BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. EW
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Belum menikah
Seorang pasien masuk bangsal penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang
pada tanggal 28 Maret 2019 dengan :
KELUHAN UTAMA
Mencret dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 5x dalam
sehari, konsistensi cair, volume ± 1 gelas, tidak ada lender, dan tidak ada
darah.
 Muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi ± 5x,
volume ± 1 gelas.
 Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus,
tidak tinggi dan tidak menggigil, tidak berkeringat.
 Batuk ada, berdahak berwarna putih
 Sesak napas ada, tidak dipengaruhi dengan cuaca, aktivitas, dan
 Pucat sejak 3 hari yang lalu, merasa lemah dan letih
 BAK baik
 Pasien sudah dikenal menderita AIHA sejak ± 1.5 tahun yang lalu dan juga
sudah dikenal menderita sindrom cushing iatrogenic sejak …..
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada
 Riwayat hipertensi tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

RIWAYAT KEBIASAAN, SOSIAL, EKONOMI

Pasien tidak bekerja

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik umum
 Kesadaran : CMC
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 82 kali/menit
 Pernapasan : 30 kali/menit
 Suhu : 39,10 C
 Keadaan gizi : Sedang
 Edema : -/-
 Anemis :+
 Ikterus :+
 Daldiyono score :3
Kulit : Turgor kulit menurun, striae (+)
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran dan tidak ada nyeri tekan
KGB pada daerah aksila, leher, inguinal dan
submandibula.
Kepala : Normocephal, moon face (+)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran tiroid (-), deviasi
trakea (-), pembesaran KGB (-), buffalo hump (+)
Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)
Telinga : Deformitas (-/-), pendengaran baik

2
Hidung : Deformitas (-), kelainan kongenital (-), deviasi
septum (-)
Mulut : Oral hygiene baik, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
tenang, perdarahan (-), atropi papil (-), hipertrofi
ginggiva (-)
Paru
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus paru kiri sama dengan fremitus paru kanan
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : Bronkovesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis teraba 1 jari medial linea
midclavicularis sinistra RIC V
 Perkusi :
o Atas : Linea parasternal RIC II
o Kanan : Linea sternalis dekstra RIC IV
o Kiri : 1 jari media linea midclavicularis sinistra RIC V
 Auskultasi : Irama reguler, murmur (-), bising (-)
Abdomen
 Inspeksi : Distensi (+)
 Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien S2, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-), shifting dullness (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung : Nyeri tekan CVA (-), nyeri ketok (-)
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak : Akral hangat, CRT 2” , refleks fisiologis +/+,
refleks patologis -/-, atrofi otot

3
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
28 Maret 2019
 Hemoglobin : 5,9 g/dl
 Leukosit : 9.580/mm3
 Trombosit : 166.000/mm3
 Hematokrit : 17%
 Natrium : 133
 Kalium : 3,4
 Klorida : 107
 Calsium : 7,5
 Ureum : 87 mg/dl
 Kreatinin : 1,0 mg/dl
 GDS : 222

4
DIAGNOSA KERJA
Anemia berat normositik normokrom ec. AIHA
GEA
Community Acquired Pneumonia
Autoimmune Hemolitic Anemia

TINDAKAN PENGOBATAN
 Istirahat/makanan lunak/
 IVFD RL 8 jam/kolf
 Cefixime 2 x 200 mg
 Lansoprazol 1 x 30 mg i.v
 Paracetamol 3 x 500 mg
 Sucralfat syr 3 x 10 cth
 Sandimun 2 x 50 mg
 Metilprednisolon 2 x 16 mg
 Osteocal 1 x 1000 mg
 New diatab 2-1-1

PEMERIKSAAN ANJURAN

PROGNOSIS
Dubia ad

KOMPLIKASI
-
Follow up