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La Psicoterapia
Sistémica en acción
Bismarck Pinto Tapia

La Psicoterapia Sistémica en acción
Autor:
Bismarck Pinto Tapia
Diseño de portada:
Pablo Pinto Olivera
Diagramación:
Jorge Dennis Goytia Valdivia
Impresión:
SOIPA Ltda.
Depósito legal: X - X - XXXX - XX
Publicación del Departemento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana
“San Pablo”
© La reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio mecánico o
electrónico, no autorizada expresamente por el autor, viola derechos reservados.
Contenido
Introducción........................................................................................................................... 7
PRIMERA PARTE
La formación en Psicoterapia Sistémica......................................................9
CAPÍTULO 1
Mi evolución como psicoterapeuta...................................................................................... 11
CAPÍTULO 2
¿Qué es la psicoterapia sistémica?......................................................................................... 41
CAPÍTULO 3
Bienvenida a mi consultorio, la primera sesión.................................................................... 49
CAPÍTULO 4
La psicoterapia relacional sistémica y el psicoterapeuta....................................................... 55
CAPÍTULO 5
El sufrimiento en la psicoterapia.......................................................................................... 89
CAPÍTULO 6
Escudriñando el dolor........................................................................................................... 97
CAPÍTULO 7
La sinfonía en la psicoterapia sistémica.............................................................................. 101
CAPÍTULO 8
La conmoción en la psicoterapia sistémica........................................................................ 107
CAPÍTULO 9
Las entidades invisibles en la terapia relacional sistémica.................................................. 113
CAPÍTULO 10
Lógica relacional en psicoterapia ....................................................................................... 121
CAPÍTULO 11
Política y semántica en psicoterapia sistémica.................................................................... 127
CAPÍTULO 12
El absurdo y la irreverencia en psicoterapia sistémica........................................................ 133
CAPÍTULO 13
El lenguaje en psicoterapia sistémica.................................................................................. 139
CAPÍTULO 14
El terapeuta y la espiritualidad............................................................................................ 149
CAPÍTULO 15
Actitud ética en psicoterapia sistémica............................................................................... 161
CAPÍTULO 16
Características personales indispensables para ser Psicoterapeuta Sistémico.................... 167
CAPÍTULO 17
La despedida en la psicoterapia sistémica........................................................................... 177
CAPÍTULO 18
Protección del terapeuta sistémico..................................................................................... 183
CAPÍTULO 19
¿Por qué los pacientes abandonan la terapia?.................................................................... 193
CAPÍTULO 20
Formación de psicoterapeutas sistémicos........................................................................... 201
SEGUNDA PARTE
La Psicoterapia Sistémica en acción: Diagnóstico e intervención......... 215
CAPÍTULO 21
Efectividad de la psicoterapia sistémica en el tratamiento de trastornos mentales........... 217
CAPÍTULO 22
Por qué no soy un terapeuta narrativo............................................................................... 235
CAPÍTULO 23
Terapia breve por etapas...................................................................................................... 247
CAPÍTULO 24
Apuntes sobre la disfuncionalidad..................................................................................... 253
CAPÍTULO 25
El diagnóstico diferencial en Psicoterapia Sistémica.......................................................... 261
CAPÍTULO 26
La terapia sistémica en las estructuras de familias bolivianas............................................. 273
CAPÍTULO 27
Melancolía, tristeza y depresión.......................................................................................... 283
CAPÍTULO 28
La esquizofrenia y el enfoque sistémico............................................................................. 323
CAPÍTULO 29
Psicoterapia sistémica del duelo.......................................................................................... 349
CAPÍTULO 30
Etiología y psicoterapia del Trastorno Límite de la Personalidad...................................... 357
CAPÍTULO 31
Problemas escolares y psicoterapia sistémica...................................................................... 413
CAPÍTULO 32
Terapia de pareja. Una perspectiva cognitiva – sistémica.................................................. 425
A modo de cierre….............................................................................................................. 433
Introducción
La Psicología boliviana requiere con urgencia actualización científica. Es difícil
el acceso a artículos en revistas de impacto y poco o nada se ha escrito sobre los
modelos psicoterapéuticos utilizados en nuestro contexto.
Es un privilegio trabajar en la Universidad Católica Boliviana “San Pablo”
(UCB) debido entre otras cosas, al acceso a revistas de Psicología reconocidas
internacionalmente, además del apoyo incondicional a la investigación. Estas
ventajas me han permitido mantener al día los avances en Psicología Clínica en
general y en la Psicoterapia en particular.
A mi trabajo en la UCB se añade el apoyo de mis colegas chilenos Felipe García
y Rodrigo Mardones de la Universidad Santo Tomás y del Centro de Estudios
Sistémicos, CESIST con quienes intercambiamos en la medida de nuestras
posibilidades investigaciones y reflexiones. A ellos debo agregar las sugerencias
de Marcelo Ceberio, Horacio Serebrinsky y Claudio Deschamps de la Escuela
Sistémica Argentina y Pedro Vilela de la Universidad de Piura, Perú. Todos ellos
hacen parte de la inquietud para la creación de modelos de intervención pertinentes
a las realidades socio-históricas de nuestra Latinoamérica.
El afán de darle continuidad a la búsqueda de modelos teóricos y de intervención

psicoterapéutica se ha convertido en tarea incansable debido a la exigencia cotidiana
de mis discípulos del Centro de Desarrollo Personal, de la Pareja y la Familia
“Trasciende” liderado por Percy Medrano, entrañable amigo. Van alrededor de
cuatro años de formación del grupo de terapeutas jóvenes de este Centro. Ellos son
el impulso para mi labor de difusión de mis ideas e investigaciones.
Los miércoles por la noche en el curso de formación, entre paciente y paciente,

se han desarrollado tertulias con los miembros de Trascience acerca del quehacer
terapéutico, analizando temas teóricos y prácticos ligados a la epistemología
sistémica. La consecuencia de las conversaciones ha sido la necesidad de plasmar
mis ideas y difundir los estudios concernientes a los temas discutidos en ensayos y
artículos, muchos de ellos publicados en mi blog1.
1 https://bpintot-bismarck.blogspot.com/
Bismarck Pinto Tapia 7

Con estas publicaciones podría darme por satisfecho, sin embargo, implicaría
utilizar el material solamente para quienes pueden acceder a su estudio en
“Trasciende”, mis contactos de Internet o aquellos eventuales visitantes de mi blog.
Por iniciativa de la Dra. Ximena Peres, directora del Departamento de Psicología
de la UCB, se ha presentado la oportunidad de organizar mis escritos en un libro,
el que ahora tiene usted en sus manos.
Este trabajo consiste en la inclusión de la mayoría de mis artículos dirigidos a los

estudiantes de Trasciende. Las intenciones son la reflexión y otorgar información
actualizada sobre temas concernientes a los incidentes críticos vividos en las sesiones
de supervisión y en las discusiones de grupo.
He organizado el libro en dos partes, la primera hace alusión a temas de formación,

desde las necesidades indispensables para ser un terapeuta sistémico hasta los
asuntos epistemológicos y éticos más polémicos. En la segunda parte presento
algunas propuestas acerca del diagnóstico y la intervención terapéutica.
Nada más difícil que poner un título. Desde “Apuntes sobre Psicoterapia” hasta
“Reflexiones en Psicoterapia Sistémica”, al final dieron lugar a “La Psicoterapia
Sistémica en Acción” paráfrasis del nombre libro “El Cerebro en Acción” de
A.R. Luria, uno de los referentes importantes para mi formación. Decidí darle
este nombre porque la recopilación de los textos que presento en este trabajo hace
alusión a la puesta en práctica de mis conocimientos y filosofía en la Psicoterapia
que practico.
Espero con ansia el recibir comentarios y críticas a este libro, intento en él plasmar el
ideal propuesto en el Primer Congreso Internacional “Construyendo un Modelo
Terapéutico Sistémico Latinoamericano”: la creación de pautas terapéuticas
científicas desde la mirada sistémica para erradicar el sufrimiento de los pacientes
que buscan en nosotros alternativas de sanación.
Bismarck Pinto, Ph.D.

La Paz, 17 de julio del 2018
8 Bismarck Pinto Tapia

PRIMERA PARTE
La formación en
Psicoterapia Sistémica

CAPÍTULO 1
Mi evolución como psicoterapeuta
Primero poeta, luego alguien.
Federico García Lorca
M e han preguntado cómo decidí estudiar psicología. Una vez abandonada mi

idea de ser Religioso de La Salle, me incliné por la medicina, en 1979 ingresé
a los vestibulares. Mi intención era dedicarme al estudio del cerebro, la Universidad
cerró sus puertas por el golpe de estado del 80. Postulé a una vacancia en el Brasil,
fui aceptado pero no para estudiar Medicina, sino Biología o Psicología. Me decidí
por Psicología, en ese momento tenso fue un acto impulsivo e intuitivo.
Desde joven me interesó la ciencia, en mi colegio fui impulsado por un excelente

profesor, el Hno. Orlando Patiño para ayudarlo en el laboratorio de Biología
y Química. Me pasaba muchas horas del día viendo a través del microscopio el
comportamiento alocado de los protozoarios, además de hacer experimentos con
ácidos y sales a la par de entretenerme con los ejercicios de química. Siempre me
apasionó la ciencia.
Llegué a la Universidad Federal del Paraná en Curitiba, en una carrera

eminentemente experimental, tuve varias materias biológicas y neurológicas.
Como era un joven impetuoso quería saberlo todo de un tirón. Por ello estudié
a fondo las teorías psicoanalíticas, dicho sea de paso, leí a Freud a los 16 años. En
Curitiba di rienda suelta a mi interés por el inconsciente ingresando a un grupo
de estudio. Sin embargo las materias que más me gustaban eran las relacionadas
con la fisiología y el cerebro. Como tenía formación previa en anatomía era quien
ayudaba a mis compañeras en el estudio de la neurología funcional.

Entre mis afanes estudiantiles, me hice analizar por un psicoanalista lacaniano, fue
una de las peores experiencias de mi vida. La experiencia fue nefasta, desvaloricé el
amor de mis padres, cuestioné mi relación de pareja y me sumí en una depresión.
Gracias a mi profesor Luiz André Kossobudzky (+) abandoné el análisis y fui a
parar a un grupo de Terapia Gestalt de donde me derivaron a terapia individual.
No recuerdo el nombre de la terapeuta, pero en pocas sesiones me devolvió el
sentido de la existencia.
Fritz Perls se convirtió en mi referente, hice cuantos cursos pude, leí todo lo escrito
en portugués sobre la Terapia Gestalt2. Al mismo tiempo disfruté mucho de
las clases de Análisis Conductual, me encantaba trabajar con mi rata Copito de
Nieve en la caja de Skinner. El libro esencial fue el texto programado de Holland
y Skinner3. Mi profesor Edígio Romanelli fue mi docente en el laboratorio, y
también regentó la cátedra de Neuropsicología. Romanelli fue esencial para mi
formación en Neuropsicología, estimuló mi interés guiando mis lecturas, el libro
fundamental que aún es mi libro de cabecera es “O cérebro em ação.” de A.R.
Luria4. Entonces me encontraba asentado en dos pilares: Fritz Perls y Aleksandr
Luria. Lo regio fue que en ningún momento abandoné la poesía y mi interés por
el arte. Fines de semana iba al teatro a disfrutar del ballet y las audiciones de las
orquestas sinfónicas. Además semanalmente iba por lo menos a ver una película,
imbuido de mi interés por la psicología, prefería aquellas con temáticas asociadas a
las reflexiones psicológicas, Equus fue una de ellas, otra El tambor de Hojalata, sin
embargo marcó mi vida Pixote y Doña Flor y sus dos maridos. También me dediqué
a leer mitología griega, novelas, una de ellas recomendada por Luiz André: “Sinuhe
el egipcio”. Por mi cuenta organicé una guía de lectura de temas neuropsicológicos.
Es importante recordar que en aquella época no había Internet. Así que paraba en
la biblioteca y platita extra la utilizaba para comprar libros.
2 Principalmente: Fagan, J., & Shepherd, I (1977). Gestalt-terapia. Rio de Janeiro: Zahar; Perls, F., Hefferline,
R.F. Y Goodman, P. (2002) Terapia Gestalt: excitación y crecimiento de la personalidad humana. Los libros
del CTP. Madrid: Los libros del CTP.; Perls, F. (1999) El enfoque gestáltico. Testimonios de terapia. Cuatro
Vientos. Santiago de Chile, 1999; Perls, F. (2005) Dentro y fuera del tarro de la basura. Cuatro vientos.
Santiago de chile; Perls, F. Yo, hambre, y agresión. Los libros del CTP. Madrid, 2007; Stevens, B. (1994) No
empujes el río, que fluye solo. Cuatro Vientos. Santiago de Chile; Perls, F. (1987). Sueños y existencia (Gestalt
Therapy Verbatim), Santiago de Chile: Cuatro vientos.
3 Holland, J. G., & Skinner, B. F. (1961). The analysis of behavior: A program for self-instruction.
4 En castellano: Luria, A.R. (1984) El cerebro en acción, Madrid: Martinez Roca

En Curitiba publiqué mi primer libro: “Divagações de um palhaço”5, una colección

de máximas extraídas de mi diario. Mi profesor Luiz André fue el impulsor de
dicha publicación, está hecho a máquina de escribir, se imprimieron doscientos
ejemplares, aún me quedan tres. Realizo reflexiones sobre mi filosofía personal,
me presento como un payaso triste en búsqueda de sí mismo, reniego de las
imposiciones sociales, manteniéndome en una lucha continua por no perderme.
Volví a la pasión del laboratorio en la materia de citología con el Dr. Waldemiro

Gremsky, una vez más estaba detrás del microscopio diferenciando tejidos, era lo
que faltaba para sentirme completo. Llevé la materia “Genética” con un profesor
joven Carlos Marques Magalhães. Me sentí cautivado por los conocimientos en ese
rubro, entonces el docente me ofreció cambiarme de carrera, era posible convalidar
varias materias, existía la posibilidad de formarme posteriormente en genética. Lo
pensé seriamente, quizás si me quedaba en Brasil lo hubiera hecho.
Tuve que volver a Bolivia, me casé. En la Universidad hicieron la convalidación de

materias en la Universidad Católica. Con el Dr. René Calderón Soria ingresé como
voluntario con mi esposa a trabajar con niños con deficiencia mental en el Instituto
Nacional de Adaptación Infantil (INAI). Gracias a esa oportunidad me vi obligado
a profundizar mis conocimientos en Terapia Conductual, Neuropsicología y
Genética. Fueron años preciosos, quizás los que más enriquecieron mi vocación.
A la par empecé a trabajar como psicólogo en un colegio. Veía niños y adolescentes
todos los días y tardes. Evaluaciones de problemas escolares y afectivos. Durante
veintiún años trabajé en tres colegios distintos. Confronté las graves deficiencias
de mi formación en desarrollo humano y en psicopatología infantil. Por ensayo y
error fui asentando mis habilidades para ayudar a los pequeños y a los muchachos.
En la Universidad me formé en el módulo cognitivo comportamental, aprendí

las bases de la terapia orientada a la modificación de comportamiento y de
pensamientos. A la par con la supervisión del Dr. Cecilio Oliva trabajé con
grupos utilizando mis conocimientos de Terapia Gestalt. Fue muy importante la
influencia del Padre Esteban Bertolusso (+), sacerdote salesiano y su filosofía del
amor. Gracias a él estudié a Teilhard de Chardin encontrando la reconciliación
entre la fe y la ciencia.
5 Pinto, B. (1982) Divagações de um palhaço. Curitiba: Editora Ensino Renovado

Se afianzó en mí la necesidad de trabajar desde una Psicología científica. Me

resultaba interesante el estudio del lenguaje, quizás por mi vocación de poeta, la
palabra siempre ha sido un fenómeno encantador en mi vida. Mi relación con los
niños del INAI fue incitándome a profundizar el estudio del lenguaje, sobre todo
una pequeña con retardo mental, sorda y muda. Mi esposa y yo entablamos un
lazo afectivo muy fuerte con ella, cuando llegábamos al Instituto era la primera
niña que buscábamos, era una niña tierna sin más recurso de comunicación que
sus caricias.
También me marcó la muerte de un muchacho con ataxia cerebelosa, lo conocí

cuando aún podía arrastrarse, poco a poco fue quedando inmóvil. Y un fin de
semana murió. No estuve presente en el funeral ni en el entierro. Cuando fui a
buscarlo un niño me informó de su muerte. Mientras estaba acongojado en un
pasillo el Dr. Calderón me dijo que tengo que aprender a soportar la pérdida,
porque estos niños son como flores frágiles, se marchitan pronto, así que mi trabajo
es protegerlos, amarlos y nada más. Es triste ese lugar, niños y niñas abandonadas.
Sin posibilidad de ser autónomos. Conocí algunas madres con una capacidad de
amar infinita, usualmente el marido las deja ante la incapacidad de tener un hijo
como los demás niños, padres que sucumben al dolor y a la vergüenza. Pero había
madres incansables, el sentido de su existencia era su hijo o hija con retardo.
Conocer autistas fue confrontador para mi formación. El drama de la familia era

desolador, los profesionales no podían hacer mucho, el destino de esas criaturas
estaba sellado por la dependencia. Conocí un niño con esclerosis tuberosa, sus
padres lo dejaron al olvido. Todos le huían por su apariencia y su mal olor. Me
partía el alma verlo como un animalito deambulando por el jardín del INAI, nada
se podía hacer… cuánta razón tenía mi mentor… sólo amarlos, nada más. Esas
emociones fueron forjando mi actitud hacia la vida, no solamente en mi trabajo,
tenía que aprender a ser humilde ante el dolor.
Mi tesis de licenciatura la realicé bajo la guía del hijo del Dr. Calderón, René,
fue sobre “Variables intercurrentes en la afasia”. Mostraba mi fascinación por el
lenguaje, que aún continúa. Mi tesis fue demostrar que las personas afásicas, a
pesar de tener dañada la función lingüística eran capaces de pensar con mediadores
visuales. Vygotsy, Luria y Osgood eran los pilares teóricos de mi investigación,
mientras subyacía en mi motivación filosófica los postulados de Perls asentados

en el Zen Budismo. Influyó mucho mi amistad con Javier de la Riva, connotado

erudito de la psicología experimental, las conversaciones con él sellaban las ideas de
un pensamiento sin lenguaje, él realizó una investigación sobre la mediación de la
palabra en el aprendizaje.
Viví dos experiencias que influyeron en mi percepción de la terapia. La primera

fue el trabajo de evaluación psicológica al personal de la Empresa de Ferrocarriles.
Pidieron una investigación psicológica del personal operativo y administrativo
responsable por el funcionamiento de los trenes debido a varios accidentes, los
gerentes pensaban que tal vez se debía a factores humanos. Conocí varias estaciones,
como Río Mulatos en la provincia Quijarro. Evaluamos a los conductores,
maquinistas, y demás encargados del andamiaje de los trenes, viajé a Tupiza,
Uyuni, Cochabamba, Oruro, y otros lugares. Conocí la pobreza dominante del
estilo de vida de muchas de esas personas, la presencia del alcohol y el desorden
de las familias. Recuerdo a uno de los trabajadores que al retornar a su casa,
éste no estaba, vivía en un vagón abandonado, y sin más lo habían retirado. Los
resultados fueron controversiales, la falla no era humana a pesar de las condiciones
psicológicas deficientes, se debía a las condiciones lamentables de las maquinarias.
Lo impresionante era que a pesar de que los trabajadores tenían serios problemas
de agotamiento y estrés laboral, sumado a los graves problemas familiares: ¡hacían
funcionar las máquinas destartaladas! Esta experiencia me enseñó a vislumbrar el
entorno de las personas como factor importante en la manifestación de problemas.
No solamente la persona y su dinámica psicológica son las responsables de los
avatares de la vida, sino que la responsabilidad primaria en un país pobre como el
nuestro recae en la precariedad de las condiciones del trabajo
La segunda experiencia fue un trabajo que realicé con familias mineras. Se trataba
de talleres para la educación de los hijos patrocinado por la Arquidiócesis de El
Alto. Mis conocimientos mostraron estar lejos de la realidad de esas personas. La
pobreza, la inminencia de la muerte, conllevaba necesariamente un sentido de sus
vidas dirigido a la sobrevivencia, a nadie le importaba la felicidad. Me sentí fuera
de lugar, me avergoncé de mis problemas. El sacerdote me contó que hacía pocas
semanas una madre abandonó a su bebé recién nacido en la basura porque tenía seis
hijos más. La situación de pobreza es dramática en nuestro país, la psicología tiene
que responder a los problemas generados por ella. No es factible una psicología sin

investigar nuestra realidad, esa fue la conclusión a la que llegué. Sabía poco y lo que
sabía estaba alejado de las necesidades de mi pueblo.
Me sentía incómodo entre dos caminos: el enfoque existencial y la psicología

cognitiva. No quise abandonar la ciencia y con ella el método experimental. Fui a
las pocas dejando la Terapia Gestalt y no me arrepiento. Arrimarme más a la ciencia
me permitió mayor efectividad en mi trabajo inicial como psicoterapeuta. Nunca
he abandonado el espíritu existencialista: creer en la fortaleza del otro, confiar en el
amor es algo que aún hoy percibo presente en mi labor investigativa y terapéutica.
Mi primer paciente fue un esquizofrénico paranoide de 18 años, yo acababa de

cumplir 25. Sin nada de experiencia, mera teoría y buenas intenciones. Recuerdo
mi desesperación por ayudarlo, hasta que el Dr. Calderón me dijo que en la locura
lo único que podemos hacer es acompañar. Era un muchacho asombroso, tenía un
código secreto de comunicación, una especie de jeroglíficos, estaba obsesionado
con proteger el Museo de Arte de los ignorantes. Con él me pasó algo inesperado,
lo recibí con su esposa y dos hijos después de veinte años de habernos conocido,
seguía psicótico pero aprendió a vivir con su locura.
Mi primer paciente niño fue un chiquito de ocho años, se había extraviado

en Nueva York, al volver al país desarrolló fobia generalizada. Nos pasábamos
jugando en las sesiones, yo no tenía idea de cómo manejar su problema, entendía
de desensibilización sistemática, pero no sabía cómo convencerlo al pequeño para
someterlo a ella. Después de varias sesiones, la madre pidió hablar conmigo. Me
moría de miedo, pensaba que iba a retarme por no haber logrado nada. Pero fue
lo contrario, la señora estaba contenta porque habían desaparecido los síntomas
fóbicos de su hijo. Yo lo que hice fue jugar con él.
Hoy me avergüenzo de esas primeras experiencias, no recibía supervisión, una

barbaridad. Manejaba los casos con los incipientes protocolos de la terapia cognitiva
comportamental. Estaba mejor capacitado para el diagnóstico neuropsicológico y
el clínico. Poco o nada sabía de psicoterapia. La Terapia Gestalt más que una terapia
era una forma de desarrollar la conciencia del cuerpo y del otro. No necesariamente
se constituía en un instrumento para resolver los problemas de los pacientes. Me
encantaba su filosofía subyacente, me metí a hacer meditación Zen y a estudiar el
budismo. Fue una época mística, me alejé de mis creencias cristianas hasta encontrar

las historias de Anthony de Mello6 y “El Señor de los Anillos”. Con Tolkien
recapacité sobre mi alejamiento de la Iglesia Católica, y volví a mis creencias, ahora
más maduras y ligadas indefectiblemente al quehacer como terapeuta.
Durante esa época fueron capitales los libros: “El Principito”7, “Siddharta”8 y
“Diapsalmata”9. En retrospectiva, creo que tienen en común la esperanza del
encuentro con uno mismo y la importancia del arte como el camino. Diapsalmata
fue el primer libro que leí de Kierkegaard, estaba en mi cabecera. Coincidió con la
película “El Hombre Elefante”, donde surge el problema de la incomprensión de
la anormalidad.
En 1987, a mis 31 años, el Dr. Oliva me invitó a ser parte del equipo de psicólogos
de la Clínica Promesa, dirigida por el Dr. Mario Sánchez, psiquiatra con formación
sistémica. Me contrataron para trabajar con grupos de adictos y psicóticos. Fue una
experiencia invalorable. Estaba realizando el sueño de trabajar con esquizofrénicos.
Y uno de ellos casi me mata. Resulta que estaba dirigiendo un pequeño grupo, mi
colaborador no se hizo presente, en un momento inesperado un paciente se lanzó
contra mí y empezó a estrangularme. Gracias a Dios el resto del grupo intervino
protegiendo mi vida.
Conocí dos pacientes interesantes, uno de ellos era un adicto a la cocaína, aprendí
cómo la droga puede estabilizar un proceso psicótico, los psiquiatras me aclararon el
problema de ese joven, fue diagnosticado como esquizofrénico, la droga lo mantenía
estable. El otro fue el primer psicópata con quien me topé en mi formación como
terapeuta. Se drogaba y vendía droga desde la clínica, mientras pensaban que estaba
en proceso de rehabilitación. Los grupos de terapia no ayudaban casi en nada, las
personas seguían consumiendo droga. Al parecer el fracaso no solamente se ceñía
a las terapias grupales, sino a la psiquiatría y a la terapia individual. Las entrevistas
con los padres mostraban su malestar y desazón, el trabajo con ellos estaba dirigido
a disminuir la angustia.
6 Principalmente: De Mello, A. (1982). El canto del pájaro. México DF: Editorial Sal Terrae; De Mello, A.
(1988). La oración de la rana (Vol. 1). México DF: Editorial Sal Terrae.
7 De Saint-Exupéry, A. (2014). El principito: Le petit prince. Editorial Verbum.
8 Hesse, H. (1922). Siddhartha, translate. Hilda Rosner. New Delhi: Rupa and Co.
9 Kierkegaard, S. (2005). Diapsalmata. Editions Allia.

Fue entre 1987 y 1988 cuando el Dr. Sánchez organizó un grupo de estudio de la
terapia familiar. Eran cinco psiquiatras y dos psicólogos. Fue la primera vez que
escuché “Milton Erickson”. Pensé que se trataba del psicólogo del desarrollo. ¡Qué
bruto! Me encantó, me deslumbró la sencillez con la que resolvía sus casos. La
lectura de “Cambio”10 y “”Teoría de la Comunicación Humana” cambiaron mi
forma de enfocar la terapia. El remate fue leer “Un seminario didáctico con Milton
H. Erickson”11, seguir el manejo de sus casos y la coincidencia con el modelo
sistémico fue el último toque para que me interiorice en la Terapia Sistémica.
En esa temporada estaba dictando la materia “Teoría de la Información” en la

Carrera de Comunicación Social de la Universidad Estatal. Fue coincidencia
toparme con la Teoría General de Sistemas y la Cibernética en la psicoterapia.
Estaba ante una síntesis de las cosas que me gustaban: grupos y ciencia. La familia
es un grupo y desde esa época hasta hoy mi aprendizaje sobre la Terapia Gestalt
me sirvió.
Al leer el libro “Cibernética” de Kolman y Frolov12, y al poco tiempo otro sobre

las unidades funcionales de Anokhin13 encontré la coincidencia con la teoría de
la Terapia Familiar Sistémica, al fin un modelo matemático para comprender las
interacciones humanas y una terapia congruente. Era interesante comprender las
técnicas de la terapia sistémica estratégica, simple y pragmática14.
Nuestro grupo se redujo, salieron varias personas, ingresó Blanca Lebl con su
mirada humanista de la psicoterapia y al poco tiempo Elizabeth Sotelo, llegaba de la
Academia di Psicoterapia della Famiglia de Roma. Blanca hizo el contacto con una
hipnoterapeuta canadiense Otilia, ella nos dio un taller intensivo de hipnoterapia.
Fue otro momento crucial en mi vida, descubrir las técnicas de hipnosis para
aplicarlas al dolor. Se trataba de un enfoque científico, nada tenía que ver con
supercherías, se abría un campo de investigación y de aplicación interesantes.
10 Fisch, R., Weakland, J. H., & Watzlawick, P. (2012). Cambio: formación y solución de los problemas humanos.
Herder Editorial; Watzlawick, P., Beavin, H., & Jackson, D. D. (1974). Teoría de la comunicación humana.
Barcelona: Herder.
11 Zeig, J.K. Un seminario didáctico con Milton H. Erickson. Buenos Aires:Amorrortu, 1985.
12 Kolman, E., & Frolov, Y. P. (1966). Que es la cibernetica. Siglo XX.
13 Anokhin, P.K. (1987) Psicología y la filosofía de la ciencia. México DF: Trillas
14 Haley, J. (2006). El arte de la terapia estratégica Madrid: Grupo Planeta (GBS).

Elizabeth fue determinante para arrojarme a la práctica terapéutica sistémica. Con

ella fundamos el Instituto Boliviano de Terapia Familiar (IBTF), conformado por
Mario Sánchez, Blanca Lebl, Germaine Haillot, Javier de la Riva, Cynthia Luizaga
y yo. Elizabeth trajo a sus profesores italianos: Adelaide Berardi, Marco Rossi y
Pasquale Soluzzi. Hicimos la formación con ellos, autoconocimiento y supervisión
de casos. Asumí el modelo terapéutico multigeneracional15. Nos centramos en el
análisis relacional transgeneracional de los genogramas de los y las estudiantes.
Yo utilizaba técnicas de la Terapia Gestalt para la toma de conciencia del aquí y
ahora, recurría a la silla vacía como recurso en el trabajo con la familia. Eran técnicas
dramáticas para facilitar el proceso de conocerse a sí mismo.
Durante ese tiempo publiqué mi primer libro sobre terapia sistémica: “Padres,
hijos y pareja. Un enfoque sistémico de las relaciones familiares”16, comienzo
reflexionando sobre la relación entre la escuela y la familia, luego expongo el modelo
sistémico aplicado a la vida familiar, enfatizando los límites entre los subsistemas
parentales y filiales.
Seducido por el uso de la teoría sistémica y la hipnosis ericksoniana, escribo sobre

algunos de sus temas. Es cuando la Federación Nacional de Fútbol nos contrata a
Mario Sánchez, Javier de la Riva y a mi persona para asesorar al Director Técnico de
la Selección Nacional: Xabier Azkargorta. Antes había trabajado con los jugadores
de Billar utilizando técnicas de hipnosis para disminuir su ansiedad durante la
competencia, obtuve excelentes resultados. Dicté clases a los periodistas deportivos
sobre Psicología del Deporte, tuve la suerte de trabajar con Jorge Habegger,
entrenador de Bolívar en un trabajo más bien clínico con algunos jugadores.
Apasionados con el enfoque sistémico desarrollamos un programa de evaluación

para los jugadores de la selección basado en pruebas psicométricas y entrevistas
sistémicas. Los resultados obtenidos permitieron al ilustre entrenador decidir
por algunos puestos titulares en el equipo, como consecuencia ¡clasificamos al
mundial! Con Azkargorta aprendí muchas cosas, la más importante: querer no
es poder. Frase lapidaria para el concepto “autoestima”, veinte años después pude
clarificar su falacia.
15 Andolfi, M. (2010). Terapia familiar: un enfoque interaccional, Buenos Aires: Paidós

16 Pinto, B. (1995) Padres, hijos y pareja. Un enfoque sistémico de las relaciones familiares. La Paz: ATiempo

Mi trabajo en el ámbito deportivo me permitió aplicar las técnicas sistémicas

al rendimiento, resultando efectivas. Lo positivo fue evaluar su efecto en la
competencia. Las técnicas de hipnosis mejoraron en un 30% el desempeño de los
billaristas en el campeonato latinoamericano. Los jugadores de fútbol que atendí
de manera individual superaron sus niveles de juego. Posteriormente he trabajado
con tenistas, con jugadoras de racquet y jugadores de bowling. El modelo sistémico
combinado con técnicas de hipnosis ha demostrado ser eficiente17.
En invierno de 1993 se llevó a cabo el “Encuentro de Terapeutas humanistas

Latinoamericano” en Huatajata. Fue una experiencia intensa donde me
confrontaron con mi tendencia de abandonar mis ideales. Como consecuencia
volví a escribir poesía. Producto de esa etapa fue mi libro “Callando versos”18.
Desde ese momento nunca más abandoné mi visión existencialista, manifiesta años
más tarde en otro libro de poesía “Las raíces del amor”, un análisis de mi genograma
familiar en versos19, escrito después de la muerte de mi papá.
El encuentro de humanistas me sirvió para revisar la congruencia entre mi

epistemología y mi praxis. Pude comprender la angustia resultante de la
incongruencia. Mis recursos filosóficos eran existencialistas y mi práctica
positivista. Aún me ceñía a técnicas conductuales y cognitivas, mis evaluaciones
eran clínicas fundamentadas en la neuropsicología. Con el abordaje sistémico lo
único que estaba haciendo era ampliar mi visión a los subsistemas y a los sistemas
externos de mis pacientes. No estaba mal, pero había un error epistemológico
difícil de subsanar. La incompatibilidad de la filosofía existencialista con el modelo
cognitivo-conductual.
El 96 viajé a Cartagena para participar de un congreso latinoamericano de

Neuropsicología. Conocí a Alfredo Ardila, Mónica Rosselli, Feggy Ostrosky
Solis, Eduardo Cairo Valcarcel, Jordi Casanova, Beatriz Lefèvre, André Roch
Lecours, Jorge Lopera y Juan Azcoaga (+). Destacados neuropsicólogos. Establecí
amistad con Alfredo y Eduardo, ambos llegaron a La Paz para impartir talleres
17 Zapata Capellino, J. L., & Gómez Lafuente, J. (2017). Programa de intervención en base a las fuentes
de autoeficacia para incrementar el rendimiento de un jugador de bowling. Ajayu Órgano de Difusión
Científica del Departamento de Psicología UCBSP, 15(2), 172-194.
18 Pinto, B. (1994) Callando versos. La Paz: ATiempo
19 Pinto, B. (2005) Las raíces del amor. La Paz: SOIPA.

sobre evaluación neuropsicológica. Con el Dr. René Calderón Soria fundamos

la Sociedad Boliviana de Neuropsicología. Infelizmente ocurrieron problemas
en el grupo, coincidiendo con la publicación de mi libro “Neuropsicología de los
problemas escolares”20. Con los años la Sociedad perdió vigencia, actualmente está
desintegrada.
Durante ese tiempo atendí a un paciente con lesión en el lóbulo parietal

concomitante a una afasia cinestésica. Fue intenso mi trabajo, no solamente abordé
sus problemas cognitivos, sino que pude aliviar el sufrimiento de su familia y
orientarla para facilitar la adaptación de aquel joven. Empecé a relacionar mis dos
pasiones: la neuropsicología y la psicoterapia familiar. Sobraba la terapia guestáltica.
No era coincidente con mi quehacer terapéutico. Parecía irremediable, renunciar a
la filosofía existencial para trabajar desde la óptica comportamental, puesto que el
modelo sistémico podía ser congruente con el positivismo.
Fue en la visita de Alfredo Ardila cuando empecé a cuestionar el modelo de la

Programación Neurolingüística. Ardila me contó los problemas enfrentados
entre las sociedades de neurociencias y la mentada teoría, hacían uso del nombre
“neurolingüística” sin considerar que hacía referencia al estudio de las lesiones
cerebrales coadyuvantes de trastornos del lenguaje y no en el sentido pretendido
por los programadores. Además no existía ninguna evidencia acerca de cómo
consideraban ellos las funciones cerebrales y su terapia. El golpe final lo dio mi
colega Blanca Lebl quien asistió a un curso de formación en hipnoterapia en los
Estados Unidos, retornó decepcionada con la PNL. No más PNL, resultó un
fraude. Tuve que resarcirme de los errores cometidos21. La mayor parte de la PNL
consiste en técnicas pertenecientes a sistemas distintos: terapia cognitiva, terapia
sistémica y técnicas ericksonianas. Lo poco que le pertenece no tiene ningún
asidero científico.
Elizabeth invitó a Daniel Minuchin, hijo de Salvador Minuchin. Organizamos el

Primer Seminario Internacional de Terapia Familiar dando inicio de la difusión
20 Pinto, B. (1994) Neuropsicología de los problemas escolares. La Paz: Prometeo.

21 Para profundizar sobre el tema: http://www.altermedoc.com/programmation_neuro-linguistique.php;
Witkowski, T. (2010). Thirty-five years of research on Neuro-Linguistic Programming. NLP research data
base. State of the art or pseudoscientific decoration?. Polish Psychological Bulletin, 41(2), 58-66; Poole, S.
(2012). Your brain on pseudoscience: The rise of popular neurobollocks. The New Statesman.

del modelo sistémico en Bolivia. Con Minuchin realizamos un taller cerrado en

el IBTF. Verlo trabajar fue impresionante, cómo usaba las emociones y cómo se
contactaba emocionalmente con cada miembro de la familia. Era otro modelo, el
estructuralista. Una mezcla de lógica sistémica y calidad humana22.
Sin embargo el modelo estructuralista estaba inmerso en la epistemología sistémica,

partía de la matemática. Parecía que a los terapeutas poco o nada les importaba
las cuestiones de la fiabilidad de sus técnicas. Sus apreciaciones sobre la validez
descansaban en anécdotas o en criterios endebles. Hasta que conocí el trabajo de Mara
Selvini Palazzoli, dividido en dos etapas, la primera la aplicación indiscriminada de
la prescripción invariante a todas las familias con alguna hija adolecente de trastorno
alimenticio, etapa que concluyó con la fama de la terapeuta romana. La segunda
consecuente con la evaluación de los casos atendidos, mostrándose demasiados
fracasos, obligando a una revisión del modelo, era necesario discriminar el tipo de
personalidad subyacente al trastorno para establecer la indicación terapéutica23. En
su momento no me percaté de la importancia que tendría para mí ese estudio.
Lamentablemente Elizabeth murió en un trágico accidente en diciembre de 1996,

antes de eso habíamos formalizado la creación de nuestro Instituto. Maurizio
Andolfi llegó a La Paz para formarnos. Me sorprendió verlo trabajar con una
familia, era diferente a cómo nos lo habían pintado sus alumnos. Juguetón y
empático con cada miembro de la familia. Fue difícil identificar sus provocaciones,
lo que más hacía era contención. Al poco tiempo, viví una experiencia dolorosa,
un paciente adolescente se suicidó. El equipo del IBTF cuestionó nuestro abordaje
del caso. Fuimos muy rígidos con el modelo familiar. Eso derivó en la urgencia de
revisar nuestro trabajo. Una vez más debí revisar mi postura, el enfoque basado en
la provocación no era eficaz con nuestros pacientes, quizás las características de las
familias paceñas eran contrarias al estilo italiano de intervención.
Después de Andolfi, nos visitó Carmine Saccu, un terapeuta formado en el modelo

de Andolfi del cual se separó acercándose más a la terapia existencialista de Carl
Whitaker24, sin abandonar la visión estructuralista. Su estilo terapéutico me
22 Minuchin, S. (2001). Familias y terapia familiar. Barcelona: Editorial Gedisa.

23 Selvini, M. (Ed.). (1990). Crónica de una investigación: la evolución de la terapia familiar en la obra de Mara
Selvini Palazzoli y Matteo Selvini, comp.;[traducción de Beatriz Anastasi de Leonné]. Paidós.
24 Napier, A. Y., & Whitaker, C. A. (1982). El crisol de la familia. Amorrortu.

cautivó, usaba metáforas a granel, favorecía el contacto físico entre los miembros de
la familia, recurría a la intuición para organizar sus mapas de intervención y poseía
una sólida teoría familiar. Así que dejé de trabajar con el sistema interfamiliar y me
adentré en el modelo de Saccu. Percibía una mayor preocupación por la persona
que por el modelo terapéutico, retornaba la importancia de las emociones.
Con Elizabeth Sotelo creamos el modelo de formación del IBTF, un año de

autoconocimiento, un año de formación teórica y un tercero de formación práctica
con supervisión detrás del espejo. Nuestro modelo de formación se sustentaba en
los parámetros definidos por la Escuela de Andolfi25. La supervisión era provocativa,
a veces era difícil diferenciar una provocación de una agresión. Creo que en ese
momento el problema central radicaba en intervenciones innecesariamente
agresivas aunque se justificaba como dirigidas al síntoma, sin embargo los pacientes
la percibían de otra manera. La consecuencia fue que las familias atendidas con
provocaciones dejaban de asistir a la terapia. Ni una sola familia atendida por
los discípulos de Andolfi retornó al tratamiento. No le veíamos: algo estábamos
haciendo mal.
Un alumno de la escuela de Andolfi realizó una severa crítica a nuestro trabajo,

publicó un artículo descalificando al IBTF26. Considero que fue muy severo en sus
apreciaciones, sin embargo era una llamada de atención a la carencia de un modelo
propio. Había desacuerdos epistemológicos para establecer claramente una línea
en el proceso de formación de nuestros estudiantes. Yo era el defensor del enfoque
terapéutico fundamentado en evidencias, me confundía el enfoque sin sustento
científico, más aún la actitud peyorativa a la inclusión de la ciencia en nuestro
trabajo. Llegó un momento en que perdí el norte de mi práctica terapéutica,
simplemente respondía al uso de técnicas sin considerar el trasfondo de ellas.
Será en esa época que preparé dos libros, el primero referido a la presentación
de un modelo cognitivo-sistémico, donde expongo la síntesis de mi abordaje
terapéutico una intención de sintetizar la neuropsicología con los presupuestos
sistémicos. Se trata de un libro denso con apuntes de epistemología y metodología
25 Andolfi, M., & Ackermans, A. (1990). La creación del sistema terapéutico. Buenos Aires: Paidós
26 Ricci, E. Experiencia clínica intercultural en el mundo andino: una visión relacional sistémica. Pessoas
Sintomas &, 16.

experimental27. El otro, fue la sistematización del estudio de los trastornos de

personalidad desde el modelo neuropsicológico y sistémico. Abordé uno a uno los
trastornos de personalidad, para luego analizar su estructura familiar de origen y
acabar analizando las vinculaciones amorosas patológicas. La Universidad Católica
decidió publicar “Porque no sé amarte de otra manera…”28 y dejar pendiente mi
propuesta epistemológica. Mi libro de trastornos de personalidad tuvo éxito, va
por la tercera edición revisada y corregida.
Lo más sobresaliente de mi libro fue la formulación de las relaciones de pareja

patológicas entre personas con trastorno de personalidad. Me faltaba un concepto
para explicar las relaciones conyugales destructivas, fue Mario quien me recomendó
la lectura de un libro psicoanalítico, al inicio me resistí a leerlo, pero poco a poco
fui encontrando en él el concepto faltante: “colusión”, el proceso sin sentido de
la búsqueda de satisfacciones afectivas infinitas entre dos personas incapaces de
amarse29.
Los otros dos autores indispensables para el desarrollo del modelo de la vinculación
colusionada fueron: Kernberg30 y Millon31. El primero al ofrecer un modelo sobre
la dinámica de la organización de la personalidad, y el segundo un sólido sistema
de clasificación.
Tuvo que llegar un terapeuta de formación cognitiva experto en parejas para

apaciguar las técnicas perversas. Flávio Gikovate (+) un famoso terapeuta brasileño,
autor de varios libros sobre el amor32, gracias a él me animé a investigar sobre terapia
de pareja. A partir de sus puntos de vista reformulé mi manera de abordar a las
parejas y decidí investigarlas y no solamente atenderlas.
27 Pinto, B. (2004) El modelo cognitivo relacional. (no publicado)

28 Pinto, B. (2005/ 2011/ 2014) Porque no sé amarte de otra manera. Estructura personal, familiar y conyugal
de los trastornos de personalidad. La Paz: Universidad Católica Boliviana San Pablo.
29 Willi, J. (2002). La pareja humana: relación y conflicto. Barceloma: Ediciones Morata.
30 Kernberg, O. F., & Caligor, E. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorders. Major theories of
personality disorder, 106-140.
31 Millon, T., & Davis, R. O. (1996). Disorders of personality: DSM-IV and beyond. John Wiley & Sons.
32 Gikovate, F. (2005). Ensaios sobre o amor e a solidão. Rio de Janeiro: MG Editores; Gikovate, F. (2009). Uma
nova visao do amor. Rio de Janeiro: MG Editores.

En ese momento, desde las investigaciones obligadas para la elaboración de mis

libros, me fui ordenando, despejé las teorías sin asidero científico de aquellas
que sí lo tienen. Abandoné la Gestalt, retomé a Luria y la neuropsicología por
lo que empecé a estudiar las investigaciones de vanguardia en el ámbito de las
neurociencias: Damasio, Ledoux y Gazzaniga principalmente.
Con Mario Sánchez viajamos a Buenos Aires para conocer el trabajo y asistir
a un curso del Centro de Estudios de la Familia y la Pareja dirigido por Rosa
Glasserman. Fue novedoso el acercamiento a la Terapia Narrativa y al sistema de
trabajo de este centro. Pudimos reflexionar sobre los límites del modelo de nuestro
Instituto. Al retornar implementamos el uso del equipo reflexivo y la irreverencia.
Me pareció interesante el enfoque narrativo por el énfasis puesto en el discurso y su
epistemología construccionista.
Conocí personalmente a Humberto Maturana en un viaje que hice a Chile, me

contó de su abuela boliviana, en los pocos minutos que estuve con él me sedujo su
evolución como epistemólogo33. Estudiándolo y revisando a otros construccionistas,
entendí la diferencia entre el constructivismo radical de la Escuela de Palo Alto, con
la postura social del construccionismo. Leí de nuevo a Piaget34, su teoría sobre la
construcción de la realidad desde la evolución del niño es por demás interesante,
el cerebro acomoda la realidad a sus posibilidades biológicas, termina asimilando
después de adaptar el estímulo. Vygotsky35 es un complemento importante,
aunque el psicólogo ruso jamás se consideró construccionista, fue un psicólogo
experimental dentro de la visión dialéctica materialista36.
Algunas ideas de la terapia narrativa fueron atractivas, una de ellas, quizás la

más importante fue el principio de irreverencia: asumir que las personas nos
desenvolvemos en un mundo de invenciones y convenciones sociales alejadas de
la vida, por lo tanto son juegos. Desde ese punto de vista, la actitud terapéutica
33 Maturana, H. R., & Varela, F. J. (1990). El árbol del conocimiento: las bases biológicas del conocimiento
humano. Madrid: Debate; Maturana, H. R. (1990). Emociones y lenguaje en educación y política. México
DF: JC Sáez Editor.
34 Piaget, J. (2013) The Construction Of Reality In The Child. Nueva York: Routledge.
35 Vygotsky, L.S. (1991) A formação social da mente. São Paulo: Martins Fontes
36 Cole, M., & Engeström, Y. (1993). A cultural-historical approach to distributed cognition. Distributed
cognitions: Psychological and educational considerations, 1-46.

irreverente implica el no desesperarnos ante las problemáticas surgidas en los

juegos37. Profundicé el concepto revisando sus orígenes filosóficos y me decidí
a escribir mi biografía desde esa perspectiva, producto de ello fue mi libro:
“Reflexiones irreverentes sobre la irreverencia en psicoterapia”. Decidí no
publicarlo hasta no realizar una exhaustiva revisión38. Mientras estudiaba la obra
de Tolkien, profundicé las consideraciones filosóficas alusivas a la realidad, desde
el positivismo hasta el nihilismo. Basado en la obra de Popper39, me sirvieron sus
consideraciones sobre el Mundo 3, si bien relacionadas con la matemática, también
podían aplicarse al simbolismo. Desarrollé unas ideas acerca de las realidades en el
Mundo 3: cotidiana, psicótica y artística. Lo que hizo Tolkien al crear su universo
tildado de realidad fantástica40, fue inventar mundos y lenguas para exponer sus
creencias católicas en su obra.
Fui trabajando en mi formación académica. Ingresé a la Maestría en Psicología

de la Salud, para hacerlo tuve que elaborar un trabajo de grado titulado “Terapia
centrada en el problema y terapia narrativa aplicada al trastorno límite de la
personalidad”. La necesidad de material de apoyo para la formación, me obligó
a elaborar un manual de casos para trabajarlos en juego de roles: “Incidentes
críticos en psicoterapia de pareja: enfoque relacional sistémico”, donde presento
varios casos exitosos y algunos fracasos de mi experiencia con parejas, material que
continúo utilizando en los cursos de formación41. La consecución de este manual
me permitió sistematizar mi forma de abordar la terapia de pareja. Profundizando
sobre todo mi trabajo con parejas colusionadas, publiqué un artículo al respecto42.
37 Se puede estudiar su evolución en: Van Rooyen, H. (1995). Irreverence: a psychotherapeutic stance (Doctoral
dissertation). Una sistematización de la actitud irreverente en psicoterapia: Cecchin, G., Lane, G., & Ray, W.
A. (2002). Irreverencia: una estrategia de supervivencia para terapeutas (Vol. 86). Grupo Planeta (GBS).
38 Pinto, B. (2005) Reflexiones irreverentes sobre la irreverencia en psicoterapia. (No publicado)
39 Popper, K. R. (1978). Lógica das ciências sociais. Brasília: Universidade de Brasília.
40 Odero, J. M. (1987). JRR Tolkien: cuentos de hadas: la poética tolkiniana como clave para una hermenéutica
sapiencial de la literatura de ficción. EUNSA.
41 Pinto, B. (2005) Incidentes críticos en psicoterapia de pareja: enfoque relacional-sistémico. (No publicado)
42 Pinto, B. (2005) Colisión, colusión y complementariedad en las relaciones conyugales. Ajayu: órgano de
difusión científica del Departamento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana “San Pablo”. 3 (1),
1-29.

Me asentaba paulatinamente en un enfoque relacional cognitivo. Me sentía

inseguro porque en mi entorno laboral no tenía referentes, menos en mi alrededor
académico, los docentes de la universidad estaban en otras cosas menos en
discusiones epistemológicas.
Terminé mi tesis de maestría “Síndrome de Burnout, Personalidad y Satisfacción

Laboral en Enfermeras de la Ciudad de La Paz”, la realicé bajo la tutela de Eric
Roth, quien es mi modelo de psicólogo, riguroso investigador con quien se afianzó
mi postura de desarrollar una psicoterapia fundamentada en la ciencia. Me invitó
a leer a Emilio Ribes Iñesta43 y sus reflexiones sobre la epistemología en psicología,
el análisis versa sobre el lenguaje que usamos en nuestra ciencia, plantea la carencia
de constructos idóneos como los que existen en las ciencias físicas. Retomé el
Tractatus de Wittgenstein y gracias a la biblioteca de mi hermano logré leer más
sobre su filosofía, el concepto de juegos del lenguaje me remitió a la teoría de los
juegos de Von Neumann, en ella encontré la explicación a las crisis de pareja.
Escribí un artículo que me trajo problemas con algunos colegas, piensan a la ciencia
como una aberración y se apegan a la psicoterapia como un arte44. Si bien en ese
momento aún no tenía argumentos sólidos para defender mi postura, podía decir
no a las ideas posmodernas, pero como verán más adelante me volví a perder.
Tuve la oportunidad de participar en Acapulco en un congreso internacional

de psicología, donde presenté mis trabajos sobre terapia de la sexualidad en la
pareja y posteriormente lo hice en un congreso mundial de sexología en Lima.
Paulatinamente iba demarcando mi especialidad: terapia de pareja. Fue en otro
congreso en São Paulo, cuando conocí a Carlos Szluski, importante epistemólogo
sistémico. Su disertación sobre los fundamentos epistemológicos de la terapia
sistémica dejó entrever los avances en el enfoque a partir de las reflexiones narrativas.
Todo me llevaba a la necesidad de interiorizarme en los nuevos modelos narrativos.
Pienso que la psicoterapia debe someterse permanentemente a su validación,

debemos ofrecer un servicio fiable a nuestros pacientes, nuestras técnicas deben ser
43 Iñesta, E. R. (2009). El extravío del lenguaje en el laberinto de la psicología. Revista Mexicana de Investigación
en Psicología, 1(2), 42-45.
44 Pinto, B. (2007) La psicoterapia es ciencia. Disponible en: https://bpintot-bismarck.blogspot.
com/2007/03/la-psicoterapia-es-ciencia.html

eficientes. Mi postura epistemológica, algunos cambios en el IBTF, además de la

apertura de los posgrados en la Universidad, condujeron al cierre del Instituto. Con
ello surgieron jóvenes terapeutas insuflando energía y exigencias para el desarrollo
de la terapia sistémica.
Corría el 2004, renuncié a mi trabajo como psicólogo del Colegio De La Salle.

Con esa decisión cerré un ciclo de 21 años de trabajar en colegios. Empecé
en el Santísima Trinidad como profesor de Psicología y Filosofía además de
encargarme de las tareas psicológicas, siete años después ingresé al Colegio María
Inmaculada donde cree la Escuela Para Padres y le di una orientación sistémica a
mi trabajo, atendí cientos de niños y cientos de adolescentes, realicé evaluaciones
neuropsicológicas y psicológicas, desarrollé un sistema de orientación familiar
basado en el enfoque de la terapia familiar, promoví talleres de actualización para
los docentes. Posteriormente ingresé como Psicólogo a mi colegio, La Salle, estuve
siete años ayudando a la adaptación de niños y adolescentes.
Decidí darme un respiro como terapeuta y me dediqué casi exclusivamente a mi

formación doctoral, gracias a una oportunidad ofrecida por Jaime Gómez, recién
llegado de Granada agenció los trámites para concretar el doctorado en Psicología.
Fue el rector de ese entonces Hans van der Berg, quien incondicionalmente me
respaldó en mis estudios. Resultó devastadora la formación dada por nuestros
docentes andaluces, ¡estábamos desactualizados! Nos mostraron la improcedencia
de las pruebas proyectivas y el uso indiscriminado de algunos test como el 16PF.
Aprendí a medir las respuestas fisiológicas ante estímulos visuales y auditivos.
Nombré a Jaime Vila, reconocido psicofisiólogo español como mi tutor. Al inicio

pretendía medir las respuestas fisiológicas de los aymaras ante estímulos visuales
con el fin de establecer diferencias culturales en relación al deseo sexual. Avanzado
en mis estudios me tuve que detener porque me faltaban conocimientos en
programación informática y debía estandarizar los estímulos visuales. Me sentí
ofuscado, llevaba varios años en el afán.
Durante años estuve interesado en la cultura aymara, un libro me cautivó: “Mitos,

supersticiones y supervivencias populares de Bolivia”45 , después leí “Cultura
45 Paredes, M. R. (1976). Mitos, supersticiones y supervivencias populares de Bolivia (No. 17). Biblioteca del
Sesquicentenario de la República.

Callawaya”46 y “Tiahuanacu la cuna del hombre americano”47. Las ruinas de

Tiwanaku producen en mí una enorme inquietud por el misterio y la belleza
silente que las rodea. Trabajé bastante sobre el simbolismo presente en los rituales
y la concepción del mundo desde una mirada ingenuamente mágica. Frazer fue
el referente principal para mi trabajo, posteriormente me adentré a las teorías
antropológicas de Lèvy-Strauss y los parámetros de análisis simbólico desde la
semiología. Estudié en profundidad la teoría de los símbolos de Jung, fundamento
del trabajo de Fernando Montes. Aunque la teoría junguiana es carente de
fundamentación científica, sus postulados me llevaron nuevamente a la lectura de
los mitos griegos.
Mi profesor me sugirió cambiar de tema. Durante las clases del doctorado realicé un
pequeño estudio sobre el concepto de amor en su aplicación utilizando la técnica
de escalonamiento. Revisé la teoría triangular del amor, me contacté con Robert
Sternberg, quien amablemente me autorizó utilizar su escala. Coincidentemente
llegó a nuestra universidad Gianvittorio Caprara, estudioso de la teoría de los
Cinco Grandes de la personalidad.
Establecí mi tesis sobre la relación entre personalidad y el concepto de amor en

universitarios aymaras48. Para defenderla el 2008, viajé a Granada, fue una de las
más importantes experiencias de mi vida. Después de doctorarme me nombraron
Director del Instituto de Investigaciones en Ciencias del Comportamiento
en la Universidad Católica Boliviana. Fue otro error en mi vida. Si bien era una
oportunidad para investigar, estaba en la obligación de conseguir fondos para la
investigación, por lo cual debía aceptar cualquier investigación, la mayoría ajenas
a mis intereses.
Dos cosas importantes ocurrieron: la visita de Juan Luis Linares, con quien
congenié casi de inmediato, bromista, optimista y estudioso de las relaciones de
pareja. Discutimos sobre la pertinencia de mi modelo cognitivo relacional en el
diagnóstico de la colusión. La segunda fue el programa de Doctorado financiado
46 Poblete, E. O. (1963). Cultura callawaya. Talleres gráficos bolivianos.

47 Posnansky, A. (1945). Tihuanacu: La cuna del hombre americano. Tomos en 2 volúmenes. Tomo I y II, New
York.
48 Se puede acceder a mi tesis doctoral en: http://www.bibvirtual.ucb.edu.bo/opac/Record/225530/Details

por el Vlaamse Raad Interuniversitario (VLIR) de Bélgica, cuyo responsable

Gerrit Loots es terapeuta familiar.
Yo tenía a mi cargo seis estudiantes del doctorado, sus temas versaban sobre la
familia. Loots nos introdujo a la metodología narrativa49, utilizada principalmente
por antropólogos. Cuatro estudiantes cambiaron sus temas de investigación
y se ciñeron al método narrativo. Fui invitado a Bruselas para capacitarme en la
metodología narrativa. En el curso reconocí la falacia del método, no es científico,
su fundamentación es posmoderna. Sus bases teóricas no se basaban en evidencias,
eran fruto de especulaciones filosóficas colindantes con la ideología socialista
europea50. Sus fundamentos iban en contra de mis creencias y de mis principios
éticos.
Durante ese viaje me reuní con migrantes bolivianos, comprobé que la mayoría
de ellos dejó el país debido a rupturas amorosas, otro fenómeno común fue la
esperanza de que sus hijos mantengan sus raíces bolivianas, situación imposible,
los hijos eran absorbidos por la cultura belga mientras los padres mantenían su
identidad boliviana. Entonces quedan atrapados entre dos culturas sin poder ser de
allá y sin poder ser de acá. Imposibilitados de retornar porque deben mantener el
mito familiar del prestigio por la migración, viven anhelando su patria.
Otra experiencia importante fue el dictar una conferencia en la Universidad

Complutense de Madrid sobre el concepto de amor en los aymaras. Conocí
a Carlos Yela García, el investigador español que encontró en el factor “pasión”
de la escala de Sternberg dos componentes: pasión erótica y pasión romántica51.
Componentes claramente distinguibles en los estudios que he realizado sobre el
49 Sermijn, J., Devlieger, P., & Loots, G. (2008). The narrative construction of the self: Selfhood as a rhizomatic
story. Qualitative inquiry, 14(4), 632-650.
50 Sclater, S. (2017). The Uses of Narrative: Explorations in sociology, psychology and cultural studies. Nueva
York, Routledge.
51 Yela, C. (1996). Componentes básicos del amor: algunas matizaciones al modelo de Sternberg. Revista de
Psicología Social, 11(2), 185-201.

concepto de amor52. Consecuencia de esa experiencia fue escribir una trilogía sobre
la psicología del amor: el amor de pareja53, amor en la familia54, el amor a los demás
y a Dios, el último aún lo estoy escribiendo.
Al retornar, mi amigo Carlos Velásquez insidiosamente expresó esta frase: “¿dónde

nos perdimos?”, haciendo referencia a la crisis epistemológica en la que nos
encontramos. Decidí revisar los orígenes de la Psicología, leí a William James55,
Titchener56 y Wundt57. Me detuve en los primeros estudios sobre las emociones:
Cannon58 y Lange59. De esas lecturas pasé a las investigaciones actuales sobre las
teorías de las emociones, sobre todo los estudios de Frijda 60.
El problema en el estudio de las emociones es que se las puede ver desde su

manifestación o desde su experiencia subjetiva. No había otra que retomar la teoría
evolucionista, y reconocerme como un psicólogo evolucionista, entendiendo
el comportamiento animal, era posible acercarme al estudio de las emociones,
condición innata de nuestra conducta, mediada por el lenguaje resulta en los
sentimientos. Tanto la manifestación como la experiencia sólo son factibles de
conocerse a través de la palabra.
52 Cooper, V., & Pinto, B. (2008). Actitudes ante el amor y la teoría de Sternberg. Un estudio correlacional
en jóvenes universitarios de 18 a 24 años de edad. Ajayu. Órgano de Difusión Científica del Departamento
de Psicología de la Universidad Católica Boliviana” San Pablo”, 6(2); Barrios, A., & Pinto, B. (2008). El
concepto de amor en la pareja. Ajayu. Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología de
la Universidad Católica Boliviana” San Pablo”, 6(2); Ponce, A., & Pinto, B. (2014). Relaciones amorosas
en descendientes japoneses. Ajayu Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología UCBSP,
12(2), 207-226.
53 Pinto, B. (2012) Psicología del amor, primera parte: el amor en la pareja. La Paz: Universidad Católica
Boliviana “San Pablo”
54 Pinto, B. (2014) Psicología del amor, primera parte: el amor en la familia. La Paz: Universidad Católica
Boliviana “San Pablo”
55 James, W. (2013). The principles of psychology. Read Books Ltd.
56 Titchener, E. B. (1908). Lectures on the elementary psychology of feeling and attention. Macmillan.
57 Wundt, W., & Titchener, E. B. (1904). Principles of Physiological Psychology. I.
58 Canon, W. (1914). The interrelations of emotions as suggested by recent physiological researchers. American
Journal of Psychology, 25, 256-282.
59 Cannon, W. B. (1927). The James-Lange theory of emotions: A critical examination and an alternative
theory. The American journal of psychology, 39(1/4), 106-124.
60 Frijda, N. H. (1986). The emotions. Cambridge University Press.

Cuando empecé a estudiar psicología, me sedujo la lectura del libro “Intimidades

de un psiquiatra”61, relata la formación y experiencia profesional de David Viscott.
Luego busqué sus libros en castellano, hasta que leí en Brasil “El lenguaje de los
sentimientos”62. Si bien era un libro de autoayuda, planteaba una lógica de las
emociones. Con el tiempo fui encontrando el sustento científico de dicha lógica:
cada emoción cumple una función para la supervivencia de nuestra especie,
la civilización ha tergiversado esas metas. El ejemplo más complejo es el amor,
imbuido en emociones de placer y necesidades de procreación, se ha convertido
en un complejo sistema emocional dirigido al otro para establecer un vínculo
afectivo comprometido con el sentido de la existencia. Entonces, a partir del
enmarañamiento emocional depositado en los sentimientos como la culpa, el
odio, la angustia, el duelo, etcétera, fui encontrando la confusión emocional en
mis pacientes. Mi trabajo se dirigió a desenredar la maraña emocional con efectos
positivos, se trataba de ayudar a direccionar la emoción y deshabitarla de las
palabras engañosas para volverlas a procesar en una interpretación más funcional
para sus vidas.
Encontré en las personalidades limítrofes la mayor confusión emocional, desde la

carencia afectiva y el daño a sus cuerpos, fueron incapaces de entender el sentido de
sus emociones, el vacío gobierna sus vidas y sobre él instalan la angustia proveniente
del miedo al abandono. Mi trabajo con estas personas desde la reconstrucción de la
lógica de las emociones, me ha permitido reconstruir el sentido de sus vidas bajo la
reorganización de su identidad a partir de la compresión de sus emociones.
Durante el tercer año de la Especialidad en Terapias Breves, invité a Claudio

Deschamps de la Escuela Sistémica Argentina como docente invitado internacional.
No imaginé lo importante que iba a resultar mi relación con él. Se trata de un
terapeuta sistémico argentino director de la Revista Perspectivas63, cuya principal
función fue entrevistar a los pioneros de la terapia familiar. Me contó muchas
anécdotas, una de ellas fue la muerte de Guidano en Buenos Aires y el absurdo de
las Constelaciones Familiares.
61 Viscott, D. (1974) Intimidades de un psiquiatra. Buenos Aires: Emecé

62 Viscott, D. S. (1982). A linguagem dos sentimentos. São Paulo: Grupo Editorial Summus.
63 http://www.redsistemica.com.ar/

Estudiar la terapia posracionalista de Guidano, ordenó mis ideas. La construcción

del sí mismo se establece a partir de las experiencias de la vinculación (attachment)
tempranas. Es de esa forma que la personalidad es la estructura psicológica
protectora de la identidad. Cuando se organiza el sí mismo desde la carencia
afectiva producimos ejes de identidad fóbicos, depresivos, obsesivos o hápicos.
Lamentablemente la muerte de este psicólogo italiano impidió la conclusión de su
trabajo. Ugazio intentó sistematizar la teoría, pero se ha enfocado más en la terapia
que en los fundamentos teóricos64.
Considero que el núcleo del significado del sí mismo será patológico cuando
el sistema emocional ha perdido la función protectora y se ha convertido en
un recurso de vinculación afectiva, determinando de esa manera la formación
de personalidades disfuncionales. La reconstrucción de la identidad en estas
personas, sólo será posible si se trabaja sobre los aspectos emocionales, cognitivos y
relacionales. La terapia de pareja es una oportunidad para contemplar el fracaso de
los sistemas emocionales degenerados, por ejemplo en vez del amor se produce el
odio, en vez de la protección el desamparo.
Fui invitado por la Universidad Santo Tomás de Concepción para dictar un curso
sobre terapia de pareja en casos de colusión. Quien tomó contacto conmigo fue
Felipe García, terapeuta sistémico e investigador chileno, con quien entablé una
entrañable amistad. Como fruto de ella fue mi participación en varios libros
compilados por su persona65. En Terapia Breve, fundamentos y aplicaciones,
presento dos capítulos: “Terapia de la colusión y Terapia de la ruptura amorosa”,
el 2016 escribí un capítulo “¿Qué hacemos con nuestro amor: Terapia de Pareja en
el estancamiento durante el noviazgo”, en un nuevo libro compilado por Felipe66
Fue sorprendente evidenciar que en Chile mi trabajo era conocido y me identifican
como precursor del modelo terapéutico de la colusión y del ciclo vital de la pareja.
El acabose de mi relación con la Terapia Narrativa se dio al conocer personalmente a

David Epston, uno de los fundadores de la Terapia Narrativa. Tanto su taller como
64 Moggia, D. (2017). The Constructivist Integrative Model: A New Proposal. Revista de Psicoterapia,
28(108), 125-147.
65 García, F. (2015) Terapia sistémica breve: fundamentos y aplicaciones. Santiago de Chile: Universidad Santo
Tomás de Aquino.
66 García F., & Ceberio, M. (2016) Manual de Terapia Sistémica Breve. Santiago de Chile. Mediterráneo.

las conversaciones que tuve con él me mostraron la tendencia pseudocientífica

de este modelo terapéutico67 emparentado con la Terapia Colaborativa68 no han
demostrado su efectividad en el tratamiento de trastornos mentales. No aceptan
el diagnóstico porque tiene connotaciones del dominio ideológico, rechazan
cualquier asomo de positivismo, todo se restringe a las narraciones, inclusive
la realidad. Sin percatarse cometen errores éticos cuando justifican el mal como
resultado de los condicionantes sociales. La terapia se resume a una reconstrucción
de la historia independiente a la patología subyacente.
Fue importante mi relación con John Piette de la Universidad de Michigan, con

él trabajé en investigaciones de e.health, revisando la eficacia del uso del celular
en el monitoreo de enfermos de diabetes, hipertensión y depresivos. Gracias a
él publiqué un artículo en una Revista de la APA69, ambición de todo psicólogo
investigador. Viajé a Quito, donde tomé contacto con investigadoras ecuatorianas,
establecí un lazo para configurar lo que se vendría más adelante.
Una vez cerrado el IBTF fui armando un equipo de trabajo con tres colegas: Carlos
Velásquez, psicólogo forense y terapeuta cognitivo comportamental, Alejandro
Araoz minucioso epistemólogo y Percy Medrano visionario social y experto
en estrés post traumático. Las tertulias sostenidas en el grupo derivaron en la
fundación de un centro de formación liderado por Percy. Reunimos un grupo de
colegas jóvenes y empezamos a trabajar en el “sótano”, un espacio debajo de mi
consultorio. Con este grupo: Oscar Terán, Pamela Ferreira, Cindy Aponte, Shirley
Inchauste e Ignacio Liévana armamos un programa de formación continuo, es
decir sin límite de conclusión. Definimos la formación con supervisión indirecta
67 Goncalves, M. M., Matos, M., & Santos, A. (2009). Narrative therapy and the nature of “innovative
moments” in the construction of change. Journal of Constructivist Psychology, 22(1), 1-23; Yanos, P. T., Roe,
D., & Lysaker, P. H. (2011). Narrative enhancement and cognitive therapy: a new group-based treatment for
internalized stigma among persons with severe mental illness. International Journal of Group Psychotherapy,
61(4), 576-595.
68 Anderson, H., & Gehart, D. (Eds.). (2012). Collaborative therapy: Relationships and conversations that make
a difference. Routledge.
69 Piette, J. D., Valverde, H., Marinec, N., Jantz, R., Kamis, K., Lazo de la Vega, C., ... & Pinto, B. (2014).
Establishing an independent mobile health programme for chronic disease self-management support in
Bolivia. Frontiers in public health, 2, 95; Piette, J. D., Marinec, N., Janda, K., Morgan, E., Schantz, K., Yujra,
A., Pinto, B., & Aikens, J. E. (2016). Structured caregiver feedback enhances engagement and impact of
mobile health support: a randomized trial in a lower-middle-income country. Telemedicine and e-Health,
22(4), 261-268.

de casos, revisión de literatura y autoconocimiento. Al poco tiempo, consiguieron

un espacio acondicionado para dos consultorios con espejos unidireccionales y
un aula. El grupo decidió nombrar al centro: Trasciende, Centro de Desarrollo
Personal, de la Pareja y la Familia. Actualmente está en funcionamiento.
Con la interacción entre Trasciende y la Maestría de Terapia Familiar de la

Universidad Católica Boliviana San Pablo logramos visitas importantes para
fortalecer la formación interminable. Tuvimos talleres con Marcelo Ceberio y
Horacio Serebrinsky de la Escuela Sistémica Argentina, el primero trabajó sobre el
autoconocimiento del terapeuta y el segundo sobre la terapia sistémica de grupo.
Felipe García y Rodrigo Mardones de la Universidad Santo Tomás de Concepción,
dirigieron talleres sobre temas clínicos y su abordaje desde el enfoque sistémico.
Tuvimos la presencia de Carolina Castaños de la Universidad de Duke quien dirigió
un taller sobre Terapia fundamentada en el apego. Además Maurizio Andolfi nos
dio una videoconferencia desde Australia sobre los avances de la terapia sistémica
en Europa.
Actualmente continúo trabajando con Trasciende, semanalmente superviso en

directo casos, me ven trabajar en terapia y realizamos debates sobre temas teóricos.
He dictado cursos sobre terapia de pareja y terapia de familia. Con ellos se han ido
aclarando mis dudas epistemológicas y se armó este libro.
Después de 33 años de trabajar oficialmente como psicoterapeuta, neuropsicólogo

e investigador. Puedo en estos momentos definirme profesionalmente. Mi línea
de investigación principal se centra en la psicología del amor, he realizado estudios
sobre el concepto de amor utilizando la escala de Sternberg a partir de mi tesis
doctoral en distintas ciudades del país: La Paz, El Alto, Santa Cruz, Beni y varias
provincias de La Paz y el Chaco. Los resultados demuestran la influencia cultural
y generacional en la construcción del concepto del amor, a continuación muestro
una tabla resumen de dichas investigaciones:

Tabla 1: Estudios sobre el concepto de amor en Bolivia, dirigidos por Bismarck Pinto
Tipo de Tipo de
Grupo Año Autores Pasión Intimidad Compromiso
investigación amor
Trigo y
Adolescentes aymaras 2002 Cuantitativa. 3° 2° 1° Compañía
Pinto
Adolescentes paceños 2° 1° 3° Romántico
Ribera y
Mojeñas 2007 Cualitativa 2° 1° 1° Pleno
Pinto
Mujeres aymaras 3° 2° 1° Compañía
Universitarios Cooper
2008 Cuantitativa 1° 2° 3° Romántico
paceños y Pinto
Universitarias paceñas 2° 1° 3° Romántico
Universitarios y
2011 Pinto Cuantitativa 3° 2° 1| Compañía
universitarias aymaras
Universitarios Saucedo
paceños y Pinto
Universitarias paceñas 2° 1° 3° Romántico
Parejas descendientes Ponce y
2014 Cualitativa 3° 1° 2° Compañía
de japoneses Pinto
Universitarios
1° 2° 3° Romántico
cruceños
Universitarias
2° 3° 1° Vacío
cruceñas
2° 1° 3° Romántico
Mujeres de tres Miranda
2015 Cualitativa a
generaciones y Pinto 3° 1° 2° Compañía
Bustillos
Bancarios paceños 2016 Cuantitativa 3° 2° 1° Compañía
y Pinto
Marín y
Fabriles paceños 2016 Cuantitativa 3° 2° 1° Compañía
Pinto
Universitarios y Terceros
universitarias paceños y Pinto
Universitarios y
Oblitas
universitarias del 2017 Cuantitativa 3° 2° 1° Compañía
y Pinto
Chaco
Universitarios y Castro y
2018 Cuantitativa 3° 2° 1° Compañía
universitarias alterñas Pinto

A mis estudios sobre el concepto del amor se añaden los referidos a la estructura
familiar, he dirigido investigaciones sobre la epilepsia70, la enfermedad de
Alzheimer71, diabetes72, trastornos de alimentación73, adicciones74, autismo75 y
esquizofrenia76. Estoy trabajando con Alejandro Araoz77 sobre el trabajo y la
familia. He investigado acerca de la historia de la terapia familiar en Bolivia78. El
2017 recibí por parte del Instituto Peruano de Orientación Psicológica (IPOPS)
un reconocimiento por mis aportes a la Psicología Latinoamericana en el ámbito
de la Terapia de Pareja.
En el afán investigativo he trabajado con la metodología cuantitativa y la

cualitativa, además de realizar estudios neuropsicológicos fundamentados en el
método experimental. Mi trabajo docente en la licenciatura lo he centrado en la
neuropsicología, las teorías de la personalidad, la psicología del amor y la psicoterapia
sistémica. He fundado la Especialidad en Terapia Sistémica, posteriormente la
70 Pinto, B., & Claros Ch, F. V. (2010). Terapia Centrada en Soluciones y Adherencia al Tratamiento de
Epilepsia Infantil en una Familia Aymara. Ajayu. Órgano de Difusión Científica del Departamento de
Psicología de la Universidad Católica Boliviana” San Pablo”, 8(1).
71 Pinto, B., Exeni, S., & Peñaloza, K. (2007). Factores biopsicosociales en la demencia tipo Alzheimer. Ajayu.
Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana” San
Pablo”, 5(2).
72 Heredia, J. P., & Pinto, B. (2008). Depresión en diabéticos: un enfoque sistémico. Ajayu Órgano de Difusión
Científica del Departamento de Psicología UCBSP, 6(1), 22-41.
73 Losantos, M., & Pinto, B. (2004). Autoeficacia en el comportamiento interpersonal de mujeres adolescentes
con indicadores de trastornos alimentarios. Ajayu Órgano de Difusión Científica del Departamento de
Psicología UCBSP, 2(1), 1-11; Inchauste, S., & Pinto, B. (2018) Terapia sistémica aplicada a un caso de
aktáña en una familia aymara. Estudio de caso. Ajayu. Órgano de Difusión Científica del Departamento de
Psicología de la Universidad Católica Boliviana” San Pablo” 16 (1), 31-60.
74 Borelli, A., & Pinto, B. (2006). Modelo Sistémico aplicado a un centro de rehabilitación de drogodependencia.
Ajayu. Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana”
San Pablo”, 4(1).
75 Miranda, C., & Pinto, B. (2015) Terapia familiar estructuralista aplicada a una familia con un hijo con
autismo. Ajayu. Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología de la Universidad Católica
Boliviana” San Pablo”, 13 (2), 284-299.
76 Borda, N. (2017) Estructura familiar de un paciente esquizofrénico aymara. Madrid: Editorial Académica
Española.
77 Araoz, R.A. & Pinto, B. (2017). Narrativas frente a la obtención de un título profesional universitario: El
mito familiar de la profesión. Revista REDES, (35).
78 Pinto, B. (2016) Historia de la Psicoterapia de Familia en Bolivia. En: Roth, E. (editor) Hacia medio siglo de
la Psicología en Bolivia. La Paz: Universidad Católica Boliviana “San Pablo”

Maestría en Psicología de la Salud y otra en Terapia Familiar. Soy responsable de

la línea de investigación en Familia en el Doctorado de Psicología. Creo que mi
actividad docente refleja mi identidad como terapeuta.
Soy un terapeuta sistémico – cognitivo con base neuropsicológica. Mi epistemología

está fundamentada en la filosofía de Wittgenstein79, Russell80 y Popper81. Estoy
orientado desde la Psicología Evolucionista con raíces etológicas. Respondo a
los modelos de aprendizaje propuestos por Leóntiev, Luria y Vygostsly82 y las
teorías de Pavlov, Osgood, Tolman y Guthrie83. En mi práctica clínica utilizo el
modelo integrador de Vittorio Guidano84 con visión cognitiva-relacional. Mi
actitud terapéutica es existencialista, mi referente filosófico más importante es
Kierkegaard85. Un amigo me ha presentado como amorólogo, quizás sea la mejor
definición de mi postura como terapeuta.
Con Percy Medrano (Trasciende-Bolivia), Felipe García y Rodrigo Mardones

(Universidad Santo Tomás de Concepción, Chile), Pedro Vilela (Universidad de
Piura, Perú), Marcelo R. Ceberio, Horacio Serebrinsky y Claudio Deschamps
(Escuela Sistémica Argentina) estamos afanados en la construcción de un modelo
terapéutico latinoamericano o al menos establecer redes de investigación entre
nuestros países, fruto de esa intención fue el Primer Congreso Latinoamericano
de Psicoterapia Familiar Sistémica en Bolivia. Como consecuencia de ese congreso
la Universidad Católica Boliviana publicó el libro “Construyendo un modelo
terapéutico sistémico latinoamericano” prologado por Juan Luis Linares.
En ese congreso presenté mi trabajo sobre las estructuras familiares bolivianas,

donde señalo la importancia de la evolución sociohistórica de la familia y la
79 Wittgenstein, L. (2007) Tractatus logicus philosophicus. Ciuda de México: Tecnos

80 Russell, B., Huelin, G. S., & Sacristán, M. (1969). La perspectiva científica. Barcelona: Ariel.
81 Popper, K. (1991). Los dos significados de falsabilidad.
82 Ver: Akhutina, T. V. (2002). L.S. Vigotsky y A.R. Luria: la formación de la neuropsicología. Revista española
de Neuropsicología, 4(2), 108-129.
83 Ver: Hilgard, E. R., & Bower, G. H. (1973). Teorías del aprendizaje. México DF: Trillas.
84 Guidano, V. (2007). Psicoterapia cognitiva post-razionalista. Una ricognizione della teoria alla clinica (Vol.
4). FrancoAngeli.
85 Principalmente: Kierkegaard, S. (2016). Temor y temblor. Madrid: Alianza.

importancia de comprender los mitos subyacentes a las creencias forjadoras del

sentido de existencia de la vida familiar86
Mi actitud terapéutica está centrada en el amor, entendido como el establecimiento

de un vínculo de legitimización del otro como un ser independiente de mí,
por lo que la relación se esfuerza en el despojo de expectativas, obligándome a
comprender lo más posible el dolor a pesar de mis referentes personales. De ahí la
importancia de la reflexión constante en mi experiencia, buscando mis esquemas
referentes para establecer un puente relacional con mis pacientes para definirme en
el lazo terapéutico y discriminar lo que es mío de lo que es del otro, explicitando el
proceso interactivo para permitirle a la persona confirmar o no mi acercamiento.
Ese constante ir y volver es la compenetración, la cual deriva en establecer el
compromiso afectivo indispensable para acompañar al paciente en la búsqueda de
soluciones a su situación sufriente.
Me he convertido en un experto del sufrimiento, la terapia la defino como su alivio.

Mi pasión es la terapia de pareja porque en ella vivifico el dolor producido por el
amor, me enfrento a la ruptura amorosa y al pseudoamor. A través de la teoría de
los juegos y la teoría del compromiso de Rusbult87 he formulado un modelo para
la terapia de pareja88. Como fruto de mi trabajo con parejas he incursionado en la
terapia centrada en soluciones, incluyendo la lógica de la reciprocidad indispensable
para la homestasis conyugal89.
Actualmente estoy profundizando en el modelo relacional basado en la teoría de los

juegos para depurar la teoría de la colusión, además de trabajar en la investigación
de los factores neuropsicológicos y sociales en la formación de los trastornos de
personalidad.
86 Pinto, B. (2018) La terapia sistémica en las estructuras de familias bolivianas. En: Pinto, B. (Compilador)
(2018) Construyendo un modelo terapéutico sistémico latinoamericano. La Paz: Universidad Católica
Boliviana San Pablo. Págs. 11-18
87 Rusbult, C. E. (1980). Commitment and satisfaction in romantic associations: A test of the investment
model. Journal of experimental social psychology, 16(2), 172-186.
88 Pinto, B. (2018) Teoría triangular del amor y teoría del compromiso en la psicoterapia de pareja. Revista de
Psicoterapia Relacional e Intervenciones Sociales (REDES), 37, 46-69
89 Pinto, B. (2018) Psicoterapia de pareja centrada en soluciones y emancipación femenina. En: Ceberio, M. &
García, F. (2018) Estrategias creativas en psicoterapia breve. Santiago de Chile: RIL págs.. 375-296

CAPÍTULO 2
¿Qué es la psicoterapia sistémica?
Pero hay algo que tú sabes, aunque no sabes que lo sabes.
Milton Erickson
L a Psicoterapia es la aplicación de los modelos teóricos de la psicología clínica

y su fundamentación filosófica al tratamiento de los trastornos mentales. La
Psicoterapia debe responder, por lo tanto a la continua verificación científica y a la
continua reflexión filosófica crítica. Es un conjunto de procedimientos regulados
por la investigación de su eficacia y eficiencia, su postura ética y autocrítica.
Comprende un conjunto de técnicas aplicadas a síndromes identificados como

perturbadores en la vida de las personas, cuyo origen si bien puede ser multifactorial
(atañe tanto a predisposiciones biológicas como a procesos socio-históricos)
pueden ser sensibles de resolverse a través de intervenciones psicoterapéuticas.
Los procedimientos del tratamiento se ciñen a epistemologías y concepciones

filogenéticas y ontológicas de la problemática humana. Por ello el enfoque
terapéutico está sesgado necesariamente por tales consideraciones. La terapia
cognitiva comportamental, por ejemplo, se contextualiza en el racionalismo
positivista, la terapia existencialista lo hace enmarcada en los principios filosóficos
humanistas-existenciales.
El surgimiento de la Teoría General de Sistemas permitió la comprensión de

fenómenos biológicos y posteriormente sociales. Bateson se encargó de introducirla
en el análisis de las culturas, Jackson a la tentativa de explicar la esquizofrenia. Con
la organización de la Escuela de Palo Alto en los años setenta se establecieron los
parámetros de su práctica en el manejo de los trastornos mentales.

Sus presupuestos epistemológicos son sólidos y cuestionaron el quehacer terapéutico

tradicional, sobre todo poniendo énfasis en la importancia del cambio antes que en
la búsqueda de explicaciones. El avance fue intempestivo, desde Estados Unidos
se expandió por Europa, generándose varias escuelas: terapia estratégica, terapia
estructuralista, terapia transgeneracional, terapia centrada en las soluciones. Todas
ellas enmarcadas en el razonamiento relacional-sistémico, aunque con variantes en
el énfasis, algunas lo hacen en la política y otras en la semántica.
El fundamento filosófico se encuentra en el trabajo de Milton H. Erickson, pasible

de ubicarlo en la corriente neopositivista pragmática. Sus recursos terapéuticos
estaban dirigidos a liberar al paciente del sufrimiento a cualquier costo, por lo que
podía recurrir a soluciones creativas no convencionales.
Desde el abordaje ericksoniano, es factible definir el objetivo de la psicoterapia

como el alivio del sufrimiento. Entendiéndose a éste como una condición humana
relacionada con la necesidad de existir. Es indudable concebir la existencia en la
vinculación con los otros significativos, su base es el apego, promotor de la sensación
de bienestar y protección en el encuentro. A partir del estilo de apego se forja el
concepto de sí mismo reforzado por la legitimación de quienes nos protegen. La
consecuencia de esas interacciones afectivas es el desarrollo de la capacidad de amar
y por ende del reconocimiento de ser amado. El sufrimiento es una experiencia
existencial, la desesperación que conlleva angustia ante la imposibilidad de llenar
el vacío.
El enfoque sistémico concibe al sufrimiento como el estancamiento de un sistema

en el cumplimiento de su finalidad. Vista la familia como una organización cuyo
fin es la autonomía de sus componentes, se comprende su disfuncionalidad como
la incapacidad de gestar libertad en sus miembros. Haley describió magistralmente
los juegos familiares factibles de emerger en el afán de evitar la emancipación.
Así se ha desarrollado uno de los modelos más populares de nuestro enfoque: la
triangulación.
La idea central es la relacionada con la vinculación patológica de los progenitores

y el involucramiento es su juego de los hijos, de tal manera que se produce el
detenimiento de los procesos dinámicos del sistema, en pos de una homeostasis
paralizante de sus componentes. El desencadenante es el sufrimiento del portador

del síntoma, quien en su afán de salir del juego se empantana, es lo mismo decir: en
su desesperación por existir deja de ser identificándose con el síntoma. Se abandona
como persona para definirse por su estúpido refugio. Ana no es Ana es la hija
anoréxica, por ejemplo.
El proceder terapéutico sistémico es involucrarse con el sufrimiento sin dejar de

contemplar los recursos homeostáticos del sistema, ya sea en su dimensión política
o semántica. Asumiendo que la ruptura del juego dará lugar al incremento de la
entropía, se producirá una crisis tremenda obligando a la re estructuración del
sistema. De ahí las actitudes irreverentes hacia los síntomas y la tendencia a la
confrontación de los juegos. La sola presencia del terapeuta rompe la monotonía
de las interacciones, el sistema deja de ser el mismo desde el momento de su
incorporación.
El psicoterapeuta sistémico es agente de entropía. Removemos la estabilidad del

sistema, legitimamos al sufrimiento escondido detrás de los síntomas. Reclamamos
por el amor indispensable en el ciclo del encuentro y la despedida.
El amor se debe instaurar como el elemento fundamental para promover el cambio.

