MIOPATIAS INFLAMATORIAS

- Grupo heterogéneo de enf musculares adquiridas caracterizadas por presencia de un infiltrado inflamatorio en la biopsia muscular. 4 principales fenotipos clínicos:
- DERMATOMIOSITIS (DM)/ POLIMIOSITIS (PM)/ MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN(MCI) Y MIOPATÍA NECROSANTE
INMUNOMEDIADA(MNIM).
- Músculos faciales (excepto miopatía por cuerpos de inclusión)
- Primeros en afectarse: abductores (dificultad para la marcha y para incorporarse)
PATOGENIA
 Probable origen autoinmune, detectándose en la biopsia muscular un infiltrado de linfocitos B y T CD4+ con:
- Depósito endotelial del complejo de ataque de membrana C5b9 en la dermatomiositis
- Deposito endotelial del complejo linfocitos T CD8+-MHC-I en la polimiositis
- Cuerpos de inclusión y vacuolas ribeteadas en Miositis
- La necrosis muscular, la presencia de macrófagos y la expresión de MHC-I en las células musculares: MIOSITIS NECROSANTE INMUNOMEDIADA.
 ETIOLOGIA
- etiología es desconocida, algunos casos pueden relacionarse con agentes externos (implicación de diferentes fármacos, bacterias, parásitos, virus o determinantes genéticos en su patogenia.
- PM y DM >fr en mujeres
 Miopatías por cuerpos de inclusión (MCI): >fr hombres
 Factores genéticos: HLA-DR3, HLA-DR8, HLA-DRW52
 Virus: Coxackie, gripe, Epstein Barr, CMV
 Mecanismo inmunitario:
 INMUNIDAD HUMORAL: anticuerpos anti Jo-1, anti-SRP o anti-Mi2
 INMUNIDAD CELULAR:
 DM: predominio linfocitos B y T CD4
 PM y por cuerpos de inclusión: linfocitos T CD8, macrófagos que destruyen la fibra muscular
DM - El depósito de C5b9 en las células endoteliales inicia el proceso de pérdida capilar, isquemia y necrosis, pudiéndose observar microinfartos musculares y la característica
atrofia perifascicular propia
- En la biopsia muscular: infiltrados de células redondas, preferentemente linfocitos B y linfocitos T CD4+, así como células dendríticas plasmocitoides invadiendo el espacio
perimisial.
- La biopsia cutánea: infiltrado inflamatorio de linfocitos en la dermis de características poco específicas, aunque la presencia de depósitos de mucina en la dermis apoya el
diagnóstico.
PM y - Infiltrado inflamatorio está constituido por linfocitos T CD8+ citotóxicos que rodean e invaden las células musculares no necróticas
MCIe - Su distribución es endomisial.
MCIe - Presencia de vacuolas ribeteadas o cuerpos de inclusión, constituidos por material proteico (proteína b-amiloide, y otras proteínas como ubiquitina o la proteína TDP-43)
- Presenta una tiopatogenia degenerativa puesta de manifiesto por estas vacuolas, interpretando el infiltrado inflamatorio como reactivo
- Se han descrito marcadores biológicos en plasma como BACE-1, PS-1 y sAPPb que apoyan la teoría degenerativa de esta entidad
MNIM - Presencia de células musculares necróticas, escaso componente inflamatorio y expresión de MHC-I en el sarcolema de las células musculares sanas (inmunomediada)
MANIFESTACIONES CLINICAS
FORMAS DE INICIO
- Síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso)
- La inflamación articular en forma de poliartritis simétrica no erosiva puede adquirir un especial protagonismo al inicio del cuadro antes del desarrollo evidente de la debilidad muscular
propia de la miopatía
- En ocasiones, se detecta al inicio de la enfermedad un importante edema en manos, pies e incluso generalizado dependiente de la inflamación muscular, que se ha relacionado con un mal
pronóstico
DM MNIM
- Existen formas exclusivamente amiopáticas, se detecta afectación Mas
muscular mediante estudios complementarios característica
- Exantema palpebral en heliotropo, y las pápulas de Gottron que son las mialgias
de forma característica aparecen en las zonas de extensión,
especialmente en los nudillos de las manos.
-«signo del chal»: zona eritematosa por encima de los hombros,
-Signo de la cartuchera: donde la zona eritematosa se localiza
en la zona lateral de los glúteos
- Signo de la «V» en la zona anterior del cuello
- Eritema periungueal doloroso (signo de Kveim) ytelangiectasias
que se reconocen a simple vista en el lecho ungueal
 FASE DE ESTADO
- La debilidad muscular subagudo a lo largo de semanas o meses, se caracteriza por afectar a la musculatura proximal de ambas cinturas escapular y pélvica, dificultando movimientos como
tender la ropa, peinarse o subir escaleras.
- Típica la afectación de los músculos flexores del cuello, que impide levantar la cabeza cuando el paciente yace en la camilla.
- La debilidad generalizada se pone en manifiesto cuando el px no puede estirar en su cama, se denomina rolling e indica una importante debilidad muscular.
- Paciente con MCIe:
- El fenotipo clínico que presentan estos pacientes es distinto y, aunque
hay debilidad proximal, también de forma característica se afecta la
musculatura distal, incluso de forma asimétrica. Así, los pacientes
tienen una cierta dificultad para abrocharse los botones, atarse los
cordones de los zapatos o hacer el nudo de la corbata.
- En la exploración física: atrofia del músculo cuádriceps que es
llamativa, y la alteración de los músculos flexores de los dedos de las
manos, lo que confiere un aspecto peculiar al cierre y apertura de la
mano
- La disfagia es frecuente y puede constituir un problema de difícil
solución.
- Se considera la miopatía adquirida + frecuente en la edad adulta a
partir de los 50 años

