ACTUALIZACIÓN

Infecciones relacionadas con la asistencia

sanitaria (nosocomiales)
E. Flores Cabeza*, M. Sánchez Sánchez, J.M. Añón Elizalde y C. Gutiérrez Melón
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz-Carlos III/IdiPAZ. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infección Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, denominadas clásicamente como nosocomiales,
- Nosocomial son aquellas adquiridas durante la estancia en un hospital. Suponen un aumento de la morbimortalidad,
de la estancia hospitalaria, de los costes asociados y de las resistencias a los antibióticos. En España, la
- Prevención prevalencia es del 8%. Las localizaciones más frecuentes de la infección se relacionan con los procedi-
mientos invasivos y son: la respiratoria, la urinaria, la herida quirúrgica y la bacteriemia asociada al uso
de catéteres. En cuanto a la etiología, los gérmenes más habituales son los Gram negativos, los Staphylo-
coccus y los hongos, variando en función del foco de infección. Tanto la clínica como el diagnóstico va-
rían en función de la localización, siendo necesaria su detección y tratamiento precoz para su control y
mejora del pronóstico. Los aspectos fundamentales para reducir su prevalencia son las medidas de pre-
vención y vigilancia, entre las que la higiene de las manos se considera la medida más eficaz.

Keywords: Abstract
- Infecction Healthcare-related (nosocomial) infections
- Nosocomial Health care associated infections, classically called nosocomial infections, are those acquired during
- Prevention hospital stay. They suppose an increase of the morbimortality, the stay hospital, the associated costs and
the antibiotic resistances. In Spain the prevalence is 8%. The most frequent sites of infection are related
to invasive procedures and are: respiratory, urinary, surgical wound and bacteremia associated with the
use of catheters. As for etiology, the most common germs are gram negative, Staphilococcus and fungi,
varying depending on the source of infection. Both the clinic and the diagnosis vary according to the
location being necessary its detection and early treatment for its control and improvement of the
prognosis. It is necessary its diagnosis and early treatment for its control to improve the prognosis. The
fundamental aspect to reduce its prevalence are the prevention and surveillance measures among which
hand hygiene is considered the most effective measure.

Concepto Las infecciones nosocomiales (del latín nosocomium «hos-

Las infecciones nosocomiales son una causa importante de
morbimortalidad, prolongando la estancia hospitalaria y au-
mentando los costes asistenciales.
*Correspondencia
Correo electrónico: evamercedesflores@gmail.com
pital») son infecciones adquiridas durante la estancia en un
hospital que no estaban presentes ni en período de incuba-
ción en el momento del ingreso del paciente1. Hoy en día,
este concepto se extiende no solo al hospital sino a todo el
entorno sanitario no estrictamente hospitalario (hospital de
día, centros de cirugía ambulatoria, centros de hemodiálisis
ambulatoria, centros de enfermedades crónicas, etc.), por lo
que el término se amplía a infecciones relacionadas con la
asistencia sanitaria (IRAS).

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 INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)