Es la condición humana de la legitimación y la protección indispensables para
darle sentido a la existencia fuera de la familia. Las personas deben ir en pos del
encuentro consigo mismas.
Juan Luis Linares habla sobre el “experto modesto” para identificarnos a los
psicoterapeutas sistémicos. Nuestra labor parte del no saber, de la ignorancia de
la realidad del paciente, palabra proveniente del griego πάσχειν [pashkein] sufrir, y
luego en latín [patiens] sufriente, en castellano paciente. Entonces significa el que
sufre.
Prefiero el vocablo paciente a cliente, término latino cliens cuya derivación al

castellano cliente, hace referencia a la protección, específicamente, quien es
protegido por su patrón. Si bien en el proceso terapéutico se genera compasión y por
ella la protección, ésta es consecuente con el consuelo emergente del sufrimiento.
La postura psicoterapéutica es la reverencia con el sufrimiento, y para lograrla se hace

indispensable la actitud modesta y humilde del terapeuta. Somos psicoterapeutas
de rodillas ante el sufrimiento. No se trata de una postura artificiosa respondiente

de un protocolo, es auténtica y permanente. No somos terapeutas a ratos, hemos

asumido un estilo de vida trascendental en relación a lo establecido. Nos conmueve
el sufrimiento ante los condicionantes sociales presentes como incansables
enemigos de la esencia humana. Nada debe importarnos sino el transcurrir de la
búsqueda de la individuación, la consecución del encuentro consigo mismo a pesar
de lo inútil y absurdo de la faena. Ese buscarnos para toparnos con la nada, el vacío
urgente de llenarse para vaciarse una y otra vez hasta la muerte.
Los trastornos mentales ya sean innatos o aprendidos, se establecen como

protecciones ante las embestidas despiadadas de las instituciones y de las ideologías
cualesquiera que éstas sean. Los manicomios se inventaron para ocultar la vergüenza
del fracaso resonante de la sociedad, la locura espanta porque denuncia. El amor se
inventó para transgredir lo establecido, tanto amantes como locos revelan el fracaso
de la degeneración de la condición humana: la libertad.
En ese torbellino infame de emboscadas contra nuestra humanidad, el arte surge

como clamor de la posibilidad de ser a pesar de los deberes, de la moral kantiana.
Los anatemas de Nietzsche contra los fundamentos más sagrados de la modernidad
repercuten en el accionar de los terapeutas sistémicos: irreverentes con la familia, el
matrimonio y la escuela.
Nuestra visión se focaliza en la vida, en la posibilidad de ser a través de la realización

del sí mismo. El contexto terapéutico debe propiciar la búsqueda de sentido
personal, considerando a las relaciones interpersonales como facilitadoras del
encuentro y no como obstáculos para la existencia. Es un accionar amoroso donde
se hace indispensable la contención y la confrontación.
La contención es la capacidad del terapeuta de consolar y proteger, su fundamento es

la empatía compasiva. La confrontación es el accionar agresivo para desenmascarar
y despojar al paciente del absurdo de su existir, acercarlo bruscamente al sentido del
ser a pesar del mundo.
Contener implica proteger. En el proceso relacional terapéutico el psicoterapeuta

debe mantener la protección de las zonas más frágiles y vulnerables del paciente,
aquellas heridas factibles de destruir la integridad. Usualmente son defensas débiles
del sí mismo, a pesar de ellas se han recibió laceraciones en las condiciones del

sentido personal. Por ejemplo en los casos de anorexia, es frecuente la inadecuada

protección de la autoimagen, en los intentos extremos de protegerla la personas
se ha sumido en su terrorífica sintomatología. Si en terapia no se tiene cuidado de
proteger la deleznable autoimagen, se corre el riesgo de perder la confianza de la
paciente y con ella el retorno de los síntomas.
La contención terapéutica se realiza sobre aquello donde los demás han

descalificado: los talentos. La terapia contiene la confirmación del sí mismo a través
del elogio de las potencialidades rehusadas por el entorno. Esta valoración deriva en
la sensación de reconocimiento y retoma del sentido existencial.
También se debe prestar atención continua a la necesidad de consuelo, cuando se

manifiesta la indefensión el terapeuta debe recurrir a sus recursos de protección,
sean verbales o no verbales. Decir palabras compasivas o abrazar siempre y cuando
surjan de la autenticidad del momento relacional.
La provocación, término acuñado por la escuela romana de Andolfi, hace

referencia a la acción agresiva del terapeuta provocando la expresión descuidada de
los afectos escondida tras la máscara del ego, en todo caso quebrantable y cansino.
La provocación activa la emergencia de los sentimientos entremezclados en la
angustia, muchas veces expresados como rabia o tristeza.
Esta acción agresiva jamás debe realizarse sobre el sí mismo, menos sobre los
desfallecientes talentos. Sí es pertinente hacia la máscara y los síntomas. La
provocación es el culmen de la irreverencia. Se la hace desde preguntas insólitas y
cuestionamientos directos. Entre las primeras está la consabida pregunta de Frankl:
¿por qué no te has suicidado todavía? O la impertinente pregunta de Ellis: ¿qué es
lo peor que puede pasar? Los re encuadres de la terapia centrada en el problema,
pueden dar lugar a preguntas provocativas, cuando se invierte el punto de vista
tácito planteado por el paciente, por ejemplo cuando expresa sus sentimientos de
ingratitud ante sus empeñosas acciones protectoras, el terapeuta puede preguntar:
¿y a ti quién te protegió?.
Cuando se recurre a cuestionamientos, éstos son tangibles por la obviedad de la

afirmación del terapeuta. Por ejemplo cuando una madre se queja delante de su
familia de la soledad que le abruma, el terapeuta dice: ¿sabías que no es soledad?

Es libertad…, por lo tanto tu problema es que ahora que tus hijos se van no sabes qué
hacer con tu libertad, deja pues de quejarte de tu soledad, eso te estanca y culpabiliza
a los que amas.
El cuestionamiento tiene que ver con la reflexión sobre las afirmaciones

incuestionables, son mentiras convertidas en afirmaciones. Parte de los mitos
familiares y sociales, son los deberías definidos como axiomas. Los pacientes las
dicen dando por sobreentendido el significado de la palabra. El terapeuta perspicaz,
cuestiona dichas afirmaciones de manera irreverente e ingenua. Puede plantearse
desde la pregunta: ¿Dónde aprendió…? Las personas debemos reflexionar entonces
sobre el origen de la semántica de la afirmación tácita, obligando a su reformulación
y con ella a la modificación del esquema.
Si bien el primer nivel de intervención es el lógico, el nivel emocional es el definitivo

para el cambio. Al resquebrajarse la razón quedan los sentimientos expuestos,
momento para la intervención en el rescate del sí mismo. La persona vislumbrará
sus carencias, reconociendo de inmediato los procesos relacionales estereotipados.
El padrón inerme es consecuente con la búsqueda de la integridad personal
descuidada en la infancia. Afectos sin consecuencias protectoras ni valorativas: el
niño o la niña quedaron expuestos a la desolación. Sensación funesta que deriva en
la búsqueda inútil de la completud del ser.
Por lo tanto todo reclamo afectivo tiene que ver con el proceso de individuación,
tan bien descrito por la psicología junguiana. Es la búsqueda del self enmarañado en
el arquetipo de la sombra proyectado indefectiblemente en el otro. La psicoterapia
es el medio para retornar al camino del héroe, en la aventura de vivir sin reclamar,
simplemente entregándose a la búsqueda del sí mismo con el afán de proyectarse a
través de planes personales quitándole el sentido a lo impuesto para apropiarse de
la vida.
De esta manera el quehacer terapéutico se inserta en el arte, puesto que el

terapeuta hará uso indiscriminado de su intuición y de su creatividad. Sin embargo
dicho accionar será posible dentro de los marcos de su enfoque epistemológico.
No se deberá caer en la ridiculez del eclecticismo, carente de fundamentación
epistemológica define mal su alcance, justificando los medios para alcanzar el fin.

Tampoco en la insensatez del todo vale, utilizando herramientas sin verificación

científica.
La psicoterapia se hace con creatividad pero con rigurosidad. La psicoterapia

científica propone técnicas reproducibles y verificables, si bien en muchos casos
aplicables a la singularidad del caso, deben provenir de experiencias contundentes
en su eficiencia y efectividad.
Así la psicoterapia se instala en la vinculación relacional auténtica, promoviendo

relaciones de crecimiento entre la persona del terapeuta y la persona de los pacientes
a la par de producir cambios sustanciales en el estilo de vida absurdo, envuelto
en el estereotipo ocasionado por la psicopatología, en juegos de vida anodinos
y en muchos casos nefastos, impidiendo la evolución de los ciclos vitales, tanto
personales, como conyugales y familiares. La autentificación del sí mismo suele ser
suficiente para la erradicación de los patrones de conducta regidos por el síntoma.
Como la terapia del síntoma puede repercutir en el desarrollo del sí mismo.
Lo mejor es la combinación del trabajo dirigido a la semántica y a la política del

sistema personal. La semántica se relaciona con el sentido del sí mismo y la política
con la erradicación del síntoma. El enfoque de ambas áreas proporcionará un marco
de soluciones más efectivo, no sólo interesa la supresión de la psicopatología sino
también el cambio del estilo de vida. La eliminación del síntoma puede empeorar el
sentido de existencia, al no reconocer la función del síntoma como un homeostato
en la vida personal y relacional, se descubre brutalmente las carencias y conflictos
evitados gracias a la ridiculez del síntoma. Tampoco es recomendable centrarnos
exclusivamente en las potencialidades personales dormidas, puesto que el poder del
síntoma puede absorber aún el sentido de vida.
La validación de nuestra terapia pasa por la verificación de la eficiencia, entendida

como el uso de recursos en el menor tiempo posible y la eficacia, comprendida
como el logro de los objetivos. La terapia sistémica se caracteriza por ser breve y
centrada en el cambio. Por sí sola se enmarca en la necesidad de ser eficiente y eficaz.
Sin embargo, los aspectos existenciales inmersos en nuestro trabajo no son factibles
de falseo, por ello la importancia del registro de nuestros éxitos y fracasos a nivel
exclusivamente clínico.

La incertidumbre sobre la efectividad de la psicoterapia sistémica se gesta en la

ilusión que puede producir los alcances terapéuticos centrados en la erradicación
de la psicopatología, sin considerar el cambio sustancial en el estilo de vida de
nuestros pacientes. Selvini-Palazzoli quedó pasmada al realizar el seguimiento de
sus pacientes con trastornos de alimentación, al comprobar la gran incidencia de
recaídas después de aparentes éxitos terapéuticos.
Si bien la ciencia dictamina la efectividad, es la vida quien lo hace con la

felicidad o infelicidad alcanzada después de una experiencia psicoterapéutica, no
inmediatamente después de finalizado el proceso terapéutico sino mediatamente,
en el transcurrir del tiempo. La cosecha es el indicador de una buena siembra. Y
pueden pasar muchos años para evaluar las consecuencias del proceso terapéutico.

CAPÍTULO 3
Bienvenida a mi consultorio, la primera sesión
Demasiados terapeutas te invitan a cenar y después te dicen lo que debes pedir.
Yo invito a un paciente a una cena terapéutica y le digo: ¡ordene su comida!
Milton Erickson
¿C ómo debe ser un consultorio de Terapia Sistémica? Sobre todo debe ser
cómodo para el terapeuta. El ambiente tiene que producir la sensación
de seguridad emocional para nuestro trabajo. El paciente o los pacientes deben
vivir la experiencia de una visita a alguien dispuesto a la escucha y al encuentro.
Los muebles deben estar dispuestos para que las personas puedan decidir dónde
sentarse. Entre las sillas o sillones es pertinente espacios para movilizarse, acercarse
y alejarse. Pequeñas mesitas para colocar pañuelos de papel, servir alguna bebida y
disponer sobre ellas materiales necesarios en la interacción. Veamos dos fotografías
de mi consultorio:

Es importante la disposición de fotografías de nuestra familia y los títulos más

representativos de nuestra formación. En mi sala de espera tengo un cuadro de la
Virgen de Guadalupe. La intención además de buscar su protección es de informar
a mis pacientes que soy católico. Las fotografías: estoy felizmente casado, tengo
hijos y me he formado durante muchos años para practicar la Psicoterapia. Mis
adornos y cuadros hablan sobre mis intereses y valores.
Es muy importante cumplir con el horario, en lo posible el terapeuta debe estar antes
de la llegada de su paciente. Lo esperamos, no nos espera. Dependiendo del estilo
personal, se debe cronometrar la atención con puntualidad al inicio y puntualidad
al término. Personalmente utilizo una hora completa con mis pacientes. Habrán
excepciones en la primera sesión de pareja, requiero una hora y media. En el
consentimiento informado señalaré las excepciones a la regla de la hora, cuando
se trata de situaciones inesperadas en la sesión, obligando a su extensión, insisto,
excepcionalmente.
He aprendido que la idea de cerrar la sesión con una síntesis de lo acontecido o evitar
la interrupción cuando se ha cumplido el tiempo no es una necesidad. La sesión
debe durar el tiempo señalado, el terapeuta debe regularlo con el cumplimiento de
los objetivos establecidos al inicio, si no se lograron, se continúa la siguiente sesión.
Supervisando a los jóvenes terapeutas he visto la tendencia a “completar” la sesión,
añadiendo en algunos casos la inevitable asignación de tareas. Pareciera existir una

sensación de haber hecho las cosas bien si se cierra la sesión “bien”. Pues malas
noticias, el estudio de Zeigarnik sobre las tareas incompletas demostró: las tareas
inacabadas se recuerdan, mientras las completadas se olvidan90.
Los terapeutas debemos entender que la sesión de terapia es un paréntesis en la

vida de nuestros pacientes, salen de la consulta a seguir viviendo. Por lo tanto el
impacto de la terapia se evidencia en la cotidianeidad y no dentro del consultorio.
Mi amiga Blanca Lebl utilizaba una metáfora después de una intervención: “deja
que la piedrita caiga hasta el fondo de la laguna”. Muchas veces el paciente se
queda atónito ante una intervención, el terapeuta ingenuo pretende la reflexión
inmediata. Usualmente no es así. La persona necesita “digerir” la intervención,
darle sentido en su día a día. Erickson era un maestro en el uso del desconcierto,
sabía del impacto al terminar la sesión. Una frase, un gesto antes de despedirnos
marca, además no hay tiempo para la réplica.
“Serenidad y paciencia, querido Solin”, le decía una y otra vez Kaliman a su

pequeño discípulo. Esa es la clave de la terapia breve: la lentitud. Somos eficaces
porque vamos despacio. El terapeuta debe confiar en su paciente evitando resolver
sus acertijos, debemos patrocinar la reflexión y el cambio, en vez de trabajar nosotros
sus problemas.
La primera sesión es clave para el futuro del tratamiento. Siguiendo los lineamientos
de Minuchin, es importante respetar las jerarquías familiares desde la llegada
de la familia. Saludaremos primero a los padres y luego a los hijos en orden de
nacimiento. Dejaremos a los padres elegir los asientos, y si son los hijos quienes
se adelantan, con delicadeza pedir que se levanten para dar lugar a la elección por
parte de los progenitores. Esta misma lógica debe seguir la conversación, los padres
serán escuchados primero, entre ellos podrán interrumpirse, pero no permitiremos
a los hijos meterse al medio.
En La Paz se da importancia al “usted”, por lo tanto los terapeutas debemos “ustear”

a los progenitores y tutear a los hijos. Se pasará al tuteo después de generada la
confianza mutua. De la misma manera debemos enseñar a los pacientes a tratarnos
con respeto, debemos ser usteados al inicio de la terapia.
90 Zeigarnik, B. (1938). On finished and unfinished tasks. A source book of Gestalt psychology, 1, 300-314.

Antes de enmarcarnos en la demanda terapéutica es muy importante conocernos.

El terapeuta puede interrumpir al paciente ansioso por plantear el problema y
preguntar sobre la vida de la persona, una manera discreta de hacerlo es: Entiendo
su preocupación, sin embargo necesito que nos conozcamos primero, usted no me conoce
y yo no lo conozco… En el acto de conocernos, es importante dar rienda suelta a
la curiosidad y al asombro, debemos calibrar nuestra simpatía y nuestra antipatía,
buscar espacios comunes de interés, revisar los valores y creencias de nuestro
paciente, identificar sus pasiones, comprender sus relaciones con las personas
significativas de su vida. También debemos ofrecernos a contarle cosas nuestras,
el paciente tiene derecho a conocer nuestros principios, creencias y valores. Los
adolescentes son los más curiosos, algunos hacen preguntas confrontadoras.
Recuerdo una muchacha de unos dieciséis, me preguntó cómo me sentía al tener
poder sobre ella. Otra vez una chica con bulimia me preguntó si alguien obeso
como yo podría ayudarla. Debemos estar preparados para esas impertinencias, sin
embargo, considero justo compartir mis cosas cuando éstas podrán ayudar a que la
persona pueda decidir trabajar conmigo o no.
Esos primeros momentos son de reconocimiento del nivel de confianza, tanto

del paciente como del terapeuta. No es suficiente enunciar los principios éticos
y firmar el consentimiento informado, es imprescindible el diálogo dirigido al
conocimiento mutuo. Este tiempo puede durar poco o mucho, dependiendo del
proceso de interiorización.
La primera pregunta dirigida a la expectativa de los pacientes marca la orientación

de la terapia. Un terapeuta centrado en el problema preguntara: ¿cuál es el problema
que los ha traído donde mí? El terapeuta existencial, preguntará: ¿qué esperan de
mí? El pragmático: ¿Qué esperan de mi trabajo? Aquél centrado en el cambio:
¿Muy bien…dígame qué quiere cambiar? Otros preguntan: ¿qué ha pasado para
que me busquen?
Una vez definida con la mayor especificidad la demanda, se dialoga para establecer
los objetivos de la terapia. Éstos son construidos entre los participantes del diálogo.
En alguna ocasión puede faltar algún miembro de la familia, muy frecuente la
ausencia del padre. Entonces no se puede establecer el objetivo sin la participación
de él. Es necesario convocarlo para involucrarlo en la definición de metas. Lo propio
sucede cuando falta el esposo o la esposa, no es correcto definir metas sin escuchar

a la otra parte. La terapia individual es la indicada cuando es posible negociar fines

centrados en expectativas personales.
Cuando trabajaba con Elizabeth Sotelo, era frecuente una discusión, ¿hasta dónde
abordar la problemática del paciente? Eli, era arremetedora, la metáfora usada por
los dos era la siguiente: “Tú (Eli) cuando la familia abre la puerta entras a empujones
hasta el sótano de la casa, yo (Bismarck) prefiero ir hacia donde me llevan, a veces
me hablan en la puerta, otras me llevan a la sala, prefiero esperar antes de ir a los
dormitorios o al sótano”.
Sigo siendo respetuoso del espacio de mis pacientes. No arremeto hasta que me
invitan. Me ha ido bien, además he generado una relación basada en el respeto. Lo
explico: “iré hasta donde usted quiera que vaya”.
Existen temas delicados, es preferible hablar de ellos en sesiones avanzadas:

sexualidad, muerte, dinero, Dios y deformidades. Es más fácil hablar de la frecuencia
de relaciones coitales que mencionar alguna amputación. Al saber que son temas
delicados, es preferible ser cuidadoso incluso cuando sale de los pacientes. También
es importante decir las cosas por su nombre en vez de usar eufemismos. Por ejemplo
es mejor decir “desde la muerte de la abuela” a decir “desde la partida de la abuela”.
No es recomendable hacer bromas o contar chistes en la primera sesión. Para

hacerlo y no caer en el cinismo necesitamos un alto nivel de confianza, construida
paso a paso, sesión tras sesión.
Si estamos en terapia de pareja o de la familia, es imprescindible hacer contacto

con cada una de las personas presentes. Nuestra mirada y postura corporal debe
alcanzar a todos, cada quien debe sentirse escuchado, respetado y validado. Incluso
cuando llevan a la consulta a un bebé, necesitamos interactuar con ese pedacito de
cielo.
Al inicio de la sesión el saludo ha sido discreto, al terminar la sesión nuestra

despedida debe ser afectuosa, desprender en nuestro abrazo la sensación de alegría
de conocer a las personas y si fuera el caso la intensa emoción del consuelo. Abrazar,
decir algún alago y luego despedirnos hasta el siguiente encuentro.

CAPÍTULO 4
La psicoterapia relacional
sistémica y el psicoterapeuta
...lo que la gente no sabe es infinito... cosas que en realidad saben y creen que no las saben
Milton H. Erickson
Rigurosamente hablando, la cuestión no es cómo curarse sino cómo vivir.
Joseph Conrad
D esde los albores del enfoque sistémico se ha planteado que para hablar
de psicoterapia se debe mencionar el cambio91, los pacientes acuden al
psicoterapeuta para cambiar algo de sus vidas, muchos tienen la esperanza de que
exista en las habilidades del profesional algo de magia para hacer desaparecer su
dolor92, o parafraseando a Moni Elkaim93: los pacientes piden cambiar sin que se los
cambie; esto es “ayúdeme a dejar de sufrir pero sin cambiar mi situación”.
La disfuncionalidad de un sistema se caracteriza por su tendencia a la equifinalidad,

esto es a actuar para reducir al máximo la entropía94, la idea de que el equilibrio, la
estabilidad, el control son sinónimos de salud y felicidad generan tal resistencia al
cambio al grado que se llega a creer en la certidumbre absoluta. Pero un sistema
activo necesita expandirse, crecer y las interacciones entre sus elementos quiérase o
no producirán tarde o temprano ciertos niveles entrópicos internos ocasionando
una crisis dentro del sistema.
91 Watzlawick, P., Weakland,J., Fisch,R. (1984) Cambio. Barcelona: Herder.

92 Selvini Palazzoli M. (1990) El mago sin magia. Buenos Aires: Paidós.
93 Elkaim,M. (1995) Si me amas no me ames. Buenos Aires: Paidós
94 Pinto, B. (1997) Terapia familiar cognitivo sistémica. Conferencia dictada en el Congreso Internacional
de la SIP en São Paulo.

Es en ese estado que nos buscan las familias, las parejas, los grupos y los individuos,
con la esperanza del no cambio, con la expectativa de que la psicoterapia les ofrezca
la paz, el equilibrio, la felicidad, la entropía cero. Es así que es posible encontrar
terapeutas formados para mantener los estados estables en los pacientes, claro está
que ante tal labor se anula la posibilidad de crecimiento del sistema definido como
consultante.
La visión del síntoma como emergencia del sistema familiar para modificar su
estructura estable, fue propuesta por los pioneros del enfoque sistémico aplicado
a la psicopatología95, por ende el objetivo terapéutico cambió de considerar al
síntoma como un enemigo al que se debe exterminar al de un amigo para modificar
la disfuncionalidad del sistema, de tal manera que una vez cumplida su función
el síntoma abandona la empresa. Una vez le comuniqué esta idea a una paciente
anoréxica de la siguiente manera: “tu problema es el grito desesperado de tu alma
para que escuches a tu corazón y abras los ojos...”, escuchó, miró, le dolió lo que
vio, en vez de hablar a través de un síntoma que nadie en casa entendía, le puso
palabras a su dolor.
El síntoma es una forma de decir lo que la palabra no alcanza a decir, o lo que

los oídos de los demás no quieren escuchar. El síntoma emerge como un refugio,
protege, defiende ante el impacto insostenible de la negación del ser.
El síntoma es producto de la “ilegitimación”, es consecuencia de un falso amor.

Quien ama acepta, le alegra la felicidad del ser amado aunque ésta no coincida
con las expectativas del amador, entonces la persona se entrega, se encuentra, hay
intimidad; en cambio, el síntoma es la escafandra que nos protege del que dice
amarnos cuando en realidad ama lo que espera de uno, no acepta, condiciona,
plasma sus expectativas anulando la existencia auténtica. El dolor es insoportable,
se busca refugio en alguien, al no encontrarlo el individuo construye un absurdo:
el falso dolor, el síntoma. Salpica entonces esa especie de sangre plástica que cual
ácido sulfúrico quema la piel de quien no sabe amar, es en ese momento que la
familia busca ayuda.
Suele suceder también que el síntoma protegió a la persona del dolor, una vez
resulta la situación, se da una especie de enamoramiento por el síntoma, el mismo
95 Bateson,G. y otros (1990) La nueva comunicación. Barcelona: Kairós

La psicoterapia relacional sistémica y el psicoterapeuta
no es útil, pero se instala silencioso en el ser, se lo usa en situaciones diversas, o

se manifiesta aunque no se quiera. Muchas veces el paciente dice: “no es por mi
voluntad, me viene, ocurre”; palabras que hacen pensar en el síntoma como una
entidad con vida propia e independiente. ¡Qué difícil entender que es preferible
el síntoma al dolor infame! El celoso prefiere vivir con la idea del control absoluto
de su pareja a asumir que no puede controlarse a sí mismo, el adicto prefiere luchar
contra la droga que mirar su profunda soledad, el fóbico achacarle al objeto fóbico
por todos sus pesares que asumir su cobardía, la anoréxica refugiada en su cuerpo
antes que continuar creciendo, etc.
El síntoma ayuda a sobrevivir, impide vivir96, por eso el objetivo de la psicoterapia

va más allá de la eliminación del síntoma, se dirige a entregar al paciente a la vida,
el síntoma es un pretexto para la terapia, para que se de el cambio no es suficiente
la extinción del síntoma, cuando éste desaparece lo que queda es el vacío y la
esperanza se esfuma. Recuerdo una paciente adolescente con un problema de
disfemia (tartamudez), pensaba que el día que dejaría de tartamudear su vida
iba a ser otra, con el apoyo de una fonoaudióloga y técnicas comportamentales
disminuyó notablemente el síntoma...pero nada más, la vida seguía igual, o peor,
porque ahora la gente la comenzaba a tratar como a los demás...por eso prefirió
volver a tartamudear.
Otro aspecto importante a tomarse en cuenta en el enfoque relacional de la

psicoterapia, es el principio según el cual un sistema se define por sus relaciones,
no es la suma de sus partes97, por lo tanto la modificación de un elemento altera la
actividad del resto de los miembros, por ende todo el sistema se modifica. A este
principio básico, se suma la concepción pragmática de la comunicación, según la
cual es imposible no comunicar, la comunicación afecta el comportamiento de los
sujetos en comunicación tanto del que emite el mensaje como del que lo recibe, el
efecto de lo comunicado no está en el mensaje sino en su interpretación98.
Fue Jay Haley quien se percató que en las familias se suelen establecer triángulos
configurados en alianzas y coaliciones, las primeras para protegerse y las segundas
96 Pinto, B. (1995) Padres, Hijos y Pareja.Un enfoque sistémico de las relaciones familiares. La Paz: A Tiempo.
97 Bertalanffy, L. (1978) Teoría general de sistemas. Madrid: FCE
98 Watzlawick, P. y otros. (1971) Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder.

para atacar99, fenómenos que ocurren cuando el sistema corre el riesgo de

desequilibrarse por la presencia de entropía, esto ocurre en los momentos críticos
del ciclo vital familiar; de ahí que este autor considera que la aparición de los
síntomas siempre se relacionan con los cambios exigidos por el ciclo.
Sin embargo, a mi parecer la postura de Haley es muy determinista y cerrada,

no siempre un síntoma surge por conflictos familiares, he visto niños de familias
funcionales con trastornos de su comportamiento, ¿por qué? Una de las razones
es la expuesta por Rich100, psicóloga que a diferencia de Haley considera que es el
entorno social el que define el desarrollo de la personalidad de los niños, a partir
de investigaciones controversiales esta autora pone en tela de juicio las teorías
psicológicas del desarrollo, y claro, desbarata la hipótesis defendida por Haley.
Por cierto, por ejemplo, existen niños enuréticos que desarrollan el síntoma ante
conflictos escolares que no son capaces de enfrentar.
Pienso que la familia es un sistema entre varios que configuran la interacción del
individuo con su medio, la terapia familiar demostró que no es solamente el sistema
conyugal el que puede estar en juego en la manifestación sintomática de los hijos,
sino también el fraterno; ahora es posible observar cómo sistemas externos a la
familia, principalmente la escuela y el trabajo pueden derivar en la construcción de
síntomas101.
Otro postulado clásico de la terapia familiar ha sido el de considerar que el síntoma

es producto de la disfuncionalidad, pero a partir de casos con lesiones cerebrales
se puede observar el fenómeno contrario, el síntoma, en este caso orgánico, puede
desatar procesos relacionales disfuncionales102. Lo que sucede es que no se debe
ver al sistema como causa, ni al síntoma como efecto o viceversa, sino en constante
interacción, no es que la disfuncionalidad genera trastornos, ni que los trastornos
producen disfuncionalidad, sino que ante la entropía generada por el cambio el
sistema se organiza para gestar neguentropía, esto puede producir cambios en
99 Haley, J. (1989) Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar. Buenos Aires: Amorrortu
100 Rich, J. (1999) El mito de la educación. Barcelona: Grijalbo
101 Dowling, E., Osborne,E. (1996) Familia y escuela. Una aproximación conjunta y sistémica a los problemas
infantiles. Buenos Aires: Paidós
102 Pinto, B. (1998) Neuropsicología del los problemas del aprendizaje escolar. La Paz: Punto Cero

la propia estructura del sistema, derivando en éxitos funcionales, o en fracasos

disfuncionales.
Cuando Bowen postula que el enfoque terapéutico debe ir del individuo al

sistema103, se cayó en el error de minimizar la importancia del individuo, hoy el
enfoque sistémico está recuperando al individuo104, tampoco se deben perder
de vista los efectos de los sistemas biológicos en el paciente105; sabemos que la
esquizofrenia es una enfermedad resultante de alteraciones genéticas que modifican
la monoaminooxidasa, la misma que altera la síntesis dopaminérgica, existen
suficientes estudios neuropsicológicos para aceptar el daño cerebral subyacente en
las psicosis, otros trastornos como el trastorno antisocial psicopático primario o
psicopatía primaria de Lykken106, el trastorno obsesivo compulsivo, y otros.
Sólo con una visión sistémica del enfoque sistémico es posible acceder a las
decisiones más pertinentes en la psicoterapia.
No todas las personas que buscan ayuda psicológica requieren terapia, la psicoterapia
es pertinente sólo cuando su aplicación ayude a la persona consultante, Haley
menciona que hacer psicoterapia en quien no la necesita es como colocar yeso en
un brazo sano107. Por ello es necesario diferenciar entre asesoramiento psicológico
y psicoterapia.
Cuando se recibe al demandante (individuo, pareja, familia, grupo), es importante

iniciar nuestro trabajo definiendo si la situación presentada puede resolverse desde
la psicoterapia, o si existen otras alternativas no psicoterapéuticas que ayuden, o
finalmente se trata de una situación sin solución.
103 En: Goldenberg,I. Goldenberg, H. (1996) Family Therapy. An overview. Pacific Grove: Brooks| Cole
104 Boscolo, L., Bertrando,P. (2000) Terapia sistémica individual. Bs. Aires: Amorrortu.
105 Pinto, B. (1998) Neuropsicología del los problemas del aprendizaje escolar. La Paz: Punto Cero
106 Pinto, B. (2003) Emoción, cognición y relaciones interpersonales en la psicopatía primaria de Lykken.
Revista electrónica Ajayu, 1 (1), 1-19.
107 Haley, J. (1996) Aprender y enseñar terapia. Buenos Aires: Amorrortu

Para aclarar nuestra decisión es interesante la diferenciación que hace Watzlawick

de lo que es un problema y lo que es una dificultad108: un problema es una situación
que nos obstaculiza un logro, pero cuya situación depende de algo que nosotros
podemos hacer, mientras que en una dificultad la solución no depende de una
acción nuestra.
Desde ese punto de vista, para el terapeuta experto queda claro que si la demanda
implica fenómenos que conoce y además puede ofrecer una estrategia para
colaborar al paciente a enfrentarlos y resolverlos, está frente a un problema, por
ende corresponde su accionar profesional, es decir, la psicoterapia es pertinente.
Pero si la demanda implica fenómenos desconocidos, o situaciones cuya solución
escapa a los conocimientos del terapeuta, está frente a una dificultad, por lo tanto
no es pertinente la acción profesional del terapeuta.
Debo añadir que además de la experiencia requerida para el terapeuta, existen

situaciones planteadas por los demandantes que no son para ser tratados en
psicoterapia, tal es el caso de enfermedades orgánicas, problemas legales, problemas
de aprendizaje, problemas administrativos, etc.
Desde la perspectiva del demandante, el planteamiento es distinto, algunas personas

manejan sus dificultades como si fueran problemas factibles de ser tratados en
psicoterapia, otros plantean problemas como si fueran dificultades y consideran
que la psicoterapia no es una opción como solución.
Cuando la situación no amerita psicoterapia y sí el apoyo de otro profesional, el psico

- terapeuta deberá remitir el caso al profesional pertinente. En algunas situaciones,
puede ocurrir que el terapeuta inició un proceso terapéutico, y en el camino se
percata de que la problemática del paciente responde a factores que escapan al
alcance de la psicoterapia, motivo por el que hace una interconsulta, la misma que
puede derivar en la remisión del caso, o bien a un trabajo multidisciplinario.
Se dan otras circunstancias, en las cuales el demandante requiere simplemente

una orientación, en ese caso se procede con intervenciones psicopedagógicas, por
ejemplo en el caso de asesorar a una pareja en técnicas sexuales.
108 Watzlawick, P., Weakland,J., Fisch,R. (1984) Cambio. Barcelona: Herder; Watzlawick, P. (1986) El lenguaje
del cambio. Barcelona: Herder.; Watzlawick, P. (1995) El arte de amargarse la vida. Barcelona: Herder

En otras circunstancias, definir si lo pertinente es una terapia individual, conyugal

o familiar requiere de lo que el CEFYP denomina “indicación”109, luego de una
reflexión del terapeuta con los pacientes y con el equipo supervisor, se indica la
terapia más aconsejable para el caso.
La psicoterapia se compone de un conjunto de intervenciones, las mismas que

están dirigidas a un cambio en el sistema, las mismas pueden dirigirse al contenido
o a la relación.
Bradford Keeney y Jeffrey Ross utilizan el término “marco de referencia semántico”

(MRS) para las intervenciones dirigidas al contenido y “marco de referencia
político” (MRP) cuando están orientadas a la relación110.
Considero que los estilos terapéuticos pueden clasificarse en: estilos dirigidos al
MRS, estilos dirigidos al MRP, y los mixtos.
Las escuelas psicodinámicas clásicas (Freud, Jung, Lacan) han sido una clara
representación de un enfoque centrado en el MRS, de ahí la proliferación de
intervenciones cargadas de interpretaciones. La escuela cognitiva clásica ( Ellis,
Beck) y la post racionalista (Guidano) si bien abandonan el énfasis dado a la
interpretación se concentran en la organización cognitiva del significado y trabajan
sobre la reestructuración cognitiva.
Fue en el enfoque de la terapia conductual que encontramos el inicio del interés

en los aspectos relacionales básicos111, abandonando de manera radical el enfoque
dirigido a los significados. Con el surgimiento de la teoría de la comunicación
humana en la Escuela de Palo Alto se construye el modelo relacional fundamental
para identificar a las escuelas sistémicas112, el énfasis se pone en el MRP antes que
en el MRS.
109 Droeven, J. (2000) Devenir de las ideas en una institución de terapia familiar. Buenos Aires: Cefyp.
110 Keeney,B., Ross, J. (1987) Construcción de terapias familiares sistémicas. Buenos Aires: Amorrortu
Keeney,B., Silverstein, O. 1988 La voz terapéutica de Olga Silverstein. Buenos Aires: Paidós
111 Ribes Iñesta, E. 1974 Técnicas de modificación de conducta: su aplicación al retardo en el desarrollo. México
Trillas
112 Watzlawick, P. y otros. (1971) Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder.

Dentro de las distintas escuelas de terapia familiar sistémica, están aquellas que se
centran más en el MRP: intervenciones estratégicas (Haley113, De Shazer114), las que
se ocupan del cambio en la estructura familiar subrayando las relaciones jerárquicas
de la familia (Minuchin115), la puesta en evidencia de los juegos patológicos (Selvini-
Palazzoli116).
Por otro lado las que dan prioridad al MRS: la terapia cognitiva- sistémica (Huber,
Baruth117), la terapia centrada en la comunicación (Satir118), el enfoque existencial
(Whitaker119, Welter-Enderlin, Hildenbrand120), la propuesta narrativa ( White,
Epston121, el CEFYP122), el enfoque constructivista (Maturana123) Están quienes
equilibran ambos marcos de referencia, como el enfoque transgeneracional
(Framo124, Andolfi125)(Ver Tabla 1)
A pesar de que es posible hacer un intento didáctico de clasificar las escuelas de

terapia sistémica a partir de los marcos de referencia predominantes, la mayoría
no abandona ninguno de los marcos de referencia, incluyéndolos de una u otra
manera en su modelo, claro está que la manera de ver las cosas de todas las escuelas
sistémicas es necesariamente relacional (Ver Tabla 1)
113 Haley, J. (1989) Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar. Buenos Aires: Amorrortu
114 De Shazer, S. (1987) Pautas de terapia familiar breve. Buenos Aires:Paidós.
115 Minuchin, S. (1986) Familias y terapia familiar. Buenos Aires: Gedisa
116 SelviniPalazzoli, M.y otros. (1993) Los juegos psicóticos en la familia. Buenos Aires: Paidós.
117 Huber, Ch, Baruth, L. (1991) Terapia familiar racional - emotiva. Barcelona: Herder.
118 Satir, V. (1986) Psicoterapia familiar conjunta. México: La Prensa
119 Whitaker,C. Bumberry, W. (1991) Danzando con la familia. Buenos Aires: Paidós
120 Welter-Enderlin, R., Hildenbrand, B. (1998) La terapia sistémica como encuentro. Barcelona: Herder
121 White, M., Epston, D. (1993) Medios narrativos para fines terapéuticos. Buenos Aires: Paidós.
122 Droeven,J., y otros. (1997) Más allá de pactos y traiciones. Buenos Aires: Paidós
123 Maturana, H. (1994) El sentido de lo humano. Santiago: Dolmen.
124 Framo, J. (1996) Familia de origen y psicoterapia. Buenos Aires: Paidós.
125 Andolfi, M. (Compilador) (1985) Dimensiones de la terapia familiar. Buenos Aires: Paidós

El contexto terapéutico
Virginia Satir escribió: “Tú y sólo tú actúas sobre los recursos que posees. Tú
manejas tus experiencias, tus esperanzas, tus deseos, tus incomodidades, tus
preocupaciones, tus obsesiones...Y nadie, absolutamente nadie, es responsable de
lo que decides preferir.”
La situación psicoterapéutica es una relación única en el mundo humano, una o

más personas definidas como pacientes recurren a uno o más expertos en el cambio,
son dos entidades extrañas, desconocidas, el contexto del paciente y el contexto del
terapeuta. Lo que diferencia esta relación de otras, es que uno de los protagonistas
busca cambiar algo de su vida, y el otro se presenta como un experto en producir
dichos cambios, es una relación profesional, uno paga por el tiempo de trabajo del
otro.
Tabla 1: Clasificación de las escuelas de terapia sistémica

según el énfasis semántico y/o político.
Escuela Marco de referencia Foco terapéutico Intervenciones

Haley Político-estratégico El problema Tareas, ordalías, paradojas.
Político-estratégico- Tareas, ordalías, paradojas,
De Shazer La solución
breve reencuadre
Minuchin Político- estructural Jerarquías Reestructuración familiar
Selvini Político – estratégico – Intervención invariable,
Juegos patológicos
Palazzoli estructural paradojas, develar los juegos.
Pensamientos
Huber, Baruth Semántico – cognitivo Reestructuración cognitiva.
irracionales
Semántico- Comunicación, Reestructuración de la
Satir
comunicacional autoestima comunicación.
Whitaker Semántico - existencial Autenticidad. Provocación, confrontación.
Welter-
Encuentro Empatía, aceptación
Enderlin, Semántico - existencial
relacional. incondicional, congruencia.
Hildenbrand
White, Epston Semántico- narrativo Las narraciones. Nueva narrativa.

Escuela Marco de referencia Foco terapéutico Intervenciones

Nueva narrativa.
Cefyp Semántico- narrativo Las narraciones.
Legitimación.
Semántico -
Maturana Las construcciones. Preguntas
constructuvista
Semántico – político- La historia
Framo Genograma.
transgeneracional transgeneracional
Semántico – político- La historia
Andolfi Provocación, contención.
transgeneracional transgeneracional
Desde la forma de trabajo relacional, podemos identificar cuatro contextos

terapéuticos básicos, la terapia individual, la de pareja, la familiar y la de grupo.
El modelo básico comprende un terapeuta y el contexto del paciente, los modelos
modernos de psicoterapia añaden en el contexto de el terapeuta al equipo
supervisor y al co-terapeuta. Existen ocasiones en que puede añadirse un terapeuta
consultante. En este acápite no analizaré contextos terapéuticos más complejos
como aquellos que añaden a un equipo observador, equipo de debate y otros
agentes añadidos al contexto terapéutico.
El contexto terapéutico básico

Figura 1: El contexto terapéutico básico
Problema
Historia Historia
Terapeuta Paciente
Teoría Teoría
En la Fig. 1, se aprecia el diseño de la relación psicoterapéutica básica. El contexto del

terapeuta a la izquierda del problema y a la derecha el contexto del paciente. En este
encuentro se dan por lo menos dos configuraciones importantes, la configuración
del problema y la configuración de las personas.

La configuración del problema

El paciente asiste a la consulta con un problema que espera el terapeuta lo pueda
resolver, define el problema a partir de su teoría, cuya base es “si resuelvo el problema
mi vida mejorará”, define el problema a partir de una teoría que construyó sobre
el mismo.
La teoría del paciente no es una teoría científica, responde a especulaciones

aprendidas en su entorno, algunas veces simples consideraciones de sentido común,
otras intrincadas relaciones elaboradas desde una filosofía personal.
Además considera que la situación problemática es un problema a partir de su

experiencia de frustración al intentar el objetivo que el problema le impide alcanzar.
El problema a la vez es definido como tal en función a la historia que el paciente

teje sobre su vida, historia claro está que es resultado de las expectativas de otros
(familiares, amigos, compañeros laborales, etc.). Además de estas expectativas se
encuentran las creencias formadas en la cultura a la cual el paciente pertenece,
creencias que construyen sus ideas de bien y mal.
Para el terapeuta las cosas no son muy distintas, define el problema con los mismos
recursos del paciente, sólo que la estructuración y la puesta en juego de su historia
y de su teoría es distinta.
El terapeuta decidió dedicarse a esta profesión debido a una vocación surgida en su

historia personal126, se siente realizado ayudando a otros a resolver sus problemas,
él no espera que el paciente se haga amigo, enemigo o amante, está centrado en
ayudarle a solucionar su problema, además de su realización personal, el terapeuta
cobra por sus servicios.
Debe aprender a discriminar los elementos surgidos en la definición del problema

por parte de su paciente con las creencias sobre dicho problema aprendidas en su
historia.
Tiene una teoría científica, fruto de investigaciones de expertos en salud mental

sobre los problemas más frecuentes por los que las personas buscan ayuda
126 Guy,J. 1995 La vida personal del psico terapeuta. Buenos Aires: Paidós

psicológica. Esta teoría se enmarca dentro de un modelo epistemológico, en nuestro

caso relacional-sistémico, con postulados que a priori establecen una categoría
singular del problema presentado por el paciente.
Ambos trabajan confrontando sus teorías y sus historias para definir el problema y
plantearse objetivos. Ejemplificaré lo dicho hasta acá con un ejemplo.
Caso 1127
Tomás es un abogado de 45 años que me busca porque presenta un serio problema

de eritofobia128. Está casado desde hace quince años, tiene dos hijas de trece y diez
años respectivamente, la esposa es médica y es quien le recomienda que me busque.
El problema tiene larga data, recuerda que la primera vez que se “puso colorado”
fue en el pre escolar cuando se orinó en clases y la maestra lo ridiculizó ante sus
compañeritos. Le preocupa el problema porque cuando tiene que trabajar con sus
clientes teme que el rubor delate su inseguridad.
Incidente terapéutico #1
(Segunda sesión)
Terapeuta: Entiendo que para usted el ponerse colorado es señal de

inseguridad.
Tomás: Así es, y en mi profesión eso es muy grave.
Terapeuta: ¿Qué es lo peor que puede pasarle?
Tomás: Bien...muy simple, que no tenga clientes, que se burlen de mí...
La teoría del paciente es que el rubor es fruto de su inseguridad, el terapeuta plantea

una aproximación diferente:
Terapeuta: Mire Tomás, he leído que el rubor nos era muy útil en la época de
las cavernas...
127 Los casos descriptos han sido extraídos de mi práctica como psicoterapeuta, para proteger la identidad de
mis pacientes, están cambiados los nombres y los datos.
128 Eritofobia: Temor al rubor del rostro, por lo general el temor más bien facilita la aparición del rubor.

Tomás: (sorprendido, se ruboriza) No creo que eso sea posible...

Terapeuta: A mí también me sorprendió, pero vea usted, cuando éramos
primitivos no teníamos ropa atractiva, menos cargos importantes en una
empresa...(ríen ambos)...así que teníamos que recurrir a lo que la naturaleza nos
otorgó, entonces...cuando una chica linda nos atraía ¡zas! Nos ruborizamos...
¿se fijó usted que los babuinos del zoológico cuando entran en celo presentan
en el rostro unas tonalidades rojizas intensas?, pues bien...parece que ese es el
origen de nuestro rubor...y las mujeres durante la excitación sexual también
presentan el rubor en el cuello, el pecho...y a veces en el rostro....
Tomás: (Muy inquieto y más ruborizado) ¿O sea usted quiere decirme que
me pongo colorado para atraer a las damas...?
Terapeuta: No sólo para atraer a las damas, fíjese en este momento usted está
ruborizado...
Tomás: No me vaya a decir que lo quiero atraer a usted Licenciado...
Terapeuta: (Ríen ambos)... Es que la historia no acaba ahí, también el color
rojo de nuestro rostro servía para espantar a nuestros enemigos, como cuando
los gatos erizan el pelo, nosotros nos ruborizábamos...tal vez en este momento
su rubor es de rabia...
Tomás: ¡Pucha! Ahora entiendo, me pongo colorado cuando me gusta una
mujer, o cuando me da rabia alguien...
El terapeuta manifestó una teoría etológica que evidentemente era mucho mejor
que la teoría del paciente porque estaba sostenida por la ciencia. Veamos otro
incidente:
(Cuarta sesión)
Tomás: Estoy mejor, me he dado cuenta perfectamente que soy tímido hacia
las mujeres.
Terapeuta: Hmmm, ¿qué significa que eres tímido con las mujeres?
Tomás: Pues eso...me avergüenzo cuando estoy delante de alguna chica bonita.

Terapeuta: Pero te casaste...

Tomás: Sí, me casé viejo, con la una chica que tuve...
Terapeuta: ¿Fuiste tímido con ella?
Tomás: Ella fue quien me conquistó a mí, así que no tuve tiempo para
avergonzarme (ríe)
Terapeuta: ¿Dónde aprendiste a avergonzarte con las mujeres?
Tomás: Bueno, creo que mi educación fue a la antigua, ya te conté que me crié
en una casa con puro mujeres, mi abuela, mi madre, mi tía solterona, mis dos
hermanas mayores...
Terapeuta: Además que fuiste a un colegio religioso muy estricto...a mí me
pasó algo parecido...
Acá el terapeuta saca a relucir una auto referencia, mencionando que tiene algo
en común con el paciente, esto lo hace por dos motivos: primero, mostrarle que lo
vivido por el paciente no es tan extraordinario, y segundo crear un espacio común
para intensificar la confianza.
Tomás: Pues entonces me comprenderás mejor...

Terapeuta: Ya lo creo...a uno que se cría en un medio estricto y sin un modelo
masculino en casa, le faltará desarrollar adecuadamente habilidades de
conquista...
Nueva teoría del terapeuta.
Tomás: O sea no tuvimos una buena escuela para ser galanes.

Terapeuta: Exactamente, por eso creo que tu cara ha sido un buen refugio
para evitar enfrentar tu falta de habilidades con las mujeres...
Tomás: Ya veo, me atraen las chicas, me pongo rojo, lo cual muestra mi interés
por ellas, luego como no sé cómo acercarme le echo la culpa a mi cara...
¿Y el enojo? Mostraré como trabajamos con Tomás esa situación en el siguiente

acápite.

La configuración del encuentro

La psicoterapia es un encuentro entre dos seres humanos desconocidos, por lo
tanto como pasa en cualquier otra relación habrá simpatía, indiferencia o antipatía.
El psicoanálisis se refería a los conflictos emocionales aparecidos entre el terapeuta
y el paciente como contra transferencia para el primero y transferencia para el
segundo129.
En la terapia relacional como en cualquier otro tipo de terapia es imposible evitar las
resonancias130 emocionales que resultan de las historias contadas por los pacientes,
esas resonancias tienen que ver necesariamente con la historia de el terapeuta, sus
experiencias y expectativas.
El paciente individual (dejando de lado algunas patologías) tiene una imagen sobre
valorada de su terapeuta, si no fuese así no esperaría ayuda por parte de él. El buen
terapeuta hará todo lo posible por mostrarle al paciente que pertenece a la misma
especie que el paciente, más aún, debe demostrarle que el experto en su vida es el
paciente y nunca el terapeuta, labor por cierto difícil, sobre todo para aquellos
terapeutas enamorados del poder.
Desde la perspectiva de el terapeuta, debe ser una persona carismática, de tal manera
que el sólo hecho de que el paciente le conozca produzca un profundo impacto
en la vida del paciente. Eso se logra partir de una postura humilde en relación al
paciente, aceptarle, respetarle, sorprenderse con los logros del paciente, recibir su
dolor sin juzgarlo, aprender a callar cuando no se sabe qué decir, seguir la línea de
Whitaker, según la cual el terapeuta también crece en la terapia.
La sesión debe ser parecida a la vida, a sabiendas que el cambio se lo practica en

la vida y no en el consultorio. El terapeuta debe estar vivo y capaz de reconocer y
entregarse a cualquier emoción. La terapia es encuentro, y todo encuentro implica
despedida. Por eso que el terapeuta debe saber manejar el abandono, el adiós, el
cierre. Simplificando: ser capaz de encuentro auténtico y ser capaz de asimilar los
adioses.
129 La Planche y Pontalis. 1980 Dicionário da Psicanálise. Sao Paulo: Ao livro técnico.
130 Elkaim,M. 1995 Si me amas no me ames. Buenos Aires: Paidós

La terapia individual desgasta más al terapeuta que una terapia conjunta, en la

terapia individual el terapeuta recibe muchas emociones que no puede dispersarlas
en otros, más aún si trabaja sin equipo supervisor, o por lo menos con un grupo de
colegas con quienes discutir sus casos y compartir sus emociones.
Incidente terapéutico # 3
(Séptima sesión)
Terapeuta: ¿Cómo te fue con la técnica que te enseñé? (El terapeuta entrenó
al paciente en la técnica cognitiva comportamental de control encubierto)
Tomás: Muy bien, ya me manejo mejor con mis clientes mujeres, mi hija
mayor me ha dicho que ya no me pongo rojo al hablar con su profesora...pero
déjame que te cuente lo que me pasó ayer...
Estaba parqueando el coche en el edificio de mi buffet, de pronto un colega
abogado me raspó el coche...me bajé furioso, me puse colorado...
Terapeuta: ¿Qué te molestó más...que te choque o ponerte colorado?
Tomás: No sé...no sé...no me está gustando que me interrumpas.
Terapeuta: Te estás sonrojando...
Tomás: Es que me molesta que me interrumpas...
Terapeuta: ¿Quién en tu familia no te dejaba hablar?
Tomás: (Se agacha, se toma de la cabeza) No es eso...
Terapeuta: Corrígeme si me equivoco, pero es posible que en tu familia...
Tomás: Pues te equivocas....es mi mujer...
Terapeuta: Qué ocurre?
Tomás: No me deja, no me deja (llora)
Terapeuta: (Luego de un prolongado silencio)...No de deja...
Tomás: Me quita autoridad, no me valora...
Terapeuta: ¿Puedes ponerle más palabras a la rabia que estás sintiendo ahora?
Tomás: ¡Mierda! Estoy harto de este matrimonio....

El terapeuta tenía una hipótesis que el paciente refutó, entonces el terapeuta cambia
de rumbo, se deja llevar hacia donde el paciente quiere ir, y surge algo nuevo, un
drama conyugal.
El contexto terapéutico que incluye al equipo supervisor

Figura 2: Esquema del contexto terapéutico que incluye al equipo supervisor.
Espejo
Equipo
Terapeuta Familia
Supervisor
El trabajo con Tomás fue exitoso, después de diez sesiones, Tomás se había librado
del síntoma eritofóbico, reconoció la responsabilidad por el inadecuado manejo
de su enojo, aprendió a comunicar su disgusto. Trabajamos en la reconstrucción
de sus expectativas conyugales, la relación mejoró mucho, no fue necesario indicar
una terapia de pareja.
Es probable que el espejo de visión unidireccional fuese usado por primera vez en
terapia familiar alrededor de los años cincuenta en el Instituto Ackerman de Nueva
York131, la finalidad inicial fue la de servir como instrumento de enseñanza, para
posteriormente convertirse en un poderoso instrumento terapéutico.
El espejo unidireccional es la metáfora de la epistemología sistémica. Partimos

del supuesto según el cual es imposible no influir con la observación, el observar
modifica lo observado132. Un observador ve lo que aprendió a ver, no podemos ver
sin referentes, por ello en la segunda cibernética se añade al observador que observa
a otro observador observando133.
131 Goldenberg,I. Goldenberg, H. 1996 Family Therapy. An overview. Pacific Grove: Brooks| Cole
132 Von Foerster,H. 1987 Sistemi che osservano. Roma: Editrice Astrolabio
133 Watzlawick,P. Krieg,P. 1995 El ojo del observador. Barcelona: Gedisa.

Es a partir de estos postulados básicos del enfoque sistémico que nace la idea de
un equipo supervisor, el mismo que cumple la función de observar al terapeuta
interactuando. En el Instituto Boliviano de Terapia Familiar (IBTF), el equipo
supervisor consta de por lo menos dos profesionales, los mismos que cumplen
cuatro funciones esenciales:
a) Proteger al terapeuta de la equifinalidad del sistema. El terapeuta fácilmente

pasa a funcionar como un elemento del sistema familiar, a mayor
disfuncionalidad de la familia, más fácilmente ésta “traga” al terapeuta.
b) Identificar procesos familiares invisibles para el terapeuta. Al poder ver
relaciones invisibles para el terapeuta, el equipo amplía el campo de visión
del terapeuta.
c) Preparar intervenciones. Tareas, cartas, y en algunas ocasiones ser utilizado
como instrumento terapéutico.
d) Reflexión personal del terapeuta. El término de una sesión, el equipo
reflexiona con el terapeuta acerca de las resonancias que la familia activó
en éste.
El contexto terapéutico en coterapia

La co-terapia implica dos terapeutas en el contexto de el terapeuta, con o sin equipo
supervisor. La co - terapia es un sistema terapéutico muy poderoso cuando éste se
efectúa con idoneidad, pero puede ser funesto para los terapeutas y para el contexto
del paciente si es que no se ha sabido establecer un vínculo adecuado en la relación
co - terapéutica.
La co - terapia es muy útil en la terapia de pareja, como en terapias con familias muy
resistentes al cambio. Uno a otro se apoyan mutuamente, se protegen y también se
provocan. Para el contexto del paciente es interesante percibir un modelo óptimo
de relación, identifican pautas comunicacionales saludables, aprender a discutir sin
herir, y tienen la visión de dos profesionales que no necesariamente coinciden en
sus formas de apreciar los problemas.
Existen diversas formas en que se puede trabajar la co - terapia:
a) Un terapeuta activo, el otro observador.

b) Ambos terapeutas activos independientes el uno del otro.

c) Ambos terapeutas activos aunque con opiniones opuestas a propósito.
d) Un terapeuta que cuestiona, otro que confirma.
Los terapeutas deben conocerse mucho, haber establecido una relación flexible
exenta de luchas de poder, ser capaces de entender que dejan de ser dos para
convertirse en una entidad cuya función es facilitar el cambio de los demandantes.
El contexto terapéutico en terapia de pareja.

Figura 3: El contexto terapéutico básico en terapia de pareja.
Cónyuge 1
Terapeuta Pareja
Cónyuge 2
La terapia de pareja resulta ser probablemente la terapia que exige más habilidades
por parte del terapeuta, lo decía mi colega italiano Marco Rossi: “es más fácil
entender a un esquizofrénico que entender a una pareja”.
No existe un matrimonio, existen dos, el del marido y el de la esposa, cada uno

de los cónyuges construye su propia percepción conyugal, lo hace a partir de sus
propias experiencias y de sus expectativas, muchas veces el contrato matrimonial ha
sido redactado independientemente del cónyuge y se espera que se cumpla al pie de
la letra, pues se supone que el otro está de acuerdo con lo estipulado134.
En el contexto terapéutico tenemos una entidad abstracta que resulta ser el paciente,
se trata de la pareja. El foco terapéutico no se dirige a los individuos que establecen
los vínculos conyugales, sino nos centramos en el matrimonio135. La pareja trae a la
134 Sager,C. 1980 Contrato matrimonial y terapia de pareja. Bs.Aires: Amorrortu.

135 Caillé,Ph. 1990 Una más una tres. Buenos Aires: Paidós.

consulta una relación “enferma”, pero no lo ven así, esperan por lo general que el
terapeuta ayude a su pareja loca, equivocada, culpable. Lo curioso es que cada uno
de los cónyuges piensa que es el otro el que falla.
Esperan un juicio, o la confirmación de la locura del cónyuge. Es muy fácil que el

terapeuta bisoño caiga en el juego de la demanda inicial y se parcialice con uno de
los esposos. El terapeuta dedicado a la terapia individual tendrá muchas dificultades
para identificar al verdadero paciente, la pareja.
Caso 2
Martha (24) es una estudiante de Derecho a punto de defender su examen de

grado, casada hace tres años con Gabriel (25), joven arquitecto desempleado, tienen
una hija de dos años (Jenny); viven en la casa de Martha, con la madre de ésta y la
hermana de 20 años (Paty). Gabriel es del Beni, toda su familia vive en Riberalta.
La consulta se realiza porque Martha encontró a Gabriel besándose con Paty, él
afirma que estaba ebrio y que lo hizo porque Martha no quiere tener relaciones
sexuales con él.
(Primera sesión)
Martha: Quiero separarme, no puedo seguir viviendo con un pervertido

sexual...
Gabriel: (Gritando) ¡ No me insultes!, la que está mal eres tú, eres una
mojigata frígida...
Terapeuta: (Dirigiéndose a Martha) ¿Me puedes explicar lo que quieres decir
con “pervertido sexual”?
Martha: Debí sospecharlo, desde que enamorábamos lo único que quería
era sexo y más sexo, pero no es lo mismo al estar casados, es otra cosa, él no
entiende, me pide que haga cosas que no me gustan, y como no se las hago...
las busca en otro lado..
Gabriel: (interrumpiendo)...ya están otra vez tus celos...
Terapeuta: Martha, ¿qué te pide él que hagas?

Martha: Quiere, por ejemplo, hacerme el amor por atrás...

Terapeuta: ¿Penetrar su pene por tu ano?
Martha: (Sonrojada mientras toma la mano de Gabriel), No, quiere que me
ponga de bruces y el penetrarme por atrás...no me gusta, creo que es una pose
para homosexuales...
Terapeuta: (Dirigiéndose al esposo)¿Qué piensas al respecto?
Gabriel: No entiendo, es como si no fuera la mujer con la que me casé, antes
de casarnos lo hacíamos así y de otras maneras y nunca se quejó...pero ahora
cualquier pretexto es bueno para evitarme, hace un mes que no pasa nada de
nada, cuando nació nuestra hijita decía que estaba cansada, que le dolía, ahora
que tiene que estudiar....ya me estoy cansando.
Terapeuta: Parece que ambos están cansados del matrimonio, ¿desde cuando
se volvió una carga?
Esta intervención del terapeuta concentra la atención de los cónyuges en el paciente.
Martha: No sé, era bonito antes de casarnos, realmente estaba camote, pero
algo pasó al casarnos...
Gabriel: Es tu madre la metiche...
Terapeuta: Podrías explicar eso Gabriel.
Gabriel: Claro, no nos deja tranquilos, critica todo el tiempo a Martha por la
forma que tiene de cuidar a Jenny, jode y jode, a mí no me tira pelota, dice que
su hija no debió casarse con un camba, es llena de prejuicios mi suegra...no es
que sea mala, yo la entiendo es madre y quiere lo mejor para su hija, pero se
pasa a veces...y la Paty la secunda, parece que somos dos niños con dos madres
a la cual más hinchona.
Terapeuta: (Hacia Martha) ¿Qué ha hecho tu esposo para poner límites a tu
suegra y cuñada?
Martha: (Interrumpe) Se pone idiota, o se va a farrear.
Terapeuta: (Mira a Gabriel) O sea, prefieres evitar los conflictos...
En la terapia conyugal es muy importante identificar el momento del ciclo de

desarrollo de la pareja en el cual se encuentra el matrimonio, es necesario que la

pareja identifique su posición actual y que puede vislumbrar la siguiente etapa136.

Desde la perspectiva de roles, la pareja vive cuatro en el matrimonio:
Rol de amantes: es el espacio conyugal de la pasión137, se requiere espontaneidad,

deseo, capacidad de disfrute del placer sexual, interés por la diversión conjunta. Los
problemas se concentran en lo sexual.
a) Rol de amigos: es el espacio de la intimidad, compartir intereses, disfrutar

de la conversación con el cónyuge, sentirse apoyado cuando hay problemas
personales, aconsejar, escucharse. Los problemas surgen en los espacios de
actividad conjunta.
b) Rol de esposos: es el espacio del compromiso, la capacidad de cumplir
fielmente el contrato matrimonial, negociar la convivencia, adaptarse a las
costumbres de la pareja, discutir con inteligencia las desavenencias de la
convivencia, plantear metas materiales, trabajar en conjunto para lograrlas.
Los problemas se centran en los límites a las familias de origen, los amigos,
la organización del presupuesto, las reglas en general.
c) Rol de padres: es el espacio de la crianza de los hijos, la educación, los
principios filosóficos que la rigen, los estilos de disciplina a usarse, la
capacidad de jugar, aconsejar, cuidar, adaptarse a los cambios de edad. Los
problemas conyugales se concentran en los acuerdos relacionados con la
crianza.
Además de los roles que se deben jugar en el matrimonio, están las etapas.
a) La emancipación previa al matrimonio: antes de convivir juntos los

miembros de la pareja deben haberse separado de sus familias de origen,
“no se puede ser esposo si aún se es hijo”. Si aún el cónyuge no ha logrado
emanciparse la primera función de la pareja es ayudarle a romper los
vínculos absorbentes con la familia de origen. Se identifica la superación de
esta etapa, cuando la persona sabe discriminar los afectos hacia su anterior
familia y hacia la familia que está construyendo, y claro, da prioridad a la
relación conyugal.
136 Rage, E. 1997 Ciclo vital de la pareja y la familia. México: Plaza y Valdéz
137 Para profundizar el concepto de amor, ver: Sternberg, R. (1998) El triángulo del amor. Bs. Aires: Paidós

b) La adaptación: David Viscott escribió: “una se casa con un perfecto

extraño”138, cuando se está enamorado no se piensa, todo es pasión, se cree
que con el amor se logrará todo lo que se quiera139, luego se debe enfrentar
el adaptarse a las costumbres del otro, aprender a negociar la convivencia,
poner límites al mundo exterior sin encerrarse, clarificar las expectativas
puestas en el matrimonio, revisar las metas conjuntas. Se identifica la
superación de esta etapa cuando la pareja es capaz de encontrar alternativas
satisfactorias para ambos ante los problemas de convivencia.
c) La emancipación: ser capaces de separarse sin sentirse culpables, aprender
a proteger el nosotros construido en conjunto sin necesidad de estar
amarrados el uno al otro, crecer personalmente y ayudar al cónyuge en
la consecución de sus metas personales. Este momento suele ocurrir
cuando los hijos dejan han crecido y no necesitan muchos cuidados, la
pareja reflexiona sobre los logros personales. En nuestra sociedad este
momento es más difícil para las mujeres, los varones hemos mantenido
una postura machista impidiendo que la mujer se emancipe, por ello es
que se hace necesaria una lucha contra la ideología posesiva de los esposos.
La superación de esta etapa se da cuando cada uno de los esposos puede
realizarse personalmente sin necesidad de romper el matrimonio.
d) El re encuentro: es un renacer del matrimonio, reconocerse, verse de
otra manera, valorar los logros alcanzados, reactivar la pasión, retomar la
aventura de vivir juntos.
e) La compañía: los hijos se han ido, la pareja sobrevive, se enfrenta la
jubilación, los achaques de la vejez, la enfermedad, la preparación para la
muerte y la despedida.
En la pareja que estamos analizando es posible identificar que ella no se ha

emancipado aún de su familia de origen, el esposo no ha logrado ayudarla para
la ruptura, probablemente el beso dado a la cuñada sea una manera desesperada
de poner límites. Es una pareja que está abandonando el rol de amantes y se está
centrando en la lucha de poder que caracteriza al rol de esposos. Está entre la
primera y segunda etapa del matrimonio. Al mismo tiempo tienen que asumir el
138 Viscott,D. 1979 Cómo vivir en intimidad. San Juan: Club de lectores.
139 Beck, A. 1998 Con el amor no basta. Bs. Aires: Paidós

rol de padres. El terapeuta debe ayudarles a recuperar la pasión y a consolidarse en

la etapa de adaptación, colaborar para que la esposa pueda emanciparse.
(Segunda sesión)
Gabriel: Yo creo que tenemos que vivir solos...

Martha: Y vivir de qué...no tienes trabajo...y no pienso irme a tu pueblo a
vivir como una campesina...
Gabriel: No quiero que nos vayamos a mi pueblo, no me gusta la vida de
ganadero, quiero mucho esta ciudad, además ya saldrá el proyecto de
construcción con mi amigo...
Terapeuta: ¿De qué viven?
Martha: Mi mamá nos ayuda, y recibimos algo de los padres de Gabriel...no
mucho...
Terapeuta: O sea, son mantenidos...
Gabriel: Pues es la verdad..., por eso yo no quería casarme...
Martha: (llorando) querías que aborte...cochino, desgraciado..
Terapeuta: Hay mucho dolor en este matrimonio, ¿qué te da rabia Martha?
Martha: No sé...es tan confuso, yo lo quiero, pero no sé, tal vez deberíamos
separarnos...
Terapeuta: A ti Gabriel, ¿qué te da rabia?
Gabriel: No tener trabajo, comenzamos bien, tenía pega, pero....se cerró la
empresa, me quedé como se dice en la calle, no puedo hacer nada, no quiero
volver al Beni, no quiero, mi padre me ha dicho que trabaje con él, somos
gente de plata ¿sabe? Pero no quiero, quiero demostrarles que puedo hacer
mi vida....ni su familia ni la mía estaban de acuerdo con que nos casemos, fue
lindo cuando vivíamos solos, pero ya ve, tuvimos que venir donde su mamá,
es una incomodidad terrible...no sé qué hacer...
Martha: (Tomándole de las manos al esposo)...Todo se va a resolver, amor,
todo....

Después de tres meses, Gabriel consiguió un trabajo en Santa Cruz, se fue un

tiempo, Martha se embarazó, se tituló como abogada, volvieron a la consulta
después de ocho meses.
(Octava sesión, la séptima fue hacia ocho meses)
Martha: Bueno doctor, nos vamos a vivir a Santa Cruz, mi mamá está
enferma, dice que se va a morir...
Gabriel: No se va a morir, la vendremos a ver, irá a vernos, ya es hora que
aprenda que no eres una niña. La que me preocupa es Jeny, se está haciendo
pis en la cama.
Terapeuta: ¿Qué piensas de eso Martha?
Martha: Es que mi mamá la consiente mucho, debe ser que tiene temor que
el bebé le quite espacio...no sé pero no me parece grave...
Gabriel: Pero ya tiene cuatro años, qué va a pasar cuando vaya al colegio...
Terapeuta: Ese día aún no llegó....¿cómo está el matrimonio?
Martha: Mucho mejor, él ha cambiado, aunque cuando estaba en Santa
Cruz no sé si me fue fiel...
Gabriel: En qué tiempo...caramba...todo el día trabajo, estamos poniendo en
pie una empresa....me da bronca que desconfíes de mí...
Martha.: No sé si creer...
Terapeuta: Y tú Gabriel ¿Cómo ves al matrimonio?
Gabriel: Mejor, si no fueran sus celos, sería mejor todavía...hasta en el sexo
hemos mejorado.
Terapeuta: ¿Cómo es eso?
Gabriel: Ha vuelto ha ser la calentita de antes...(ríen juntos)...
Esa fue la última vez que vi a la pareja, han pasado algunos años y recibí en mi
consulta a Paty, vino por problemas depresivos a consecuencia de una relación con
un hombre casado, por ella me enteré que Gabriel y Martha siguen en Santa Cruz,

tienen tres hijos, se separaron por un mes al poco tiempo de llegar allá, y luego se
reconciliaron.
El contexto terapéutico en terapia familiar

Figura 4: El contexto básico en terapia familiar.
Padre
Paciente
Terapeuta Hermano
identificado
Equipo supervisor Madre
En la figura 4 se aprecia el diseño del contexto en terapia familiar, por lo general

la familia asiste a terapia para que se ayude a uno de los miembros familiares
portador de algún síntoma, a esa persona le denominamos “paciente identificado”
o “paciente designado”. El terapeuta es supervisado por un equipo de colegas que
le observa trabajar con la familia.
A diferencia de los focos terapéuticos planteados en los anteriores contextos

terapéuticos, en la terapia familiar el terapeuta recibe la definición de la demanda
como el síntoma, sin embargo el trabajo de el terapeuta se centra en la estructura
familiar, identificará los roles, las funciones, las reglas del sistema, las alianzas,
coaliciones, estilos de comunicación.
Partimos de la premisa según la cual el síntoma cumple la función de mantener el

sistema familiar en un estado estable, surge como urgencia para evitar el cambio de
un momento al siguiente del ciclo vital familiar140, así pues el paciente identificado
trató de hacer algo por su familia, Selvini - Palazzoli141 sugiere que el paciente
sacrifica su vida para que la familia sobreviva.
140 Haley, J. 1989 Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar. Buenos Aires: Amorrortu
141 Selvini, M. 1982 Paradoja y contraparadoja. Buenos Aires: A.C.E.

Caso # 3
Una familia compuesta por cuatro miembros: el padre Samuel (32), empresario, la
madre Jamile (35) dentista, el hijo mayor Marcos (10) y el menor Hugo (5), buscan
ayuda debido a que Hugo se orina todas las noches en su cama.
Incidente terapéutico 1
(Primera sesión)
Padre: Me preocupa muchísimo que mi hijo se haga pis, pienso que se debe a
que está muy mimado.
Madre: No estoy de acuerdo, es que no tiene papá...
Padre: Y yo ¿qué soy?
Madre: Hermoso padre eres...jamás estás en casa...
Padre: (Gritando) ¡No hemos venido por eso....!
Huguito: Señor... (dirigiéndose al terapeuta), quiero hacer pis ¿dónde es el
baño?
La interrupción del niño utilizando el síntoma resulta muy curiosa, se manifestó en

medio de la discusión de los padres, el efecto inmediato fue que los padres bajaron
su tensión.
Madre: Por favor Marquito, lleva a tu hermano al baño.

Terapeuta: (A Marco) ¿Es frecuente que tengas que hacerte cargo de tu
hermano?
Marco: Sí, todo el tiempo y me estoy cansando.
Padre: Yo no estoy de acuerdo, Hugo es grande puede hacer cosas solo
Madre: Déjame que lo haga a mi manera...
Huguito: Me hago, me hago....
(El padre se levanta y lleva al niño al baño)
Una vez más el síntoma relaja el clima familiar. Después de algunas minutos...

Terapeuta: Bueno Hugo, quiero pedirte que hagas algo,¿ si tu pis pudiera
hablar que le diría a tu papá?
Hugo: Quiero que juegues con el Hugo...
Terapeuta: A la mamá?
Hugo: No le riñas mucho a Hugo, ni a mi papá
Terapeuta: ¿A tu hermano?
Hugo: Que ya no llore....
Terapeuta: ¿De qué llora tu hermano?
Hugo: Está muy solito...
(Marco empieza a llorar en silencio)
Terapeuta: ¿Y qué le dice a Hugo?
Hugo: Pórtate bien...
Terapeuta: ¿Para qué?
Hugo: Para que lo quieran.
En este incidente el terapeuta le da voz al síntoma, y al hablar hace un mapa muy

preciso de la estructura familiar. El síntoma dice en su silencio lo que la familia no
se atreve a decir, pero también da al portador del síntoma un lugar en la familia.
El síntoma legitima a la persona de una manera artificial, si bien desde que se

manifiesta todos se interesan, el interés no recae sobre la persona sino sobre el
síntoma, de ahí que el paciente identificado se halla ante un muy difícil dilema
“desde que tengo el síntoma mi familia está equilibrada, parece que les intereso
pero no soy yo el que les interesa, es mi problema por lo que me siento peor de
vacío que antes, si abandono mi síntoma puede ser que exista para ellos pero mi
familia entrará en crisis”.
Las relaciones con el paciente se hacen a través del síntoma, los otros miembros
de la familia se encuentran entrelazados por la narrativa del síntoma, en el caso
presentado, todos hablan y se preocupan por el pis de Huguito, pero no existen
relaciones auténticas, ni bien desaparece el síntoma emergen las disputas, de ahí la
tendencia a perpetuarse que tienen los síntomas.

El trabajo con familias por lo general requiere de un equipo supervisor, éste se hace
imprescindible para el contexto terapéutico para que el terapeuta pueda sentirse
protegido por sus colegas, y que éstos puedan apreciar eventos que muchas veces
ingresan a los puntos ciegos de el terapeuta142.
El contexto terapéutico en terapia de grupo

La terapia de grupo puede ser de dos tipos: los grupos de autoayuda y los grupos
dirigidos por expertos. En el primer tipo, el grupo se organiza por personas que
tienen un problema común, y se ayudan mutuamente utilizando reflexiones que
provienen de sus experiencias personales y apoyándose en función a contratos del
grupo, tal es el caso de “alcohólicos anónimos”, “mujeres que aman demasiado”,
“gordos anónimos”, etc.
En el segundo tipo, es posible trabajar de dos maneras, en la primera se trata de un

grupo de personas con un mismo propósito dirigidas por un experto terapeuta de
grupos, el foco terapéutico es el grupo, su estructura y el potenciar la capacidad de
apoyo del grupo hacia cada uno de sus miembros. En la segunda el trabajo se centra
en el individuo, tal el caso de la terapia guestáltica.
Se pueden formar dos tipos de grupos terapéuticos, el primero referido a personas
con una problemática común (drogas, trastornos de alimentación, depresión,
etc.), y el segundo, grupos de crecimiento personal (entrenamiento en asertividad,
autoconocimiento, grupos de encuentro, etc.)
No todos los contextos terapéuticos son eficientes para el paciente, algunas serán
útiles en ciertas circunstancias mientras que otros no.
Indicaciones para la terapia individual.

La terapia individual tiene por objetivo la solución de problemas en combinación
con el paciente, por lo tanto es indicada cuando la persona busca ayuda planteando
una demanda específica sobre una situación que depende de lo que la persona haga
para resolverla.
142 Andolfi, M. 1996 A linguagem do encontro terapêutico. Porto Alegre: Artes Médicas

Caso #4
Ubaldo (38) busca ayuda porque ha sufrido una experiencia muy estresante
durante la inundación de la ciudad de La Paz el 2002, presenció impotente cómo
una mujer era arrastrada por la corriente. Después del evento, Ubaldo desarrolla un
trastorno de estrés post traumático: pesadillas, angustia, temores irracionales, etc.
La indicación en este caso fue la terapia individual.
Para tomar la decisión de la indicación en terapia individual es importante
considerar el momento del ciclo vital del paciente, si se trata de un adulto sin una
patología severa y es “traído” a la consulta por los padres, lo más probable es que
decida indicar la terapia individual. Si en un caso con esas características se acepta
una terapia familiar, se estaría fomentando la dependencia de una persona que ya
tiene todas las capacidades para ser independiente. Inclusive para el pago de los
honorarios de el terapeuta deberá reflexionarse si vale la pena o no que sean los
padres quienes lo eroguen.
De manera extraordinaria la terapia individual es indicada para los niños, por lo

general se procede en ese contexto para entrenar al niño en algunas habilidades, o
para resolver con el niño problemas concernientes exclusivamente al pequeño.
La terapia individual en casos de conflictos conyugales es pertinente en la reparación

emocional en procesos de divorcio, en esos casos citar a ambos cónyuges puede
derivar en amplificación de los conflictos, o en gestar esperanzas en uno de ellos
cuando el otro está terminando de elaborar el duelo emocional del matrimonio.
El contexto terapéutico individual paralelo a terapia de pareja es pertinente durante

la fase diagnóstica previa a los encuentros conjuntos, en algunas casos es posible
recurrir al contexto individual en procesos avanzados de la terapia conyugal para
evaluar los cambios personales de los cónyuges, como también se hace pertinente la
terapia mixta cuando una de los cónyuges solicita la terapia individual por presentar
problemas personales independientes de la relación conyugal, o que el terapeuta así
lo indique por el mismo motivo. Sin embargo el trabajo mixto es muy delicado
en la terapia conyugal debido al alto riesgo que existe que el paciente a solas con
el terapeuta establezca algún tipo de coalición a partir de secretos o comentarios
destructivos del cónyuge no presente.

El contexto terapéutico individual paralelo a terapia de familia es indicado sobre

todo en atención de adolescentes, es importante enviar el mensaje a la familia de
que el hijo joven tiene un espacio personal aún en la terapia que no puede ser
invadido por los otros miembros de la familia. También es indicada durante el
proceso diagnóstico de la familia y cuando se identifican síntomas en alguna de sus
miembros que pueden trabajarse mejor en el ámbito individual.
Indicaciones para la terapia de pareja

La terapia de pareja centra el foco terapéutico en la relación conyugal, el paciente
es el matrimonio. Desde esa perspectiva la terapia conyugal es indicada cuando el
problema implica un accionar inadecuado del matrimonio.
La indicación debe hacerse cuando existe la predisposición de ambos cónyuges

para resolver mancomunadamente sus problemas y así pasar a la siguiente etapa de
la vida conyugal o separarse con el menor dolor posible.
Muy rara vez los cónyuges están dispuestos inicialmente a la cooperación conjunta,
de ahí que antes del inicio de la terapia de pareja propiamente dicha es necesaria
una etapa de definición del foco terapéutico, de tal manera que cada uno de los
cónyuges entiendan que no se trata de trabajar en el individuo, sino de que ellos
se ayuden para cambiar el matrimonio, lo cual por supuesto irá a repercutir en
cambios personales.
La terapia de pareja paralela a una terapia familiar es una alternativa frecuente en

las etapas finales de un trabajo con la familia, por lo general la solicitud parte de los
esposos luego de que los conflictos con los hijos disminuyen. En otras ocasiones el
terapeuta indica las entrevistas conyugales cuando los padres comienzan a exponer
asuntos íntimos del matrimonio delante de los hijos, de tal modo que estos temas
pueden desfavorecer el trabajo terapéutico familiar.
Indicadores para la terapia familiar.

La terapia familiar centra sus objetivos en el cambio de la estructura familiar. La
indicación es pertinente cuando el paciente designado está trabado en su proceso
de emancipación familiar, y se verifica que la familia se ha estancado en una etapa
del ciclo vital familiar aferrándose al síntoma del portador del síntoma.

Por lo general la terapia familiar se inicia inmediatamente después de que los padres
asisten a la terapia con el hijo problemático, muy fácilmente los padres asumen la
responsabilidad de sus relaciones ante las intervenciones sistémicas de el terapeuta.
¿A quiénes de la familia debe invitar el terapeuta? Es por lo general imprescindible

la presencia de los tutores del niño, es decir, aquellos que asumen el rol de padres.
Si el paciente vive sólo con la madre no es necesario invitar a que asista el padre,
solamente cuando éste a pesar de no vivir con el niño se relaciona frecuentemente
con éste e incide en su comportamiento será invitado, tomándose el cuidado de
evaluar correctamente la situación para definir si vale la pena reunirlo con una
esposa de la cual está separado.
En algunas familias los abuelos asumen de alguna manera el rol de padres, o algún
tío (tía), por ello la pregunta esencial para definir a las personas imprescindibles es:
¿quiénes o quién es el responsable directo del paciente?
Los hermanos son muy importantes en el desarrollo psicológico de los niños y

adolescentes, e muchas circunstancias son un apoyo imprescindible para el paciente
durante la terapia y en otro los que favorecen el estancamiento del paciente; por eso
se hará todo lo posible por tener al subsistema fraterno presente en las sesiones
conjuntas.
No vale la pena invitar a personajes periféricos, tal vez en algunas sesiones específicas
para establecer los límites entre la familia nuclear y la extensa.
En algunas ocasiones existen amigos (amigas) de la familia que asumen roles

protagónicos, en otros la empleada doméstica es muy importante, se dan familias
donde es ella la encargada de la solución de conflictos, en otras la confidente y en
algunas la persona con mayor poder.
En terapia familiar es posible trabajar sin la presencia del paciente designado, pero
suele ser perjudicial el trabajo terapéutico sin la presencia de los progenitores.
Indicadores para la terapia de grupo

El objetivo de la terapia de grupo es el apoyo que los miembros del grupo se pueden
prestar entre sí. De ahí que la indicación de la terapia de grupo es pertinente para

aquellos pacientes que tienen el mismo síntoma o problemas de los componentes

de un grupo. En nuestro medio existen grupos de autoayuda para alcohólicos,
grupos de apoyo para padres de niños especiales, grupos de apoyo de homosexuales,
recientemente una institución está organizando grupos de chicas con trastornos
de alimentación, grupos de autoayuda para farmacodependientes, grupos de
musicoterapia para psicóticos, ancianos, y niños con retardo mental.
El terapeuta que recibe un paciente con características que coinciden con estos
grupos existentes en el medio, debe proponerle a su paciente la invitación para
adscribirse a aquél grupo de personas que tienen similares problemas al suyo.
Se ha visto que el trabajo de enfoques terapéuticos múltiples (individual, conyugal,

familiar y de grupo) son muy beneficiosos para pacientes con alguna adicción
(alcoholismo, drogodependencia, trastornos de alimentación).
El desarrollo de habilidades sociales es más efectivo en grupo que en terapia

individual, lo mismo para la mejora de habilidades comunicacionales.

CAPÍTULO 5
El sufrimiento en la psicoterapia
¡Por piedad!..¡Tengo miedo de quedarme con mi dolor a solas!
Gustavo Adolfo Becquer
L a nocipercepción hace referencia a la capacidad de nuestro organismo de percibir

el dolor. La función del dolor físico es alertar sobre el mal funcionamiento
de algún tejido, nos obliga a atender la injuria que está sufriendo alguna parte del
cuerpo. Por lo tanto es una sensación noble, el dolor se activa sabiendo que debe
morir, es el grito del cuerpo indemne ante alguna agresión.
Es pertinente diferenciar al dolor físico del sufrimiento, éste último lo entenderemos

como un padecimiento relacionado con la infelicidad. Se trata de la zozobra ante
la incertidumbre. Es soportar consecuencias negativas para sí mismo, para las
personas que amamos o los bienes.
Su etimología es griega, υποφέρω /ypófero/, en latín: suffere: sostener, sobrellevar.

Tiene el sentido de soportar, aguantar, padecer. El dolor se alivia, el sufrimiento
permanece. El sufrimiento es resultado de un proceso de interpretación cognitiva
complejo. Da sentido a la situación existencial vivida por la persona. Por eso, una
misma situación no ocasiona igual nivel de sufrimiento en una persona que en
otra. El ejemplo clínico más interesante es el desarrollo de estrés post traumático
(EPT). No todas las personas inmersas en situaciones altamente estresantes (v.g.
batallas, torturas, asaltos, etcétera) presentarán con el pasar del tiempo los síntomas
del ETP.
El sufrimiento por lo tanto, es resultado del significado atribuido por la persona a la

situación estresante. Entendemos por disestrés o estrés negativo al resultado de una
experiencia incómoda de la cual no se puede escapar. El disestrés debe ser entendido

como resultado de la interacción entre la persona y su entorno, por ello el sentido

que se da a la vivencia es la definitoria del estado de tensión muscular dando lugar a
la inutilidad de la reacción para huir de las circunstancias. El estrés negativo aparece
como consecuencia a la imposibilidad de afrontamiento de los estímulos aversivos,
esa insuficiencia de recursos atañe a la desadaptación y emergencia de estados
alterados del organismo.
Tanto el estrés como el sufrimiento deben entenderse como experiencias singulares.