- La afectación de la musculatura esquelética proximal, sobre todo en los

pacientes con DM o PM, también se pueden afectar los músculos que participan en la respiración
(diafragma, intercostales) y la deglución (cricofaríngeo), responsables de la disnea por insuficiencia ventilatoria y la disfagia que en mayor o menor medida suelen presentar estos pacientes.
MANIFESTACIONES SISTEMICAS
- Incluyen:
 Afectación del TD más allá de la disfagia, en forma de vasculitis o vasculopatía intestinal y el miocardio de forma subclínica o en forma de discinesia apical transitoria o síndrome de
takotsubo
 Órgano que con + frecuencia se afecta: pulmón (neumopatía intersticial asociada a la presencia de anticuerpos antisintetasa conformando el llamado síndrome antisintetasa).
MIOSITIS ASOCIADA A CANCER
- 30% de los pacientes con DM, se asocian a cáncer
- No se reconoce asociación alguna con la neoplasia en pacientes con MCIe
- Cura del cáncer no se acompaña de la mejora de la miositis, ni tampoco la recidiva de la miopatía inflamatoria es indicativa de recurrencia del cáncer.
- En pacientes que son tratados con quimioterapia es difícil saber si la mejora de la miositis se debe a la erradicación del tumor o a la inmunodepresión por el tratamiento.

CURSO CLINICO Y EVOLUCION

- Las MII no se curan, aunque con el tratamiento la mayoría pueden desarrollar una vida activa.
- El curso clínico a partir de los 2 años de evolución se puede catalogar como:
- Monocíclico: los pacientes presentan un primer episodio de actividad que se controla y luego permanecen asintomáticos
- Policíclico: varios episodios de actividad que alternan con otros de control de los síntomas
- Crónico/continuado: actividad es persistente a pesar del tratamiento adecuado.
- Se considera un curso clínico indeterminado: tiempo de evolución de la enfermedad es inferior a 2 años por carecer de su evolución clínica
- Factores pronósticos: Las infecciones, en relación con el tratamiento inmunodepresor, la asociación al cáncer y algunas formas de afectación respiratoria
- Recientemente se ha identificado un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica en los pacientes con miositis, que podría deberse a la inmovilidad por debilidad, inflamación,
anticuerpos asociados (por ejemplo, antifosfolípido) o a la presencia de cáncer
- Complicaciones >fr: Infecciones , Neumonía por aspiración , Sepsis de origen urinario
 DIAGNOSTICO
- Estudio electrofisiológico: dx de una miopatía
- Biopsia muscular: característica en los pacientes con DM clásica que por sí sola permite el dx
- Las lesiones cutáneas características de la DM son patognomónicas en el caso del exantema periorbitario en heliotropo y las pápulas de Gottron
- Estudio serológico
- En definitiva, el diagnóstico de los pacientes con MII es complejo por la heterogeneidad que presentan
- Información clínica, inmunológica y de la biopsia muscular permiten al clínico llegar al diagnóstico adecuado, lo que es de vital importancia, teniendo en cuenta que las MII son
entidades que precisan un tratamiento inmunodepresor no exento de efectos secundarios.
- Debilidad proximal, elevación enzimas musculares, alteraciones EMG y en biopsia.
- Anticuerpo anti-Jo1: asoc. A Enf. Pulmonar intersticial.
- Anticuerpos anti-SRP: asoc. Enf. Muscular grave y afección cardiaca
- Anti-Mi2: asoc. DM clásica
- EMG: hallazgo tipo inflamatorio, presencia de ondas miopáticas y aumento de actividad espontánea y fibrilación.
- Biopsia: DECISIVA PARA EL DX
- Necrosis segmentaria de las fibras musculares, infiltrados inflamatorios (linfocitos, macrófagos, células plasmáticas, eosinofilos y neutrófilos) del endomisio (tejido conjuntivo
laxo, entre las fibras de los haces musculares) y destrucción de fibras musculares con reacción fagocitaria.
- RM: elegir musculo “rentable” para la biopsia
- Enzimas que se piden:
- CPK total: útil para seguimiento – LDH – Aldolasa – TGO -TGP
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Reticulohistiocitosis multicéntrica: dx diferencial de DM
- Distrofias de cinturas (disferlinopatías, calpainopatías y miotilinopatías): principales entidades que hay que tener en cuenta ante el diagnóstico de PM.
- Enfermedad de motoneurona, la MCI familiar, la propia PM y el amplio grupo de las miopatías vacuolares: dx diferencia de MCI
- Trastornos endocrinológicos, especialmente del tiroides y la administración de fármacos como los antipalúdicos, fibratos, estatinas o incluso los mismos glucocorticoides pueden
desempeñar un papel en un paciente con debilidad muscular y habrá que tenerlos en cuenta.
ESCALAS DE EVALUACION
1. Escala visual analógica y escala Likert de 5 puntos para la evaluación global de la actividad por parte del médico.
2. Escala visual analógica para la evaluación de la actividad por parte del paciente.
3. Test muscular manual (MMT, del inglés Manual Muscle Testing).
4. Función física medida a partir del Health Assessment Questionnaire.
5. MDAAT, del inglés Myositis Disease Activity Assessment Tool, que mide la actividad sistémica extramuscular.
6. Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa, alanin y aspartatoaminotransferasa, lactato deshidrogenasa).