Epidemiología
Prevalencia total de pacientes con infección nosocomial. EPINE
Las IRAS continúan siendo la complicación más frecuente 2010-2015
de los pacientes hospitalizados, constituyendo un problema 8,58 8,55 8,16
7,62 7,56 8,06 7,92
con repercusiones en la mortalidad y en la estancia hospita-
laria, suponiendo un elevado coste debido al uso de antimi-
crobianos, necesidad de aislamiento y realización de pruebas
diagnósticas y terapéuticas.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
de 1,4 millones de personas contraen en el mundo infecciones
en el hospital. Entre el 5 y el 10% de los pacientes que ingre- Fig. 1. Prevalencia (en % de pacientes con infección nosocomial) adquirida
durante la hospitalización (extraído de datos del EPINE 2016).
san en hospitales del mundo desarrollado contraerán una o
más infecciones, siendo el riesgo de infección en los países en
desarrollo de 2 a 20 veces mayor que en los países desarro-
Factores implicados en las infecciones
llados. En los EE. UU. uno de cada 136 pacientes hospitala-
rios enferman gravemente a causa de una infección contraída nosocomiales
en el hospital; esto equivale a 2 millones de casos y aproxi-
madamente 80.000 muertes al año, lo que supone un coste de Agente microbiano
unos 4,5 billones de dólares americanos2,3.
Por todo ello, se vienen realizando programas de vigilan- La posibilidad de exposición que conduce a una infección
cia epidemiológica e intervenciones dirigidas al control de la depende de las características de los microorganismos, como
infección nosocomial: en EE. UU. el NHSN (National Heal- la virulencia intrínseca, la resistencia a los antimicrobianos, la
hcare Safety Network), en Alemania el KISS (Krankenhaus In- infectividad y la cantidad de inóculo6.
fections Surveillance Sysyem) y en Reino Unido el NHS (Na-
tional Health System). En España se realizan desde 1990
diferentes estudios a nivel nacional: el EPINE (Estudio de
Vulnerabilidad de los pacientes
Prevalencia de Infección Nosocomial), ENVIN HELICS
Los factores del huésped pueden ser intrínsecos como la
(Estudio de Vigilancia de Infección en UCI) y por comuni-
edad, el estado nutricional, las enfermedades subyacentes o
dades autónomas: VIRAS (vigilancia y control de las infec-
el estado de la inmunidad y extrínsecos, entre los que se
ciones relacionadas con la asistencia sanitaria de la Comuni-
incluyen los procedimientos médicos o quirúrgicos
dad de Madrid), VIN Cat (vigilancia de Infección Nosocomial
invasivos, la duración de la terapia antimicrobiana, y de la
en Cataluña), PIRASO/SVEA (Programa Integral de pre-
hospitalización y el personal sanitario como transmisor de
vención, control de las infecciones relacionadas con la asis-
la infección.
tencia sanitaria y uso apropiado de los antimicrobianos/siste-
ma de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía), SVIRAS
(Sistema de Vigilancia de la Infección Relacionada con la Factores ambientales
asistencia Sanitaria Canarias); con el fin de:
1. Establecer las tasas de infección nosocomial. Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son por-
2. Identificar los factores de riesgo relacionados con los tadores de microorganismos patógenos son focos potenciales
propios pacientes o con los procedimientos llevados a cabo. de infección para los demás pacientes y para el personal sa-
3. Establecer medidas de prevención y mejora4. nitario. El agente infeccioso puede multiplicarse y colonizar
A partir de los datos obtenidos del Estudio de Prevalen- las superficies. El contagio a través de las manos del personal
cia de Infección Nosocomial (EPINE)5 que se viene reali- sanitario que contactó con pacientes colonizados o infecta-
zando en España desde hace más de 20 años, se calcula que dos o superficies contaminadas constituye el principal meca-
aproximadamente un 8% de los pacientes hospitalizados pre- nismo de transmisión de las infecciones nosocomiales.
senta una infección relacionada con la hospitalización o los
procedimientos realizados5 (fig. 1).
Resistencia bacteriana
Estas cifras varían según el tipo de hospital estudiado,
siendo más elevadas en los hospitales universitarios o de ter- El uso indiscriminado de antibióticos es el principal factor
cer nivel, con más de 500 camas. En cuanto a los servicios, determinante para la aparición de resistencias
los de medicina intensiva presentan las tasas más elevadas
(21,37%), seguidos de las especialidades quirúrgicas (6,89%),
debido a la mayor gravedad de los pacientes ingresados, y a Aspectos microbiológicos
la complejidad de técnicas diagnósticas y terapéuticas utiliza-
das, mientras que los servicios de psiquiatría y ginecología/ Los diferentes programas de vigilancia de las infecciones no-
obstetricia son los que presentan las menores tasas (0,92% y socomiales nos dan informes anuales con la frecuencia de los
1,41, respectivamente)5. diferentes microorganismos causantes de infección nosoco-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
mial y los distintos focos de la misma. Los gérmenes más
habituales son los Gram negativos, los Staphylococcus y los
hongos, variando en función del foco de infección. Conside-
rando los focos más habituales, S. aureus es la causa más fre-
cuente de neumonía asociada a ventilación mecánica y de
infección quirúrgica, mientras que Escherichia coli lo es para
las infecciones del tracto urinario y estafilococos del grupo
coagulasa negativa para la bacteriemia. Disponer de esta in-
formación es de enorme importancia tanto clínica como epi-