Dicho de otra manera, la interpretación de la situación es la que define la presencia
o no de las respuestas estresantes. Entonces, la organización de significados es la
determinante, no es una respuesta inmediata sino mediada necesariamente por
el sentido y el valor dado a las contingencias ambientales. Sufrimos cuando nos
sentimos impotentes ante la avalancha de infortunios, la angustia es el dolor
existencial consecuente con el sufrimiento, el darnos cuenta de nuestra miseria
ante la magnitud incólume de los eventos ajenos a nuestra voluntad. El sufrimiento
simplemente ocurre.
Para los budistas es innegable la existencia del sufrimiento, relacionado con el vacío
y la imperfección. Su toma de conciencia conlleva el surgimiento de la sabiduría,
no se trata de una actitud pasiva ni pesimista, al contrario se debe vivenciar el
sufrimiento para desapegarnos de él y de esa manera darle un sentido positivo143.
Para los católicos el pecado original nos obligó a vivir en un valle de lágrimas, es
decir, estamos inevitablemente inmersos en el sufrimiento, es inseparable de
la existencia terrena. La resurrección de Cristo después de su padecimiento en
la cruz nos ofrece la promesa de una vida eterna indemne de padecimientos. La
experiencia del sufrimiento se relaciona con un sentido salvífico, se le da sentido
al descubrir su significado: el Cristo en la cruz. El sufrir permite encontrarnos con
nuestro destino: la superación de uno mismo. El sufrimiento genera compasión y
respeto, promueve los sentimientos esencialmente humanos144.
Viktor Frankl es el psicólogo más interesado en el sufrimiento, por sus vivencias en

los campos de concentración Auschwitz y Türkheim. Según su postura, los seres
143 http://www.revistadharma.com/sufrimiento.html
144 Carta apostólica salvifici doloris del sumo pontífice Juan Pablo II. Disponible en: http://www.vatican.va/
roman_curia/pontifical_councils/hlthwork/documents/hf_jp-ii_apl_11021984_salvifici-doloris_sp.html

humanos tenemos un interés primordial en la vida: encontrarle sentido a nuestra

existencia. Es por ello que estamos dispuestos a sufrir a condición de que ese
sufrimiento tenga sentido. El ser humano es una criatura dispuesta al sufrimiento,
un “hombre doliente” capaz de darle un significado positivo al sufrimiento para
trascender. Sufrimiento y trascendencia son los pilares del desarrollo humano.
El sufrimiento nos confronta con nuestra dignidad, nos obliga a buscar nuestra
felicidad en el padecimiento. Frankl escribe: “En realidad, ni el sufrimiento ni la
culpa ni la muerte -toda esta triada trágica- puede privar a la vida de su auténtico
sentido”145.
Desde la perspectiva relacional, el sufrimiento es una experiencia implícitamente

asociada con las pérdidas, por ende con la activación del sistema de apego.
La ausencia nos confronta con nuestra soledad. Al establecer lazos afectivos
organizamos sistemas relacionales, de tal manera que el otro tiene trozos míos y yo
tengo algunos de los suyos. De ahí que cuando alguien muere no lloramos por el
muerto sino por aquello que el muerto se llevó de nosotros146.
La psicoterapia la defino como los procedimientos relacionales entre el

psicoterapeuta y el paciente (o los pacientes, en la terapia de pareja, familia y de
grupo) dirigidos al alivio del sufrimiento. Debemos asumir que las personas
buscan ayuda psicológica para erradicar su padecimiento. Pueden ocurrir las
siguientes alternativas: sufrimiento personal, sufrimiento por el otro, sufrimiento
compartido.
El primer caso es cuando la persona me busca porque vivencia un sufrimiento

insoportable. Es lo que ocurre con Nadia147 una mujer de cuarenta años, divorciada
con dos hijos. Busca ayuda desesperada después de una ruptura amorosa. Se
involucró amorosamente con un compañero de trabajo diez años menor que
ella hace ocho meses a pesar de la opinión extendida de que no era un hombre
adecuado para ella, lo decían sus amigas y su madre después de conocerlo. No
solamente era inadecuado por la edad, sino porque tiene problemas con el alcohol
145 Frankl, V. 1994). Logotherapie und Existenzanalyse. Logoterapia y análisis existencial: textos de cinco décadas,
p. 156
146 Frankl, V. E., Silva, C., & de Malatesta, G. (1997). Lo que no está escrito en mis libros: San Pablo.
147 Los nombres de mis pacientes han sido cambiados y algunos detalles también para conservar la
confidencialidad.

y se sabía de sus conductas maltratadoras en relaciones anteriores. A pesar de ello

Nadia se ligó apasionadamente. Las consecuencias fueron desastrosas, la pegó
en varias oportunidades, le hizo vergonzosas escenas en estado de embriaguez.
Sin embargo Nadia tomó la decisión de separación cuando en un exabrupto su
pareja golpeó a su hija menor. En la terapia esta mujer se mostró desconsolada y
desesperada, afirmaba que aún lo amaba y era muy difícil alejarse de él. Me dijo que
nunca antes había sentido tanto dolor, ni cuando se separó del padre de sus hijos.
Se encontraba cayendo en un abismo sin fin, todo en su vida había dejado de tener
sentido, inclusive sus hijos con quienes se manifestaba agresiva y negligente. Tal era
el grado de desazón que tuvo ideas suicidas.
Otro paciente, Daniel de 19 años, se presenta en mi consultorio aquejado por un

inmenso sufrimiento. Su vida se centró en el fútbol, al parecer poseía el talento y
las condiciones físicas para jugar profesionalmente. Sin embargo sufrió una lesión
que lo inhabilitó para continuar practicando su pasión. Ingresó a la universidad al
mismo tiempo que se dedicó a beber alcohol con sus amigos. Fue esa pérdida de
sentido que lo llevó a solicitar ayuda.
El segundo caso, hace referencia al sufrimiento por el otro, frecuente en la terapia

familiar. Por ejemplo, los padres de Maruja están desesperados al contemplar que
su hija de 16 años se consume por la anorexia. Ella no siente ningún interés en
abandonar sus malos hábitos alimenticios, a pesar de saber de los riesgos de muerte.
Otros padres están angustiados por su hijo Pedro diagnosticado con esquizofrenia,
se sienten impotentes ante las conductas bizarras del hijo. En otro caso, Manuela
sufre porque su hijo de 23 años enamora con una muchacha ajena a sus expectativas.
Finalmente el sufrimiento compartido hace referencia usualmente a experiencias

de duelo. Por ejemplo, Ximena es una mujer viuda con dos hijos pequeños, los
tres están sufriendo por la muerte del padre, la terapia conlleva el compartir los
sentimientos, diferenciar los procesos peculiares de duelo y planificar actividades
conjuntas para afrontar la pérdida. También se suscita en la pérdida ambigua,
cuando se confronta una enfermedad intempestiva en uno de los miembros de la
familia o en casos de desapariciones. Tal el caso de la familia de Sonia, hace un años
ha desaparecido sin dejar rastro, los padres y hermanos comparten el dolor.

Partiendo del principio según el cual el sufrimiento es un proceso a soportar, la

actitud del terapeuta deberá ser de respeto y compasión. El respeto hace alusión
a la valoración incondicional de la dignidad de la persona, su estado obliga a
sentir admiración ante la disposición de afrontar una situación sin solución. Es
importante asumir la imposibilidad de comprender el sufrimiento que le aqueja
al paciente, a pesar de los esfuerzos obligados para colocarnos en su lugar, nunca
nuestros referentes personales pueden darnos la certeza de lo insoportable.
Debemos recordar la inconmensurabilidad del sufrimiento, independientemente a

su causa. Un ejemplo de ello es la primera ruptura amorosa, para la persona puede
ser el pesar más intenso de su vida, porque no tiene con qué comparar. Las siguientes
rupturas serán diferentes porque habrá vivenciado previamente la experiencia,
usualmente la primera fue insoportable para posteriormente considerarla banal.
Podemos tener una actitud de menoscabo hacia ciertas experiencias, sin embargo,
ameritan el respeto y la comprensión aunque para nosotros no sean importantes.
Por ejemplo, si unos padres viven con mucho abatimiento la pérdida de un año
escolar de su hijo, puede que nos sintamos tentados y ser irreverentes con esa
postura, lo cual será un error porque el sufrir es relativo a las creencias. También
puede pasar lo contrario, tener una posición de sobrevaloración en relación a ciertas
experiencias que los pacientes no las viven de esa manera.
La clave de la actitud terapéutica consiste en obviar el motivo y centrarnos en el

sufrimiento, para luego promover una actitud de respeto, veamos un ejemplo
tomado de una intervención con un paciente de treinta años que vive con
desabrimiento la muerte de su mascota:
Terapeuta: dime…¿cómo te sientes?

Paciente: no lo soporto (llora con amargura)…me vienen las imágenes de su
muerte…
Terapeuta: (después de un largo silencio) ¿es como si…dejara de tener sentido
tu vida?
Paciente: sí…así es…me siento muy solo sin él…lo levanté muerto de la calle…
lo abracé…si yo lo hubiera llevado al parque no estaría muerto, por flojo no lo
llevé, lo hizo mi papá y se le escapó…(llora)

Terapeuta: entonces…¿sientes culpa?

Paciente: así es…mucha…mucha culpa…
Terapeuta: es que lo amaste mucho…¿qué tenía para que lo amases tanto?
Paciente: (inquieto saca el celular para mostrarme una foto del perrito)…este
era…vea qué bonito…estaba conmigo en las buenas y las malas…tenía algo
diferente a mis otros perros…era el mejor…yo sentía que era como un amigo…
Terapeuta: no puedo imaginar cuánto estás sufriendo…
El sufrimiento necesariamente nos enfrenta con la soledad, al vacío se añade la

desolación, como escribió Pablo Neruda: “me siento solo como un náufrago en una
isla rodeado de un mar de llanto”. El sufrimiento conlleva otras cosas consigo, la
más indescriptible la extraña sensación de abandono, nada más certera la afirmación
de Heidegger: somos arrojados al mundo, parafraseándolo es como haber sido
expulsado a la soledad. Nadie puede comprendernos.
Es donde se activa la compasión del terapeuta, entraña su potencial de consuelo,

contención y protección. Para ello debemos hacer lo imposible para sentir un
poco del sentimiento de tribulación que agobia al paciente. Es el instante de la
empatía: sentir el sufrimiento ajeno, de ella surgirá una pregunta, sigamos con el
caso mencionado:
Paciente: falta algo importante en mi vida, no está siendo como antes, ha

perdido el color, llego a casa y no está Negrito para recibirme moviendo su
colita…no está a la hora de acostarme jugueteando en la cama…extraño hasta
los momentos en que me hacía renegar…(calla y llora)
Terapeuta: (después de un largo silencio) ¿sientes como un vacío dentro de
tu cuerpo?
Paciente: Nada me puede llenar…es peor…es como un pozo oscuro y yo estoy
en el fondo…
El terapeuta revisó internamente sus experiencias de pérdida y encontró en ellas

sus vivencias de vacío interior, de ello surge su pregunta. El paciente señala que es
peor y añade una analogía, la cual servirá para continuar el proceso terapéutico.
En la psicoterapia relacional, comprendemos el vínculo con el paciente como un

encuentro auténtico, el respeto y la compasión, no son técnicas, son producto

natural del proceso interactivo.
El trabajo con el sufrimiento entraña fundamentalmente fomentar la trascendencia.

En lugar de empantanarse y embadurnarse con el barro del dolor, el paciente debe
soltarlo para que se hunda mientras se dice adiós y se reanuda la existencia. Es
interesante la escena de la película “La historia sin fin”, cuando Atreyu se hunde
con su caballo Artax en la ciénaga, tiene que soltarlo para sobrevivir148. Así ocurre
con el sufrimiento, debemos dejar partir.
En muchos casos de adicciones incluyendo los trastornos de alimentación, las

personas prefieren hundirse con su Artax en lugar de dejarlo hundir. La adicción
adormece el sufrimiento, sin embargo éste resurge con más intensidad obligando a
la persona a retomar la adormidera.
La depresión en sí misma es sufrimiento, a diferencia de la tristeza no hay nada para

dejar partir, ella se instala en el organismo deteriorando la alegría de vivir, ninguna
forma de lucha voluntaria la elimina, la persona debe soportar la imposibilidad
de disfrutar de su existencia, la fuerza que jala a Artax desde el fondo del armajal
es demasiado vehemente, la única salida es el suicidio. Las personas creen que la
situación se resolverá con la fuerza de voluntad, achacan a la persona de floja e
incapaz de darle sentido a su vida, cuando el único sentido es acabar con la insólita
sensación de haber muerto en vida.
La psicoterapia no es eficaz con la depresión, sí lo es con la tristeza. En la depresión

urge el acompañamiento silencioso del sufrimiento, ayuda la explicación de lo que
acontece, permitiendo al paciente entender la imposibilidad de salir del pantano
ajena a sus recursos, nada funcionará porque es el organismo el perturbado. De ahí
se desprende la ignorancia de algunos psicoterapeutas cuando descartan las razones
biológicas de algunos sufrimientos. No todo depende de nuestro control.
En síntesis, el sufrimiento es un estado inherente a la condición humana, su origen

se encuentra en la toma de conciencia de nuestra efímera existencia, surge como la
alerta ante la enfermedad mortal de Unamuno, la certeza del Dasein de Heidegger
y la desesperación de Kierkegaard: memento mori (recuerda que morirás). Nos
148 https://www.youtube.com/watch?v=2ZXO_CHABus

interroga con el sentido de nuestra vida, nos obliga a intensificar nuestra vida, a
amar con pasión sabiendo que a más amor mayor será el pesar de la despedida. No
es posible vivir sin asumir el riesgo de sufrir, porque será el sufrimiento la señal más
importante de que amamos de verdad, y muchas veces es preferible sufrir a permitir
el sufrimiento de quienes amamos, entonces nos sacrificamos y el sufrimiento
adquiere el mismo sentido del dolor, nos anuncia que algo malo pasa con nuestra
alma, es la urgencia de actuar para dejar partir, soltar la carga para poder resurgir
como mejor persona.

CAPÍTULO 6
Escudriñando el dolor
¡Qué tristeza tan seria me da sombra!
Federico García Lorca
L a Psicoterapia sistémica, tiene como fin el alivio del sufrimiento a través

de la concepción relacional, proponiendo al paciente como portador del
síntoma familiar, por ello el dolor de uno es el refugio del dolor de quienes se
relacionan significativamente con el chivo expiatorio. Dentro de la teoría de los
sistemas, es posible definir al síntoma como el factor homeostático de los sistemas
disfuncionales.
El síntoma es un problema estúpido, se estructura como solución a la insoportable

sensación de inexistencia de quien asumirá el sacrificio de su vida para equilibrar
su familia. Si analizamos racionalmente los tipos de síntomas, coincidiremos en su
constitución absurda: orinarse en la cama, roerse las uñas, dejar de comer, drogarse,
consumir alcohol, etcétera.
El síntoma se forja como un escudo protector de quien lo porta, es frecuente que

ante la aparición del síntoma los padres dejen de apropiarse de su vida y pasen a
ocuparse de la solución del aparente problema emergente de la nada. Es como una
absorción del sufrimiento en un comportamiento ridículo.
Sin embargo, con el paso del tiempo algunos síntomas dejan de ser protectores y
se transforman en destructores. La anoréxica puede morir, el drogadicto puede
enloquecer. Es en ese momento cuando el juego inocuo del inicio se establece
como un juego con la muerte. El síntoma se instala como el gobernador del sistema
familiar, todo gira a su alrededor, la interacción con él se hace patética, se opera con

más de lo mismo, el síntoma en vez de desaparecer se agiganta. Algunas personas en

su desesperación buscan ayuda psicoterapéutica.
El psicoterapeuta bisoño cae fácilmente en las garras del síntoma, lo planteará

como el problema, sin percatarse que comenzó como solución al tratar de proteger
el sí mismo del portador. Tanto la familia como los terapeutas se dejarán encandilar
por el brillo del síntoma, creándose la ilusión de que ante su desaparición surgirá
campante la felicidad. La familia ha olvidado el torbellino relacional condicionante
del surgimiento del síntoma. Por ello, pueden ocurrir dos cosas ante la amenaza
de supresión del síntoma: la primera, el abandono intempestivo de la terapia y el
empeoramiento del cuadro sintomático.
La familia pide cambiar sin cambiar. La paradoja de la demanda terapéutica

puede entenderse como el terror ante el sufrimiento legítimo yacente detrás de los
sacrificios. Pretende el equilibrio como la meta inexorable de la vida, sin comprender
la necesidad del conflicto para la reestructuración del sistema, en algunos casos
permitir la emancipación y desvinculación de los hijos, en otras asumir el vacío de
los vínculos pseudoamorosos, en otros, afrontar las pérdidas.
Los psicoterapeutas sistémicos hemos sido entrenados para actuar con irreverencia
ante los síntomas. No nos dejamos llevar por el dramatismo que los acompaña. Nos
interesa el sufrimiento subyacente escondido en el trasfondo de varios sentimientos.
Cuando el paciente o la familia nos presentan al síntoma, éste parece ser una persona
importante. Es común en el problema con el alcohol, que la persona se presente así:
“soy alcohólico…” Es como si el síntoma se hubiese convertido en la identidad del
portador, no dice: “a veces me meto en problemas cuando bebo alcohol”. No lo
hace así, ES alcohólico.La familia presenta de igual forma a su hijo (a) con síntomas:
“mi hija es anoréxica”.
El síntoma da identidad, retirarlo implica destruir el sentido de vida de la persona y

de quienes están preocupados. La anoréxica dejará de ser anoréxica para mostrar el
vacío de su existencia. La supresión del refugio desprotegerá a todos de la tormenta
nociva. No quedará otra que mirarse unos a otros, vislumbrar el vacío detrás de la
mirada.

Escudriñando el dolor
Detrás del síntoma familiar usualmente se encuentra una pareja desamorada.

Mientras mayor es la carencia de amor conyugal más gigantesco es el síntoma.
Apartar al hijo de la vinculación patológica obliga a los cónyuges a mirar hacia el
abismo de su relación. Sin embargo las cosas no son tan sencillas.
La pareja es una ilusión, una extraña construcción abstracta, un ente inexistente.

No existen dos, ni tres. Existe uno frente a una. Ese uno es una persona arrojada
al océano del amor conyugal con la esperanza de encontrar su integridad en
la conyugalidad. Pronto se instala el desencanto, ella no es quien esperaba que
sea. Es más me siento más solo con ella que cuando no la conocía. El amor exige
desprendimiento de expectativas, obliga a la aceptación incondicional del otro y
a la necesidad de sacar lo mejor del otro en un proceso infinito de reciprocidades.
Pero si uno no fue amado, no sabrá amar. Esperará ser completado en la relación,
buscará lo que no recibió y pretenderá cambiar al otro ante la decepción. En ese
afán convocarán a los hijos en la batalla encarnizada para vengarse de quien les
prometió completarlos.
Las parejas desamoradas provienen del sufrimiento, la inadecuada estructuración

del sí mismo. De ahí que el síntoma del hijo los distrae de sí mismos, es decir, del
vacío personal.
El sufrimiento producido por la falta de legitimidad del sí mismo, promueve el

encuentro con una persona en las mismas condiciones, carente de protección y
de existencia previas ambos se embarcan en una relación apasionada. Cuando se
produce el desencanto ambos se ven desolados por la acostumbrada presencia de la
angustia. Se espera a los hijos con la esperanza de realizarse a través de ellos, cuando
nacen, no ocurre lo esperado, son el depósito una vez más de las expectativas
pendientes de las propias infancias. Durante la inserción de los pequeños a la
escuela se suscita un juego vincular nuevo: los vástagos como víctimas del cónyuge.
Se instala paulatinamente la triangulación, a través de alianzas y coaliciones, el
sentirse atrapados obliga al creativo surgimiento del comportamiento estúpido.
El psicoterapeuta debe hacer caso omiso del falso dolor producido por el artilugio
sintomático y escudriñar con paciencia el sufrimiento hasta sentir en carne
propia el sufrimiento generado por el rechazo, el abandono y la pérdida. Urge

proteger a ese niño o a esa niña desolada habitante ingenuo del corazón, protector
desfalleciente del alma inerme donde radica el potencial de existencia, el sentido de
la vida personal.
La terapia debe ofrecer el espacio para la emergencia sutil o abrupta del sentido del
existir, en el afán del empoderamiento de la propia vida, comprendiendo que la
desolación no debió ocurrir, los padres tenían el deber de cuidar y proteger, jamás
tuvieron derecho de rechazar los talentos de sus hijos, su deber era apoyarlos sin
condiciones orientando el quehacer moral de sus actos, al dotar de límites y obligar
al respeto mutuo.
Reconocer la soledad injusta es muy doloroso, es preferible plantear al cigarro

como el problema, a la comida como el problema, al rendimiento escolar como
el problema, que asumir la falta de amor. También es doloroso darse cuenta de
que no se amó a quien debió amarse. Descubrir con vergüenza las falencias como
padres. Reclamaremos airosos por el retorno del síntoma…pero una vez develado
su sentido ahora carece de sentido.
En terapia debe importarnos el sufrimiento sobre todas las cosas. Porque es donde
radica el potencial del cambio, dejar de sufrir mueve a la búsqueda de horizontes
donde sea posible la autorrealización. Para eso es ineludible dejarse consumir por
la mirada de Medusa para luego activar el calor interno para destruir el barro que
nos cubre…no es roca…es barro. Liberarse de las cargas ajenas, soltar los muertos
podridos impedidos de partir, recuperar las cosas buenas recibidas y darle sentido
a la rabia reprimida, algunas veces disfrazada de culpa o tristeza. Llorar hasta secar
los ojos por ese niño desvalido. Decir adiós y dar la bienvenida a la persona libre y
dueña de sus decisiones.

CAPÍTULO 7
La sinfonía en la psicoterapia sistémica
Es el paciente el que hace la terapia, uno sólo tiene que proporcionar un clima favorable.
Luego se le deja traer las cosas que ha reprimido y las que ha olvidado, por uno u otro motivo.
Milton Erickson
U na de las más bellas composiciones musicales es la sinfonía, creada para

su interpretación por una orquesta. Son famosas las nueve sinfonías de
Beethoven, las de Tchaikovsky, Mahler, Schubert y otras. Una sinfonía se compone
de cuatro movimientos, por ejemplo: allegro ma non troppo, adagio, andante,
etcétera. El movimiento se refiere a la velocidad de la interpretación: el tempo.
La Psicoterapia sistémica es una sinfonía relacional, cada etapa de la terapia

se caracteriza por un tempo, movimiento musical de la interacción entre el
psicoterapeuta y los consultantes en el contexto terapéutico.
Adagio: es el primer movimiento, la velocidad es lenta. El objetivo es la

compenetración relacional, tanto el terapeuta como los pacientes se entregan al
proceso de conocerse. Las tareas fundamentales son:
yy Identificar el lenguaje del paciente: identificar la predominancia de los

mediadores verbales en la organización de su pensamiento: estilo cognitivo,
mediador propiamente dicho (visual, auditivo, somestésico o lógico).
yy Identificar el manejo de sus emociones: predominancia emocional, emociones
reprimidas, emociones desconocidas, organización de su sistema emocional,
sentimientos y emociones.
yy Conocer las creencias del paciente para contrastarlas con las del psicoterapeuta.

yy Involucrarse en los mundos del paciente: interesarse por su realidad, ser una
especie de “antropólogo en Marte”, indagar las rutinas, actividades, intereses
y pasiones.
yy Conocer el sentido de vida del paciente: escuchar sus sueños y anhelos,
determinando si está en pos de ellos, si los abandonó o si no los tiene.
yy Conocer la historia personal, familiar, de pareja y sociales, estableciendo sus
afectos positivos y negativos.
yy Sondear la predominancia de su estilo de apego: seguro, ansioso inseguro,
ambivalente inseguro o desorganizado.
yy Establecer la estructura de personalidad del paciente.
yy Definir las resonancias de la historia del paciente con la historia del terapeuta.
yy Hacer conocer al paciente el consentimiento informado del proceso
psicoterapéutico.
El psicoterapeuta deberá ir lento, tomándose el tiempo necesario para establecer

un vínculo empático, reconociendo las simpatías y antipatías con los consultantes
(individual, pareja, familia o grupo). Debe tomar conciencia de las reacciones de
su cuerpo para reconocer las emociones resultantes de la interacción. Ser capaz de
entrar y salir de su organismo, concentrándose en el lenguaje no verbal del paciente
antes que en el discurso. Mirar a los ojos del otro para provocar el encuentro
auténtico. Recorrer las sensaciones que nos produce el sufrimiento.
Es el movimiento más importante del proceso terapéutico, su duración dependerá

de la capacidad de compenetración149 del psicoterapeuta. En el proceso de
formación es indispensable el autoconocimiento y la supervisión de un maestro
o maestra para la identificación de las limitaciones personales, las resonancias y las
potencialidades.
Andante ma non troppo: la marcha segura pero no muy rápida. Es la etapa

de la definición del problema y del diagnóstico diferencial. Un problema es una
situación que impide el alcance de una meta y cuya solución depende de la persona.
149 Rapport en inglés

Se debe diferenciar de la dificultad, es un impedimento para alcanzar una meta

donde la solución no depende de la persona.
Una vez definido el problema o la dificultad se deben analizar los motivos que
impidieron su solución. Esto conlleva a la reflexión sobre el diagnóstico. Se trata de
una mala definición del problema, de complicaciones psicológicas o incapacidades.
Habiéndose establecido con claridad el problema, se deben establecer las metas
terapéuticas. Las tareas de esta etapa son:
yy Establecer con el paciente la palpable definición del problema.

yy Operacionalizar el problema a partir de evidencias y comportamientos,
evitando definiciones desde los sentimientos o las suposiciones. No es un
problema el sentirse mal, sino el evento asociado a dicho sentir. No es un
problema la situación de otra persona, sino aquello perturbador del otro
generador de comportamientos desadaptados.
yy Diferenciar los problemas de las dificultades. Desarrollar capacidades de
afrontamiento de los unos y de las otras para lograr la precisión de la definición.
yy Establecer con precisión las soluciones intentadas.
yy Promover las hipótesis explicativas de la perpetuación del problema.
yy Reconocer la presencia o no de algún trastorno mental.
yy Reconocer la presencia o no de alguna alteración neuropsicológica.
yy Construir con el paciente las metas de la psicoterapia.
Allegro a capricce: movimiento cadencioso, creativo y alegre, donde el

psicoterapeuta elige el derrotero favorito y acorde a las circunstancias para
desarrollar el proceso de solución del problema concomitante con el crecimiento
personal tanto de los consultantes como el propio. Se funden en sus actitudes el
saber científico y el arte de la psicoterapia relacional sistémica. Se eligen las estrategias
más eficientes para el logro de las metas terapéuticas. Las tareas fundamentales en
esta etapa son:
yy Preguntarse acerca de la pertinencia de los conocimientos del psicoterapeuta

en relación al problema planteado por el paciente: ¿lo que aqueja al paciente

sé cómo resolverlo?, ¿este tipo de problema es de la incumbencia de mi

formación?
yy Si la respuesta es no, se debe proceder con la derivación del caso al profesional
competente.
yy Preguntarse acerca de la capacidad de compenetración con el paciente,
reconociendo las limitaciones personales: ¿mis creencias pueden perjudicar
al desarrollo personal del paciente?, ¿tengo prejuicios que me impulsan a
juzgar al paciente?, ¿las actitudes del paciente ponen en riesgo mi estabilidad
emocional?, ¿la problemática del paciente puede afectar mi vida personal?
yy Las respuestas a las preguntas anteriores, definirán la aceptación o no de
asumir la responsabilidad por el proceso terapéutico.
yy Asumida la responsabilidad, se debe establecer la indicación pertinente, ¿cuál
es la indicación? ¿Corresponde a terapia individual, conyugal o familiar?
yy Definir una estrategia terapéutica coincidente con la eficiencia demostrada
para la solución del problema presentado, con las técnicas aprendidas y con el
estilo personal del terapeuta.
yy Poner en acción el proceso terapéutico dirigido al cambio.
yy Revisar constantemente las hipótesis planteadas, retroceder sin temor cuando
el camino es el equivocado para recomenzar por uno nuevo.
yy Interactuar siempre con la actitud ética característica esencial del quehacer de
los psicoterapeutas sistémicos.
Larghettto: es el último movimiento, la etapa de la evaluación y el seguimiento.

Reflexionar con los pacientes acerca de la consecución o no de las metas terapéuticas.
Verificar los cambios conseguidos. Las tareas son:
yy Identificar con precisión el alcance de las metas reflexionando en conjunto

con los pacientes.
yy Evaluar los aspectos resueltos y los no resueltos del problema.
yy Reconocer el impacto del cambio en el entorno social del paciente: familia,
pareja, trabajo y amigos.

yy Evaluar las acciones del proceso terapéutico involucradas en el cambio.

yy Evaluar las acciones del proceso terapéutico que incidieron negativamente en
la vida del paciente.
yy Si existieron, se deben proponer alternativas para reparar aquello que la
terapia dañó.
yy Identificar los eventos coadyuvantes para el cambio ajenos al proceso
relacional terapéutico.
yy Identificar los eventos coadyuvantes para el impedimento del cambio.
yy Una vez lograda las metas terapéuticas se debe proponer un tiempo para el
seguimiento, es pertinente un mes, luego tres meses, seis meses y un año.
Se escuchan los últimos sones de la sinfonía, los músicos guardan sus instrumentos,
el teatro se vacía, el escenario queda dispuesto para una nueva interpretación.

CAPÍTULO 8
La conmoción en la psicoterapia sistémica
Miremos la perla. La perla es un producto del dolor y del sufrimiento.
Atormentada por una materia extraña incrustada en su blanda carne, la
ostra responde abrazando el objeto irritante hasta transformarlo en una
pieza de gran belleza. La creación de la perla no sólo proporciona alivio a
la ostra sino que también es una fuente de asombro y placer para muchos
hombres. ¡Pero cuidado! El brillo único de la perla puede ser destruido
fácilmente. Tintes o aceites pueden contaminar y destruir su belleza. Perlas
depositadas en viejas tumbas a menudo se pudren con el cadáver de su
propietario y su polvo se mezcla con el polvo de la muerte.
Sadhu-ji
U no de los problemas más debatidos en el ámbito de la psicoterapia ha sido

la pertinencia o no de la neutralidad del terapeuta. El psicoanálisis decidió
por una paradoja, la asociación libre, suponiendo que de esa manera se evitaba
influir en el paciente. Rogers propuso desarrollar unja vinculación empática,
mientras Perls presentaba su terapia eminentemente directiva. La terapia cognitiva
comportamental se afianzó en la objetividad del enfoque experimental aplicado al
ámbito de la relación terapéutica.
Watzlawick y el equipo de Palo Alto a partir de los supuestos epistemológicos

propuestos por Bateson, definen la imposibilidad de no comunicar como un axioma
de la comunicación humana, y con él el postulado de una terapia eminentemente
manipuladora, en la cual la manipulación es un procedimiento benevolente.
Las clarificaciones epistémicas formuladas por Von Foerster y las especulaciones

sobre la objetividad de Maturana recaen en el planteamiento de Magoroh
Maruyama acerca de la segunda cibernética. En la primera cibernética en el énfasis
es puesto en el sistema de control regulado por el observador, podemos decir: el

observador observa el sistema. Von Foerster hace referencia a la cibernética de la

cibernética, para reflexionar acerca de ¿quién observa al observador?, de esa manera
las disquisiciones epistémicas se centran en los procesos personales de quien
observa, por ello la frase ahora es: el observador observando observar el sistema.
Las consecuencias de la ampliación de la visión del contexto terapéutico derivaron

en críticas a la neutralidad del terapeuta, Carlos Sluzki define la importancia del
construccionismo en la psicoterapia sistémica y Moni Elkaïm introduce el término
“resonancias” para redefinir el concepto freudiano de contratransferencia.
Los cursos de formación en terapia sistémica conllevan la urgencia del trabajo

personal de los estudiantes, partiendo del supuesto: es imprescindible conocer
tu propio sufrimiento para recibir el sufrimiento del paciente. Se hizo también
indispensable la formación con equipos supervisores alojados detrás de un espejo
de visión unidireccional, para la detección de las resonancias en los aprendices y la
posterior reflexión sobre su incidencia en el proceso terapéutico. Determinándose
una recaída en el quehacer psicoanalítico donde el análisis es obligatorio para los
futuros psicoanalistas. La diferencia es notable, en el caso de los psicoanalistas
el proceso de análisis personal visa como objetivo central el control de la
contratransferencia para evitar la influencia; en nuestro caso, el autoconocimiento
hace alusión a la necesidad de utilizar las resonancias para introducirlas en la
relación terapéutica.
Pienso que es posible identificar dos formas de concebir la psicoterapia, en la

primera el fin es el cambio de la situación problema, en la segunda, además de
promoverse el cambio se trabaja en la búsqueda de sentido (parafraseando a Viktor
Frankl).
El síntoma se instala como un refugio para protegernos de las arremetidas vigorosas

de quienes deciden impedir nuestra existencia a través de la desprotección y la
legitimación. Así el síntoma me protege y me da identidad. Lamentablemente
con el tiempo el síntoma devora nuestra vida y dejamos de vivir, por ello es más
conveniente el retorno del monstruo a enfrentar el vacío dejado por el desamor.

Metafóricamente el síntoma es el cobertor del vacío. Reconocernos ausentes en la

presencia, genera un inmenso sufrimiento, el cual subyace en las profundidades del
infierno.
Juan Luis Linares ha elaborado un modelo fundamentado en la parentalidad y la

conyugalidad para demostrar la activación de los procesos de identidad del sí mismo
depresivo. La armonía entre los dos sistemas permite el desarrollo funcional de los
hijos, el desequilibrio (armonía parental-desarmonía conyugal; armonía conyugal-
desarmonía parental; desarmonía conyugal y parental) fomentas las alteraciones
de identidad concomitantes a los diversos estados depresivos. Se trata de personas
con una forma de vida anegada en el sufrimiento y el desamor. Se instalan en sus
relaciones interpersonales los juegos de poder, con ellos la incapacidad de amar y
reconocer ser amados, remembranzas trágicas de estilos de apego inseguros.
La desazón ante la incapacidad de encontrar reparación ante la pérdida se transforma

en desesperación y con ella se produce el grito del sufrimiento vertido en el silencio
agónico del vacío tremendo y oscuro, sin nombre. Es entonces cuando el síntoma
se torna anodino, no es suficiente su precaria protección, ha quedado desnuda la
miserable existencia de la soledad indefensa.
La familia interviene desconcertada ante la presencia insoslayable de la denuncia

al falso amor patentada en la desesperación del paciente (el que sufre). Los
profesionales de la salud mental hablarán de crisis o brote, para culpabilizar a la
patología del desaforo producido. Hacen caso omiso al aforismo que dicta: si
alguien grita, es probablemente que lo haga porque quiere ser oído. Y nadie escucha,
entonces el síntoma se hizo presente, las lágrimas no alcanzan entonces llora la
vejiga, la demanda no se escucha entonces grita el cuerpo, la rabia no encuentra
asidero entonces emerge el vómito, etcétera.
Cuando el síntoma no alcanza a cubrir al vacío, surge nauseabunda desde el

fondo del alma oscura la depresión, al no poderse esconder en la banalidad de
las conductas sintomáticas. Puede emerger constreñida en ideaciones suicidas o
desbordada en intenciones homicidas, talvez paralizando la vida de la persona en
un perenne boicot de la felicidad. Esta es la circunstancia más difícil para afrontarse
en la psicoterapia.

Difícil porque conmueve al terapeuta cuando éste encuentra referentes personales

resonantes en la relación con el paciente, la pareja, la familia o el grupo. Experiencias
personales archivadas o irreconocibles despertadas del letargo en la evocación
provocada por el sufrimiento ajeno a la palabra manifestado por el paciente, el grito
de la voz silenciosa del vacío.
Difícil porque puede ser inadmisible encontrar un referente personal, produciendo

la inefable angustia en el afán de comprender el padecimiento, sin esquemas para
definir la empatía indispensable en el vínculo relacional terapéutico.
Son las dos circunstancias que obligan a la remoción de la pasividad racional del
terapeuta. Es urgente la conmoción. Palabra derivada del latín conmotiõ, según el
diccionario de la Real Academia Española: Movimiento o perturbación violenta
del ánimo o del cuerpo. Es exactamente eso en psicoterapia, la presencia de una
perturbación ante el dolor del paciente.
Adelaide Berardi me decía en la formación como terapeuta familiar: “debes vaciar el

dolor de tu corazón para recibir el dolor del paciente”. Frase extraña en su momento,
aún sin la experiencia de vida y con experiencia terapéutica nobel, tuvieron que
pasar muchas cosas en mi existencia y en mi práctica clínica para que pueda
entenderla: debo contemplar mi sufrimiento para escuchar el silencio moribundo
de los gritos desesperados del paciente. Eso es conmoverme.
Para conmoverme ante el sufrimiento debo sumergirme en las vivencias

estancadas del abandono, soledad, desprotección, descalificación: palabras que
intentan expresar la terrorífica sensación de inexistencia. Sólo mi accionar hacia
el reconocimiento de aquello considerado ajeno a los demás permitirá a la persona
diluir su depresión en la nueva sensación de sentirse vivo a partir de la legitimación
del terapeuta, o del accionar del terapeuta que conmueve a la pareja, a la familia o
a los miembros del grupo presentes en el instante intenso de la recuperación del sí
mismo.
¿Qué hacer cuando la conmoción se produce a partir de la resonancia? Buscar

dentro de nuestra propia historia los recursos utilizados para confrontar aquella
experiencia similar a la reactivada en la sesión terapéutica. Reconocer que nuestros

recursos no necesariamente son los del paciente, pero la puesta en común de ellos
permitirá a ambos la reflexión sobre alternativas de solución.
Debemos hacer consciente lo consciente. Tomar contacto con las reacciones

de nuestro cuerpo cuando recibimos el sufrimiento del paciente. Evitar la
racionalización o la distracción. Es importante asumir el dolor que nos produce
el sufrimiento. Además no se trata de una técnica, sino de la experiencia relacional
legítima. Debería ser imposible no conmovernos ante el tormento de los pacientes.
Nuestro trabajo tiene que ver sustancialmente con el alivio del sufrimiento, para
lograr nuestra eficacia laboral debemos ser expertos en conocerlo al dedillo.
El enfoque sistémico define la terapia como un proceso relacional, así que no se

trata de un profesional y un usuario, se trata de dos o más personas interactuando
entre ellas, uno de ellos es el terapeuta, el experto en el sufrimiento. Ingresar al
sistema implica involucrarse con su dolor, reconocerlo y comprenderlo. Será
irrelevante para el paciente, la pareja, la familia o el grupo si no percibe nuestros
afanes para ingresar a la turbulencia de su tormento.
La conmoción deriva en la compasión. La compasión es un sentimiento moral,

según la tradición aristotélica hace referencia al dolor que sentimos ante el
sufrimiento desafortunado e injusto de una persona que nosotros seríamos
incapaces de soportar. Se trata de un sentimiento altruista indispensable para
motivarnos en el auxilio de los demás.
Esta manera de proceder define una manera de trabajar en la psicoterapia sistémica,

Carl Whitaker le llamó terapia experiencial. También creo que no todos los
psicoterapeutas podrán incluir en su estilo esta manera de involucrarse con el
paciente. Está bien, sin embargo independientemente a ello vale la pena reflexionar
sobre la conmoción para clarificar su postura relacional.

CAPÍTULO 9
Las entidades invisibles en la
terapia relacional sistémica
¿Hay algo que puedas conocer que no sea ilusión?
Si una ilusión se disipara no debes mirar o te convertirías en estatua de sal.
Franz Kafka
P or sí misma la Psicología se funda como la ciencia de la subjetividad, de

los procesos mentales invisibles. El conductismo positivista en su afán de
objetividad, intentó establecer las bases de la ciencia psicológica en el estudio del
comportamiento, la acción como evidencia. Los principios del comportamiento
remarcan la importancia de la predicción del quehacer humano. Sin embargo, no
se pudieron cerrar los ojos ante la inminente presencia del procesamiento cognitivo
de la información. Chomsky desarrolla una sólida teoría lingüística para explicar
la generatividad de las normas gramaticales, sólo comprensibles si se asume la
presencia de una estructura profunda donde radica la organización lógica de las
construcciones lingüísticas.
Con el advenimiento de la Neuropsicología, consecuencia del estudio del

comportamiento de lesionados cerebrales, se pudo ingresar al mundo interior de
las estructuras cerebrales involucradas en la construcción subjetiva de la realidad.
Por un instante se retomó la hipótesis del fantasma de la máquina, remontándonos
a las especulaciones de Descartes sobre la formación de la mente escindida del
organismo, la res cogitans estaría gobernada por un misterioso ente mental.
Los novedosos estudios de Michael Gazzaniga, permitieron el surgimiento de

una nueva hipótesis sobre el comando de la mente: el intérprete. Se abandona la
misteriosa imagen del fantasma por otra más pragmática, la del mediador entre las
sensaciones y su sentido. Fue Luria quien esbozó el principio de la regulación de

las funciones psíquicas superiores al identificar las funciones de las denominadas

terceras unidades funcionales, estructuras cerebrales eminentemente humanas,
con las funciones de corregir y regular la actividad cerebral. Los mecanismos de
inhibición y excitación dejan de ser automáticos para tornarse voluntarios.
La regulación y la integración de la información conllevan al sentido de la acción.

Las intrincadas investigaciones de los cerebros dañados y sus correlatos en la
ejecución de acciones alteradas, fueron la base para el surgimiento de la hipótesis
del intérprete como el recurso neuropsicológico en la construcción de la realidad.
Postura que favorece con creces el pensamiento filosófico del constructivismo.
Desafiando tenazmente a la objetividad promovida por el positivismo.
El neo positivismo (Russell) y el constructivismo (Von Foster y Maturana),

relativizan la realidad a la subjetividad construccional del cerebro y a los
condicionantes culturales. No reniegan de la ciencia como lo hará el posmodernismo
y sus descabelladas especulaciones sobre la construcción social de la realidad; al
contrario, ofrecen una epistemología crítica sobre el conocimiento científico y
suscitan una ciencia capaz de rendir cuentas de los fenómenos invisibles que atañen
a la Psicología.
Durante estos últimos años se ha producido un gran entusiasmo en el estudio de

la empatía a partir del descubrimiento de las neuronas espejo llevado a cabo por
el equipo de Rizzolatti en la Universidad de Palermo. Si bien la explicación de la
empatía propuesta por este investigador es demasiado simple y quizás esté más
relacionada con la imitación, dio lugar a que otros científicos profundizasen en el
tema, encontrando procesos neurofisiológicos mucho más complejos, como por
ejemplo la participación del lóbulo de la ínsula.
Si entendemos a la empatía como el proceso psicológico a través del cual

podemos comprender los sentimientos de los demás a partir del eco emocional
que nos producen, la teoría de la mente lo es a nivel de pensar lo que la otra
persona probablemente piensa. Ambos procesos son indispensables en el trabajo
psicoterapéutico para la construcción de hipótesis sobre los sentimientos y
pensamientos de los pacientes.

Las entidades invisibles en la terapia relacional sistémica
Esta es pues la primera entidad invisible presente en la psicoterapia en general y en

la sistémica en particular, podemos llamarla mente, entendida como el cúmulo de
los procesos cognitivos. Accedemos a ella a través del lenguaje tanto verbal como no
verbal, procesamos dos niveles de interacción: siento lo que sientes y pienso lo que
piensas. La superposición de niveles es compleja e infinita: siento lo que sientes que
siento y pienso lo que piensas que pienso.
El recurso de acercamiento al sentimiento del otro es la empatía y al pensamiento

la teoría de la mente. En la terapia sistémica se enfatiza la precisión de las preguntas
para confirmar los estados mentales del paciente. Constantemente el terapeuta
contrasta su sentir y pensar sobre lo que el paciente siente y piensa con sus
propios sentimientos y pensamientos. Mucho de la terapia consiste en buscar las
coincidencias del sistema emocional del terapeuta con el sistema emocional del
paciente, al mismo tiempo de hacerlo con las estructuras lógicas de uno con el otro.
A diferencia del psicólogo forense preocupado en la confirmación verídica de los

hechos relatados por el consultante para definir la veracidad de su testimonio, el
terapeuta está preocupado con el aquí y ahora, independientemente a los hechos,
interesa cómo la persona construye su realidad, cómo la interpreta y cómo le
impacta.
El psicoterapeuta cognitivo comportamental está entrenado para modificar los

pensamientos irracionales convencido de que son la fuente de la manifestación de
comportamientos desadaptados, a diferencia del terapeuta conductual interesado
en el cambio de conductas a partir de la modificación de los estímulos externos.
Nosotros estamos interesados en comprender la mente de la persona para modificar

las relaciones interpersonales perturbadas, coincidiendo muchas veces con el
enfoque cognitivo comportamental y con el conductual. La diferencia sustancial
es nuestro interés en la relación interpersonal.
Vittorio Guidano desarrolló una terapia eslabón entre el modelo cognitivo

comportamental y el modelo relacional sistémico: la terapia cognitiva pos
racionalista. Postuló la indisolubilidad entre la razón y la emoción a la par que
insistió en la importancia de los vínculos afectivos para la construcción del sí mismo
(self).

Por su parte la terapia narrativa pone énfasis en el discurso como elemento central
en la construcción de la realidad, abandonando tácitamente los intentos de
comprender la mente, a la cual la considera un concepto moderno e innecesario,
despoja al terapeuta de los recursos empáticos y racionales para sugerir su inmersión
intuitiva en la narración para crear nuevas narraciones.
Salvador Minuchin ha manifestado sus críticas hacia la pretensión de la terapia

narrativa de considerarse sistémica porque se aleja claramente del trabajo en las
interacciones. El problema es que la terapia narrativa al carecer de un modelo
psicológico puede fácilmente proponer alternativas pseudocientíficas.
La segunda entidad invisible es la pareja, Caillé ha sugerido la existencia de la

notrosidad como el paciente en la psicoterapia de pareja. El uso de una silla vacía
permite a los cónyuges comprender que el interés de la psicoterapia se centra en
trabajar con el paciente invisible: la relación. Un ejercicio visual puede ayudarnos a
comprender la idea, debajo usted tiene dos óvalos, dirija durante algunos segundos
su mirada hacia el centro y verá cómo aparece una tercera figura.
Figura 1: Ejercicio visual de la tercera entidad en la relación de pareja
1+1=3 es la propuesta de Caillé, para OŃeill, esa tercera entidad es un self

independiente de los componentes de la relación y el objeto de la terapia.
La psicoterapia de la pareja evoluciona en tres etapas: la primera relacionada con

la individualidad de los cónyuges, usualmente la hipótesis inicial manejada por la
pareja: “el otro debe cambiar”. La segunda vinculada con la interacción: “lo que él
hace afecta lo que yo hago y lo que yo hago lo afecta a él”. La tercera asociada con
el self de la pareja, la construcción abstracta del amor. El proceso lo he graficado en
la Figura 2.

Figura 2: El ciclo terapéutico en la atención de parejas
Persona
Relación
Self
La tercera entidad invisible es la familia. Una buena definición es: La familia

es un núcleo de convivencia y solidaridad en la vida cotidiana; es un núcleo de
complicidad, que permite afrontar adecuadamente los retos del mundo exterior;
es, a la vez, una escuela de convivencia para los hijos y la transmisora de valores
y aprendizajes fundamentales que se realizan mediante los cuidados pragmáticos
en los primeros años de vida del ser humano, en el transcurso de su desarrollo
biológico, afectivo y en el acomodo a la cultura o socialización (Minuchin, 1984;
Linares 1996; Ceberio y Linares, 2000)150.
Es un “núcleo de convivencia”, es decir, un espacio de interacción, como ocurre

con la relación de pareja, se forja también un espacio significativo, un “espíritu de
la familia”. El terapeuta familiar protege a los miembros de la absorción de dicho
espíritu. La familia es una construcción social, se ha instalado como una institución
invisible, la frase: “el núcleo de la sociedad es la familia”, plantea la asunción de la
existencia de abstracciones como si fuesen seres tangibles.
150 Minuchin, S. (1984) Familias y terapia familiar. Barcelona: Paidós

Ceberio, M., Linares,J. (2000) Locura, marginación y libertad. Un análisis crítico del enfermo mental y el
manicomio, su segregación social y posibilidad de cambio. Bs. Aires; Edicioones Culturales Universitarias
argentinas.
Linares, J. (1996) Identidad y narrativa. Barcelona: Paidós

Es posible hacer referencia al self de la familia, reemplazando el concepto místico

de espíritu. Un sí mismo que otorga identidad a las personas consideradas por sí
mismas como pertenecientes a la familia. Ronald Laing, ha propuesto que familia
es lo que la persona significa por tal, es el espacio significativo de las interrelaciones.
Tal ente invisible es indispensable en la construcción de la identidad personal,

reafirma la pertenencia a un grupo referencial afectivamente significativo donde las
personas podemos establecer nuestros referentes de semejanzas y diferencias, “soy
como” y “no soy como”.
La familia no hace referencia a las interacciones sino a la constitución de una

entidad institucionalizada por un lado, y construida en las relaciones afectivas por
otro. Fuente de mitos y leyendas da el sentido de la existencia de sus componentes,
la búsqueda de la legitimación y valoración de los talentos se inicia en ella. Es un
self que se alimenta del cumplimiento de los legados establecidos por antepasados.
La Psicoterapia Relacional Sistémica (PRS) surge del modelo matemático

propuesto por Ludwig von Bertalanffy para explicar la organización compleja
de los sistemas, interesa el estudio de las relaciones entre los componentes de un
sistema, cada elemento es interdependiente del resto de elementos. El todo existe
por la interacción de sus componentes, no es la suma de ellos, es producto de las
relaciones.
Un sistema existe en función a la meta que persigue, la interacción de sus unidades

permite su consecución. El sistema se mantiene hasta que se alcanza su finalidad.
De ahí que un sistema es funcional cuando consigue alcanzar su objetivo y
disfuncional cuando no lo logra.
Las entidades invisibles son creaciones humanas emergentes de las interacciones

sociales. La mente es producto de la socio historia, la pareja lo es de la vinculación
amorosa y la familia de una imposición socio económica. Estos seres fantasmales
regulan la interacción de las personas con otras personas y consigo mismas. La
mente se sustenta en un sí mismo como lo hacen la pareja y la familia. La conciencia
asume la existencia del yo en el caso de la mente, de la pareja en el caso del amor y
de la familia en el caso de la convivencia.

Las personas no aman a la familia, aman a los que la componen, sin embargo la
pertenencia crea la ilusión de la existencia real del constructo abstracto y por ende es
posible decir que se ama o no a la familia, aunque resulta aberrante e incongruente.
Cuando se aplica el test proyectivo de Corman, ante la instructiva “dibuja una

familia”, los niños dibujan personas. El concepto de familia ha evolucionado de
la nuclear a la extensa, de la biparental a la monoparental, lo que tiene en común
a pesar de los cambios es su significado: la atribución se refiere a quiénes son
representativos para sus componentes. Se configura por las relaciones entre sus
miembros, quién pertenece a la familia es la persona a quien se le otorga el afecto
suficiente para considerarlo parte de ella.
En un estudio reciente, con una muestra de 2564 personas, el 98,8% considera

a su mascota como parte de la familia. No podemos saber lo que piensan los
animalijos al respecto, por lo que no es necesario un acuerdo explícito para definir
quién pertenece y quien no al sistema familiar. Por lo tanto la designación de los
miembros de la familia es una simple asignación: tú si o tú no.
Ser parte de una familia no es una elección, ¡es una imposición! Somos integrados
a nuestra familia sin consulta previa. Crecemos en ella, aprendemos, adquirimos
nuestra identidad y sin embargo nunca la definimos. No es el espacio físico donde
vivimos, ni se establece necesariamente por la presencia de un grupo sanguíneo
común, cándidamente asumimos su existencia, hace parte de nuestro lenguaje,
la mencionamos como si se tratara de un personaje, y los demás hacen lo mismo,
muchas veces he recibido la siguiente frase: “saludos a tu familia”.
Es un ente invisible poderoso, determina la identidad y el sentido de nuestra vida.

Es posible deducir su inexistencia en los albores de la humanidad, por lo tanto no
se trata de una condición natural, sino resultante del desarrollo de la civilización.
En la cultura aymara en vez de ella existía el ayllu cuando llegaron los españoles,
una manera de interacción fundamentada en lazos consanguíneos pero que no
responde al concepto occidental de familia. En el caso de varias etnias amazónicas la
idea de familia es extraña. Las formas de organización para dar sustento a los niños
no necesariamente corresponden a la familia.

Parafraseando a Wittgenstein, si se nombra es que existe. Existe en el sentido de idea,

independientemente a su relación con un objeto físico. Sin embargo es una idea
de algo indefinido, asumido como presente en su ausencia, lo que existen son las
personas protagonistas de los vínculos familiares, mientras que la familia en sí es
invisible.
¿Qué significa entonces realizar una terapia de la familia? No es lo mismo decir

“terapia familiar” que “terapia de la familia” si vamos a ser precisos. La terapia
familiar debería hacer alusión al trabajo con los miembros de una familia, mientras
que terapia de la familia debería restringirse al trabajo con la entidad invisible.
La terapia de la familia hace referencia a la reflexión con sus componentes acerca

de la construcción que hicieron de esa entidad, ¿cómo influye en sus vidas y cómo
ellos la alimentan? El trabajo se realiza siguiendo la misma lógica de la terapia de
la pareja, donde con los cónyuges se reflexiona sobre la construcción que ellos
hicieron sobre su entidad invisible.
En ambos casos el terapeuta se constituye en un mediador entre los responsables

por la entidad y la propia entidad. Los constituyentes del sistema conyugal y del
familiar deben percatarse de su responsabilidad en el manejo de la entidad invisible.
La paciente es la pareja o la familia.

CAPÍTULO 10
Lógica relacional en psicoterapia
La filosofía empieza con el asombro.
Y, al final, cuando el pensamiento filosófico ha hecho su mejor intento, el asombro permanece.
Alfred North Whitehead
S i la empatía se relaciona con la conmoción, la teoría de la mente lo hace con

el pensamiento. Se trata de pensar cómo el paciente piensa. Nuestro cerebro
es capaz de anticipar la conducta de los demás, es un órgano con la capacidad de
anticiparse a los hechos. La teoría de la mente (ToM) hace referencia a la capacidad
para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus
intenciones y sus creencias. Se trata de una habilidad hetero-meta-cognitiva, en el
sentido de un sistema cognitivo que toma cuenta del contenido de otro sistema
cognitivo diferente de aquél. Es una especie de cognición social, al hacer referencia a
la construcción hipotética del pensamiento ajeno a partir de la interacción dialógica.
El pensamiento es el responsable de organizar las estrategias cognitivas para resolver

problemas. Su instrumento es la lógica. Parafraseando a Wittgenstein: el mundo
no tiene lógica, la lógica está en nuestro cerebro. La hipótesis de Whorf indica
que existe relación entre la gramática del lenguaje y la forma en que la persona
conceptualiza el mundo. De ahí el vehículo para crear las hipótesis de la lógica del
paciente se encuentra en la manera cómo habla.
Si partimos de una de las premisas fundamentales del enfoque sistémico: aprender

el lenguaje del paciente; es deducible el pensar como el paciente piensa. Dicho
de otra manera, ser capaces de ordenar el mundo como el paciente lo ordena. El
cerebro humano tiene la mala costumbre de ordenar la realidad según sus categorías
cognitivas, por ello el afán de clasificar.

En un estudio antiguo llevado a cabo en Uzbekistan por Luria, éste observó que
las personas organizan su realidad influenciadas por el contexto cultural. Pidió
a jóvenes y viejos la clasificación de lanitas de colores. Los jóvenes las ordenaron
según el color base, por ejemplo, separaron verdes de amarillas, colocaron en las
verdes aquellas con esa tonalidad y en amarillo las con tono amarillo. Los viejos
en cambio tuvieron otro criterio de ordenamiento, juntaron amarillas con verdes
indicando que son los colores de ciertas hierbas durante el verano y luego en el
otoño.
Por lo tanto la lógica no condice con la certeza, apenas nos permite organizar el
mundo. Dicho de otra manera, ¡no porque sea lógico es verdadero! La Terapia
Racional Emotiva se ha centrado en los pensamientos irracionales como los ejes
del comportamiento desadaptado, de ahí sus técnicas dialogales con el afán de
lograr modificar dichos pensamientos. El éxito terapéutico de este enfoque ha sido
notable.
La terapia sistémica ha recurrido a los principios de la Lógica Matemática fundada

por Russell y Whithead. Emerge a partir del planteamiento de una paradoja.
Debemos imaginar grupos que son miembros de sí mismos, por ejemplo un
conjunto de ideas abstractas, en ese caso el grupo porque el propio conjunto es una
idea abstracta. Por otra parte existen conjuntos que no son miembros de sí mismos,
por ejemplo el conjunto de pelotas de fútbol no es miembro de sí mismo, porque
en grupo no es una pelota. Russell se preguntaba si el grupo de conjuntos que no
se incluyen en sí mismo forman parte de sí mismo. Esto es una paradoja porque
si no forma parte de sí mismo, pertenece al tipo de grupos que no son parte de sí
mismos, por lo tanto forma parte de sí mismo. Esto es, será parte de sí mismo si no
forma parte de sí mismo.
Esta paradoja se ejemplifica con la historia del barbero: “en un lejano poblado de
un antiguo emirato había un barbero llamado As-Samet diestro en afeitar cabezas
y barbas, maestro en escamondar pies y en poner sanguijuelas. Un día el emir se
dio cuenta de la falta de barberos en el emirato, y ordenó que los barberos sólo
afeitaran a aquellas personas que no pudieran hacerlo por sí mismas. Cierto día el
emir llamó a As-Samet para que lo afeitara y él le contó sus angustias: en mi pueblo
soy el único barbero. No puedo afeitar al barbero de mi pueblo, ¡que soy yo!, ya
que si lo hago, entonces puedo afeitarme por mí mismo, por lo tanto ¡no debería

afeitarme! Pero, si por el contrario no me afeito, entonces algún barbero debería

afeitarme, ¡pero yo soy el único barbero de allí! El emir pensó que sus pensamientos
eran tan profundos, que lo premió con la mano de la más virtuosa de sus hijas. Así,
el barbero As-Samet vivió para siempre feliz y barbón151152”.
Las clases agrupan a los tipos, de tal manera que un tipo no puede ser clase de sí
mismo Los componentes de un grupo se seleccionan a partir de sus propiedades,
sin embargo es importante reconocer las relaciones que establecen entre ellos. No
es posible una definición sin considerar las relaciones, no puede existir el concepto
de mujer sin la existencia de su distinción: varón.
Otro principio matemático puede ser útil a la hora de comprender la configuración

del mundo hecha por los pacientes: el teorema de Gödel. Es conocido como
“teorema de la completitud lógica de primer orden”. Señala: “todas las verdades
lógicas expresables mediante el sistema son demostrables dentro del mismo
sistema”. Trasladado al ámbito de los procesos cognitivos, implica la posibilidad de
que cualquier sistema lógico puede ser demostrado como falso si es posible sacarlo
de su contexto.
Tanto la teoría de los tipos como el teorema de Gödel nos muestran la concordancia
con el postulado de Wittgestein, así mismo se subraya lo siguiente: no porque tenga
lógica es verdadero. Si entendemos a la verdad como lo hace Popper: no es posible
una verdad absolutamente segura. La verdad es una afirmación cercana a la certeza,
jamás es la certeza porque la verdad necesariamente ocasiona dudas. La verdad es
siempre tenue, pues hace referencia a la probabilidad. El conocimiento científico
no ofrece certezas sino sistemas de hipótesis o anticipaciones. La verdad se identifica
porque siempre irá acompañada de la palabra “probable”, más o menos probable,
más o menos cerca de la certeza.
El cerebro humano reduce la incertidumbre del mundo a través de la búsqueda de

sentido lógico. Para ello recurre al razonamiento entendido como las actividades
cognitivas organizadas a través de la conexión entre las ideas siguiendo ciertas
151 López Mateos, Manuel (1978). Los Conjuntos. México D.F.: Publicaciones del Departamento de
Matemáticas, Facultad de Ciencias, UNAM.
152 Sin embargo, hay una solución creativa a este problema: el barbero se afeita a sí mismo porque es mujer.

reglas, permite pasar de unas preposiciones a otras, partiendo de lo sabido o de lo

supuesto. La función del razonamiento es la solución de problemas.
Existen dos tipos fundamentales de razonamiento, el deductivo y el inductivo. El

primero, parte de lo general a lo particular, el segundo viceversa. Para referirse al
razonamiento deductivo se recurre a la validez de las hipótesis, para el inductivo
a la probabilidad. El razonamiento inductivo se fundamenta en la experiencia, el
deductivo en la especulación.
En la deducción se sigue necesariamente al postulado de premisas. Si las conclusiones

son acertadas se presume la validez de las premisas, caso contrario el razonamiento
no es válido. Los argumentos son válidos cuando es imposible la falsedad de la
conclusión.
Aquello planteado en la conclusión estaba en las premisas, veamos un silogismo:
a) Todos los perros son animales

b) Fido es un perro
c) Por lo tanto Fido es un animal
La conclusión no puede sino ser verdadera. Sin embargo podemos plantear

silogismos verdaderos pero no reales, por ejemplo:
a) Todos los perros hablan

b) Fido es un perro
c) Por lo tanto Fido habla.
Es lo que ocurre cuando se parte de premisas falsas, podemos alcanzar conclusiones

lógicamente verdaderas pero sustentadas en mentiras.
En el razonamiento inductivo se parte de datos particulares. Esto sucede cuando

se observa la repetición de sucesos por lo cual se puede prever la probabilidad de
aparición de uno más. Si vemos que llueve después de la aparición de nubes negras,
entonces ante la visión de una nube negra es probable la lluvia. Se generaliza para
todos los componentes de un grupo la propiedad observada en un número finito
de casos.

Es posible añadir a estos razonamientos otra manera de resolver problemas: la

intuición. Se trata de una forma de resolver problemas ajena a la razón, la persona
actúa en base a sus sentimientos. Es el insight referido por los guestaltistas, la toma
de conciencia inmediata, sin participación del razonamiento. También hace alusión
al presentimiento, el asumir una consecuencia sin tener manera de explicarla.
Los estudios de Le Doux han demostrado la existencia de dos vías neuronales en el

procesamiento de la información: la inmediata y la mediata. La primera se relaciona
con respuestas autónomas gestadas en las regiones subcorticales, esta vía nos hace
actuar sin darnos cuenta de los motivos. La segunda está mediada por la corteza
cerebral, implica un proceso de interpretación. Por lo tanto, la intuición ocurre en
todos los seres humanos, no es un privilegio de algunos. En mi experiencia clínica
es frecuente la esposa conocedora de la infidelidad del marido sin tener evidencias
tácitas. También es sabida la notable intuición de los matemáticos como la notable
capacidad de los músicos para intuir la desafinación.
A estas tres formas de organizar la solución a los problemas, vale la pena agregar
el “pensamiento lateral” explicado por Edward de Bono por primera vez en 1967.
Se refiere a la búsqueda de soluciones a los problemas que no se enmarcan en
las pautas lógicas tradicionales, se fundamente en ideas originales con caminos
alternativos de resolución. Hace alusión a la creatividad, parte de los estudios de
Guilford y Torrance quienes definen los factores componentes de la creatividad:
flexibilidad, originalidad, fluencia y elaboración. De Bono sistematiza la manera
de pensar creativa, desarrolla técnicas para el aprendizaje de esta forma de pensar.
No se trata de abandonar el razonamiento, al contrario se lo debe afianzar luego de
haber realizado las preguntas necesarias acerca de la perseverancia inútil.
Finalmente es necesario identificar el estilo cognitivo, Kagan, Moss y Siegel

identificaron tres estilos: estilo descriptivo-analítico: tendencia a dividir el estímulo
en partes para después categorizarlo a partir de sus propiedades. Estilo relacional-
contextual: los componentes se agrupan partiendo de su relación funcional,
temporal o espacial. Estilo categórico-inferencial: las categorías se establecen a partir
de inferencias sobre los estímulos del campo perceptual. Finalmente se identificó el
compás perceptual, como un factor ocurrente entre la impulsividad y la reflexión.
Los descriptivos analíticos son más reflexivos.

Witkin establece dos estilos cognitivos básicos, el dependiente y el independiente

de campo. Los independientes son personas capaces de sustraerse de los estímulos
del entorno para tomar sus decisiones, al contrario de los dependientes.
Veamos algunos errores típicos de los pacientes. Aplicando la teoría de los tipos
lógicos, es común en las parejas tratar de resolver problemas de clases distintas
con lógicas inadecuadas. Por ejemplo, la clase esposos requiere el uso de análisis
racional de los problemas mientras que la clase pareja no. Muchos matrimonios
en crisis económica introduciendo al amor como solución, logrando con ello crear
problemas en la clase pareja.
Considerar a la infidelidad como un tipo de la clase matrimonio es un error, hace

parte de la clase personal del infiel, es más, la persona infiel lo es para proteger
su matrimonio, evita la intromisión de su relación extramarital dentro de su
vinculación matrimonial, por eso no puede haber infidelidad sin la existencia del
matrimonio.
La manifestación de los síntomas hace alusión al teorema de Gödel, fuera del

sistema del síntoma, éste no tiene sentido. La persona anoréxica parte de una
premisa equivocada, por ejemplo: “si adelgazo lo suficiente podré ser feliz”, como
es imposible la realización de la meta, la anorexia se hace perseverante hasta el
infinito porque fuera del sistema lógico de la paciente, esa lógica no tiene sentido,
sólo lo tiene para ella.
Acceder al mundo de los pacientes obliga a desarrollar una buena teoría de la

mente. Mirar la realidad desde la lógica del otro, cómo le da sentido a su mundo es
entender cómo lo ordena lógicamente. Es necesario razonar con el método utilizado
por el paciente, deductivo, inductivo o intuitivo. Es imprescindible ubicarnos en
la independencia o dependencia de campo para poder influir positivamente para
el cambio.

CAPÍTULO 11
Política y semántica en psicoterapia sistémica
A nalizar las acciones del psicoterapeuta durante una sesión sólo fue posible
gracias a la inserción del espejo unidireccional. Los pioneros de la terapia
familiar pudieron observar la interacción del psicoterapeuta con los pacientes. Las
cosas mejoraron con el desarrollo de la tecnología, grabar permitió analizar paso
por paso el comportamiento no verbal y el verbal durante las interacciones.
Olga Silverstein (1922-2009) miembro del Ackerman Institute identificó dos

niveles de interacción en la relación terapéutica: nivel político y nivel semántico. El
primero incide en la estructura y el segundo en la organización del sistema familiar
o conyugal. La estructura hace referencia a la forma que adopta el sistema a partir
de la distribución de roles y con ellos los grados de poder de sus miembros, mientras
que la organización hace alusión a la interacción entre los componentes del sistema
para alcanzar las metas pretendidas.
Las preguntas e intervenciones formuladas por el psicoterapeuta pueden

circunscribirse a alguno de los dos niveles. No es posible involucrar ambos al
mismo tiempo. Es la misma ocurrencia del electrón, lo analizamos como materia o
lo hacemos como energía, pero no es posible hacer las dos cosas al mismo tiempo.
El nivel político hace alusión a la distribución del poder en las relaciones de

cualquier sistema. El semántico al sentido de la acción, al significado de la función.
En la política se producen ganancias para unos y pérdidas para otros, por lo que
intervenir en ese nivel obliga a la elaboración de estrategias. Mientras que en lo
semántico lo pretendido es clarificar el sentido de las acciones a partir de la
valoración significativa de las decisiones.
Desde la primera pregunta formulada por el terapeuta se va sesgando la dirección

de la conversación con el paciente. Por ejemplo: Buenas tardes, dígame: ¿qué lo
trajo donde mí? Es una pregunta política, puesto que el terapeuta asume una

posición dominante, es el paciente quien lo busca, colocando a la persona entre

dos entidades, quién o qué lo trae y el terapeuta en sí.
El proceso implica la suposición del terapeuta de un ente externo motivador de la

presencia del paciente en el consultorio, el paciente es derivado por algo o alguien;
el algo puede ser el síntoma, el alguien la persona o personas preocupadas con su
comportamiento. El paciente formulará su respuesta en el sentido marcado por
el terapeuta, podrá decir: “vengo porque mi esposa está preocupada…” o “vengo
porque tengo ansiedad”. La persona está triangulada entre su derivación y el
terapeuta.
Otro terapeuta puede formular la primera pregunta de otra manera: Buenas tardes,
dígame ¿cómo se siente? En este caso el marco de referencia es semántico, la persona
deberá reflexionar sobre su estado emocional actual para formular una respuesta,
El centro de atención del terapeuta está en el sistema emocional de la persona, le
interesa comprender la intensidad emocional, definiendo de esa manera su trabajo
como dirigido a los sentimientos.
Figura #2: Nivel semántico en la pregunta: ¿Cómo se siente?
En cualquiera de ambos casos, el psicoterapeuta debe tomar conciencia de la

dirección que asume con su pregunta y no perderse en el camino. Sigamos con el
primer caso, el diálogo coherente puede ser:
Psicoterapeuta (PT): Dígame, ¿qué lo trajo donde mí?

Paciente (P): Pues, vea…mi esposa está preocupada…ella es quien pidió la
cita…
PT: Entiendo, ¿a usted la preocupa su relación?
P: Mucho, de un tiempo a esta parte hemos estado peleando mucho, temo
perder el control…
PT: ¿Desde cuándo percibe el desequilibrio en su relación de pareja?
P: Desde que nació mi segundo hijo, creo que ahí se produjo la primera crisis
PT: ¿Qué cosas cambiaron?
P: Coincidió con mi ascenso en el trabajo, por lo que dejé de estar en casa, mi
esposa me reclama hasta ahora eso…

En el mismo paciente, si se parte de la pregunta semántica, la dirección de la

conversación es otra, veamos:
PT: Dígame, ¿cómo se siente?

P: Muy mal, estoy desesperado…
PT: ¿Qué quiere decir?
P: Me siento deprimido, me estoy aislando, y he comenzado a beber más de
la cuenta.
PT: ¿Qué trata de apagar con el alcohol?
P: El miedo a romper con mi esposa…la sigo queriendo, pero creo que ella ha
dejado de amarme.
PT: ¿Le cuesta estar solo?
En este punto vale la pena recalcar la imposibilidad de hacer una intervención

neutra, la interacción con los pacientes de facto implica el establecimiento de una
forma de poder, ya sea simétrica o complementaria. Simétrica cuando se coloca al
paciente al mismo nivel del terapeuta y complementaria cuando uno de los dos
asume una postura superior a la del otro. Según el modelo estructuralista es de
suma importancia el dominio del contexto y de la relación por parte del terapeuta.
La primera sesión es definitiva en cuanto a la demarcación de jerarquías. De ahí

la importancia del usteo, manera aún importante en el diálogo entre bolivianos a
diferencia de lo que acontece en otros países hispano parlantes. El usted entraña
respeto, el terapeuta siempre deberá iniciar el vínculo con los pacientes utilizando
el usted en las personas de su generación o mayores, mientras tuteará a los jóvenes y
niños. Si el paciente adulto lo tutea, el terapeuta deberá ustearlo. Situación distinta
con los jóvenes y niños, donde el uso del usted es irrelevante.
El saludo con la familia, debe comenzar con los adultos y luego los menores en
orden de edad. Evitar al inicio del contacto besar en la mejilla o abrazar. Con la
pareja, se debe saludar de la misma manera a uno y a otro cónyuge, vale la pena
en la despedida invertir la despedida, si al inicio primero se saludó al esposo, al
final despedirse primero de la esposa. Si bien estos detalles pueden parecer nimios,
a veces por dejarlos pasar se puede desequilibrar la relación con el terapeuta.

En la medida que transcurren las sesiones, las jerarquías dentro del contexto
terapéutico irán variando de acuerdo a las interacciones. Cuando la persona ha
develado cuestiones muy íntimas, ya no viene al caso el usteo y las formalidades
iniciales.
Cuando asumimos la dirección política, el cambio se producirá en las relaciones de

poder, re estructurando el sistema familiar o el conyugal. Las técnicas se forjarán
en medidas estratégicas como en el caso de la prescripción invariable utilizada por
la Escuela de Milán en el tratamiento de muchachas anoréxicas. El objetivo de
esa intervención es romper de cuajo el poder hegemónico de la hija, se genera un
secreto entre los padres y se promueve la independencia de la paciente.
Al elegir el campo semántico, la terapia se dirige hacia la modificación de las

perspectivas de los pacientes, se recurre al re encuadre y a la re significación de
los síntomas. Por ejemplo cuando se reemplaza el concepto “depresión” por el de
“flojera”. También lo vemos en intervenciones con chicas anoréxicas, cuando se
expresa que el síntoma ha sido fruto de un sacrificio por el amor a la familia.
Durante la interacción terapéutica se oscila entre un campo y el otro, la destreza

del terapeuta consiste en no perderse y reconocer por dónde va dirigiendo sus
pasos. Aprenderá a convocar las respuestas de los pacientes hacia el nivel asumido
y derivarlos también al otro nivel cuando lo vea necesario, veamos un ejemplo en
terapia de pareja:
PT: (al esposo) ¿Podría explicarme cómo usted reacciona cuando Karla se
enoja? (político)
P1: Me siento furioso, es que ella lo único que sabe es protestar e insultarme
(semántico)
PT: (al esposo) Lo entiendo, sin embargo quiero saber cómo usted reacciona
cuando ella protesta e insulta (político)
P1: me quedo callado (político)
P2: eso me irrita mucho, me enojo peor (semántico)
PT: (a la esposa) ¿y cuando él se calla, qué hace usted? (político)
Este otro ejemplo direccionando hacia lo semántico

P1: Mi esposo cuando calla me hace sentir rechazada (semántico)

PT: (al esposo) ¿Qué entiende usted cuando ella manifiesta sentirse rechazada?
(semántico)
P2: Ella es siempre así, me manipula todo el tiempo… (político)
PT: Entiendo, es cómo usted la percibe, sin embargo me interesa saber, el
significado que usted le da a la sensación de rechazo de su esposa (semántico)
P2: Como le digo es la posición en la que ella siempre me pone (político)
PT: Y cuando usted está en esa posición, cómo siente la situación de rechazo
de ella (semántico)
P2: ¡Horrible!, no es mi intención…pero ella parece aislarse…eso me hace
sentir mucha ira (semántico)
Es plausible un estilo terapéutico centrado en la política y otro en la semántica.

En la historia de la psicoterapia familiar, identificamos a la escuela estructuralista
de Salvador Minuchin como política y a la terapia existencialista de Satir y la de
Whitaker como semántica.
Si se revisan las tendencias psicoterapéuticas antes del advenimiento del enfoque

sistémico, todas ellas se han centrado en los aspectos semánticos, ya sea en afanes
hermenéuticos como las escuelas psicoanalíticas o focalizadas en la interpretación
como las cognitivas. El aporte más importante de la psicoterapia sistémica ha sido
el énfasis puesto en las relaciones y en los juegos, proponiendo de esa manera la
comprensión de los fenómenos psicopatológicos desde la política familiar.
Pues bien, el riesgo que el enfoque sistémico corre con la avalancha de las terapias
posmodernas, y su énfasis en el discurso, es perder la esencia misma de nuestro
aporte y volver a concentrarnos en los significados, la consecuencia puede ser
fatal para los pacientes, no solamente nos olvidamos de las relaciones dentro de
los sistemas sociales, sino podemos caer en el solipsismo al plantear que todo se
construye y por tanto el referente de la realidad es la persona independientemente
a su contexto. Si se adopta esa premisa perdemos el criterio ético, puesto que todo
vale y todo se justifica en un absurdo relativismo absoluto, contradiciendo a la
propia relatividad.

CAPÍTULO 12
El absurdo y la irreverencia en psicoterapia sistémica
El sentido de la vida es el suicidio
Albert Camus
H ace algunos años atendí a una señora que estaba viviendo un proceso de
divorcio tormentoso, el esposo había ganado la tenencia de los hijos y
prácticamente estaba dejándola en la calle. En una sesión llegó a mi consulta
agobiada y me contó que durante el fin de semana había pensado seriamente en
suicidarse. Le pedí que se pusiera de pie, yo hice lo mismo, lloró profusamente
apoyando su cabeza en mi hombro mientras la abrazaba. Cuando se dio una
pausa para seguir llorando, le dije al oído: “te felicito”, tomé asiento, mientras ella
me contemplaba atónita, luego me preguntó por el motivo de mi felicitación, le
respondí: “¡Al fin te diste cuenta que tu vida te pertenece!”.
El suicida se confronta con una situación paradójica, toma la decisión de quitarse la

vida cuando se percata de la posibilidad de hacer con su vida lo que le venga en gana.
El gran novelista argelino Albert Camus, nos confronta con el absurdo de la vida
en dos obras notables: El extranjero y el Mito de Sísifo. Escribe en la introducción
de la segunda: “No hay más que un problema filosófico verdaderamente serio, y ese
es el suicidio”. Camus es crítico como Kafka de la vida rutinaria, cuando el sentido
es recibir el salario para poder sobrevivir sin despertar a la existencia, conlleva a
una vida anodina, marcada por los parámetros establecidos en un entorno
incuestionable, hasta que desesperamos.
El enfoque sistémico de la familia ha permitido comprender que la expresión de

un síntoma en uno de sus miembros es una denuncia de la situación relacional
absurda existente en los vínculos familiares. Cuando los mitos familiares se han
impuesto a la necesidad de libertad de sus miembros, los componentes dela familia

se encuentran absortos en el cumplimiento de sus delegaciones en vez de valorar

la singularidad personal. La propia familia es una institución cuya finalidad es
favorecer la emancipación de sus componentes, sin embargo en la disfuncionalidad
la institución se hace más importante que las personas.
El reclamo no se escucha porque contradice el sentido del sistema familiar dirigido

a la perpetuidad de los mitos. Al no ser escuchado, se organiza el síntoma como
recurso de conmoción. Sin embargo la familia asume al portador como un
transgresor y lo define como enfermo. La demanda inicial de la familia en terapia
es: ¡haga que esta persona se calle!
Es devastador el despertar. Es preferible mantener los ojos cerrados para no

desesperar. Asumir lo establecido como la realidad, convertir la vida en un
sinsentido, cumplir las normas sometiéndonos a los referentes de realización.
Parafraseando a Heidegger: hemos sido arrojados a un mundo absurdo. De lo que
se trata es de darle sentido al sinsentido.
Watts escribió: la vida es un juego, cuya principal regla es: esto no es un juego. Estamos
inmersos en juegos, ganar y perder ofrecen la posibilidad de reducir nuestra
incertidumbre, hacer las cosas sin cuestionarlas. Así pasa con muchas actividades,
la necesidad inicial a dado lugar a que sea más importante la formalidad, la solución
se ha vuelto el problema. Por ejemplo, las tareas escolares. Se supone que su función
es afianzar el aprendizaje, pero se ha perdido su sentido, convirtiéndose en el fin, se
evalúa la tarea y no el aprendizaje.
La historia de la corbata es un ejemplo gracioso. Resulta que los soldados franceses

durante el reinado de Luis XIII para protegerse del frío imitaron a los militares
croatas que usaban un pañuelo anudado alrededor de sus gargantas, alrededor
de 1650 Luis XIV la instaura para el uso de sus cortesanos, generando entre ellos
una competencia por quién la lucía más bonita. Será en el siglo XIX cuando la
corbata se instala como una prenda de vestir masculina en Europa. Su forma
actual fue diseñada en 1926 por Jesse Lagsdorf. ¿No es una prenda de vestir que
perdió su sentido original? Era como una chalina, ahora es un adorno. Muchísimas
actividades humanas comenzaron con una intención de resolver un problema y
luego se transformaron en costumbre.

El efecto más lamentable es la burocracia, fundamentada en la desconfianza, un

papel certifica la autenticidad de otro papel, los procedimientos en su afán de
facilitar la organización suelen complicarla. Lo planteaba Russell: una sociedad
desarrollada es aquella cuya base es la confianza. A mayor burocracia, menor
es la confianza. Etimológicamente proviene del francés bureaucratie, palabra
instalada en el siglo XIX, significa “el gobierno del escritorio”, tiene que ver con las
delegaciones de funciones y con ellas la necesidad de los papeles. Hasta después
de muertos necesitamos certificado de defunción para confirmar nuestro deceso.
En nuestro país existe el título en provisión nacional, se lo utiliza para certificar la
veracidad del diploma académico, lo interesante es que el papel que legaliza nuestro
título profesional es más importante que el académico.
Sabemos de la importancia de la legitimación en el desarrollo del sí mismo, sin

ella no podemos configurar nuestra identidad, es un proceso relacional afectivo.
Sin embargo la legitimidad social no se fundamenta en el afecto, sino en el
cumplimiento de los roles establecidos por ella para la consecución de los logros
definidos por las instituciones. Sólo se es si se ha cumplido el rol establecido.
Etimológicamente la palabra absurdo hace referencia a lo disonante, sin embargo se

ha insertado en lo cotidiano como aquello sin sentido que da sentido a las actividades
humanas. Es la regulación de lo cotidiano sin posibilidad de cuestionamiento. Es
el mundo 3 de Popper, la realidad humana conformada por regulaciones, juegos
que perdieron su condición lúdica. El mundo 3 es un conocimiento dispensable
del conocedor, está ahí, no requiere reflexión para existir. Su calidad incuestionable
lo hace un mundo imperativo, su fundamentación es la lógica, así su existencia se
justifica. Es un mundo autónomo.
El sustento de ese mundo es el mito. Esto es, la mentira verdadera. Veamos por
ejemplo al matrimonio. Institución instaurada por los romanos para generar hijos
legítimos asegurándose la herencia de las propiedades de sus padres, servía además
para justificar uniones políticas o económicas. Con San Pablo recién fue asociado
al vínculo amoroso de la pareja.
El amor que es fundamental para la conciencia del sí mismo, ha sido insertado

dentro del matrimonio, las parejas deben luchar para que el amor sobreviva, en
muchos casos sucumbe ante las presiones absurdas para la convivencia. Quizás este

sea el ejemplo más lamentable de la supremacía de lo convencional sobre la libertad,

es como que a la sociedad no le conviniera la manifestación revolucionaria del
amor. La mayoría de las parejas deciden casarse enamoradas, sin percatarse que el
matrimonio es el cementerio del amor. La generación de parejas actual ha tomado
conciencia de los riegos asociados con el casamiento, postergándolo, en muchos
casos indefinidamente.
Yo me refiero a dos tipos de terapia de pareja: la terapia matrimonial y la terapia
conyugal. La primera tiene que ver con la organización de la convivencia, la segunda
con la sobrevivencia del amor. Son dos clases distintas de interacción: del absurdo
a lo esencial.
En las estructuras familiares disfuncionales no existe conciencia del absurdo, es más,

se lo considera una realidad indiscutible. Los hijos llegan al seno familiar donde les
espera la sustracción silenciosa de su esencia, acomodándolos en funciones ajenas
a sus roles de hijos, deberán proteger a sus padres otorgándoles la seguridad de su
realización sin percatarse que ello acarrea el sacrificio de su propia existencia, en el
afán de ser reconocidos por el cumplimiento de sus delegaciones.
El o la psicoterapeuta pueden develar la miseria del sentido de la existencia en

esas familias, sin embargo no pueden afrontar sus juegos porque son incapaces de
asumir la poquedad de sus metas, porque no soportan el vacío infame inmerso en
la búsqueda insensata del éxito y el reconocimiento. Cuando algún hijo traiciona la
expectativa de la familia es negado su reclamo, aduciendo insania. Muchas veces el
sistema de salud mental (que nos incluye) fomenta la consolidación del trastorno,
en lugar de atender al grito desesperado de la insatisfacción con lo absurdo.
Existe un concepto interesante desarrollado por Bolívar Echeverría: el ethos

barroco, hace referencia a la tendencia en Latinoamérica de “maquillar” la pobreza.
Vivimos de las apariencias, importa el prestigio antes que la realización personal.
El mestizaje escondió nuestros orígenes, la fiesta gobierna el sentido cotidiano, no
se trata de divertirnos, sino de ostentar, de tal manera que las familias se aglutinan
alrededor de los mitos sociales, todo se permite para conseguir poder, porque desde
el gobierno de los demás se existe.
La banalidad del absurdo proporciona la concisión para la legitimidad de existir.

Imponente paradoja: dejar de ser para ser. El ethos barroco, establece el único

derrotero para el reconocimiento. Quien rechaza los mandatos oficiales y no los

cumple: es un desertor. Enarbolando la vergüenza de la familia, estas personas son
llevadas a la consulta psicológica. El psicoterapeuta barroco es aquél funcionario
responsable por el ajustamiento de los desertores, acalla la voz de quien denuncia la
chabacanería de las exigencias absurdas.
En psicoterapia sistémica, develamos los juegos políticos y las incongruencias

semánticas, nos interesa el trasfondo de los juegos, la confrontación con el vacío y
la renovación de la identidad de los pacientes a través del contacto temerario con
aquello perdido y olvidado: el sí mismo.
El sí mismo es la entidad invisible resultante de las interacciones afectivas con las

personas significativas. Promovido inicialmente por el estilo de apego y reactivado
posteriormente en las relaciones amorosas. Se trata de la conciencia de poder ser
en cualquier entorno, es la trascendencia de la persona a pesar de la inmanencia
de las condiciones definidas por los estratos de las estructuras sociales. Es la flor
capaz de nacer en medio del asfalto. Es como si la resiliencia dejó de ser excepcional
para convertirse en indispensable para existir en un entorno donde no conviene la
existencia.
El sí mismo sólo se manifiesta en entornos de libertad, donde la persona puede

asumir la responsabilidad por el destino de su existencia, de ahí que la psicoterapia es
escandalosa, porque remueve las estructuras absurdas para permitir el surgimiento
de la persona. Apropiarse de la vida significa asumir la libertad de decisión, aunque
ésta sea la idea del suicidio, conmoviendo de esa forma a las máscaras asidas a la piel,
porque necesitan de la vida para evitarla: “¡no vivirás!”.
La irreverencia es la actitud reveladora adoptada por los terapeutas sistémicos.

Cuestiona, confronta y provoca. Arranca la máscara sin piedad, dejando la piel
desnuda al sol, deslumbra, conmueve y desespera. Las personas deben dejar de ser
pacientes, abandonar el sufrimiento ceñido al absurdo para mirarse a sí mismas sin
máscaras. El síntoma fue un refugio, al salir de él la persona indefectiblemente se
precipita al vacío, la desolación es inmensa, al fin podrá contemplar la nimiedad
de su existencia, alertándose ante la inminencia de la muerte como la única certeza
humana, lo cual conlleva la urgencia de la vida, en la última paradoja existencia:
saber que somos mortales para entregarnos a la efímera vida.

CAPÍTULO 13
El lenguaje en psicoterapia sistémica
Lo único que destruimos son castillos de naipes y limpiamos el
terreno lingüístico sobre el que estaban.
Ludwig Wittgenstein
E l contexto terapéutico es un escenario relacional donde se establecen

vinculaciones alrededor del sufrimiento. Los pacientes al atravesar el umbral
del consultorio dejan tras de sí sus roles convencionales y se presentan como
personas rescatadas del mundo. Los terapeutas al trascender han sido entrenados
para escuchar historias relativas a la cultura y los entornos sociales singulares, les
interesa lo esencial, aquello que determina la búsqueda del sí mismo a pesar de las
imposiciones.
La actitud irreverente facilita el alcance de las cuestiones existenciales apartando las

sinuosas condiciones ajenas a la legitimidad de la existencia vital de los pacientes.
Así el discurso se instaura como un puente entre aquello de lo cual no se puede
hablar: ética y estética con las emociones impertérritas presentes a pesar de su
futilidad en el mundo arbitrario de la cultura.
El discurso del paciente se ha organizado en los mundos donde se desenvuelve,

aquellos ajenos e incomprensibles y los otros, propios y apasionantes. Acostumbrado
a extender los espacios semánticos con los temas donde los demás se sienten
cómodos. Hablar con niños es el mejor ejemplo. Ellos esperan las preguntas adultas
de siempre: edad, curso y colegio, etc. En el contexto terapéutico esos espacios
son intrascendentes, el terapeuta hará otras preguntas, a veces antecedidas de una
tácita descalificación del espacio semántico ingenuo: “no me interesan esas cosas,
háblame de ti…”.
En terapia de pareja suelo sorprender a los pacientes con una pregunta de entrada:
“¿Quién eres?”…para preguntar luego “¿Quién crees que es tu esposa (o)?”. Estas
preguntas inciden en el propósito del encuentro terapéutico: la reflexión sobre el sí
mismo y la búsqueda del sufrimiento.

Estos postulados reflejan con claridad el cimiento de la actitud terapéutica sistémica:

la deconstrucción del sentido de vida en relación con los otros significativos. Tanto
el apego como la legitimación se yerguen desde el vínculo amoroso de los demás,
la seguridad emocional y la libertad sólo son posibles si hemos sido protegidos y
reconocidos. El producto es la autonomía consecuente con la desvinculación
afectiva. Los encuentros y despedidas indispensables para la apropiación de nuestra
vida.
No interesan las palabras sino su elección. En el procesamiento del lenguaje

participa todo el cerebro, decir algo es decidir por la mejor opción. Por eso hablar
es el producto de un cálculo de probabilidades lógico, donde la actuación será
consecuencia de la idea que tenemos de la posibilidad de interpretación del otro,
la estructura profunda es donde radican las leyes básicas y universales del lenguaje
según la teoría generativa de Chomsky. La transformación de la estructura
profunda en superficial entraña una dinámica intermedia consistente en la teoría
de la mente y la empatía.
Si hablamos español e inglés, cuando estamos con un estadounidense que no sabe

nuestro idioma, lo acertado es hablar en su idioma. Será desatinado no utilizar la
lengua del otro, si nuestra intención es ser comprendidos.
Dependiendo del contexto elegiremos las palabras, además de con quien estamos
hablando. En casa hablaremos de una manera distinta a como lo hacemos en el
trabajo, no es lo mismo hablar con un hermano que hacerlo con el jefe. Elegimos
las palabras en función a la posibilidad de ser comprendidos.
Una de las habilidades de los terapeutas sistémicos es nuestra capacidad para adecuar
nuestro lenguaje a los distintos mundos de los pacientes. Partimos del principio
ericksoniano: “hablar el lenguaje del paciente”. Nos movemos en su discurso y en
sus gestos, nos introducimos sutilmente en su mundo interno de donde fluyen las
ideas y las palabras. Constantemente y con perseverancia consultamos si nuestro
acercamiento es el pertinente o si nos alejamos de su percepción del mundo, mis
preguntas reguladoras preferidas después de una apreciación son: ¿es así?, ¿es como
usted lo ve? También suelo usar: ¿puede ser?