FACTORES MAL PRONÓSTICO:

Edad avanzada / Disfagia / Neoplasia / Efectos secundarios de los fármacos utilizados / Neumopatia intersticial SIN anticuerpos anti Jo-1 / Tto tardío
Compromiso pulmonar / Hidroxicloroquina >6mg/kg/día: se asocia a compromiso cutáneo
TRATAMIENTO
- Terapia inmunodepresora, los fármacos inmunomoduladores y las terapias biológicas
- Tratamiento farmacológico se basa principalmente en: glucocorticoides (prednisona, se inicia con 1 mg/kg de peso/día a lo largo de un mes para ir descendiendo
progresivamente 5 mg cada semana hasta quedar en 20 mg/día aproximadamente a los 3-4 meses.
- Dado que más del 75% de los px serán refractarios al tto solo con glucocorticoides, suele asociarse desde el inicio del tto un inmunodepresor como azatioprina (1-2
mg/kg/día), metotrexato (hasta 25 mg/semana), los antagonistas de la calcioneurina como ciclosporina (3,5 mg/kg/día) o tacrolimus (0,075 mg/kg/día), o recientemente
micofenolato de mofetilo (1 g/12 horas)
- Una terapia de gran utilidad en las MII consiste en la administración de inmunoglobulinas intravenosas (0,4 g/kg/día por VE durante 5 días consecutivos en régimen de
hospital de día, cada mes durante un periodo mínimo 6 meses).
 MIOPATIA POR CUERPOS
POLIMIOSITIS (PM) DERMATOMIOSITIS (DM)
MAIFESTACIONES MUSCULARES DE INCLUSIÓN
 > 18 años  Niños, adultos  fr en >50 años
 Afección muscular simétrica y  Miopatía inflamatoria superponible a la PM  miopatía inflamatoria
proximal e insidiosa  Lesiones cutáneas eritematosas, localizadas o difusas, erupción maculopapular, dermatitis asimétrica, curso insidioso.
 Se desarrolla en semanas o meses eccematoide descamativa, y < fr’ dermatitis exfoliativa  INICIAL: debilidad de la
 INICIO: dificultad para la realización  Erupción eritematosa violácea en: musculatura proximal y
de actividades diarias (levantarse de la  >fr’: ojos (heliotropo), codos, rodillas, tórax, hombros y espalda (signo del chal) o zona del distal (dificultad para
silla, subir escaleras, levantar los escote (signo de V) escribir, abrocharse, lavarse
brazos)  En mano: >fr’ en los nudillos (pápulas de Gotton > en prominencias óseas IFP, IFD, MCF, los dientes) y de la
 Disfagia CODOS, RODILLAS Y TOBILLOS) *características* musculatura facial
 Raro: mialgias, solo el 20% pta a la  Grietas de aspecto sucio en los laterales de los dedos y palmas “manos de mecánico”  *no responde a los
palpación muscular  Presencia de mialgias. corticoides
 MUY RARO: afección músculos  Se puede asociar a neoplasias (edades avanzadas): >fr’ ovario, mama, colon, melanoma y linfoma
oculares y faciales no Hodking , en varones: cáncer prostático
 >fr. Asociada a alteración tejido  Puede manifestarse sola o asociada a enf. Tejido conjuntivo
conjuntivo (LES, ES) o infección  PM y DMS se presenta como debilidad simétrica de la musculatura proximal de las extremidades
vírica o bacteriana y de los músculos flexores anteriores del cuello.
 Síntomas sistémicos: fiebre, perdida ponderal, fenómeno de Raynaud, astenia
MUSCULARES

 EPID (>fr’), Alveolitis (TAC vidrio esmerilado)

 Disfagia, hipotonía esofágica
EXTRA

 Vasculitis instestinal (jóvenes)

 Calcinosis: en DM provoca ulceraciones y drenaje blanquecino
 Afección cardiaca: alt conducción, IC, miocarditis
 DM amiopatica: lesiones cutáneas características, sin debilidad muscular, enzimas normales, biopsia alterada