demiológica, especialmente si se tiene en cuenta que la ma-
yor parte de estos microorganismos puede presentar
resistencias a los antimicrobianos. Según el EPINE-2016, el
germen aislado con más frecuencia en las infecciones noso-
comiales es Escherichia coli, seguida de Pseudomonas aeruginosa
y Staphylococcus aureus.
Localización de la infección
En los hospitales generales típicos, las localizaciones más
frecuentes de las infecciones nosocomiales (según datos del
EPINE 2017) son las infecciones del sitio quirúrgico
(25,6%), seguidas de las respiratorias (19,9%), las urinarias
(18,1%) y las bacteriemias (13,4%), estos datos reflejan el
impacto de los factores de riesgo extrínsecos.
Infecciones nosocomiales del tracto urinario
La infección del tracto urinario (ITU) de origen nosocomial
se relaciona en más del 80% de los casos con la presencia de
una sonda urinaria (SU), estando el resto asociado a otras
manipulaciones genitourinarias (cirugía urológica) y consti-
tuyen una de las causas más usuales de bacteriemia nosoco-
mial7. Entre el 15 y el 25% de los pacientes atendidos en
hospitales de agudos (y más del 85% de los atendidos en
Unidades de Cuidados Intensivos –UCI–) son portadores de
SU. Son la causa de infección nosocomial más importante en
la UCI8, constituyendo un problema de salud pública, por su
alta frecuencia y morbilidad y porque los pacientes portado-
res de SU son un importante reservorio de microorganismos
multirresistentes, entre los que se incluyen los Gram negati-
vos productores de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). Hay que distinguir distintos cuadros, enumerados a
continuación.
Bacteriuria asintomática relacionada con sonda vesical
Definida como la presencia de 105 o más unidades formado-
ras de colonias (UFC)/ml de una o más especies bacterianas
en una muestra de orina obtenida a través de la sonda vesical,
sin sintomatología compatible con infección urinaria9. Me-
nos del 25% evolucionan a infección urinaria y solo un 1-4%
se relacionan con un episodio de bacteriemia secundaria. Su
importancia radica como fuente de reservorio de gérmenes
multirresistentes, fácilmente transmisibles en ambiente hos-
pitalario. Ante el bajo riesgo de complicaciones, las guías de
práctica clínica recomiendan el tratamiento solo en mujeres
gestantes y en los pacientes sometidos a cirugía urológica
con riesgo de sangrado a nivel de la mucosa10.
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Infección urinaria asociada a sonda vesical
Definida como la presencia de signos o síntomas compatibles
con infección urinaria, sin otro foco de infección asociado, y
el hallazgo de 103 o más UFC/ml de una o más especies bac-
terianas en una muestra de orina obtenida a través de la son-
da vesical o muestra de orina a mitad de la micción de un
paciente al que se le retiró la sonda antes de 48 horas. Entre
los signos y síntomas están la fiebre de nueva aparición o
escalofríos, cambios en las características de la orina, hema-
turia aguda, dolor en flanco o suprapúbico, alteración del
estado mental o letargia sin otra causa identificada en pacien-
tes mayores de 65 años, hipotensión o evidencia de síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
Un pequeño porcentaje de las ITU asociadas a SV se
relacionan con un episodio de bacteriemia secundaria. Los
gérmenes más frecuentemente aislados son: E. coli, Enterococ-
cus spp., Cándida spp., P. aeruginosa y Klebsiella spp.11.
Ante una sospecha clínica razonada es necesario tomar
una muestra de orina antes de comenzar el tratamiento anti-
microbiano y, en el caso de sondas urinarias de más de 2 se-
manas de permanencia, se debe considerar el recambio de la
sonda para facilitar la resolución de los síntomas y reducir el
riesgo de bacteriemia secundaria.
El tratamiento antimicrobiano debe estar basado en el
resultado de los cultivos. El tratamiento empírico se basará
en los resultados de los cultivos previos, el uso de antibióti-
cos con anterioridad, la prevalencia de gérmenes resistentes
y las alergias a antibióticos del paciente.
Si el paciente no presenta signos de sepsis y no se sospe-
chan gérmenes multirresistentes se tratará empíricamente
con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o
cefotaxima) o una quinolona (ciprofloxacino o levofloxaci-
no). Si el paciente presenta signos de sepsis o se sospecha la
existencia de gérmenes multirresistentes se usarán regímenes
antibióticos más amplios (tabla 1).
TABLA 1
Tratamiento de la infección urinaria asociada a catéter vesical
Bacteriuria asintomática No tratamiento
ITU sin signos de sepsis y no Cefalosporinas de 3ª generación
sospecha de BMR (bacterias
Ceftriaxona: 1-2 g/24 h
multirresistentes)
Cefotaxima: 1-2 g/8 h
o
Quinolona
Ciprofloxacino: 400 mg iv/12 h (750 mg vo/12 h)
Levofloxacino: 500 mg/12 h
ITU con signos de sepsis o Gram positivos
sospecha de BMR
No sospecha de SAMR: amoxicilina-clavulánico
1-2 g/6-8 h
Sospecha de SAMR: cotrimoxazol 800/160 mg/12 h o
glicopéptido (vancomicina o teicoplanina)
Gram negativos
Paciente grave o BLEE previo: carbapenem
antipseudomónico (imipenem o meropenem) +
aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg/día) si shock
séptico o BMR
Paciente no grave: piperacilina/tazobactam
(4 g/500/6-8 h) o ertapenem (1 g/24 h)
Alergia a betalactámicos Amikacina, colistina, fosfomicina
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; ITU: infección del tracto urinario; SAMR:
Staphylococcus aureus resistente a meticilina.; BMR: bacterias multirresistentes.
 INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)