En muchas ocasiones, sobre todo con los adolescentes, me tomo el tiempo suficiente
para comprender su mundo a través de las narraciones. He visto a jovencitos
desesperarse al tratar de que mi cabeza comprenda, no es fácil cuando estamos en
mundos muy diferentes. Pienso que el sólo hecho de interesarme por comprender
hace con que los pacientes confíen en mis buenas intenciones.
Sin embargo, no es solamente el terapeuta que debe navegar en los océanos

turbulentos de las situaciones semióticas de los pacientes, sino que ellos también
lo deben hacer. El lenguajear de Maturana, es el juego divertido del uso de las
palabras, vienen y van, van y vienen. En el afán de construir un espacio semántico
común para partir juntos hacia las metas planteadas por la interacción terapéutica.
Lo hacen los pacientes, lo hacen los terapeutas.
El primer afán es comprender el mundo del paciente, para ello verificamos la

precisión de nuestras apreciaciones, cuando hay coincidencia definimos juntos
el conflicto y las expectativas del trabajo terapéutico. Luego empezaremos a
intervenir. Las intervenciones acertadas son aquellas coincidentes con la semántica
de los pacientes, sin embargo están aquellas pertenecientes al mundo del terapeuta,
por eso también debemos comprobar si estamos siendo comprendidos.
En la terapia individual no tenemos a un tercero para corregir las apreciaciones de

uno y de otro. En la terapia de familia cada miembro que la compone puede clarificar
los significados de las palabras, hasta conseguir un acuerdo común. El reencuadre
y la redefinición, son el uso de nuevas palabras para designar las cosas nombradas
antes de otra manera, facilitando el manejo más certero de las soluciones.
En la terapia de pareja, las cosas son más complicadas. Cada consorte propone su
visión del mundo como la acertada, ninguno está interesado en ver los problemas
de otra manera, es un diálogo de sordos y ciegos. El terapeuta incauto se triangula
en el conflicto al intentar dar sentido a lo sin sentido. Cualquier redefinición con
uno es descalificada inmediatamente por el otro. Es común el hablar, pensar y
sentir por el otro cuando se han simbiotizado. De ahí el peligro de escuchar a uno
sin haber escuchado al otro, el terapeuta puede asumir la realidad de la relación
desde la mirada parcializada de uno solo de los cónyuges.

La primera tarea en la terapia de pareja es separar a los organismos unidos. La

emancipación es dolorosa por lo tanto prefieren continuar los juegos telepáticos.
No es suficiente explicarles los juegos de su lenguajear, sino activar las necesidades
personales insatisfechas, para promover la escucha del consorte quien al ser ajeno
a ese nuevo contexto puede escuchar sin interrumpir, sin defenderse y sin atacar,
escindiéndose de la vinculación. La consigna es “háblame de ti, no me hables por el
otro”. Asunto doloroso porque se ha buscado al otro para evitar la contemplación
del vacío personal. Pienso que la pareja colusionada habla con el otro como si éste
fuera un espejo, se produce en encuentro de dos espejos, las imágenes son infinitas.
En los albores de una terapia conyugal, los consortes no se escuchan ni a sí mismos

ni al otro. Proyectan sus expectativas sin ser capaces de reconocer la individualidad
del otro. Buscan en el terapeuta la confirmación de su realidad, en ese afán es
fácil entrelazarse en la iniquidad del lenguaje conyugal favoreciendo además el
establecimiento de alianzas.
En el lenguajear de la familia, la irreverencia de los niños y la anarquía de los

jóvenes suelen quebrar las intenciones de la evitación del sí mismo en los padres.
La definición del problema emerge como el recurso neguentrópico. Detiene la
crisis evolutiva favoreciendo el estancamiento y con él la incapacidad del sistema
de afrontar los cambios. El lenguaje se reduce a la definición y explicación del
problema, la familia lo hace desde el sentido común, los terapeutas desde la ciencia.
Algunas veces el problema es un verdadero problema, en otros casos no lo es, en los
peores no era un problema y se convirtió en problema.
La palabra “problema” derivada del griego: del prefijo πρό (prá, “delante”)
y βλῆμα (blẽma, “lance”), sobre el modelo de προβάλλω (probállō), de
βάλλω (bállo, “arrojar”), fue usada por los romanos con el significado de “tema de
debate” y “enigma”. En ese sentido su aparición debería poner en riesgo al sistema,
pues lo desequilibra. Sin embargo en los sistemas familiares los estabiliza, porque
su presencia obliga a una pausa en la evolución del ciclo vital.
Las familias funcionales son capaces de regularse nuevamente y proseguir con la

evolución del sistema. No así las familias disfuncionales, incapaces de promover
el cambio se estancan en el juego de anular la responsabilidad del portador del
problema, por lo que jamás la situación se resuelve. El gobierno lo tiene el lenguaje,

se habla pero no se hace nada para intervenir en las soluciones. Es como si el

problema se instituyese como un miembro más de la familia, tiene una historia y su
incidencia en las relaciones.
Hablar sobre el problema puede resultar interesante o tedioso, buscar su origen

un afán inservible para su solución. El lenguajear conductual al operacionalizar
la situación problemática reduciéndola a estímulos discriminativos, respuestas
y consecuencias, permite estrechar las posibilidades semánticas a definiciones
taxativas de los problemas. Watzlawick y su equipo del MRI, consideraban al
conductismo la única psicología dirigida al cambio. Esto es así porque su lenguaje
se fundamenta en la descripción rigurosa de la conducta y la búsqueda sencilla de
sus contingencias.
La familia evita el cambio, plantea el problema pero a la vez pide el mantenimiento

del equilibrio. Elkaim sintetiza las exigencias de la familia en una frase: “cámbiennos
sin cambiarnos”. Paradoja con la que se inicia el proceso terapéutico. Si los
terapeutas nos centramos en la demanda tarde o temprano seremos integrados por
el sistema familiar, convirtiéndonos en un homeostato, caminando en un callejón
sin salida la terapia puede prolongarse hasta el infinito.
El nombrar crea la ilusión de la objetividad, la posibilidad de concretar la realidad.

El nombre obliga a su explicación y con ella se producen redundancias insalvables,
una proposición genera nuevas, éstas pueden ser rebatidas o no. La falacia es pensar
en el problema como si se tratase de una palabra, cuando es un proceso relacional
conductual.
El pensar no responde necesariamente a la lógica del lenguaje verbal, la lógica

lingüística es lineal en una sucesión de sintagmas verbales y nominales. La lógica
ordena la realidad, desde sus parámetros silogísticos, parte siempre de una premisa
la cual deberá ser confirmada o refutada. La confirmación debería basarse en la
experiencia, por eso las premisas idóneas son hechos y no palabras. La discusión para
la confirmación de una idea sometida a la expresión verbal requiere necesariamente
de juegos lingüísticos para definir la veracidad de la semántica. Sin embargo las
palabras así expresadas son polisemánticas, el significado dependerá del punto de
vista.

El ejemplo más nefasto para la psicología fue la imposición de la palabra

“inconsciente”, cualquier cosa puede explicarse desde esa premisa. Parafraseando
a Wittgenstein, es posible afirmar que no porque una explicación tenga lógica es
una explicación verdadera. Eso pasa con el Psicoanálisis y con otras psicologías,
incluyendo a la visión sistémica cuando se olvida de su condición básica: es una
manera de comprender la realidad, la realidad no es sistémica. El enfoque sistémico
ordena la realidad de una manera distinta a la lógica causal, introduce elementos
de análisis ajenos a la tradición epistemológica positiva. El más importante: las
relaciones intrínsecas y extrínsecas. Es en ese maremágnum donde se instala el
problema, en las vinculaciones con las personas del entorno. No sólo ocurre en la
familia, sino en cualquier sistema conformado por seres humanos.
Resulta útil la concepción de Wittgenstein sobre los juegos del lenguaje, nos dejamos
de preocupar por el significado y nos adentramos al uso del lenguaje, entonces se
verifica la multiplicidad de su empleo. Estos juegos dialógicos construyen la realidad
entre las personas, son acuerdos implícitos en función a la idea de una semántica
unívoca, cuando ninguna palabra lo es, pues su significado dependerá del sentido
de su destino. El aporte del MRI fue considerar el factor poder como el eje de quien
define el sentido de la comunicación, entonces se comprenderá la definición por el
dominio y la sumisión.
En la terapia familiar quienes definen el problema usualmente son los padres y

quien se resiste a asumirlo es el portador. Puede pasar incluso que en otro entorno
social quien padece por el problema no lo haga. Por ejemplo, padres que rechazan
los intereses musicales de un hijo arguyendo premisas del mito profesional pueden
descalificar el éxito artístico del hijo.
Los logros terapéuticos del enfoque narrativo se deben a la deconstrucción

de las historias, sin embargo carecen de la fundamentación necesaria para la
reestructuración del sistema y los parámetros éticos envueltos en el quehacer
interactivo de los participantes del juego familiar. La postura posmoderna adolece
de la rigurosidad exigida por el quehacer científico, colindando por lo tanto con
postulados lacanianos y foucaultianos. Derivando en consideraciones relativistas
ajenas a la concreción de teorías falseables.

La psicoterapia sistémica se caracteriza porque debe trascender al lenguajear,

avizorando el sufrimiento legítimo de quienes han sido negados a existir
independientemente del mito y de los contextos semánticos donde se obliga a ser
aquello que asigna el nombre. No es fácil abandonar la lógica implícita en las frases
y la tendencia a asumir el significado sin cuestionarlo. No solamente es un riesgo
ignorar la polisemia, sino aunque la tomemos en cuenta establecer sentidos dados
por nosotros mismos ajenos al contexto semántico del paciente.
En el diálogo terapéutico el paciente trae consigo su bagaje lógico-lingüístico para

relatar su historia. Los terapeutas tenemos fuentes distintas pero coincidimos en
varios estamentos del lenguajear del paciente, al mismo tiempo disentimos por
nuestra propia historia, a ella se suman los juegos del lenguaje de nuestra teoría
psicológica. La puesta en común define una realidad relativa al encuentro.
La atención estará dirigida al trasfondo de la semántica. Ésta es resultante de la

integración de la información a partir de las experiencias previas y de los filtros
cognitivos relacionados con los estilos de selección y análisis. La palabra remite
a referentes cognitivos implantados como esquemas y a la organización de los
algoritmos para definir el sentido. Es importante añadir que durante el diálogo
además del lenguaje verbal participa el no verbal, los estímulos visuales, auditivos
y somestésicos derivan también en la integración significativa a nivel de modelos
semánticos predeterminados por la experiencia y ceñidos en construcciones
esquemáticas destinadas a darle significado a los estímulos.
Es importante reconocer la flexibilidad de los esquemas cognitivos, se deben ajustar

al entorno para determinar la adaptación de la persona. Sin embargo, existen
los esquemas rígidos gestados por la consolidación de los mitos. Es por eso que
la terapia cognitiva se centró en la modificación de tales esquemas configurados
como creencias y mantenidos por pensamientos irracionales. Cuando la evidencia
contradice la creencia desarrollamos la disonancia cognitiva. Cuando los hechos
promueven la obligatoriedad de un cambio gestamos la ceguera voluntaria. Y cuando
los hechos no pueden ser reconocidos como tales porque estamos zambullidos
desde siempre en ellos, no podemos registrarlos. Cuando son novedosos podemos
registrarlos como si fueran otros más conocidos.

La función del terapeuta cognitivo es la de realizar cambios en el procesamiento

desadaptativo de la realidad. Los terapeutas sistémicos hacemos lo mismo agregando
la modificación de los vínculos para patrocinar el cambio en el sistema relacional,
no solamente en la organización de las estructuras mentales.
El ingreso al mundo representacional de los pacientes se lo hace a través de las

palabras y los gestos, el acercamiento es posible a través de la empatía y la teoría de
la mente. El terapeuta está entrenado para regular los procesos del diálogo a partir
de la confirmación del sentido y la de-construcción de los significados. A partir de
lo puesto en común se reformula la idea inicial y se la vincula con las relaciones.
Veamos un ejemplo simple, se trata de una persona con trastorno de la respuesta de
erección, en una sesión individual ocurrió el siguiente incidente:
Paciente: soy una persona muy tímida (afirmación significativa tácita)

Terapeuta: ¿qué quiere decir con eso? (búsqueda del sentido de la palabra)
Paciente: Pues…cómo decirle…(cuestionamiento de la semántica)…., me
cuesta hablar con las personas desconocidas (especificación del significado)
Terapeuta: Usted quiere decir que sí puede conversar con personas conocidas
(estableciendo el distingo)
Paciente: Aunque no soy muy expresivo…(redefinición)
Terapeuta: ¿Dónde aprendió que debe decirlo todo?
Paciente: Mi madre insiste en que soy introvertido…y que es difícil sacarme
las palabras (ampliación del concepto hacia las vinculaciones)
Terapeuta: ¿Le pasa lo mismo con su esposa? (Indagando otros vínculos en
relación al concepto)
Paciente: Ella me reclama todo el tiempo que nunca le digo lo que siento
(confirmación del espacio semántico en la vinculación conyugal)
Terapeuta: Eso quiere decir que su madre le enseñó que se debe expresar todo
lo que le pasa por dentro, y luego lo aplica también a los problemas en su
relación de pareja, ¿es así? (Regulación del significado)
Paciente: No entiendo…es que…

Terapeuta: Veamos…si de pronto usted pudiese decir lo que pasa por dentro a
su esposa…¿su relación mejoraría? (Cuestionamiento del esquema)
Paciente: Me imagino que sí (Trascendencia del contexto semántico
aprendido)
Terapeuta: ¿Al decirle a su esposa lo que piensa y siente ella usted tendrá una
erección? (Cuestionando la lógica)
Paciente: Tal vez, no sé…¿pero qué debería decirle? (Busca una nueva
asignación del problema)
Terapeuta: Dígamelo usted (Confrontación con la redefinición del problema)
Paciente: La verdad…es que ha dejado de gustarme, engordó mucho…
(Cambio de contexto)
Terapeuta: Es muy duro que usted le diga que no se excita porque la ve fea…
(Ampliación semántica)
Paciente: Es muy duro….(Confirmación semántica)
Terapeuta: Por eso es mejor pensar que usted es tímido…(Retorno al
concepto)
Paciente: Tiene razón…así no creo un conflicto (Redefinición de la lógica)
Terapeuta: Entonces usted no es tímido…es una persona considerada…
(Cambio de semántica)
Paciente: Visto así…es razonable (Confirmación del nuevo sentido)
Terapeuta: Veamos…si usted es considerado…también lo es su pene…(de-
construcción del síntoma). Yo pensé que su pene también era tímido, pero
por lo visto es tan considerado como usted…ambos no son capaces de ser
hipócritas…usted calla lo que piensa y él actúa…(alteración del sistema lógico)
Paciente: ¿Entonces mi impotencia es porque ella ha dejado de gustarme?
(Reflexión sobre el nuevo sistema semántico y lógico).
Terapeuta: eso explica la aparición de su amante, con quien usted tiene
relaciones sexuales magníficas (Confirmación de la premisa)
Paciente: Pero no está bien (Reflexión sobre el nuevo contexto semántico)
Terapeuta: Usted lo ha dicho, no está bien, termina engañándose…(Nueva
propuesta lógica)

Paciente: Sí es así, porque me niego a aceptar que he dejado de amar a mi

esposa…(Disonancia cognitiva)
Terapeuta: Si lo asume, tendrá que afrontarlo y dejar de jugar a la timidez
(Descalificación del esquema).
Pávlov señaló que el lenguaje es un segundo sistema de señales, es la representación

de la representación. Con él creamos un mundo de ideas entreveradas y muchas de
ellas ajenas a la realidad real. No se trata de pensar que toda realidad es construida,
existe un mundo real al cual nos es difícil tener acceso pleno. La palabra ha creado
la ilusión de la reducción de la incertidumbre en el proceso de conocer, podemos
confundir la palabra con el objeto y para colmo de males darle un sentido a partir
de la lógica, de tal modo que pensamos que las cosas son así porque las pensamos
de esa manera. Valga como ejemplo el tedioso afán en la Edad Media de invalidar la
teoría heliocéntrica de Copérnico, al grado de condenar a Galileo por reivindicarla.
Si tenemos problemas a la hora de concordar sobre la realidad real, es más complejo

ponernos de acuerdo sobre el mundo de las ideas. Lo asombroso es que a pesar de
tantos atolladeros semánticos, podamos comprendernos. La terapia de pareja es
el mejor reducto para zambullirnos en el confuso mundo de las palabras, son los
desencuentros frenéticos entre esquemas, conceptos y significados traídos por cada
uno de los cónyuges.

CAPÍTULO 14
El terapeuta y la espiritualidad
¿Qué haría Cristo si estuviera en mi lugar?
Padre Alberto Hurtado
Para no olvidar nunca esta imagen: la tumba de San Francisco de Asis
C uando era estudiante de Psicología en el pregrado tuve un profesor que insistía

en transmitirme la idea de asumir una actitud amoral en la psicoterapia. ¿Cómo
era posible? ¿Renunciar a mis principios a ratos y recuperarlos después? De pronto
resultaba ridículo creer en Dios, su muerte anunciada por Nietzsche fue sellada por
el Psicoanálisis, Dios era creación del hombre, una sublimación de nuestra miseria.
Los terapeutas debíamos estar encima de esas creencias innecesarias.
En mis primeras experiencias con el sufrimiento, me percaté que Dios era en muchos
casos el único refugio de mis pacientes. Nada ni nadie podía consolarlos cuando

el sufrimiento era inmenso: la muerte de un ser querido, la ruptura amorosa, la

soledad, la enfermedad mental. No existía ninguna posibilidad de encontrar paz
después de haber experimentado situaciones con dolores inverosímiles. De nada
servía la reestructuración cognitiva, menos la interpretación de su estado actual.
Mi sensación era de impotencia y al mismo tiempo de admiración ante la capacidad
de las personas para sobrellevar y en algunos casos superar aquello indescriptible.
Me sentía necio e incapaz ante las demandas recibidas. La teoría no alcanzaba, no
existían las técnicas para salvar a los pacientes de sus estados desesperados.
Un paciente estaba enfrentando la inquebrantable decisión de divorcio planteada

por su esposa. En su desazón entró a una iglesia, donde habían colocado
provisionalmente un Cristo de plastoformo. Me dijo que aquella fue una
experiencia trascendental, la insignificancia del Cristo lo conmovió al punto de
reconocerse como un simple mortal. Lo mismo experimenté ante la pequeña tumba
de San Francisco en Asis, un pequeño cofre de piedra envuelto en cadenas acallaba
la majestuosidad de la Iglesia construida encima de su capilla (Ver la fotografía al
inicio del capítulo). La humildad silencia a la gloria. Es el Cristo de plastoformo
ante la desazón de mi paciente quien le dio el consuelo necesario, como las actitudes
ingenuas de Francisco presentes aún en su tumba, nada puede ser tan grande como
la humildad, tan inquebrantable, el silencio calla el estruendo del trueno.
Todo terapeuta debe asumirse como un ser humilde, ignorante del sufrimiento
ajeno, no es posible fingir comprenderlo porque es inconcebible. Wittggenstein
hacía alusión a la propia conciencia del dolor para comprender el dolor ajeno, mi
sufrimiento es minúsculo en comparación al que porta un paciente. La humildad
se instala como el núcleo fundamental de mi moral, me sostiene porque me obliga
a desprenderme de mí mismo, para abrirme ante la urgencia de consuelo de mis
pacientes. Sobre todo no debo dañar, mi ego está hecho para lastimar, el desprecio
y la arrogancia me impiden el contacto amoroso en la vinculación terapéutica.
No señor profesor, usted estaba equivocado, un terapeuta debe tener muy clara su
moralidad, sino se pierde en el océano de confusiones de los pacientes. El sostén
de mis principios es el amor, y éste siempre emerge de la humildad. Por eso me
alegro cuando algún estudiante me expresa su desasosiego al reconocer que sabe
muy poco, sólo desde el no saber estamos obligados a conocer, cuando se tiene la
certeza de saber la persona se estanca, incapaz de avanzar se estaciona en su ego y sus

convicciones, deja de percibir la magnificencia del sufrimiento y se sitúa encima del

otro, cuando lo pertinente es postrarse de rodillas ante el dolor.
El peor sufrimiento es el de los niños, ellos no deberían sufrir, ser niño es estar
libre de condicionamientos, lleno de vida el niño juega con el mundo. ¡Ay! El
dolor de los niños, aquellos desahuciados o esos otros con enfermedades crónicas
y los abandonados… y los mal amados. Tal es la congoja de los psicólogos que se
pueden pasar horas y días aplicando pruebas sin ton ni son, evitando el encuentro
con el sufrimiento descarnado de los rostros sin sonrisa de los pequeños… Yo me
hice terapeuta familiar por mi amor a los niños, son los padres disfuncionales los
desubicados, no saben disfrutar de sus pequeños milagros, en realidad no saben
disfrutar de nada, sin amor luchan por el éxito, les duele cuando sus hijos no
responden a sus expectativas y los fuerzan a ser aquello que no pueden ser.
Cuando veo un niño sufriendo, no puedo alejar la imagen del Niño Jesús en el
pesebre. Rodeado de inmundicia, abrigado con el amor de sus padres. Lo que los
niños necesitan es tan simple de darles: protección y cuidado. Un niño está hecho
para ser amado, nada más. La psicoterapia de niños tiene un solo derrotero, ayudar
a los padres a proteger a su pequeño. Un pequeño ante la muerte de su padre no
paraba de rezar por él, la hermana molesta porque le parecía insulsa la conducta de
su hermanito, lo reprendió delante de mí. El niño respondió con ternura: “lo que
pasa es que no conoces cómo marcar el teléfono del papá…”, e hizo la señal de la
cruz. Fue su inocencia la que me llevó en ese momento a entender que no puedo
hacer terapia sin contar con el apoyo de Dios.
La cuestión de la existencia de Dios es universal. Es una condición humana

la conciencia de muerte y las creencias respecto a la vida eterna, la religión
permite esbozar un sistema organizado de ellas. Tanto los terapeutas como los
pacientes poseen principios que rigen el sentido de sus vidas en función a su fe.
Pocos psicoterapeutas se han ocupado de incluir en su trabajo terapéutico los

fundamentos religiosos de sus pacientes153 y pocos estudios han tocado el problema

de la espiritualidad del terapeuta154.
Quien esbozó una teoría consistente sobre la importancia de Dios en la psicoterapia

fue Viktor Frankl, dos son sus escritos más citados al respecto:155 “La presencia
ignorada de Dios: psicoterapia y religión” y “Búsqueda de Dios y sentido de la vida:
diálogo entre un teólogo y un psicólogo”.
Frankl sostiene la existencia de un elemento espiritual en el inconsciente, forjándose

como su búsqueda el sentido de la vida, es impensable el concepto de ser humano
sin su cimiento espiritual, el sí mismo sólo es posible ante la integración del espíritu
con el yo. La conciencia del espíritu se da en la relación trascendental intencional
con Dios, manteniéndose la fe a un nivel inconsciente. Piensa que la presencia de
Dios ha sido reprimida y por eso se mantiene latente en todo ser humano. Durante
el proceso terapéutico, Frankl considera que la actitud acertada será siempre el
respeto por las creencias del paciente. El terapeuta usará sus creencias religiosas
cuando haya concordancia con las del paciente, un terapeuta ateo no debería
engañar al paciente creyente al usar la fe como una manipulación. La religión exige
más de las personas que cualquier otro sistema de creencias porque se asienta en
la fe. Finalmente hace hincapié en que la teología es independiente de la ciencia,
deberá cada una mantener su autonomía.
Uno de los primeros investigadores en alertar sobre la importancia de los valores

religiosos en terapia fue156 Lovinger durante la década de los ochenta, definió la
importancia de la espiritualidad en la vida de las personas, retomó a Feifel quien
resaltó la relevancia de las creencias religiosas en el sentido de vida de las personas
153 Frankl, V. E. (1955). The doctor and the soul. An introduction to logotherapy; Frankl, V. E. (2011).;
Richards, P., & Bergin, A. E. (2014). Handbook of psychotherapy and religious diversity. American
Psychological Association.
154 V.g.: Shafranske, E. P., & Malony, H. N. (1990). Clinical psychologists’ religious and spiritual orientations
and their practice of psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 27(1), 72; Bergin,
A. E., & Jensen, J. P. (1990). Religiosity of psychotherapists: A national survey. Psychotherapy: Theory,
Research, Practice, Training, 27(1), 3.
155 La presencia ignorada de Dios: psicoterapia y religión. Barcelona: Herder Editorial; Lapide, P., & Frankl, V.
E. (2010). Búsqueda de Dios y sentido de la vida: diálogo entre un teólogo y un psicólogo. Herder Editorial.
156 Lovinger, R. J. (1984). Working with Religious Issues in Therapy. New York: Jason Aronson.

al revisar el significado de la muerte en moribundos157 y su relación con la salud

mental158.
Algunos estudios han demostrado la influencia de las creencias religiosas del

terapeuta durante el proceso terapéutico159, coincidiendo con otros donde se ha
planteado la imposibilidad de dejar de lado los principios personales vinculados a
la espiritualidad160. Por ejemplo, Worthington parte de los estudios sobre valores
realizados por el célebre psicólogo social Rokeach161, quien estableció que las
creencias religiosas son uno de los pilares de la identidad de grupo. Worthington
concluye después de encuestar a 407 psicoterapeutas de distintas orientaciones
teóricas que el 40% afirmaron creer en Dios, 30% creen en una dimensión
trascendente, 26% consideran a Dios una ilusión pero respetan las creencias de sus
pacientes, y el 2% piensan que Dios es una ilusión y que su existencia es irrelevante
en el mundo real. Su investigación concluye en la inevitable influencia de las
creencias del terapeuta durante el proceso terapéutico162.
Por su parte Bergin y Jansen, parten de la premisa: toda interacción terapéutica es

necesariamente un encuentro cultural. Por lo tanto es imposible evitar la formación
religiosa tanto del terapeuta como del paciente. El proceso terapéutico se hará
profundo en la medida de la consonancia entre los cambios y la postura espiritual
de los actores. La tendencia a la satisfacción con la terapia es mayor cuando existe
coincidencia de valores y de creencias. Estos investigadores encuestaron a 414
profesionales en salud mental: psicólogos clínicos, psicoterapeutas familiares,
psiquiatras y trabajadores sociales. Concluyen que es indispensable la sintonía
157 Feifel, H. (Ed.). (1959). The meaning of death. Nueva York: McGraw-Hill.
158 Feifel, H. (1958). Introduction to the symposium on the relationship between religion and mental health.
American Psychologist, 13, 565-566.
159 Hillowe, B. V. (1986). Effects of Religiosity of Therapist and Patient on Clinical Judgment. Dissertation
Abstracts International, 46(5-B), 1687.
160 Worthington, E. L. (1988). Understanding the values of religious clients: A model and its application to
counseling. Journal of Counseling Psychology, 35(2), 166.
161 Rokeach, M. (1973). The nature of human values. Nueva York: Free Press.
162 Worthington, E. L. (ob.cit.)

entre las creencias, puesto que los pacientes se sienten más comprendidos y tienden
a adherirse al tratamiento con mayor compromiso que cuando hay disonancias163.
Newberg es el más importante investigador de las relaciones entre la fe y la actividad

cerebral fundando la Neuroteología164. Encontró que los estados místico religiosos
determinan la activación de las zonas internas del lóbulo temporal e inhibición
de las zonas prefrontales izquierdas, mientras se excitan las del lóbulo prefrontal
derecho y el lóbulo parietal de ese mismo hemisferio. La vía neurológica del estado
místico se inicia con la activación del parietal derecho paralelamente a la progresiva
inactividad del izquierdo165. Es interesante el resultado de las diferencias entre la
meditación de maestros budistas y mujeres consagradas a la vida religiosa católica,
en los primeros se excitan las regiones occipitales y en las segundas las zonas
temporales166.
Los estudios neuropsicológicos de la experiencia religiosa manifiestan que se trata

de experiencias sui generis, el cerebro posee conexiones peculiares para producir
la conciencia de la trascendencia espiritual. Las especulaciones de Newberg y su
equipo conllevan a considerar que estos estados de conciencia son primitivos,
probablemente nuestros antepasados más remotos también tuvieron este tipo de
experiencias.
La esencia de mis creencias católicas radica en la fe. La fe es creer en la existencia

de Dios, su resurrección y la vida eterna. La consecuencia inmediata de la fe es la
confianza en un Ser Supremo protector a quien ciegamente nos entregamos167. Si
bien San Agustín plantea la interacción entre la fe y la razón, concluyendo que la
fe es indispensable para la razón: Credo ut intelligam168, Santo Tomás diferencia el
163 Bergin, A. E., & Jensen, J. P. (1990). Religiosity of psychotherapists: A national survey. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice, Training, 27(1), 3.
164 Newberg, A. B. (2010). Principles of neurotheology. Ashgate Publishing.
165 d’Aquili, E. G., & Newberg, A. B. (1993). Religious and mystical states: A neuropsychological model.
Zygon®, 28(2), 177-200.
166 Newberg, A., & d’Aquili, E. G. (2008). Why God won’t go away: Brain science and the biology of belief.
Ballantine Books.
167 El Papa Benedicto XVI, profundo teólogo explicó de manera sencilla el concepto de fe para los católicos en:
https://www.aciprensa.com/noticias/el-papa-benedicto-xvi-explica-que-es-la-fe-31067
168 Agustín, S. (1986). Las confesiones (Vol. 1). Ediciones AKAL.

conocimiento de la fe, el primero utiliza la razón para acercarse a la verdad natural,

la fe en cambio lo hace para el encuentro con las verdades reveladas a través de
la inspiración divina169. Kierkegaard explica la sustancia irracional de la fe cuando
analiza el sacrificio de Isaac: Abraham obedece sin chistar el mandato de Dios a pesar
de actuar en contra de sus sentimientos170: credo quia absurdum est, lo absurdo es el
fin de la fe. Para el Papa Francisco, la fe es una creencia en un Dios Persona, donde
es factible la experiencia del encuentro con Él171.
Mi inspiración teológica proviene de la obra de J.R.R. Tolkien, profundo teólogo

católico, traspone las historias bíblicas a las mitologías célticas y nórdicas, con el
afán de demostrar su idea de mitopoeia, es decir la existencia ineludible de Dios en
todas las historias míticas. Sustentado principalmente por la teología agustiniana,
considera que el pecado se relaciona con el poder y la salvación con la redención.
En su obra, el Anillo Único representa el peso del poder y la ambición, sólo el
desprendimiento permite el encuentro con Dios. La fe es el motor que nos mueve
al sacrificio y a la esperanza172.
La psicoterapia es mi quehacer cotidiano, me esfuerzo para despojarme de las

ilusiones del poder para alcanzar la posibilidad de amar incondicionalmente a las
personas que acuden a mí, con la esperanza de cambiar su vida. La humildad debe
ser siempre el resultado de la fe, la confianza en la esencia divina de todos los seres
humanos promueve mi aceptación del otro a pesar de aquellas cosas que pueden
resonar en mi ego. No es dejar las cosas en manos de Dios, es hacer cosas como si
fuera un instrumento divino, lo decía Teresa de Calcuta: “ser el lápiz de Dios”, mi
labor como terapeuta debe ser un acto de amor173.
Quizás el problema más frecuente en mi trabajo sea el del dilema ético: ¿estará
bien o mal esta decisión? Es inevitable decidir, actuar en base a la intuición ética.
Cuándo guardar sigilo, cuándo orientar, cuándo evitar. Son decisiones donde se
169 Aquino, T. D. (2001). Suma Teológica, vol. 1 Madrid: BAC.

170 Kierkegaard, S. (2001). Temor y temblor, trad. V. Simón Merchán, Tecnos, Madrid.
171 Homilía del Papa Francisco, disponible en: https://es.aleteia.org/2013/04/18/papa-francisco-la-fe-es-creer-
en-un-dios-persona-no-en-un-dios-spray/
172 Pinto, B. (2012) Realidad y simbolismo en “El Señor de los Anillos”. La Paz: SOIPA.
173 Teresa de Calcuta (2012). El amor más grande. New World Library.

juega la vida del paciente y también mi integridad. El recurso en el cual me apoyo es

mi fe, arrimarme a la pregunta del Padre Alberto Hurtado: ¿qué haría Jesús en mi
lugar?, porque lo que Él haría siempre será lo acertado. No se trata de una actitud
moralista, va más allá de lo establecido como correcto o incorrecto, tiene que ver
con “sobre todo no dañar”. No dañar al paciente pero tampoco a quienes lo aman.
Es frecuente el error en terapia individual cuando se tratan incautamente temas
conyugales sin considerar a la pareja, una intervención en la persona puede afectar
al cónyuge ausente porque la narración no necesariamente describe los sucesos en
sí, los sesga con la interpretación. Necesito escuchar a la otra parte para clarificar el
camino de mis intervenciones.
Jamás descuido la protección de la Virgen, en Ella deposito mi desamparo, me

encomiendo a su ternura para depositar los dolores que me dejan mis pacientes,
también pido por ellos. Sería un desatino el quedarme envuelto en el sufrimiento
ajeno sin tener esperanza en que mi accionar tendrá un efecto beneficioso.
Es una costumbre generalizada orar por los enfermos, por ejemplo en un estudio
realizado en hospitales de Estados Unidos, se verificó que el 73% de las enfermeras
ora por sus pacientes, el 81 % los encomienda a Dios y el 79% alientan a los familiares
a orar por sus enfermos174. Por otra parte, los enfermos suelen recurrir a la oración
como un recurso de afrontamiento a la enfermedad, la fe está ligada necesariamente
a la esperanza175. Sobre todo en la terapia del duelo es indispensable sintonizar
con las creencias de los pacientes, aceptar y alentar los recursos ofrecidos por su
religión, reconociendo la fortaleza que otorgan para sobrellevar el dolor a través
de la esperanza. Es un desatino desprender la fe de las condiciones lamentables de
una experiencia, no se trata de ser racional sino de mantenerse firme a pesar de las
circunstancias176.
174 Tracy, M. F., Lindquist, R., Savik, K., Watanuki, S., Sendelbach, S., Kreitzer, M. J., & Berman, B. (2005).
Use of complementary and alternative therapies: a national survey of critical care nurses. American Journal
of Critical Care, 14(5), 404-415.
175 Bearon, L. B., & Koenig, H. G. (1990). Religious cognitions and use of prayer in health and illness. The
Gerontologist, 30(2), 249-253.
176 Jackson, E. N. (1957). Understanding grief. Pastoral Psychology, 8(7), 41-48; Andersen, C. B. (2014). Good
Faith; Good Grief. Int’l Trade & Bus. L. Rev., 17, 310.

Pienso que la frase de Jesús: “Donde hay dos o tres reunidos en mi nombre, Yo
estoy en medio de ellos (Mt 18, 15-20)”, sintetiza el ambiente que debe reinar en el
contexto terapéutico. Mi visión es científica, fundamento mi accionar terapéutico
en técnicas confiables porque existe evidencia empírica sobre su efectividad, pero
al mismo tiempo entrego mi trabajo a Dios seguro de tener una misión en la vida:
servir incondicionalmente a los demás.
La terapia que practico se define desde el amor, acólito de la teología agustiniana

mi accionar se sustenta en uno de sus fundamentos: la medida del amor es amar sin
medida. Mi paciente me importa, no existe amor terrenal más desprendido que el
amor en la psicoterapia. Es un amor sin retorno, pura entrega desinteresada hacia
un desconocido sufriente, es un amor sin límite, quizás soy el único capaz de amarlo
porque me muestra desde lo más recóndito de su alma hasta lo más deplorable
de su accionar. Mi trabajo es remover la miseria humana para dejar florecer los
potenciales dormidos. Es hacer de una persona sufriente una mejor persona. El
único camino es el amor sin medida.
También lo señaló San Agustín: si está dentro de ti la raíz del amor, ninguna otra
cosa sino el bien podrá salir de tal raíz. Ese es el fundamento de la ética, nada malo
puede salir del amor y muchas veces el amor debe rebasar la moral, porque lo bueno
no necesariamente es correcto. Mi quehacer en terapia es la constante búsqueda de
la perfección, lo cual me obliga a la renovación continua de mis conocimientos,
reconocer errores para buscar nuevos derroteros, ampliar mi mente para aprender
nuevas lógicas, modelos y teorías, todo ello en pos del mejor servicio, mis pasos se
guían por otra máxima agustiniana: ora como si todo dependiera de Dios. Trabaja
como si todo dependiera de ti.
Es indispensable la pasión para la perseverancia, las metas deben estar claras para
disciplinar el estudio. Debo ofrecerles alternativas de solución con fundamentación
empírica a mis pacientes. Mientras oro con todas mis fuerzas para que Dios me
ilumine.

Termino estas reflexiones transcribiendo “la oración del psicoterapeuta” que escribí
el 2005, sintetiza mi fe en la labor terapéutica177:
De rodillas, Señor, mi Dios…

Te pido me mantengas en esta postura,
Jamás permitas que mi conocimiento enceguezca mi corazón.
Ayúdame a contemplarte crucificado en el dolor de mi prójimo…
Deja que siga sintiendo el intenso dolor al que me obliga tu Amor,
limpia el barro maloliente formado por la lluvia del poder.
Siembra en mi alma las semillas de la humildad serena de tu Madre…
Haz que mis ojos busquen tu Espíritu en la mirada del que sufre…
Ayúdame a devolverles la sonrisa a los niños ¡la soledad se las robó!
Ayúdame a devolverles el amor a los esposos
Dejaron de buscarte en sus besos…
Ayúdame a mostrarles la magnificencia de la vida a los que se envolvieron
en las sombras profundamente oscuras del miedo a la existencia.
Ayúdame a escuchar las voces que yo no oigo, a ver las imágenes que
no veo, a sentir en mi piel las heridas sangrantes que no siento.
Ayúdame a navegar sin miedo en las turbulentas
aguas del océano del suplicio ajeno…
Dame la paciencia, mi Dios, para descubrirte en las mariposas moribundas
enterradas en las arenas humedecidas por el llanto del desesperado…
Pon en mis palabras y en mis manos tu cariño para encender una hoguera
dentro del corazón congelado por el alcohol, por las drogas y otras pasiones
fútiles de quienes no conocen el placer de vivirte en el perfume de una rosa,
en el embrujo de un orgasmo, en la música dulce de tu voz silenciosa.
Pon en mis oídos la serenidad de tus ángeles para escuchar tu canto escondido
en el bullicio de las miserias de quien huyó del amor escondiéndose en el odio.
177 Pinto, B. (2005) Las raíces del amor. La Paz: SOIPA Pags. 50-51.

Descubre mis ojos con la fe de tus manos sangrantes para que pueda
ver la bondad que nadie ve en aquél presa de vanidad y orgullo.
¡Señor, haz de mí un ser humano feliz,
Acurrucado en tus brazos tiernos!
¡Fortalece mi capacidad de amar a mi esposa!
¡Ayúdame a empujar a mis hijos hacia la libertad!
¡Fortalece mi pasión por la vida y por el arte!
¡Enséñame a aceptar mi ignorancia!
Señor… protege a mis pacientes de los errores que pueda cometer.
Ilumíname para reconocer mis limitaciones, y para descubrir mis potencialidades.
No dejes que me sienta derrotado ante las acciones desesperadas
de quienes convirtieron su vacío en rabia.
Dótame de tu infinita capacidad de perdón.
Nadie merece ser despreciado.
No dejes que la danza de la muerte me lleve hacia
la ilusión nefasta de saberlo todo.
Ayúdame a aprender de los demás, no quiero encerrarme en la cárcel
helada de las teorías… dame el coraje para aceptar la posibilidad de
que la ciencia puede más bien alejarme del encuentro humano.
Entrégame tu espada de fuego para romper las
rejas que me aparten de las personas.
Señor…
Gracias por haberme llamado para este oficio…
He de cumplir la misión encomandada: ¡debo ser
feliz para hacer felices a los demás!

CAPÍTULO 15
Actitud ética en psicoterapia sistémica
Está claro que la ética no puede expresarse con palabras.
Ludvig Wittgenstein
E l estudio de las actitudes es función de la Psicología Social, las define como

la dirección del comportamiento, los sentimientos y los pensamientos hacia
determinados objetos sociales. El ámbito donde más se las investigó es en política,
por ejemplo, interesa conocerlas en relación a los partidos políticos y sus candidatos
durante las elecciones. También ha sido de la incumbencia de esta área de la
Psicología el análisis de los prejuicios, considerados como actitudes irracionales
asentados en estereotipos. Sin embargo, se ha interesado muy poco en las actitudes
en las relaciones terapéuticas, las actitudes de los terapeutas hacia los pacientes y
viceversa.
La ética es campo de reflexión de la filosofía, puede ser entendida como la rama

encargada de la crítica a la moral o como una decisión ante situaciones relacionadas
con el bien y el mal. En esta segunda acepción es importante diferenciarla de la
moralidad. La moral es la decisión ubicada en las normas sociales relativas a la socio
historia de una cultura, determina el actuar, sentir y pensar correctos o incorrectos
determinados por los mandatos arbitrarios de la sociedad a la cual pertenece la
persona.
Una decisión es moralmente correcta o incorrecta si obedece a los principios

establecidos por las normas y reglas sociales, usualmente ceñidas en el castigo. Las
normas hacen referencia a principios estipulados en documentos determinados
por consenso y aprobadas por la institución reguladora. Las reglas son lineamientos
fijados por acuerdos reconocidos como válidos pero que aún no se han instituido
en un acuerdo escrito. Desde ese punto de vista un comportamiento puede ser

moralmente correcto en una cultura e incorrecto en otra. Por ejemplo, en algunas

culturas es correcta la ablación del clítoris en las núbiles, por lo tanto es un
procedimiento obligatorio, mientras en otras sociedades se considera una práctica
aberrante. Otro ejemplo, matar a un semejante es incorrecto, pero se convierte
en correcto durante la guerra, al grado de considerarse un acto antipatriótico el
rechazo a asesinar durante un combate, y puede ser sancionado con la muerte.
La ética es superlativa a la moral, es la elección entre el bien o el mal, a diferencia

de la moral no responde a un código establecido por la normatividad, por lo tanto
no es relativa a ninguna condición pre establecida, es absoluta. No necesariamente
es racional. Durante el juicio moral las personas analizamos nuestra conducta en
función a las reglas, reflexionamos sobre las consecuencias de nuestro accionar;
mientras que en el juicio ético actuamos y después razonamos.
El comportamiento moral puede ser juzgado por los demás, el referente es si nos
comportamos según los principios predeterminados o no. Durante un partido de
fútbol el árbitro moralista evalúa las jugadas a partir de los parámetros definidos por
los reglamentos establecidos por la FIFA. Veamos un ejemplo: Messi ha gambeteado
a tres jugadores, queda solo frente al arquero y un defensor desesperado lo empuja,
a pesar de ello el extraordinario jugador argentino continúa con la jugada…el
árbitro rigorista sanciona la falta. La persona moralmente correcta sabe que actúo
“bien” si compara su comportamiento con los dictámenes del reglamento. En la
Universidad, un estudiante aprueba con 51, el profesor rigorista considerará 50,5
como correspondiente a reprobación.
Kohlberg propuso un modelo acerca del desarrollo de la moral, la evolución del juicio
moral hace alusión a los sentimientos de miedo, responsabilidad y culpa. El niño
decide su accionar correcto porque inicialmente teme el castigo, posteriormente
lo hará pensando en su autoimagen, su miedo no será el castigo sino el dejar de ser
querido, posteriormente habrá interiorizado las enseñanzas recibidas y si actúa en
contra de ellas sentirá culpa. El conjunto de ese proceso, Kohlberg lo denominó pre
convencional. Posteriormente, en la adolescencia se desarrolla la conciencia social,
por lo tanto el juicio moral se hace reflexivo en función al cumplimiento de las
normas y reglas sociales.
El juicio ético puede equipararse con la sexta etapa del desarrollo moral de Kohlberg,
la última del estadio post convencional, articulada con la autoconciencia de los

criterios utilizados para la consecuencia de su “juicio moral”. La persona de desliga

de los referentes normativos al enfrentar dilemas éticos, su discernimiento deja de
ser referencial, se hace consciente, como señaló Kierkegaard, la persona trasciende
al contexto y autotrasciende porque debe abandonar sus intereses para propiciar el
bienestar del otro.
Es interesante corroborar esta aproximación a las decisiones éticas con los estudios
neuropsicológicos del juicio moral. Las decisiones morales son procesadas a nivel
de las regiones corticales, principalmente en la zona prefrontal obicular superior;
mientras que las decisiones éticas son procesadas en regiones subcorticales como la
ínsula y el cíngulo.
En la psicoterapia los dilemas éticos son cotidianos, los terapeutas debemos tomar
decisiones éticas en el momento de asumir una intervención. La terapia de pareja
tiene sus orígenes en la solución de esos dilemas. Era común escuchar la versión de
uno de los cónyuges sin conocer al otro, de tal modo que se trabajaba con la persona
sin tener la panorámica completa. Usualmente al escuchar la versión de la pareja
la anterior quedaba incongruente. Al tener a ambos cónyuges en las sesiones de
terapia nos liberamos del sesgo que significa escuchar a solo uno de ellos.
Otra situación común se presenta cuando un hijo o hija en sesión individual

enuncia un tema que lo pone en riesgo o arriesga a otras personas: ¿es pertinente
informar de ello a los padres? La situación es compleja, no hay manera de estar
seguros si lo que los pacientes nos dicen son verdades, parafraseando a Dr. House:
“todos mienten”. La decisión la debemos tomar en la más profunda soledad, no
existe un referente externo que nos diga lo conveniente. Además de hacer un cálculo
de probabilidades tenemos que revisar nuestros principios morales y trascenderlos
para actuar.
Mi labor como terapeuta se somete al principio de la benevolencia, esto es, hacer lo
posible para no dañar. Sin embargo, no se trata solamente de no dañar al paciente,
sino a las personas que interactúan con él o ella. El enfoque relacional sistémico nos
obliga a ver más allá de la persona, lo cual es favorable para el respeto de quienes no
están con el terapeuta en su consultorio.
La actitud ética, por lo tanto no está regida a los momentos de intervención

solamente, sino a la relación establecida con las personas que asumen su papel

de pacientes. Esa actitud es la dirección que toma nuestra valoración del otro, el
sentido deberá siempre ser el bienestar, la dignidad y el respeto.
Debo contrastar mis creencias y valores con los de mis pacientes. Dilucidar sobre
las coincidencias y diferencias. Reflexionar sobre la posibilidad de respetar las que
la persona trae consigo. Si no es posible debido a colisiones entre sus creencias y
valores con los míos, debo evitar hacerme cargo de los problemas que la persona
trata de resolver con mi trabajo. No se trata de adoctrinar al otro en lo que yo
considero como deben ser las cosas, es tener la capacidad de construir de manera
conjunta una relación que no sea dañina ni para los pacientes ni para el terapeuta.
Desde esa perspectiva es importante que los pacientes conozcan mis creencias
y posturas con la vida, los sustentos principales de mi actitud moral, afianzados
como parte de mi ser y que no podrán ser puestos en el juego de la negociación.
Caso contrario puedo caer en el error del adoctrinamiento en lugar de ayudar en el
proceso de resolver problemas.
He seguido de cerca a colegas con vida consagrada, por supuesto que para ellos y
ellas el trabajo terapéutico ha significado una crisis en su vocación religiosa. Algunos
y algunas no lograron el equilibrio cuando se percataron en que las exigencias éticas
de la psicoterapia sobrepasaban la posibilidad de sostenerse dentro de su estilo de
vida. Dejaron la psicoterapia y se inclinaron hacia la consejería dentro de los marcos
de su vida consagrada.
La actitud ética obliga a considerar válidos los sistemas morales de nuestros pacientes
siempre y cuando no atenten contra el bienestar de las personas. No se trata de
ubicarnos en una situación moral relativa a las singularidades, postura común en
las visiones posmodernas, donde la maldad se asocia con la construcción social de
realidades, entonces, el malvado es víctima de sus circunstancias socio históricas.
Planteamiento equivocado, anula el libre arbitrio, condenando a las víctimas por
ser propiciadoras de los actos de sus agresores, en un afán de conciliar realidades.
Los razonamientos dialécticos apuran síntesis ajenas a las clases de análisis,

presentándose como resultado de la lucha de contrarios, fomentando de esa manera
actitudes contrarias al bienestar de las personas. No se trata de trascendencias, sino
de inmanencias porque fomentan y justifican la violencia.

Sobre todo está la dignidad de las personas, independientemente a su sexo, edad y

cultura. No está bien justificar el mal porque así es en determinada sociedad. Por
ejemplo, no está bien que la mujer sea sometida independiente a la cultura, o que
se maltrate a los niños porque así nomás es. La trascendencia es el medio a través
del cual el terapeuta o la terapeuta son capaces de cuestionar los sistemas morales y
los juegos de vida.
Según la filosofía de Kierkegaard, la trascendencia es consecuencia de la angustia

ante la libertad, el desbrozarse sobre el abismo de la nada, el vivir en la incertidumbre
del absurdo. Darnos cuenta de que nuestro ser es a pesar de las circunstancias
establecidas por el mundo. Unamumo contempla la existencia inerme ante la
inminente muerte, vivimos en un sinsentido maquillado por las construcciones
sociales de los logros personales en la vorágine de la competencia, como si al ser el
mejor espantáramos a la muerte. La cruda contemplación de nuestra miseria ante la
inmensidad del universo y la omnipotencia de Dios nos hace desesperar.
La desesperación es inevitable para la construcción de la vida del terapeuta. La

angustia ante el sufrimiento de nuestros pacientes es inevitable. Sin embargo la
actitud ética nos permite trascender, por lo que podemos ser irreverentes con las
convenciones y juegos de la vida. Mantendremos la reverencia ante el sufrimiento y
el dolor, la última capa que cubre la esencia humana común a todos.
El proceso más difícil al cual estamos obligados a someternos en nuestro oficio es

la autotrascendencia. Concepto formulado por Viktor Frankl en la Logoterapia.
Autotrascender es llegar más allá de uno mismo, es la búsqueda del sentido de la
vida, salir de sí para encontrarse en el ser con los otros; cuando el otro se hace más
importante que uno mismo. Es la base del amor, la posibilidad de entrega.
La psicoterapia se enmarca en el amor caritativo, es prestarnos a ayudar al otro

entregándonos en plenitud. Estamos obligados a renovar nuestro conocimiento
científico en relación a las técnicas eficientes para la solución de problemas
asociados a los trastornos mentales, debemos estar prestos a reconocer nuestras
limitaciones teóricas y técnicas, además de vislumbrar las resonancias en la atención
de los pacientes para poder discriminar mi yo del otro en un vaivén permanente
entre la empatía y la ecpatía.

CAPÍTULO 16
Características personales indispensables
para ser Psicoterapeuta Sistémico
Primero usted debe resolver sus propios sufrimientos. Si su cerebro no está en la condición
normal, usted no podrá ayudar a los demás. Lo único que hará será volverlos más
complicados de lo que son.
Taisen Deshimaru
L a psicoterapia es un proceso relacional dirigido a aliviar el sufrimiento de quien

hace la consulta. Independientemente a la escuela que el terapeuta pertenezca
su labor será la de aliviar el dolor emocional. Si bien se puede pregonar terapias
centradas en la solución de problemas, éstos lo son porque las personas los sufren.
Es común que la gente nos pregunte si nuestro trabajo afecta nuestra vida personal,
¡claro que lo hace! Varios investigadores han mostrado que la vida de los terapeutas
es muy difícil, genera altos grados de estrés, estamos entre los que más tendencia
tenemos de suicidarnos, desarrollar adicciones y divorciarnos178.
Estos hallazgos derivan en la necesidad de sistemas de protección para el quehacer

de los terapeutas, no solamente por la salud mental de ellos, sino principalmente
por la efectividad del servicio que prestamos. Siguiendo con este razonamiento, es
factible deducir que no cualquier persona podrá ser psicoterapeuta, y no se trata
178 Guy, J. D. (1995). La vida personal del psicoterapeuta: El impacto de la práctica clínica en las emociones y
vivencias del terapeuta. Grupo Planeta (GBS); Mahoney, M. J. (1997). Psychotherapists’ personal problems
and self-care patterns. Professional Psychology: Research and Practice, 28(1), 14 ; Cherniss, C. (2016). Beyond
Burnout: Helping Teachers, Nurses, Therapists and Lawyers Recover from Stress and Disillusionment.
Routledge.

solamente del conocimiento de técnicas terapéuticas efectivas, sino de la formación

personal179.
En las escuelas sistémicas se han presentado dos posturas, la primera, considera

que no es necesario el desarrollo de programas de autoexploración sino un
entrenamiento eficaz en técnicas terapéuticas. La segunda al contrario promueve la
obligatoriedad del autoconocimiento en la formación180. El debate se polariza entre
Haley y Minuchin, el primero defiende la formación dirigida a la consolidación de
técnicas efectivas y el segundo una formación que vise las condiciones personales
de los terapeutas. Propongo tres condiciones personales indispensables para ejercer
como terapeuta sistémico: el reconocimiento del sufrimiento, la trascendencia y la
felicidad.
Reconocimiento del sufrimiento

Mi formación se realizó bajo los cánones de la Accademia di Psicoterapia della
Famiglia181, bajo la tutela de Maurizio Andolfi. Adelaide Berardi fue la profesora con
quien comenzó mi proceso de exploración personal. Al trabajar con ella quedaron
expuestos mis límites relacionales en la psicoterapia, fue difícil reconocerlos
porque ameritó el afrontamiento de mis experiencias dolorosas donde se instalaron
mis carencias afectivas, las cuales se activaban ante ciertas problemáticas de mis
pacientes.
Es muy difícil investigar la relación entre los conflictos emocionales no resueltos de

los terapeutas con la efectividad de la psicoterapia. Mony Elkaïm acuñó el término
“resonancia”182 para referirse al impacto que sufre el terapeuta cuando en terapia
se produce un evento que moviliza sus propias experiencias dolorosas. Según
179 Karasu, T. B. (2001). The advanced practice of psychotherapy. Harvard review of psychiatry, 9(3), 118-123;
Tsuman-Caspi, L. (2012). The identity formation of psychotherapists in training: A dialectical and personal
process. Columbia University.
180 Canevaro, A., Abeliuk, Y., Condeza, M., Escala, M. A., García, G., & Montes, J. (2017). El nacimiento del
terapeuta sistémico. El trabajo directo con las familias de origen de los terapeutas en formación. Revista
REDES, (34); Garzón, D. I. (2008). Autorreferencia y estilo terapéutico: su intersección en la formación de
terapeutas sistémicos. Diversitas: Perspectivas en psicología, 4(1), 159-171.
181 http://www.accademiapsico.it/
182 Elkaïm, M. (2004). L’expérience personnelle du psychothérapeute: approche systémique et résonance.
Psychothérapies, 24(3), 145-150.

Características personales indispensables para ser Psicoterapeuta Sistémico
esta teoría, cuando se suscitan elementos comunes en la interacción de sistemas

humanos, se produce una resonancia, tal como ocurre con la vibración de los
objetos.
El terapeuta sistémico debe ser capaz de recibir el sufrimiento de sus pacientes,

para ello es imprescindible que reconozca sus propios sufrimientos para ser capaz
de diferenciarlos de aquellos que está escuchando. La incapacidad de reconocer
el propio dolor puede generar reacciones negativas hacia el padecimiento del
paciente, evitarlo o confrontarlo cuestionando su valía. Si se toma conciencia de la
resonancia es posible discernir sobre lo propio y lo ajeno.
La consideración de la realidad del otro se la realiza a partir de los referentes

semánticos del terapeuta. Lo que es sufrimiento para el otro no necesariamente
lo será para nosotros, pues la comprensión requiere de la búsqueda de referencias.
La mente del terapeuta va y viene de la mente del paciente. Se trata de un proceso
relacional cognitivo altamente complejo, requiere de concentración y de la
emergencia de ideas y emociones que deben ser contrastadas permanentemente
como hipótesis a ser confirmadas o refutadas por nuestros consultantes. La
situación se complejiza más cuando se trata de terapia de familia o de pareja, se
deben establecer vínculos diferenciales con cada uno de los miembros del sistema
presente en el consultorio.
Es imposible dejar de lado nuestros referentes emocionales, sin ellos será infructuosa
la posibilidad de compenetración. Tanto la teoría de la mente como la empatía son
los procesos relacionales indispensables para interiorizarnos en el mundo del otro.
El obstáculo más infranqueable es la resonancia.
A ella se suma la necesidad del ensamblaje, término de Elkaïm para referirse a las
diferencias entre el paciente y el terapeuta, lo que obliga a la búsqueda de ajustes
para poder establecer puentes comunicativos efectivos. No siempre el sufrimiento
ajeno puede ser asimilado porque los referentes no alcanzan, ya sea porque es
desmedido o porque es insignificante desde las experiencias del terapeuta.
En la interacción terapéutica, el terapeuta requiere el encuentro que legitima la

posición del otro. El sufrimiento es el núcleo de la posibilidad de envolvimiento
imperioso para el trabajo conjunto entre el sistema de los terapeutas (puede

comprender al terapeuta, coterapeuta y al equipo supervisor) y al sistema de los

pacientes (individuo, pareja, familia o grupo).
Sintetizando, es posible parafrasear a Wittgenstein: si no conozco mi dolor no

puedo conocer el dolor del otro. Mi maestra Berardi me dejó este regalo: “Bismarck,
debes vaciar el dolor de tu corazón para recibir el sufrimiento del otro”. Ese vaciado
desgarra la piel del alma porque duele demasiado reconocer nuestro sufrimiento, la
consecuencia es la desesperación acompañada de la angustia, porque pasó y ahora
nada puedo hacer, porque pasó y lo resignifique para negarlo, sabiendo que no es
posible abandonar una experiencia pendiente. La psicoterapia me ha obligado a
reconocerme indefenso, desprovisto de consuelo, urgido de amor, cuando niño no
fui responsable de mis heridas. Ha sido el dolor de mis pacientes el que ha llamado a
la puerta de mi indefensión, me ha obligado a abrirla porque sobre todo he sentido
la emergencia de servir al otro para paliar su propio sufrimiento. Esa interacción me
ha librado de mis pesares, me ha convertido en alguien más propicio para acoger
la desolación de mis pacientes. Y por supuesto, para enseñar a mis estudiantes en
formación a no temer a la congoja, al contario se la debe escuchar para dejarla partir
aunque el destino sea y será una profunda soledad.
Trascendencia
Para discernir sobre esta segunda condición, es necesario reflexionar sobre el origen
de la idea de la trascendencia. El referente filosófico se encuentra en la filosofía
de Sören Kierkegaad. Para este filósofo danés, la persona se encuentra por encima
de lo universal183. Separa al individuo del grupo, de tal forma que rinda cuentas
de su responsabilidad y mismidad. La razón no alcanza para comprender la vida
singular, toma como ejemplo el sacrificio de Isaac como mandato divino. Se trata
de una situación absurda, primero Dios accede a darle un hijo y luego le conmina
a matarlo, Isaac actúa irracionalmente basado en su fe. La fe se expresa, no se la
justifica con la razón.
Kierkegaard hace alusión a la desesperación como consecuente de la insatisfacción

en lo que denomina estadio estético, cuando el placer genera la necesidad de nuevas
183 Kierkegaard, S. (2016) Temor y Temblor. Buenos Aires: Losada

experiencias y en quienes evitan el placer al no vivenciarlo también desesperan. El

problema reside en que la persona se encuentra limitada por lo temporal.
En el estadio ético, la persona desespera ante la necesidad de someterse a las normas

sociales o guiarse por la voluntad de Dios. La normatividad tiene que ver con la
necesidad de pertenecer a un grupo, lo cual genera la contradicción entre el ser uno
mismo o ajustarse a los demás, la angustia se manifiesta debido al dilema entre el
grupo y la autonomía. La ética se debe desprender de lo establecido para dar lugar
a una ética personal, producto de la reflexión.
Para alcanzar el último estadio, el religioso, la persona debe desesperar ante la

mundanidad del estado estético y del ético. No se trata de una decisión racional, sino
de un acto apasionado asociado al estado de la angustia inmersa en la desesperación.
La fe es el consuelo ante la toma de conciencia de nuestra mortalidad.
Kierkegaard pone énfasis en señalar que la angustia es el producto del vértigo de

la libertad. Al asumir la pasión sobre la razón, enfrentamos el vacío del absurdo,
lo que nos lleva inevitablemente a la angustia ante la incertidumbre gestada por
el cuestionamiento a los parámetros racionales. La angustia es el temor ante la
mortalidad, Kierkegaard le llama la enfermedad mortal.
Será Albert Camus quien ostente la filosofía del absurdo, planteada como la
infructuosa búsqueda del sentido para vivir, dando como resultado el único fin
de la existencia: ¡el suicidio! La existencia es absurda en un mundo indiferente a
nuestra vida, donde nada tiene sentido. A diferencia de Kierkegaard, Camus asegura
la inexistencia de Dios, por lo que no tenemos un referente para vivir. La tarea de
los seres humanos es configurarse a sí mismo en una realidad absurda, construimos
nuestra moral y le damos sentido a nuestro paso por el mundo, a sabiendas de lo
imposible de lograrlo. La libertad es una condena, no podemos dejar de elegir a
cada instante, hagamos lo que hagamos el fin siempre será una pachotada. Nos pasa
lo mismo que al mítico Sísifo, la roca al regar a la cima, volverá rodando al pie de
ella184. Pensamiento coincidente con la idea de Heidegger, según la cual hemos sido
arrojados a un mundo pre establecido.
184 Camus, A. (2015). El mito de Sísifo. Alianza editorial.

Estas circunstancias se patentizan en el trabajo con los pacientes, la desesperación

está ligada al mundo absurdo, los mitos sociales gobiernan el sentido de vida de
las personas, por ejemplo no se valida al hijo que no es profesional, se valoran los
ingresos económicos en vez de los logros personales. Los pacientes devienen de esas
categorías sociales que invalidan su existencia.
Los terapeutas han desesperado ante la estupidez de los cánones sociales de éxito.
Es más, muchos han decidido estudiar psicología como refugio de su angustia.
Viktor Frankl, recupera la filosofía existencialista de Kierkegaard, para construir
su modelo terapéutico, la logo terapia, es decir, la terapia centrada en la búsqueda
del sentido185. Para Frankl las personas buscamos darle sentido al sin sentido de
la existencia, otorgando significancia a nuestro vivir, ese proceso es denominado
voluntad de sentido.
El origen de la búsqueda de sentido está en la toma de conciencia del vacío resultante

del absurdo de la realidad, cuando las tradiciones no condicen con la necesidad
de existencia, Ortega y Gasset denomina espíritu del tiempo a las condicionantes
sociales que enmarcan el destino de las personas. Por ejemplo la identidad femenina
se ha circunscrito en los marcos referenciales del machismo, definiendo a la mujer
como a la esposa y madre abnegada, bastaba nacer mujer para tener establecido el
destino. Los movimientos feministas se manifiestan en protesta contra ese modelo.
Sin embargo, Frankl no promueve revoluciones sociales, al final de cuentas, gane
quien gane el resultado será el mismo, marcos referenciales para nuevos mitos.
Retomando la recuperación del individuo propuesto por el pensamiento de

Kierkegaard, la postura teórica de Frankl, plantea la recuperación de la persona
a pesar del entorno determinante. De ahí el concepto de trascendencia. Como el
producto del cuestionamiento del absurdo de los mitos sociales y el resurgimiento
del sí mismo a pesar de ellos. Trascender es el cuestionamiento irreverente de las
pautas dispuestas por las convenciones sociales.
En el amor es inevitable la trascendencia, la urgencia amorosa de la aceptación del

otro como un ser independiente a las expectativas de uno, obliga a la cotidianeidad
de la rebelión, por ello Alberoni propone que el amor es una comunidad
185 Frankl, V. (2011). La voluntad de sentido: Conferencias escogidas sobre logoterapia. Herder Editorial;
Frankl, V. (2015). El hombre en busca de sentido. Herder Editorial.

revolucionaria de dos186. Si retomamos la idea de Elkaïm, según la cual la psicoterapia

es una relación amorosa, podemos cogitar que por ello es indefectiblemente un
proceso revolucionario, pues obliga a que los pacientes cuestionen el sentido de sus
vidas en un mundo absurdo.
El psicoterapeuta está obligado a la trascendencia, deberá reconocer los distintos

referentes cotidianos plagados de mitos sociales, para ser irreverente187. La
irreverencia es el cuestionamiento de lo establecido socialmente, aquello que nos
enajena de nosotros mismos, nos perdemos en la exigencias del cumplimiento de
las metas definidas por el entorno. La manifestación de los síntomas es un grito de
la angustia ante la imposibilidad de existir.
A la trascendencia de lo establecido se sigue la necesidad de la autotrascendencia.

Para Viktor Frankl se trata de una condición humana que nos permite superar los
límites del tiempo y del espacio, el sentido del sí mismo se encuentra fuera de uno,
la búsqueda de la significancia del existir. Autotrascender es abandonarse a sí para ir
en pos del sentido. Es el considerar al ego como una instancia de interacción, no es
la esencia del existir. Es la máscara de presentación al mundo y a uno mismo, detrás
de ella está el vacío que requiere ser llenado para ser.
Entiendo a la autotrascendencia como el proceso indispensable para la interacción

legítima con el otro. “Existir es estar por encima de sí mismo siempre”188. Si la
psicoterapia obliga al encuentro legítimo y amoroso entre el terapeuta y sus
pacientes, es ineludible la autotrascendencia del terapeuta. No se dará el encuentro
si no se ha producido la desnudez del alma, no es posible el encuentro en presencia
del ego, éste debe retirarse para dar lugar al puente relacional ofrecido por la
autenticidad del terapeuta.
186 Alberoni, F. (1980). Enamoramiento y amor: nacimiento y desarrollo de una impetuosa y creativa fuerza
revolucionaria. Barcelona: Gedisa
187 Cecchin, G., Lane, G., & Ray, W. A. (2002). Irreverencia: una estrategia de supervivencia para terapeutas
(Vol. 86). Grupo Planeta (GBS).
188 Frankl, V. E. (2011). Logoterapia y análisis existencial: textos de cinco décadas. Herder Editorial. Págs, 110-
111

Gianfranco Cecchin, Gerry Lane y Wendel Ray189 proponen que los terapeutas
sistémicos deben ser espontáneos, para lograrlo requieren abandonar los dogmas
de su modelo terapéutico, para ello deben actuar con irreverencia para sobrevivir
a la psicoterapia. Entienden a la irreverencia como la ausencia de veneración de la
teoría. Su propuesta se fundamenta en el nihilismo de la filosofía de Nietzsche190.
Tiene que ver con la negación de lo establecido, más allá del bien y del mal.
La espontaneidad permite el ensamblaje del terapeuta con el sistema de los

pacientes, es el ingreso con la posibilidad de salida. La implicación con el sistema
consultante sólo es pertinente si tenemos la posibilidad de evitar ingresar al juego
patológico, ingresamos sin pertenecer al sistema, removemos creando entropía
y luego retornamos a nuestro sistema original. En la jerga de la terapia familiar,
cuando el terapeuta se inserta como un participante de los juegos, decimos que el
“sistema se lo tragó”, frase que expresa la imposibilidad del terapeuta para discernir
su independencia de la relación interna de la familia.
El primer recurso es el manejo de las resonancias y el ensamblaje, el segundo, la

trascendencia y la autotrascendencia. Veamos el tercer requisito indispensable para
ejercer como terapeuta sistémico.
Felicidad
Lo expresó Mario Moreno “Cantinflas”: La primera obligación de todo ser humano
es ser feliz.... la segunda, es hacer feliz a los demás. No podemos enseñar la senda
de la felicidad a las personas amargadas, si nosotros no la hemos atravesado. Los
pacientes deben albergar esperanzas con el sólo hecho de conocernos. Por eso, es
obligatoria la felicidad en nuestro oficio.
La Psicología Positiva, entendida como la investigación científica de las experiencias

positivas relacionadas con la mejora de la calidad de vida fue desarrollada a partir
de los escritos de Martin Seligman191. Desde ese enfoque la felicidad puede definirse
189 Cecchin, G., Lane, G., & Ray, W. A. (1992). Irreverence: A strategy for therapists’ survival. Karnac Books.
190 Ferraris, M. (2000). Nietzsche y el nihilismo (Vol. 43). Ediciones AKAL.
191 Seligman, M. E. (2012). Flourish: A visionary new understanding of happiness and well-being. Simon and
Schuster.

como el bienestar subjetivo, implica sentimientos de satisfacción192. Tanto el

bienestar como la felicidad son conceptos intercambiables, lo uno va con lo otro. El
estado de ánimo, los rasgos de la personalidad, la relación con los demás y el sentido
de la vida generan los niveles de felicidad o de infelicidad.
Es posible identificar dos caracterizaciones de la felicidad, la primera, considera

que se trata de un estado, una forma de ser y de vivir. La segunda, un sentimiento
pasajero193. El estilo de vida de los terapeutas sistémicos corresponde a la primera
acepción. La felicidad debe ser un rasgo de la vida del terapeuta.
La felicidad se relaciona con la autorrealización194, entendida como la mayor

realización posible de las potencialidades personales, todo lo que una persona
puede llegar a ser. Abraham Maslow la relaciona con la madurez195. Así alguien
autorrealizado tiene una percepción racional de su entorno, es creativo y autónomo.
Los terapeutas sistémicos debemos cultivar diversos espacios en nuestro estilo

de vida, no contentarnos con el trabajo terapéutico, éste debe alimentarse de
la realización en las otras facetas de nuestra vida. Lo óptimo es que el quehacer
terapéutico no esté ligado a la ganancia de dinero, sino que pueda otorgarnos la
sensación de realización el hecho de servir a los demás. La manutención de nuestro
estatus debería corresponder a otra área laboral. Independientemente a ello, es
indispensable que el terapeuta se sienta realizado con la labor que desempeña.
La felicidad debe vincularse con la actitud ética. No es posible una persona feliz
dañando, su característica central es actuar para el bienestar del otro. Carl Rogers
planteó que un rasgo fundamental de las personas es la congruencia196, esto es hacer
lo que se dice que se hace. Un terapeuta sistémico debe ser congruente, su vida
192 Diener, E. (2000). Subjective well-being: The science of happiness and a proposal for a national index.
American psychologist, 55(1), 34.
193 Kraut, R. (1979). Two conceptions of happiness. The Philosophical Review, 88(2), 167-197.
194 Maslow, A. H., Frager, R., & Fadiman, J. (1970). Motivation and personality (Vol. 2, pp. 1887-1904). New
York: Harper & Row.
195 Maslow, A. H. (1994). La personalidad creadora. Editorial Kairós.
196 Rogers, C. R., López, S. M., & Corona, J. L. (1980). Carl Rogers, el poder de la persona (No. 04; BF204,
R6.). El Manual Moderno.
Whitaker, C. A., & Malone, T. P. (2014). Roots of psychotherapy. Routledge.

está en constante evaluación, su capacidad de autoactualizarse como persona es

concomitante a su autorrealización. Se trata de procesos dinámicos, dirigidos a la
integridad personal, a la urgencia de ser consecuentes con nosotros mismos, en un
afán cotidiano de estar abiertos a la experiencia, a jamás dejar de aprender y sobre
todo a cumplir el mandato máximo de la ética: sobre todo no dañar.
No debemos temer a mostrarnos como somos ante nuestros pacientes, si bien hemos
sido formados como científicos, la relación terapéutica no se basa únicamente en la
razón, sino en un encuentro integral, de nuestra historia, nuestro saber y nuestras
actitudes éticas. Como Abraham debemos trascender a nosotros y al entorno,
actuar con pasión en una entrega incondicional al servicio del sufrimiento.
La relación con los pacientes no nos deja indemnes, al contrario nos debe afectar,
Carl Whitaker señalaba que el proceso terapéutico también debe hacer crecer al
terapeuta no solamente a los pacientes197. Es bueno darles la siguiente noticia a
nuestros consultantes: ¡somos humanos! Como tales, estamos en el mismo afán de
darle sentido a nuestra vida, la experiencia relacional terapéutica al ser un evento
extraordinario, ofrece la posibilidad de generar vínculos auténticos derribando las
convenciones sociales y definiendo un espacio de reflexión sobre los procesos de
evolución que seguimos las personas. Indudablemente se trata de una oportunidad
para encontrarnos a nosotros mismos en el afán de comprender el sufrimiento.
197 Whitaker, C. A., & Keith, D. V. (1981). Symbolic-experiential family therapy. Handbook of family therapy,
1, 187-225.

CAPÍTULO 17
La despedida en la psicoterapia sistémica
Para eso fuimos hechos:
para recordar y ser recordados
para llorar y hacer llorar
para enterrar a nuestros muertos
para eso tenemos brazos largos para los adioses
manos para recoger lo que nos fue dado
dedos para cavar la tierra.
así será nuestra vida: Una tarde para siempre olvidar
una estrella para apagarse en las sombras
un camino entre dos tumbas
por eso necesitamos velar
hablar despacio, pisar leve, ver la noche
dormir en silencio.
Vinicius de Moraes
H ace algún tiempo atrás, un colega me comentó: “al fin pude dar el alta a mi
paciente”. Entonces me cuestioné si es posible en la Psicoterapia Sistémica
“dar de alta”. El término se utiliza para indicar que después del tratamiento la
persona puede reinsertarse a su vida cotidiana.
Si pensamos en los criterios clínicos planteados por el DSM-V o el CIE10, por

supuesto que podemos referir el cumplimiento de un tratamiento dirigido a la
erradicación de un trastorno mental. ¿Pero en eso consiste nuestro trabajo? ¿Cuáles
son los criterios en la terapia de familia, pareja y grupo?
La respuesta será la consecución de los objetivos concretados dialógicamente con

el paciente o los pacientes. Pero surge otro problema, la definición de objetivos,
¿necesariamente se tienen que ajustar a los criterios clínicos estándares? Un caso

tratado por Erickson y utilizado a menudo como ejemplo del lema “si no puedes
resolver el problema, únete a él” es el de un paciente disfémico crónico. Erickson
le plantea que debe apersonarse como solicitante de un empleo relacionado con
ventas a domicilio. Al final el paciente es nombrado el vendedor del año, a pesar de
continuar tartamudeando.
Los criterios diagnósticos clínicos son relativos al grado de sufrimiento del

paciente. Si consideremos aquellos síntomas homeostáticos del sistema, su abrupta
erradicación pueden producir la destrucción del sistema. Un aporte importante del
enfoque sistémico ha sido el prever el bienestar no solamente del paciente sino de
las personas significativas con las cuales se vincula.
Comprendida la terapia como dirigida al alivio del sufrimiento, una vez suprimido,
¿podemos hablar de alta? Un libro que leí en mis años mozos de la universidad fue
“Nunca te prometí un jardín de rosas”198, trata sobre una adolescente esquizofrénica
y la relación con su analista, cuando logra manejar su mundo psicótico debe
enfrentar la realidad donde tropieza con problemas.
Mi experiencia con chicas anoréxicas y bulímicas me enseñó la importancia de la

promesa del jardín de rosas. Acostumbradas a encerrarse en el afán de no engordar,
reducen su vida a preocuparse con la comida, algunas llevan años viviendo así,
descuidando el desarrollo de su vida social. Mientras las demás muchachas sufren
los avatares del amor y de las relaciones sociales en general, ellas se quedan atrapadas
en la edad del inicio de su adicción. La terapia tradicional da el alta cuando no
cumplen los criterios del trastorno de alimentación que les aquejaba y son
literalmente abandonadas a un mundo desconocido. La terapia se inicia una vez
disminuido el riesgo de muerte, con el fin de empezar a vivir.
Por lo tanto, no es suficiente el criterio clínico de recesión de los síntomas para

terminar la terapia. En terapia sistémica entendemos al síntoma como un recurso
extraordinario para el equilibrio del sistema donde surge. El sentido del accionar de
la estructura familiar, conyugal e individual se dirige a la eliminación del síntoma,
cuando ocurre su manutención. Esta relación paradójica conlleva al estancamiento
del desarrollo personal del portador. Suena incoherente: el síntoma protege a los
sistemas donde se manifiesta. Reemplacemos el eufemismo síntoma por algunos
198 Geen, H. (1982) Nunca lhe prometi um jardim de rosas. Sao Paulo: Imago Editora

de ellos: la depresión protege al sistema, la anorexia protege al sistema, ¡el suicidio

protege al sistema!
Cuando Moni Elkaïm manifiesta la demanda de las familias en terapia,

confrontamos la paradoja de la búsqueda de ayuda: “cámbienos sin cambiarnos”199.
Esta solicitud surge cuando el juego ha llegado demasiado lejos y el portador corre
algún riesgo o cuando se ha develado el juego.
Los jóvenes terapeutas entusiastas con las técnicas de terapia breve, pueden abordar
los síntomas con la precisión sugerida por la teoría del cambio sin considerarlos
como leales protectores del sistema, considerando su erradicación como el fin del
proceso terapéutico. Grave error, el sistema sin el síntoma se desprotege, por lo
tanto se debe indefectiblemente preparar a las personas involucradas en el juego
para afrontar la vida.
Recuerdo a una señora en un lamentable proceso de divorcio. Cuando las cosas

llegaron a un nivel de intolerancia pensó en quitarse la vida. Yo la felicité. Ella me
miró atónita, no entendía mi inesperada reacción. Entonces le dije “al fin te diste
cuenta, tu vida te pertenece”.
En la ruptura amorosa es cuando se hace más patente la incapacidad para asumir

la libertad. Las personas solemos llamarle soledad: “tengo miedo a la soledad”,
cuando la verdad es el miedo a la libertad. El no saber vivir.
Vislumbro la terapia como un proceso en etapas. Los pacientes pasan de una fase
a otra, se estancan y sufren, es donde se refugian en los síntomas, esas conductas
absurdas que dan sentido a su existencia, el alcohólico quiere dejar de beber, el
ansioso quiere dejar de sentir ansiedad, el depresivo desea abandonar su estado de
perenne tristeza, etcétera, etcétera. La genialidad de los epistemólogos de la terapia
sistémica fue el percatarse de la imposibilidad de cambio, gestando más de lo
mismo, a pesar de mantener el problema, reconocer su ridiculez. ¡El problema evita
el vivir! Por lo tanto el problema no es el problema, es una mala solución pues con
él se evita el afrontamiento de la existencia.
199 Elkaïm, M. (1995). Si me amas, no me ames. Barcelona: Gedisa.

Cuando vemos la vida abriendo las cortinas de la ventana, nos da miedo bajar las
gradas, abrir la puerta y salir a la calle. Tema reflejado en la historia de Iván, un
muchacho agorafóbico en la serie española Merlí200. La madre quiere ayudar a su
hijo, acepta la intervención de Merlí el profesor de filosofía, éste se porta como un
psicólogo conductual, realizando una desensibilización sistemática. Cuando logra
que salga a la calle, la madre hace un escándalo, mostrando la paradoja del cambiar
sin cambiar.
En los casos donde el problema sostiene al sistema rígidamente es difícil decir adiós.
La familia o la pareja nos triangulan y el paciente individual se aferra a nosotros.
En los Trastornos de Personalidad se reproduce el padrón del juego relacional
utilizado en la cotidianeidad dentro del consultorio. Por ejemplo, en las estructuras
limítrofes los pacientes recurren a la manipulación de la culpa para evitar el adiós
a través de amenazas de suicidio y cosas parecidas. También se da lo contrario, el
terapeuta utiliza estratagemas pertenecientes a su estructura de personalidad y a su
historia personal para evitar el adiós.
El cierre es indispensable, tal como lo demostró la Terapia Guestáltica201 y los

estudios sobre la resolución del duelo202. La capacidad de decir adiós se vincula con
el estilo de apego. El apego seguro augura una mejor resolución de la despedida,
mientras el inseguro propicia la dificultad de separarse203.
Cuando un joven terapeuta tiene dificultades en el cierre del lazo con sus pacientes,
la primera hipótesis se formula a partir de sus problemas de apego. Situación que
promueve la revisión de nuestra historia durante la formación. Pues el problema
del adiós no solamente proviene del paciente, sino también de parte del terapeuta.
Cuando ambos coinciden en apegos inseguros, la relación puede eternizarse.
Nuestro estilo terapéutico supone la compenetración como indispensable. Nos

importa la persona en su totalidad, nos interesa su bienestar y de las personas
200 https://youtu.be/gO9XCfAF9FE
201 Perls, F. (1973). The Gestalt approach & eye witness to therapy. Science & Behavior Books.
202 Por ejemplo: Allumbaugh, D. L., & Hoyt, W. T. (1999). Effectiveness of grief therapy: A meta-analysis.
Journal of Counseling Psychology, 46(3), 370.
203 Reite, M. (Ed.). (2012). The psychobiology of attachment and separation. Elsevier.

significativas que le rodean. Por ello en nuestra formación aprendemos a

involucrarnos y a separarnos.
En mi experiencia como formador he encontrado con más frecuencia, jóvenes con

notables habilidades empáticas y los mismos con carencia de habilidades ecpáticas.
La primera no puede darse sin la segunda. Involucrarse y alejarse son requisitos en
nuestro quehacer terapéutico. La escena del zorro y el Principito muestra nuestra
actitud relacional, domesticamos seguros de poder despedirnos después.
En la interacción terapéutica es probable la activación de los estilos de apego del

terapeuta y del paciente porque tarde o temprano se confronta la necesidad del
adiós, la experiencia de pérdida conlleva la angustia de separación204. En la terapia
del apego205 es muy importante la compenetración para lograr la sensación de
apego seguro. Se ha identificado la relevancia de la creación de un clima terapéutico
sustentado en el apego seguro durante la terapia familiar206. La consecuencia es
una relación interpersonal auténtica, ambos sistemas el terapéutico y el doliente se
sintonizan al sumergirse en la sensación de protección y bienestar.
Los procesos terapéuticos no solamente deben ofrecer la posibilidad de cambiar

aquello relacionado con el sufrimiento, sino también promover un encuentro
esencial entre las personas implicadas en el afán de aminorar el malestar. Esta
interacción afectiva favorece la esperanza porque otorga la posibilidad del consuelo,
sensación muchas veces desconocida por los pacientes. Al mismo tiempo el clima
de seguridad permite el desarrollo de la confianza, permitiendo la apertura para el
escudriñamiento de las experiencias dolorosas.
204 Mallinckrodt, B., Porter, M. J., & Kivlighan Jr, D. M. (2005). Client attachment to therapist, depth of in-
session exploration, and object relations in brief psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 42(1), 85.
205 Howe, D., & Fearnley, S. (1999). Disorders of attachment and attachment therapy. Adoption & Fostering,
23(2), 19-30; Heard, D., Lake, B., & McCluskey, U. (2012). Attachment therapy with adolescents and adults:
Theory and practice post Bowlby. Karnac Books.
206 Byng-Hall, J. (1995). Creating a secure family base: Some implications of attachment theory for family
therapy. Family Process, 34(1), 45.

En los albores de la terapia sistémica el énfasis estaba puesto en el cambio207, la

introducción de la actitud humanista principalmente por parte de Virginia Satir208,
añadió la importancia del lazo afectivo en la psicoterapia. La persona no solamente
podrá generar cambios sino obtendrá el plus de convertirse en mejor persona, ¿o
quizás sea al revés? En mi experiencia, he percibido mejores resultados con aquellos
pacientes que se han sentido validados, respetados y escuchados.
Desde el inicio de la relación terapéutica hago todo lo posible para sentir que esa
persona me importa, más allá de las intenciones de mis intervenciones dirigidas
a sus problemas, debo crear un lazo afectivo, seguro de poder cortarlo cuando se
hayan concretado las metas terapéuticas. Considero al accionar terapéutico una
puesta en acción del amor, la legitimación, el consuelo y la confrontación deben ir
de la mano. No es posible ninguna de esas acciones indispensables independientes
la una de la otra. El eje es el apego seguro. La consecuencia el dolor de la despedida.
207 Watzlawick, P., Weakland, J. H., & Fisch, R. (2011). Change: Principles of problem formation and problem
resolution. WW Norton & Company.
208 Satir, V. (1988). The new peoplemaking. Science & Behavior Books.

CAPÍTULO 18
Protección del terapeuta sistémico
Debes vaciarte de aquello con lo que estás lleno, para que puedas ser
llenado de aquello de lo que estás vacío.
San Agustín
E l trabajo de los terapeutas implica el sometimiento a altos grados de estrés209,

sobre todo cuando se trabaja con pacientes difíciles210. En un estudio sobre las
características de los pacientes que producen mayor estrés, se cita en primer lugar
aquellos con riesgo de suicidarse, la situación más estresante es la vinculada con la
imposibilidad de poder ayudar y la atención de más de tres pacientes al día211.
Un riesgo frecuente en los psicoterapeutas es el burnout212, entendido como

un síndrome del estrés laboral, se compone de tres factores: fatiga emocional,
despersonalización y crisis de la vocación213. El burnout es más frecuente
en psicoterapeutas jóvenes y con poca experiencia, a ello se suma la falta de
209 Norcross, J. C. (2000). Psychotherapist self-care: Practitioner-tested, research-informed strategies.

