de la angio-TC de control tras el episodio
inicial54 . La dificultad del diagnóstico mediante técnicas de
imagen se ha puesto de manifiesto en un reciente estudio en
pacientes con sospecha de TEP recurrente. En aquellos que
presentaban una angio-TC negativa se produjeron embolias
recurrentes en un 3,2% (IC95%: 1,5-5,9%) en el seguimiento a
3 meses46 . Esta probabilidad es más del doble que la que pre-
senta la población en el primer episodio de TEP, lo que podría
explicarse por un fallo en el diagnóstico por angio-TC o por
un mayor riesgo intrínseco de enfermedad tromboembólica.
Se ha sugerido que un modo de mejorar el diagnóstico de
TEP recurrente sería realizando una angio-TC en el momento
de terminar el tratamiento antitrombótico que sirviera de
referencia ante un nuevo episodio de sospecha clínica54 . Es
posible que otras técnicas de imagen, como la angiografía
por resonancia magnética, muestre una mayor capacidad de
diferenciar entre trombo agudo o crónico y puedan ser útiles
para el diagnóstico de la embolia recurrente55 .
Gammagrafía pulmonar
La gammagrafía de ventilación-perfusión es una prueba
diagnóstica utilizada durante muchos años ante la sospecha
de TEP. En la actualidad se realiza solo de forma ocasional,
sobre todo en pacientes con contraindicación para realizar
una angio-TC, y además podría recomendarse en pacientes
ambulatorios con baja probabilidad clínica y una radiografía
de tórax normal, pacientes jóvenes (en particular mujeres)
y gestantes56,57 . En los últimos años se ha intentado simplifi-
car tanto su uso como la información aportada por ella. Así,
ante una radiografía de tórax normal puede prescindirse de
la gammagrafía de ventilación58 , mostrando esta estrategia
diagnóstica una aceptable sensibilidad (80-85%) y una alta
especificidad (95-97%). Por otro lado, el análisis diagnóstico
mediante gammagrafía se realiza en la actualidad categori-
zando la probabilidad de padecer embolia en tres opciones:
exploración normal, de alta probabilidad y no diagnóstico57 .
En general, puede afirmarse que una gammagrafía de alta
probabilidad no precisa más pruebas diagnósticas (valor pre-
dictivo para embolia pulmonar del 85-90%) y deberíamos
tratar al paciente58 . Tampoco deberían hacerse más prue-
bas si la gammagrafía es normal (tasa de embolia pulmonar
a 3 meses del 0,9%), mientras que el resto de los casos
precisarían otras exploraciones59 .
Ultrasonografía venosa de compresión
En la mayoría de los casos, la TEP se origina en el sistema
venoso de las extremidades inferiores2,4 . Clásicamente,
la exploración venosa de las extremidades inferiores se
ha realizado mediante venografía. En la actualidad, la
ecografía de extremidades inferiores ha reemplazado
en gran medida a la venografía para el diagnóstico de
trombosis venosa profunda4 . Esta técnica presenta una
sensibilidad del 94% (IC95%: 92-95%) y una especificidad
del 98% (IC95%: 97-98%) para trombosis venosa profunda
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Diagnóstico de la embolia pulmonar. El punto de vista del médico clínico
proximal sintomática, aunque los valores son menores en
los pacientes asintomáticos60 .
En el marco de sospecha de TEP, esta prueba diagnóstica
puede limitarse a un simple examen de cuatro puntos (región
inguinal y fosa poplítea). Sin embargo, su eficacia diagnós-
tica puede aumentar con una ultrasonografía completa que
incluya las venas distales4 , aunque esta estrategia diagnós-
tica no ha sido bien evaluada. La detección de trombosis
venosa profunda es una prueba altamente específica para
el diagnóstico de TEP (97%), y a pesar de que su sensibili-
dad es baja (29%), su CP positivo es de 9,66, lo que puede
llevar la probabilidad pretest a valores confirmatorios61 . Sin
embargo, su CP negativo es de 0,73, no lo suficientemente
bajo como para descartar TEP61 .
Actualmente, el uso de ultrasonografía del sistema
venoso de los miembros inferiores se reserva para pacientes
con discordancia entre la probabilidad clínica y el resul-
tado de las pruebas de imagen torácicas, para pacientes
con pruebas torácicas no concluyentes y para embarazadas
como primera exploración a realizar1,62 . Sin embargo, ante
un paciente con sospecha de TEP y síntomas en las extremi-
dades inferiores, la realización de una ultrasonografía podría
constituir una aproximación diagnóstica adecuada, ya que la
demostración de una trombosis venosa profunda indicaría el
tratamiento anticoagulante y podría obviar la necesidad de
realizar una angio-TC torácica63,64 .
Conclusión
Para el diagnóstico de TEP se dispone de diversas pruebas
diagnósticas. El uso adecuado de ellas precisa una aproxi-
mación escalonada, comenzando con la determinación de
la probabilidad de padecer la enfermedad. La aplicación de
reglas de predicción clínica junto con la determinación del
dímero D permitirá la exclusión de la TEP en gran parte de los
pacientes. En el resto de los casos, la angio-TC es la prueba
de imagen más aceptada en la actualidad. Su uso juicioso la
harán la prueba definitiva para afirmar o descartar el diag-
nóstico. El conocimiento y la aplicación de los CP permitirán,
en un paciente determinado, un manejo más adecuado de
la enfermedad tromboembólica, haciendo en muchos casos
innecesaria la realización de pruebas de imagen y evitando
un tratamiento con riesgo de efectos adversos graves. En
los casos en que no pueda realizarse una angio-TC, la ultra-
sonografía de extremidades inferiores y la gammagrafía de
ventilación-perfusión pueden tener un papel importante en
el diagnóstico definitivo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio: ACC
2. Concepción del estudio: ACC
3. Diseño del estudio: ACC
4. Obtención de los datos: ALM, FJSS
5. Análisis e interpretación de los datos:
6. Tratamiento estadístico:
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clínico. Radiología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.10.002
9
7. Búsqueda bibliográfica: ALM, FJSS
8. Redacción del trabajo: ACC
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: ALM, FJSS
10. Aprobación de la versión final: ACC, FJSS, ALM
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