La duración del tratamiento recomendada es de 7 días en 4. Por contigüidad de infecciones adyacentes a los pul-
pacientes con una rápida resolución de los síntomas y 14 días mones13.
si la respuesta es tardía, independientemente de que se man- En cuanto a la etiología, los microorganismos implicados
tenga la sonda vesical o no9. Se estima que hasta el 60% de con más frecuencia son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococ-
las infecciones urinarias asociadas a SU son evitables, por lo cus aureus.
que es fundamental establecer estrategias de prevención y
control. Diagnóstico
Se basa en la combinación de criterios clínicos y radiológi-
cos: presencia de fiebre, hipoxemia o leucocitosis y presencia
Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio de infiltrados radiológicos de nueva aparición (fig. 2). Siem-
inferior pre que se pueda se deben obtener muestras respiratorias
para análisis cualitativo y cuantitativo antes de iniciar el tra-
La neumonía nosocomial (NN) es un proceso inflamatorio tamiento antibiótico empírico. Se tendrá en cuenta la calidad
de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso, que de la muestra (la presencia de más de un 10% de células es-
se desarrolla tras más de 48 horas desde el ingreso. Se deno- camosas sugiere contaminación y la ausencia de más de un
mina precoz si ocurre antes de las 96 horas desde la estancia 10% de neutrófilos hace que el diagnóstico de neumonía sea
hospitalaria y de inicio tardío si aparece posteriormente12. poco probable) y el análisis cuantitativo (más de 105 UFC en
Un subgrupo importante de las neumonías hospitalarias son aspirado traqueal o más de 104 UFC en lavado broncoalveo-
las asociadas a la ventilación (NAV) que se desarrolla en pa- lar)14. Asimismo, se deben obtener hemocultivos. En cuanto
cientes intubados con ventilación mecánica, llegando a re- a los biomarcadores, la proteína C reactiva y la procalcitoni-
presentar el 80% de todas las neumonías nosocomiales. na están elevadas.
Los factores de riesgo más importantes para la NN se
resumen en la tabla 2. Tratamiento
Es importante obtener muestras de cultivo antes de iniciar el
Patogenia tratamiento empírico que debe iniciarse lo antes posible. El
Los microorganismos que causan las neumonías pueden al- tratamiento empírico dependerá de si el paciente presenta
canzar las vías respiratorias inferiores por alguna de las si- riesgo para microorganismos multirresistentes (tabla 3).
guientes vías: En la neumonía precoz sin factores de riesgo para mi-
1. Por inhalación a través de las vías respiratorias del tubo croorganismos potencialmente resistentes (tabla 3) se em-
endotraqueal si el paciente está intubado. pleará monoterapia con ceftriaxona o levofloxacino12.
2. Por aspiración de microorganismos que colonizan la En la neumonía tardía o precoz con factores de riesgo
nasofaringe y/o el tracto intestinal del paciente (mecanismo para microorganismos potencialmente resistentes está indi-
más habitual). cada la terapia combinada con dos fármacos con actividad
3. Por vía hematógena a partir de focos distantes al pul- antipseudomónica como piperacilina-tazobactam o merope-
món o de la propia flora intestinal por fenómenos de traslo- nem asociados a amikacina o a una quinolona antipseudomo-
cación bacteriana. na, dependiendo de la sensibilidad de la flora local.
Si existe endemia de SARM añadir linezolid o vancomi-
cina empíricamente (tabla 4).
TABLA 2 La duración óptima del tratamiento no está claramente
Factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial establecida. Un tratamiento de 8 días es eficaz para erradicar
el germen de la NAV, excepto si está causada por Gram ne-
Factores intrínsecos Factores extrínsecos
gativos no fermentadores. La duración debe individualizarse
Enfermedades crónicas subyacentes Traqueobronquitis
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Aerosoles
Otras enfermedades pulmonares Hospitalización prolongada
Enfermedades del SNC Antibioterapia prolongada/inadecuada
Enfermedades neuromusculares Antisecretores Diagnóstico clínico
Diabetes mellitus Citotóxicos de la NN
Insuficiencia renal/diálisis Corticoides
Tabaco y alcohol Sedantes del SNC
Alteración del nivel de conciencia Nutrición enteral
Coma Cirugía toracoabdominal complicada
Sinusitis Posición en decúbito supino Criterios clínicos Criterios radiológicos