Professional Psychology: Research and Practice, 31(6), 710.
210 Rodríguez, M. J., & Arias, S. (2013). Autocuidado en terapeutas: estableciendo un buen vínculo
con pacientes considerados difíciles. Revista Sul Americana de Psicologia, 1(2), 216.
211 Deutsch, C. J. (1984). Self-reported sources of stress among psychotherapists. Professional Psychology:
Research and Practice, 15(6), 833.
212 Raquepaw, J. M., & Miller, R. S. (1989). Psychotherapist burnout: A componential analysis. Professional
Psychology: Research and Practice, 20(1), 32; Simionato, G. K., & Simpson, S. (2018). Personal risk factors
associated with burnout among psychotherapists: A systematic review of the literature. Journal of clinical
psychology.
213 Maslach, C. (2017). Burnout: A multidimensional perspective. In Professional burnout (pp. 19-32).
Routledge.

equilibrio entre el trabajo y el ocio, además de poco apoyo social214. La profesión

del psicoterapeuta se encuentra entre las de mayor riesgo suicida, consumo de
sustancias y divorcio215.
Si los estudiantes de psicología interesados en la rama clínica conocieran la

complejidad del trabajo es probable que deserten hacia áreas menos conflictivas
de la psicología aplicada. Sin embargo para quienes estamos en este rubro no
queda más alternativa que aprender a vivir con el estrés y la angustia. Sin embargo
nuestro trabajo vale la pena debido a varias razones, la más importante es el servicio
efectivo a los demás, estamos entrenados para paliar el sufrimiento devolviendo
a las personas la alegría de vivir. El alivio no solamente se restringe a la persona
sino a quienes conviven con ella, el enfoque sistémico promueve la extensión de las
consecuencias positivas de nuestro trabajo. A ello debemos añadir la obligatoriedad
de la actualización que conlleva la investigación y con ella la adquisición de
conocimiento promoviendo el acercamiento a respuestas a preguntas sustanciales
de nuestra ciencia.
Nuestro trabajo nos obliga a vivir con incertidumbre porque la psicoterapia no

es suficiente para el cambio, a veces circunstancias ajenas al tratamiento pueden
empeorar la situación del paciente o mejorarla. Los estudios sobre efectividad y
eficiencia de la psicoterapia no permiten la certeza absoluta216 por lo tanto no es
suficiente el fundamentar nuestro accionar en función a la validación de nuestras
técnicas. Estamos obligados a someter constantemente a la validación científica de
nuestro quehacer clínico. La convivencia con la incerteza conlleva la permanente
sensación de insuficiencia de la terapia, de ahí la angustia ante las demandas
desesperadas de nuestros pacientes. Sabemos más que ayer, pero aún no sabemos
lo necesario.
Las experiencias en el consultorio conllevan marcados niveles de estrés, más aún si

coinciden con momentos críticos de nuestro ciclo vital o situaciones difíciles por
214 Simionato, G. K., & Simpson, S. (2018). Personal risk factors associated with burnout among
psychotherapists: A systematic review of the literature. Journal of clinical psychology.
215 Guy, J. D. (1995). La vida personal del psicoterapeuta: El impacto de la práctica clínica en las emociones y
vivencias del terapeuta (Vol. 126). Madrid: Grupo Planeta (GBS).
216 Tompkins, K. A., & Swift, J. K. (2015). Psychotherapy Process and Outcome Research. The Encyclopedia of
Clinical Psychology.

las que atravesamos. Es muy difícil mantenernos en niveles óptimos de felicidad,

hay una noticia para dar a nuestros pacientes: ¡también somos humanos!
Nuestra labor también nos enfrenta a situaciones muy desesperanzadoras: un hijo

autista, duelos difíciles, experiencias traumáticas, depresión, esquizofrenia, retardo
mental, divorcios complicados, abandono y desolación. No todos los problemas
pueden ser resueltos, es mortificante el no poder dar esperanzas, lo más frecuente
es teorizar esos problemas en lugar de afrontar la desesperaza.
La consecuencia de nuestro trabajo se sintetiza en un término “fatiga por

compasión”217. Está ligada a las características peculiares de nuestro trabajo, estamos
obligados a mantener altos niveles de empatía y de concentración. Se ha estudiado
el trauma vicario218 como resultante de la constante interacción con el sufrimiento,
es decir, podemos asumir la experiencia traumática de nuestros pacientes como
ocurrentes en nuestra persona.
En el ámbito de los servicios de salud acuñaron el término “autocuidado”219,

relacionado con el trabajo con pacientes enfermos220. Este concepto también se
utiliza en psicoterapia hace referencia a las competencias del terapeuta para cuidar
su salud y tener una buena calidad de vida, añadiendo la importancia de saber
afrontar los problemas cotidianos tanto laborales como personales221.
Sin embargo, considero al concepto “autocuidado” como insuficiente para atender

la problemática emocional vinculada con nuestro trabajo. Pretendo plantear
217 Figley, C. R. (2002). Compassion fatigue: Psychotherapists’ chronic lack of self care. Journal of clinical
psychology, 58(11), 1433-1441.
218 McCann, I. L., & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the
psychological effects of working with victims. Journal of traumatic stress, 3(1), 131-149.
219 V.g.: Barria, V., Rosemberg, N., & Uribe, P. (2008). Autocuidado y equipos de salud. Modulo I Tendencias
de Salud Pública. Diplomado en Salud Pública y Salud Familiar. Extraído el, 5.
220 Alkema, K., Linton, J. M., & Davies, R. (2008). A study of the relationship between self-care, compassion
satisfaction, compassion fatigue, and burnout among hospice professionals. Journal of Social Work in End-
of-Life & Palliative Care, 4(2), 101-119.
221 Yáñez, J., & Durruty, P. (2005). Ejes de Autocuidado para el Psicoterapeuta orientado a la Prevención del
Síndrome de Burnout desde la Perspectiva de la Asertividad Generativa.

una nueva perspectiva desde la concepción de la “protección”. A continuación

estableceré las pautas necesarias para la revisión del término.
¿Cómo sobrevivir al desconcierto, al estrés, a la fatiga por compasión y al trauma

vicario?
La incertidumbre es un estado emocional y cognitivo que debemos aprender a

enfrentar. La certeza es peligrosa porque nos impide escuchar al paciente. Debemos
aprender a cuestionar las teorías para hacerlas más idóneas en el servicio eficiente
a los demás. El camino más acertado es el del estudio permanente, debemos estar
al día con los avances científicos de la psicología, esto permite el contraste con
nuestras convicciones. Es difícil asumir que estamos equivocados, pero es peor
mantenernos enceguecidos por nuestro orgullo, la consecuencia será el fracaso
terapéutico y con ello el impacto negativo en la vida de nuestros pacientes.
La revisión de estudios acerca de la efectividad y eficacia de la psicoterapia permiten

establecer los mejores recursos terapéuticos para nuestros pacientes, la búsqueda de
las más eficientes y eficaces terapias nos ofrecerán la tendencia actual para el manejo
exitoso de nuestro trabajo. Por ejemplo, reconocer que la terapia cognitiva es la
más efectiva para el tratamiento de la depresión222 me ha obligado a introducirla
dentro del enfoque relacional sistémico, favoreciendo claramente el tratamiento
de la depresión. Siendo la Terapia Dialéctica Conductual la más eficiente y eficaz
en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad sobre todo ante el riesgo
suicida223, la he contrastado con los fundamentos sistémicos encontrando varias
coincidencias, de tal manera que empecé a asimilar sus técnicas en mi trabajo
con pacientes limítrofes. La Terapia Centrada en Emociones está demostrando
altos niveles de efectividad en la terapia de pareja224 por lo que actualmente estoy
incursionando en su estudio.
222 Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-
behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical psychology review, 26(1), 17-31.
223 Linehan, M., Comtois, K., Murray, A., Brown, M., Gallop, R. J., Heard, H. & Lindenboim, N. (2006).
Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for
suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of general psychiatry, 63(7), 757-766.
224 Johnson, S. M., & Talitman, E. (1997). Predictors of success in emotionally focused marital therapy. Journal
of Marital and Family therapy, 23(2), 135-152.

El mejor ejemplo de revisión teórica y metodológica en el campo de la Terapia

Familiar ha sido el trabajo del equipo de Selvini Palazzoli cuando revisaron la
efectividad del modelo centrado en la intervención invariante225. No es admisible
desde la perspectiva ética el evitar la revisión de nuestros modelos porque atenta
contra el principio de benevolencia. Todo lo que hacemos debe evitar dañar, por lo
tanto es obligatorio ofrecer a nuestros pacientes métodos terapéuticos fidedignos.
El reconocimiento de nuestros límites teóricos ocasiona inevitablemente una

disonancia cognitiva226, entendida como el contraste entre la evidencia y nuestras
creencias, deriva en la racionalización de la contradicción para evitar el cambio
de actitud. Me ha pasado con el psicoanálisis, la Terapia Guestáltica y la Terapia
Narrativa. Tres corrientes fascinantes pero lamentablemente ineficaces. Considero
que algunos colegas se empecinan en mantenerse rígidos ante los cambios
inevitables de nuestra ciencia por efectos de la disonancia. Es curioso observar
la proliferación de explicaciones lógicas entreveradas para justificar premisas
equivocadas. Lamentablemente no porque tenga lógica significa que la explicación
es verdadera227.
Es preferible reconocer la invalidez de nuestras técnicas que mantenernos obcecados

en el más de lo mismo. Por eso considero importante en la formación de terapeutas
la formación continua en investigación y la actualización del conocimiento clínico.
He reconocido como fundamental el conocimiento neuropsicológico y las etapas
del desarrollo, a lo que se debe añadir los conocimientos sólidos en psicopatología.
Si cumplimos con esos requisitos disminuirá el desconcierto: actualización y
revisión de la efectividad y eficiencia de nuestros modelos.
El estrés lo conceptualizo como el grito desesperado de nuestra alma dirigido

al cuerpo pidiéndole que la saque del lugar donde la trajo. Por eso el estrés se
manifiesta en tensiones musculares, prepara al cuerpo para la huida, pero no
hace caso, entonces más y más tensión. La definición de estrés es irreverente, es
Selvini Palazzoli y Matteo Selvini, comp, Buenos Aires: Paidós.
226 Festinger, L. (1962). A theory of cognitive dissonance (Vol. 2). Stanford university press.
227 Wittgenstein, L. (2013). Tractatus logico-philosophicus. Routledge.

la interpretación de los eventos desadaptativa228, es una evaluación cognitiva

resultante en tensión. Considero su irreverencia porque recae en la singularidad
de las atribuciones dados a los eventos, se relaciona con la degeneración de nuestra
especie, al dejar de ser animales nos desnaturalizamos, manteniendo al organismo
incólume ante los cambios de la civilización, las emociones deben regularse porque
si no lo hacemos seremos incapaces de sobrevivir.
Es gracioso, el estrés de nuestros pacientes nos produce estrés. He tenido

experiencias donde he sentido ganas de escapar del consultorio. El absurdo de
algunos problemas me impacienta. He aprendido a relajarme y utilizar mi estrés
para darle sentido al vínculo terapéutico, pero a pesar de todo me agoto.
Es importante diferenciar el estrés de la fatiga o agotamiento. El estrés es señal de

incomodidad con la situación, la fatiga es cansancio. Se trata de los altos niveles de
concentración indispensables en la relación con los pacientes, mi querido amigo
Felipe García me hizo notar el desatino de atender más de tres pacientes al día.
Cuando decidí reorganizar mi atención en el consultorio, reduciendo la atención
de pacientes, no solamente me siento más saludable sino, y lo más importante, más
efectivo.
Cuando estamos cansados, debemos descansar, la solución está en la palabra.

Nuestro cuerpo necesita dormir por lo menos seis horas por la noche. A eso añado
una hora de siesta. Ver películas, leer libros ajenos a la Psicología, hacer ejercicio y
escuchar música son actividades para que mi prefrontal tome vacaciones todos los
días. Todo eso tiene que ver con el manejo inteligente de la fatiga. Con el estrés pasa
otra cosa.
Estrés y realización personal van de la mano. Los niveles y frecuencia del estrés
se relacionan con la satisfacción laboral. Menos estrés, más satisfacción229. Es
importante diferenciar felicidad de bienestar. La primera tiene que ver con la
experiencia subjetiva de un rasgo emocional feliz permanente, independiente de la
228 Folkman, S., Lazarus, R. S., Dunkel-Schetter, C., DeLongis, A., & Gruen, R. J. (1986). Dynamics of a
stressful encounter: cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes. Journal of personality and social
psychology, 50(5), 992.
229 Farber, B. A., & Heifetz, L. J. (1981). The satisfactions and stresses of psychotherapeutic work: A factor
analytic study. Professional Psychology, 12(5), 621.

estabilidad económica. El bienestar se asocia a la calidad de vida, implica holgura

económica principalmente230. Eso explica la infelicidad de quienes dedicaron su
vida al trabajo, lo uno no se relaciona necesariamente con lo otro. Es una bendición
cuando el trabajo coincide con la felicidad, pero no necesariamente ocurre.
La concepción de la felicidad como un estado, conlleva a la búsqueda insaciable de

momentos felices, mientras que la felicidad como rasgo hace de la forma de ser feliz
inquebrantable ante los avatares de la vida231. Los terapeutas sistémicos debemos
ser felices, sino nuestro trabajo será contradictorio e incongruente. La confianza
se sustenta en la confirmación de la congruencia, nuestros pacientes al conocernos
como personas felices tenderán a tomarnos como referentes.
Las investigaciones sobre la efectividad en psicoterapia, han demostrado que son

dos los pilares para el éxito terapéutico: la sabiduría del terapeuta y su integridad
como persona232. La sabiduría se relaciona con el conocimiento y la puesta en
práctica de técnicas fundamentadas en la evidencia. La integridad conlleva al
carisma del terapeuta desarrollado a partir de la autorrealización, la congruencia, la
empatía y la capacidad de amar233.
El desarrollo personal del terapeuta lo concibo como la capacidad de reconocer

sus alcances y limitaciones emocionales. Por ello favorezco la experiencia del
autoconocimiento a través de talleres de relaciones interpersonales234 dirigidos al
análisis de la historia familiar de los jóvenes terapeutas para ofrecerles la posibilidad
de reconocer las resonancias235 cuando se encuentren frente a los pacientes.
230 Sundriyal, R., & Kumar, R. (2014). Happiness and wellbeing. The International Journal of Indian
Psychology, Volume 1, Issue 4, No. 2; Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2008). Hedonia, eudaimonia, and well-
being: An introduction. Journal of happiness studies, 9(1), 1-11.
231 Mercado, M. (2014). Concepto de felicidad en jóvenes. Ajayu Órgano de Difusión Científica del
Departamento de Psicología UCBSP, 12(1), 64-78.
232 Garske, J. P., & Anderson, T. (2004). Toward a science of psychotherapy research: Present status and
evaluation. Science and pseudoscience in clinical psychology, 145-175.
233 Rogers, C. R. (1995). On becoming a person: A therapist’s view of psychotherapy. Houghton Mifflin Harcourt.
234 El modelo de formación sustentado en los talleres de crecimiento personal dentro del modelo relacional
sistémico: Andolfi, M., & Angelo, C. (1988). Toward constructing the therapeutic system. Journal of
Marital and Family Therapy, 14(3), 237-247.

Otro recurso para la protección de los terapeutas es la supervisión de casos de

manera directa e indirecta. La primera requiere de una cámara de Gesell para el
trabajo del supervisor detrás del espejo. La supervisión directa visa la protección
del terapeuta además de las orientaciones en el manejo del caso236. Después de la
sesión procedemos al análisis del trabajo del terapeuta con el equipo de docentes
y estudiantes. Pongo énfasis en las resonancias, debido al conocimiento de la
historia familiar del joven terapeuta, es posible profundizar en los límites y alcances
de su labor terapéutica. El procedimiento permite corregir los errores técnicos y
encontrar las medidas requeridas para la protección del terapeuta.
En la supervisión indirecta237, lo que se hace es analizar los casos a partir del relato
del terapeuta. Es menos precisa en cuanto a las técnicas terapéuticas, y más efectiva
en el análisis de las resonancias, porque el relato del caso generalmente está sesgado
por las creencias y los esquemas personales del terapeuta.
La supervisión es un excelente recurso para enseñar a los terapeutas en formación la

manera de darle sentido terapéutico al estrés y a las emociones durante la relación
psicoterapéutica. He aprendido a utilizar la ensoñación resultante de la confusión
para intervenciones ingeniosas como el uso de metáforas, anécdotas, cuentos,
sensaciones corporales y demás recursos analógicos como ruidos significativos,
ante los cuales las personas se ven obligadas a darle algún sentido.
El trauma vicario se neutraliza a partir de la reflexión sobre las resonancias,

saber delimitar la problemática de los pacientes y nuestros propios problemas
se facilita a partir de las experiencias del autoconocimiento y la supervisión. La
toma de conciencia de nuestro sufrimiento personal impide la mezcolanza con
el sufrimiento de los pacientes, promoviendo el desarrollo incansable de nuestros
recursos de compenetración: la empatía y la teoría de la mente.
El equilibrio entre nuestra práctica terapéutica y la vida personal, requiere de un

elemento imprescindible: tener algo más importante que nuestro trabajo. Es como
tener la rosa de El Principito, alguien “domesticada”, así se ubica en el centro de
nuestra vida. Personalmente sitúo esa superlativa relación en mi relación amorosa
236 Hess, A. K., Hess, K. D., & Hess, T. H. (2008). Psychotherapy supervision: Theory, research, and practice. John
Wiley & Sons; Burck, C. (2018). Mirrors and reflections: Processes of systemic supervision. Routledge.
237 Kaslow, F. (2014). Supervision and training: Models, dilemmas, and challenges. Routledge.

con mi esposa, luego está mi familia. Enseño a formular una pregunta: ¿qué te
obligaría a suspender una sesión de terapia? Parecida a la pregunta existencial
sugerida por Frankl: ¿por qué no se ha suicidado todavía?, el sentido es el mismo,
quien no tiene respuesta está en serios problemas.
Estamos obligados a ser personas íntegras, y para serlo no queda otra que ser feliz, es
impensable un psicoterapeuta infeliz, sentirá envidia por la vida de sus pacientes y
transmitirá amargura, además de no poder ser un referente. Parafraseando a Mario
Moreno “Cantinflas”: si uno es feliz lo único que hace falta es hacer felices a los
demás. La combinación del carisma con la sabiduría, permiten dar lo mejor en la
relación terapéutica.
El mundo debe ser mucho más que el consultorio. Equiparo nuestra situación
laboral a un hermoso jardín, en el centro está la rosa que domesticamos, rodeada
de pequeñas flores que nos hacen sentir seguros emocionalmente, alrededor están
otras flores: amigos, maestros, discípulos, nuestros espacios de realización personal
(deporte, música, libros, mascotas, etc.). Si nuestra vida es pobre, si no tenemos
áreas de desarrollo personal más importantes que nuestro trabajo, somos un peligro
para los pacientes y para nosotros mismos. Tarde o temprano sucumbiremos en el
burnout, el trauma vicario y en la fatiga por compasión.
Pienso que el autocuidado es un término ajeno a mi visión relacional sistémica. O

quizás sea adecuado para los terapeutas sin relaciones interpersonales significativas.
Por eso prefiero el término protección, porque necesitamos interactuar con personas
queridas, sentirnos protegidos, encontrar además espacios importantes para seguir
creciendo como personas. Pávlov aconsejaba a los fabriles a leer después del trabajo
físico y a los profesores realizar actividades físicas. Es necesario combinar nuestro
trabajo intelectual del consultorio con danza, deportes o caminatas cotidianas. De
nada servirá un terapeuta enfermo y enclenque, requerimos salud integral. Y por
supuesto, la alegría de vivir va acompañada del saber vivir.

CAPÍTULO 19
¿Por qué los pacientes abandonan la terapia?
En el cuarto vacío, la noche cerrará los espejos.
Borges
U na situación embarazosa para los psicoterapeutas es cuando el paciente

abandonala terapia. ¿Qué ha pasado? Las cosas son más calamitosas cuando
el evento no es una excepción, sino una norma.
Nosotros queremos identificar las fallas de nuestro sistema terapéutico para mejorar
la atención a nuestros pacientes. En la investigación se ha recurrido al término
“adherencia al tratamiento”238 estableciendo el seguimiento de las prescripciones
dadas a los pacientes en los ámbitos de la salud, incluyendo la psicoterapia. En ese
sentido involucra la no asistencia a la primera consulta, inasistencia a las sesiones
de seguimiento, incumplimiento de las prescripciones y el abandono de los
tratamientos.
Existen estudios que relacionan los rasgos de personalidad y el nivel educativo con la
baja adherencia al tratamiento239, achacando la responsabilidad a los pacientes. Sin
embargo la tendencia actual es analizar la relación paciente-terapeuta y del entorno
del paciente con su familia y grupos sociales. En uno de los primeros estudios al
respecto, se encontró que el 42% del abandono se debía a que los pacientes sentían
haberse recuperado, 6% consideraba que el tratamiento no les había servido, otro
6% mencionaba que la distancia de su domicilio al consultorio era demasiada, 20%
238 Blackwell, B. (1976). Treatment adherence. The British Journal of Psychiatry, 129(6), 513-531.
239 Por ejemplo:Freire Arteta, B. (1986). Interrupción prematura del tratamiento en psiquiatría. Una revisión
bibliográfica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría., 6(16), 022-042.

responsabilizaba a sus actividades domésticas, el resto se distribuyó en distintas

razones singulares240.
Las investigaciones actuales han identificado las variables a las cuales se deben
prestar atención cuando se estudia el fenómeno de la adherencia al tratamiento
psicoterapéutico. Independiente a la orientación teórica del terapeuta interesa
especificarlas en relación a tres aspectos: paciente, terapeuta y relación entre
ambos241.
El paciente tiene derecho de elegir el terapeuta. Esto se relaciona con el principio

ético de la autonomía242, según el cual no tenemos derecho de forzar a los pacientes
trabajen con nosotros, a ello se suma el derecho de abandonar la terapia, sin
embargo el terapeuta debe evitarla cuando la vida de la persona o la de otros se vean
en riesgo si se produjera el abandono.
El terapeuta tiene derecho de elegir a sus pacientes. Esto se relaciona con el principio
ético del bienestar243. Existen dos circunstancias fundamentales, la primera hace
alusión a la pericia del terapeuta y la segunda a las implicaciones interpersonales.
Si el terapeuta reconoce que para solucionar el problema del paciente le falta
conocimiento y habilidades debe derivarlo al especialista. En el segundo caso,
cuando el problema del paciente coincide con alguna resonancia personal es
preferible derivar al caso.
Cuando se ha producido algún impase en la relación terapéutica, es recomendable

discutir con el paciente la pertinencia de seguir trabajando juntos. En algunos casos
la crisis relacional no puede resolverse poniendo en peligro el bienestar del paciente
o del terapeuta, de tal modo que lo mejor resultará la suspensión del tratamiento,
buscando alternativas para que el paciente continúe su proceso terapéutico con
otro profesional.
240 Roberts, H. (1985). Neurotic patients who terminate their own treatment. The British Journal of Psychiatry,
146(4), 442-445.
241 Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Revenstorf, D. (1984). Psychotherapy outcome research: Methods for
reporting variability and evaluating clinical significance. Behavior therapy, 15(4), 336-352.
242 Pope, K. S., & Vasquez, M. J. (2016). Ethics in psychotherapy and counseling: A practical guide. John Wiley
& Sons.
243 Ob.cit.

Los estudios estadísticos han tenido algunos sesgos, por ejemplo, no todos los
pacientes que abandonan la terapia lo hacen por fracaso del tratamiento, sino
porque consiguieron algunos objetivos y se retiran de la terapia debido a dicha
mejora, por lo tanto es factible hablar de “abandono como mejoría”244. Es difícil
plantear criterios radicales para establecer el abandono como fracaso terapéutico.
Por ello la tendencia es focalizarse en las causas de la deserción. No interesan los
abandonos parciales, es decir cuando las personas dejan inconcluso un tratamiento
y buscan otro terapeuta, a veces en ciclos infinitos. Interesa el “abandono total”,
cuando el paciente decide retirarse del tratamiento y no volver jamás245.
Gavino y Godoy246 revisan el motivo de abandono en la terapia conductual,

encuentran diez motivos: el motivo de deja de preocupar, prefieren otro profesional
de escuela diferente, mudanza del paciente, desmotivación, incumplimiento de
tareas, disminución de la gravedad del problema, objetivos inalcanzables, rechazo
para hablar de algunos temas, falta de compenetración con el terapeuta, mudanza
del terapeuta. Posteriormente se dedican a analizar aquellos relacionados con la
interacción entre paciente y terapeuta para ofrecer medidas de prevención.
En otra investigación relacionada con el abandono del tratamiento en

drogodependientes247, se halló que el 29% abandonó porque consideraron
haber logrado sus objetivos independientemente a los criterios clínicos de los
profesionales, 23% lo hicieron por desagrado con la efectividad de los servicios
recibidos y 10% por falta de motivación, el resto lo hizo por cambio de domicilio
o incompatibilidad con el horario. Lo llamativo de esta pesquisa es el abandono
asociado al alcance de objetivos personales independientes del criterio clínico,
probablemente se deba a que el planteamiento de metas es unilateral, en lugar de
negociarlo con el paciente, de tal forma que se circunscriban objetivos dentro de
244 Medina, M. P. (2005). El abandono en las terapias psicológicas. Aposta. Revista de Ciencias Sociales, (14),
1-16.
245 Castillo, J., Pérez-Testor, S., & Aubareda, M. (1996). El abandono de los tratamientos psicoterapéuticos.
Clínica y salud, 7, 271.
246 Gavino, A., & Godoy, A. (1993). Motivos de abandono en terapia de conducta. Análisis y Modificación de
Conducta, 19(66), 511-536.
247 Domínguez-Martín, Á. L., Miranda-Estribí, M. D., Pedrero-Pérez, E. J., Pérez-López, M., & Puerta-García,
C. (2008). Estudio de las causas de abandono del tratamiento en un centro de atención a drogodependientes.
Trastornos adictivos, 10(2), 112-120.

un contrato relacional. Sintetizan los investigadores que el abandono se asocia

a dos factores: la falta de motivación y el tipo de demanda. Cuando el paciente
obtiene beneficios de su adicción el erradicarla le produce demasiado malestar lo
cual conlleva una falta de motivación al cambio. En cuanto a la demanda, puede
ser que los terapeutas se centren en la adicción dejando de lado problemas más
relevantes para el paciente.
La ocurrencia del abandono ha sido estudiada también en la terapia sistémica,

existe una coincidencia, los pacientes tienen más tendencia al abandono de la
terapia cuando no han establecido un acuerdo sobre los objetivos con su terapeuta.
El presente año, en el consultorio psicológico de la Universidad Católica Boliviana,

donde se atiende pacientes desde la perspectiva sistémica se obtuvo un 37% de
abandono total del tratamiento de un total de 87 pacientes atendidos en terapia
individual o de familia, lo que hace 33 abandonos248.
¿Qué pasa? La alternativa tradicional es culpar a la “resistencia”, entendida como

“la energía psicológica que opone el sujeto a que ciertos contenidos inconscientes penosos
o problemáticos se hagan conscientes”249. Es una resistencia a los contenidos
inconsciente removidos por la intervención.
Desde el enfoque sistémico, la resistencia puede ser contemplada como una

oportunidad para el cambio o simplemente como un error de la relación
terapéutica. La primera concepción fue ampliamente trabajada por Milton H.
Erickson250, quien hace referencia al Jiu Jitsu, arte marcial basada en aprovechar la
fuerza del adversario. En ese marco, la resistencia es una oportunidad para usarla
como favorecedora del cambio, el lema es “jamás resistirse a la resistencia”.
Nos interesa revisar la segunda perspectiva, la resistencia como una advertencia.

En terapia sistémica elaboramos hipótesis relacionales, a partir de ellas vamos
248 Pinto, B. (2017) Informe del consultorio Psicológico de la Carrera de Psicología, Universidad Católica
Boliviana San Pablo.
249 Definición de resistencia en psicoanálisis. Guirao, M. (2010) Disponible en: http://psicoterapeutas.eu/
resistencia/
250 Por ejemplo: Erickson, M. H. (1967). Advanced techniques of hypnosis and therapy: Selected papers of
Milton H. Erickson. Grune & Stratton.

elaborando mapas para organizar nuestras intervenciones. El diagnóstico relacional

se establece desde la construcción de hipótesis a confirmarse en el proceso
terapéutico. Esta construcción no es unilateral, se trata de plantear hipótesis
dialógicas251, es decir, definidas en la interacción con el paciente o pacientes. Esta es
una característica esencial del modelo sistémico. Yo suelo decirles a mis pacientes:
“tus victorias se convertirán en nuestras victorias”. El proceso terapéutico se da en
el acompañamiento hacia el destino planteado mancomunadamente. Ese camino
está construido por las hipótesis dialógicas, mientras más acertadas más nos acerca
al objetivo. Por ello la meta y las hipótesis son resultado de acuerdos explícitos.
El abandono siempre es consecuencia del error del sistema terapéutico, cuando las
metas son definidas de manera unidireccional, ya sea de parte del paciente o del
terapeuta y las hipótesis sostenidas a rajatabla por parte del terapeuta. Entonces se
produce una corresponsabilidad. La derrota es de ambos.
Una vez establecidas la meta y las hipótesis, el terapeuta interviene. Las

intervenciones responden a la pertinencia de la técnica aplicada a la hipótesis. Si la
hipótesis es verdadera, la técnica facilitará el alcance de la meta, si es falsa, derivará
en el mantenimiento del problema. En este punto la responsabilidad recae en el
terapeuta, quien debe ser experto en las técnicas más eficientes y eficaces. Una
terapeuta conductual acuñó una frase pertinente para este aspecto: “No hay tal
cosa como paciente difícil sino que hay pacientes difíciles para mí”252. Eso remite a
la obligación que tenemos de reconocer nuestras habilidades y nuestras deficiencias
como terapeutas. Ante nuestros errores los pacientes empeoran o abandonan la
terapia.
Esto explica el alto grado de abandono en el consultorio de mi Universidad, los

terapeutas jóvenes a pesar de su formación teórica aún no han definido sus campos
de especialidad. Aún poseen vacíos teóricos y falta de experiencia. Un error que
genera la terapia breve es consolidar la idea de que mientras más rápido mejor.
Cuando es más bien al contrario, es breve porque la terapia es lenta. Primero se debe
establecer con la mayor precisión posible las hipótesis relacionales y diferenciales,
251 Bertrando, P., & Arcelloni, T. (2006). Hypotheses are dialogues: sharing hypotheses with clients. Journal of
Family Therapy, 28(4), 370-387.
252 Quintero, P. (2010) Disponible em: https://www.psyciencia.com/entrevista-paula-jose-quinteros-
terapeuta-dialectica-conductual

para posteriormente organizar un plan terapéutico adecuado para el alcance de las

metas establecidas.
Por supuesto que existe un obstáculo singular: las resonancias del caso.
Entendemos por resonancia al isomorfismo entre el sistema de los consultantes
y el sistema personal del terapeuta. Las experiencias de los pacientes “resuenan”
con la historia personal del terapeuta, quien puede adoptar posturas prejuiciosas
o juzgar moralmente la problemática presentada haciendo huir a la familia, pareja
o persona.
Esto deriva en otra consideración importante, ¿cómo despedir al paciente

inconveniente? No podemos aceptar a todos los pacientes que nos piden ayuda,
algunos pueden ser dañados por nuestra inexperiencia o por nuestras experiencias.
El no saber y el temer, consecuentes el primero con la ignorancia y el segundo con
nuestras experiencias son muy peligrosos para la vida de quienes nos consultan. Por
lo tanto, es preferible que abandonen la terapia porque les hará daño a mantenerse
con alguien incapaz de abordar su problemática, este punto es crucial en nuestra
ética profesional253.
No es correcto atender a alguien que nos genere incomodidad. A veces llegan

personas con creencias ajenas a las del terapeuta, ocasionando incoherencia
moral insostenible. Otro tipo de paciente es el antipático, debemos entender
la imposibilidad de la aceptación incondicional generalizada. También está el
amedrentador, posee características vinculadas a los temores del terapeuta. Están
los allegados, amigos, amigos de amigos y parientes. Por último está aquel paciente
del cual podemos enamorarnos, ese tema lo abordaré en otro artículo. Todos
los mencionados pueden salir dañados o dañarnos, si bien los manuales de ética
253 Según el código ético de la APA. 2.01: Cuando el conocimiento científico o profesional de la disciplina
psicológica establece que la comprensión de los factores asociados con la edad, el género, la raza, el origen
étnico, la cultura, la nacionalidad, la religión, la orientación o identidad sexual, la discapacidad, el idioma
o el nivel socioeconómico es esencial para la investigación o para implementación eficaz de sus servicios,
los psicólogos tienen o deben obtener la capacitación, la experiencia, la consulta o la supervisión necesarias
para asegurar la competencia de sus servicios, o realizan las derivaciones apropiadas, excepto en lo casos que
establece la norma

profesional hacen referencia a evitar el daño a los pacientes, también es importante

nuestra protección254.
Vale la pena hacer referencia a un problema singular, cuando la terapia llegó a su

fin y el paciente insiste en continuar el tratamiento. En terapia sistémica el criterio
de finalización de la terapia radica en el logro de los objetivos consensuados. Una
vez alcanzados puede ocurrir la aparición de una nueva demanda, y con ella el
planteamiento de nuevas metas. Sin embargo, tarde o temprano se consiguen los
propósitos y es consecuente la finalización del trabajo. Erickson narra el caso de
una anciana insistente en continuar su tratamiento sin necesidad de hacerlo, esto
acarreaba perjuicios para los pacientes suspendidos por la presencia de la señora
y malestar en el terapeuta. La solución propuesta fue cobrarle el doble cada vez
que ella volviese a tomar la cita. Varios casos tratados por este singular terapeuta
nos sorprenden por la originalidad de su abordaje, sin embargo se ha discutido la
pertinencia ética de algunas de sus intervenciones.
254 Según el código ético de la APA 10.10.b: Los psicólogos pueden terminar una terapia cuando sean
amenazados o puestos en riesgo por el cliente/paciente u otra persona con quien el cliente/paciente tenga
una relación.
Ver: Bergman, J. (1991). Pescando barracudas. Pragmática de la terapia sistémica breve. Barcelona: Paidós.

CAPÍTULO 20
Formación de psicoterapeutas sistémicos
Yo no elijo a mis discípulos, unos se quedan, otros se van.
Mi espíritu permanece tranquilo, no elige.
Taisen Deshimaru
C uando Elizabeth Sotelo fundó el Instituto Boliviano de Terapia Familiar

(IBTF), veníamos estudiando el modelo sistémico pensando en mejorar
nuestros conocimientos acerca de la Psicoterapia. Sin embargo, Elizabeth estaba
preocupada con la expansión del modelo y por lo tanto, su emergencia de crear un
centro de formación emulando el programa de la Accademia di Psicoterapia della
Famiglia dirigida por nuestro mentor Maurizio Andolfi.
Es así que iniciamos los cursos de formación divididos en tres años, el primero
dedicado al autoconocimiento desde la base del genograma, el segundo tenía que
ver con la teoría sistémica y con la posibilidad de que nuestros estudiantes nos
vieran trabajar detrás del espejo. Y el tercer año lo dedicábamos a la supervisión
directa de casos atendidos por nuestros discípulos.
Al cerrar el IBTF consolidamos la formación académica en la Especialidad

de Terapias Breves y posteriormente en la Maestría de Terapia Familiar en la
Universidad Católica. Se trata de dos años intensivos de formación, debido a las
circunstancias académicas con un mayor peso en la formación teórica.
Percy Medrano y su equipo de psicoterapeutas tuvieron la feliz idea de crear el

Centro de Desarrollo Personal, de la Pareja y la Familia “Trasciende”. Desde su
fundación trabajo como formador de terapeutas, en un modelo que combina la
Accademia con el IBTF y las ideas que expondré a continuación.

Mi modelo de formación recae en el espíritu pedagógico de Aristóteles al referirse

a la retórica (τέχνης ῥητορικής), considera que la persuasión se apoya en tres pilares:
ethos (ἦθος), pathos (πάθος) y logos (λóγος)255. Un estudiante de psicoterapia debe
integrar los tres pilares para convertirse en un psicoterapeuta sistémico eficiente,
porque la psicoterapia es un proceso de persuasión y sugestión dirigido al alivio del
sufrimiento, por ello quien se dedica a este oficio dentro del marco de exigencias
del modelo relacional, está en la obligación de dedicar su vida a cultivar diariamente
estas tres cualidaes.
Ethos.
El ethos se relaciona con la ética. La condición humana que permite diferenciar lo
bueno de lo malo. La ética es la encargada de evaluar la pertinencia de la moral, ésta
define lo correcto y lo diferencia de lo incorrecto a partir de las normas establecidas
por la sociedad. La moral por lo tanto es relativa a la cultura, mientras que la ética
es absoluta, puesto que es universal. Wittgenstein señala que de la ética no se puede
hablar256, porque el ethos es eminentemente emocional, no responde a la lógica,
puede trascender a la moral. Las decisiones éticas se vinculan con la angustia,
justamente por la imposibilidad de encontrar referentes externos para justificarlas.
Nuestro trabajo como terapeutas nos confronta con dilemas éticos, nuestra
actitud irreverente ante lo establecido y nuestra filosofía trascendente se relaciona
permanentemente con la crítica a los parámetros sociales de la moral, en el afán de
compenetrarnos con la experiencia insólita de nuestro paciente debemos cuestionar
nuestra propia moral para asumir posiciones éticas insoslayables, caso contrario
nos apartamos de la visión de mundo del paciente, fácilmente juzgaríamos su
comportamiento si lo enmarcamos en las normas cuando éstas no necesariamente
son éticas.
Lo más difícil es reconocer nuestros principios morales porque como protagonistas

no podemos ser testigos. Parafraseando a Whorf: en un mundo azul es imposible
el concepto de azul257. Wittgenstein hace referencia a los distingos lógicos como
255 Aristóteles (Edición 2004) Retórica. Madrid: Alianza Editorial

256 Wittgenstein, L. (1994). Tractatus logico philosophicus. Madrid: Alianza
257 Kay, P., & Kempton, W. (1984). What is the Sapir‐Whorf hypothesis?. American anthropologist, 86(1), 65-
79.

los recursos que permiten definir un concepto, es decir, algo es en la medida en

que no es, si no se da el contraste no se puede establecer la identidad del concepto.
Por lo tanto, hemos nacido en un mundo establecido, somos insertados en el
lenguaje para poder interactuar con los demás y con nosotros mismos, el lenguaje
es un instrumento de regulación y de configuración de la realidad. El problema se
suscita ante la imposibilidad de establecer distingos cuando estamos anegados en
un mundo limitado por las palabras. Como resaltaba Wittgenstein: “el límite de
mi lenguaje es el límite de mi mundo” (Die Grenzen meiner Sprache bedeuten die
Grenzen meiner Welt)258.
Ante la imposibilidad de ver aquello que no aprendimos a ver pero que existe
independientemente a nuestra existencia, es ineludible esa especie de punto ciego
ante la realidad del paciente, no podemos tomar conciencia de aquellas cosas que
no podemos contrastar. Nuestra empatía tiene un límite, es aquél demarcado por
la ausencia de referentes personales, sustituidos por la teoría.
Al ser nuestra función la de aliviar el sufrimiento, hacemos todo lo posible por

ubicarnos en el centro del ojo del huracán del dolor del paciente, tarea imposible
porque jamás podremos sentir con certeza ese dolor ajeno al nuestro. Nuestras
experiencias son nuestros referentes de interpretación a partir de la compenetración,
el dolor del otro es en función a nuestro propio dolor. Nuevamente recurro a
Wittgenstein para quien la privacidad epistémica caracteriza a la experiencia, jamás
podremos aprehender ciertamente el sentir del otro. El dolor ajeno será siempre
inimaginable, sólo disponemos de nuestras experiencias dolorosas como distingos
del dolor del otro.
El ethos surge como el recurso perentorio para evitar el daño. Es imposible no

comunicar259, y si entendemos a la comunicación como un proceso de manipulación,
se deduce que es posible dañar sin querer porque toda nuestra acción proviene de
los referentes determinantes de los distingos, y aquello bueno en nuestro mundo
puede ser malo en el mundo del otro.
258 Witgenstein, L. (ob.cit)

259 Watzlawick, P., Beavin, H., & Jackson, D. D. (1974). Teoría de la comunicación. Barcelona: Herder.

Un riesgo es pensar en la aceptación incondicional del quehacer del paciente. Se

puede relativizar lo moral pero no lo podemos hacer con la ética. Caer en la falacia
ética de justificar la acción del otro porque si es buena para él debe ser aceptada.
Conlleva al desenganche moral del terapeuta260, justificando el daño a partir de la
premisa errónea de aceptar lo inaceptable.
Un ejemplo de esto es el accionar de los terapeutas narrativos pos modernos al

reducir su comprensión del mundo a la narración, estableciendo que la realidad
es una construcción dialógica, consideran al mal como consecuencia de los juegos
de poder, dando voz a las víctimas del entorno donde han aprendido a actuar con
maldad, sin reflexionar acerca del libre albedrío y de la vulnerabilidad biológica. Es
así que una investigadora narrativa describía el relato de una adolescente asesina
sin percatarse que al hacerlo justificaba el acto violento y se convertía en cómplice.
El mal no puede relativizarse, es absoluto porque es daño independientemente a
la historia de la persona, lo que está mal, está mal, aunque provenga de alguien
víctima de las condiciones de su entorno.
El terapeuta no debe aceptar incondicionalmente las acciones malas del paciente,

debe trabajar para la toma de conciencia del error ético, aunque moralmente
sea aceptable. Esto es muy difícil, porque se hace necesario discriminar entre la
moral vigente del terapeuta y el accionar ético. Por ello es muy importante que
los terapeutas seamos conscientes de nuestro código moral, y que éste se sostenga
racionalmente tal como lo planteó Kant en su imperativo categórico, si bien
pretende ser independiente de la ideología se fundamenta en la razón, por lo cual
mantiene su sentido moral antes que ético, denominada ley básica de la razón pura
práctica, consiste en el aforismo: obra de tal modo que la máxima de tu voluntad
siempre pueda valer al mismo tiempo como principio de una legislación universal261.
Nuestra moral se fundamenta en nuestras creencias sobre lo correcto e incorrecto,

ha sido resultado de nuestra experiencia familiar y social, por lo tanto, es una
condición aprendida. Sobre ella podemos hablar, es revisable al contrastarla con
las vivencias personales. Las más sólidas ocasionan con frecuencia disonancia
260 Bandura, A. (1999). Moral disengagement in the perpetration of inhumanities. Personality and social
psychology review, 3(3), 193-209.
261 Kant, I. (2009). Crítica de la razón pura. Ediciones Colihue SRL

cognitiva262, situación cotidiana en nuestro trabajo porque rara vez encontraremos

pacientes que coincidan plenamente con nuestros fundamentos morales. Quizás
sea en la terapia de pareja donde ocurra con mayor frecuencia.
Recuerdo una pareja que recurrió a mí por un problema en la respuesta sexual del
esposo. Cuando la señora expuso la situación, sin terminar de escucharla deduje
que se trataba de algo que ocurría entre ellos. Sin embargo, me corrigieron pues en
la relación genital entre ellos no ocurría la disfunción eréctil del marido, ocurría
con otras mujeres, y eso a ambos les preocupaba por lo que recurrieron inclusive a
intentar relaciones sexuales en tríos.
Este es un ejemplo entre muchos de situaciones en las cuales la moral de mis

pacientes no coincide con la mía. Como consecuencia se produce la disonancia
cognitiva y con ello el riesgo de no trascender de lo moral a lo ético y juzgar. La
terapia no se debe convertir en un espacio de discusión moral, pero sí de discusión
ética, entonces comprenderemos que la ética trasciende necesariamente a lo moral.
Esta aseveración fue el eje de la filosofía existencial de Kierkegaard.
El filósofo danés desarrolla su filosofía desde planteamientos subjetivos, es decir

desde el pensar y el sentir de la persona, lo cual derivó en una filosofía transgresora,
es pues un pensamiento de la experiencia individual, obligando a la consideración
central del libre albedrío enajenando cualquier posibilidad de la justificación de
nuestro accionar achacando al contexto. Kierkegaard nos anuncia que somos
libres, sin embargo las decisiones pueden ser peligrosas, puesto que tenemos que
amar lo desconocido, asumir la irracionalidad de la fe, plasmada en la historia del
sacrificio de Isaac, obedecer a pesar de reconocer la necedad de lo pedido, esto
conlleva necesariamente afrontar el misterio de la fe, envuelta obligatoriamente en
la paradoja de aceptar lo inaceptable, asumir la futilidad del conocimiento ante lo
desconocido, vivir angustiados, desesperados al saber que nuestro elegir perenne
jamás alcanzará la certeza, porque lo amado es inefable, es enfrentarnos con Dios
mismo263.
262 Festinger, L. (1962). A theory of cognitive dissonance (Vol. 2). Stanford university press.
263 Kierkegaard, S., & Liacho, C. (1960). Tratado de la desesperación. Santiago Rueda.

Nuestro sentido está dentro no fuera, afuera están las normas, adentro la conciencia.
Si bien es una conciencia desdichada porque perseguimos un ideal inalcanzable
nos hace humanos y no desgraciados, el que vive la desgracia se busca fuera de sí,
entonces se aleja de su ser y se aparta de Dios, de tal modo que siempre está fuera de
sí, nunca está profundamente presente.
El ethos es la conciencia del bien y del mal absolutamente subjetiva e individual,

imposible de enunciarse sino después de haber sido aprehendida, la razón explica
aquello que ha fluido desde la inconsciencia de las emociones. Al mismo tiempo la
esencia del ethos es universal se sustenta en el amor.
Humberto Maturana ha especulado sobre el origen de la humanidad, según este

epistemólogo, sólo es plausible una comunidad si esta parte de la confianza. El creer
en el otro es el fundamento del amor, por lo tanto, el ethos tiene como sustancia al
amor. El amor es la aceptación del otro como un ser independiente a mí, legítimo
en sí mismo y autónomo en su sentir y actuar, el amar es la creación de un espacio
de interacción donde las personas se legitiman mutuamente. El ethos no es más que
la preocupación por el bienestar del otro, no es racional, es emocional y universal
porque su base es biológica, es la condición humana por excelencia, somos humanos
porque somos éticos264.
Tres principios rigen a la ética: benevolencia, autonomía y justicia. De los tres

el más importante es el primero: primum non nocere, sobre todo no dañar265.
Los terapeutas debemos someter todo nuestro a accionar a la obediencia de esos
referentes, sin embargo, no los debemos buscar en las normas deontológicas, sino
en nuestra conciencia muda. La consecuencia de nuestras decisiones éticas es la
angustia ante la incertidumbre de haber obrado sin razón y muchas veces en contra
de la moral.
Desde mi fe católica, el centro de mi ética debe ser Cristo, es mi modelo a seguir.

Por eso la pertinencia de la pregunta del Padre Hurtado ante los dilemas en las
interacciones: ¿qué haría Cristo en mi lugar? El ethos va de la mano con la fides,
ambas sustentadas por el amor, ese amor desdichado porque se dirige hacia lo
264 Maturana, H. R. (2008). El sentido de lo humano. Barcelona:Ediciones Granica.

265 Ferrero, A. (2000). La ética en psicología y su relación con los derechos humanos. Fundamentos en
humanidades, (2), 21-42.

desconocido, por ello la angustia se hace insoportable en las decisiones éticas,

nos confronta necesariamente con Dios porque en Él se encuentra la respuesta a
nuestro obrar, es decir, en el silencio infinito.
¿Cómo enseñar el ethos a los futuros responsables por el alivio del sufrimiento? ¡Es
un dilema ético! No hay forma de saber si el discípulo hará buen uso de las técnicas
enseñadas. Recuerdo con tristeza a uno de ellos, fue mi estudiante en un curso de
hipnosis clínica, ahora hace terapia de regresiones y alienta el desarrollo de terapias
alternativas.
El ethos viene constituido en la personalidad de los estudiantes, no es posible su

enseñanza directa, podemos discutir sobre ética, pero no es posible enseñar a ser
éticos. Puedo establecer las normas fundamentales de la moral de los códigos
deontológicos, pero eso no asegura el desarrollo de la trascendencia de lo correcto
hacia lo bueno. Tampoco es bueno una formación exclusiva para cierta élite, no hay
forma de saber si las personas podrán soportar la angustia de los dilemas éticos de
nuestro oficio antes de supervisarlas, y aún en ese momento de la formación no hay
forma de saber si la persona está siendo auténtica o está actuando para satisfacer las
expectativas del maestro. Como lo ha planteado el Dr. House: everybody lies.
En mi experiencia he visto personas que de inicio parecían ineptos y otras

aparentemente eficientes contradecir mis apreciaciones tempranas en las primeras
sesiones supervisadas. Están quienes ven en los pacientes oportunidades para
mejorar sus técnicas y satisfacer su eficacia, y aquellos que ven en los pacientes
personas sufrientes por quienes se esfuerzan hasta lo imposible para ayudarles. A
los primeros no les importa la persona a los segundos sí. Ese es el ethos en acción.
El único recurso para el desarrollo de la actitud ética es el ejemplo del maestro. Estoy
obligado a la coherencia entre mis principios y mis acciones, a la integridad de mi
vida personal y la obligatoriedad de mi felicidad. No hay otra que ser el ejemplo
de mis estudiantes como la manera de mostrarles que la felicidad y la bondad
necesariamente van juntas, ambas recaen en la efectividad terapéutica, y más aún
en la factibilidad del encuentro legítimo entre el paciente y yo.

Pathos.
El factor pathos es la condición afectiva del terapeuta, hace alusión a la pasión por
su oficio y a la importancia de las emociones en la interacción con los pacientes.
La palabra paciente deriva de la voz latina patiens y esta a su vez del griego ασθενής
(pathiens), el que sufre. Razón por la cual, a pesar de las críticas de muchos colegas,
prefiero utilizar la palabra paciente en vez de cliente266 para referirme a las personas
que buscan en mi trabajo alivio a su sufrimiento.
Terapeuta proviene del griego θεραπευτής (therapeuein), cuidar/aliviar. La palabra

ψυχή (psique) del griego significa aire frío, relacionado con el último aliento. Se ha
traducido como alma, palabra proveniente del latín ánima, significa aliento. De
ahí a la palabra alma. Psicoterapia es el alivio del alma.
Uno de los objetivos de la formación es desarrollar en el discípulo267 los máximos

niveles de empatía, esto es la posibilidad de acercarse emocionalmente al
padecimiento del paciente. Una vez más la etimología nos ayuda, la palabra empatía
es de origen griego, ἐμπάθεια empátheia, significaba alguien que se apasiona
internamente, la Psicología le ha dado el sentido de colocarse en el lugar del otro, sin
embargo, existen dos vías para ese fin, la empatía asociada a la comprensión de los
sentimientos y la teoría de la mente, relacionada con el pensar lo que la otra persona
piensa268. El pathos se vincula con la empatía.
Jamás podremos sentir lo que el otro sienta, pero sí acercarnos a sus sentimientos
a partir de nuestros referentes afectivos. Una vez más el cerebro nos muestra
que sus funciones perceptuales se forjan desde las representaciones cognitivas o
esquemas269. Ante un estímulo nuestro cerebro procede con su interpretación
desde el distingo establecido por los esquemas270, proceso descrito por Piaget en el
266 Del griego πελάτης, en latín cliens, hace alusión a las personas protegidas en Roma por un patricio. Por ello
se la empezó a utilizar en la Terapia Centrada en la Persona para evitar la connotación médica de la palabra
paciente. Se le da el sentido de persona que requiere protección.
267 Del griego μαθητής, mathítis, de ahí al latín discipulus, el que se deja enseñar.
268 Sterelny, K. (1990). The representational theory of mind: An introduction. Basil Blackwell.
269 Tesser, A., & Leone, C. (1977). Cognitive schemas and thought as determinants of attitude change. Journal
of Experimental Social Psychology, 13(4), 340-356.
270 Roser, M. E., & Gazzaniga, M. S. (2006). The interpreter in human psychology. The evolution of primate
nervous systems. Oxford: Elsevier.

desarrollo perceptual: adaptación, acomodación y asimilación271. En otras palabras,

nuestro cerebro posee un intérprete de la realidad que utiliza como mediadores a
los esquemas. Nada puede tener sentido si no se compara con los referentes. Por
eso es interesante que lo percibido se procesa desde dos vías, la interna y la externa,
no solamente desde la recepción, sino al revés desde adentro hacia afuera, y recién
desde afuera hacia adentro272.
Desde esas consideraciones neuropsicológicas, la empatía resulta del

autoconocimiento, permitiendo el reconocimiento de nuestros referentes
interpretativos. Es banal mencionar la evidente conclusión epistémica: la
imposibilidad de la objetividad. El cerebro humano está hecho para inmiscuir la
experiencia personal en la interacción con la realidad, nada escapa a su interpretación,
lo cual no significa que la realidad es una construcción independiente del fenómeno
en sí, la realidad está ahí, para aprehenderla requerimos de nuestros referentes para
definirla.
La formación de los terapeutas necesita de la supervisión del conocimiento

de sí mismo, tarea que la realizo desde las actividades del IBTF en los cursos de
“autoconocimiento”. La propuesta es permitir al estudiante un espacio para
reflexionar sobre su historia familiar, los mitos, leyendas y misiones. Desde ese
punto de partida identificar los límites y alcances personales como terapeuta.
La atención de personas conlleva necesariamente procesos de identificación

con las historias que escuchamos. A esa dinámica la denominamos resonancia,
término acuñado por Mony Elkaïm a partir de las consideraciones de la cibernética
de segundo orden, donde el observador observa observar273. Partimos de una
condición indispensable que los terapeutas debemos aceptar: todas las hipótesis
no son separables de uno mismo, de nuestra historia constructora de nuestra
identidad274. Esta idea surgió en la terapia de pareja, cuando Elkaïm observó que
271 Piaget, J. (2005). The psychology of intelligence. Nueva York: Routledge.

272 Zyss, J., & Ledoux, I. (1994). Nonlinear optics in multipolar media: theory and experiments. Chemical
reviews, 94(1), 77-105.
273 Glanville, R. (2002). Second order cybernetics. Systems Science and Cybernetics, 3, 59-85.

las demandas entre esposos se relacionaban con sus carencias infantiles, cada uno
resonaba en la historia de su pareja.
El análisis de la resonancia permite que el maestro pueda trabajar con el discípulo en

dos niveles: la relación de la resonancia con su historia personal y la función de esa
experiencia en su trabajo con la familia, pareja o persona que atiende. La reflexión
sobre estos niveles permite la flexibilización del punto de vista del terapeuta ante las
problemáticas que recibe, le permite comprender el dolor si lo compara con el suyo,
por otra parte, le facilita el colocarse un escudo para protegerse de aquellas cosas
que le remueven su propia historia. Elkäim propone una metáfora: el terapeuta
desconocedor de su historia se colocará una armadura ante los pacientes, ésta
lo hace inflexible e incómodo, mientras que aquél que trabajó sobre su historia
personal portará un escudo, también protege, pero a diferencia de la armadura es
movible275. El terapeuta puede entrar y salir del sistema sin dejarse atrapar por él
porque reconoce lo suyo de lo ajeno.
Cuando hemos sido criados en un mundo no podemos ver sino aquellas cosas
de ese mundo. Al no existir distingos es imposible concebir lo nuevo276. Al ser
imbuidos en los juegos del lenguaje de nuestra familia es imposible concebir nuevos
juegos fuera de ella. Por eso el terapeuta tiene puntos ciegos cuando interactúa con
los pacientes. Estos aspectos inaccesibles pueden ser percibidos por quien observa
observar, es decir, el supervisor. Por lo tanto llamará la atención del discípulo
cuando éste no consiga percibir aquello obvio para los observadores.
Cuando la persona ha reconocido en su historia los juegos en los que participó,

las palabras podrán tener nuevos significados y recién podrá concebir los juegos
de lenguaje en sus pacientes. Recuerdo un estudiante carente de la concepción de
funciones del padre porque su padre fue alcohólico y desacreditado por su madre.
Ante una familia con un padre desvalorizado era incapaz de percibir el juego familiar
donde la hija había asumido claramente la función del padre. El juego era evidente
para el supervisor y los estudiantes que estaban detrás del espejo. En la reunión de
análisis del caso, el mencionado discípulo no era capaz de comprender los puntos
275 Elkaïm, M. (ob.cit)

276 Ruiz Abánades, J. (2009). La superación lógica y mística del límite entre yo y mundo: nuevas lecturas del
Tractatus de Wittgenstein. Bajo Palabra Revista de Filosofía II, 4, 289-296

de vista de sus compañeros hasta que se hizo el análisis de su propio juego familiar.
No tenía idea del significado del padre, en su familia no fue necesario.
Es interesante cómo los pacientes usan palabras sin conocer el sentido de las mismas,
asimilándolas como ciertas hasta que el terapeuta irreverente pregunta acerca del
significado. Esas son las palabras del mundo azul donde no existe el concepto de
azul por la ausencia de referentes para contrastarlo. La resonancia se presenta en
los juegos de pareja y en los familiares, también aparecen en la interacción del
terapeuta. Es un concepto sistémico ajeno a la transferencia y contratransferencia
freudiana porque implica un intercambio en la relación, no es un fenómeno de
uno y uno, lo es de uno con otro.
El pathos también hace alusión al apasionamiento por nuestro oficio, nos lanza a
la entrega al otro, es el amor ágape, del griego ἀγάπη, definido por Platón como
el amor a la humanidad. En el cristianismo lo asociamos a la caridad término
utilizado desde 1690 en vez de ágape. Proviene del latín caritas, misericordia, es
la solidaridad con el sufrimiento humano, la clemencia y la piedad. Misericordia
proviene del latín miserere y cordium. La primera indica compasión y la segunda,
corazón; por lo tanto, sentir compasión con el corazón.
El quehacer terapéutico es un amar caritativo, ágape, entrega ilimitada al otro

para aliviar su dolor sin esperar retorno de nuestro amor. Es compasivo, piadoso
y misericordioso. La compasión implica acompañar el dolor ajeno, hacer lo posible
por estar presente a la par de silente al lado del otro, compenetrarnos en su dolor
hasta llegar a sentirlo, no es posible la terapia sin la compenetración desinteresada
y plena. Se trata de un amor piadoso, porque la piedad (del latín pietas: devoto) es
humillarnos ante el dolor, es un acto de conmiseración donde nos sometemos a la
ignorancia porque no podemos imaginar el sufrimiento ajeno, a pesar de nuestros
distingos parecidos jamás serán los mismos, la piedad nos obliga a la humildad.
Por último es un amor misericordioso porque sufriremos (pathos) ante la miseria
de la situación sufriente, albergaremos angustia ante la imposibilidad de sanación,
nos doblegaremos porque lo único que podremos hacer es estar ahí, y eso es
indispensable.

Logos
Muchas personas fuera de nuestro ramo como de nuestros colegas piensan que
la psicoterapia es un procedimiento primordialmente afectivo, dicho de manera
vulgar, basta ser buena persona. Algunos estudios acerca de la efectividad terapéutica
han demostrado que en muchos casos, no importa la línea epistemológica y sí el
carisma del terapeuta277.
Se sigue debatiendo si la psicoterapia es arte o ciencia. He criticado a las escuelas sin

fundamento científico porque son peligrosas para el bienestar de las personas, las
considero sobre todo anti éticas porque atentan contra el principio de benevolencia
y en algunos casos inclusive contra la autonomía. Toda psicoterapia debe ser
plausible de ser falseada y evaluada en su efectividad.
Si bien mi postura es fundamentar a la psicoterapia con la evidencia empírica278,

coincido con las ideas de mi amigo y colega Eric Roth quien tácitamente ha
planteado los argumentos epistemológicos para una psicoterapia fruto de la
Psicología Clínica sustentada en evidencias279.
Sin embargo, considero un error plantear arte y ciencia como una dicotomía,
ocasiona la bifurcación de las escuelas psicológicas, aquellas radicales en contra
de las otras. Cuando la síntesis entre la tesis ciencia y la antítesis arte es una
psicoterapia integral, donde converjan las técnicas eminentemente provenientes
del arte con aquellas derivadas de la ciencia. La condición será la posibilidad de
falsearla y evaluar su efectividad, a la par que interese la satisfacción del paciente
con su terapeuta.
Indudablemente si nuestra función es el alivio del sufrimiento, debemos asegurarnos

que fueron nuestras intervenciones las que produjeron el cambio. Necesitamos del
277 V.g: Csordas, T. J. (1990). The psychotherapy analogy and Charismatic healing. Psychotherapy: Theory,
Research, Practice, Training, 27(1), 79; Migone, P. (2017). Psicoterapia. Arte o tecnica?. Psicobiettivo.;
Hernández Córdoba, Á. (2007). Trascender los dilemas del poder y del terapeuta como experto en la
psicoterapia sistémica. Universitas psychologica, 6(2).
278 Pinto, B. (2006) La psicoterapia es ciencia. Disponible en mi blog: https://bpintot-bismarck.blogspot.com/
279 Roth, E. (2018) Ciencia y psicoterapia: una historia de mitos y errores lógicos. En: Pinto, B. (Compilador)
Construyendo un modelo terapéutico sistémico latinoamericano. La Paz: Universidad Católica Boliviana
“San Pablo”, 85-106.

logos entendido como el factor racional, científico de nuestro oficio. Se sustenta en

evidencias sólidas y argumentos lógicos. Sus premisas pueden ser puestas a prueba
y provienen de investigaciones científicas creíbles.
En términos de la formación, considero a las siguientes áreas indispensables:

psicología del desarrollo humano, neuropsicología y psicopatología. Dentro del
saber sistémico: teoría general de sistemas, cibernética, teoría de los tipos lógicos,
teoría de los grupos, teoría de los juegos.

SEGUNDA PARTE
La Psicoterapia Sistémica
en acción: Diagnóstico
e intervención

CAPÍTULO 21
Efectividad de la psicoterapia sistémica en el
tratamiento de trastornos mentales
Toda convicción es una cárcel.
Nietzsche
C uando buscamos ayuda, esperamos recibir soluciones efectivas. Dar lo que

sabemos hace bien es un principio ético fundamental, se relaciona con el
primum non nocere: sobre todo no dañar. Por ejemplo, si se sabe que la Talidomida
es un medicamento peligroso para una mujer en estado de gestación, los médicos
dejarán de recetarla. Si se descubre una medicina mejor que aquella usada
anteriormente, se desestimará el uso de la antigua para utilizar la nueva.
La ciencia es la encargada de verificar la validez y eficacia del conocimiento, propone

un método fundamentado en la duda. Popper denominó a una de las características
elementales del método científico: falsabilidad. Una teoría debe ser falsable, esto
es, factible de ser contrastada con la experiencia. De la misma manera, las técnicas
terapéuticas deben ser falsables280.
Para evaluar la efectividad de un tratamiento se consideran los siguientes aspectos281:
a) especificidad: determinando cuáles son las conductas que mejoran

b) intensidad: grado de mejoría de las conductas
c) plazo: tiempo que requieren los síntomas para disminuir
c1) duración a corto plazo: si hay mejora mientras la persona está en
tratamiento
280 Para los conceptos de este ensayo, recurriré principalmente al trabajo de Ballesteros
(2015) quien analiza la efectividad de los tratamientos psicológicos en su tesis doctoral.
281 Marks, I.M. y O´Sullivan, G. (1992). Psicofármacos y tratamientos psicológicos en la agorafobia/pánico
y en el trastorno obsesivo-compulsivo. En: Echeburúa, E. (Ed.), Avances en el tratamientos
psicológico de los trastornos de ansiedad (pp. 97-114). Madrid: Pirámide.

c2) duración a largo plazo: si se mantiene la mejoría después de terminado

el tratamiento
d) costes: si se presentan efectos secundarios, si ocurren abandonos de la
terapia, rechazos
e) interacciones: se evalúa la interacción con otros tratamientos
f) balance: cómo es el resultado en comparación con otros tratamientos
El grado de efectividad de un sistema terapéutico depende de la calidad de los datos

empíricos que posee. Las anécdotas, los estudios de casos y las apreciaciones de
los psicoterapeutas no ofrecen datos confiables para considerarlos dentro de la
evaluación de la eficacia. En ese sentido, sólo son confiables los datos provenientes
de los siguientes lineamientos282:
a) han sido investigados con diseños experimentales rigurosos

b) se alcanzaron resultados significativos en comparación al grupo sin
tratamiento, al placebo o a intervenciones alternativas. También se
consideran los resultados coincidentes con un tratamiento previamente
establecido como eficaz
c) los resultados tienen que haber sido constatados mínimamente por dos
grupos de investigación independientes
d) el tratamiento debe estar descrito con prolijidad y se debe haber realizado
un muestreo que permita la validez de los datos
Otra característica que se toma en cuenta para definir la efectividad de los

tratamientos psicoterapéuticos es su utilidad clínica, la cual se compone de tres
propiedades:
a) las técnicas deben ser reproducibles

b) los pacientes no deben sufrir daños colaterales
c) debe existir equilibrio entre los costes y los beneficios
282 Barlow, D.H. (1996). Health care police, psychotherapy research, and the future of psychotherapy. American
Psychologist, 51, 1050-1058.

Efectividad de la psicoterapia sistémica en el tratamiento de trastornos mentales
Como es posible apreciar, se trata de procedimientos rigurosos, los cuales intentan

establecer con la mayor precisión posible la pertinencia de la aplicación de las técnicas
terapéuticas. Vale la pena recalcar que no todas las corrientes psicoterapéuticas
admiten la evaluación de su quehacer. Al contrario de esas posturas las escuelas
sistémicas se han sometido a la validación de su efectividad.
Bados y García, elaboran una exhaustivo meta análisis sobre los estudios de eficacia
y utilidad clínica, considerando tres indicadores: la mejor terapia alternativa,
mejor que terapia no específica y mejor que no recibir terapia. Los resultados más
interesantes son283:
1. Tratamientos con apoyo empírico para diferentes trastornos en adultos
Tratamientos eficaces Tratamientos eficaces o

Problema
y específicos posiblemente eficaces
Terapia cognitiva Exposición más entrenamiento en
Trastorno de pánico comportamental (TCC) comunicación de pareja.
con agorafobia
Exposición en vivo TCC con ayuda de la pareja
Exposición
TCC - Terapia cognitiva
Fobia y ansiedad Entrenamiento en habilidades
social sociales (posiblemente)
Desensibilización sistemática
(ansiedad social y miedo hablar en
público)
Terapia cognitiva
Exposición Eye Movement Desensitization and
Trastorno por estrés
Reprocessing
post-traumático TCC
Inoculación de estrés
(posiblemente)
283 A partir de los datos de: Bados López, A., García Grau, E., & Fusté Escolano, A. (2002). Eficacia y utilidad
clínica de la terapia psicológica. International Journal of Clinical and Health Psychology, 2(3). Páginas: 39-
40


Problema
Terapia cognitiva
Trastorno Obsesivo Exposición más prevención de
TCC
Compulsivo respuesta (EPR)
EPR asistida por familia y relajación
Estrés Inoculación de estrés
Terapia cognitiva
Terapia interpersonal
Curso de afrontamiento de la
Terapia dinámica breve
depresión (TCC)
Depresión mayor (posiblemente)
Programación de actividades
Terapia sistémica284 (posiblemente)
Terapia de autocontrol
Terapia solución problemas
Terapia meta cognitiva
Psicoeducación
Trastorno bipolar Terapia familiar y marital
TCC
TCC
Terapia cognitiva
Terapia pareja centrada en
Conflicto marital Terapia marital conductual
emociones
Terapia marital orientada al insight
Terapia sistémica
Terapia cognitiva más Terapia familiar (posiblemente)

Anorexia
rehabilitación nutricional TCC (posiblemente)
Terapia interpersonal
Bulimia TCC
(posiblemente)
Obesidad TCC con hipnosis
Trastorno de Terapia psicodinámica breve

personalidad limítrofe Terapia conductual dialéctica
284
284 Los resultados que atañen a la terapia sistémica están escritos con letras cursivas.


Problema
Programas conductuales de
aprendizaje social y economía de
fichas
Terapia psicológica integrada Entrenamiento en Habilidades
(tipo TCC) Sociales
Esquizofrenia Terapia familiar conductual TCC
Terapia familiar de apoyo a Entrenamiento para vivir en la
largo plazo comunidad
Terapia familiar sistémica
Terapia grupal de apoyo (pe)
2. Tratamientos con apoyo empírico para diferentes trastornos en niños (N) y

adolescentes (A)

Problema
Trastornos de TCC
ansiedad TCC con participación de la familia
Desensibilización imaginal
Modelado participante Modelado en vivo o filmado
Fobias Práctica reforzada TCC
Desensibilización en vivo Escenificaciones emotivas
(posiblemente)
CC (N)
Curso de afrontamiento depresión
Depresión más entrenamiento en habilidades
(A)
Terapia interpersonal (A)


Problema
Terapia de afrontamiento de la ira
Entrenamiento en asertividad –
TCC, terapia racional-emotiva –
Programa prevención de
Entrenamiento de Padres
delincuencia –
Trastorno negativista basado en vivir con hijos
desafiante Terapia familiar funcional Terapia
Entrenamiento de Padres
sistémica
mediante modelado en vídeo
Terapia de interacción padres-hijos
Entrenamiento en Resolución de
Problemas
Tiempo fuera
Alarma ante la orina Entrenamiento conductual de
Enuresis
Entrenamiento en cama seca amplio espectro en el hogar
Modificación de conducta más
Encopresis
tratamiento médico
Esta visión de la efectividad de distintas psicoterapia permite asimilar los alcances

y límites de las intervenciones sistémicas comparadas con otras terapias. A
continuación revisaré algunos estudios de evaluación exclusiva de la eficacia de las
terapias con enfoque sistémico.
Un meta análisis relativamente reciente285, comparó el impacto de la Terapia

Familiar Sistémica (TFS) en los siguientes trastornos: ansiedad, estado de ánimo,
alimentación, uso de sustancias y esquizofrenia. Considerando que los reportes
de eficacia indican un 70% de la TFS en publicaciones desde el 2000, sobre todo
cuando se compara con grupos que no recibieron ningún tratamiento, disminuye
su efectividad cuando se compara con otros tratamientos, se recurrió a especificar
los trastornos en vez de evaluarla de manera global. Se encontró que la TFS es eficaz
sobre todo con los trastornos de alimentación, trastornos del ánimo, trastorno
obsesivo compulsivo y esquizofrenia, encontrándose evidencia relativa con los
trastornos somatomorfos. La validación de la TFS en relación a la depresión,
285 Pinquart, M., Oslejsek, B., & Teubert, D. (2016). Efficacy of systemic therapy on adults with mental
disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 26(2), 241-257.

muestra que no es un recurso lo suficientemente eficaz. No existe suficiente

evidencia sobre su efectividad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y las
adicciones. Otro hallazgo importante fue el referido a la efectividad de la TFS y la
edad de los pacientes: los jóvenes se benefician más que los adultos. También se
evidenció que la TS es efectiva cuando se trabaja con familias disfuncionales. Otra
conclusión es que la mayoría de los pacientes no rechaza ser tratado con las técnicas
de la TS, manifestando satisfacción.
La investigación sobre la efectividad de la terapia concierne a la verificación de

los resultados en la resolución de los problemas de las personas que acuden a
los servicios psicoterapéuticos. La psicoterapia debe ceñirse al principio ético
de beneficencia, esto es, sobre todo no dañar. De tal manera que la experiencia
terapéutica de los pacientes les beneficie de alguna manera con el menor costo
posible y con la suficiente brevedad. Los estudios más rigurosos han recurrido a
estudios comparativos con un grupo que no recibió psicoterapia como el realizado
por la US Health Maintenance Organization (HMO286).
La HMO validó la eficiencia de cuatro psicoterapias: (1) Terapia de pareja; (2)

Terapia familiar con paciente identificado; (3) Terapia familiar sin paciente
identificado; (4) Terapia individual y se añade (5) comparación con grupo de
asistentes al HMO que no recibieron ningún tipo de terapia.
Se llevaron a cabo tres estudios, el primero consistió en una selección aleatoria de

grupos de personas que requirieron apoyo psicológico complementario para sus
problemas de salud, fueron 564 personas, recibieron distintos tipos de psicoterapia
siendo comparados por seis meses antes de la terapia, seis meses después de la terapia
y un año después de haber sido sometidos a terapia. Los resultados mostraron un
decremento significativo de los problemas psicológicos un año después de haber
recibido psicoterapia. En el caso de la terapia de pareja, el 21% manifestó mejoras,
la terapia familiar sin paciente identificado expresó el 30% de mejora. Las terapias
menos eficaces fueron la terapia familiar centrada en un paciente 9,5%) y la terapia
individual (10%).
286 Russell Crane, D. (2008). The cost‐effectiveness of family therapy: a summary and progress report. Journal
of Family Therapy, 30(4), 399-410.

El segundo estudio hizo referencia al seguimiento de 65 pacientes después de seis

meses de haber recibido terapia. Se trataba de pacientes con problemas en diferenciar
sus problemas de salud de las somatizaciones. Las psicoterapias individuales fueron
efectivas en el 48% de los casos y las familiares el 57%, el 52% se beneficiaron con la
terapia de pareja.
El tercer estudio hizo referencia a las características de los profesionales que

obtuvieron mayor efectividad. Se encontró que aquellos con entrenamiento en
psicoterapia obtuvieron mejores resultados que aquellos que no realizaron cursos
de especialización.
En otra investigación realizada en Kansas287, se verificaron los costos de familias

con un adolescente diagnosticado con trastorno de conducta. Se estimó el impacto
de los gastos realizados en 3753 familias. Los resultados mostraron que 3086
familias recurrieron a terapia individual, con un costo promedio de 16200 U$. 503
recibieron terapia familiar en un consultorio, con un costo promedio de 11116 U$.
Finalmente, 164 fueron sometidos a terapia familiar en sus hogares, con un costo
promedio de 1622 U$.
La efectividad de la Terapia Centrada en el Problema (TCP) ha sido evaluada

el 2000 y el 2009 a partir de veinte meta análisis en terapias de pareja y familia
considerando los conflictos resultantes del ciclo vital de la familia288. Se visaron los
siguientes problemas: relaciones de pareja estresantes, problemas psicosexuales,
violencia doméstica, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, abuso
de alcohol, esquizofrenia y adaptación a enfermedades crónicas.
Los resultados mostraron lo siguiente:
a) Relaciones de pareja estresantes: 80% de mejoras en las parejas tratadas con

TCP. En los casos de Terapia de Pareja Centrada en las Emociones (TPCE)
el mejor predictor fue la fuerza de la alianza con el terapeuta y la creencia
de la mujer en que su pareja aún se preocupa por ella. La Terapia de Pareja
287 Crane, D. R., Hillin, H. H. and Jakubowski, S. (2005) Costs of treating conduct disordered Medicaid youth
with and without family therapy. The American Journal of Family Therapy, 33: 403–413.
288 Carr, A. (2009). The effectiveness of family therapy and systemic interventions for adult‐focused problems.
Journal of family therapy, 31(1), 46-74.

Comportamental (TPC) se manifiesta efectiva en parejas jóvenes. Por su parte

la terapia de pareja orientada al Insight, demostró que solamente el 3% se
divorciaron después de la experiencia, mientras que el 38% de las sometidas a
TPC terminaron en divorcio.
b) Problemas psicosexuales: En los casos de deseo sexual disminuido, la terapia
más efectiva es la Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) con un alcance
de efectividad oscilante entre el 50 al 70%. En el trastorno orgásmico femenino,
las técnicas más efectivas son la masturbación directa combinada con ejercicios
de focalización sensitiva. Los trastornos asociados al dolor en mujeres como
el vaginismo y la dispareunia han sido tratados efectivamente con técnicas
conductuales y cognitivas principalmente el uso de la Desensibilización
Sistemática. En casos de disfunción eréctil se ha comprobado mayor efectividad
cuando se combina el Sildenafil con TCC, lo propio acontece con la eyaculación
precoz, la terapia farmacológica combinada con ejercicios conductuales
deriva en mejores resultados que los alcanzados con intervenciones que sólo
introducen una de las terapias.
c) Violencia doméstica: La terapia de pareja ha demostrado ser eficiente en su
erradicación. Sin embargo, cabe señalar que su eficiencia se supedita a que
la pareja haya decidido continuar junta y que la persona violenta acepte un
compromiso de no agresión. Los recursos terapéuticos más útiles incluyen: el
agresor asume la responsabilidad por la violencia, técnicas de Terapia Centrada
en las Soluciones, cambios de creencias, modificación de las distorsiones
cognitivas que justifican la violencia, entrenamiento en el manejo de la ira,
entrenamiento en comunicación y habilidades para resolver problemas y
prevención de recaídas.
d) Desórdenes de ansiedad: la Terapia Familiar Sistémica ha demostrado ser
efectiva en dos trastornos de ansiedad: el trastorno de angustia con agorafobia
y el trastorno obsesivo compulsivo.
e) Trastornos del estado de ánimo: el objetivo de la Terapia Familiar es la
reducción del estrés en la familia con algún miembro deprimido. La TCP no es
lo suficientemente efectiva aplicada a la depresión en comparación con la TCC
combinada con antidepresivos, se ha obtenido un 65% de eficacia ante el 25%
conseguido por el tratamiento farmacológico sin apoyo psicológico. La Terapia
Sistémica de Pareja posee altos índices de efectividad en el tratamiento de la

depresión de uno de los cónyuges, encontrándose que resulta más efectiva que
el tratamiento con medicamentos289. La Terapia Familiar fundamentada en el
modelo de McMaster resulta efectiva en el tratamiento de la depresión cuando
se combina con antidepresivos y TCC. También ha demostrado efectividad la
Terapia de Pareja Centrada en las Emociones (TPCE). En cuanto al trastorno
bipolar, el primer recurso efectivo es el farmacológico, el objetivo de la Terapia
Familiar Sistémica es evitar la recaída del paciente y la mejora de su calidad de
vida además de coadyuvar a la adherencia al tratamiento. Ha demostrado ser
efectiva en el manejo del estrés familiar y en los procesos de adaptación de la
familia a los problemas del paciente bipolar.
f) Abuso del alcohol: una de las medidas más efectivas en el tratamiento es el
trabajo comunitario combinado con Terapia Familiar290, comparado con otras
formas de abordaje, resulta 60% más efectivo. Indudablemente el apoyo familiar
y de la pareja permite una recuperación más probable, en cuanto a las técnicas
terapéuticas conyugales, la Terapia de Pareja Comportamental ha demostrado
ser una de las más indicadas291. Una nueva tendencia en el enfoque sistémico
desarrollada en el Reino Unido ha sido la Terapia del Comportamiento y Red
Social (Social Behaviour and Network Therapy, SBNT)292 permite el apoyo de
las redes sociales y el aprendizaje de técnicas de afrontamiento en personas con
problemas con el consumo del alcohol.
g) Esquizofrenia: considerando que es consecuencia de alteraciones bioquímicas y
neurológicas con origen genético, la psicoterapia no hace mella en la reducción
de los síntomas asociados a la psicosis, sin embargo ayuda en el apoyo familiar
y en favorecer una buena calidad de vida a los pacientes. La Terapia Familiar
Sistémica ha sido pionera en el desarrollo de programas educativos para la
289 Leff, J., Vearnals, S., & Brewin, C. R. (2002). The London Depression Intervention Trial: Randomised
Controlled Trial of Antidepressants v. Couple Therapy in the Treatment and Maintenance of People With
Depression Living With a Partner: Clinical Outcome and Costs. Year Book of Psychiatry and Applied
Mental Health, 2002(1), 115-116.
290 Roozen, H. G., Boulogne, J. J., van Tulder, M. W., van den Brink, W., De Jong, C. A., & Kerkhof, A.
J. (2004). A systematic review of the effectiveness of the community reinforcement approach in alcohol,
cocaine and opioid addiction. Drug and alcohol dependence, 74(1), 1-13.
291 O’Farrell, T. J., & Fals‐Stewart, W. (2003). Alcohol abuse. Journal of Marital and family Therapy, 29(1),
121-146.
292 UKATT Research Team. (2001). United Kingdom Alcohol Treatment Trial (UKATT): hypotheses, design
and methods. Alcohol and alcoholism (Oxford, Oxfordshire), 36(1), 11.

familia293. Actualmente varios estudios sobre la efectividad de estos programas

han demostrado un alto grado de credibilidad294.
h) Enfermedades crónicas: la investigación sobre la efectividad de la Terapia
Sistémica en la adhesión al tratamiento, manejo del dolor y adaptación a la
enfermedad, se ha realizado principalmente en casos de demencia, enfermedades
cardíacas, cáncer, dolor crónico, artritis y lesiones cerebrales. La validación de
la efectividad ha demostrado que la Terapia de Pareja es mejor que la Terapia
Familiar295.
Uno de los estudios más recientes ha sido el meta análisis realizado por Pinquart,
Oslejsek, y Teubert el 2016. Tomaron en cuenta los siguientes problemas: trastorno
de ansiedad, trastorno del estado del ánimo, trastorno alimenticio, abuso de
sustancias, esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno somatomorfo.
La investigación se realizó sobre diseños con grupo control, además se interesaron
por estudios que consideraron la aplicación de Terapia Sistémica pura en vez de
aquellas donde se la combina con otras técnicas incluyendo la farmacológica. Se
revisaron publicaciones de 1977 al 2013, un total de 71 artículos296. Los resultados
mostraron un crecimiento de la efectividad con el transcurrir de los años, alcanzando
de manera general un 70%.
293 Hogarty, G. E., Anderson, C. M., Reiss, D. J., Kornblith, S. J., Greenwald, D. P., Javna, C. D., & Madonia,
M. J. (1986). Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare
treatment of schizophrenia: I. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion.
Archives of general psychiatry, 43(7), 633-642.
294 Por ejemplo: Pfammatter, M., Junghan, U. M., & Brenner, H. D. (2006). Efficacy of psychological therapy
in schizophrenia: conclusions from meta-analyses. Schizophrenia bulletin, 32(suppl_1), S64-S80; Pharoah,
F., Mari, J. J., Rathbone, J., & Wong, W. (2010). Family intervention for schizophrenia. The Cochrane
Library; McFarlane, W. R., Dixon, L., Lukens, E., & Lucksted, A. (2003). Family psychoeducation and
schizophrenia: a review of the literature. Journal of marital and family therapy, 29(2), 223-245.
295 Campbell, T. L., & Patterson, J. M. (1995). The effectiveness of family interventions in the treatment
of physical illness. Journal of Marital and Family Therapy, 21(4), 545-583; Campbell, T. L. (2003). The
effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and family Therapy, 29(2),
263-281.
296 Pinquart, M., Oslejsek, B., & Teubert, D. (2016). Efficacy of systemic therapy on adults with mental
disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 26(2), 241-257.

Los estudios de meta análisis sobre la efectividad de la Terapia Familiar (TF) y

la Terapia de Pareja (TP) se han realizado desde 1987297 debido a la proliferación
de terapeutas sistémicos. En aquella época se encontraron 178 estudios, los
resultados señalaban la eficacia y eficiencia de la terapia familiar siempre y cuando
se la empleaba complementando otras terapias, era menos exitosa que la terapia
individual, aumentaba su efectividad si se trataba a todos los componentes de la
familia y resultaba idónea en situaciones de crisis.
Uno de los problemas en los estudios de efectividad consiste en los criterios clínicos
de la resolución del trastorno. Sexton y Turner estudiaron la efectividad de la TF en
una población de jóvenes infractores de la ley, establecieron como criterio de éxito
la adherencia al tratamiento, riesgo de incidencia e identificación de los factores de
protección298. Estos criterios asumen que la terapia será eficiente siempre y cuando
el paciente identificado después del tratamiento se ajuste a ellos. Otra manera de
validad la TF ha sido compararla con el tratamiento individual, por ejemplo, un
equipo de investigadores revisó la efectividad en un grupo de pacientes adictos
a sustancias ilícitas, los resultados mostraron que ambas formas de abordaje
otorgaban similares resultados299.
La tendencia actual, impone utilizar varios criterios y no solamente aquellos

establecidos por los manuales estadísticos300. En ese sentido, en un trabajo más
reciente (Darwiche, y Roten), no solamente se evalúo la efectividad sino la calidad
del tratamiento, por lo que se consideraron tres niveles de análisis301:
I. Informes de tratamientos basados en la evidencia: hace referencia únicamente

a aquellos informes con evidencia empírica, este nivel no especifica el modelo
297 Hazelrigg, M. D., Cooper, H. M., & Borduin, C. M. (1987). Evaluating the effectiveness of family therapies:
An integrative review and analysis.
298 Sexton, T., & Turner, C. W. (2010). The effectiveness of functional family therapy for youth with behavioral
problems in a community practice setting. Journal of Family Psychology, 24(3), 339.
299 Szapocznik, J., Kurtines, W. M., Foote, F. H., Perez-Vidal, A., & Hervis, O. (1983). Conjoint versus one-
person family therapy: Some evidence for the effectiveness of conducting family therapy through one
person. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(6), 889.
300 Vale la pena revisar la crítica de la TF con el DSM V: Lebow, J. L. (2013). DSM‐V and Family Therapy.
Family process, 52(2), 155-160.
301 Darwiche, J., & Roten, Y. (2015). Couple and family treatments: Study quality and level of evidence. Family
Process, 54(1), 138-159.

terapéutico utilizado y se centra en una sola medida en lugar de múltiples

conduciendo a varios sesgos de análisis.
II. Informes basados en la evidencia de tratamientos con antecedentes de
resultados que prometen efectividad: los límites de este tipo de informes
consisten en la poca cantidad de estudios y problemas metodológicos,
usualmente referidos a evaluaciones rigurosas de un solo estudio o varios
estudios con pobre rigurosidad.
III. Tratamientos basados en la evidencia: hacen referencia a tratamientos bien
desarrollados, son sustentados con investigaciones de alta calidad, mostrando
que los resultados obtenidos por el modelo terapéutico puede ser replicado en
distintos entornos. Entre las ventajas de este tipo de pesquisas está la presencia
de un protocolo de intervención, la posibilidad de medida de la integridad del
tratamiento, detalles sobre los problemas de los pacientes y el contexto de
prestación de servicios, además de la validez de los resultados clínicos. Este
nivel posee tres categorías de análisis:
a) la fuerza de la evidencia: informes que obtuvieron resultados satisfactorios del

grupo que recibió TF en comparación a la ausencia de tratamiento y a otro que
recibió un tratamiento alternativo.
b) procedimientos de cambio: tratamientos que muestran una vinculación entre
la teoría del cambio del modelo y los resultados obtenidos.
c) eficacia contextual: tratamientos que poseen el potencial de ser generalizables
debido a que ofrecen resultados positivos en diferentes grupos con diferentes
problemas clínicos en varios contextos de prestación de servicios.
La guía de validación de la efectividad de Sexton y Turner ha demostrado ser un

excelente recurso de criterios para considerar la evaluación de las terapias, puesto
que no solamente se centra en los aspectos señalados por los manuales estadísticos.
El tratamiento psicológico de los problemas infantiles y de los adolescentes,

entraña niveles de dificultad distintos a los referidos al manejo de adultos. De ahí la
emergencia de identificar los modelos terapéuticos más eficientes. La TF suele ser
indicada a menudo como un recurso de intervención en este tipo de casos. Sydow

y sus colaboradores302 llevaron a cabo un meta análisis sobre informes acerca de

la validación de la TF sistémica aplicada a niños y adolescentes con problemas.
Se consideraron sólo los reportes que utilizaron una distribución aleatoria de los
grupos en tratamiento comparados con grupos control, evaluando tratamientos
sistémicos de diversas formas: familia, individual, grupal y terapia de grupo
multifamiliar con pacientes niños y adolescentes, comprendidos entre 0 a 17 años,
diagnosticados con algún trastorno mental según criterios del DSM o el CIE
y conceptos clínicos válidos hasta finales del 2011. Se consideraron 47 artículos
provenientes de Estados Unidos, Europa y China. Los trastornos identificados
fueron: trastornos por déficit atencional, trastornos de conducta y trastornos por
uso de substancias. Los resultados se estimaron estables durante el seguimiento de
14 años.
Los resultados han mostrado un alto nivel de efectividad de la Terapia Sistémica en el

tratamiento de los trastornos infantiles y juveniles atendidos, independientemente
a la forma utilizada. No se encontraron contraindicaciones o efectos adversos
cuando se aplicó la TF. La adhesión al tratamiento y la evitación de recaídas es
superior a otro tipo de aproximaciones terapéuticas. Se ha observado un alto
grado de efectividad en el tratamiento de la delincuencia juvenil, 42 de 47 estudios
coincidieron en la efectividad de la TF em comparación a grupos de control
tratados con intervenciones psicosociales, terapia individual, terapia de grupo e
intervenciones psicoeducativas. La Terapia Sistémica resulta eficiente en múltiples
contextos y diversos trastornos: síntomas primarios y secundarios, conflictos
familiares, problemas con el sistema judicial y rendimiento escolar. Se encontró
que los efectos de la Terapia Sistémica no solamente se mantienen después de 6
a 12 meses de realizado el tratamiento, sino que existen informes que señalan la
mantención del cambio hasta después de 23 años. Es una terapia que resulta más
efectiva con pacientes de Estados Unidos que con los europeos. Las recaídas y la
desobediencia al tratamiento son más frecuentes en pacientes pertenecientes a
grupos minoritarios. La Terapia Sistémica resulta efectiva tanto en varones como
en mujeres. Finalmente al ser una terapia breve resulta en menores costos para los
pacientes.
302 Sydow, K., Retzlaff, R., Beher, S., Haun, M. W., & Schweitzer, J. (2013). The efficacy of systemic therapy
for childhood and adolescent externalizing disorders: A systematic review of 47 RCT. Family Process, 52(4),
576-618.

La TFS ha sido ampliamente utilizada para resolver problemas infantiles. Uno de

los meta análisis más citados es el realizado por Carr el 2009303. Hace referencia
a la validación de la efectividad de la TF aplicada a los siguientes ámbitos de los
trastornos infantiles: trastornos del sueño, trastornos de la conducta alimentaria,
y problemas del apego. A ellos se suman los problemas de abuso y negligencia:
abuso psicológico y negligencia y abuso sexual. Finalmente se consideraron los
problemas de conducta y los trastornos de la atención. Se añadieron los problemas
de adolescentes: adicciones a sustancias y trastornos de alimentación.
Los resultados más interesantes son los siguientes:
a) En relación a los trastornos del sueño: las terapias más efectivas son las
fundamentadas en el modelo cognitivo comportamental. La TFS combinada
con terapia farmacológica tiene éxito a largo plazo.
b) En cuanto a los trastornos de la conducta alimentaria: incluyen el rechazo de
alimentos, las dificultades de autoalimentación, los problemas de deglución y
los vómitos frecuentes, la efectividad recae en programas comportamentales.
c) Trastornos del apego: la TFS es efectiva en modificar el apego inseguro,
centrándose en las conductas de protección de las madres.
d) En los problemas asociados al abuso y negligencia la TFS es significativamente
efectiva.
e) Cuando se presenta abuso sexual, la terapia cognitiva comportamental es eficaz
en la reducción de los síntomas de estrés pos traumático.
f) Los problemas de conducta y déficits de atención son resueltos con programas
comportamentales dirigidos a los padres.
g) En las adicciones a sustancias, la TFS ha demostrado ser más eficiente que otras
formas de intervención.
h) En los trastornos de ansiedad se consideran los siguientes problemas: ansiedad
por separación, fobias, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo
compulsivo y trastorno por estrés pos traumático. La TFS resulta ser menos
303 Carr, A. (2009). The effectiveness of family therapy and systemic interventions for child‐focused problems.
Journal of family therapy, 31(1), 3-45.

efectiva que el tratamiento individual asentado en el modelo cognitivo

comportamental.
i) Cuando se suscita deserción escolar, la TFS ha demostrado ser más efectiva
que otras terapias, sobre todo si se combina con entrenamiento en relajación,
afrontamiento y desarrollo de habilidades sociales.
j) La TFS ha demostrado ser efectiva en el tratamiento con niños con trastorno
obsesivo compulsivo, principalmente la terapia familiar con técnicas de
exposición y aquella que recurre a técnicas de prevención de los síntomas.
k) El manejo de la depresión mayor no es un área de efectividad de la TFS, lo es
la TCC. Sin embargo la terapia de grupo y el apoyo a la familia resultan ser
recursos efectivos cuando se utiliza el enfoque sistémico.
l) La TFS ha demostrado su efectividad en el tratamiento del duelo.
m) La terapia farmacológica es la más efectiva en el tratamiento del trastorno
maníaco depresivo, la TFS ha demostrado ser efectiva en la psicoeducación de
la familia.
n) Seis estudios de meta análisis demuestran la efectividad de la TFS en el manejo
del intento suicida en adolescentes.
o) La TFS ha demostrado efectividad en el tratamiento de los trastornos de
alimentación. Más aún cuando combinada con terapia de grupo y TCC
p) Las técnicas de entrenamiento en el reconocimiento de la alarma para la micción
y la defecación asociadas a la TCC han resultado efectivas para el tratamiento
de la enuresis y la encopresis.
q) El tratamiento del asma infantil resulta más efectivo si se acompaña de TFS
r) El manejo del tratamiento de la diabetes se fortalece generando mejor adhesión
al tratamiento y disciplina en los hábitos cuando se trabaja con TFS.
Para concluir, vale la pena hacer referencia a la efectividad de la Terapia Narrativa

(TN), lamentablemente existe escases de informes al respecto, quizás porque
priman los reportes cualitativos, muchos de ellos asentados en la investigación

etnográfica304 y en reportes de estudios de casos en los cuales prima el testimonio

de los pacientes305. Acontece también que la TN pertenece a la epistemología
constructivista y por ende rechaza cualquier atisbo de positivismo por lo tanto
rechaza las evaluaciones de efectividad basadas en criterios cuantitativos306.
Las personas que buscan ayuda psicoterapéutica confían en el trabajo de los

terapeutas. Sin embargo, en Bolivia no existen estudios sobre la efectividad de
los tratamientos psicológicos. Aún la psicoterapia en nuestro país adolece de
evidencias que permitan ofrecer sistemas terapéuticos confiables. La revisión de
las investigaciones acerca de la efectividad de la TFS en otras latitudes muestra la
importancia de revisar los modelos que la sustentan para ofrecer servicios idóneos.
Debemos impulsar el desarrollo de investigaciones sobre nuestro quehacer
terapéutico en este contexto, definir con precisión las técnicas y protocolos
utilizados por los terapeutas de cualquier línea epistemológica para construir
modelos terapéuticos que puedan responder a las necesidades de nuestros pacientes.
304 Etchison, M., & Kleist, D. M. (2000). Review of narrative therapy: Research and utility. The Family Journal,
8(1), 61-66.
305 O’connor, T. S. J., Meakes, E., Pickering, M. R., & Schuman, M. (1997). On the right track: Client
experience of narrative therapy. Contemporary Family Therapy, 19(4), 479-495.
306 Por ejemplo: COULEHAN, R., FRIEDLANDER, M. L., & HEATHERINGTON, L. (1998).
Transforming narratives: A change event in constructivist family therapy. Family Process, 37(1), 17-33.

CAPÍTULO 22
Por qué no soy un terapeuta narrativo
En lo tocante a la ciencia, la autoridad de un millar no es
superior al humilde razonamiento de una sola persona.
Galileo Galilei
D efinitivamente no soy un psicoterapeuta narrativo. Esta ha sido mi conclusión

después de varios años de haberme dejado seducir por las extravagantes ideas
de la teoría narrativa, de sus recursos investigativos y psicoterapéuticos. En mi
formación dentro del modelo de investigación narrativa recibí clases de Corinne
Squiere de la University of East London, coautora del libro Doing Narrative
Research307, entre otros escritos. También participé de los talleres de investigación
narrativas en la Universidad Católica Boliviana en La Paz y en la Universidad Libre
de Bruselas, bajo la coordinación de Gerrit Loots308 en el programa de doctorado del
proyecto VLIR-UCB. Como consecuencia, dirigí varias tesis con esa perspectiva
metodológica309.
En cuanto a mi formación en terapia narrativa, comencé con el grupo de Rosa

Glasserman en la Fundación Familias y Parejas (Instituto Argentino de Terapeutas
Relacionales) en Buenos Aires. Invité a Alejandra Esborrás a dictar la materia Terapia
Narrativa en la Especialidad Psicología Clínica y Terapias Breves. Posteriormente
Claudio Deschamps de la Escuela Sistémica Argentina consolidó la formación en
esa línea. Mi última relación con la Terapia Narrativa fue en un taller con David
Epston en la Universidad Santo Tomás en Concepción-Chile.
Mis cuestionamientos se iniciaron con la lectura del artículo de Salvador Minuchin:

¿Dónde queda la familia en la terapia familiar narrativa?310 En este ensayo critica
307 Andrews, M., Squire, C., & Tamboukou, M. (Eds.). (2013). Doing narrative research. Londres: Sage.
308 Coautor del artículo: Sermijn, J., Devlieger, P., & Loots, G. (2008). The narrative construction of the self:
Selfhood as a rhizomatic story. Qualitative inquiry, 14(4), 632-650.
309 Por ejemplo: García Palza, D. F. (2014). Narración del duelo en la ruptura amorosa. Ajayu. Órgano de
Difusión Científica del Departamento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana” San Pablo”, 12(2).
310 Minuchin, S. (1998). Donde queda la familia en la terapia familiar narrativa. Mosaico, 13, 13.

el trabajo de Insoo Kim Berg con su enfoque centrado en las soluciones y el de

Karl Tomm con su abordaje posmoderno en un congreso de Terapia Familiar.
Ambos terapeutas se presentaban como terapeutas familiares, ¡pero atendían
individuos! Daban la impresión de pregonar que en Terapia Familiar no es
necesario trabajar con la familia. Partiendo de ello Minuchin considera que el
posmodernismo anuncia la muerte de la familia, y con ello la tergiversación de la
Terapia Familiar. Las reflexiones epistemológicas que hace concluyen en la postura
anti sistémica del enfoque narrativo. Centrada en la narración individual y en una
postura eminentemente ideológica anula la posibilidad de aplicar el razonamiento
relacional en la psicoterapia. Otro momento crítico fue la conversación entre
Salvador Minuchin y Michael White311, White se muestra evasivo y sarcástico.
La revolución causada por el movimiento narrativo tiene sus orígenes en el

posmodernismo. Esta filosofía es una respuesta a la epistemología positivista
equiparada al modernismo. En el modernismo se enfatiza la racionalidad, mientras
que el posmodernismo al plasmar los límites de la lógica racional prioriza la
intuición y las emociones. El posmodernismo arranca desde una crítica despiadada
contra el conocimiento científico y sus métodos312. Rechaza fehacientemente la
posibilidad de generalizar, ninguna explicación puede aspirar a ser universal.
Los albores del posmodernismo están en la literatura, Lyotard asume que

la modernidad se fundamentó en “discursos totalizantes”313. Abogan por el
conocimiento relativo a las circunstancias culturales, por lo tanto la ciencia es
fruto de las ideas capitalistas dependientes del mercado, rechaza el desarrollo de
la tecnología, considera que la ciencia es la responsable de los daños sufridos por
la humanidad. La solución es el resurgimiento de las culturas originarias, intactas
ante los destrozos del progreso tecnológico314.
Sustentados en el construccionismo social, los posmodernos consideran a la

realidad una construcción surgida del diálogo inmerso en un contexto cultural. Por
311 Parte de la entrevista subtitulada se la puede ver en: https://www.youtube.com/

watch?v=xdOjN1xP6j8&t=220s
312 Por ejemplo: Vilavinal John, M. (2011). Postmodernism and science. Breakthrough-A Journal on Science
and Society, 15(1), 31-36.
313 Lyotard, J. F. (1984). The postmodern condition: A report on knowledge University of Minnesota Press.
314 Andrade, G. (2013) El posmodernismo ¡vaya timo!, Madrid: Laetoli.

lo tanto no existe una realidad universal, sino realidades construidas socialmente.

Por lo tanto la realidad es relativa a la naturaleza social de los seres humanos. De
ello se deriva el relativismo ético, se justifica al mal porque es condición inherente
a la cultura, el malvado es víctima de sus circunstancias socio históricas. Se niega
categóricamente la influencia biológica con ello se elude la concepción del sí mismo
y de la esencia o condición humana. El posmodernismo anuncia la muerte de la
verdad, porque es un estorbo en su razonamiento obtuso, toda verdad debe ser
relativa a los social, por lo tanto no tiene sentido buscarla315. Este razonamiento
deriva en que todo vale. Cualquier conocimiento tiene cabida, aún aquel basado en
tonterías mientras demuestre no pertenecer al mundo occidental y al positivismo.
Tácitamente niegan la objetividad de la ciencia.
Uno de los filósofos favoritos del posmodernismo es Foucault, interesado en el

estudio del poder argumenta que todo conocimiento es una forma de dominio316.
Los posmodernos se constituyen en detractores de cualquier atisbo sospechoso
de poder, por lo cual rechazan las conclusiones provenientes del saber científico.
Esta visión deriva en la bienvenida a las falsas ciencias y a los “saberes ancestrales”.
Serán incisivos contra la medicina científica a la que denominan “tradicional” y por
ende acérrimos enemigos de la psiquiatría. Su fuente básica de inspiración es “La
historia de la locura” de Foucault317. En este libro, se concibe la locura como una
construcción social, negando sus bases biológicas, y se la utiliza como un ejemplo
del abuso del poder. La conclusión de la lectura de Foucault para los posmodernos
es fundamental: la distinción entre lo falso y lo verdadero es una construcción
social que ha servido a los intereses de los poderosos318.
Otro filósofo sustancial en el pensamiento posmoderno es Derrida319,

principalmente se enfatiza su idea de la deconstrucción, entendida como el proceso
a través cualquier texto puede ser desmantelado. Es una especie de ideología de
315 Neira, M. A. (1999). ¿ Es aún posible la búsqueda de la verdad?. Notas sobre la (nueva) historia cultural.
Anuario Colombiano de Historia Social y de la Cultura, (26), 251-285.
316 Townley, B. (1993). Foucault, power/knowledge, and its relevance for human resource management.
Academy of Management review, 18(3), 518-545.
317 Foucault, M. (2015). Historia de la locura en la época clásica, I. Fondo de cultura económica.
318 Andrade, G. (2013) El posmodernismo ¡vaya timo!, Madrid: Laetoli, pág. 227.
319 Derrida, J. (1987). La desconstrucción en las fronteras de la filosofía: la retirada de la metáfora, Bardelona:
Paidós.

la desesperación320, se trata de una actitud despectiva hacia los resultados de la

modernidad, puesto que toda narración es una construcción ficticia.
El posmodernismo critica duramente a la investigación experimental y a los

métodos que utiliza, sustenta la investigación basada en técnicas cualitativas,
para finalmente recurrir a la metodología narrativa consistente en el análisis de
los materiales discursivos, los datos son recolectados como narraciones referidas
a las experiencias biográficas, trabajos literarios, conversaciones o historias de
vida contadas en entrevistas321. Se trata de un giro en la investigación, de la etapa
descriptiva y explicativa del positivismo se pasa a otra, interpretativa. La pesquisa
debe centrarse en el significado que los propios participantes le dan al fenómeno
estudiado, se alienta el dar voz a los silenciados por los sistemas de dominio322.
La investigación debe generar cambios, no ser pasiva. La interacción investigativa

confluye en la construcción de una realidad, necesariamente contestataria al
sistema imperante. Se habla de la investigación-acción323, también de la observación
participante324. Deja de importar la validez de los datos y sí los cambios ocasionados
en la vida de los participantes, mejor aún si se ha conseguido cuestionar el entorno
cultural. En los países en desarrollo como el nuestro proliferan estudios sobre
poblaciones “vulnerables”: niños en situación de calle325, adolescentes en conflicto
320 Botella, L., Pacheco, M., & Herrero, O. (2008). Pensamiento posmoderno, constructivo y psicoterapia.
Revista de Psicoterapia, 10(37), 5-28.
321 Lieblich, A., Tuval-Mashiach, R., & Zilber, T. (1998). Narrative research: Reading, analysis, and
interpretation. Tousand Oaks, CA, Sage.
322 Botía, A. B. (2002). “¿De nobis ipsis silemus?”: Epistemología de la investigación biográfico-narrativa en
educación. Revista Electrónica de Investigación Educativa, 4(1), 2.
323 Ander-Egg, E. (2003). Repensando la investigación-acción-participativa. Lumen-Humanitas.
324 Kawulich, B. (2005, May). La observación participante como método de recolección de datos. Forum:
qualitative social research, 6, (2), 1-32.
325 Por ejemplo: Velasco, M. L., Berckmans, I., ODriscoll, J. V., & Loots, G. Análisis visual narrativo de
fotografías tomadas por niños en situación de calle de la ciudad de La Paz; Losantos, M., Berckmans, I.,
Pieters, S., Dómic, J., & Loots, G. (2015). Resistiendo la exclusión: el significado del uso de inhalantes en
diferentes contextos en jóvenes en situación de calle de la ciudad de La Paz. Ajayu. Órgano de Difusión
Científica del Departamento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana” San Pablo”, 13(2).

con la ley326. En otras latitudes se abordan estudios sobre niños soldados327 y temas
similares. En la mayoría de estas pesquisas se pierde de vista la información para
dar lugar a reflexiones ideológicas y políticas, sobresaliendo la opinión de los
investigadores en desmedro de los datos propiamente dichos. En el afán de evitar los
sesgos los promueven con alevosía desde los enfoques prejuiciosos fundamentados
en los referentes ideológicos de las propuestas posmodernas subyacentes al método
narrativo.
La investigación posmoderna ha nacido en el seno de la Antropología Cultural, de

los trabajos de Levi Strauss328, fundador del abordaje estructuralista. Dará lugar a
las propuestas de la investigación participativa329: el antropólogo debe insertarse a
la cultura que estudia. Para estos abordajes antropológicos se recurre a las teorías
hermenéuticas330, basadas en la interpretación.
Las fuentes antropológicas y la epistemología constructivista dieron origen a

la Psicología Narrativa, Lakoff sostiene que los humanos somos narradores con
pensamiento imaginativo cuya finalidad es el significado, todo ello organiza
una realidad socialmente definida a la cual se accede a través de procedimientos
hermenéuticos331.
La idea de la realidad construida no es nueva, se remonta a los escritos de

Giambatista Vico quien partiendo de Epicteto, filósofo presocrático afirmaba: los
hombres no se perturban por las cosas, sino por la opinión que tienen de éstas.
Vico es evidentemente un constructivista epistemológico, sustenta que la realidad
326 Por ejemplo: Zaldúa, G., & Lenta, M. M. (2011). Niños, niñas y adolescentes excluidos y procesos de
subjetivación: Una perspectiva desde los protagonistas. Anuario de Investigaciones, 18, 311-320; Sandoval
Obando, E. (2014). Propensión a aprender de los adolescentes infractores de ley: Reflexiones desde el
enfoque biográfico. Polis (Santiago), 13(37), 251-273.
327 Puentes, E. T. (2015). Narratividad y tiempo: niños y niñas desvinculados del conflicto armado colombiano.
Lenguaje, cultura e investigación: problemas emergentes en educación, 59-82.
328 Entre otros: Lévi-Strauss, C., & Aramburo, F. G. (1964). El pensamiento salvaje, Fondo de Cultura
Económica.
329 Da Damatta, R. (1981). Relativizando uma introdução à antropologia social. Digressão: A fábula das três
raças, ou o problema do Racismo à Brasileira.
330 Laverty, S. M. (2003). Hermeneutic phenomenology and phenomenology: A comparison of historical and
methodological considerations. International journal of qualitative methods, 2(3), 21-35.
331 Lakoff, G. (1993). The contemporary theory of metaphor. Berkeley, UC Berkeley Previously Published Works

no es independiente del conocimiento. La psicología del desarrollo de Vygotsky

cimentada en el razonamiento dialéctico materialista, considera que la mente se
organiza a partir de condiciones socio históricas, coincidiendo con Vico en cuanto
a la dependencia de la realidad332.
Sin embargo es apresurado señalar al psicólogo soviético como constructivista.

El constructivismo linda con el idealismo platónico, mientras que la psicología
dialéctica promueve una visión materialista de la realidad. Los descubrimientos en
la Física Cuántica derivaron en el Principio de Incertidumbre de Heisenberg333.
Las micropartículas parecen comportarse de manera peculiar, cuando a ciencia
cierta se trata del impacto ejercido por el acto de observarlas. Pronto se derivó
inadecuadamente dicho principio a la investigación social334, poniendo de relieve
la imposibilidad de no influir, ampliamente discutida por el MRI335. Así se forjan
dos corrientes: constructivismo radical336, construccionismo social337. La primera
propone la construcción de la realidad desde una perspectiva biológica, la segunda
desde una postura dialógica social.
La psicoterapia narrativa se inspira principalmente en el construccionismo social,

sus principios son los siguientes según Friedman338:
332 Vygotsky, L. S. (1980). Mind in society: The development of higher psychological processes. Harvard
university press.
333 Busch, P., Heinonen, T., & Lahti, P. (2007). Heisenberg’s uncertainty principle. Physics Reports, 452(6),
155-176.
334 Al respecto ver: Borgatti, S. P., Mehra, A., Brass, D. J., & Labianca, G. (2009). Network analysis in the social
sciences. Science, 323(5916), 892-895.
335 Watzlawick, P. (1998). La realidad inventada. Barcelona: Gedisa.
336 Von Glasersfeld, E. (1984). An introduction to radical constructivism. The invented reality. En: P. Watzlawick
(Munich: Piper, 1981, 16–38). English translation in The Invented Reality (New York: Norton, 1984, 17–
40).
337 Burr, V. (2015). Social constructionism. Nueva York: Routledge.
338 Friedman, S. E. (1995). The reflecting team in action: Collaborative practice in family therapy. Nueva York:
Guilford Press.

a) La realidad es una construcción social: no existe una realidad universal, sino

aquella resultante de los acuerdos aleatorios realizados a través del diálogo. Este
principio es influencia de la epistemología de Maturana y Varela339.
b) La relación terapéutica es reflexiva, el terapeuta y el paciente construyen
significados a través del diálogo.
c) La conversación terapéutica libera al paciente de las historias dañinas y
encuentran otras que fueron omitidas.
d) Evita las distinciones de poder en la búsqueda de lazos ecuánimes, se toleran
las diferencias.
e) Co-construyen las metas terapéuticas, no se debe olvidar que el paciente es el
experto.
f) Se pone énfasis en las fortalezas y habilidades del paciente, se evita el diagnóstico.
g) Se evita el uso de términos psicopatológicos.
h) La terapia se orienta hacia el futuro y se prioriza el cambio optimista.
Los creadores de la Terapia Narrativa fueron Michael White, trabajador social

australiano y David Epston, antropólogo nacido en Canadá. Según su mirada,
los conflictos de las personas se deben a historias dominantes, saturadas de
problemas, desde la filosofía del poder de Foucault ponen énfasis en los entornos
sociales opresores y las ideologías perversas. Estas influencias nefastas ocasionan la
construcción de historias devastadoras para la vida de las personas, por lo tanto la
terapia consiste en una deconstrucción de las historias dominantes, de tal manera
que se debe desarmar su organización para permitir una nueva historia340.
Conciben los problemas de los pacientes como aspectos ajenos a la persona, no se

consideran como déficits de las personas, son cosas externas que afectan su vida.
De ahí la importancia de las conversaciones exteriorizadas, actitud fundamental
en los terapeutas narrativos. Se deben analizar los efectos negativos de los discursos
339 Maturana, H., & Varela, F. (1994). De máquinas y Seres Vivos. Autopoiesis: La organización de lo Vivo.
Santiago: Editorial Universitaria.
340 White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. WW Norton & Company.

socialmente dominantes, las creencias basadas en las instituciones de poder deben

abandonarse por otras apropiadas por los mismos pacientes341.
La tarea central del terapeuta es ofrecer una narración alternativa, a través

del diálogo el paciente re escribe su historia cambiando ésta por la anterior
disfuncional. Utiliza distintas técnicas: cartas, autobiografía, externalización de los
problemas, identificación de excepciones entre otras342. Se ha aplicado a diversidad
de problemas: depresión, trastornos alimenticios, déficit de atención, etcétera343.
¿Cuáles son las limitaciones de la Terapia Narrativa?
a) No posee un modelo teórico sobre los trastornos psicológicos. Considerando

que ninguno de sus creadores tuvo formación clínica, sus planteamientos
terapéuticos adolecen de criterios diagnósticos. Cuando asistí a un taller sobre
las técnicas narrativas dictado por David Epston, presentó un video sobre
una sesión de terapia dirigida por él ante un joven con conductas delictivas.
Era evidente la estructura psicopática del muchacho, y a pesar de ello el
terapeuta insistía con intervenciones narrativas. Si no se consideran los factores
psicopatológicos asociados a la problemática del paciente se corre el riesgo
de no recurrir a las indicaciones pertinentes para ayudar en la solución de los
problemas.
b) No es posible verificar su efectividad. Al no tomar en cuenta el diagnóstico
es imposible establecer su efectividad. La mayoría de los reportes son estudios
de casos, sesgados por la visión de los autores. Algunos trabajos de validación
341 Sáez, M. T. (2006). Las terapias posmodernas: una breve introducción a la terapia colaborativa, la terapia
narrativa y la terapia centrada en soluciones. Psicología conductual, 14(3), 511-532.
342 Angus, L. E., & McLeod, J. (Eds.). (2004). The handbook of narrative and psychotherapy: Practice, theory and
research. Nueva York: Sage;
343 Shapiro, J., & Ross, V. (2002). Applications of narrative theory and therapy to the practice of family
medicine. Family medicine, 34(2), 96-100.

comparativa no han demostrado la suficiente validez de sus intervenciones344,

es interesante observar que los estudios de efectividad se han realizado
preferencialmente en comparación a otras terapias, esto sucede debido al
problema de la ausencia de diagnóstico en el enfoque narrativo.
c) La negación de la psicopatología puede dañar al paciente: al coincidir con
los movimientos anti psiquiátricos345 existe un vehemente rechazo a los
diagnósticos médicos. Esto conlleva la posición en relación a la biología
en general y a la neuropsicología en particular. Al rechazar el abordaje
biológico de la problemática mental, evitan la comprensión de los problemas
comportamentales concomitantes a alteraciones del sistema nervioso.
d) Rechazo tácito de las investigaciones científicas: la postura anti positivista
deriva en un estancamiento epistemológico de los enfoques narrativos,
rechazan el conocimiento obtenido desde la ciencia y proponen una visión
post moderna, que resulta al final de cuentas pre moderna, la negación de la
viabilidad del conocimiento obtenido a través de métodos rigurosos en pos
de la sobrevaloración de la intuición y del entornos culturales ancestrales han
producido una hecatombe en las escuelas sistémicas porque éstas se insertan
en el pensamiento neo positivista, por ende, coincidente con la validación del
saber científico346.
e) El relativismo ético: al suponer que la realidad es una construcción social,
se cae en la relativización de la ética, lo bueno dependerá del contexto. Esta
visión convierte en víctimas a los agresores, sus conductas destructivas son
consecuencia de las circunstancias, se niega el libre albedrío, las influencias
sociales son más determinantes que la predisposición genética. Es una postura
344 Roe, D., Hasson‐Ohayon, I., Mashiach‐Eizenberg, M., Derhy, O., Lysaker, P. H., & Yanos, P. T. (2014).
Narrative enhancement and cognitive therapy (NECT) effectiveness: A quasi‐experimental study. Journal
of clinical psychology, 70(4), 303-312; Etchison, M., & Kleist, D. M. (2000). Review of narrative therapy:
Research and utility. The Family Journal, 8(1), 61-66; Lopes, R. T., Gonçalves, M. M., Fassnacht, D.
B., Machado, P. P., & Sousa, I. (2014). Long-term effects of psychotherapy on moderate depression: A
comparative study of narrative therapy and cognitive-behavioral therapy. Journal of affective disorders, 167,
64-73.
345 Por ejemplo: Fee, D. (2000). The broken dialogue: Mental illness as discourse and experience. Pathology and
the postmodern: Mental illness as discourse and experience, 1-17; Bracken, P. J. (2003). Postmodernism and
psychiatry. Current Opinion in Psychiatry, 16(6), 673-677.
346 Para la discusión: Bereiter, C. (1994). Implications of postmodernism for science, or, science as progressive
discourse. Educational Psychologist, 29(1), 3-12.

nihilista altamente peligrosa, porque la Terapia Narrativa justifica sin percatarse

las acciones dañinas. ¿Se puede re escribir la historia de una víctima?
f) Exceso de optimismo y poco realismo: cuando se enfatiza lo positivo se deja
de lado la experiencia dolorosa, al darle un sentido positivo se niega el derecho
a denunciar la agresión. El paciente debe cerrar sus ojos ante el sufrimiento y
entenderlo como consecuencia de la ideología imperante en su entorno. No
olvidemos la insistencia en desacreditar cualquier saber porque está asociado al
poder, todo puede ser descalificado desde esa falacia propositiva y engañar a la
persona al ponerla en una postura de indefensión.
g) Técnicas narrativas, nada nuevo bajo el sol: el uso de recursos narrativos no
es nuevo en la psicoterapia, los humanistas vienen recurriendo a ellos mucho
antes del surgimiento del posmodernismo y no es novedoso para el enfoque
sistémico347. Una de las técnicas más aclamadas utilizadas por los psicoterapeutas
narrativos es la externalización. Sin embargo ésta tiene sus antecedentes en el
uso de la silla vacía, desarrollada por Fritz Perls en la Terapia Guestáltica348,
aplicada también en la Terapia Cognitiva349. La co construcción de la realidad
a partir de la creación de una nueva historia, posee esta sugestiva nominación
para referirse a las técnicas cognitivas de reestructuración350. El optimismo en la
visión de la realidad es una manera pueril de manejar la logoterapia351.
h) El rechazo a la condición humana: el enfoque narrativo es reticente a reconocer
la esencia humana, anula al cuerpo y también lo hace con el alma, nos percibe
como meros productos sociales, reniega al libre albedrío y desvaloriza el
progreso tecnológico. Por definición es una postura atea, puesto que impugna
cualquier atisbo de espiritualidad.
347 Por ejemplo: Moules, N. J. (2003). Therapy on paper: Therapeutic letters and the tone of relationship.
Journal of Systemic Therapies, 22(1), 33-49; Pyle, N. R. (2006). Therapeutic letters in counselling practice:
Client and counsellor experiences. Canadian Journal of Counselling, 40(1), 17.
348 Perls, F., Hefferline, G., & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy. NuevaYork: Sage
349 Conoley, C. W., Conoley, J. C., McConnell, J. A., & Kimzey, C. E. (1983). The effect of the ABCs of
Rational Emotive Therapy and the empty-chair technique of Gestalt Therapy on anger reduction.
Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 20(1), 112-117.
350 Ellis, A. (2003). Cognitive restructuring of the disputing of irrational beliefs. Cognitive behavior therapy:
Applying empirically supported techniques in your practice, 79-83.
351 Frankl, V. E. (1955). The doctor and the soul. An introduction to logotherapy.

Definitivamente no soy un terapeuta narrativo. Mi visión es sistémica y mis

fundamentos epistemológicos pertenecen a la ciencia. Me ubico dentro de la
ciencia porque considero importante que mi trabajo como psicoterapeuta pueda
ser falsable. El trabajar con el sufrimiento me obliga a ofrecer lo mejor a los
pacientes y al mismo tiempo no abandonar nunca la actitud ética: sobre todo no
dañar. La psicoterapia no debe defender la postura ideológica del terapeuta, no
es un quehacer político, todo lo contrario es una labor amorosa. No se trata de
adoctrinamiento en contra de lo establecido, es comprender el sufrimiento ante la
impotencia de cambio y junto a los pacientes desarrollar alternativas de adaptación.
Otro de los peligros de la Terapia Narrativa concierne a la formación de los jóvenes

terapeutas, éstos ante la vigorosidad del modelo y la sencillez de sus aproximaciones
se entusiasman al grado de sin conocer los modelos sistémicos básicos, se sienten
cómodos con un modelo sin referentes teóricos sólidos y sin una propuesta de
abordaje psicopatológico, pudiendo generalizar pronto la aplicación de esta terapia
en pacientes aquejados de serios problemas.
Sin embargo existen aspectos positivos propuestos por la terapia narrativa:
a) La irreverencia: se trata de cuestionar aquellos aspectos inmersos en los mitos

sociales que desembocan en la imposibilidad de ser en un mundo que impide
la realización personal352.
b) La legitimización: se aboca principalmente a la legitimidad de la narración,
sin embargo es un principio que va más allá del discurso353, hace referencia
al reconocimiento de la autonomía de la persona y al derecho que tiene para
autorrealizarse.
c) El énfasis puesto en las palabras: desde el clásico trabajo de Plátonov354 ha
quedado demostrada la importancia de la palabra como principal recurso
sugestivo, la tendencia hermenéutica del Psicoanálisis nos alejó de la simple
352 Cecchin, G., Lane, G., & Ray, W. A. (2002). Irreverencia: una estrategia de supervivencia para terapeutas
(Vol. 86). Grupo Planeta (GBS).
353 Golant, B. D., & Sillince, J. A. (2007). The constitution of organizational legitimacy: A narrative perspective.
Organization studies, 28(8), 1149-1167.
354 Platonov, K. (1958). La palabra como factor fisiológico y terapéutico. Moscú: Ediciones en lenguas
extranjeras.

expresión lógica del lenguaje verbal, la Psicoterapia Narrativa asume respeto

hacia las historias contadas, permite que el paciente se sienta escuchado en
lugar de interpelado355.
d) La creatividad en acción: es innegable la riqueza creativa en el abordaje
narrativo, el uso del juego y la diversidad de recursos terapéuticos permiten
una mayor posibilidad de expresión en la relación terapéutica, sobre todo en la
terapia con niños356.
La Terapia Narrativa, fácilmente surge como una novedad y se inserta dentro de

las terapias sistémicas. Después de mis consideraciones, debe quedar claro que la
Terapia Narrativa no tiene nada del enfoque sistémico, no se ajusta a los criterios
fundamentales de la teoría de sistemas. Como señala Minuchin, la teoría narrativa
no es terapia familiar, añadamos, tampoco es una teoría sistémica. Por último y
tácitamente: ¡No es psicología!
355 Payne, M. (2002). Terapia narrativa. Barcelona: Paidós.

356 Freeman, J., Epston, D., & Lobovits, D. (2001). Terapia narrativa para niños. Aproximación a los conflictos
familiares a través del juego. Barcelona: Paidós.

CAPÍTULO 23
Terapia breve por etapas
Aprendí que no se puede dar marcha atrás, que la esencia de la vida es ir hacia adelante.
La vida, en realidad, es una calle de sentido único.
Aghata Cristie
L a Psicoterapia Breve (PB) se origina alrededor de 1946, después de la Segunda

Guerra Mundial, como demanda del Ejército Estadounidense debido a la
necesidad de atender psicológicamente a veteranos en no más de tres sesiones,
incrementándose posteriormente a seis357. Con el paso de los años, este tipo de
terapia fue restringida por los modelos ortodoxos. Sin embargo en la década de
los ochenta, las compañías aseguradoras no estaban dispuestas a pagar las sesiones
interminables de la psicoterapia tradicional, exigiendo alternativas de intervención
de costos reducidos y resultados favorables358. Es así que se determina un máximo
de veinte sesiones para considerarla PB359.
La Psicoterapia Breve Sistémica (TBS) se origina con los trabajos del equipo de
investigación de Palo Alto, es una crítica epistemológica a las escuelas de terapia
tradicionales. Enfatizará la solución de problemas antes que el análisis profundo
de las dinámicas psicológicas, se trata de un enfoque pragmático360. A partir de los
357 Bellak, L. (2014). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Madrid: El Manual Moderno.
358 Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder.
359 Budman, S. H., & Gurman, A. S. (1983). The practice of brief therapy. Professional Psychology: Research and
Practice, 14(3), 277.

postulados sistémicos iniciados por Watzlawick se configura la Terapia Centrada

en el Problema361 y la Terapia Estratégica diseñada por Haley362.
Los fundamentos de la TBS se asientan en la aproximación terapéutica de Milton

H. Erickson363, insistió en desistir de la teoría por lo que su obra necesitó del análisis
de sus intervenciones para establecer un modelo teórico que las respalde, para ello el
grupo de Palo Alto recurrió a la teoría de la comunicación de Bateson364.
El culmen de la TBS se encuentra en la Terapia Centrada en Soluciones, creada por

De Shazer365 y O’Hanlon366. Se han llevado a cabo varios estudios para determinar la
eficacia de este enfoque, obteniéndose resultados que resaltan su efectividad367. En
Latinoamérica un estudioso de esta terapia es Felipe García368, con quien trabajo en
la aplicación y revisión del modelo en Bolivia369.
Desde 1987 empiezo a trabajar con el modelo sistémico dentro de la Terapia

Familiar, con el equipo del Instituto Boliviano de Terapia Familiar evolucionamos
hasta el desarrollo de las técnicas de la TBS centrada en soluciones, aplicándolas
a distintas problemáticas. Desde esos tiempos hasta ahora me he centrado en el
modelo sistémico y en la idea de que la terapia debe ser breve.
361 Weakland, J. H., Fisch, R., Watzlawick, P., & Bodin, A. M. (1974). Brief therapy: Focused problem
resolution. Family process, 13(2), 141-168.
362 Haley, J., & Richeport-Haley, M. (2004). The art of strategic therapy. Nueva York: Routledge.
363 Zeig, J. K., & Munion, W. M. (1999). Milton H Erickson. California: Sage ; Zeig, J. F. (1992). Un Seminario
Didáctico con Milton H. Erickson, Buenos Aires:Amorrourtu,
364 Bateson, G., & Alcalde, R. (1998). Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Lohlé-Lumen.
365 De Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. WW Norton & Co; De Shazer, S., Berg,
I. K., Lipchik, E. V. E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W., & Weiner‐Davis, M. (1986). Brief therapy:
Focused solution development. Family process, 25(2), 207-221.
366 O’Hanlon, W. H. (1987). Taproots: Underlying principles of Milton Erickson’s therapy and hypnosis. WW
Norton & Co.
367 Kim, J. S. (2008). Examining the effectiveness of solution-focused brief therapy: A meta-analysis. Research
on Social Work Practice, 18(2), 107-116; Gingerich, W. J., & Peterson, L. T. (2013). Effectiveness of solution-
focused brief therapy: A systematic qualitative review of controlled outcome studies. Research on Social
Work Practice, 23(3), 266-283.
368 García, F. (2015). Terapia sistémica breve. Santiago: RIL editores.
369 Pinto, B. (Compilador) (2018) Construyendo un modelo terapéutico sistémico latinoamericano. La Paz:
Universidad Católica Boliviana “San Pablo”

Sin embargo, ocurre un fenómeno con mis pacientes, cuando logramos nuestros
objetivos terapéuticos iniciales, aparecen nuevos, obligándonos a seguir trabajando
para alcanzarlos. Una vez resueltos estos objetivos, las personas retornan a terapia
después de algún tiempo, a veces años. He considerado entonces comprender a la
terapia como un proceso por etapas.
Uno de los casos más interesantes ha sido el de un paciente diagnosticado como

esquizofrénico paranoide concomitante a un trastorno obsesivo compulsivo. Lo
hemos atendido junto a Mario Sánchez, él centrado en los aspectos psiquiátricos
y yo en su adaptación. Comenzamos el trabajo conjunto hace treinta años, el
paciente estaba aquejado de alucinaciones auditivas y conductas compulsivas,
todo ello impedía su autonomía. Me dediqué con ahínco a eliminar sus
conductas compulsivas utilizando principalmente intervenciones paradójicas. Los
medicamentos antipsicóticos redujeron las alucinaciones y las técnicas paradójicas
aliviaron las conductas compulsivas. La segunda etapa estuvo dirigida a trabajar en
la elaboración de su tesis de licenciatura, modificándose para el logro de un trabajo.
A la par trabajamos en su emancipación. Otra fase fue la referida a sus dificultades
para establecer relaciones amorosas. Las alucinaciones desaparecieron y fue la etapa
más compleja porque fueron muchos años de vivir inmerso en la locura, tuvo que
acomodarse a su nueva vida. La última etapa comprendió el duelo por la muerte de
su padre y la estabilidad laboral. Actualmente estamos trabajando sus habilidades
sociales con el apoyo de mi colega Percy Medrano.
Otro caso fue el de un muchacho con ataques de angustia, la primera etapa estuvo
dedicada a la erradicación de sus crisis, al cabo de un año se presentó la necesidad de
trabajar en la planificación de su futuro profesional, desistió de la universidad y se
encaminó a estudiar una profesión técnica, al poco tiempo tuvimos que enfrentar
la posibilidad de su migración a otro país. Dos años después retornó y revisamos la
posibilidad de un trabajo que satisfaga sus talentos.
Con otra paciente comenzamos la terapia afrontando su ansiedad ante las relaciones
de pareja. Una vez establecido un vínculo amoroso, hicimos terapia de pareja para
establecer las normas de la convivencia. Posteriormente abordamos el miedo al
embarazo asociado a hiperémesis gravídica. Tuvo dos hijos, con el paso del tiempo
su relación matrimonial entró en crisis, abordamos durante un año los conflictos
de pareja. Después de dos años tuve que ayudarla en el proceso de divorcio.

Creo que no es posible establecer el término de la terapia a partir de la solución de

los problemas si no se los ubica en el ciclo vital. Si bien el problema se vincula con el
sufrimiento, lo más importante es el alivio del dolor. El propio Watzlawick enfatizaba
una y otra vez que la terapia debe estar dirigida a la erradicación del sufrimiento370.
Así mismo, debemos comprender que el problema es un estabilizador de la crisis,
lo que explica la persistencia de las malas soluciones371.
El entusiasmo juvenil anegado en las técnicas para resolver problemas puede

ocasionar un alejamiento del principal propósito de la terapia. Uno de los
incitadores a esa actitud desatinada es el anecdotario de Erickson372. Fácilmente los
terapeutas inexpertos son seducidos por técnicas creativas e intuitivas destinadas a
la solución rápida de los problemas.
Pocos son los pacientes que me buscan para resolver de manera inmediata problemas
concretos. La mayoría asiste a la consulta aquejado de mucho dolor, por ejemplo en
la ruptura amorosa y en los duelos. A ello se suman los trastornos de personalidad,
donde la forma de ser es el problema. Reducir la terapia al enfoque de las soluciones
promueve el abandono.
He aprendido la importancia del contexto afectivo seguro que debo proporcionar

a mis pacientes. Entorno sólo plausible con la compenetración y el desarrollo de un
lazo fundamentado en el apego seguro. Como terapeuta debo saber compenetrarme
en el sufrimiento del otro y ofrecer consuelo.
La terapia debe comprender el acompañamiento, comprensión y compasión. El

trabajo centrado en la razón está destinado al fracaso sobre todo en nuestro entorno
latinoamericano, la pasión es el eje del accionar latino373. Las familias bolivianas son
370 Watzlawick, P. (2013). La coleta del barón Münchhausen: Psicoterapia y realidad. Herder Editorial;
Watzlawick, P. (2014). No es posible no comunicar. Herder Editorial.
372 V.G.: Erickson, M. H., & Rosen, S. (1986). Mi voz irá contigo: los cuentos didácticos de Milton H. Erickson.
Buenos Aires: Paidós.
373 Castro-Gómez, S. (2015). Crítica de la razón latinoamericana. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad
Javeriana.

amalgamadas desde la concepción estructuralista374, cuando la percepción interna

es de unidad familiar375. Los lazos amorosos se establecen desde la intimidad y la
pasión, la solidez se encuentra en la fortaleza afectiva376.
El ciclo vital familiar en Bolivia debe ser considerado como peculiar al compararse
con los planteamientos teóricos foráneos. No es raro encontrar que los procesos de
desvinculación no coinciden con los de emancipación. Aún se considera a la familia
como indispensable durante toda la vida de los hijos, es común encontrar en una
vivienda a la familia extendida377. Los ancianos no son descuidados, hacen parte del
núcleo familiar378. A ello se debe agregar la multiculturalidad y el mestizaje379.
Los psicoterapeutas bolivianos estamos obligados a reconocer las características

socioculturales de nuestros pacientes para establecer con ellos las metas del
tratamiento, a la par de entender la importancia de la evolución del ciclo vital
sin detenernos en la exclusividad de la solución de los problemas. Por eso mi
planteamiento de una terapia breve en etapas. El terapeuta se establece como un
referente de acompañamiento durante la vida de sus pacientes, es casi imposible
terminar la terapia sin vislumbrar el surgimiento de nuevas crisis en función a la
evolución de los ciclos vitales personales, conyugales y familiares.
374 Olson, D. H., Sprenkle, D. H., & Russell, C. S. (1979). Circumplex model of marital and family systems: I.
Cohesion and adaptability dimensions, family types, and clinical applications. Family process, 18(1), 3-28.
375 Pinto, B. (2018) La terapia sistémica en las estructuras de familias bolivianas. En: Pinto, B. (compilador)
(2018) Construyendo un modelo terapéutico sistémico latinoamericano. La Paz: Universidad Católica
Boliviana San Pablo. Págs. 11-18
376 Pinto, B. (2018). Teoría triangular del amor y teoría del compromiso en la psicoterapia de pareja. Revista
REDES, (37).
377 Arriagada, I. (2004). Transformaciones sociales y demográficas de las familias latinoamericanas. Papeles de
oblación, 10(40), 71-95.
378 Crespo-Gómez, E. (1989). Como son atendidos los ancianos en Bolivia. Aging, Demography, and Well-
being in Latin America: Proceedings of an International Conference (p. 50). Center for Gerontological
Studies, University of Florida.
379 Tapia, L. (2002). La condición multisocietal: multiculturalidad, pluralismo, modernidad. La Paz: Muela
del Diablo Editores.

CAPÍTULO 24
Apuntes sobre la disfuncionalidad
Se deben ejecutar con humildad todas las tareas y, por
amor de Dios, ¡no perderse a sí mismo!
Pues cuando más fácilmente se pierde uno a sí mismo
es cuando quiere darse a los demás.
Ludwig Wittgenstein
S e reconoce a los psicólogos por el gesto que hacemos para expresar una palabra
entre comillas: “anormal”, “trastorno” y ahora “disfunción”. En un afán
ambivalente de resaltar y al mismo tiempo disculparnos por el uso atrevido de
tales vocablos. Las palabras de nuestra ciencia se hacen populares con facilidad,
y en muchos casos, la mayoría lamentablemente, sin el significado atribuido en el
contexto científico. Los relatores deportivos abusan de nuestra terminología, entre
otras cosas suelen decir: “a ese jugador le falta personalidad”, “este es un momento
psicológico en el partido”, “es un claro problema de autoestima”. Ocurre lo propio
en la Escuela, donde se da por sentado que el lenguajear psicológico determina
las soluciones académicas en lugar de reflexionar sobre la eficiencia del proceso
enseñanza-aprendizaje, está en boga la idea de la “baja autoestima”, la tendencia
a tildar de poseedores del trastorno de atención con hiperactividad (TDAH) a los
niños que no se adaptan al sistema educativo.
En la educación escolar se ha establecido una relación tácita entre el aprendizaje y

la “disfuncionalidad” familiar, asumiendo ese término desde perspectivas éticas y
creencias arraigadas sobre lo que es una “buena familia”, usualmente suponen a la
disfuncionalidad como a la familia nuclear normal, por lo tanto es disfuncional
una familia divorciada, los padres deben estar juntos con los hijos. En fin, el caos
de las explicaciones del comportamiento desajustado de niños y adolescentes recae

en una Psicología Popular, muchas veces reforzadas por charlatanes y por falsos
científicos.
Comencemos por dilucidar el sentido de la palabra “funcional” para luego definir

con precisión el concepto de disfuncionalidad desde el enfoque sistémico que le
dio origen.
Según la Real Academia Española (RAE), funcional hace alusión a: “Perteneciente

o relativo a la función o a las funciones. Competencia, procedimiento funcional.
Dependencia, enlace funcional380”. Esta atribución nos obliga a entender el
concepto de función. Es pertinente su comprensión en las matemáticas, la RAE
lo define como: “Relación entre dos conjuntos que asigna a cada elemento del
primero un elemento del segundo o ninguno”. Eso quiere decir que la función
tiene que ver con la relación entre los elementos de un sistema: por ejemplo: A
cumple una función con B, y B lo hace con C.
Para ser más preciso: una función (f) es un vínculo entre un conjunto X (llamado
dominio) y otro conjunto de elementos Y (llamado codominio) de forma que a
cada elemento x del dominio le corresponde un único elemento f(x) del codominio
(llamado ámbito).
La función se refiere a la secuencia de acciones interactivas entre los elementos

de un sistema para cumplir una tarea. Se trata de órdenes que regulan el accionar
dirigido a una meta. Partiendo de estas consideraciones, el concepto “funcional”
debe aludir al cumplimiento de las órdenes para la regulación efectiva de un sistema.
Veamos un ejemplo sencillo, un equipo de fútbol durante un partido se compone

de once elementos, los jugadores. Cada uno de ellos debe cumplir una función
determinada durante la interacción. El arquero tiene la función de evitar los goles
protegiendo como sea posible el arco mientras que el marcador de punta obedece
a otra función, dependiendo de la estrategia del entrenador puede ser netamente
defensivo o defender y atacar. La meta del equipo es la de marcar goles en el arco
contrario. La eficiencia de la función de cada elemento está determinada por el
cumplimiento de las órdenes que definen la estructura del equipo y la estrategia
de juego.
380 Diccionario On-line de la Real Academia Española: http://dle.rae.es/?id=IbRm8lG

Algo parecido ocurre con la familia, cada miembro que la compone cumple una
función. Las funciones se atribuyen a los roles, en cada uno de los subsistemas
familiares, en el subsistema conyugal la función de esposo es distinta a la función del
subsistema parental. Minuchin describió con detalle las características funcionales
de los subsistemas conyugales, parentales, filiales y fraternales. La demarcación
jerárquica es fundamental, conlleva a la estipulación clara de los límites entre
subsistemas, estas fronteras son imprescindibles para la generación efectiva del
accionar funcional de los elementos de un sistema.
Podemos cogitar sobre la existencia de funciones de los elementos, funciones del

grupo de elementos, funciones entre elementos de un sistema y otro, y funciones
entre grupos. Uno de los primeros modelos psicológicos donde se aplicó el
razonamiento funcional fue el de Anokhin (1935) quien planteó el funcionamiento
cerebral como un sistema de unidades funcionales. Luria (1973) definió al sistema
funcional, como un conjunto de elementos pertenecientes a distintos niveles
cerebrales, con complejidad estructural y movilidad. Estas unidades funcionales
se componen de elementos interactuantes entre sí y al mismo tiempo con los
componentes de las otras unidades. Con este enfoque nació la Neuropsicología,
dando lugar a la comprensión del funcionamiento cerebral lesionado y del intacto.
En cuanto a la lesión cerebral, se la estipula como un daño en una región

neurológica que deriva en una disfunción. Esto es, deja de funcionar con eficiencia,
ya sea por limitación de la función o por desestructuración. En los albores de la
neuropsicología, Luria promovió el desarrollo de un modelo cognitivo sistémico,
con el que se pudo vislumbrar la complejidad del procesamiento de la información.
Es interesante identificar el momento histórico de la aparición de la teoría

neuropsicológica de la escuela soviética. Coincide con la visita de Norbert Wiener
a Moscú donde se organizó un encuentro con filósofos soviéticos en 1960.
Posteriormente Frolov divulgó los conceptos cibernéticos incluidos en el enfoque
dialéctico materialista. Con ello las ideas de la Ciencia del Control fueron asimiladas
por la ciencia soviética. Anokhin se esforzó en superponer el razonamiento
dialéctico al cibernético, construyendo de esa manera un modelo sustancialmente
sistémico aunque formalmente dialéctico. La lectura de la epistemología subyacente
a sus artículos “La teoría del sistema funcional como la base para la construcción

de una cibernética fisiológica”381 y “Sistemogénesis como un regulador general del

desarrollo cerebral”382 denotan los principios definitorios de la funcionalidad:
a) Un sistema funcional se fundamenta en reglas que organizan una

estructura.
b) La funcionalidad se relaciona indisolublemente con el efecto final de
adaptación.
c) Requiere de mecanismos de recepción para evaluar el proceso de
adaptación.
d) El efecto adaptativo del sistema se comprueba en los resultados de su
accionar.
e) El proceso central de un sistema funcional es la regulación de su acción.
Añade un principio asociado con el desarrollo neurológico. Sin embargo los cinco
anteriores se aplican a la comprensión de la funcionalidad de los grupos sociales
(familia, pareja, instituciones) y del desarrollo de la persona. Es factible identificar
como meta de la actividad funcional la adaptación, entendida como la capacidad
de adecuarse a las exigencias de los entornos externos e internos del sistema. En los
trastornos de personalidad esto es clave a la hora de establecer su diagnóstico: quien
adolece de un trastorno de personalidad no es capaz de adaptarse al entorno, en el
caso del narcisista, por ejemplo, su exigencia irracional consiste en la urgencia de
que el entorno se adapte a su persona.
Una familia es funcional cuando promueve la capacidad de adaptación de sus

miembros, verificable en la posibilidad de sobrevivir sin la necesidad de seguir
dependiendo de su familia. Ese proceso se denomina desvinculación. Lo mismo
ocurre en la pareja funcional, cada componente es capaz de adaptarse a su entorno
sin necesidad de poner en riesgo el vínculo. La persona sale y vuelve al seno de su
lazo amoroso para reanudar una y otra vez las despedidas y los reencuentros.
381 Anokhin, P. K. (1970). Theory of functional systems(Functional systems in biology, discussing

interscientific demarcation, research strategy, physiological experiment, operational architectonics, etc).
Uspekhi fiziologicheskikh nauk, 1, 19-54.
382 Anokhin, P. K. (1964). Systemogenesis as a general regulator of brain development. Progress in brain
research, 9, 54-86.

Cuando no se alcanzan las metas, el sistema regula de manera positiva o negativa

su accionar, se modifican las interacciones o se modifican las acciones para darle
efectividad al sentido de la estructura. El sistema es capaz de reorganizarse. En el
caso se la salida o ingreso de elementos todo sistema enfrenta el incremento de
entropía, cuando existe funcionalidad el sistema se regula con sus propios recursos
o con la inclusión de recursos externos. Es lo que ocurre en los procesos de duelo
funcionales. La familia se desorganiza ante la muerte de uno de sus miembros,
procura una nueva organización hasta que se estabilizan los elementos, para
posteriormente definir una nueva estructura que le permita continuar en el afán
de alcance de sus fines.
En los sistemas humanos, es importante la diferenciación, la identidad y la

desvinculación.
La diferenciación hace referencia a la necesidad de legitimación de las funciones que

cumplimos en un sistema. En el ámbito laboral, empleados y empleadores necesitan
el reconocimiento de su efectividad en el trabajo, esto se logra diferenciando las
funciones de unos y otros, determinando las diferencias funcionales para el
desarrollo efectivo de la empresa.
El proceso de diferenciación permite el desarrollo de la identidad, el reconocerse

como persona independiente de los demás, capaz de determinar las características
que nos hacen únicos y la conciencia del sí mismo.
La desvinculación permite el rompimiento con el sistema para poder incluirnos

en uno nuevo sin necesidad de sentir que sin nosotros el anterior se desmoronará.
El sistema funcional ofrece la posibilidad de comprender que el sistema ha sido un
medio para patrocinar nuestra libertad.
Por lo tanto, utilizar el término disfuncionalidad hace alusión al fracaso de un sistema

en el alcance de sus fines, como en la inadecuada eficiencia de sus componentes en
el aporte al conjunto de elementos con los otros elementos. De esto nace la paradoja
del portador del síntoma. La familia lo presenta como aquél miembro del sistema
que ha fracasado, cuando en realidad cumple la más importante de las funciones:
estabilizar el sistema familiar. El abandono del síntoma involucra el descalabro

del sistema. Entonces, el paciente sintomático cumple la función de mantener

equilibrado al sistema familiar.
En la pareja el síntoma es la relación perturbada, creándose la ilusión que su sanación

derivará en la felicidad amorosa. Cuando lo que ocurre es que la perturbación
conyugal mantiene a las personas unidas en la tarea de mantener el vínculo. El
despojo de la ilusión obliga a que los cónyuges contemplen su soledad y asuman
al amor como una construcción conjunta efímera. La pareja es una ilusión. Según
Perls el nosotros no existe, está formado por un yo y por un tú, el amor es una
construcción de ambos donde radica la legitimación, el apego y el erotismo. La
pareja funcional promueve la emancipación del lazo simbiótico, esto es del creer
que el otro es parte de uno, de tal manera que amarse es poseerse y necesitarse.
Cuando el otro no responde a las expectativas se precipita la violencia, el afán de
cambiarlo para mantener la sensación de unicidad. Tiene que ver con el mito de la
media naranja.
La paradoja es: a más amor más independencia. El amor obliga al despojo de

expectativas, la funcionalidad consiste en el logro de la singularidad a pesar de la
inclusión romántica. El lazo amoroso permite la libertad del individuo, el atreverse
a ejercer las potencialidades personales. La disfuncionalidad es el impedimento de la
individuación, ese proceso descrito místicamente por Jung, la búsqueda incesante
del sí mismo a sabiendas de no lograrlo nunca.
Una familia disfuncional puede estar compuesta por padre, madre e hijos, y una
funcional por la madre y sus hijos. La funcionalidad no depende de la estructura
familiar, depende de su organización, en síntesis de las órdenes regulativas de la
interacción de sus elementos con el sentido de lograr su individuación.
Es importante considerar el contexto socio histórico en el cual se desenvuelve la

persona, la pareja y la familia. Lo que es funcional en una cultura y en un momento
no necesariamente lo es en otra cultura y en otra época. Eso determina la disyuntiva
relacional entre los adultos y los jóvenes, la evolución de unos es necesariamente
diferente para los otros. Lo funcional para mi generación es disfuncional para la
de mis hijos.

En síntesis, el concepto “funcionalidad” es matemático, hace alusión a la

efectividad de un sistema y sus elementos. Por ello es imprescindible establecer la
meta del sistema en cuestión para verificar su efectividad. La disfuncionalidad es la
incapacidad de lograr las metas. El logro no depende de la cantidad de elementos
del sistema ni de la proliferación de subsistemas. La organización del sistema debe
facilitar el logro de las metas, por ello no se trata de estructuras funcionales, sino de
organizaciones. Una misma estructura puede establecerse como una organización
disfuncional o funcional dependiendo de la interacción entre sus componentes.
Transferidas esas consideraciones al sistema familiar, una familia puede ser o no

ser funcional a partir de la organización de su estructura. Por lo tanto una familia
monoparental puede ser tan funcional o disfuncional como una familia biparental.
No se trata de la composición estructural, sino de la actividad interpersonal entre
los adultos y sus hijos.
El problema no impide el funcionamiento adecuado de un sistema familiar, a pesar

del problema la familia se organiza para permitir el logro, a saber: la autonomía
de sus elementos. La familia es una estructura dependiente de su función de
emancipación de sus elementos, se organiza para facilitar el crecimiento personal
de sus componentes, protegiéndolos, cuidándolos y entrenándolos para su
accionar social. Es un sistema organizado en diversas estructuras dependientes de
las construcciones sociales inmersas en criterios morales, independiente a ello la
familia está más allá del bien y del mal porque se sustenta en el amor, esto es en la
aceptación y reconocimiento del otro como un ser con derecho a la libertad.
En las familias funcionales o amorosas como las llamo, sus componentes se aman
independientemente de las exigencias del entorno y de las condiciones históricas
que definieron su estructura. En las disfuncionales o amargadas, estos procesos
de legitimidad del otro están sometidos a las exigencias del entorno, por lo tanto
no es posible el amor, se lo confunde con la conformidad de las expectativas,
pretendiéndose que el otro se ajuste a las demandas de realización a partir de
las normativas sociales, por lo tanto se constriñe la posibilidad de libertad a
la obligatoriedad de ser aquello definido por los mitos, es factible afirmar su
organización desde la violencia, donde el otro debe someterse a las exigencias.

La psicoterapia familiar trata de liberar al portador del síntoma de su sacrificio,

puesto que es a partir de la renuncia a sí mismo el logro de la estabilidad del sistema.
Sistema disfuncional porque no se sustenta en el amor sino en el poder, el gobierno
lo es todo, se expresa a través de leyendas de fracasados en las historias familiares
parental y maternal. Se aspira a ideales inalcanzables manifestados en los legados
de abuelos y abuelas quienes establecieron las bases incuestionables de los mitos
familiares: ser a partir del alcance del mito.

CAPÍTULO 25
El diagnóstico diferencial en Psicoterapia Sistémica
La duda no es una condición placentera pero la certeza es absurda.
Voltaire
C uando Freud recibió un joven de catorce años con tics, dolores de cabeza,
mareos y vómitos diagnosticó histeria. Lamentable para el muchacho pues
moriría al poco tiempo. Freud no consideró la posibilidad de daño neurológico, se
trataba probablemente de un caso de lesión del cerebelo383.
Es frecuente que los psicoterapeutas se preocupen en la intervención y en la

comprensión de los casos desde un modelo teórico, dejando de lado o dedicándole
poco tiempo al discernimiento del diagnóstico. A esto se suma en algunos casos de
formación académica insuficiente la carencia de conocimientos en psicopatología
y neuropsicología.
En nuestro medio son más alarmantes las deficiencias en los criterios diagnósticos
infantiles. Fácilmente se cometen errores que van en desmedro de la vida de las
familias consultantes. Un hecho preocupante es la proliferación de niños con
Trastorno de Atención e Hiperactividad, no se trata de un incremento de esta
patología, sino de la tendencia de diagnosticarla, sin considerar otros factores
asociados a la manifestación de la sintomatología del supuesto TDAH.
Es curioso que el modelo sistémico se haya instalado inicialmente en la

neuropsicología antes que en la psicología clínica y que los clínicos se olviden del
cerebro a la hora de trabajar con sus pacientes. En la época freudiana ceñida por
tabúes sexuales y creencias esotéricas, era plausible la sorpresa ante fenómenos
383 Caso analizado por Onfray M. En el libro: Freud: el crepúsuclo de un ídolo (2011)

comportamentales extraordinarios y la carencia de conocimientos científicos

derivaba en explicaciones ridículas aunque lógicas.
Si una psicoterapia no es eficiente, algo se está haciendo mal. No caigamos en achacar

la responsabilidad al paciente, haciendo alusión a la “resistencia”. No señores, si la
terapia no genera cambio quien está haciendo algo mal es el terapeuta. El primer
procedimiento que se debe revisar es el diagnóstico. Lamentablemente venido a
menos por las corrientes psicológicas posmodernas y su crítica al positivismo, sin
recordar la célebre frase: “después de bañar al bebé, recuerda de no arrojarlo junto
con el agua sucia”.
Antes de dar algunos ejemplos de mi práctica clínica, quiero explicar en qué consiste
el proceder del diagnóstico diferencial. Primero, ¿qué es un diagnóstico? Proviene
del griego διάγνωση (diagnosis), significa “a través del conocimiento”, el latín
renacentista lo entendió como la capacidad de discernimiento del cual se deriva
el juicio sobre un problema. En medicina el diagnóstico permite la explicación de
la manifestación de una enfermedad. En psicología clínica se utiliza la palabra
psicodiagnóstico como referencia a la evaluación con el fin de identificar los factores
psicológicos asociados al padecimiento emocional-afectivo de los pacientes.
El psicodiagnóstico ha estado vinculado a la psicometría, es decir, se considera

plausible establecer la presencia de anomalías psicológicas utilizando recursos
estadísticos, tal es el caso del extendido uso del Inventario Multifásico de Personalidad
de Minessota (MMPI) el test de depresión de Hamilton, el test de depresión de Beck,
etcétera. Sin embargo, también se recurre a técnicas fundamentadas en la teoría
psicoanalítica con el uso de las denominadas pruebas proyectivas, como el Test de
Apercepción Temática (TAT) o el Rorschach.
La situación se complica cuando se utiliza el término para referirse al diagnóstico

en ámbitos ajenos al clínico, como en la educación o el trabajo. En España se acuña
la siguiente definición: “El psicodiagnóstico o evaluación psicológica es el proceso
de recogida de información a través de una serie de instrumentos (entrevistas,
autoinformes, observación, registros, test o técnicas proyectivas) con la finalidad de
alcanzar un objetivo (selección, orientación, cambiar comportamientos)”384.
384 Ver: http://psicologiamx.blogspot.com/2012/04/concepto-de-psicodiagnostico.html

Lamentablemente se llevaron a cabo infinidad de críticas a la validez de los

procedimientos de evaluación, principalmente a los relacionados con las pruebas
proyectivas385. Las corrientes psicoanalíticas resolvieron su problema descalificando
los criterios clínicos del DSM y del CIE10, planteando sus propios referentes
psicopatológicos, niegan por ejemplo los trastornos de personalidad y consideran
psicosis a manifestaciones que no corresponden a los criterios universales para su
determinación386.
El ámbito donde más conflicto se ha producido es en la Psicología Jurídica, puesto

que el peritaje psicológico fundamentado en pruebas fácilmente es descalificado
por los abogados y jueces. Eso ha derivado en mejorar la experticia en las entrevistas.
Indudablemente la situación se vuelve más álgida en el caso de evaluar niños
víctimas de maltrato. En nuestro medio uno de los problemas es la formación de
los psicólogos que trabajan en el ámbito leal, no todos ellos tienen la especialidad;
por ello, utilizan recursos clínicos en los procedimientos forenses. Cuando los fines
de la evaluación son distintos.387
La finalidad de un psicodiagnóstico clínico es determinar con la mayor precisión

posible la presencia de indicadores psicopatológicos y los factores coadyuvantes
para establecer el procedimiento psicoterapéutico indicado. Mientras que en el
ámbito legal el objetivo es el análisis de las consecuencias jurídicas de los trastornos
psicológicos.
En el trabajo psicoterapéutico, éste debe estar determinado por el diagnóstico

previo. Debemos estar seguros que nuestras intervenciones resolverán o aliviarán el
malestar de los consultantes. Una intervención psicoanalítica de ninguna manera
iba a resolver el daño neurológico del adolescente que atendió Freud.
Ahora bien, el diagnóstico diferencial hace alusión justamente a identificar cuáles

son las causas pertinentes para la manifestación de determinada sintomatología. Se
385 Para profundizar sobre el tema: Sneiderman, S. (2011). Consideraciones acerca de la confiabilidad y validez
en las técnicas proyectivas. Subjetividad y procesos cognitivos, 15(2), 93-110.
386 Por ejemplo: Lacan, J., & Miller, J. A. (2013). The psychoses: the seminar of Jacques Lacan. Routledge.
387 Echeburúa, E., Muñoz, J. M., & Loinaz, I. (2011). La evaluación psicológica forense frente a la evaluación
clínica: propuestas y retos de futuro. International Journal of Clinical and Health Psychology, 11(1).

pretende excluir las causas asociadas a expresiones semejantes a las presentadas por
el paciente.
Veamos un ejemplo común en la atención de trastornos del lenguaje en niños.

Tenemos cuatro niños de siete años. Les pedimos que digan la palabra cocodrilo, los
tres la pronuncian de la misma manera: /cocoyilo/, pasa lo mismo con otras palabras
que requieren la pronunciación de la “r” intermedia. El primer niño, además de
no lograr la pronunciación correcta, es incapaz de coordinar movimientos lo que
conlleva a la hipótesis diagnóstica de una disartria. El segundo niño, no es capaz de
reconocer objetos con el tacto (aesterognosia) ni a colocar la lengua en posiciones
que se le piden, lo cual ocurre por un trastorno cinestésico. El tercer niño no presenta
alteraciones en la motricidad pero sí una malformación en la lengua, por lo tanto
adolece de una disglosia. El último padece la dificultad de pronunciación asociada
a un retraso en su desarrollo general.
En otro caso, se trata de tres muchachas adolescentes que manifiestan síntomas

asociados a la anorexia nerviosa. Sin embargo la primera no cumple el criterio de
rechazar el alimento, estudios posteriores identifican una lesión hipotalámica. La
segunda solamente se empecina en considerarse obesa, luego se reconoce un tumor
en el lóbulo parietal derecho asociado a un trastorno dismórfico corporal. La tercera
sí cumple los criterios de la anorexia nerviosa.
Generalmente las personas que buscan ayuda psicológica lo hacen convencidos

de que su problema tiene raíces afectivas o porque son derivados por familiares
o profesionales que consideran como causa del malestar factores psicológicos.
Partamos de un principio: los especialistas en psicología somos los psicólogos.
Lastimosamente el saber psicológico se ha popularizado, mucha gente piensa desde
el sentido común como si éste fuera conformado por la ciencia del comportamiento.
La mayoría de los profesionales del ámbito de la salud y de la educación posee muy
básicos conocimientos de psicología, y éstos además colindan con las psicologías
del siglo IXI.
El psicoterapeuta debe recibir con mucha cautela el autodiagnóstico psicológicos de

sus pacientes y los emitidos por profesionales ajenos a nuestra ciencia. Es interesante
la proliferación de ciertas psicopatologías durante épocas. Hace veinte años estaba
de moda el trastorno limítrofe de la personalidad, éste dio paso al trastorno bipolar.

En relación a los niños huelga decir la inusitada frecuencia del TDAH y del acoso
escolar (bullying). En el ámbito de la terapia de pareja el autodiagnóstico favorito
era el de “problemas de comunicación”, ahora es “relación tóxica” y en terapia
familiar “familia disfuncional”.
También es usual la manifestación de autodiagnósticos como si éstos fueran

explicaciones del problema. Es fatal la inserción de falacias psicológicas como el
concepto de “autoestima”, tan frecuente en los informes pedagógicos y en las
explicaciones que las personas dan a su problema, lo explica todo al no explicar
nada388. Otro concepto más sofisticado pero igual de inútil es el de “inteligencia
emocional”, una especie de oxímoron que conjuga la idea de las inteligencias
múltiples con el control de los impulsos, sustentado en hipótesis improbables389.
Indudablemente la psicología popular le hace mucho daño a la psicología científica.

Aún se percibe al psicoterapeuta como un psicoanalista o como un consejero.
Entonces la primera acción de los terapeutas es clarificarles a los pacientes nuestra
función, la segunda, desconfiar del autodiagnóstico o el diagnóstico del derivante.
En el primer ámbito recuerdo una pareja, vivieron dos eventos de violencia por
parte del esposo. Ambos estaban convencidos de que se trataba de un problema en
la inteligencia emocional. Los dos altercados se relacionaban con el consumo de
dosis pequeñas de alcohol. Decidí por una evaluación neuropsicológica del esposo.
En dicha evaluación encontré problemas en las funciones ejecutivas, motivo por
el cual solicité una evaluación neurológica. El diagnóstico del neurólogo fue que
existía una irritación cerebral concomitante con embriaguez patológica.
Otro caso patético fue el de una familia que llega con una hija de quince años,
derivada con un informe psicológico de la escuela donde se indicaba la presencia de
alcoholismo, la suspendieron una semana añadiendo la obligatoriedad de terapia
familiar. Así la joven es derivada con diagnóstico y con intervención. Huelga decir
que no se encontraron problemas de adicción al alcohol, sino una muchacha
normal con una familia funcional.
388 Pinto, B. (2016) Cuidado con la autoestima. Septiembre, Researchgate: https://www.researchgate.net/

publication/308040725_Cuidado_con_la_autoestima
389 Manrique Solana, R. (2015). La cuestión de la inteligencia emocional. Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría, 35(128), 801-814.

En el segundo ámbito, recibí una señora con temblores generalizados derivada

por un médico con el diagnóstico de trastorno de conversión. Tomé la decisión
de realizar una evaluación neuropsicológica, el resultado manifestó la presencia
de indicadores de daño en el cerebelo. El neurólogo confirmó mi diagnóstico al
encontrar un tumor en el cerebelo. Lamentablemente a los pocos meses la señora
murió.
Un pediatra me remitió un niño de seis años indicando que tenía depresión,

recomendando psicoterapia y medicación. Se trataba de un pequeño con fobia
generalizada, no existían indicadores de depresión infantil, felizmente el psiquiatra
retiró los medicamentos recetados por el pediatra y coincidió con que era suficiente
el tratamiento conductual.
Existen cuadros psicopatológicos que se parecen a trastornos neurológicos, o

que presentan algún síntoma neurológico que podemos considerarlo como un
síndrome psicopatológico. Recuerdo a un niño de seis años con tics en el rostro.
Los padres angustiados por el problema recurrieron a mi persona para resolverlo.
El diagnóstico que le dieron es que estaba muy afectado por el nacimiento del
hermanito. Sin embargo, al conversar con la profesora, ésta señaló que el pequeño
tenía problemas en el manejo adecuado del lápiz. La evaluación neuropsicológica
estableció varios problemas en la motricidad gruesa, fina y en la regulación del acto
motor. La evaluación del neuropediatra sugirió la posibilidad de la presencia de
Corea de Sydenham, la misma que fue confirmada por el genetista.
En otra ocasión me fue derivada una jovencita de 17 años con tics en el lado
izquierdo del rostro, a lo que se sumaban problemas en la dicción de algunos
sonidos lingüísticos y altos niveles de ansiedad. Tanto la madre como el médico
consideraban que era efecto de los serios conflictos relacionales con el padre quien
dejó la casa cuando ella tenía doce años, coincidente con la aparición de los síntomas.
Tomé el caso como un problema de ansiedad, sin embargo los tics se presentaban
independientes a las circunstancias del entorno terapéutico, o sea, sobrevenían
en momentos de tranquilidad y se incrementaban en momentos de tensión.
Percibí además temblores repentinos en el brazo izquierdo, y las dificultades de
pronunciación también eran permanentes. Ante esas manifestaciones pedí a los
padres una evaluación neurológica. El informe fue cisticercosis cerebral.

Los procedimientos lógicos que se deben seguir se inician con el planteamiento de

una hipótesis, presume la causa o causas del trastorno. Desde el modelo sistémico,
procuramos entender al problema como parte de un sistema complejo, en el cual
participan distintos factores interactivos entre ellos, el problema se relaciona con
todos los elementes componentes del sistema. Este tipo de análisis resulta más
eficiente a la hora de plantear la hipótesis.
Veamos un ejemplo: se trata de un niño de cinco años derivado por una psicóloga
escolar quien ha planteado el diagnóstico de autismo. Recibimos a los padres
compungidos por el supuesto autismo y demandan terapia familiar sugerida por
la mencionada profesional.
Lo primero fue conferir la presencia de los indicadores del autismo sugeridos por
el DSM IV-TR. Cumple únicamente el criterio A, relacionado con problemas en
la comunicación. Sin embargo no se ajusta a los referidos al desarrollo cognitivo
y motor. Es evidente la buena relación con la madre y la mala con el padre. En
presencia del papá el pequeño se inhibe. Luego identificamos maltrato por parte
del progenitor. El día de la evaluación con la psicóloga la madre no estuvo presente,
por lo tanto es probable la aparente inhibición del niño a la presencia de su padre.
Durante la sesión con el niño y sus padres, se vio la incapacidad del pequeño a
reaccionar a estímulos sonoros. Esto derivó en una nueva hipótesis: hipoacusia. Se
remitió el caso a una fonoaudióloga quien confirmó el diagnóstico.
Unos padres recurren a terapia familiar debido a dificultades en el proceso de

divorcio, presumiblemente afecta a los dos hijos, uno de diez años y el otro de
siete. En la sesión con los niños, el menor manifiesta problemas en la dicción
de algunos sonidos del habla. Situación que preocupa a los padres. El niño ha
bajado su rendimiento escolar, presentando algunos problemas de aprendizaje. La
evaluación neuropsicológica reafirma la idea de la existencia de madurez visomotriz.
Se concluye la probabilidad de un trastorno del lenguaje asociado a dificultades
en la organización fonoarticulatoria. Sin embargo, la evaluación psicológica
denuncia indicadores de depresión infantil. El estudio neuropediátrico indica
la ausencia de algún trastorno neurológico. Por lo tanto desecho la hipótesis del
trastorno lingüístico y la presencia de trastornos del aprendizaje. Dando prioridad
a la hipótesis de la depresión. Después de varias sesiones, mejora ostentosamente
el área afectiva del niño, en la medida que los padres logran limar sus asperezas y

que el padre se involucra más con su hijito. Sin embargo, continúan los problemas
de dicción. El pequeño es derivado a una fonoaudióloga, quien rápidamente
encuentra una deformación en el aparato fonoarticulatorio del niño vinculada a
una disglosia.
Uno de los casos más interesantes al respecto de la importancia del diagnóstico

diferencial fue el de un muchacho de 19 años con intento suicida. El estado
depresivo se relacionaba con la presión de los padres para su formación como
ingeniero, cuando él tenía intereses artísticos. Durante la primera sesión familiar
conjunta, a la cual asistieron sus padres y su hermano mayor, se encontraron
conflictos relacionales complejos, la madre pertenece a una religión distinta a la
del padre, el hermano mayor favorece las creencias de la madre y el menor las del
padre, todo ello asociado a la depresión del padre consecuencia de su jubilación.
El entusiasmo de los terapeutas nos llevó a configurar una hipótesis estructural
de la familia. Durante la tercera sesión el muchacho tuvo una especie de ataque
de pánico, por lo que decidimos tener sesiones individuales para dilucidar el
diagnóstico. La primera hipótesis fue trastorno de angustia con ataques de pánico,
indicando terapia cognitiva comportamental. En una de las sesiones terapéuticas
el paciente informó acerca de alucinaciones auditivas. Se empezó a trabajar
conjuntamente a un psiquiatra. Se descartó inmediatamente esquizofrenia porque
no presentaba todos los indicadores. Era evidente la depresión, relacionada con un
duelo no resuelto y con la frustración académica. Durante el proceso el joven tuvo
una crisis epiléptica convulsiva. Lo que nos condujo a considerar la posibilidad
de un daño cerebral. Los estudios neurológicos fueron exhaustivos, los padres
lograron una evaluación en un hospital de Barcelona. El resultado descartaba daño
cerebral. Concluimos en un trastorno conversivo. Hasta que volvió a ocurrir un
ataque convulsivo. La atención de emergencia la realizó un neurólogo que propuso
una angiografía. En ella se pudo apreciar una malformación en la arteria temporal
media del hemisferio derecho. Esto explicaba las alucinaciones, las convulsiones y
el estado depresivo. Teníamos un joven con una depresión reactiva asociada a un
estado depresivo orgánico ocasionado por la malformación arterial, el neurólogo
recetó anticoagulantes y durante un corto tiempo tuvo que tomar antiepilépticos.
Actualmente está casado, a cargo de un restaurante y muy satisfecho con su vida.
Además del diagnóstico diferencial con trastornos orgánicos, se presentan casos

donde se hace pertinente el discernimiento con trastornos dentro del ámbito

psicológico. Uno de los más complejos es el que hace referencia a los referidos con
el estado de ánimo. Es imprescindible definir si se trata de una depresión, tristeza
o distimia. La depresión mayor, también denominada depresión endógena es una
alteración bioquímica puede aparecer intempestivamente o ser progresiva, pueden
producirse etapas de remisión o mantenerse. La tristeza asociada a la pérdida,
suele denominarse depresión reactiva, ocurre como reacción a una experiencia de
pérdida, por lo tanto se vincula con los procesos de duelo normales y patológicos.
La distimia tiene que ver con los estados melancólicos, considerada como un
trastorno de personalidad, es una forma de ser pesimista y depresiva. El accionar
terapéutico será diferente en cada uno de los casos. Es importante señalar que
se pueden superponer, por ejemplo una reacción depresiva puede activar una
depresión endógena.
La psicoterapia sistémica es eficiente en la resolución de la depresión reactiva,

sin embargo los estudios sobre eficacia terapéutica muestran que la terapia
cognitiva comportamental (TCC) es el recurso terapéutico más indicado para esta
problemática390. Existe evidencia de efectividad con la terapia de pareja sistémica.
La depresión no responde positivamente a la psicoterapia391, lo hace con mayor
probabilidad de éxito con los psicofármacos, la combinación de psicoterapia
y psicofármacos es la mejor opción, una vez más es la TCC la más eficaz. La
psicoterapia de la distimia no ha sido validada, debido a los insuficientes reportes
al respecto392.
Los casos presentados hacen referencia al diagnóstico diferencial con áreas externas
a la psicología. Existen también aquellos aludidos con cuadros psicopatológicos,
esto es cuando se hace necesario el discernimiento entre sintomatologías vinculadas
al comportamiento. Un error común es confundir un trastorno de personalidad
390 Cristea, I. A., Kok, R. N., & Cuijpers, P. (2015). Efficacy of cognitive bias modification interventions in
anxiety and depression: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 206(1), 7-16.
391 Cooper, A. A., & Conklin, L. R. (2015). Dropout from individual psychotherapy for major depression: A
meta-analysis of randomized clinical trials. Clinical psychology review, 40, 57-65.
392 Para una discusión sobre las limitantes en los estudios de validación de psicoterapias revisar: Ballesteros, F.,
Fernández, P., & Labrador, F. J. (2013). Factores que influyen en la duración de los tratamientos psicológicos
empíricamente apoyados. anales de psicología, 29(1), 94-102. Bados López, A., & García Grau, E. (2008).
Eficacia y utilidad clínica de la intervención en psicología clínica.;

histérico con la personalidad limítrofe. Esto ocurre sobre todo en el subtipo

histérico de personas límite.
Veamos un ejemplo: una señora de 43 años intentó suicidarse prendiéndose fuego,

como consecuencia tenía el 70% de su cuerpo con quemaduras severas. Estuvo dos
años interna en un hospital para reponerse del daño en su piel. Asiste a la consulta
con su esposo. Durante la primera sesión manifestó claramente indicadores
relacionados con el trastorno de personalidad histérico: incongruencia entre la
emoción y la expresión verbal, dramatización y dificultades en su construcción de la
feminidad. Uno de mis colegas propuso la presencia de una personalidad histérica.
Sin embargo, la paciente expresaba indicadores limítrofes: pavor al abandono,
polarización de sus emociones, impulsividad, entre otros. Se sugirió una evaluación.
El resultado coincidió con la personalidad limítrofe – subtipo histriónico.
Otro caso fue el de una mujer de 54 años, busca ayuda debido a la presencia de
insomnio. La impresión inicial fue de un estado de ansiedad asociado a una ruptura
amorosa. La historia era de infidelidad con un jovenzuelo. Éste resultó un estafador,
cada vez que ella intentaba terminar la relación, él la amenazaba con avisarle
al marido, luego empezó a exigirle dinero. Un psicoterapeuta anterior se centró
en disminuir la ansiedad, pensando que al disminuir la ansiedad desaparecería
el insomnio. Durante el trabajo conmigo, identificamos otros problemas: terror
nocturno, recuerdos recurrentes de escenas asociadas con el miedo a la estafa,
evitación de lugares donde se reunía con su amante, surgimiento de reacciones
impulsivas, y otros. Todo ello coincide con el trastorno por estrés postraumático. La
terapia fue efectiva una vez clarificada la patología.
En niños el diagnóstico diferencial es más difícil, debido por un lado a la complejidad

del cerebro infantil y por otra a la evaluación psicológica. Recuerdo un niño
diagnosticado con enuresis, cuando lo que pasaba era que a propósito orinaba en la
cama para castigar a sus padres. Quizás lo más común sea diagnosticar problemas
de comportamiento a niños con depresión. No debemos olvidar que la depresión
infantil se manifiesta con inquietud, hiperactividad, impulsividad, oposicionismo,
estado de ánimo irritable combinados con tristeza, falta de interés, disminución del
rendimiento académico. Es frecuente diagnosticarlos con trastorno de atención e
hiperactividad, creando más problemas en el niño y en la familia.

Finalmente, otro aspecto que se debe considerar es la comorbilidad, entendida

como la presencia simultánea de dos o más trastornos. En nuestra práctica clínica
no es la excepción, es lo más común. Una persona busca ayuda porque tiene un
sufrimiento, el cual responde al evento precipitante, a estructura de personalidad,
función del problema en los sistemas de interacción de la persona. En casos más
complejos, cierta sintomatología puede yuxtaponerse a otro trastorno.
Recuerdo a un paciente con 22 años, era atendido por un psiquiatra, quien me

pidió coadyuve su tratamiento farmacológico con psicoterapia. Se trataba de una
persona con esquizofrenia paranoide, quien a su vez adolecía de un trastorno obsesivo
compulsivo, siendo esta yuxtaposición un fenómeno que ha ocasionado debates
acerca de si es comorbilidad o un solo trastorno393. Otro fue el caso de una señora
con 57 años adolecía una depresión mayor crónica y un trastorno de personalidad
evitativo, lo cual conllevaba dificultades para facilitarle su adaptación social.
La teoría de los trastornos de la personalidad con enfoque sistémico, permite

al terapeuta discernir con mayor eficacia la comorbilidad de los trastornos
psicológicos, porque obliga a un análisis relacional entre la persona y sí mismo,
además de identificar las vinculaciones interpersonales394. No necesariamente un
síndrome psicológico es independiente de un trastorno de personalidad. Por ello,
muchas veces la remisión de un cuadro aparentemente patognómico precipita la
aparición de desajustes emocionales severos, esto suele pasar a menudo cuando se
trabaja la anorexia sin considerar el trastorno de personalidad subyacente395. Los
393 Por ejemplo: Frías-Ibáñez, Á., Palma-Sevillano, C., & Farriols-Hernando, N. (2014). Comorbilidad entre
trastorno obsesivocompulsivo y esquizofrenia: prevalencia, teorías explicativas y estatus nosológico. Actas
Esp Psiquiatr, 42(1), 28-38.
394 Pinto, B. (2005/2009/2014). Porque no sé amarte de otra manera. Estructura Individual, conyugal y familiar
de los trastornos de personalidad. La paz. Universidad Católica Boliviana San Pablo.
395 Para analizar: Herzog, D. B., Keller, M. B., Lavori, P. W., Kenny, G. M., & Sacks, N. R. (1992). The prevalence
of personality disorders in 210 women with eating disorders. The Journal of clinical psychiatry; Gabriel,
C., & Waller, G. (2014). Personality disorder cognitions in the eating disorders. The Journal of nervous
and mental disease, 202(2), 172-176.Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., Øvergård, K. T., Martinsen,
E. W., Schmierer, P., & Rosenvinge, J. H. (2014). Personality disorders in eating disorder not otherwise
specified and binge eating disorder: a meta-analysis of comorbidity studies. The Journal of nervous and
mental disease, 202(2), 119-125.

trabajos de la Escuela de Milán mostraron la importancia de considerar los subtipos

de la anorexia y la comorbilidad asociada a las estructuras de personalidad396.
La indicación terapéutica dependerá del diagnóstico, y su eficiencia se comprobará

a partir de la remisión de los problemas del paciente, la familia o la pareja. Si el
proceso terapéutico no está logrando resolver el sufrimiento, se debe retornar al
inicio para revisar las hipótesis diagnósticas y dilucidar el diagnóstico diferencial.
Debemos reconocer que no todos los problemas que llegan a nuestra consulta
responderán a nuestras habilidades terapéuticas, muchos de ellos poseen etiologías
ajenas a nuestro saber. Por eso, el diagnóstico es parte importante de la actitud
ética, porque no es correcto ofrecer alternativas inútiles.
Selvini Palazzoli y Matteo Selvini, comp.;[traducción de Beatriz Anastasi de Leonné]. Paidós.