Traumatismos craneoencefálicos
Malnutrición (albúmina sérica < 2,2 g/dl)
Colonización gástrica
Inmunodepresión
SNC: sistema nervioso central.
+
Transfusión de > 4 U de hemoderivados Secreciones purulentas Presencia de infiltrado
+ de nueva aparición
Sondas nasogástricas
Algunos de los siguientes:
Mal control de la infección fiebre, hipoxemia o
No lavarse las manos leucocitosis
No cambiarse los guantes
No aislar correctamente a los pacientes
Fig. 2. Diagnóstico clínico de la neumonía nosocomial (NN).

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

TABLA 3 Infecciones de las heridas quirúrgicas

Factores de riesgo para la infección por microorganismos
multirresistentes

Factores de riesgo generales

Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días
Ingreso hospitalario 5 o más días en los 90 días previos
Frecuencia elevada de resistencias antibióticas en la comunidad o en la unidad
hospitalaria
Presencia de factores de riesgo para neumonía nosocomial
Ingreso de 2 o más días en los últimos 90 días
Residencia en un centro de cuidados crónicos
Tratamiento endovenoso domiciliario (incluyendo antibióticos)
Diálisis crónica en los últimos 30 días
Curas de heridas en domicilio
Miembro de familia afecto de un patógeno multirresistente
Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor
Factores de riesgo específicos
Pseudomonas aeruginosa: estancia prolongada en la UCI, corticoterapia, tratamiento
antibiótico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoencefálico, diabetes mellitus,
insuficiencia renal
Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibióticos en los últimos tres meses,
contacto con niños con infecciones respiratorias
Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre todo
hematológicas)
Anaerobios: cirugía abdominal reciente, aspiración presenciada
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
Fuente: Blanquer J, et al12 y ATS/IDSA Guidelines15.
y desescalonar antibioterapia a partir del tercer día según los
resultados de los cultivos y la respuesta clínica, siendo la me-
joría de la oxigenación el parámetro más precoz y sensible de
la mejoría.
Las infecciones de las heridas quirúrgicas (IHQ) suponen las
infecciones hospitalarias más frecuentes en pacientes some-
tidos a intervenciones quirúrgicas y, según el informe del
EPINE 2016, alcanzan el 25,6% del total de las infecciones
nosocomiales en España. Se clasifican en tres tipos:
1. Superficial: dentro de los 30 días posoperatorios y que
solo involucre piel y tejido celular subcutáneo sin sobrepasar
la fascia muscular.
2. Profunda: dentro de los 30 días posoperatorios si no
hay implante definitivo o dentro del año si lo hubiera y que
parezca relacionada con la cirugía e involucre tejidos
profundos (fascia y/o planos musculares).
3. De órgano o cavidades: dentro de los 30 días posope-
ratorios si no hay implante definitivo o dentro del año si lo
hubiera y que parezca relacionada con una cirugía que
involucre cualquier sitio anatómico distinto de la incisión,
como órganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo, re-
troperitoneo, espacio subaracnoideo, etc.) abiertos o mani-
pulados durante el acto quirúrgico16.
Etiología
Las IHQ raramente ocurren en las primeras 48 horas y, si
ocurren, la mayoría están producidas por S. pyogenes o espe-
cies de Clostridium17. En cirugías limpias, la infección suele
ser monomicrobiana, con predominio de cocos Gram positi-
vos (en particular del género Staphylococcus), en cirugías lim-
pia-contaminada, contaminadas y sucias, las infecciones sue-
len ser polimicrobianas: bacilos Gram negativos (sobre todo
E. coli), Enterococcus spp. y anaerobios.

TABLA 4 Clínica
Etiología y tratamiento de la neumonía nosocomial La manifestación clínica patognomónica de la IHQ es la apa-
rición de signos locales de infección: dolor, eritema y drena-
Neumonía nosocomial de inicio precoz sin factores de riesgo para BMR
Microorganismos probables Tratamiento empírico recomendado
je purulento. En cuanto a la fiebre, hay que tener en cuenta
Streptococcus pneumoniae, que la mayoría de las fiebres que se presentan en las 48 horas
Haemophilus influenzae, Stahylococcus
aureus sensible a meticilina; bacilos Ceftriaxona (1 g iv/12 h) siguientes a la operación no están asociadas a IHQ, en cam-
entéricos gramnegativos: Escherichia bio, la aparición de fiebre a las 48 horas obliga a descartar la
coli, Klebsiella pneumoniae, o
Enterobacter spp., Proteus spp., Levofloxacino (500 mg/12 h) IHQ.
Serratia marcescens
Neumonía nosocomial de inicio tardío, con factores de riesgo para BMR
Diagnóstico
Microorganismos probables Tratamiento empírico combinado
Además de los de la NN precoz, Cefalosporina antipseudomónica
Se basa en sus manifestaciones clínicas. En cuanto al diag-
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella (ceftazidima 2 g/8 h o cefepima 2 g/8 h) nóstico microbiológico, se debe tener en cuenta que la ma-
pneumoniae (BLEE+)
o yoría de las heridas están contaminadas por gérmenes, pero
Acinetobacter spp., Legionella
pneumophila Carbapenem (imipenem 500 mg/6 h o esto no implica que estén infectadas. Se prefiere la punción
meropenem 0,5-1 g/6-8 h)
Staphylococcus aureus resistente
o
aspiración o biopsia a los frotis superficiales para análisis mi-
a meticilina (SARM)
Betalactámico inhibidor de betalactamasa:
crobiológico. En pacientes con fiebre se deben obtener tam-
Otros bacilos Gram negativos no
fermentadores (Stenotrophomonas piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6 h bién hemocultivos.
maltophilia) +
Fluoroquinolona antipseudomónica Tratamiento
(ciprofloxacino 400 mg/8 h o levofloxacino
500 mg/12 h) Dependerá de la situación clínica del paciente, de la profun-
o didad de la infección y de la presencia de síntomas o signos
Aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg/día) de gravedad18. En las infecciones superficiales sin datos de
+ gravedad pueden ser suficientes las medidas locales (apertura
Linezolid 600 mg/12 h o vancomicina y limpieza de la escisión). El papel de los antibióticos es se-
1 g/8-12 h
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; BMR: bacterias multirresistentes;
cundario y la escasa evidencia existente no apoya su uso en
NN: neumonía nosocomial; SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. infecciones de la herida19.

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 INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)

Buscar causas
posibles de fiebre
IHQ improbable

Fiebre < 48 h tras IQ

Supuración de la
Tinción de Gram. Si presencia de
herida o signos
bacterias: abrir herida, desbridar
locales de
+ penicilina o clindamicina
inflamación
Posoperatorio

No datos de infección Buscar otro foco

Medidas
locales
Fiebre > 48 h tras IQ Exploración de herida No antibióticos
Abrir herida

Eritema o induración No
Temperatura > 38°
Leucocitos > 1200
Eritema < 5 cm
Sí

Inicio antibióticos*
y medidas locales

Fig. 3. Manejo de sospecha de la infección de las heridas quirúrgicas (IHQ). *Antibioterapia: cirugía limpia, tronco, cabeza, cuello, extremidad (cefazolina); riesgo de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina: vancomicina, daptomicina o linezolid; herida de periné o intervención del tracto gastrointestinal o tracto genital
femenino: cefalosporina más metronidazol o levofloxacino más metronidazol o ertapenem. Modificada de Stevens DL, et al20.

En cambio, en las infecciones profundas o con afectación
de órganos se requiere un tratamiento quirúrgico con des-
bridamiento amplio, además del tratamiento antibiótico de
amplio espectro que deben cubrir las bacterias Gram positi-
vas, considerando la endemia local de SAMR. Si ha habido
solución de continuidad de mucosas del tracto digestivo, del
peritoneo o del tracto genital femenino se cubrirán anaero-
bios y Gram negativos20 (fig. 3).
Bacteriemias primarias e infecciones
de los catéteres
El 70% de los pacientes hospitalizados son portadores de
dispositivos intravasculares. Entre un 15 y un 30% de todas
las bacteriemias nosocomiales se relacionan con el uso de
catéteres percutáneos21.
La vía intraluminal (en la que los microorganismos acceden
al interior del catéter desde la conexión solo está involucrada
en el 10-30% de los casos, la vía hematógena en el 3-10% de
los casos y el uso de fluidos contaminados en menos del
3%22,23 (fig. 4).
Clínica
Los signos locales en el lugar de inserción de catéter (erite-
ma, dolor, drenaje purulento en el punto de inserción) son
usuales en bacteriemias relacionadas con catéteres periféri-
cos, pero poco frecuentes en los catéteres vasculares centra-
les (CVC)23. La mayoría de los pacientes con bacteriemia por
catéter tienen síntomas de sepsis, con fiebre, escalofríos, ta-
quipnea, taquicardia y leucocitosis. Entre las complicaciones

Etiología
Microorganismos
Los principales agentes causales son estafilococos, y en espe- de la piel
cial las especies coagulasa negativa y los Staphyloccus aureus, 70-90% Conexión
contaminada Infusión
causando hasta el 70% de las infecciones asociadas a catéte- 10-50% contaminada
Formación
res. Otros patógenos frecuentes son los bacilos Gram nega- de fibrina, 3%
tivos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fer- trombos
mentadores) y diversas especies de Candida21,26. Diseminación Piel
hematógena
Patogenia Vena
Los catéteres se pueden contaminar por vías diferentes. La
más frecuente es la colonización por microorganismos que
Fig. 4. Patogenia de las bacteriemias. Tomada de Solana MJ, et al24.
migran de la piel hasta la punta de inserción del catéter.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