CAPÍTULO 26
La terapia sistémica en las
estructuras de familias bolivianas397
La fuerza de una nación reside en la integridad de sus hogares.
Confucio
L a familia es una institución construida culturalmente, por lo tanto, su

concepción no es universal. Puede pensarse como un sistema de convivencia
y complicidad para el afrontamiento de la vida, transmite valores y aprendizajes
básicos, derivando en la socialización de sus miembros. Si bien en nuestro país
se la considera como el núcleo de la sociedad, la representación que se tiene de
ella difiere de un grupo cultural a otro. Por ejemplo: entre los aymaras el ayllu es
más importante que la familia; para los ayoreos la guidae, equiparable a la familia
nuclear, tiene como cabeza a la mujer; entre los Lecos es el varón el que asume la
crianza de los niños al grado que sufre los dolores del parto junto a su esposa; para
los esse ejja la familia comprende necesariamente a los parientes conviviendo todos
en una misma residencia; entre los weenhayek el padre es el lewúk que sólo existe si
ha construido su casa, etcétera.
Los españoles intentaron imponer su cultura, fracasando en unos casos,

ocasionando sincretismo en otros y aislándose también. Consecuencia de la mezcla
de culturas, las familias en Bolivia no se estructuran de la misma manera, los mitos
difieren como también los ritos, las reglas para establecer los límites entre los
subsistemas son distintos, las jerarquías difieren y los procesos de emancipación y
desvinculación responderán al contexto. A ello se suman las familias de migrantes
397 Artículo publicado en el libor: Pinto, B. (compilador) (2018) Construyendo un modelo terapéutico
sisté,mico Latinoamericano. La Paz: Universidad Católica Boliviana “San Pablo”.

del campo a la ciudad, con los problemas de transculturización y desculturización

típicos en los procesos de cambio de entorno.
Existe poca investigación sobre la psicología en Bolivia, mientras que la antropología

ha desarrollado interesantes estudios sobre las organizaciones sociales en nuestras
etnias, y muy poco acerca de las familias en las ciudades, y lo poco lamentablemente
carece de modelos de la psicología científica.
Los psicoterapeutas en general y los sistémicos en particular enfrentan demandas de

los y las pacientes aquejados por sufrimientos cuyo sentido sólo será comprendido
si se considera el contexto cultural donde se producen.
Existen trastornos psicológicos andinos: el amartelo, el susto o mancharisqa,

el samay, la extracción de la grasa por parte del Kharisiri y otras. No interesa
únicamente la concepción de la enfermedad sino la explicación de la cura asociada
a la recuperación del ánimu, entendido como la vitalidad de los seres humanos.
Por ello la labor del yatiri se concentra en primer lugar en ceremonias, claramente
asociadas a procesos de sugestión y en segundo a la intervención con medicinas
naturales.
Siguiendo a la cultura aymara, el psicoterapeuta es k’uchirt’ayiri (el que hace

alegrar) o el que escucha con el corazón (chuimampi isthaña), o también el que da
consejos (iwxasiri).
Durante mi proceso de formación como terapeuta familiar, el Instituto Boliviano

de Terapia Familiar “Elizabeth Sotelo de Méndez”, recibió la visita de varios
docentes: Adelaide Berardi, Maurizio Andolfi, Carmine Saccu, Daniel Minuchin
entre los más importantes. Todos ellos atendieron familias y parejas en nuestro
centro de trabajo. La consecuencia en todos los casos fue el abandono de la terapia
por parte de los consultantes. Logrando el seguimiento de algunos, se quejaron de
haber sentido demasiada presión, además de no haber recibido comprensión cabal
de sus problemas.
En esa primera etapa de nuestro trabajo, mis colegas y yo asumimos las técnicas
de nuestros docentes como recursos invariables en el trabajo con las parejas y
familias que recibíamos. Los resultados fueron decepcionantes. En la segunda

La terapia sistémica en las estructuras de familias bolivianas
etapa, la búsqueda de nuevos modelos tampoco logró la efectividad de nuestras

intervenciones.
El trabajo con los genogramas de nuestros estudiantes, fue mostrando la diversidad

de las organizaciones familiares. Las historias estaban sesgadas por la Guerra del
Chaco y las dictaduras, además de los mitos emergentes de la transculturización
gestada por las migraciones. Fue interesante rescatar la evolución de las familias en
función a los prejuicios raciales y económicos. Temas que fueron confirmados con
estudios alejados de la temática, como la investigación de Alejandro Araoz sobre
los bailarines en Oruro y los vastos estudios sobre el concepto de amor en distintos
grupos culturales.
Consecuencia de todo ello fue el abordaje que hice sobre un caso de una anoréxica
en una familia migrante aymara con siete hijos, cuatro varones y tres mujeres. ¡El
trastorno se relacionaba con la desculturización! La paciente negaba sus raíces
aymaras como lo hacía la familia: ignoraban a la madre analfabeta y eminentemente
deprimida por la ruptura con su cultura. La anorexia se instaló como una denuncia
a la carencia de modelos femeninos consecuentes con el machismo y la alienación
cultural del padre y del resto de los hijos e hijas. El modelo terapéutico de Selvini
Palazzoli era ajeno a la problemática enfrentada.
Mi colega Shirley Inchauste enfrentó un problema similar al tratar a una muchacha

anoréxica de origen aymara, la familia utilizaba el insulto akt’aña, significa “relleno”,
haciendo alusión a la obesidad de la hija, aun cuando su peso bajó dramáticamente.
En otro estudio referente a la esquizofrenia de una hija en una familia de origen

aymara, los padres se negaban a adherirse al tratamiento médico debido a su férrea
convicción de que la hija había sido poseída por una especie de demonio guardián
de un pozo, la psicosis fue consecuencia de la sumersión de la paciente en un río
cercano.
Si bien los casos mencionados hacen alusión a familias con evidente origen
aymara, también enfrentamos problemas similares en familias de origen aymara
transculturales de la ciudad. Es imprescindible reconocer como principal valor al
prestigio social, patente en el derroche de dinero en fiestas o lujos a pesar de las
situaciones paupérrimas de la economía familiar: la apariencia lo es todo, siendo el

trasfondo la ligazón entre prestigio y alejamiento de las raíces étnicas. Estas familias
cumplen el mandato familiar de otorgar a los hijos lo que no se tuvo, determinando
la inclusión de los vástagos en escuelas de alto prestigio social. Este fenómeno ha
dado lugar a la formación de triangulaciones rígidas con hijos e hijas parentalizados,
por ende a la manifestación de conductas anárquicas y en algunos casos antisociales
en los adolescentes. Así mismo estos hijos e hijas tienen altas probabilidades de
actuar con violencia en sus relaciones de pareja, sobre todo cuando eligen un
consorte de un nivel socioeconómico superior al suyo.
Es posible deducir siguiendo el modelo de la depresión de Linares, la presencia de

abandono y negligencia de estos hijos huérfanos con padres vivos (parafraeando
a Rodrigo Mardones), lo cual conlleva riesgo de problemas con el alcohol y otras
adicciones. Siguiendo las pautas teóricas para la organización del sí mismo según
Guidano, el sacrificio de los padres alienados culturalmente deriva en una crisis de
identidad concomitante a la formación de un yo débil, alejado del sí mismo, en una
organización del significado del self de índole depresiva, consecuente con estilos de
apego ansiosos evitantes, cuando niños son cuidadores compulsivos de sus padres,
con sentimientos de abandono.
Esta organización también permite deducir la tendencia a la búsqueda de poder

de las personas trianguladas rígidamente, convergentes a la presencia de trastornos
de personalidad con cariz narcisista, en los peores casos psicopáticos y paranoides.
Este grupo genera pacientes por violencia intrafamiliar o doméstica. La terapia
individual se centra en el vacío existencial de estas personas, la falta de sentido
personal y la lucha contra la identidad alienada.
La gran mayoría de los conquistadores españoles asentados en el altiplano boliviano

no pensaron en quedarse, vieron a nuestra tierra como un campamento, se acercaron
al Choqueyapu por su riqueza aurífera, terminaron fundando la ciudad en Laja y
al poco tiempo la abandonaron para radicar más cerca al oro. Como consecuencia,
tanto las familias castellanas como las criollas mantuvieron el sentimiento de temor
al entorno y la tendencia organizar familias aglutinadas. Es también probable que
esto haya dado lugar a la instauración del mito de la “tierra prometida”, gestando
la idea de que los hijos deben dejar el país.

La tendencia de las familias de origen español transculturales es la de mantener a

la familia unida, fomentando de esa manera vínculos fuertes y dependientes entre
sus miembros, no son partícipes de facilitar los procesos de individuación y por
ende limitan las posibilidades de emancipación y desvinculación de los hijos, las
cuales son posibles únicamente cuando se constituyen en delegados de la misión de
buscar la “tierra prometida”.
Bolivia es un país con predominancia mestiza, el censo del 2012 encontró 4.032.014
personas, en el estudio realizado por la Auditoría de la Democracia398 se indicó al
65% de la población boliviana como mestiza, 11% blanca y 19 % originaria. En el caso
de las familias mestizas también se presenta la tendencia la organización aglutinada,
basta pasear por los barrios paceños populares, estas familias construyen edificios:
en la planta baja tienen el negocio familiar, en los pisos superiores se instalan los
hijos y los padres, La unión familiar es la meta de las familias que se consideran
exitosas. Se espera que los hijos continúen y mejoren el negocio familiar, pretenden
vincular en su seno a las eventuales familias de los hijos, un ejemplo de ellos es que
las nueras y yernos llaman mamá a la madre de sus parejas.
En las familias de origen aymara y español, la madre se encuentra en la cúspide

jerárquica tanto a nivel político como afectivo, el padre debe ser proveedor excelso y
se lo percibe como un agente externo a la familia, abocado al trabajo y a los amigos.
Es común apreciarlo como tendencioso con los lazos amorosos extraconyugales.
En ambas organizaciones familiares existe un marco referencial machista.
Existen las familias migrantes de origen europeo, alemanes, italianos, yugoslavos,

italianos, ingleses, etcétera. En estos casos, evitan integrarse a la cultura boliviana,
crean escuelas para sus hijos, conminan a sus miembros a mantenerse unidos con
el propósito de retornar en algún momento a su patria, o bien mantienen doble
nacionalidad.
Según el modelo de Linares, se establece vínculos de conyugalidad y no así

de parentalidad, en un afán de protegerse entre ellos descuidando el cuidado
de su prole, la cual se producen triangulaciones derivando en personalidades
afectivamente demandantes con tendencia a la idealización de sus relaciones, lo
398 http://www.vanderbilt.edu/lapop/news/102214_LaRazon.pdf

que las obliga a asumirse en la identidad otorgada por el país de origen de sus padres
y adoptar posturas rechazantes en sus relaciones sociales y amorosas.
Desde la perspectiva del modelo de Guidano son personas con organización del sí
mismo fóbico, por lo que viven temiendo al entorno, refugiándose en sus estrechos
vínculos sociales. Su base emocional es el apego ambivalente, con estrategia
coercitiva.
El funcionamiento familiar responde a la idealización de los abuelos con mandatos

incuestionables relacionados con la historia de la migración y la postulación del
sacrificio para vivir en Bolivia. Se desprecia la cultura nacional, induciendo a la
preservación idealizada de la cultura perdida.
Ante la violencia y el sometimiento, las mujeres están en procesos de emancipación

y desvinculación ocasionando con ello crisis en la identidad masculina: las mujeres
han cambiado, los varones seguimos siendo los mismos. Ante las modificaciones
de la función parental y maternal, la organización familiar está cambiando. Por
ejemplo se ha incrementado el índice del divorcio, se hace referencia a un 72%,
colocando a Bolivia en el segundo país a nivel mundial. Esta situación ha generado
la proliferación de familias monoparentales y ensambladas.
Los procesos de adaptación a las nuevas culturas ocasionan un mayor acercamiento

entre los miembros de la familia para amortiguar el choque y suplir las funciones
de los roles ausentes, al mismo tiempo se genera mayor diferenciación entre los
subsistemas parentales y filiales, produciéndose mayor probabilidad de abandono,
negligencia y desvalorización de las diferencias entre padres e hijos.
Según el modelo de la depresión de Linares, es más posible el sufrimiento familiar

debido a las triangulaciones, la distimia y la depresión en los hijos. En el caso de las
triangulaciones, la más probable es la rígida, en la cual los hijos asumen el mando de
la familia a la par que se disminuye la nutrición afectiva. En el caso de la distimia, los
hijos se experimentan como utilizados y luego desechados. En la depresión existe la
desolación consecuente con la sensación de haber sido abandonados.
La base depresiva en cualquiera de los casos deriva en conductas de desvalorización

y aislamiento o delincuencia. Esto explica el incremento de casos de adolescentes

con adicciones, trastornos de alimentación, autolesiones, intentos suicidas y

comportamientos antisociales.
La organización depresiva de la familia puede derivar en el excesivo cuidado de los

hijos o en su abandono. Los estilos de apego tendrán tendencia a ser inseguros,
por lo cual la organización de los significados del sí mismo se asentará en el miedo,
la tristeza, la indiferenciación o la complacencia. Sea que prime la nostalgia, el
temor a lo desconocido, la imposibilidad de dejar partir o la necesidad de cumplir
los mandatos sociales. Son esos procesos de organización personal arraigados en la
identidad los que deben ser el centro de los objetivos terapéuticos.
El síntoma se enarbola como el símbolo del fracaso del sistema familiar, el mismo
que se forma a partir de los mitos insertados en las supraestructuras sociohistóricas
y culturales. La función del sistema familiar variará a partir de las metas establecidas
por las expectativas fomentadas por la cultura, así la familia criolla esperará que los
hijos alivien la nostalgia y la culpa por haberse distanciado de su lugar de origen;
mientras que la familia mestiza pedirá a los hijos la “superación” para poder
equipararse a la familia criolla. En ambos casos el prestigio es la meta, sin embargo
el contenido es distinto, en el primero es confirmar el retorno del hijo pródigo, la
segunda es confirmar la pertenencia a una clase.
Una de las consecuencias notables de las estructuras familiares paceñas es la

concepción de la relación amorosa de los hijos. Se mantiene al matrimonio como
el referente de la concreción exitosa de un vínculo amoroso, aún existen familias
conservadoras opuestas a la unión libre y a las relaciones sexuales extramaritales,
esto conlleva a una confrontación entre las perspectivas juveniles hacia el amor y
la de los padres. Las relaciones amorosas juveniles se encuentran ante un dilema:
si se casan sacrifican su independencia y si no decepcionan a su familia. Por eso ha
surgido el problema: ¿qué hacer con el amor? Antes la consecuencia “natural” era
el matrimonio, ahora no lo es, la realización personal se impone a la construcción
de una familia.
Si bien se han planteado alternativas a los modelos terapéuticos tradicionales

aplicados al contexto latinoamericano, como por ejemplo la Terapia Familiar
Crítica (TFC), la cual parte de la concepción del síntoma como significativo en el
contexto donde se desenvuelve. Coincide con el punto de vista planteado en este

ensayo, por ejemplo cuando trabajamos con la Universidad de Michigan acerca de

los problemas familiares en casos de una persona con la enfermedad de Alzheimer,
resultó interesante comprobar la significación dada a dicha demencia por parte de
las familias mestizas, el anciano era definido como chochito, en vez de considerarlo
un enfermo.
Sin embargo, la TFC asume una epistemología posmoderna, rechazando

cualquier atisbo de positivismo o modernidad en los modelos terapéuticos,
gestando una falacia al plantear como prerrogativa el relativismo epistémico y el
construccionismo radical, cuestionando de esa manera el saber científico y cayendo
en la irracionalidad al fomentar un todo vale, además de supervalorar las culturas
originarias y sus producciones aunque éstas sean supersticiosas.
No se trata de justificar el mal o denigrar el progreso de la ciencia Psicológica,

al contrario, debemos ser partícipes de la construcción de modelos terapéuticos
que alivien el sufrimiento, puedan corregir al malvado y desarrollar estrategias
terapéuticas acordes a los principios de la ciencia. El enfoque sistémico se ve
enriquecido cuando considera la singularidad de las familias, situación inevitable
en su abordaje de las estructuras familiares latinoamericanas, y mucho más en el
caso de las familias bolivianas.
Tanto el sufrimiento como las emociones son fenómenos universales,

independientemente a la cultura las personas sufrimos pérdidas irreparables,
angustia ante la muerte, alegría con el amor, desazón con la injusticia, miedo ante
la incertidumbre, rabia con las frustraciones, asco con la crueldad.
La psicoterapia se instala como el mejor recurso para aliviar el sufrimiento

humano, independientemente a la corriente psicológica, todos los psicoterapeutas
y las psicoterapeutas se entrenan para lograr ese fin. Si pensamos en la eficacia de
nuestra labor, esta debe fundamentarse en la ciencia, puesto que su método nos
permite reflexionar sobre aquellos aspectos pertinentes al cambio y los que no lo
son, mejorando nuestro abordaje a partir del conocimiento sobre los fenómenos
humanos y la pertinencia de los quehaceres clínicos.
La psicoterapia familiar propone un modelo basado en el enfoque relacional,

comprendiendo que el padecimiento del paciente produce a su vez padecimiento

en quienes lo aman, independientemente a la función del síntoma, las personas

sufren. De ahí la prioridad del autoconocimiento en la formación de los y las
terapeutas. Quizás lo más difícil de este oficio sea justamente recibir el sufrimiento
de quien confía en nuestra formación.
El otro aspecto importante que se debe incluir en la formación de terapeutas es

la actualización en los avances científicos de la psicopatología, lo cual implica
sólidos conocimientos en desarrollo humano y neuropsicología. Finalmente, es
imprescindible el conocimiento de las culturas y las estructuras de las familias del
contexto donde se desempeñarán como psicoterapeutas.
Los posgrados clínicos con enfoque sistémico ejecutados desde el 2004 por el
Departamento de Psicología de la Universidad Católica Boliviana “San Pablo”
procuran la sintonía entre la formación humana y científica de sus estudiantes,
sin embargo urge desarrollar más investigación en el ámbito de la Psicología de la
Familia para concretar modelos terapéuticos eficientes y efectivos en el alivio del
sufrimiento de nuestros pacientes.

CAPÍTULO 27
Melancolía, tristeza y depresión
¡Resignación! ¡Qué miserable recurso!, el único que me queda.
Beethoven
La melancolía
L os estados depresivos son experiencias dolorosas, en algunos casos pueden

derivar en el suicidio. Sin embargo, estos estados deben ser diferenciados a la
hora de tomar decisiones de intervención psicoterapéutica. En ese sentido aclararé
las diferencias entre la melancolía, la tristeza y la depresión.
La palabra más antigua de las tres es “melancolía”, del griego μελαγχολια, formada
de μελας (melas = negro) y de χολης (cholis = bilis). Aparece por primera vez en
los escritos de Sófocles399 y Aristófanes400. Platón utiliza el término asociándolo
con la locura401. Aristóteles a diferencia de Platón, realiza una extensa reflexión
sobre la relación entre la melancolía y la genialidad, en el “Problema XXX”402, se
pregunta ¿por qué todos los hombres extraordinarios, tanto en filosofía como en
política, como en literatura o bien en las artes son manifiestamente melancólicos?
Considera a la melancolía una condición de los hombres extraordinarios, ocurre
con Belerofonte, Heracles y Ayax como guerreros y como sabios, pone de ejemplo
a Platón. Existe en estas personas la predominancia de bilis negra asociada con la
búsqueda de soledad. Asocia la bilis negra al vino, su influencia dependerá de su
399 Por ejemplo, en su obra Filoctetes relata de manera descarnada el sufrimiento de su héroe.
400 Cavallero, P. A. (2006). Trygoidía: la concepción trágica de Nubes de Aristófanes. Emerita, 74(1), 89-112.
401 Platón, (edición de 2016) Fedro. Ciudad de México: Alianza Editorial
402 Aristóteles. (2007) El hombre de genio y la melancolía. Problema XXX Volumen 23 de cuadernos de
Acantilado. Madrid: Acantilado

temperatura, si es fría o si es caliente. Esto ocurre porque es influenciada por el aire

y la temperatura.
Esta reflexión la hace debido a su concepción de las emociones, para Aristóteles la

emoción es todo padecimiento del alma, se acompaña del placer o del dolor. Las
emociones son la reacción inmediata ante lo beneficioso o lo dañino, determinando
la acción para enfrentar la situación que la provoca403. Desde esa mirada, la
melancolía es una emoción dolorosa, sin embargo Aristóteles la considera una
cualidad del genio, una forma de ser y no un estado.
Hipócrates siguiendo la tradición de los humores planteada por Empédocles,

describe de esta manera al melancólico: “El enfermo parece tener en las vísceras
como una espina clavada; es presa de la náusea, huye de la luz y de los hombres,
ama las tinieblas y es atacado por el temor...”404. Aristóteles coincide con que es
una condición que altera la realidad, la persona se pierde a sí misma, sin embargo al
hacerse impropio puede contemplar el mundo desde una perspectiva privilegiada
en comparación al común de las personas.
En el siglo XIII la melancolía era condición inevitable de las relaciones de amor,

Jean Jenart en Roman de la Rose405, el hombre enamorado enloquece al precipitarse
en la melancolía. En el siglo XIV, Dante Alighieri se describe a sí mismo como
un ser humano melancólico, preso de terror y espanto antes de utilizar la palabra
trestizia, diferenciándola del estado emocional melancólico406.
El romanticismo al inicio del siglo XVIII hasta principios del XX, encontró en
la melancolía su fuente de inspiración. Basta escuchar la melancólica música de
403 Cárdenas, M., & Gloria, L. (2011). Aristóteles: retórica, pasiones y persuasión. Ideas y valores; Vol. 60, núm.
146 (2011); 201-204 Ideas y Valores; Vol. 60, núm. 146 (2011); 201-204 2011-3668 0120-0062.
404 En: Rivas, R. P. (2011). Aristóteles y la melancolía. En torno a Problemata XXX, 1. Contrastes. Revista
Internacional de Filosofía, 17.
405 Renart, J. (Edición de 1993). The romance of the rose or Guillaume de Dole. University of Pennsylvania Press.
406 Leñero, V. (1989). El infierno: paráfrasis de” El infierno,” primera parte de la Divina comedia de Dante
Alighieri. Ciudad de México: UNAM.

Chopin407, los taciturnos versos de Edgar Allan Poe408, el romance trágico en las
pinturas de Goya409 y las de Eugène Delacroix410.
Sin embargo, el filósofo de la melancolía por excelencia ha sido Sören Kierkegaard411.

La melancolía se produce al desesperar412 cuando se comprueba que se está muriendo
sin morir, viviendo el morir, conclusión emergente de la conciencia de eternidad.
Asumimos a la fe como una condición irracional413 al sentirnos angustiados, es
decir melancólicos. Así la melancolía no sólo es el eje del arte, sino también del
espíritu religioso.
Kierkegaard cuestiona el racionalismo de Descartes414 y el idealismo de Fichte415,

propone una filosofía romántica, sostenida en una realidad metafísica y estética.
Se ubica de manera irónica en el mundo. Siempre cuestionando la realidad,
al hacerlo el yo se torna necesariamente poético por lo que su relación con el
mundo será necesariamente estética. La reflexión sobre sí mismo está destinada a
la trascendencia, es incapaz de asumir la realidad desde la razón, lo hará desde la
sensibilidad de la melancolía. La ironía permite el distanciamiento de la realidad
racionalmente definida al concebirla desde la poesía, rehúye al orden sintiéndose
atraído por el caos416. El problema se suscita cuando el desesperado se aburre en un
mundo absurdo.
407 Alonso Fernández, F. (2000). La creatividad y la melancolía en Federico Chopin. Psicopatología, 20(3), 275-
299.
408 Araújo, R. (2002). Edgar Allan Poe: um homen em sua sombra. Atelie Editorial.
409 Díaz-Plaja, G., & Goya, F. (1980). Goya en sus cartas y otros escritos. Heraldo de Aragón.
410 Hannoosh, M. (1995). Painting and the Journal of Eugène Delacroix. Princeton University Press, Princeton,
NJ.
411 Kierkegaard, S. (2016). El concepto de la angustia. Ciudad de México: Alianza Editorial; Kierkegaard, S.
(2007) Temor y temblor. Buenos Aires: Losada; Kierkegaard, S. (2006) O lo uno o lo otro. Madrid: Trotta
editorial.
412 Kierkegaard, S. (2008) La enfermedad mortal. Madrid: Trotta.
413 Kierkegaard, S. (2007) Temor y temblor. Buenos Aires: Losada.
414 Benítez, L., & Grobet, L. B. (1993). El Mundo en René Descartes (Vol. 59), UNAM.
415 González, L. A. (1999). Los fundamentos de la filosofía idealista alemana: Kant, Fichte, Schelling. Realidad:
Revista deficiencias sociales y humanidades, (69), 357-383.
416 Arroyave, A. P. (2017). Søren Kierkegaard. La melancolía como fundamento de la existencia estética. Søren
Kierkegaard. The Melancholy as the Foundation of Aesthetic Existence. Metafísica y persona, (12).

El aburrimiento es el tema central de la filosofía del absurdo de Albert Camus417,

entonces el sentido de la vida es el suicidio. El vivir se hace anodino porque el universo
carece de sentido. Según Schopenhauer418 el mundo carece de sentido porque
está hecho del mismo material que nuestros sueños, es inevitable el sufrimiento.
Nietszche extrema la postura pesimista, al plantear que hemos matado a Dios, por
eso estamos solos en el mundo, sin más opciones que el poder de la voluntad419.
La melancolía desde la filosofía dejó de ser un objeto para convertirse en el método,

dando lugar al existencialismo, la angustia de Heidegger y la náusea de Sartre se
instalan como el bastión de la postura existencial fundamentada en la imposibilidad
de existir en un mundo ajeno a la libertad420. Veamos la evolución del concepto en
la psicología.
En 1917 Freud publica el artículo “Duelo y melancolía”421, hace notar las

dificultades para la definición de las emociones relacionadas con la melancolía,
finalmente concluye asociándolas a la pérdida de un objeto amado sustraído de
la conciencia. En 1961 Spitz y sus colaboradores publican el libro “El primer año
de vida del niño”422, describe el marasmo en niños abandonados, demostrando
la importancia del contacto físico para el desarrollo. A la par desde 1963 a 1968
Harry Harlow desarrolla una serie de experimentos con macacos separados de sus
madres, demuestra la importancia de la sensación de protección en comparación a
la satisfacción de las necesidades básicas423.
Posteriormente durante 1969 a 1980 el psiquiatra inglés John Bowlby se dedica

a recopilar los estudios acerca de la separación afectiva y la investiga en niños
huérfanos de la guerra. Desarrolla la teoría del apego, según la cual la respuesta ante
417 Camus, A. (2008) El extranjero. Ciudad de México: Alianza Editorial.

418 Ribas, P. (1996). Unamuno y Schopenhauer: El mundo onírico. Anales de Literatura Española, N. 12
(1996); pp. 101-113.
419 Nietzsche, F. (1985). La voluntad de poder. Madrid: EDAF
420 Kuzu, D. (2011). Heidegger and Sartre. Human Architecture: Journal of the Sociology of Self-Knowledge, 9(1).
421 Freud, S. (1917/) Duelo y melancolía. En Obras Completas de Sigmund Freud, volumen XIV. Buenos
Aires: Amorrortu
422 Spitz, R. A., Barceló, P., & Fernández Cancela, L. (1961). El primer año de vida del niño. Madrid: Aguilar
423 Harlow, H. F., & Zimmermann, R. R. (1959). Affectional responses in the infant monkey. Science,
130(3373), 421-432.

la pérdida define el estilo afectivo de las relaciones interpersonales a partir del lazo
afectivo instalado con el cuidador principal durante la infancia424.
Posteriormente, Mary Ainsworth creó un experimento denominado “situación

extraña” aplicándolo a niños huérfanos en Uganda, sistematizando los tipos de
apego: seguro, y los inseguros: evitativo, ambivalente y desorganizado425. Aún se
debate si el estilo de apego es genético o se debe a la crianza426, de cualquier manera
la teoría del apego se ha extendido a la comprensión de las relaciones románticas427.
El apego ha sido relacionado con la melancolía, comprendida como un estado de

nostalgia ante las experiencias de separación428. Pauta profundizada en el modelo de
la construcción del sí mismo formulada por Vittorio Guidano. Esta forma de ser
depresiva se forja en personas con tendencia a responder a la vida con desamparo,
tristeza y rabia, como consecuencia de la persistencia en la interpretación de las
situaciones estresantes en términos de pérdida y abandono, derivando en un sí
mismo negativo incapaz de recibir amor. La organización del significado personal
se basa en el estilo de apego, si éste ha sido inseguro ambivalente, ceñido por
experiencias de pérdida, la estructura de personalidad será melancólica429.
Uno de los primeros en identificar a la personalidad depresiva fue Kraepelin

en 1921430. Recibió varios nombres: carácter depresivo, tipo melancólico,
temperamento melancólico, temperamento distímico, depresión caracterológica,
distimia sub afectiva, psicopatía distímica y trastorno de personalidad anancástico431.
424 Bowlby, E. J. (2010). Separation: Anxiety and anger: Attachment and loss (Vol. 2). Random House.
425 Ainsworth, M. D. S., & Bell, S. M. (1970). Attachment, exploration, and separation: Illustrated by the
behavior of one-year-olds in a strange situation. Child development, 49-67.
426 V.g.: Fraley, R. C., Roisman, G. I., Booth-LaForce, C., Owen, M. T., & Holland, A. S. (2013). Interpersonal
and genetic origins of adult attachment styles: A longitudinal study from infancy to early adulthood.
Journal of Personality and Social Psychology, 104(5), 817.
427 Hazan, C., & Shaver, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of
personality and social psychology, 52(3), 511.
428 Brown, W. (1999). Resisting left melancholy. boundary 2, 26(3), 19-27.
429 Guidano, V. (1994). El sí-mismo en proceso: Hacia una terapia cognitiva posracionalista. Barcelona: Paidos.
430 Kraepelin, E. (1921). Manic depressive insanity and paranoia. The Journal of Nervous and Mental Disease,
53(4), 350.
431 Phillips, K. A., Hirschfeld, R. M., Shea, M. T., & Gunderson, J. G. (1993). Depressive personality disorder:
Perspectives for DSM-IV. Journal of Personality Disorders, 7(1), 30.

Sin embargo, jamás fue incluida en los manuales del DSM, debido principalmente
a las críticas resultantes de la dispersión de datos en los estudios correlacionales
entre los criterios de la depresión, con los de la personalidad depresiva432. A ello se
suma la cuestión de si la personalidad depresiva podría en realidad ser una variante
de los trastornos del ánimo433.
Schneider en 1959 describió la personalidad depresiva bajo la denominación

de “psicopatía depresiva”, indicando la presencia de melancolía, pesimismo,
circunspección e incapacidad para el placer434. Posteriormente algunos psicoanalistas
la propusieron como resultante de alteraciones en las vinculaciones tempranas de
la niñez435
El término melancolía es utilizado por el DSM-5436 para referirse a uno de los

especificadores de la depresión: con características melancólicas. Hace referencia a
la ausencia casi completa de placer impidiendo la sensación de alegría. Sin embargo,
se ha sustituido a la melancolía como un cuadro psicopatológico por el término
“Trastorno depresivo persistente”, mientras que en el DSM-4 TR se utilizaba la
palabra “distimia”. Se atribuye este diagnóstico cuando la persona mantiene un
estado de ánimo depresivo durante un mínimo de dos años, entre otros síntomas
menciona los sentimientos de desesperanza.
Se debe considerar la diferencia entre estilo y trastorno. El estilo de personalidad

tiene que ver con rasgos asimilables dentro de las características de un trastorno de
personalidad, sin que estos sean patológicos. El trastorno se debe manifestar como
desadaptación y conductas dañinas, por eso es importante considerar las reacciones
432 V.g.: Akiskal, H. S., Hirschfeld, R. M., & Yerevanian, B. I. (1983). The relationship of personality to affective
disorders: A critical review. Archives of general psychiatry, 40(7), 801-810.
433 Phillips, K. A., Gunderson, J. G., Hirschfeld, R. M., & Smith, L. E. (1990). A review of the depressive
personality. The American Journal of Psychiatry, 147(7), 830.
434 Schneider, K. (1959). Clinical psychopathology.( Traducido por: MW Hamilton). Oxford: Grune & Stratton.
435 V.g.: Berliner, B. (1966). Psychodynamics of the depressive character. Psychoanalisys Forum (Vol. 1, pp. 244-
251).
436 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5. Editorial médica panamericana, 2014.

de zozobra y sufrimiento de las personas que conviven con alguien poseedor de las
características de un trastorno de personalidad437.
Los fenomenólogos alemanes como Laughlin438 y Kernberg439 coincidieron en

plantear que estas personas eran muy serias, sombrías, agobiadas, responsables,
críticas y severas consigo mismos y con los demás. Identifican inhibición de la
agresión lo que conlleva a una apariencia de encanto y cordialidad, además de ser
obedientes, serviles y pasivos. Temen el rechazo de los demás y tienen tendencia a
pasar por episodios depresivos. El eje afectivo se centra en la búsqueda de aceptación,
las crisis depresivas son consecuencia de los estándares muy altos que procuran en la
búsqueda de reconocimiento social. Los psicólogos cognitivos no hacen referencia
a una personalidad depresiva, más bien se centran en los pensamientos irracionales
concomitantes con estados premórbidos de cuadros depresivos440.
A partir de estas discusiones, es posible considerar una forma de ser depresiva.

Millon establece los criterios actuales, al considerar el estado de ánimo melancólico
como un trastorno de la personalidad. A nivel del comportamiento observable,
estas personas se manifiestan abatidas, su relacionamiento interpersonal está ceñido
en una posición de víctima e indefensión. Su estilo cognitivo tiende al pesimismo y
una imagen de sí mismo de inutilidad y fracaso. Sus referentes de afecto son las de
una persona abandonada. El mecanismo de defensa predominante es el ascetismo,
es decir, tienen un estilo de vida austero con poco interés por el placer. Todo esto
enmarcado en un estado anímico melancólico y sombrío441.
Si bien los DSM no asumen el trastorno de personalidad depresivo (TPD),

Millon y otros autores442 sí lo hacen. La definición de trastorno de personalidad:
“Entidades en las que la persona funciona de acuerdo a esquemas establecidos
437 Caballo, V., Guillén, J., & Salazar, I. (2009). Estilos, rasgos y trastornos de la personalidad: interrelaciones y
diferencias asociadas al sexo. Psico, 40(3), 319-327.
438 Laughlin, H. P. (1967). The neuroses. Butterworth-Heinemann.
439 Kernberg, O. F. (1993). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. Yale University Press.
440 Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Metalsky, G. I., & Hartlage, S. (1988). The hopelessness theory of depression:
Attributional aspects. British Journal of Clinical Psychology, 27(1), 5-21.
441 Millon T, & Davis R. Disorders of personality: DSM-IV and beyond (2nd. Ed.). Nueva York: Wiley
442 V.g.: Akiskal H. (1989) Validating affective personality types. En: Robins L, Barrett J, editors. The validity
of psychiatric diagnosis. New York.:Raven Press. p. 217-227

biológica y socialmente, que derivan en una forma de ser desadaptada. Manifiestan

patrones de comportamiento permanentes y rígidos, que le perturban y dañan,
hacen sufrir a su pareja y/o familia. Son personas fuera de lo común que sufren por
su manera tormentosa de vivir. Reaccionan de manera desproporcionada, extraña
y complicada en comparación a la forma normal de responder ante los mismos
estímulos. Tienen dificultades para aprender de los errores a pesar de tener un
adecuado contacto con la realidad. Su comportamiento está relacionado con la
crueldad, pueden actuar delictivamente o ser personas dañinas para sí mismas y su
entorno”443.
Es así que existen personas cuyo eje emocional es la melancolía, a nivel cognitivo, y
en sus relaciones interpersonales. Mientras que la distimia tiene énfasis en síntomas
somáticos. A diferencia de la depresión mayor y la menor, se trata de un estado
de ánimo triste y permanente, puede resolverse progresivamente, posee mayor
tendencia al trastorno esquizoide que a otros trastornos de personalidad444. Uno
de los problemas al definir este trastorno es su comorbilidad. Si bien la depresión
se yuxtapone generalmente a los siguientes trastornos de personalidad: evitacional,
obsesivo compulsivo, dependiente, paranoide y limítrofe445, su presencia se
manifiesta también en cuadros de depresión persistente.
Desde la perspectiva sistémica, situamos al trastorno de personalidad depresivo

como parte del juego de una triangulación perversa446. Desde el enfoque de la
terapia sistémica pos moderna, Linares asume el término “distimia” para referirse
al trastorno de personalidad depresivo. Se desarrolla en una triangulación, en la
cual la persona se encuentra desamparada de sus padres mientras estos se enzarzan
443 Pinto, B. (2011). Porque no sé amarte de otra manera. Estructura individual, familiar y conyugal de los
trastornos de la personalidad. 3ª Edición. La Paz Bolivia: Departamento de Psicología de la Universidad
Católica Boliviana San Pablo.
444 Phillips, K. A., Gunderson, J. G., Triebwasser, J., Kimble, C. R., Faedda, G., Lyoo, I. K., & Renn, J. (1998).
Reliability and validity of depressive personality disorder. American Journal of Psychiatry, 155(8), 1044-
1048.
445 Hirschfeld, R. (1999). Personality disorders and depression: comorbidity. Depression and anxiety, 10(4),
142-146.
trastornos de la personalidad. (3ª Edición) La Paz: Departamento de Psicología de la Universidad Católica

en continuas disputas conyugales o están involucrados en una relación amorosa

conyugal sin la capacidad de equilibrar la función de padres447.
El trastorno se desarrolla en tres etapas:
1ª: la persona convive con padres colusionados, la madre convoca al hijo

o a la hija como aliado para protegerse del esposo. La madre se encarga de
desprestigiar al esposo, lo coloca a su mismo nivel, pidiéndole renegar contra
el padre. Eso deriva en sentimientos de desprecio hacia el progenitor.
2ª: con el paso del tiempo el padre se distancia de su hijo o hija. La madre se
vuelve a acercar al esposo ocasionando la sensación de traición en el hijo o
hija. Entonces es probable un intento de reconciliación con el padre, pero éste
se encuentra resentido por lo que expulsa al hijo.
3ª: se produce una intensa sensación de soledad y rechazo que conlleva a la
pérdida de sentido de la vida, pueden instalarse ideas suicidas o sentimientos
de odio sin dirección.
Queda por definir el término adecuado para esta estructura de personalidad, Linares
equipara el trastorno de personalidad depresivo con el concepto “distimia”448. Sin
embargo el término es utilizado generalmente para referirnos a un estado depresivo
leve y moderado del estado de ánimo, no se la considera un trastorno de la
personalidad449. Las diferencias entre el trastorno de personalidad depresivo (TPD)
y la distimia son las siguientes: el TPD se manifiesta de manera precoz y permanente,
mientras que la distimia puede ocurrir a cualquier edad. El TPD es persistente y
resistente al cambio, mientras que la distimia puede remitir con mayor facilidad.
El TPD se caracteriza por rasgos de la personalidad, mientras que la distimia lo
447 Linares, J. L., & Campo, C. (2000). Tras la honorable fachada: Los trastornos depresivos desde una perspectiva
relacional. Barcelona: Paidós
448 Soriano Pacheco, J., & Linares, J. L. (2010). Marcadores relacionales en la depresion mayor y la distimia.
Universitat Autònoma de Barcelona; Linares, J. L., & Soriano, J. A. (2013). Pasos para una psicopatología
relacional. Revista mexicana de investigación en psicología, 5(2), 118-145.
449 Kocsis, J. H., Sutton, B. M., & Frances, A. J. (1991). Long-term follow-up of chronic depression treated
with imipramine. The Journal of clinical psychiatry.

hace por síntomas. Finalmente, los rasgos del TPD son cognitivos y relacionales,
mientras que los síntomas de la distimia son principalmente somáticos450.
Las investigaciones que han intentado establecer categorías distintas para el TPD
y la distimia plantean la necesidad de determinar si el TPD es más bien un subtipo
de la distimia, definiéndose como un tipo primario de distimia de inicio precoz451.
Otro problema que se presenta es definir si el TPD es una forma de ser relacionada
con el temperamento o es una patología. Tellenbach ha planteado un temperamento
melancólico tendiente a episodios depresivos pero no a una alteración de la
personalidad452. Si bien estas personas tendrían dificultades de adaptación social,
laboralmente pueden ser exitosas debido a la escrupulosidad de su desempeño.
Además, a pesar de su seriedad y criticismo no necesariamente tienen dificultades
en empatizar y llevarse bien con su entorno453. Queda establecido que la diferencia
se relaciona con la presencia de angustia, el mal manejo del estrés y las serias
dificultades en las relaciones interpersonales presentadas en el TPD y no así en el
temperamento melancólico.
Los estudios de consistencia interna y validez de instrumentos que miden la

presencia de rasgos en el TPD han mostrado niveles aceptables, que condicen con
la posibilidad de establecer como diagnóstico pertinente al TPD454. También se
ha formulado la posibilidad de considerar a los trastornos depresivos como parte
de un continuo, donde el extremo menos grave comprendería al temperamento
depresivo y en el más grave a la depresión mayor. En esta perspectiva se propone
la existencia diferenciada del resto de problemas depresivos al TPD debido a que
es consistente en la presencia de rasgos depresivos manifiestos en un patrón de
conductas, pensamientos y sentimientos sistemáticos determinando un estado
450 Phillips, K. A., Hirschfeld, R. M., Shea, M. T., & Gunderson, J. G. (1993). Depressive personality disorder:
Perspectives for DSM-IV. Journal of Personality Disorders, 7(1), 30.
451 Akiskal, H. S. (1989). Validating affective personality types. The validity of psychiatric diagnosis, 217-227.
452 Tellenbach, H. (1976). La melancolía: visión histórica del problema. Endogenidad. Tipología. Patogenia.
Clínica. Madrid: Ediciones Morata.
453 Kernberg, O. (1990, May 16). Differential diagnosis of the depressivemasochistic personality disorder.
Presented at the American Psychiatric Association 143rd Annual Meeting. New York.
454 Klein. D. N. (1990). Depressive personality: Reliability, validity, and relation to dys thymia. Journal of
Abnormal Psychology. 99. 412-421.

melancólico permanente. Por lo tanto, es pertinente considerar a la depresión

como una dimensión y no como una categoría, la segunda visión ha derivado en
pruebas psicológicas destinadas a identificar los tipos más graves de la depresión
dejando de lado aquellos indicadores relacionados con la normalidad, en el caso del
temperamento melancólico, y con los criterios del TPD, aspectos importantes en el
quehacer clínico, más aún si se considera la vulnerabilidad de las personas situadas
en el rango menos grave de la depresión455.
Otro problema asociado a la depresión como categoría hace alusión a determinar si

la depresión genera rasgos, o los rasgos de personalidad predisponen a la depresión.
Se formula la pregunta ¿existe una personalidad premórbida en la depresión?
Quizás la personalidad depresiva no necesariamente derive indefectiblemente en
el cuadro depresivo mayor, sino que se presentaría como una personalidad más
vulnerable a la depresión que otros tipos de personalidad. Otras personalidades
tienden a ser presas de la depresión: trastorno evitativo de la personalidad456,
trastorno límite de la personalidad457, trastorno de personalidad obsesivo458 y
personalidad dependiente459.
Un factor frecuente en el TPD es el consumo de alcohol y drogas. En una meta

análisis del 2015 donde se consideraron veinte estudios en relación al tema se
hallaron correlaciones positivas entre el consumo y la depresión460. En un estudio
455 Agudelo, D., Donald Spielberger, C., & Buela Casal, G. (2007). La depresión:¿ un trastorno dimensional o
categorial?.Salud Mental, 30(3).
456 V.g.: Alpert, J. E., Uebelacker, L. A., McLean, N. E., Nierenberg, A. A., Pava, J. A., Worthington III, J. J., ...
& Fava, M. (1997). Social phobia, avoidant personality disorder and atypical depression: co-occurrence and
clinical implications. Psychological Medicine, 27(3), 627-633.
457 V.g.: Perry, J. C. (1985). Depression in borderline personality disorder: lifetime prevalence at interview and
longitudinal course of symptoms. The American journal of psychiatry. 142 (1), 15-21; Evans, D., Dalgleish,
T., Dudas, R. B., Denman, C., Howard, M., & Dunn, B. D. (2015). Examining the shared and unique
features of self-concept content and structure in borderline personality disorder and depression. Cognitive
Therapy and Research, 39(5), 613-626.
458 Newton-Howes, G., Tyrer, P., & Johnson, T. (2006). Personality disorder and the outcome of depression:
meta-analysis of published studies. The British Journal of Psychiatry, 188(1), 13-20.
459 Simonelli, A., & Parolin, M. (2017). Dependent Personality Disorder. Encyclopedia of Personality and
Individual Differences
460 Foulds, J. A., Adamson, S. J., Boden, J. M., Williman, J. A., & Mulder, R. T. (2015). Depression in patients
with alcohol use disorders: Systematic review and meta-analysis of outcomes for independent and substance-
induced disorders. Journal of affective disorders, 185, 47-59.

epidemiológico sobre la prevalencia de la depresión mayor, se encontraron datos que

asocian los episodios depresivos con el consumo de alcohol461. En otra investigación
se encontró relación entre la distimia y el consumo de drogas y alcohol462.
El problema del consumo de alcohol y drogas es que puede esconder un cuadro

depresivo. Es así como se ha identificado una nosología denominada “depresión
enmascarada”463 o “depresión oculta”464. Se hace referencia a esos términos cuando
la persona adolece de síntomas depresivos pero le es difícil expresarlos465. En el caso
de los niños y adolescentes es frecuente la expresión de la depresión a través de
conductas disruptivas466, mientras que en los adultos suele manifestarse con cuadros
de adicción467. Cancrini al clasificar las formas de adicciones desde la perspectiva
sistémica, considera a una de ellas ligada a la depresión468.
Otro aspecto relacionado con el TDP es la vulnerabilidad para el suicidio. Se

han llevado a cabo estudios que relacionaron la insuficiencia de serotonina
implicada en el acto suicida469, así mismo la relación entre el suicidio y los estados
461 Hasin, D. S., Goodwin, R. D., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2005). Epidemiology of major depressive
disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Archives
of general psychiatry, 62(10), 1097.
462 Helzer, J. E., & Pryzbeck, T. R. (1988). The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in
the general population and its impact on treatment. Journal of studies on alcohol, 49(3), 219-224.
463 Lesse, S. (1983). The masked depression syndrome: Results of a seventeen-year clinical study. American
journal of psychotherapy, 37(4) 456-475
464 Brownhill, S. H. (1977). Intensified constraint: The battle between individual and social forces influencing
hidden depression in men.
465 Brownhill, S., Wilhelm, K., Barclay, L., & Schmied, V. (2005). ‘Big build’: hidden depression in men.
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 39(10), 921-931.
466 Carlson, G. A., & Cantwell, D. P. (1980). Unmasking masked depression in children and adolescents. The
American journal of psychiatry.
467 Merikangas, K. R., Leckman, J. F., Prusoff, B. A., Pauls, D. L., & Weissman, M. M. (1985). Familial
transmission of depression and alcoholism. Arch Gen Psychiatry, 42(4), 367-372.
468 Cancrini, L. Actualizaciones sobre las tipologias en drogodependencias.
469 Asberg, M., Schalling, D., Traskman-Bendz, L., & Wagner, A. (1987). Psychobiology of suicide, impulsivity,
and related phenomena. Psychopharmacology: The third generation of progress, 655, 657-58; Fatemi, A. B., de
Luca, V., Kennedy, J., Mulsant, B. H., Lenze, E., & Reynolds, C. F. (2017). Association of Serotonin Genes
with History of Suicide Attempt in Late Life Depression. The American Journal of Geriatric Psychiatry,
25(3), S116.

depresivos470. También se ha encontrado vulnerabilidad al suicidio en los trastornos

de personalidad en general471, principalmente en el trastorno de personalidad
limítrofe472. Estudios más recientes han detectado el riesgo suicida en personas con
rasgos depresivos473.
Las relaciones de pareja en los casos de TPD son inevitablemente colusiones474,

difícilmente una persona normal establecerá un lazo amoroso con alguien con
este trastorno. Las mujeres dependientes y los varones psicópatas son proclives a
enamorarse de la depresión475. Las expectativas amorosas devienen de un estilo de
apego inseguro, por lo que procuran encontrar protección y cuidado como si de
niños indefensos se tratara.
La personalidad depresiva o de temperamento melancólico puede confundirse

con el TPD así como la depresión menor o distimia. El criterio diagnóstico debe
centrarse en identificar los rasgos de personalidad permanentes y desadaptativos
en la TPD. Las afectaciones a las personas significativas y el daño a sí mismo serán
los referentes predominantes. Sin descuidar la presencia de enmascaramiento y
preocuparnos con el riesgo suicida. Veamos dos casos que podrán ilustrar lo tratado
hasta este punto:
470 Klerman, G. L., & Weissman, M. M. (1989). Increasing rates of depression. Jama, 261(15), 2229-2235;
Rotenstein, L. S., Ramos, M. A., Torre, M., Segal, J. B., Peluso, M. J., Guille, C., & Mata, D. A. (2016).
Prevalence of depression, depressive symptoms, and suicidal ideation among medical students: a systematic
review and meta-analysis. Jama, 316(21), 2214-2236.
471 Brent, D. A., Johnson, B. A., Perper, J., Connolly, J., Bridge, J., Bartle, S., & Rather, C. (1994). Personality
disorder, personality traits, impulsive violence, and completed suicide in adolescents. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 33(8), 1080-1086.
472 Brown, M. Z., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2002). Reasons for suicide attempts and nonsuicidal
self-injury in women with borderline personality disorder. Journal of abnormal psychology, 111(1), 198.
473 Ansell, E. B., Wright, A. G., Markowitz, J. C., Sanislow, C. A., Hopwood, C. J., Zanarini, M. C., ... & Grilo,
C. M. (2015). Personality disorder risk factors for suicide attempts over 10 years of follow-up. Personality
Disorders: Theory, Research, and Treatment, 6(2), 161.
474 Willi, J. (1982). Couples in collusion: The unconscious dimension in partner relationships. Hunter House.
trastornos de la personalidad. (3ª Edición) La Paz: Departamento de Psicología de la Universidad Católica

Caso # 1
Luis476 (40 años) acude a terapia por conflictos con su esposa. Tiene dos hijos
varones, el mayor de doce años y el menor de nueve. Tiene una herida de bala en el
cuello, producto de un intento suicida con escopeta llevado a cabo cuando tenía
veinte años. Actualmente se encuentra en crisis económica, su empresa quebró. La
esposa se ha responsabilizado de la mantención del hogar desde hace cinco años.
Luis es una persona taciturna, pesimista, negativa y de muy mal humor, al mismo
tiempo se trata de un hombre culto, toca la guitarra, es de religión pentecostalista,
muy querido en su Iglesia, donde se muestra afable y colaborador. Estuvo en
tratamiento psiquiátrico después de su intento suicida, diagnosticado con depresión
mayor. Descubrió a su esposa en una aventura sexual hace cinco años, a pesar de
ello fue incapaz de confrontarla, ha vivido con el remordimiento durante todo
este tiempo evitando todo tipo de relacionamiento sexual con ella. Hace algunos
meses la esposa volvió a serle infiel, motivo por el cual acuden a terapia. Proviene
de una familia compuesta por los padres y dos hermanas mayores. La relación de
sus padres siempre fue conflictiva, el padre tiene problemas con el alcohol y una
historia de frecuentes infidelidades. Su madre es posesiva y el padre descalificador.
La hermana mayor tiene notable éxito profesional, médico, trabaja en un hospital
de renombre en Estados Unidos, la otra hermana está casada con un empresario
millonario. Luis tiene una vida sencilla, casado con una mujer dedicada al hogar
y por las circunstancias a los negocios, él no terminó sus estudios universitarios.
Al parecer el padre depositó muchas expectativas en su hijo, las cuales se fueron
frustrando una a una, ocasionando el desprecio del padre. Ese relacionamiento fue
compensado con la sobreprotección de la madre, quien aún ahora lo trata como
un chiquillo. El intento suicida coincidió con su fracaso universitario, en aquella
ocasión su padre le dijo que lo hubiera preferido muerto a fracasado. El balazo le
ocasionó una lesión en el aparato fono articulatorio, por lo que tiene una voz ronca
y dificultades para la dicción. No abandona sus ideas suicidas, indica que cuando
sus hijos sean jóvenes lo más seguro es que se quite la vida. A pesar de tener un
matrimonio desastroso no deja de ser un padre cariñoso y atento a las necesidades
de sus hijos. A diferencia del padre es abstemio, su refugio es la fe.
476 Los nombres y algunos datos de los casos presentados son ficticios para proteger la identidad de los pacientes.

Este caso muestra una persona con estructura de personalidad depresiva, sus padres
no lo legitimaron, el padre con la descalificación y la madre con la sobreprotección.
Incapaz de encontrarse a sí mismo vive como un derrotado en una relación de
pareja anodina, con la esposa carente de afecto y pasión. No busca alternativas de
solución a su situación laboral y económica, abocándose a envolverse en su eterna
melancolía, esperando a la muerte mientras se encarga de la apoyar a sus hijos. Llevo
tres años trabajando con terapia individual y conyugal, si bien se han producido
cambios importantes en su vida amorosa, aún mantiene la actitud derrotista con
su futuro y constantes boicots a sus propios logros.
Caso#2
Gonzalo (46) viene a consulta con su segunda esposa debido al planteamiento de

divorcio formulado por ella. Tiene una hija de 27 años de un primer matrimonio
temprano, ella vive con su madre y el nuevo esposo. La muchacha tiene problemas
de adicción a la cocaína, ha sido internada varias veces en instituciones de
rehabilitación sin que se haya logrado liberarla de sus problemas. Está casado con
esta mujer desde hace tres años, ella tiene dos hijos, una muchacha de 20 años y
un niño de 12. Viven los cuatro juntos. La esposa plantea el divorcio debido
a los problemas con el alcohol del marido. Gonzalo informa que bebe desde su
adolescencia. Lamentablemente cuando está ebrio pierde el control de sí mismo y
se torna violento, en varias ocasiones ha golpeado a su esposa delante de los hijos
de ella. También la esposa se queja de las aventuras sexuales de Gonzalo. Ambos
trabajan en la misma institución, donde además trabaja la primera esposa de
Gustavo. En una sesión conjunta sale a relucir que hubo una ocasión donde tuvo
un romance con su ex esposa. La situación se ha tornado insostenible, se presentan
serios problemas para la división de bienes si deciden el divorcio, para evitarlos, dice
él, es mejor continuar viviendo juntos como dos amigos. Gonzalo tiene un carácter
melancólico, carece de amigos íntimos, se refugia en su trabajo, es programador
de sistemas. Su único placer son los videojuegos. Tiene una visión catastrófica
del futuro, se siente culpable por el problema de adicción de su hija con quien
mantiene un lazo cercano, trata de aconsejarla y la controla para evitar las relaciones
con un entorno delictivo y por ende peligroso. Se sumerge a menudo en su soledad
aislándose de todos mientras bebe sin control. Algunas veces se alcoholiza con un
grupo de compañeros de su colegio. Tiene una relación romántica con una mujer
desde antes de su primer matrimonio con quien se encuentra cada cierto tiempo,

en sus estados de embriaguez llora delante de su esposa por el amor fallido con
ella. Gonzalo tuvo un padre asesinado, quedó con su madre y una hermana mayor.
La madre se deprimió después del asesinato, dedicándose a la bebida, mientras
la hermana se hacía cargo de él. Al parecer la relación de pareja de su madre era
conflictiva, detestaba al esposo, dedicado plenamente a la política. Según Gonzalo,
su madre mantiene un sentimiento de culpa por lo que sucedió con su padre. Aún
ahora debe hacerse cargo de su madre quien se mantiene deprimida y alcohólica.
Él se siente permanentemente rechazado, por lo que busca incansablemente
la aceptación de los demás. Es un trabajador responsable y encantador en sus
relaciones con los colegas. La esposa afirma que se trata de un buen hombre,
esposo tierno. Tiene una buena relación con sus hijastros quienes prontamente lo
asumieron como padre. Expresa que vive con la idea de matarse, pero lo detiene la
preocupación por la hija. Manifiesta amar a su esposa, pero él no se siente digno de
ser amado. Guarda en su corazón los recuerdos de cariño prodigados por su padre
a quien considera un ídolo imposible de ser emulado.
Gonzalo es un paciente nostálgico, al ser abandonado afectivamente por la madre

se refugió en la idealización de un papá perfecto y cariñoso hasta su trágica muerte.
La madre intentó de muchas maneras desprestigiarlo, ocasionando el efecto
contrario, el niño se apegaba más a la idea sobredimensionada de su padre. Todas
sus relaciones amorosas estuvieron teñidas por la nostalgia, inclusive con el “amor
de su vida”, con la que mantiene un vínculo amoroso incompleto. Las mujeres que
ha elegido han sido personas que le han prodigado protección como si un niño se
tratara. Llevamos un año de tratamiento psicoterapéutico en sesiones individuales
y conyugales. Actualmente a pesar de lo enmarañado de los problemas económicos
y de la repartición de bienes, la pareja está trabajando para divorciarse. En la terapia
individual se está abordando el juego familiar en el cual fue involucrado.
La tristeza
El siguiente estado melancólico es la tristeza. Palabra de origen latino, tristis: nublado.
Hace clara referencia al estado taciturno. La tristeza es la emoción resultante de una
experiencia de pérdida, corresponde al primer nivel de procesamiento emocional477.
Podemos dejarnos envolver por ella en la música elegida como la más triste por
477 Oyebode, F. (2015). Sadness and Depression: What is the Psychopathologic Border? European Psychiatry,
30, 111.

la BBC478: el adagio para cuerdas de Samuel Barber. También podemos atraerla

si escuchamos la música de Chopin o si leemos los poemas de Poe. Personajes
melancólicos asociados con la idea de la genialidad proveniente de la tristeza argüida
por Aristóteles y Kierkegaard.
La tristeza a diferencia de la melancolía no es un rasgo, sino un estado pasajero.

Podemos decir que es una depresión como síntoma (tipo disfórico) mientras que
la TPD y la depresión mayor se instalan como un estado con características de
personalidad en el primer caso, y con síntomas en el segundo.
La tristeza es un síntoma del proceso de duelo, conlleva nostalgia, esperanza y

angustia. El significado de cualquier emoción se determina por la predominancia
de algún afecto, éste se sitúa entre la activación-desactivación y el placer-displacer,
estimaciones dinámicas. Por ejemplo, en el caso de la desactivación-placer se puede
definir un estado de serenidad y tranquilidad; pero si se produce la desactivación-
displacer, la connotación será de tristeza y melancolía479. La teoría central de las
emociones entiende que estimamos las emociones a partir de la tendencia hacia
la sensación de placer o de dolor que nos causa, así la tristeza será entendida como
desagradable porque tiende al dolor y la alegría, agradable porque se dirige a la
sensación placentera. La teoría periférica, plantea que discriminamos las emociones
por los padrones que tiene cada una en cuanto a la sensación corporal periférica,
la tristeza nos constriñe y la alegría nos excita. Por su parte, la teoría cognitiva hace
alusión al significado que le damos a la causa de la sensación emocional480.
La valoración de la fiabilidad real del acontecimiento depende del análisis racional,

posterior a la reacción de nuestro cuerpo motivada por la activación fisiológica.
Esta característica se aplica a la progresión emocional en muchas circunstancias,
por ejemplo en el duelo. La persona puede reaccionar pasivamente ante la noticia
de la pérdida, posteriormente caer en un estado de tristeza profunda hasta procesar
la aceptación de la muerte del ser querido481.
478 http://www.nipalante.es/2009/01/26/adagio-for-strings-agnus-dei-o-la-cancion-mas-triste-del-mundo/
479 Russell, J. A. (1980). A circumplex model of affect. Journal of Personality and Social Psychology, 39(6), 1161.
480 Frijda, N. (1988). The laws of emotion. American Psychologist, 43(5), 349
481 Klass, D., Silverman, P., & Nickman, S. (2014). Continuing bonds: New understandings of grief. Taylor &
Francis.

La función de la tristeza es la búsqueda de protección y ayuda ante el abandono482.

Es interesante comprobar que la búsqueda de consuelo es un comportamiento
común entre los monos y simios, se presenta como resultado de la muerte de las
crías483, la pérdida de la madre484. Son sobrecogedoras las historias de duelo entre
los elefantes485.
La etimología de la palabra duelo es latina, dolos, dolor y duellum, desafío. El duelo

es el proceso psicológico que se activa y dura un tiempo después de la pérdida de
una persona amada486. El concepto se ha extendido a la experiencia de pérdida de
mascotas487. También cabe señalar que la experiencia del duelo se prolonga en la
persona más implicada en la pérdida a su entorno familiar y social488. Es un evento
que entraña varias emociones, es universal y muy doloroso, se limita en el tiempo,
poseyendo una evolución generalmente favorable obligando a la aceptación de la
pérdida y a la adaptación a la ausencia489.
El duelo se presenta dentro de un ciclo, empezando en algunos casos con el

preduelo y terminando con la resolución de la pérdida. Los investigadores más
482 Norberg, A., Bergsten, M., & Lundman, B. (2001). A model of consolation. Nursing Ethics, 8(6), 544-553.
483 Preston, S., & De Waal, F. (2002). Empathy: Its ultimate and proximate bases. Behavioral and brain sciences,
25(01), 1-20.
484 Archer, J. (2003). The nature of grief: The evolution and psychology of reactions to loss. Routledge.
485 Neutze, D. (2014). Walking with elephants. Australian Veterinary Journal, 92(8), N8-10.
486 Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Loss, sadness and depression (Vol. 3).
487 Sharkin, B. S., & Knox, D. (2003). Pet loss: Issues and implications for the psychologist. Professional
Psychology: Research and Practice, 34(4), 414.
488 Kissane, D. W., McKenzie, M., McKenzie, D. P., Forbes, A., O’neill, I., & Bloch, S. (2003). Psychosocial
morbidity associated with patterns of family functioning in palliative care: baseline data from the Family
Focused Grief Therapy controlled trial. Palliative medicine, 17(6), 527-537.
489 Barreto, M., & Soler C. (2007) Muerte y duelo. Madrid: Síntesis.

importantes son: Lindemann490, Bowlby491, Parkes492, Greenblatt, Neymeyer493 y

Worden494. La pionera en el estudio del proceso de aceptación de la muerte y su
posterior aplicación al duelo como un ciclo fue Kübler Ross495.
La mayoría de los estudios establecen las siguientes etapas del duelo496:
Primera etapa: Choque o shock, ocurre inmediatamente después de la muerte, suele

durar hasta dos semanas. La duración dependerá del significado afectivo hacia el
difunto, la manera cómo aconteció la muerte y el apoyo social. La persona queda
inmovilizada por la noticia, puede presentar llanto, náuseas, alteraciones digestivas,
etcétera. Esta etapa se presenta generalmente cuando la muerte fue inesperada.
Segunda etapa: Preocupación por el difunto, se produce una sensación de

irrealidad y dificultad para aceptar la pérdida. La principal característica es una
tendencia persistente y obsesiva por recordar al difunto, todo lo sucedido alrededor
de la muerte es recordado una y otra vez con detalle. La angustia y la culpa son
sentimientos predominantes. Pueden producirse alucinaciones, en las cuales se
tiene la impresión de ver, sentir o escuchar al ser querido. Se altera el sueño entre
sueños vívidos con el muerto e insomnio. Esta etapa suele durar alrededor de tres
semanas. Vuelve a presentarse en los días importantes para la familia, fiestas y
aniversarios.
490 Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. American journal of psychiatry,
101(2), 141-148.
491 Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Retrospect and prospect. American journal of Orthopsychiatry,
52(4), 664.
492 Parkes, C. M. (1988). Bereavement as a psychosocial transition: Processes of adaptation to change. Journal
of social issues, 44(3), 53-65.
493 Neimeyer, R. A. (2000). Searching for the meaning of meaning: Grief therapy and the process of
reconstruction. Death studies, 24(6), 541-558.
494 Worden, J. W. (2008). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner.
Springer Publishing Company. En castellano: Worden, J. W., & Aparicio, Á. (2003). El tratamiento del
duelo: asesoramiento psicológico y terapia, Barcelona: Paidós.
495 Kübler-Ross, E. (2009). On death and dying: What the dying have to teach doctors, nurses, clergy and their
own families. Taylor & Francis. En castellano: Kübler-Ross, E. (2017). Sobre la muerte y los moribundos:
Alivio del sufrimiento psicologico. Madrid: Penguin Random House Grupo Editorial España, Debolsillo.
496 Brown, J. T., & Stoudemire, G. A. (1983). Normal and pathological grief. Jama, 250(3), 378-382.

Tercera etapa: Resolución, se caracteriza por la posibilidad de recordar al difunto

con alegría y el paulatino retorno a lo cotidiano. Surgen nuevos lazos sociales y
nuevas actividades. Continúan produciéndose episodios de llanto y tristeza, sin
embargo son más espaciados y menos intensos, lo propio pasa con los síntomas
físicos. No se trata de superar la pérdida, más bien es de adaptarse a ella.
La tendencia actual es considerar el proceso de duelo como una experiencia

singular, de tal manera que debemos respetarla sin el afán de obligar a las personas
a pasar por cada una de las etapas identificadas en los estudios clásicos497. Worden498
prefiere referirse al cumplimiento de tareas en lugar de establecer fases o estadios,
esas tareas son: aceptar la pérdida, trabajar los sentimientos y el dolor, adaptarse
al entorno con la ausencia del ser querido y recolocar afectivamente a la persona
fallecida y darle continuidad a la vida.
También es importante señalar que el proceso de duelo es determinado por la

cultura y su concepción de la muerte499. Por ejemplo, la concepción de la muerte y
los rituales del duelo en la cultura aymara son distintos a los llevados a cabo por la
cultura occidentalizada500
El trabajo terapéutico del duelo derivó en la detección del duelo patológico501,

asociado a las investigaciones sobre el trastorno de estrés pos-traumático,
497 Hagman, G. (2016). Self experience in mourning. En: New Models of Bereavement Theory and Treatment
(pp. 155-169). Routledge.
498 Worden, J. W. (2008). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner.
Springer Publishing Company.
499 Irish, D. P., Lundquist, K. F., & Nelsen, V. J. (2014). Ethnic variations in dying, death and grief: Diversity in
universality. Taylor & Francis.
500 V.g.: Carter, W., & Mamani, M. (1982). Irpa Chico: individuo y comunidad en la cultura aymara. La Paz:
Librería-Editorial Juventud.
501 Middleton, W., Raphael, B., Martinek, N., & Misso, V. (1993). Pathological grief reactions. Handbook of
bereavement: Theory, research, and intervention, 44-61.

denominado duelo complicado502 y actualmente el DSM V lo ha definido como

trastorno de duelo persistente503.
Los criterios generales son: el duelo perdura por más de doce meses en los adultos
y más de seis meses en los niños. Se experimentan sentimientos de culpa asociados
a la muerte del ser querido. Pensamientos de muerte sin ganas de vivir, con la
sensación de haber muerto junto a la persona fallecida. Preocupación irracional
y sentimientos de indefensión. Síntomas depresivos a la par de dejadez laboral o
académica. Pueden producirse experiencias alucinatorias visuales o auditivas en
relación al muerto504.
Durante el proceso de duelo, la tristeza es una emoción ligada a otras, tales como
la rabia, angustia, culpa, miedo y desprecio. A diferencia del TPD la tristeza no
es un estado, sino parte de un sistema emocional doloroso. El duelo comprende
intensas emociones durante una experiencia estresante, la más intensa de ellas es
la tristeza505. Algunos autores plantearon diferenciar el duelo de otras emociones,
sin embargo, hoy se lo entiende como una experiencia aglutinadora. En ese sentido
existen cuatro diferencias cruciales entre el duelo y la tristeza.
La primera, la tristeza es una experiencia emocional efímera durante el proceso

del duelo, puede durar segundos a varias horas, mientras el duelo es un sistema
emocional molar de duración prolongada. La segunda, como mencioné antes, la
tristeza es parte de un conglomerado de emociones. La tercera, la tristeza es parte
de un sistema de atribuciones que la persona le da a la pérdida. La cuarta, la tristeza
y el sufrimiento del duelo requieren distintas formas de afrontamiento506.
502 Horowitz, M. J., Siegel, B., Holen, A., Bonanno, G. A., Milbrath, C., & Stinson, C. H. (2003). Diagnostic
criteria for complicated grief disorder. Focus, 1(3), 290-298.
503 Prigerson, H. G., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin, K., & Bonanno, G.
(2009). Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11.
medicine, 6(8), 1-12.
504 Barreto, P., de la Torre, O., & Pérez-Marín, M. (2012). Detección de duelo complicado. Psicooncología,
9(2/3), 355.
505 Bonanno, G. A., Goorin, L., & Coifman, K. G. (2008). Sadness and grief. Handbook of emotions, 3, 797-806.
506 Ob. Cit.

La función de la tristeza en el proceso de duelo es la búsqueda en el interior de la

aceptación de la pérdida, es una emoción que promueve la pausa para la reflexión507.
Si retomamos la teoría del apego, podemos añadir que la función de la tristeza es
la búsqueda de consuelo, la experiencia de protección alivia el sufrimiento ante la
pérdida508.
El duelo más estresante es el de la pérdida ambigua509, desafía su resolución

generando atribuciones confusas sobre si la persona está o no está en la vida del
doliente, se hace imposible el cierre, no es posible un ritual definitivo510.
La investigadora que desarrolló la teoría de la pérdida ambigua es Pauline

Boss, terapeuta familiar, trabajó con Carl Whitaker en ese ámbito. Su enfoque
investigativo fue supervisado por Reuben Hill511. El trabajo sobre el tema comenzó
en la década de los 70, sus primeros estudios los llevó a cabo con familias con
ausencia del padre512 con la intención de estudiar el impacto de dicha carencia
en vez de recurrir a los prejuicios psicoanalíticos, sus hallazgos son pioneros en
el estudio de la función del padre exenta de la ideología machista513. Describió la
pérdida ambigua en familias de pilotos perdidos en combate durante la guerra de
Vietnam514, posteriormente llevó a cabo el estudio de familias con veteranos de
507 Welling, H. (2003). An evolutionary function of the depressive reaction: The cognitive map hypothesis.
New Ideas in Psychology, 21(2), 147-156.
508 Pinto, B. (En prensa) Psicología del amor, tercera parte: el amor en la amistad, la caridad y a Dios.
509 BOSS, P. (2001) La pérdida ambigua, Barcelona: Gedisa.
510 Boss, P., & Greenberg, J. (1984). Family boundary ambiguity: A new variable in family stress theory. Family
process, 23(4), 535-546.
511 Boss, P. (2002). Family stress management: A contextual approach (2nd ed.). Thousand Oaks, California:
Sage.
512 Boss, P. (1986). Psychological absence in the intact family: A systems approaches to a study of fathering.
Marriage & Family Review, 10(1), 11-39.
513 Lamb, M. E. (2000). The history of research on father involvement: An overview. Marriage & Family
Review, 29(2-3), 23-42.
514 Boss, P. (1975). Psychological father presence in the missing-in-action (MIA) family: Its effects on family
functioning. In Proceedings: Third annual joint medical meeting concerning POW/MIA matters (pp. 61-
65).

guerra aquejados por la enfermedad de Alzheimer515. La teoría completa la publica

en 1999516.
La premisa es: la pérdida ambigua es el peor estrés experimentado por una

pérdida, debido a la dificultad para su resolución. Es una experiencia imposible de
cerrarse debido a la confusión ocasionada por la situación ambigua. Se presenta
en dos formas: ausencia física y ausencia psicológica. La primera ocurre en el caso
de soldados perdidos en la guerra, desastres naturales, secuestros, desaparición
de cadáveres, encarcelamiento, fenómenos asociados a la migración, orfandad,
divorcio, cambios de residencia, emancipación juvenil, etcétera. En la segunda:
enfermedad de Alzheimer, lesiones cerebrales, autismo, enfermedades psiquiátricas,
adicciones, depresión, y otras517.
Para cerrar el tema de la tristeza, es pertinente hacer referencia a la nostalgia. Del

griego: νοστος (nostos = regreso) y αλγος (algos = dolor), hace alusión a la añoranza,
saudade, anhelo. Entraña a la tristeza y a la angustia generada por la separación,
cuando se deja un lugar significativo, cuando alguien que amamos debe partir.
La nostalgia es un sentimiento indefectible en los procesos de desvinculación

juvenil, se producen tres fenómenos: ansiedad por la separación, interrupción de
planes y pérdida de control518. La ansiedad por la separación es una réplica de la
experiencia infantil de adaptación a la pérdida ligada al estilo de apego, Weiss la
identifica en los procesos de emancipación, implica el alejamiento del hogar y de los
amigos, ocurre durante la independencia de la familia de origen y el matrimonio519.
La interrupción de planes conlleva el dejar pendientes algunos y asumir rápidamente
515 Boss, P., Caron, W., & Horbal, J. (1988). Alzheimer’s disease and ambiguous loss. En: Chilman, C., &
Nunnaly, W. (Editores), Chronic illness and disability: families in trouble series (Vol. 2, 123-140). California;
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516 Boss, P. (1999). Insights: ambiguous loss: living with frozen grief. The Harvard Mental Health Letter, 16(5),
4-6.
517 Boss, P. (2016). The context and process of theory development: The story of ambiguous loss. Journal of
Family Theory & Review, 8(3), 269-286.
518 Fisher, S., & Hood, B. (1987). The stress of the transition to university: a longitudinal study of psychological
disturbance, absent‐mindedness and vulnerability to homesickness. British journal of psychology, 78(4), 425-
441.
519 Weiss, R. S. (2006). The attachment bond in childhood and adulthood. In Attachment across the life cycle
(pp. 74-84). Routledge.

el surgimiento de nuevos, estas transformaciones generan elevados niveles de estrés

estudiados en laboratorio cuando se interrumpen tareas para ejecutar nuevas520 y en
los experimentos de Zeigarnik cuando dejaba inconclusas las tareas de un grupo de
niños, quienes después de meses aún la recordaban, mientras que los niños que las
concluyeron las habían olvidado521. Por último la sensación de pérdida de control se
explica con el modelo de Fisher, según el cual existen esquemas cognitivos de control
que aplicamos a las situaciones nuevas con el afán de reducir la incertidumbre,
mientras más difiere la situación nueva de aquellas donde se establecieron las pautas
de regulación más será el estrés percibido522.
La experiencia de nostalgia es generada por el estrés de la situación nueva, tanto de

la persona que deja su hogar como de los que se quedan sin la persona523. Se trata
de una pérdida ambigua524. En las familias migrantes, la nostalgia es una especie de
TPD grupal, se establece como una identidad, el tema que identifica a la familia
es la persona ausente. Se manifiestan dos conductas: la idealización del ausente y
el constante intercambio de mensajes con el migrante, sobre todo la recepción de
remesas con la idea de que mejorará la situación económica525. La tristeza se somete
al orgullo, la familia adquiere identidad y prestigio ante la migración de uno de sus
miembros, suscitándose un mito familiar explicado por la leyenda del amor: “se
tuvo que ir porque nos amaba”, “acá no hay futuro, como van las cosas, allá él (ella,
ellos) estarán mejor”.
Revisemos tres casos:
520 Mandler, G., & Watson, D. L. (1966). Anxiety and the interruption of behavior. Anxiety and behavior, 263,
288.
521 Zeigarnik, B. (1927). On the retention of completed and uncompleted activities. Psychologische Forschung, 9,
1-85; Savitsky, K., Medvec, V. H., & Gilovich, T. (1997). Remembering and regretting: The Zeigarnik effect
and the cognitive availability of regrettable actions and inactions. Personality and Social Psychology Bulletin,
23(3), 248-257.
522 Fisher, S. (1984). Stress and the Perception of Control. London: Erlbaum.
523 Ben-Yoseph, M. (2014). Longing for home: Displacement, memory, and identity. In Psychological, political,
and cultural meanings of home (pp. 131-140). Routledge.
524 Falicov, C. J. (2002). Ambiguous loss. Latinos: Remaking America, 274-288.
525 Aguirre Ochoa, J., & Cruz Vásquez, M. (2013). Familia y Migración. Ra Ximhai, 9(2).

Caso #3
René murió hace un mes, su viuda Patricia ha quedado a cargo de tres niños, Mateo
(10), Marcos (7) y Felipe (3). El difunto padeció un cáncer fulminante, después
del diagnóstico vivió cuatro meses. Patricia recurre a terapia porque René antes de
morir dejó una carta en la Tablet de Mateo en la que dice con mucho cariño el amor
que tiene por la familia y remarca varios consejos apoyados en la Biblia, pues se
trata de una familia cristiana muy religiosa, manifiesta que no sabe cómo manejar
esa información. Patricia vivió la muerte de su esposo con serenidad, de tal manera
que no experimentó el choque, asumió su tristeza con profundidad acompañando
a sus hijos en el dolor. Mateo sí estuvo paralizado durante los rituales del funeral,
después de algunos días del entierro dio rienda suelta a sus emociones contenidas.
La terapia del duelo se la realizó en sesiones familiares e individuales. En la primera
sesión familiar, Patricia leyó los mensajes dejados por su esposo, los tres niños
recibieron consejos de su padre, siendo muy reconfortante para el mayor que sentía
cierta culpa porque no estaba bien en la escuela durante la enfermedad. Instalado
el proceso de duelo, el acompañamiento fue develando poco a poco las emociones
entremezcladas: rabia, tristeza y culpa. La señora se acercó mucho más a Dios y
apoyada por su Iglesia pudo dar sentido a su rabia ante la irracional sensación de
injusticia. Cuando disipó la rabia pudo dar el consuelo que sus hijos necesitaban, a
la par se daba lugar a la tristeza y con ella a la serenidad suficiente para adaptarse a las
nuevas exigencias de la vida cotidiana. La familia de René jugó un papel importante
porque se constituyó en un soporte emocional y económico para la familia. La
culpa pronto fue reemplazada por la nostalgia y con ella pudieron recordar las cosas
buenas y las malas de René mientras estaba con vida. El duelo se prolongó por seis
meses aproximadamente, hasta que Patricia logró colocar al muerto en su lugar y
continuar la vida con sus hijos. Patricia ha sobrellevado la muerte del esposo con
eficiencia. Los antecedentes indican un matrimonio satisfactorio inmerso en un
ambiente de fe y mucho amor a la familia. La muerte fue anunciada y el esposo
trabajó muy bien la preparación de su familia sobre todo al dejar un mensaje para
la vida de sus hijos.
En este caso se aprecia la singularidad del proceso de duelo, el schock está ausente
en la madre y presente en el hijo mayor. Es observable la complejidad de los
sentimientos involucrados, la rabia esconde a la tristeza y a la culpa y la pena se
funde con la nostalgia.

Caso #4
Carmen es una mujer de 66 años cuyo esposo desapareció durante la dictadura de

Banzer, tiene un hijo esquizofrénico de 31 años. Hasta hace pocos años buscaba
desesperada información sobre lo que sucedió con su esposo. Su vida la resume
con dos palabras: esperanza y decepción. Fue víctima de chantajes, falsas pistas y
maltrato por parte de las autoridades. Una psicoanalista la atendió por varios años,
intentando infructuosamente que cierre la historia, realizó todo tipo de rituales e
intentó comprender su dolor a partir del análisis, a ello se sumó el sentirse culpable
por la enfermedad de su hijo. Felizmente abandonó el tratamiento. Me busca debido
a la necesidad de independizar al hijo, quien aprendió a vivir con su enfermedad.
Durante del tratamiento, Carmen solicitó trabajar su pérdida ambigua.
Este caso muestra la pérdida ambigua con el esposo presente psíquicamente y

ausente físicamente. Denota el error de la psicoanalista al pretender cerrar una
experiencia imposible de cerrar. La terapia debe consistir en acompañar las etapas
de esperanza y desesperanza, promover la aceptación de la ambigüedad de la pérdida
sin deshacerse del espacio ocupado por la esperanza, evitando alentar la despedida.
Se trata de aprender a vivir con la incertidumbre.
Caso #5
Santiago es un adolescente de quince años, viene a consulta porque sus padres

llegarán de España para llevarlo con ellos. Vive con los abuelos maternos desde
los tres años. Vivió con la esperanza de reunirse con sus padres, con quienes ha
mantenido contacto a través de la Internet. Cuando los padres (Miguel y Ninoska)
llegan se reúnen conmigo, es llamativa la idea que tienen de su hijo: ¡un niño!
Indican que si soportaron las serias dificultades económicas y de adaptación fue
por el amor al pequeño. Idealizado, Santiago se siente confuso ante la presencia de
sus padres, él también los idealizó, pero siente una mezcla de rabia y alegría mientras
se niega rotundamente a viajar con ellos. Luego de tres sesiones quedó claro que
Santiago tenía mucho miedo de enfrentar los cambios para ajustarse a una “nueva
familia”, su afecto estaba centrado hacia los abuelos quienes se sentían en una
situación difícil, porque con el tiempo se convirtieron en los verdaderos padres del
niño. A todo ello se sumaba una relación amorosa. Los padres comprendieron el
grave error cometido al irse del país dejando a su hijo, tampoco la relación conyugal

era satisfactoria, comentaron haberse separado durante un año debido a una

infidelidad de Ninoska. La madre explicó que decidió retornar no solamente para
llevar a su hijo consigo, sino acompañar a su madre enferma. Miguel decidió volver
solo a España, mientras su esposa resolvía la situación. Después de algunos meses,
la madre de Ninoska murió. El impacto emocional fue muy grande: culpa, rabia,
nostalgia. Durante el proceso terapéutico, Ninoska fue ordenando su vida. Decidió
romper la relación con Miguel y quedarse al lado de su hijo.
Fue un caso muy complejo. La desintegración de la familia es inevitable en la

experiencia de migración, la idea de abandonar a los hijos arguyendo amarlos
demasiado para darles la seguridad económica es una estupidez. Los niños viven
el alejamiento de los padres primero con esperanza, luego con decepción para
concluir sintiendo resentimiento. En esta familia, los abuelos asumen las funciones
parentales, el hijo se adapta al estilo de vida de sus abuelos y desarrolla mucho
cariño hacia ellos. Los padres al aparecer desbaratan la organización familiar y se
convierten en elementos disruptivos. Fue asombroso observar cómo los padres
no eran capaces de reconocer al hijo como adolescente, manteniendo la imagen
de un niño. Era imposible la inserción de Santiago a su familia de origen, al grado
de convertirse en una experiencia devastadora. Durante el seguimiento la madre
aún intentaba asumir sus funciones puesto que la vinculación con la abuela seguía
siendo muy fuerte.
La depresión
Veamos ahora en qué consiste la depresión. El origen de la palabra es latino,
depressus: derribado. Se usaba el término para hacer alusión a una persona caída
o al hundimiento de un terreno, quiere decir “presión de arriba abajo, algo que
nos hace caer”. Su traducción directa es “abatimiento”. Se la empieza a utilizar en
Inglaterra durante el siglo XVII, quien la acuña es Richard Blackmore526 en 1725,
será introducida como un trastorno denominado “depresión mental” por Wilhelm
Griesinger527, Kraeplin habla de ella como “locura mental”528.
526 Conti, N. A. (2007). Historia de la depresión: la melancholía desde la antigüedad hasta el siglo XIX. Editorial
Polemos;
527 Griesinger, W. (1865). Traité des maladies mentales: pathologie et thérapeutique. Delahaye.
528 Akiskal, H. S., & Pinto, O. (2000). The soft bipolar spectrum: footnotes to Kraepelin on the interface of
hypomania, temperament and depression. In Bipolar disorders (pp. 37-62). Springer, Dordrecht.

La depresión es un grave trastorno psicológico, presenta profunda tristeza,

decaimiento físico y emocional, mal humor, dificultades de afrontamiento. Este
estado es consecuencia de la interacción de factores genéticos e interpersonales
asociados a cambios significativos a nivel neurológico529. Según la OMS afecta a
350 millones de personas en el mundo, siendo la principal causa de discapacidad.
Afecta más a las mujeres y genera vulnerabilidad para el suicidio530.
El DSM-V agrupa los trastornos depresivos en varios síndromes: trastorno de

desregulación destructiva del estado de ánimo, trastorno de depresión mayor,
trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfórico premenstrual,
trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento, trastorno depresivo
debido a otra afección médica, otro trastorno depresivo especificado (comprende
a la depresión breve recurrente, episodio depresivo de corta duración y episodio
depresivo con síntomas insuficientes) y al trastorno depresivo no especificado531.
En nuestro caso nos remitiremos al trastorno depresivo mayor.
La psicología cognitiva ha planteado la presencia de tres fenómenos psicológicos

presentes en la depresión, denominados tríada cognitiva: percepción negativa de
sí mismo, concepción catastrófica del futuro y concepción negativa del mundo532.
La depresión es un fenotipo complejo tanto en su biología como en su causa.