graves están la trombosis séptica, la endocarditis y las metás-

tasis sépticas a distancia, cuya presencia debe sospecharse Fiebre en paciente portador de CVC
ante la persistencia de hemocultivos positivos y del cuadro
infeccioso a los 3 días de retirar el catéter y seguir con el
tratamiento antibiótico adecuado.
No otro foco Posibilidad de foco
alternativo
Diagnóstico
Se basa en la sospecha clínica y técnicas microbiológicas. En
más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infec- Paciente con buen Paciente con sepsis Proceder según clínica
estado y catéter y/o catéter y exploraciones
ción esta no se detecta. Se recomiendan cultivos semicuanti-
necesario innecesario complementarias
tativos, cultivando la superficie externa del catéter (técnica
de referencia) utilizando como criterio de positividad más de
15 UFC25. Son útiles los cultivos y tinciones de sangre aspi- Hemocultivos Hemocultivos
rados a través del catéter. En el caso de no retirar el catéter, Retirar catéter
recuentos entre el cociente de cultivos cuantitativos obteni- y cultivo
dos de sangre adquirida a través del catéter supuestamente punta catéter
Si se confirma Iniciar tratamiento
infectado y sangre obtenida de una vena periférica mayores bacteriemia: antibiótico empírico
de 5-10 son indicativos de bacteriemia por catéter. retirar catéter
y tratarla
Tratamiento Si hemocultivos
La decisión de retirar el catéter debe tener en cuenta la situa- positivos
ción clínica del paciente, la presencia de signos locales de tratar bacteriemia,
adecuar antibióticos
infección, la necesidad de mantener el catéter o no, su utili-
a resultado
zación, la zona de inserción, el tipo de catéter, el microorga- microbiológico
nismo causal, el coste y las posibilidades de un tratamiento
conservador exitoso.
Fig. 5. Algoritmo de actuación en el paciente portador de catéter vascular
En caso de sepsis grave se debe retirar siempre el catéter, central (CVC) con fiebre. Modificada de Capdevilla JA, et al27.
en las situaciones donde el paciente esté estable se puede
esperar 24 horas hasta tener los resultados de microbiología.
Una vez confirmado el diagnóstico, la retirada del catéter es sión de las bacterias multirresistentes, constituyendo un ob-
la principal maniobra terapéutica y se debe iniciar un trata- jeto prioritario de los sistemas sanitarios. Actualmente se
miento antibiótico sistémico empírico, teniendo en cuenta la dispone de directrices para prevenirlas y controlarlas basadas
epidemiología del hospital, las resistencias y las característi- en la evidencia científica. La aplicación de las mismas se es-
cas del paciente. Se recomienda la administración de un glu- tima que reduce la aparición de infecciones en más de un
copéptido o lipopéptido (vancomicina frente a daptomicina) 33%2,28.
para cubrir los cocos Gram positivos asociado o no a aztreo- Es esencial reducir la contaminación cruzada provenien-
nam o a un aminoglucósido o cefalosporina de tercera gene- te de otros pacientes o del medio ambiente para evitar la
ración (ceftazidima) con actividad frente a Gram negativos o transmisión de patógenos8, para ello la higiene de manos es
carbapenémico si la unidad es endémica para bacilos Gram el elemento esencial que nunca debe faltar. Asimismo, se
negativos multirresistentes. Se debe asociar un antifúngico si debe proceder al aislamiento de contacto de pacientes colo-
el paciente presenta factores de riesgo para la infección por nizados o infectados por organismos multirresistentes, así
hongos. como realizar cultivos periódicos de vigilancia y cribado de
El tratamiento antibiótico debe adaptarse a los resultados portadores asintomáticos.
microbiológicos. Se recomienda una duración de 7-10 días, La primera medida para evitar las infecciones nosoco-
con un máximo de 15 si la respuesta clínica es favorable y el miales asociadas a dispositivos invasivos es la retirada del
paciente no es portador de cardiopatía valvular o material dispositivo en cuanto este no sea necesario. En segundo lu-
protésico susceptible de colonizarse a distancia. Si se de- gar, se deben aplicar estrictamente las medidas habituales del
muestra endocarditis, tromboflebitis séptica o persiste la lavado de manos y la asepsia tanto en la colocación como en
bacteriemia/fungemia el tratamiento debe prolongarse 4-6 la manipulación del dispositivo invasivo. Se deben aplicar
semanas26 (fig. 5). estrategias preventivas a modo de paquetes que engloban re-
comendaciones generales y específicas según el tipo de dis-
positivo29.
Prevención de la infección nosocomial
Las infecciones nosocomiales son la cusa más prevenible de Medidas preventivas de la infección del tracto
eventos adversos graves en pacientes hospitalizados, por ello urinario asociadas a sonda urinaria
hay consenso absoluto entre la OMS, los CDC, el ECD y la
comisión Europea en que la prevención y el control son la La más importante es limitar el uso de las sondas vesicales a
clave para reducir las infecciones nosocomiales y la transmi- los casos que estén indicados y retirarlas precozmente. La

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 INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (NOSOCOMIALES)
sonda vesical debe ser insertada empleando una técnica asép-
tica y un material estéril. Se deben usar sistemas colectores
cerrados. Se desaconseja el uso de antimicrobianos profilác-
ticos30.
Medidas preventivas de neumonía nosocomial
Son pautas preventivas orientadas a reducir la colonización
orofaríngea, disminuir el inóculo, reducir la contaminación
cruzada proveniente de otros pacientes o del medio ambien-
te y evitar la transmisión de patógenos a través de aerosoles13.
Estas pautas generales incluyen: la higiene de manos, baño
diario con esponjas o toallitas impregnadas con clorhexidina
al 2%, aislamiento de pacientes, aspiración de secreciones
subglóticas, posición del paciente con cabecero elevado a
30º, descontaminación oral con clorhexidina12 y otras medi-
das específicas para pacientes en ventilación mecánica (que
se explican en un capítulo aparte). Tras los excelentes resul-
tados del proyecto Bacteriemia Zero se desarrolló el proyec-
to Neumonía Zero31 con el objetivo de disminuir la tasa de
NAV, con medidas preventivas específicas para pacientes in-
tubados y conectados a ventilación mecánica.
Prevención de la infección de herida quirúrgica
El factor más importante de prevención de la IHQ es la co-
rrecta administración de antibióticos profilácticos y la espe-
cial atención a las medidas de control de infección preopera-
torias.
Los antibióticos profilácticos deben ser administrados en
los 30-60 minutos previos a la escisión de la piel. El antibió-
tico seleccionado debe cubrir los gérmenes que con más pro-
babilidad se van a encontrar en función de la cirugía. Los
antibióticos más utilizados son las cefalosporinas. Cefazolina
suele ser de elección para cirugías limpias y limpias-contami-
nadas. En cirugías de colon se recomienda cefotixima. En
casos de alergia a betalactámicos se administrará vancomici-
na para cubrir Gram positivos, clindamicina y metronidazol
para anaerobios y fluoroquinolonas o aminoglucósidos para
Gram negativos.
En cuanto a las medidas de control perioperatorias, se
recomienda ducha o baño preoperatorio y la aplicación de
antisépticos en la piel para garantizar la reducción de la carga
bacteriana de la piel32.
Los pacientes con evidencia de infección activa previa a un
procedimiento quirúrgico electivo deben completar el trata-
miento de la infección previamente a la cirugía, especialmente
en casos de inserción o recambio de material protésico.
No se recomienda la detección preoperatoria rutinaria
de detección de colonización ni descolonización de Staphylo-
coccus aureus en pacientes que van a ser intervenidos quirúr-
gicamente. Puede ser razonable la descontaminación preope-
ratoria en pacientes portadores conocidos de S. aureus que
van a ser sometidos a cirugía cardíaca o procedimientos or-
topédicos con implantación de material protésico o en inmu-
nodeprimidos. Una buena técnica quirúrgica, así como co-
rrectos cuidados postoperatorios reducen el riesgo de IHQ33.
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1. Higiene de manos adecuada
STOP 2. Desinfección de la piel con clorhexidina
BRC
3. Máximas barreras de protección
4. Preferencia de localización subclavia
5. Retirado de CVC no necesario
6. Mantenimiento higiénico del catéter
Bacteriemia zero
Fig. 6. Medidas de control del proyecto Bacteriemia zero. BRC: bacteriema
relacionada con catéter; CVC: catéter venoso central.
Prevención de la bacteriemia relacionada
con catéter
El cumplimiento adecuado de la higiene de manos y el uso
de técnicas asépticas durante la inserción y los cuidados de
los catéteres vasculares son las medidas fundamentales para
prevenir las infecciones relacionadas31,34. El proyecto Bacte-
riemia Zero que se implantó en las UCI españolas durante
los años 2009 y 2010 permitió reducir drásticamente las tasas
de este tipo de infecciones. El proyecto tiene dos vertientes.
La primera es un Plan de Seguridad Integral destinado a
promover la cultura de seguridad en el trabajo diario y la
segunda las medidas específicas destinadas a reducir la tasa
de bacteriemia relacionada con catéter consistentes en: hi-
giene de manos adecuadas, desinfección de la piel con clor-
hexidina, máximas barreras de protección, utilizar preferible-
mente la localización subclavia, retirada de catéteres no
necesarios y mantenimiento higiénico del catéter (fig. 6)35.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
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