Los estudios genéticos han demostrado cierto nivel de variabilidad genética en
los genes responsables por la organización del sistema serotoninérgico. El riesgo
para la depresión y ciertos síntomas tienen relación con factores genéticos, la
determinación específica de dichos genes se hace difícil porque también participan
para determinar la vulnerabilidad a la esquizofrenia y al trastorno bipolar533. No ha
529 Piqueras Rodríguez, J. A., Martínez González, A. E., Ramos Linares, V., Rivero Burón, R., García López, L.
J., & Oblitas Guadalupe, L. A. (2008). Ansiedad, depresión y salud. Suma Psicológica, 15(1).
530 OMS (2017) Depresión. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/es/
531 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5 (2014) Editorial médica panamericana,
532 Beck, A., Rush, A., Shaw, B., & Emery, G. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Barcelona: De Brouwer;
Beck, A. T., Steer, R. A., & Carbin, M. G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory:
Twenty-five years of evaluation. Clinical psychology review, 8(1), 77-100; Lovibond, P. F., & Lovibond, S. H.
(1995). The structure of negative emotional states: Comparison of the Depression Anxiety Stress Scales
(DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behaviour research and therapy, 33(3), 335-343.
533 Fañanás, L. (2002). Bases genéticas de la vulnerabilidad a la depresión. En Anales del Sistema Sanitario de
Navarra (Vol. 25, pp. 21-42).

sido posible demostrar la existencia de patrones mendelianos en las familias donde

se presentan personas depresivas, por lo que es probable la presencia de varios genes
y no sólo de uno implicados en el origen del trastorno534.
Para continuar con el análisis de los estudios etiológicos, es importante diferenciar

la depresión unipolar o monopolar de la depresión bipolar. La primera surge en
el contexto de una depresión recurrente, mientras que la bipolar se presenta en el
continuo: manía-depresión. En la depresión mayor el riesgo de suicidio aumenta
20 veces, en la depresión bipolar 15 y en la distimia 12535.
El diagnóstico diferencial es dependiente de la existencia de episodios maníacos

previos, siendo este aspecto el más importante para diferenciarlas. En el proceso
evaluativo es imprescindible establecer la presencia o no de síntomas maníacos
previos, lamentablemente los pacientes en fase depresiva tienden a omitir los
antecedentes. Otro problema es que a veces los pacientes no presentaron episodios
maníacos sino hipomanías, en éstas la fase maníaca es breve, existe poco deterioro
cognitivo y no se manifiestan síntomas psicóticos, si bien parecen ser indicadores
claros, no los son, puesto que tanto en la manía como en la hipomanía se presenta
impulsividad, incremento del deseo sexual, irritabilidad, abuso de drogas y alcohol
concomitantes a alteraciones en las relaciones interpersonales, a ello se suma
que la mayoría de los pacientes no percibe sus antecedentes como alteraciones e
inclusive les gustaría volver a ese estado. Se recomienda para clarificar el diagnóstico
entrevistar a familiares y amigos536.
Retomando el tema de la etiología, los primeros estudios sobre herencia de los

trastornos afectivos se realizaron entre 1929 y 1954, pusieron de evidencia que eran
más frecuentes los factores heredables en familiares con manía que en la población
general537. Angst y Perris en la década de los 60 diferenciaron el trastorno bipolar
de la depresión monopolar en los estudios de herencia familiar, encontraron que
534 Risch, N., & Merikangas, K. (1996). The future of genetic studies of complex human diseases. Science,
273(5281), 1516-1517.
535 Harris, E. C., & Barraclough, B. (1997). Suicide as an outcome for mental disorders: a meta-analysis. The
British Journal of Psychiatry, 170(3), 205-228.
536 Ghaemi, S. N. (2006). Diagnosis of bipolar depression. Bipolar depression: A comprehensive guide, 3-33.
537 Tsuang, M. T., & Faraone, S. V. (1990). The genetics of mood disorders. Johns Hopkins
University Press.

ambos trastornos tenían alto nivel de herencia entre los familiares de primer grado.
Los familiares de primer grado de pacientes bipolares tienen una probabilidad del
8% de desarrollar el trastorno, 10 veces más posibilidad que la población general,
mientras que para la depresión unipolar el riesgo es de 11,7%538. Es importante
señalar que el riesgo en la depresión unipolar es superior que en la depresión
bipolar, alrededor del 15%, además existe un incremento del trastorno bipolar
entre familiares de personas con depresión unipolar. A estos datos se debe añadir
el solapamiento entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos, al parecer existe un
espectro continuo entre las psicosis y la depresión539.
Otra manera de estudiar la influencia genética es revisar el fenotipo de gemelos

monocigotos. Tsuang y Faraone encontraron un 60% de coincidencia fenotípica
en la depresión monopolar en gemelos monocigotos criados en familias distintas540.
En otra investigación541 se obtiene un porcentaje menor 40%, mientras que un
estudio en el hospital Maudsley de Londres identificaron heredibilidad del 80%542.
En un estudio más reciente se estudiaron las diferencias de metilación543 en 34

gemelos monocigotos aplicando sondas metiladas en genes previamente idenficados
como precursores de la depresión, encontrándose coincidencia con el fenotipo
en el gen WDR26 implicado en la secuencia de ADN de la depresión mayor544.
Estudios posteriores han confirmado la importancia de este gen en la formación
538 Fañanás, L. (ob. cit.)

539 Crow, T. J. (1986). The continuum of psychosis and its implication for the structure of the gene. The British
Journal of Psychiatry, 149(4), 419-429.
540 Tsuang, M., Faraone, S., & Lyons, M. (1993). Identification of the phenotype in psychiatric genetics.
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 243(3-4), 131-142.
541 Sullivan, P. F., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2000). Genetic epidemiology of major depression: review and
meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 157(10), 1552-1562.
542 McGuffin, P., Rijsdijk, F., Andrew, M., Sham, P., Katz, R., & Cardno, A. (2003). The heritability of bipolar
affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Archives of general psychiatry, 60(5),
497-502.
543 La metilación del ADN es una acción donde se añaden grupos metilo al ADN. La metilación cambia la
función del ADN cuando se encuentra en el gen precipitante. La metilación del ADN actúa para inhibir la
transcripción de los genes.
544 Cordova-Palomera, A., Fatjo-Vilas, M., Gasto, C., Navarro, V., Krebs, M. O., & Fananas, L. (2015). Genome-
wide methylation study on depression: differential methylation and variable methylation in monozygotic
twins. Translational psychiatry, 5(4), e557.

del fenotipo depresivo545, al que se suman los genes CNIH4, NVL546. Todos ellos
implicados en la síntesis de serotonina y dopamina.
Siguiendo los estudios genéticos, se ha encontrado relación entre porciones

cromosómicas y el fenotipo depresivo, principalmente en el 11p, como en menor
proporción ligamentos 8p y 16p547. El cromosoma 11 también se asocia con el
autismo548.
Los genes asociados con la depresión son: APOE, GNB3, MTHFR, SLC6A3,
SLC6A4549. De todos ellos el gen SLC6A4 ha sido el más estudiado debido a que se
relaciona con la recaptura de serotonina550. También se ha identificado al gen transportador
de serotonina 5-HTT es modulador de los eventos estresantes, las personas con una o dos
copias del alelo de este gen presentaron síntomas de depresión y tendencias suicidas ante
eventos estresantes en comparación con personas con un solo alelo. Este descubrimiento
545 Fañanás, L., & Córdova-Palomera, A. (2016). Methylome modifications in monozygotic twins and in
depression. European Psychiatry, 33, S30.
546 Dunn, E. C., Brown, R. C., Dai, Y., Rosand, J., Nugent, N. R., Amstadter, A. B., & Smoller, J. W. (2015).
Genetic determinants of depression: recent findings and future directions. Harvard review of psychiatry,
23(1), 1.
547 Brucefors, A. B., Hochwälder, J., Sjövall, J., & Hjelte, L. (2015). Depression and Anxiety among Parents
of Children with Cystic Fibrosis Related to the Children’s Health Related Quality of Life. Open Journal of
Nursing, 5(05), 482.
548 Potocki, L., Bi, W., Treadwell-Deering, D., Carvalho, C. M., Eifert, A., Friedman, E. M., ... & Mendoza-
Londono, R. (2007). Characterization of Potocki-Lupski syndrome (dup (17)(p11. 2p11. 2)) and
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549 Lopez-Leon, S., Janssens, A. Ladd, A. G. Z., Del-Favero, J., Claes, S., Oostra, B. A., & Van Duijn, C.
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550 Okada, S., Morinobu, S., Fuchikami, M., Segawa, M., Yokomaku, K., Kataoka, T., ... & Koyama, T. (2014).
The potential of SLC6A4 gene methylation analysis for the diagnosis and treatment of major depression.
Journal of psychiatric research, 53, 47-53.

permite comprender que la depresión es producto de la interacción entre el entorno

estresante y la vulnerabilidad biológica551.
En 1921 se identificó la acetilcolina, a partir de ese momento la ciencia pudo comprender

la intrínseca relación entre la neuroquímica y los trastornos mentales552. Se trata de una
monoamina, es decir contiene un grupo amino conectado a un anillo aromático
por una cadena de dos carbonos (-CH2-CH2-). Se sintetiza en las neuronas
serotoninérgicas y en las células entercromafinas del tracto gástrico. En el cerebro
lo hacen en los núcleos rafe. Se produce a través del aminoácido L-Triptófano, sus
enzimas principales son la hidroxilasa del triptófano y la decarboxilasa553. Si bien
no existe precisión en los estudios, es muy probable que la descompensación de
serotonina y dopamina sea la principal responsable para el fenotipo depresivo.
A nivel de las estructuras cerebrales ha sido posible identificar disminución de la

sustancia blanca del hipocampo554 y asimetría hemisférica derecha-izquierda555. En
el caso de la amígdala hay información dispar, en algunos estudios se evidenció que
su tamaño es menor en pacientes con trastorno depresivo mayor556, sin embargo
en algunos meta análisis donde se evidenció que sus cambios morfológicos están
551 Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A., Craig, I. W., Harrington, H., & Poulton, R. (2003). Influence
of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301(5631), 386-
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552 Rapport, M., Green, A., & Page, I. (1948). Serum vasoconstrictor (serotonin) IV. Isolation and
characterization. Journal of Biological Chemistry, 176(3), 1243-1251.
553 Zhang, X., Beaulieu, J. M., Sotnikova, T. D., Gainetdinov, R. R., & Caron, M. G. (2004). Tryptophan
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554 V.g.: Bear, M., & Abraham, W. (1996). Long-term depression in hippocampus. Annual review of
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pathophysiology of major depression. Journal of Psychiatry & Neuroscience.
555 Heller, W., Etienne, M. A., & Miller, G. A. (1995). Patterns of perceptual asymmetry in depression and
anxiety: implications for neuropsychological models of emotion and psychopathology. Journal of abnormal
psychology, 104(2), 327; McKinnon, M. C., Yucel, K., Nazarov, A., & MacQueen, G. M. (2009). A meta-
analysis examining clinical predictors of hippocampal volume in patients with major depressive disorder.
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556 Sheline, Y. I., Gado, M. H., & Price, J. L. (1998). Amygdala core nuclei volumes are decreased in recurrent
major depression. Neuroreport, 9(9), 2023-2028.

asociados a la medicación557. La región órbito frontal ha resultado ser más pequeña

que en cerebros normales558.
El sistema hipocampal-amígdala y prefrontal, señala desde el punto de vista

neuropsicológico la probabilidad de disfunciones en la regulación de la actividad
psíquica influyendo principalmente a la alteración de las funciones ejecutivas.
Esto explicaría la abulia, y lentitud de toda la actividad presente en pacientes con
depresión559 y la manifestación de la depresión en ancianos560.
La proliferación de investigaciones neuroquímicas, neurológicas, genéticas y

neuropsicológicas señalan claramente que la depresión es un trastorno biológico,
puede activarse por sí solo o precipitarse ante situaciones estresantes. La
interdependencia entre el entorno y la vulnerabilidad biológica ha sido estimada
durante el siglo XX561. Actualmente se ha encontrado una frecuente comorbilidad
entre la depresión y el trastorno por estrés post traumático (EPT)562, lo cual
explicaría el por qué no ocurre el EPT en todas las personas sometidas a experiencias
de estrés extremo.
557 Hamilton, J., Siemer, M., & Gotlib, I. (2008). Amygdala volume in major depressive disorder: a meta-
analysis of magnetic resonance imaging studies. Molecular psychiatry, 13(11), 993.
558 Bremner, J. D., Vythilingam, M., Vermetten, E., Nazeer, A., Adil, J., Khan, S., ... & Charney, D. S. (2002).
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559 Crews, W. D., & Harrison, D. W. (1995). The neuropsychology of depression and its implications for
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562 Stander, V. A., Thomsen, C. J., & Highfill-McRoy, R. M. (2014). Etiology of depression comorbidity in
combat-related PTSD: a review of the literature. Clinical psychology review, 34(2), 87-98.

Se ha identificado la depresión estacional (seasonal depression)563, ocurre al final de

otoño y abarca todo el invierno. Se caracteriza por episodios depresivos ocurrentes
durante ese periodo del año, su aparición es repentina y su resolución también564.
Desde la perspectiva existencialista se describe la depreisón noógena o neurosis

noógena565, Frankl la explica como una experiencia de vacío existencial, los
psicólogos cognitivos la relacionan con la desesperanza aprendida566. Se trata de una
experiencia angustiosa concurrente con la falta de sentido. Ocurre cuando se logra
una meta y se percibe el absurdo del logro, es la experiencia de Sísifo567.
Se han realizado varios estudios para establecer la eficacia y eficiencia de las

psicoterapias en la depresión, en un reciente meta análisis se evaluaron las
siguientes: Psicoterapia Interpersonal, (Interpersonal Psychotherapy), Activación
Comportamental (Behavioural Activation), Terapia Cognitiva Comportamental
(Cognitive Behavioural Therapy), Terapia de Solución de Problemas (Problem-
Solving Therapy), Terapia Psicodinámica (Psychodynamic Therapy),
Entrenamiento en Habilidades Sociales (Social Skills Training) y Consejería de
Contención (Supportive counselling). Se revisaron 198 estudios incluyendo
433 condiciones y 15.118 pacientes. Los resultados mostraron que la terapia
más efectiva es la Terapia Cognitivo Comportamental, las menos efectivas son la
Psicodinámica, la Consejería de Contención y el Entrenamiento en Habilidades
563 Lam, R. W., Tam, E. M., Yatham, L. N., Shiah, I. S., & Zis, A. P. (2001). Seasonal depression: the dual
vulnerability hypothesis revisited. Journal of Affective Disorders, 63(1), 123-132.
564 Tuunainen, A., Kripke, D. F., & Endo, T. (2004). Light therapy for non‐seasonal depression. The Cochrane
Library.
565 Frankl, V. E. (1994). El vacío existencial. Hacia una humanización de la psicoterapia. Herder: Barcelona.
566 Abramson, L. Y., Seligman, M. E., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique
and reformulation. Journal of abnormal psychology, 87(1), 49 ; Seligman, M. E. (1974). Depression and
learned helplessness. John Wiley & Sons ; Miller, W. R., & Seligman, M. E. (1975). Depression and learned
helplessness in man. Journal of abnormal psychology, 84(3), 228.
567 Ronca, P. R., & Portilla, J. (2015, January). Estudio del Absurdo en El Mito de Sísifo de Albert Camus/A
Study of the Absurd in The Myth of Sisyphus of Albert Camus. In Anales de la Universidad Metropolitana
(Vol. 15, No. 1, p. 71). Universidad Metropolitana.

Sociales, dejando a la Terapia de Solución de Problemas y la Terapia de Activación

Comportamental como relativamente eficientes568.
Revisemos algunos casos:
Caso #6
Renata (54), madre de un hijo (32), casado hace dos años. Renata es abuela de un
nieto de dos años. Trabajó casi toda su vida en una fábrica como secretaria, hace
cinco años la fábrica quebró dejándola sin trabajo. Estuvo en atención psiquiátrica
desde los 23, coincidiendo con el nacimiento de su hijo. Nunca se casó, vivió con
él y su madre hasta hace tres años cuando su madre murió. Fue atendida por el
psiquiatra debido a episodios de depresión, en los cuales se aislaba, dejaba de ir
al trabajo, dormía muchas horas. En uno de esos episodios desarrolló ideaciones
suicidas. Ahora han retornado las crisis depresivas, pueden durarle semanas para
retornar al estado de ánimo melancólico. Una de sus quejas es su incapacidad para
alegrarse, tanto el nacimiento de su nieto como el matrimonio de su hijo fueron
experiencias que esperaba pudiesen generarle alegría, pero no fue así. Racionalmente
sabía la alegría pero no la sentía emocionalmente. Fue derivada a mi consulta. La
atendí durante seis meses, durante los cuales tratamos de buscar actividades para
sacarla de su rutina insulsa. Los únicos momentos donde se reducía la depresión,
era cuando jugaba con su nieto y tejía. Se refugiaba en su religión, el hermano
mayor es sacerdote y la ayudaba mucho con sus consejos. Le costaba mucho venir al
consultorio, su hijo la traía, generalmente se sentaba y lloraba sin motivo aparente.
Decidí enviarla a equinoterapia, esta labor mejoró notablemente su vida, a pesar de
mantenerse deprimida esperaba con entusiasmo sus clases. A ello se sumó practicar
Tai Chi e ingresar como estudiante a la Universidad de la Tercera Edad. Con la
familia de su hijo decidieron mudarse de ciudad, no supe más de ella.
Este caso muestra el sufrimiento de una persona aquejada por la depresión, al

grado de colmarse únicamente de tristeza independientemente de eventos alegres.
Los antidepresivos la estabilizaban pero no lograban despojarla de su decaimiento
emocional. La terapia se centró en sacarla de la rutina buscando actividades donde
568 Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., & Cuijpers, P. (2016). Comparative
efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis.
Focus, 14(2), 229-243.

estaría obligada a hacer cosas. Amaba su trabajo anterior, sin embargo la depresión
no era consecuencia de su despido, mantenerse activa la distraía de su estado
disruptivo. Por otra parte, su hijo sufre mucho con la enfermedad de su madre,
felizmente la esposa lo apoya en su labor de cuidador principal.
Caso# 7
Dora es una abogada jubilada casada con un médico pediatra, actualmente tiene
67 años. Mi trabajo terapéutico comenzó atendiendo a su hijo Hugo de 38,
debido a la presencia de un trastorno de angustia. Su madre fue extremadamente
sobreprotectora, aún se hacía cargo de cuidar a Hugo como si de un niño se tratara.
El padre evitaba involucrarse en la relación, prestando más atención al hijo mayor
médico como él. Cuando murió la madre de Dora, ésta se sumergió en un estado
depresivo profundo, recurrieron a un psiquiatra quien ordenó su internación. Una
vez dada de alta, la entrevisté. La sesión fue conmovedora, no dejó de llorar durante
ella. Según su punto de vista su depresión se debía al abandono de su padre y a
estar casada con un hombre muy frío y despreocupado. Le preocupa sobremanera
la soltería de Hugo, quien hasta ese momento nunca tuvo pareja. Posteriormente
continué el tratamiento de su hijo, dejó de tener los síntomas de angustia y se
involucró sentimentalmente con una compañera de trabajo. Cuando la madre se
enteró del romance de su hijo, amenazó con suicidarse. Era muy grande el temor de
perderlo. Durante ese proceso fue internada una vez más en la clínica psiquiátrica.
Los antidepresivos la estabilizaban pero no lograban arrancarla del estado depresivo.
La relación amorosa de su hijo acabó y con ella volvió la tranquilidad a la familia.
Es obvia la triangulación perversa de Hugo, la madre lo ha recibido como un

regalo del esposo, quien se afana en evitar involucrarse. A la depresión de Dora se
añade su personalidad limítrofe, marcada por el miedo al abandono. Mi trabajo se
centró en permitir la desvinculación del hijo, mientras el psiquiatra continuó con
el tratamiento de Dora. Actualmente el hijo convive con una mujer en otra ciudad.
Las cosas se estaban resolviendo hasta el diagnóstico de cáncer del padre, lo cual
obligó al retorno de Hugo.

Caso #8
Daniela es una joven de 36 años, arquitecta de profesión, actualmente trabaja como

proyectista en una institución del estado. Vive sola. Su madre y dos hermanas
mayores viven en un barrio alejado de su domicilio. Sus dos hermanas están
divorciadas, ninguna tiene hijos. Daniela sufrió un accidente hace cinco años, como
consecuencia padece de dolor crónico en una de sus piernas. Durante el primer año
después de su accidente tuvo que estar inactiva debido a la rehabilitación física.
Recibió tratamientos agresivos con analgésicos. Antes de recibirla como paciente,
la dosis del medicamento fue reducida, coincidiendo con la aparición repentina
de una crisis depresiva asociada a ideación suicida. El neurólogo tratante decidió
derivarla a mi consulta. Al inicio de las sesiones me aboqué al problema de su dolor
crónico y con la ayuda de un joven hipnoterapeuta aprendió a mitigar el dolor
con técnicas de autohipnosis. El impacto de la hipnosis fue importante, el médico
retiró los analgésicos. Mientras eso sucedía rompió con su pareja, manifestando
indicadores de pérdida ambigua porque el joven no aclaraba si quería o no seguir
la relación. Ella aún sigue amándolo a pesar de la incertidumbre causada por el
alejamiento – acercamiento manifestado por él. Llega a una sesión desmotivada
señalando la presencia una vez más de la depresión. Sin embargo durante la
conversación quedó claro que no era depresión sino tristeza, rabia y angustia
por la ruptura. Daniela está aprendiendo a diferenciar sus crisis depresivas de su
pérdida ambigua. Está siendo eficaz el reconocer el inicio de los ataques depresivos,
durante ellos se activa haciendo cosas como ordenar su departamento o salir a la
calle. A la par está comenzando un tratamiento con antidepresivos recetados por
un psiquiatra con quien estamos abordando el caso.
Se trata de un solapamiento de depresión y tristeza en una mujer emprendedora y

extravertida. Su creatividad e inteligencia le están permitiendo asumir la depresión
como un problema ajeno a su voluntad y está manejando de la mejor manera
posible su relación amorosa. Esta depresión está ligada al uso de medicamentos por
lo que el diagnóstico recae en el trastorno depresivo inducido por medicamentos.
Caso #9
Marco Antonio es un empresario boliviano con mucho éxito profesional y

económico. Me busca porque se siente abatido. Muy pronto en la vida alcanzó

sus metas, sin embargo le es difícil mantener sus relaciones de pareja, pronto se
aburre porque no encuentra una compañera para acompañarlo en sus realizaciones
personales. Hace varios años se fue agudizando la sensación depresiva. Un
neurólogo le recetó antidepresivos, su consumo derivó en anonadamiento, bajando
sus energías. Pocos meses después desistió del tratamiento. Es católico practicante,
su refugio ha sido la Virgen de Copacabana. Reacio a la bebida, tiene pocos amigos.
En una sesión, me expuso lo envidiable de su vida, sin embargo el la siente vacía.
Tiene mucho para dar y no encuentra la mujer adecuada para depositar su amor.
Durante la terapia ocurrió un suceso alarmante, fue asaltado por delincuentes y
desfiguraron su rostro. Debió someterse a tres cirugías plásticas. La experiencia
lo conmovió con la posibilidad de morir, aquello despertó su interés por retomar
su vida, disminuir las horas de trabajo, hacer deporte e ingresar a una fraternidad
folklórica. Las pequeñas cosas se establecieron como un nuevo sentido de su
existencia.
Marco Antonio padece de depresión noógena, el sentido de vacío se hizo

insoportable, su vida anodina. A pesar de sus logros y su estatus económico se
siente insatisfecho. Es Sísifo a quien se le cae la roca una y otra vez. Quemó etapas
de su vida por lo tanto le faltó completarse, sus metas casi siempre fueron grandes
y las alcanzó sin percatarse de las pequeñas cosas. La confrontación con la muerte
fue una sacudida para la reformulación de su estilo de vida.
Conclusiones
Los trastornos depresivos son un excelente ejemplo de la complejidad de las
psicopatologías, denotan la importancia de una formación integral en los
psicoterapeutas. Es inconcebible un terapeuta sin conocimientos sólidos sobre el
funcionamiento cognitivo y su relación con el cerebro. Ya pasaron los tiempos de la
psicología especulativa, de las teorías sin asidero empírico. Nuestra responsabilidad
es grande ante el sufrimiento humano, no debemos asirnos de teorías ni de técnicas
sin fundamentación científica.
Insisto e insistiré en una psicoterapia fundamentada en la ciencia, si no es así

caemos en la charlatanería. Estudiar las complejas diferencias entre el TPD, el duelo
y la depresión nos lleva a tomar con delicadeza el proceso terapéutico. Siempre debe
comenzar con la mayor precisión posible del diagnóstico, jamás dejar de revisar

nuestras hipótesis diagnósticas, antes de las intervenciones debemos asegurarnos

de estar provistos de metas claras.
También es importante asumir la ignorancia en la cual nos encontramos ante

muchos trastornos, uno de ellos es la depresión. Si bien ahora sabemos mucho más
sobre ella que hace diez años, aún quedan preguntas por responder.
Uno de los problemas más serios de la Psicología en general y de la Psicología Clínica

en particular es el uso del lenguaje. Es atrayente revisar el desarrollo histórico de
la nomenclatura psicopatológica. Reconocer la ausencia de la depresión antes del
siglo XVII, y notar el uso indiscriminado y muchas veces erróneo del término en
nuestros días, conlleva a cuestionar la nominación dada a los trastornos. Causa
gracia la evolución de los DSM, al final se parecen a la Real Academia de la Lengua
Española, se revisa la semántica de los términos y se les cambia sus indicadores. A
veces nada aporta al servicio de los sufrientes, por ejemplo, definir un espectro en el
autismo no erradica al autista.
Mientras no poseamos instrumentos de medida certera seguiremos equivocándonos.

Algunos psicólogos pretenden “curar” la psicosis, cuando la definen ajenos a los
cambios realizados en la investigación. Algunos reniegan de cuadros como los
trastornos de personalidad porque contradicen sus postulados. Estas disonancias
cognitivas no se resuelven teóricamente, se resuelven en el laboratorio. Y cuando la
ciencia describe un fenómeno no lo hace en pos de justificar una creencia, lo hace
simplemente en su incansable búsqueda de la verdad.
Nada más sabio que reconocernos ignorantes, a la par de hacerlo con nuestros
errores. Lo fatídico en mantenernos inconmovibles en nuestras convicciones,
deteniendo el progreso de nuestra ciencia y lastimando a nuestros pacientes en el
camino.
Hoy sabemos discriminar un melancólico de una persona en duelo, la intervención

terapéutica será distinta en uno y en otro. La consecuencia será la eficiencia
de nuestro trabajo para el bienestar de quienes confían en nuestra formación.
También nos encontramos ante la impotencia de no saber aún qué hacer con un
estado depresivo, podemos disminuir el padecimiento ayudando en la búsqueda de

poder vivir a pesar del abatimiento. Fácil de decirlo, no estamos en los zapatos de
quien cree en nuestra efectividad.
La solución no es derivar al paciente depresivo hacia la atención médica, porque

la situación de la medicina es igual o peor a la nuestra. Se sostiene la desregulación
de la serotonina y la dopamina como agentes responsables por la depresión, se
sabe la involucración del cromosoma 11, pero hay desconcierto cuando algunos
estudiosos demuestran la relatividad de esas afirmaciones. Es fascinante la relación
de la depresión con las estructuras cerebrales, da ganas de salir gritando como
Arquímedes ¡eureka! Sin embargo cae el agua fría cuando sesudos investigadores
cuestionan la afirmación del envolvimiento de la amígdala en los estados depresivos
al identificar un sesgo, los pacientes con esa alteración estaban medicados.
Los ingeniosos estudios en gemelos muestran la elegancia de las investigaciones

longitudinales y la pericia de las técnicas de estudio en genética. Los resultados no
son homogéneos, unos hablan del 45% de herencia y otros del 80%. Es tentador
refutar el referente científico y volver a la filosofía existencial. Sin perder la
paciencia debemos reflexionar sobre los errores metodológicos, vergonzosamente
encontraremos uno constante: los criterios diagnósticos. La futilidad del lenguaje
psicológico. Nada más convincente para regocijarnos con el Tractatus Logicus
Philosophicus de Wittgenstein, con los avatares del lenguaje y la realidad. Y a pesar
de ello, el paciente continúa padeciendo, ajeno a las discusiones epistemológicas y
al silencio de los laboratorios.

CAPÍTULO 28
La esquizofrenia y el enfoque sistémico
Dos por dos son cuatro, también cuando lo afirma un esquizofrénico.
Viktor Emil Frankl
L a esquizofrenia es un trastorno mental complejo, recién se está entendiendo

su etiología. Su prevalencia es del 1%, con una incidencia que varía entre 7,7 y
43/100.000 habitantes, sin que existan diferencias geográficas569. Se caracteriza por
síntomas positivos y negativos, los primeros son delirios, alucinaciones, discurso
desorganizado, disgregado e incoherente, comportamiento muy desorganizado
o catatónico. Los segundos hacen alusión a la expresión afectiva disminuida o
abulia570.
Desde los tiempos de Kraeplin la esquizofrenia pasó de ser un fenómeno místico

a un fenómeno científico. La notable tarea de Kraeplin571y Bleuler572 consistió en
sistematizar los síntomas psicóticos en cuadros sindrómicos, estableciendo de esa
manera la existencia de ciertos patrones cognitivos, afectivos y comportamentales
posibilitando la descripción objetiva de los distintos tipos de trastornos
psicóticos. Una vez entendida la condición psicopatológica exenta de evidencia
neuroanatómica, ocurrieron las tentativas de darle explicación.
569 Stilo SA, Murray RM (2010). The epidemiology of schizophrenia: replacing dogma with knowledge.
Dialogues Clin Neurosci. 12:305–15.
570 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5 (2014) Editorial medica panamericana.
Pág 99.
571 Kraepelin, E. (1896). Lehrbuch der psychiatrie. Leipzig: Barth.
572 Bleuler, E. (1911). Dementia praecox or the group of schizophrenias. Oxford: International Universities
Press.

Freud sin haber visto jamás un paciente esquizofrénico se atrevió a postular sus
causas a partir del análisis de la biografía de Schreber573, especulando acerca de
las fijaciones orales, tema que interesó a Melanie Klein quien elaboró una teoría
fundamentada en el pecho bueno y malo de la madre574. Jung también aportó con
sus ideas relacionadas con la escisión del sí mismo575. El colmo de la especulación
la realiza Lacan con sus controversiales ideas acerca de la falta de la función
organizadora en el registro simbólico576.
Los psiquiatras reforzaban la idea de enfermedad y la búsqueda de su cura. En

los albores de la psiquiatría se recurrió a la lobotomía frontal577. La trepanación
del cráneo para succionar parte de la materia gris del lóbulo frontal se practicó
por primera vez en un hospital de Lisboa a manos de Egas Moniz, la suposición
era considerar a la locura como consecuencia de circuitos innecesarios entre las
neuronas, si se los cortaba se resolvía el problema. La técnica creó entusiasmo en los
médicos estadounidenses y Walter Freeman la mejoró, fue sustituta de la camisa de
fuerza hasta fines de los años cincuenta.
El otro procedimiento para tratar a los esquizofrénicos fue el electrochoque o

terapia electroconvulsiva578. Esta técnica consiste en producir convulsiones a través
de electricidad. Sus orígenes se remontan a 1934 cuando el médico húngaro Ladislas
Meduna observó que algunos pacientes esquizofrénicos con epilepsia dejaban
de manifestar el cuadro psicótico. Empezó a producir convulsiones utilizando el
metrazol. El italiano Cerleti vio en los mataderos a reses convulsionar cuando les
aplicaban electricidad. Con su colega el neurólogo Lucio Bini decidieron hacer
lo mismo con los pacientes esquizofrénicos, demostrando efectividad. En los
cincuenta, se reportaron efectos secundarios nocivos, como la pérdida de memoria
573 Freud, S. (1998). O caso Schreber: notas psicanalíticas sobre um relato autobiográfico de um caso de paranóia
(dementia paranoides). Imago.
574 Klein, M. (1948). A contribution to the theory of anxiety and guilt. The International Journal of Psycho-
Analysis, 29, 114.
575 Jung, C. G. (1939). On the psychogenesis of schizophrenia. Journal of Mental Science, 85, 999-1011.
576 Lacan, J., & Miller, J. A. (2013). The psychoses: the seminar of Jacques Lacan. Routledge.
577 Poppen, J. L. (1948). Technic of prefrontal lobotomy. Journal of neurosurgery, 5(6), 514-520; Anastasia, K.
(1984). History of frontal lobotomy in the United States, 1935-1955. Neurosurgery, 14(6), 765-772.
578 Endler, N. S. (1988). The origins of electroconvulsive therapy (ECT). The Journal of ECT, 4(1), 5-23.

y alteraciones cognitivas579. Eso derivó en mejorar los procedimientos. A pesar de

ello se trata de una técnica desaprobada por la mayoría de los estudios sobre su
efectividad580.
Quizás la historia de la esquizofrenia sea única, debido a que sin comprender su

etiología se procedió desesperadamente a encontrar soluciones, si funcionaba
estaba bien. Algo así como golpear el televisor cuando deja de funcionar. Paul
Ehrlich descubrió el núcleo químico fenotiazínico como antimalárico a finales de
la década de 1870, su intención era encontrar una “bala mágica” que detuviese a
cualquier agente patógeno sin efectos colaterales581. Por serendipia en el afán de
la panacea los químicos dieron con la prometazina y con ella al primer fármaco
antipsicótico. Daniel Bovet continuó investigando los efectos de las bondades de
estas sustancias y encontró que se relacionaban con los antihistamínicos, ¡pero
también eran tranquilizantes!
En 1955 Delay y Deniker introducen el término “antipsicótico” y “neuroléptico”582

para referirse a los efectos de los químicos en cuestión sobre los síntomas psicóticos
y neurológicos. Su relación con el control de los síntomas positivos (alucinaciones,
desorganización conceptual, delirios y comportamiento bizarro)583 llevó a la
investigación neuroquímica de la esquizofrenia, encontrándose falencias en la
regulación de la dopamina y su relación con las funciones ejecutivas dependientes
de las regiones prefrontales584.
579 Harms, E. (1955). The origin and early history of electrotherapy and electroshock. The American journal of
psychiatry, 111(12), 932-933.
580 Burstow, B. (2016). Legitimating Damage and Control: The Ethicality of Electroshock Research.
Intersectionalities: A Global Journal of Social Work Analysis, Research, Polity, and Practice, 5(1), 94-109.
581 López-Muñoz, F., Alamo, C., Cuenca, E., Shen, W. W., Clervoy, P., & Rubio, G. (2005). History of the
discovery and clinical introduction of chlorpromazine. Annals of Clinical Psychiatry, 17(3), 113-135.
582 Delay, J., Deniker, P., & Harl, J. M. (1952, January). Utilisation en therapeutique psychiatrique dune
phenothiazine daction centrale elective (4560-Rp). En Presse Medicale (Vol. 60, No. 64, pp. 1369-1369).
120, Paris: Masson Editeur.
583 Además de los síntomas positivos, están los negativos: anhedonia, apatía, aplanamiento afectivo, abulia y
alogia
584 Slifstein, M., van de Giessen, E., Van Snellenberg, J., Thompson, J. L., Narendran, R., Gil, R., & D’Souza,
D. (2015). Deficits in prefrontal cortical and extrastriatal dopamine release in schizophrenia: a positron
emission tomographic functional magnetic resonance imaging study. JAMA psychiatry, 72(4), 316-324.

El rechazo a las personas con esquizofrenia se patentizó con el genocidio perpetrado

por los nazis. El eje de la ideología nacionalsocialista fue la pureza de la raza aria,
por lo tanto se justificaba el exterminio de los incapacitados: retardados mentales,
homosexuales y esquizofrénicos, esta despiadada decisión fue respaldada por dos
leyes emitidas en Nüremberg durante el año 1935, la primera denominada “Ley
de ciudadanía del Reich” consideraba que solamente las personas con sangre pura
aria podían considerarse ciudadanos del Reich; la segunda, “Ley de la protección
de la sangre y el Honor alemán” prohibió los casamientos de alemanes con judíos.
Las consecuencias fueron devastadoras, emergió la praxis biopolítica, permitiendo
el aniquilamiento despiadado de incapacitados y judíos. En 1939 Hitler anunció
un decreto otorgando autoridad a los médicos para matar misericordiosamente a
los enfermos incurables, responsabiliza de ello a un funcionario Bouhler y a un
médico Brandt585.
Con esas órdenes de Hitler se da inicio al programa T4, planeado en

Tiergartenstrasse 4, Berlín, se fundan veinte salas pediátricas para proceder con la
matanza misericordiosa. Si bien el programa fue pensado para adultos se incluyeron
niños, a la par que se procedía con un programa de esterilización. Las personas eran
revisadas por un médico quien determinaba si era o no discapacitado para llevarlas
a la cámara de gas586.
Se estima que entre seiscientos a setecientos psiquiatras participaron en estos

programas atroces. Las matanzas fueron despiadadas, se cree por ejemplo que
Irmfried Eberl fue responsable por la muerte de 280 000 personas en Treblinka587.
La justificación recae en una ideología basada en la tergiversación de la teoría
de Darwin: el más fuerte es el que sobrevive. Para agosto de 1941, habían sido
exterminadas 70 273 personas con trastornos psiquiátricos, se celebró invitando
cerveza a los médicos y a las enfermeras participantes en la ejecución de los programas
de eutanasia588. Se considera que entre 1934 y 1945 los nazis procedieron con la
585 Navarro, D. (2011): El programa de Eutanasia de Hitler: Lógica científica y la regulación legal de lo atroz.
Intertemas, 14: 18-34.
586 Burleigh, M., & Boyd, C. E. (1995). Death and deliverance:“Euthanasia” in Germany, 1900–1945. History:
Reviews of New Books, 24(1), 36-36.
587 Strous, R. D. (2010). Psychiatric genocide: reflections and responsibilities.
588 Torrey, E. F., & Yolken, R. H. (2009). Psychiatric genocide: Nazi attempts to eradicate schizophrenia.
Schizophrenia bulletin, 36(1), 26-32.

esterilización de 400 000 personas, las personas esterilizadas se dividían en 49% con
“debilidad mental congénita”, 26% esquizofrénicos, 16% epilépticos y el resto con
otros diagnósticos589.
La carencia de indicadores clínicos observables ocasionó el apogeo del psicoanálisis

como fuente del diagnóstico urgido por la necesidad del ejército para poseer criterios
clasificatorios universales de los trastornos mentales, en Estados Unidos tuvieron
que recurrir al Standard Nomenclature creado durante el censo de poblaciones
sin fundamentos científicos en 1932590. Al ser insatisfactorio, la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría decidió recurrir a expertos publicándose finalmente
el Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (Manual Estadístico de
Diagnóstico de los Trastornos Mentales) (DSM).
El primer DSM vio la luz en 1952, se fundamentó en las ideas psicoanalíticas,

las cuales se centraban en la causa de la esquizofrenia en vez de describir sus
características. Introdujo el término “reacción” para hacer alusión a las psicosis
comprendidas como respuesta ante las condiciones sociales y la personalidad. Este
primer manual y el segundo carecían de veracidad científica. En la segunda edición
del DSM-I se planteó a la psicosis como carente de condiciones orgánicas, para
diferenciarla de la esquizofrenia asociada a un daño cerebral591, acuñan el término
“reacción esquizofrénica”. El DSM-II reemplaza el término por “esquizofrenia”,
se diferencia del anterior manual porque considera la posibilidad de diagnóstico
múltiple, es decir una persona esquizofrénica podía padecer de otro tipo de
trastornos asociados.
El surgimiento del DSM-III fue revolucionario, liderado por Spitzer, un psiquiatra

que investigó las falsías del psicoanálisis, se publica en 1980 elude las fuentes
psicoanalíticas y busca descripciones precisas de los síntomas, retomando la
tradición clasificatoria de Kraeplin. Interesan los criterios observables y la angustia
subjetiva producida por el trastorno. La revelación más importante fue retirar a la
homosexualidad, afirmando tácitamente que no se trata de un trastorno mental
589 Sofair, A. N., & Kaldjian, L. C. (2000). Eugenic sterilization and a qualified Nazi analogy: the United States
and Germany, 1930-1945. Annals of internal medicine, 132(4), 312-319.
590 Del Barrio, V. (2009). Raíces y evolución del DSM. Revista de Historia de la Psicología, 30(2-3), 81-90.
591 Lieberman, J. (2016) Historia de la Psiquiatría: de sus orígenes, fracasos y resurgimiento. Barcelona:
Editorial B.

porque no cumple el criterio de angustia subjetiva, porque las personas con

orientación homosexual no vivencian su sexualidad con sufrimiento.
Para la elaboración del DSM-IV estuvo a la cabeza Allen Frances el procedimiento

fue mucho más riguroso, se formaron equipos de estudio para los grupos de
trastornos, se revisaron los estudios científicos acerca de cada uno de los trastornos,
su incidencia y prevalencia, aplicaron los criterios a muestras para confirmar la
validez de los criterios hipotéticos, finalmente se publica en 1994.
El DSM-IV además de presentar criterios diagnósticos mucho más rigurosos que el

anterior manual, trató de coincidir con los utilizados por la CIE-10 (Clasificación
Internacional de Enfermedades, décima versión) patrocinada por la OMS592.
Estos aspectos fueron determinantes para que se decida su uso a nivel mundial. Se
hicieron unos ajustes, publicándose el 2000.
Por varios años se hizo esperar el DSM-5, finalmente salió a la luz el 2013, simplifica
los criterios diagnósticos, ordena los trastornos en función al ciclo vital colocando
aquellos relacionados con el desarrollo primero y los neurocognitivos al final,
detalla nuevos trastornos593. Las críticas no se hicieron esperar, se observa sus
errores de redacción, la simplificación diagnóstica puede generar un incremento en
la tasa de trastornos mentales, pueden ocurrir efectos imprevistos en el área forense.
En cuanto a la psicosis, al plantear el trastorno “síndrome de riesgo de psicosis”
se hace probable el aumento de la tasa hasta un 75% favoreciendo a las industrias
farmacéuticas594. Como consecuencia la tendencia mundial es seguir utilizando el
DSM-IV-TR.
En Bolivia, la historia de la psiquiatría se inicia con la creación del Manicomio

Nacional Pacheco en 1884. Fue Nicolás Ortiz el médico que introdujo el uso de
una sustancia poli-bromurada, consistente en bromuro, estroncio y sodio como
tranquilizante, además del uso de recursos físicos como las camisas de fuerza y las
cadenas. El primer curso sobre Patología Mental se dio en 1898 en la Facultad de
592 http://ais.paho.org/classifications/Chapters/index.htm
593 American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-
5®). American Psychiatric Pub.
594 Frances, A. (2013). Saving normal: An insider’s revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5,
big pharma and the medicalization of ordinary life. Psychotherapy in Australia, 19(3), 14.

Medicina en Sucre regentada por Ortiz595. Desde 1988 hasta la fecha la tendencia de
la Psiquiatría en Bolivia ha sido psicofarmacológica y con influencia psicoanalítica
con algunos intentos de organizar comunidades terapéuticas e introducir
psicoterapia cognitiva.
Paralelamente al inicio de la creación de los DSM surge un movimiento

antipsiquiátrico596 liderado por Thomas Szasz597, Erving Goffman598 y Ronald
Laing599. Su planteamiento fundamental es considerar a la Psiquiatría una
rama médica que ha definido a la enfermedad mental desde una perspectiva
eminentemente biológica rechazando la influencia social. La perciben como
un instrumento de poder al tratar a los pacientes en contra de su voluntad, los
estigmatiza y los doblega. David Cooper acuña el término “antipsiquiatría” en
1960600, trata de analizar la historia de la psiquiatría desde la perspectiva marxista.
Basaglia propone el cierre de los hospitales psiquiátricos en Italia601. Una paciente
esquizofrénica junto a su terapeuta escribe un libro donde se pretende comprender
a la locura como un proceso natural en vez de una enfermedad mental602.
En ese entorno histórico, durante 1952 se funda el Mental Research Institute

(MRI) en Palo Alto bajo la dirección de Don Jackson. Parte de una nueva
epistemología: el enfoque sistémico aplicado a las ciencias sociales, labor iniciada
595 Alvarado, J. M. (1987) Síntesis Histórica de la Psiquiatría en Bolivia. Comunicación al XV Congreso

Latinoamericano de Psiquiatría en Buenos Aires. Cuadernos 34, 1, 75-82
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600 Cooper, D. (2013). Psychiatry and anti-psychiatry. Routledge.
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602 Barnes, M., & Berke, J. (1971). Two accounts of a journey through madness.

por Gregory Bateson603aunque nunca se manifestó a favor del MRI. En 1956

publican “Etiología de la esquizofrenia”604 un compilado de artículos sobre el
enfoque sistémico aplicado a la explicación de la Esquizofrenia. Sugieren al doble
vínculo como el factor determinante en el origen de la esquizofrenia. Se trata de
una manera patológica de la comunicación donde el mensaje verbal es contradicho
con el gestual. Esta manera de interactuar genera confusión y en el afán de regular
la comunicación la persona termina enloqueciendo605.
La teoría del doble vínculo para explicar la esquizofenia es una paradoja en el

enfoque sistémico, puesto que se la introduce como una causa, siendo que el
enfoque refuta fehacientemente el razonamiento causal. Por otra parte se trata de
una hipótesis muy difícil de comprobar debido a su complejidad conceptual y a las
dificultades que entraña su estudio experimental606.
El 2015 se publica un estudio sobre la esquizofrenia y el trastorno bipolar, participan

337 personas, 146 esquizofrénicas, 74 bipolares y el resto normales. Se encuentran
alteraciones en la estructura molecular del 77% de los esquizofrénicos y el 84% de
los pacientes bipolares607. Esta investigación como otras similares608 coinciden en
señalar que la base de las alteraciones psicóticas en general y de la esquizofrenia en
particular se encuentra en alteraciones biológicas. La hipótesis actual indica que los
603 Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and
epistemology. University of Chicago Press.
604 Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Systems
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606 Koopmans, M. (1997). Schizophrenia and the family: Double bind theory revisited. Dynamical Psychology,
607 Dickerson, F., Schroeder, J., Stallings, C., Origoni, A., Bahn, S., & Yolken, R. (2015). Multianalyte markers
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608 Por ejemplo: Tomasik, J., Rahmoune, H., Guest, P. C., & Bahn, S. (2016). Neuroimmune biomarkers in
schizophrenia. Schizophrenia Research, 176(1), 3-13.

genes y la interacción ambiental la determinan. A la par se han identificado factores

infecciosos que podrían precipitar la manifestación de los trastornos609.
El primer investigador sobre las bases genéticas de la esquizofrenia fue Seymour

Kety610, realizó varios estudios sobre familias adoptivas de esquizofrénicos y
gemelos. Sus conclusiones mostraron la incidencia de alrededor del 50% de
posibilidades de transmisión genética. Posteriores pesquisas arrojaron la incidencia
entre hermanos monocigotos oscila entre el 46 al 53%611, siendo la probabilidad de
herencia del 50% mientras que el trastorno bipolar lo es en el 65%. La tendencia
de la investigación genética indica que la esquizofrenia puede ser producto de la
interacción entre varios genes, aunque existe evidencia de que los cromosomas 21
y 22 están comprometidos612.
Se mantenía la pregunta ¿por qué no se producía la herencia en el 100%? La

respuesta llegó con el desarrollo del Análisis de Microarreglos de Oligonucleótidos
de Representación (ROMA) y la definición del genoma humano. Los
polimorfismos de un solo nucleótido son el tipo más frecuente de variación en
los trastornos mentales, hacen referencia a la replicación de genes613. Esta clase de
variación genética ha sido identificada en la estructuración del lóbulo frontal en los
609 Torrey, E.F., A.E. Bowler, E.H. Taylor & II. Gottesman. 1994. Schizophrenia and Manic-Depressive
Disorder: The Biological Roots of Mental Illness as Revealed by the Landmark Study of Identical Twins.
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610 Kety, S. S., Rosenthal, D., Wender, P. H., & Schulsinger, F. (1971). Mental illness in the biological and
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611 Por ejemplo: Xu, T., Wang, Y., Li, Z., Huang, J., Lui, S. S. Y., Tan, S. P., ... & Gur, R. C. (2016). Heritability
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612 Brzustowicz, L. M., Hodgkinson, K. A., Chow, E. W., Honer, W. G., & Bassett, A. S. (2000). Location
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613 Hernández-Romano, J., Martínez-Barnetche, J., & Valverde-Garduño, V. (2009). Polimorfismos reguladores
y su participación en la patogenia de enfermedades complejas en la era posgenómica. salud pública de
méxico, 51, s455-s462.

esquizofrénicos614, también se ha encontrado su vinculación con la alteración de

la regulación dopaminérgica615. En un estudio de metanálisis realizado el 2008616
definió como altamente significativos los datos de Xu y colaboradores (2007)
acerca del gen apolipoproteína E y su relación con las alteraciones neurológicas
presentes en la esquizofrenia617.
Ahora bien, el efecto de la alteración genética se relaciona con la incapacidad de

regulación de la dopamina (C8H11NO). Esta hormona es resultante de la activación
de las epinefrinas como protectora de la sinapsis, su regulación depende de la
monoaminoxidasa (MAO), la cual se produce asociada al cortisol, la hormona del
estrés. Hace mucho tiempo se ha determinado la relación entre la esquizofrenia y la
regulación dopaminérgica618, al grado que se ha pretendido cambiar la designación
esquizofrenia por trastorno dopaminérgico619. Hoy en día se ha planteado que el
ácido GABA y el glutamato, inhibidores de la activación neuronal también se
encuentran involucrados en la generación de los síntomas esquizofrénicos620.
Los hallazgos bioquímicos coinciden con la teoría psicológica de la “vulnerabilidad

al estrés”, según la cual los brotes psicóticos se manifiestan ante situaciones
614 Egan, M. F., Goldberg, T. E., Kolachana, B. S., Callicott, J. H., Mazzanti, C. M., Straub, R. E., ... &
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616 Allen, N. C., Bagade, S., McQueen, M. B., Ioannidis, J. P., Kavvoura, F. K., Khoury, M. J., ... & Bertram,
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617 Xu, M. Q., St Clair, D., & He, L. (2006). Meta-analysis of association between ApoE ε4 allele and
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618 Wyatt, R. J., Murphy, D. L., Belmaker, R., Cohen, S., Donnelly, C. H., & Pollin, W. (1973). Reduced
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619 Insel, T. R. (2010). Rethinking schizophrenia. Nature, 468(7321), 187.
620 Marsman, A., Mandl, R. C., Klomp, D. W., Bohlken, M. M., Boer, V. O., Andreychenko, A., ... & Pol, H.
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estresantes621. Zubin y Spring publican su teoría en 1977, sugieren que existe

una predisposición genética a la esquizofrenia, relacionada con la incapacidad de
manejar adecuadamente el estrés: cuanto mayor sea la vulnerabilidad, menos estrés
se requiere para que se manifieste el trastorno. La consecuencia de esta teoría es la
posibilidad de evitar la expresión de la esquizofrenia reduciendo la exposición de la
persona a fuentes de estrés, nuevos estudios parecen confirmarla622.
Otro campo altamente explorado en la última década es el referido a la

Neuropsicología de la Esquizofrenia623. La ardua investigación en este campo
ha identificado falencias en la organización de las funciones ejecutivas y en la
integración de la información624. Las alteraciones cognitivas mencionadas se
relacionan con alteraciones en las funciones del lóbulo frontal625 y las regiones
parieto témporo occipitales626. A estas regiones involucradas en las alteraciones
621 Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology,
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622 Por ejemplo: Nuechterlein, K. H., Dawson, M. E., Gitlin, M., Ventura, J., Goldstein, M. J., Snyder, K.
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623 Por ejemplo: Frith, C. D. (2014). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Psychology Press.
624 Barrera, A. (2006). Los trastornos cognitivos de la esquizofrenia. Revista Chilena de Neuropsiquiatría,
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625 Liddle, P. F., & Morris, D. L. (1991). Schizophrenic syndromes and frontal lobe performance. The British
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626 Kolb, B., & Whishaw, I. Q. (1983). Performance of schizophrenic patients on tests sensitive to left or right
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S. (2014). Dysfunctional role of parietal lobe during self-face recognition in schizophrenia. Schizophrenia
Research, 152(1), 81-88.

cognitivas se han sumado estudios sobre el cerebelo que dan cuenta de falencias en
este órgano y sus conexiones con regiones subcorticales627
Las disfunciones que ocurren por las alteraciones del lóbulo frontal están ceñidas
a la organización del movimiento, la regulación de la actividad psíquica, la
planificación y la integración de las emociones. Por su parte, las disfunciones en
la zona parieto témporo occipital se relaciona principalmente con la integración
e interpretación de la información628. A estas afectaciones cognitivas se suma la
disfunción de la inhibición629. La aproximación neuropsicológica ha permitido
comprender que la esquizofrenia es un síndrome de una diversidad de alteraciones
en el procesamiento cognitivo de la información dando lugar al deterioro de su
ejecución funcional.
La síntesis acerca del origen de la esquizofrenia es que se trata de un trastorno

ocasionado por alteraciones genéticas complejas. Esto ha dado lugar a dos hipótesis:
a) hipótesis del neurodesarrollo: la esquizofrenia es producto de inadecuadas

conexiones neuronales generadas durante la evolución del feto630.
b) hipótesis neurodegenerativa: a diferencia de otras enfermedades
degenerativas como la enfermedad de Alzheimer en la esquizofrenia no
hay muerte neuronal, el deterioro ocurre por la progresiva pérdida de
sinapsis631.
627 Andreasen, N. C., Paradiso, S., & O’leary, D. S. (1998). “Cognitive dysmetria” as an integrative theory of
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628 Van den Heuvel, M. P., & Fornito, A. (2014). Brain networks in schizophrenia. Neuropsychology Review,
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629 Duan, X., Chang, J. H., Ge, S., Faulkner, R. L., Kim, J. Y., Kitabatake, Y., ... & Liu, C. Y. (2007). Disrupted-
In-Schizophrenia 1 regulates integration of newly generated neurons in the adult brain. Cell, 130(6),
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630 Kirkpatrick, B., Messias, E., Harvey, P. D., Fernandez-Egea, E., & Bowie, C. R. (2007). Is schizophrenia a
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pathogenetic mechanism. American Journal of Psychiatry, 155(12), 1661-1670.

Brown y Rutter en 1966 estudian la interacción entre el esquizofrénico y su familia,

establecen ciertas características únicas en ellas, existen altos niveles de hostilidad y
sobreimplicación emocional hacia él632. Brown con otros colaboradores continúan
sus estudios sobre el fenómeno y en 1972 identifican las siguientes formas de
comunicación en los familiares: crítica constante, hostilidad, insatisfacción, afecto
negativo, sobre involucramiento emocional. A estos factores deciden agruparlos
bajo el término expressed emotion633, traducido al castellano como “emoción
expresada”634 (EE).
La EE se considera como un factor preponderante en la creación de un entorno

estresante para el paciente esquizofrénico. Como vimos, se trata de personas
vulnerables al estrés, por lo tanto, la familia se instaura como el elemento disestresante
por excelencia. Los psiquiatras tradicionales, sin conocer este fenómeno prohíben la
visita de los familiares durante la primera etapa de internación, consecuentemente
los pacientes se calman y disminuyen la intensidad de sus crisis. Resulta interesante
observar que ante la visita de algún familiar, el paciente queda inquieto y muchas
veces reactiva su sintomatología.
La vulnerabilidad al estrés sumada al doble vínculo y a la emoción expresada

determina el estado familiar menos propicio para el paciente, se fundan como
los precipitantes de las crisis y probablemente en activadores de la predisposición
genética. Estos criterios son básicos para el establecimiento del procedimiento
psicoterapéutico.
Durante los sesenta, se presentó el enfoque sistémico aplicado a la familia, lo cual

fomentó la investigación de la esquizofrenia en el seno familiar. Theodore Lidz y
Stephen Fleck identifican tipologías de parejas de padres de hijos esquizofrénicos,
asocian las formas patológicas de la relación conyugal con la expresión de los síntomas
632 Brown, G. W., & Rutter’, M. (1966). The measurement of family activities and relationships: A
methodological study. Human Relations, 19(3), 241-263.
633 Brown, G. W., Birley, J. L., & Wing, J. K. (1972). Influence of family life on the course of schizophrenic
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634 Muela, J. A., & Godoy, J. F. (1997). El estrés crónico en la esquizofrenia: la emoción expresada. REME.
Revista Electrnica de Motivación y Emoción. 2001b, 7.

psicóticos. Wynne y Singer635, utilizando el cuestionario sobre relaciones familiares

de Beavers636, estudian la relación entre la esquizofrenia y la disfuncionalidad de
familias adoptivas, encontrando mayor riesgo del trastorno en hijos con potencial
genético para la esquizofrenia en el seno de familias adoptivas disfuncionales.
Este estudio es un hito en la historia de la investigación sobre la esquizofrenia,

demuestra la importancia de la interacción genética con el entorno. No es
suficiente la falencia genética, requiere de un ambiente relacional que propicie su
manifestación. Los niños con alto riesgo definido por los antecedentes genéticos
si son criados en familias adoptivas funcionales tienen menos posibilidades de
desencadenar una psicosis que aquellos criados en familias disfuncionales.
Lyman Wynne creó el concepto pseudo mutualidad637 para referirse a la aparente

normalidad interactiva de la familia con un miembro esquizofrénico. Murray
Bowen638 estudió durante cinco años a familias con un hijo esquizofrénico, lo
cual le permitió desarrollar la teoría de los sistemas naturales, según ella, los seres
humanos tenemos dos tendencias la de vivir en comunidad y la diferenciarnos, a
ello se suma que las personas somos producto de relaciones multifamiliares, no
solamente relacionado con la familia nuclear sino con los abuelos y los demás
miembros de la familia. Bowen639 contempla que en las familias esquizofrenizantes
es imposible la diferenciación y que la patología se cierne desde las vinculaciones
transgeneracionales.
Mara Selvini Palazzoli dentro de la historia de la terapia familiar sistémica sintetizó las
características de los juegos familiares psicóticos, identificando en ellos la paradoja
635 Wynne, L. C., & Singer, M. T. (1963). Thought disorder and family relations of schizophrenics: I. A research
strategy. Archives of General Psychiatry, 9(3), 191-198.
636 Beavers, W. R., & Hampson, R. B. (2003). Measuring family competence: The Beavers systems model.
637 Wynne, L., Ryckoff, I., Day, J., & Hirsch, S. (1958). Pseudo-mutuality in the family relations of
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638 Bowen, M. (1991). De la familia al individuo: la diferenciación del sí mismo en el sistema familiar . Grupo
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639 Bowen, M. (1966). The use of family theory in clinical practice. Comprehensive psychiatry, 7(5), 345-374;
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D. Jackson (ed.). The Etiology of Schizophrenia. New York: Basic Books, 346.

como eje comunicacional640, posteriormente profundizó en las interacciones

disfuncionales y se refirió a los juegos psicóticos de la familia641 que dieron lugar a la
exquisitez en el tratamiento familiar de la anorexia mental. Haley642 propone que la
esquizofrenia sólo es posible en un entorno familiar y social peculiar. Bozsormenyi
Nagy643 sugiere una concepción contextual de la esquizofrenia, identifica en los
juegos familiares lo que él denomina lealtades invisibles.
Anderson y Reiss644, han desarrollado un modelo de intervención psicoeducativo

de las familias con hijos esquizofrénicos, consiste en un conjunto de técnicas
educativas ofrecidas para informar a los pacientes y a sus familiares con el fin
de evitar recaídas, propiciar la adherencia al tratamiento médico y disminuir la
disfuncionalidad. Se trabaja con los siguientes objetivos: asegurar la comprensión
del trastorno en los familiares y el paciente, reducir el estrés familiar, entrenamiento
en habilidades sociales, afrontamiento y resolución de los problemas que estresan
a la familia, adhesión al tratamiento y mantenimiento de los logros alcanzados.645
Pekala y Merinder646 han depurado el programa psicoeducativo alcanzando
resultados positivos en el cambio comportamental de los pacientes esquizofrénicos.
Como se puede apreciar la comprensión de los factores etiológicos de la

esquizofrenia son múltiples, aún continúa la investigación. Sin embargo tanto el
paciente como la familia sufren. Los terapeutas sistémicos podemos ofrecer un
alivio a ese sufrimiento si consideramos sus dos elementos fundamentales. Para la
640 Palazzoli, M. S., & Boscolo, L. (1994). Paradox and counterparadox: A new model in the therapy of the family
in schizophrenic transaction. Jason Aronson, Incorporated.
641 Palazzoli, M. S. (1990). Los juegos psicóticos en la familia. Barcelona: Paidós.
642 Haley, J. (1959). The family of the schizophrenic: A model system. The Journal of Nervous and Mental
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643 Boszormenyi-Nagy, I. (2014). Invisible loyalties. Nueva York: Routledge.
644 Anderson, C., Reiss, D.; Hogarty, G., Esquizofrenia y familia (Guía práctica de psicoeducación), Buenos
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Xia, J., Merinder, L. B., & Belgamwar, M. R. (2011). Psychoeducation for schizophrenia. The Cochrane
Library.

familia la vivencia de la pérdida ambigua647 y para la persona con esquizofrenia, sus

dificultades de adaptación648.
Pauline Boss describió la pérdida ambigua como un proceso de duelo complicado

debido a la imposibilidad de cerrar la experiencia de pérdida porque se la sufre
como tal sin que se haya producido la muerte649. Existen dos tipos: ausencia física
pero presencia psíquica (cuando la persona no está pero está) y ausencia psíquica
pero presencia física (cuando está pero no está)650. Las personas desaparecidas y
la experiencia del divorcio651 son ejemplos del primer tipo652. La enfermedad de
Alzheimer653, y la esquizofrenia654 son ejemplos del segundo tipo.
Es importante señalar que la presencia de un hijo o hija con esquizofrenia puede

ocurrir en una familia funcional o disfuncional. También es importante recordar
que la familia funcional puede ofrecer recursos de soporte estableciéndose como
un entorno protector655. Siendo más probable la precipitación de la esquizofrenia
en el entorno familiar disfuncional656. No debemos caer en la falacia de la etiología
647 Pauline, B., & Boss, P. (2009). Ambiguous loss: Learning to live with unresolved grief. Harvard University
Press; Boss, P. (2016). The context and process of theory development: The story of ambiguous loss. Journal
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648 Abrahamse, E., Ruitenberg, M., Boddewyn, S., Oreel, E., de Schryver, M., Morrens, M., & van Dijck, J. P.
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familiar de la esquizofrenia657, la disfuncionalidad no es la causa de la esquizofrenia,

sino un crisol idóneo para su precipitación. Tampoco es probable que al pasar de
la disfuncionalidad a la funcionalidad familiar la persona con esquizofrenia deje
de manifestar los síntomas del trastorno, es más seguro que éstos decrezcan al
disminuir el estrés en el hogar y también aminorar los altos niveles de emoción
expresada.
Un problema para los terapeutas es que usualmente recibimos al paciente

esquizofrénico durante las etapas relacionadas con su trastorno, por lo que no
tenemos idea de cómo era esta persona antes de la instalación de la psicosis. Es muy
difícil imaginar el sufrimiento de la familia ante la progresiva despersonalización de
un hijo. Ayer sonreía y hoy perdió la sonrisa.
Esa experiencia explica la incapacidad de los padres para aceptar la esquizofrenia del
hijo o la hija. Inicialmente la mayoría de los padres entran en un estado de negación,
atribuyendo los cambios dramáticos a eventualidades en la vida de la persona. ¡No
pueden despedirse del hijo! Brota paulatinamente la esperanza, si alguno de los
progenitores asume el diagnóstico y el otro no, se produce conflictos en la relación
conyugal.
No debemos olvidar la vivencia de los hermanos, usualmente olvidados, debido a

la conmoción generada por la esquizofrenia. Pueden crear dificultades en el afán
de procurar el afecto o agredir al hermano culpabilizándolo de la carencia. En otras
familias, al contrario, los hermanos o alguno de ellos asume la función de cuidador
informal del esquizofrénico, protegiendo de esa manera la desazón de los padres, en
algunos casos más críticos se parentalizan658.
Tampoco se debe descuidar el impacto de la esquizofrenia en la familia extendida,

abuelos, tíos y primos también se verán afectados, en algunos casos excluyendo a la
familia del esquizofrénico, en otros apoyándola659. Si nos animamos a vislumbrar
657 Por ejemplo: Fleck, S. (1960). Family dynamics and origin of Schizophrenia. Psychosomatic medicine, 22(5),
333-344.
658 Burmeister, L., & Peters, M. (2006). Dinámicas Familiares Asociadas al Surgimiento de la Esquizofrenia.
Tesis de licenciatura, Universidad de Chile.
659 EL‐Islam, M. F. (1982). Rehabilitation of schizophrenics by the extended family. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 65(2), 112-119.

las relaciones del sistema familiar con el entorno social, se verá que éste también
se afecta, el círculo de amigos de la familia, el entorno laboral y las instituciones
pueden adjudicarse funciones favorables o desfavorables dependiendo de los
principios culturales que rodean a la esquizofrenia660.
La primera acción terapéutica con la familia debe ser trabajar la pérdida ambigua,
el objetivo es la despedida del hijo o hija que fue y la bienvenida al hijo o hija
con el trastorno. Esto requiere de un proceso terapéutico sereno y lento, porque
la historia de la familia puede anunciarnos una disfuncionalidad donde el hijo
con esquizofrenia podría estar triangulado y destinado a la imposibilidad de
desvinculación661. Si así fuere, el terapeuta deberá trabajar en el juego familiar para
poder desprender al hijo de la relación patológica con sus padres.
Otro aspecto delicado es la presencia de algún hermano con manifestaciones

psicopatológicas, por ejemplo una chica con anorexia. Desde la teoría sistémica,
el portador del síntoma estabiliza el sistema familiar, si no trabajamos con las
dolencias de los hermanos es probable que al desprender al hijo esquizofrénico del
juego familiar el hermano o la hermana empeoren.
Como se ve es indispensable el diagnóstico familiar sistémico porque la

disfuncionalidad obligará a pasos previos y complejos. Mientras que la funcionalidad
facilitará el proceso de aceptación y despedida. Doy por sobre entendida la
importancia de reducir los problemas familiares estresantes. Uno de ellos es la
situación económica, generalmente mermada por los gastos en medicamentos,
médicos e internaciones. Otro es el referido a los problemas laborales de los padres
y los escolares de los hermanos. A la par debemos trabajar en la emoción expresada,
aminorando la hostilidad y el control que la familia prodiga hacia el hijo.
660 Una interesante investigación fue la realizada bajo mi dirección por Nelly Borda, se puede ver el artículo:
Borda Riveros, N. J., & Pinto Tapia, B. (2017). Estructura familiar en un paciente esquizofrénico de origen
aymara. Estudio de caso. Ajayu Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología UCBSP,
15(1), 70-93.
661 Cancrini, L., La Rosa, C., & Miranda, I. A. (1996). La caja de pandora: manual de psiquiatría y
psicopatología. Barcelona: Paidós.

En algunos casos valdrá la pena tener sesiones individuales con los padres para
trabajar sobre el estrés, ansiedad y/o depresión662. Puede además la crisis familiar
producir problemas conyugales, uno común es la infidelidad de parte de alguno de
los progenitores663. Estos eventos pueden obligar a la intervención desde la terapia
de pareja siempre y cuando el terapeuta considere que podría beneficiar al proceso
familiar de aceptación y despedida.
Cuando la esquizofrenia no inhabilita al paciente, el trabajo terapéutico realizado

en sesiones individuales debe visar dos objetivos: promover una adecuada calidad
de la persona y resolver los problemas que le impiden la adaptación al entorno.
La evaluación de la calidad de vida del paciente esquizofrénico tiene el fin de

identificar los niveles de satisfacción con su cotidianeidad, de tal forma que se
pueda integrar el trabajo terapéutico con la planificación de la vida de la persona
y orientar a la familia en los procesos de cuidado. Esto conlleva a establecer los
intereses peculiares de cada paciente, éstos pueden definirse como inmediatos y
mediatos. Los primeros hacen alusión a las actividades que le otorgan sentido al día
a día y los segundos a las metas futuras664.
Veamos dos ejemplos:
Caso #1
Se trata de un joven de 24 años diagnosticado con esquizofrenia paranoide comórbida

con trastorno obsesivo compulsivo. Recibe atención ambulatoria psiquiátrica desde
los 19 años. Es derivado a mi consulta por el médico tratante para que pueda apoyar
en su inserción laboral. La primera etapa de la terapia estuvo dirigida a ordenar su
rutina, vivía unos padres sobreprotectores, al grado que no sabía ni siquiera lavar
su ropa. No fue fácil convencer a los padres de la importancia de la autonomía y
la responsabilidad que su hijo debería asumir. Se orientó a los padres en el manejo
662 Martens, L., & Addington, J. (2001). The psychological well-being of family members of individuals with
schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36(3), 128-133.
663 Este fenómeno se apreció desde mediados del siglo XX: Lidz, T., Fleck, S., Cornelison, A., & Terry, D.
(1958). The intrafamilial environment of the schizophrenic patient: IV. Parental personalities and family
interaction. American Journal of Orthopsychiatry, 28(4), 764.
664 Rodríguez-Vidal, M., Castro-Salas, M., Sanhueza-Escobar, V., Valle-Utreras, A. D., & Martínez-Arriagada,
J. (2011). Calidad de vida en pacientes esquizofrénicos. Aquichan, 11(1).

del estrés y en la disminución de la emoción expresada. A la par el paciente definió

sus metas cotidianas, una de ellas por ejemplo fue estudiar computación. Durante
varios meses se procedió a mejorar sus habilidades sociales y su disciplina para
que consiga finalmente hacerse responsable de sus cosas personales en casa y que
pudiese estudiar en un instituto computación. Al forzarse como nunca antes a
lograr estos pequeños cambios, fue preso del estrés y tuvo una crisis, salió de ella sin
necesidad de incrementar la dosis del antipsicótico administrado por el psiquiatra,
aprendió a relajarse y a manejar racionalmente sus problemas. Lo más difícil fue el
control de sus conductas compulsivas y el manejo de sus pensamientos obsesivos,
asociados a sus delirios paranoides complicaban mi trabajo. En una ocasión desistió
de continuar la terapia conmigo porque me asoció con sus ideas de complot.
Después de tres meses de ausencia, retornó decidido a continuar al tratamiento y
retomar las metas postergadas. En esta segunda etapa continuamos con las tareas de
autocuidado y responsabilidad con sus deberes hogareños. Añadimos los intereses
laborales. Había interrumpido en el primer año sus estudios universitarios cuando
tenía 18 años, época en la cual se manifestaron los síntomas esquizofrénicos. A
pesar de ello había aprendido lo básico de la estadística y quería dedicarse a trabajar
como encuestador o analista de datos. Demoramos varios años en lograr que pueda
cuidarse a sí mismo, durante esta etapa murió el padre, situación que nos preocupó
porque era probable una depresión, sin embargo pudimos manejar de la mejor
manera sus sentimientos de pérdida. Poco después el médico decidió disminuir
las dosis de los psicofármacos. En una sesión me expresó la nostalgia que sentía
por las voces, tuve que afrontarlo como una pérdida, ocupándonos de ellas como
un duelo. Esta etapa concluyó con la búsqueda de empleo. La tercera etapa hizo
referencia al manejo de la frustración consecuente primero con la imposibilidad
de encontrar trabajo, segundo con los problemas que tuvo que enfrentar cuando
empezó a trabajar como vendedor de libros. Una vez más el estrés provocado
por la nueva experiencia activó la ansiedad y con ella la reaparición de las voces
y el delirio, sin embargo como él dijo, no sucumbió. La cuarta etapa incluyó la
participación de un terapeuta para que lo pueda acompañar exclusivamente en
la búsqueda de trabajo. Finalmente logró un trabajo como repartidor de bebidas.
Estaba feliz, porque llevaba tres meses trabajando, demostrando responsabilidad
y eficiencia. Lamentablemente la empresa quebró y una vez más tuvo que lidiar
con la frustración. Meses después consiguió un trabajo en un lugar más estable,
haciendo lo que más le gusta, estadísticas.

Caso #2
Es un muchacho de veinte años, vive con sus padres, tres hermanas mayores y
una menor. Fue diagnosticado como esquizofrénico paranoide. Su delirio es
de grandeza, se considera el dueño del mundo, todo sucede en función a él. Su
familia le da amor y comprensión, soportan su mal humor y aceptan sus crisis con
resignación. Recibe tratamiento psicofarmacológico. El psiquiatra me pide que
trabajemos con terapia familiar en coterapia. Fue una experiencia extraordinaria,
una familia inconmovible ante lo bizarro del comportamiento del hijo. En las
sesiones los padres valoran las pequeñas cosas que hace ayudando a la madre en
el negocio de la familia, y le siguen el delirio como si de un juego se tratase. No
fue difícil mejorar las interacciones de sus padres ni de sus hermanas. La terapia se
centró en las demandas del paciente: tener amigos y conseguir una novia. Ingresó
en un grupo de musicoterapia, donde logró establecer vínculos con otros pacientes,
lo interesante fue el romance que surgió entre él y una muchacha diagnosticada
con trastorno de alimentación. Según referencia de los padres, él fue determinante
para la rehabilitación de su pareja.
Como se aprecia, la psicoterapia no se centra en la esquizofrenia, sino en la persona

y sus relaciones interpersonales con la familia y el entorno. Se parte estableciendo
metas factibles de ser alcanzadas, pequeños pasos antes de alcanzar las metas a
largo plazo. Se busca evitar situaciones estresantes y se protege al paciente de
los eventos naturales del ciclo vital, como el fallecimiento de los seres queridos.
Lamentablemente vivimos en una sociedad que no ofrece alternativas laborales
para personas con capacidades diferentes, entre ellas a los diagnosticados con
psicosis.
La relación entre el terapeuta y el paciente esquizofrénico tiene condiciones

distintas a la establecida con personas corrientes. Una de ellas es el manejo del
lenguaje. Jaburgaiev fue uno de los primeros en identificar los problemas entre el
lenguaje verbal de los esquizofrénicos y la lógica665, encontró una discordancia entre
el pensamiento y la palabra de los esquizofrénicos, planteando como hipótesis la
carencia de inhibición y selección durante la decodificación de la idea en palabra.
665 En: Pinto, B. (1987) Variables intercurrentes en la afasia. La Paz: Universidad Católica Bolivia San Pablo.
Tesis de Licenciatura en Psicología (No publicada, disponible en la Biblioteca de la UCB).

Kasanin en la misma línea propone esa ruptura dada en la expresión como en la

comprensión del lenguaje666.
Fairbanks667 en 1944 mostró que los esquizofrénicos emplean pocos sustantivos,

conjunciones, preposiciones, adjetivos y artículos cuando hablan, comparándolos
con personas sin esquizofrenia. Estudios contemporáneos han demostrado
fehacientemente los problemas cognitivos vinculados con el lenguaje y el
pensamiento coincidiendo con las investigaciones rústicas de mediados del
siglo XX. Uno de los avances importantes ha sido dejar de centrarse en el habla
individual, describiendo la interacción comunicacional: el lenguaje esquizofrénico
tiene características peculiares. Una de las más importantes es la alteración formal
del lenguaje, comprometiendo la gramática y la estructura de la frase668.
La segunda característica es la laxitud asociativa, por lo que manifiestan un discurso

difuso e incoherente, teniendo muchas dificultades en procesar el significado de
metáforas. Otra es la tendencia al discurso autorreferencial, desconcierta cómo
cualquier tema lo elaboran enlazándolo a su propia presencia. Se suman las
estereotipias verbales, repitiendo palabras fuera de contexto. También la aparición
de neologismos y la repentina desaparición del motivo inicial del discurso. Pueden
utilizar palabras que riman aunque éstas estén descontextualizadas del discurso a
lo que se suma la incapacidad de reconocer los errores lingüísticos que comenten.
Una de las características más confusas son las ensaladas de palabras sin ton ni son,
suelen ir acompañadas de desórdenes sintácticos669.
Estos hallazgos en la investigación cognitiva deben ser tomados en cuenta durante

la interacción terapéutica. El psicoterapeuta evitará el uso de metáforas, tampoco
debe embarcarse en la comprensión lógica del discurso del paciente, se centrará en
la pragmática del lenguaje en vez de la semántica670. Tratará de ser lo más específico
666 Kasanin, J. S. J. S. (1958). Lenguaje y pensamiento en la esquizofrenia.

667 Fairbanks, H. (1944). II. The quantitative differentiation of samples of spoken language. Psychological
Monographs, 56(2), 17.
668 Peña y Lillo, S. (2012). El desconcertante hablar poético de la esquizofrenia. Rev GPU, 8 (3), 322-325.
669 Bordas, C. S., & Sanclemente, M. P. (2010). Aspectos semánticos y pragmáticos en personas con
esquizofrenia. Revista de logopedia, foniatría y audiología, 30(2), 84-93.
670 Cruse, A. (2011). Meaning in language: An introduction to semantics and pragmatics. Oxford University
Press

en su comunicación a la vez que evitará enviar mensajes no verbales contradictorios,

veamos un ejemplo:
Caso #3
Es una mujer de 32 años diagnosticada como esquizofrénica crónica, sus episodios

psicóticos empezaron en la adolescencia temprana, fue internada en un hospital
psiquiátrico en cinco ocasiones. Actualmente está medicada y vive con sus padres.
A continuación algunos diálogos sostenidos conmigo en el consultorio.
Terapeuta: ¿Qué hiciste durante estos días que no nos vimos?

Paciente: Bien, bien… (silencio prolongado)…ya no te oigo en las noches…
susurros escucho… ella me habla…me dice que me pondré bien…pero no me
hablas…¿por qué ya no me hablas?
Terapeuta: ¿Y qué hiciste estos días?
Paciente: Dormí…mucho…(ríe)…mi mamá me despierta y le ayudo en la
cocina…me gusta cocinar…
Terapeuta: ¿Hoy cocinaste?
Paciente: Hice sopita…
En este episodio se aprecia la actitud del terapeuta, no descalifica las alucinaciones

auditivas, pero se centra en la pregunta inicial cuyo propósito es evaluar si la
paciente está modificando su rutina. Más adelante en la misma sesión:
Paciente: no me gusta estar sin hacer nada…

Terapeuta: ¿qué te gusta hacer?
Paciente: salir a la calle, me gusta ir a la Plaza España y mirar a los perritos…
Terapeuta: ¿Qué haces para salir de tu casa e ir a la Plaza?
Paciente: Bien, bien, ¿sabes? Me duele la barriga, me caminan cositas en la
barriga (ríe)…
Terapeuta: ¿Para salir sientes cositas en la barriga?
Paciente: Sí cositas… (ríe), pero ya no me hablas en las noches…

Terapeuta: Cositas en la barriga para salir… (silencio) y tal vez no te hablo

porque no me necesitas escuchar…
Paciente… Bien, bien, bien… ¿es porque estoy mejor?
Terapeuta: ¿Hubieron motivos para que te pongas nerviosa?
Paciente: No… todo estuvo tranquilo, mi papá ya no me grita… bien, bien.,..
entonces mi barriga suena porque quiero salir a pasear… sí eso pasa,
El terapeuta indaga las actividades que la paciente hace, no descalifica las

alucinaciones y las relaciona con la disminución del estrés por lo que le dice “no
me necesitas escuchar”, frase que hace sintonía con las ideas de la paciente. Más
adelante:
Paciente: Ahora tiendo mi cama y barro mi cuarto…

Terapeuta: Eso es muy bueno, te felicito.
Paciente: Ya, ya… puedo aunque no sé si las cosas como están, quién sabe,
porque de poder queriendo puedo, para qué complicar las cositas, tanto por
tanto el canto…
Terapeuta: (interrumpiendo) ¿cómo va la música?
Del discurso inconexo el terapeuta elige la palabra canto, y le pregunta sobre una de
las cosas que más le gusta hacer a la paciente.
Paciente: He ido dos veces a la academia, la profesora me felicita porque hago

mis tareas, gallos, gallos en la mañana…
Terapeuta: ¿Cantas en tu casa?
Paciente: Cuando me baño y cuando hago caca…
Terapeuta: Me alegra que te estés bañando, eso es también muy bueno.
(Pausa) Es lindo que cantes…
Este episodio de la interacción entre una paciente esquizofrénica y el terapeuta

muestra la simplicidad que debe caracterizarla, señala también la cautela en el
uso de las palabras, el terapeuta debe elegirlas considerando la posibilidad de no
activar la susceptibilidad típica de las estructuras paranoides. Debe estar atento
a las palabras relevantes e ignorar el atolladero de palabras inconexas. También

busca darle sentido a lo sin sentido del habla, ocupándose de la función y no del
significado.
Cuando la esquizofrenia entra al consultorio debemos eludirla para descubrir detrás

de ella a la persona. Es inimaginable el sufrimiento que acosa a estos pacientes, me
hacen recuerdo a los afásicos incapaces de expresar sus ideas, impotentes ante la
falta de comprensión de sus seres queridos. La ruptura entre la idea, la lógica y
la expresión deben entrañar gran desesperación. Si pienso en la emergencia de las
alucinaciones, independientes de la voluntad, me imagino vivir en una pesadilla
de la que no se puede salir. Los esquizofrénicos sufren más por las alteraciones
emocionales que por el desorden cognitivo, dejar de sentir a algunos los lleva al
suicidio.
La esquizofrenia despierta al sufrimiento más trágico, para el paciente y para la

familia. La pérdida ambigua se instala como un evento infinito al no comprenderse
la sensación de duelo, esto promueve la hostilidad ante el hijo, la búsqueda de
soluciones racionales, el considerar que se trata de falta de voluntad, todo ello
está destinado al fracaso, las cosas empeorar independientemente de las buenas
intenciones. La familia se avergüenza, esconde o niega la esquizofrenia. La
alternativa psiquiátrica no es suficiente, la internación detiene por un tiempo el
caos familiar, pero el hijo debe retornar a casa tarde o temprano acarreando consigo
a la esquizofrenia.
Esos son los aspectos más devastadores de la esquizofrenia, son los que nos deben
preocupar como terapeutas, nuestra labor sigue siendo la misma: apaciguar
el sufrimiento. Enseñar a la familia a ver a la persona en vez de centrarse en la
enfermedad, para ello, somos los psicoterapeutas los que en primera instancia
debemos humanizarnos para que sea posible el franco encuentro entre nosotros y
los esquizofrénicos.

CAPÍTULO 29
Psicoterapia sistémica del duelo
Morir no duele mucho: nos duele más la vida.
Emily Dickinson
E l duelo es el proceso psicológico posterior a una experiencia de pérdida671.

Comprendemos a la pérdida como a un daño en los recursos personales,
materiales o simbólicos con los que se estableció un lazo afectivo672. Es una
experiencia de intenso sufrimiento, conlleva varias emociones entremezcladas en el
adulto y menos complejas en el niño673.
Desde la perspectiva sistémica el duelo es un evento entrópico, puesto que obliga

a la familia a enfrentar una desorganización ante la ausencia de un elemento. El
proceso de reorganización facilitará o perjudicará el cumplimiento de las tareas
indispensables para la resolución de la pérdida en cada uno de sus miembros674.
A diferencia de los terapeutas centrados en la persona, nosotros contemplamos la

estructura familiar y por lo tanto nos preocupa que la familia se mantenga como
el recurso más importante para la sanación. La experiencia de pérdida obliga a la
búsqueda de consuelo, la tristeza, el enojo, la nostalgia y el miedo se aglomeran en
el sentimiento de angustia, de ella puede nacer la culpa, el odio o la depresión. Si
671 Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Retrospect and prospect. American journal of Orthopsychiatry,
52(4), 664.
672 Harvey, J. H. (2001). The psychology of loss as a lens to a positive psychology. American Behavioral Scientist,
44(5), 838-853.
673 Doka, K. J. (2014). Children mourning, mourning children. Taylor & Francis.
674 Worden es quien propone una teoría de la resolución del duelo a partir de tareas. Ver: Worden, J. (2018).
Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner. springer publishing
Company.

bien la terapia individual fundamentada en evidencias, es altamente efectiva para la

resolución del duelo675, descuida el impacto en la organización familiar.
Por ejemplo, ante la muerte de un progenitor la pareja sucumbe ante la tristeza,

ocasionando su descuido por el trabajo en el hogar y en el cuidado de los hijos676. La
familia funcional favorecerá la distribución de funciones tanto del difunto como
del progenitor entristecido, los hermanos mayores podrán cuidar de los menores y
asumir ciertos deberes en el hogar, también es posible que se recurra al auxilio de
los miembros de las familias extensas. Una vez restablecida del dolor, el progenitor
sobreviviente retoma sus funciones y reorganiza a la familia, la cual continuará
su proceso evolutivo. Mientras en la familia disfuncional las cosas ocurrirán de
otra manera, o bien no es posible la sustitución de funciones o éstas se instalan
de manera rígida, ocasionando parentalizaciones y vinculaciones patológicas. Es
pertinente concluir que la estructura familiar predice la resolución o no del duelo.
La muerte pone a prueba al amor. La capacidad de aceptación del dolor del otro
permite la evolución normal del duelo, mientras que su disimulo o prohibición
promueven el estancamiento de la tristeza. Esta detención del flujo emocional
dirigido a la aceptación de la pérdida entraña la instalación del odio, culpa y angustia,
ligada a la expectativa de recibir de alguien el afecto perdido. La consecuencia es la
confusión amorosa, las personas buscarán ser consoladas en sus lazos eróticos, en
vez de amar no cesarán en su búsqueda de protección.
En el caso de la madre o padre sobreviviente, puede surgir una absorción de la

vida de los hijos, exigiéndoles cuidado y protección, lo cual deriva en la carencia de
legitimidad de la existencia independiente de ellos. Por lo tanto, se hace imposible
la desvinculación y la emancipación. Los hijos viven eternamente con la sensación
de fracaso en su tarea de proteger a su progenitor. Conlleva una deuda imposible
de pagar, porque un hijo no puede hacerse cargo de un adulto.
En estas familias disfuncionales es frecuente encontrar que el vínculo estrecho

con uno de los hijos ocasiona el abandono de los otros. Las relaciones fraternas se
675 V.g.: Allumbaugh, D. L., & Hoyt, W. T. (1999). Effectiveness of grief therapy: A meta-analysis. Journal of
Counseling Psychology, 46(3), 370.
676 Worden, J. W. (1996). Children and grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.

ven perjudicadas ocasionándose celos y envidia tanto del hijo simbiotizado por la
madre o el padre como de los hermanitos desplazados.
La desolación en la madre o el padre, puede activar la búsqueda de protección

en alguien dispuesto a vincularse con la viudez. Esto ha de producir un
enmarañamiento de sentimientos: el enamoramiento es capaz de anestesiar el dolor
debido a la intensidad de la pasión desplegada en la nueva relación. La tristeza se
ha escondido en el deslumbramiento del deseo y los juegos del amor. Es posible
el desatino, como definir un nuevo matrimonio sin haber resuelto el duelo. Las
consecuencias pueden ser desastrosas para los hijos, no podrán asimilar a la nueva
persona como sustituto del difunto y considerarán al progenitor sobreviviente
como un traidor si es el padre o traidora si es la madre.
En el caso de la muerte de un hijo, el proceso de organización familiar es mucho

más difícil. La muerte de un hijo es la experiencia más dolorosa en la vida de las
personas677. En algunos casos promueve la ruptura de la relación conyugal678,
porque la pareja es incapaz de sobrellevar el dolor debido a la emergencia de la
culpa. En otros, al contrario el vínculo amoroso se fortalece679. Es probable que en
uno y otro caso dependa de la funcionalidad conyugal y del apoyo social680.
La muerte de un hermano produce un proceso de duelo complejo en los niños,

debido a la tristeza de sus padres, muchas veces es complicado para ellos consolar
y proteger a sus hijos ante la devastadora experiencia de la pérdida. El duelo en los
hermanos dependerá del tipo de lazo con el difunto. Si la relación era conflictiva,
es probable el desarrollo del sentimiento de culpa, si al contrario era armónica, la
resolución del duelo se hará menos complicada681
677 V.g.: Rogers, C. H., Floyd, F. J., Seltzer, M. M., Greenberg, J., & Hong, J. (2008). Long-term effects of the
death of a child on parents’ adjustment in midlife. Journal of family psychology, 22(2), 203.
678 Schwab, R. (1992). Effects of a child’s death on the marital relationship: A preliminary study. Death Studies,
16(2), 141-154.
679 Ver: Johnson, S. M. (2002). Emotionally focused couple therapy with trauma survivors: Strengthening
attachment bonds. Guilford Press.
680 Ver: Walker, K. N., MacBride, A., & Vachon, M. L. (1977). Social support networks and the crisis of
bereavement. Social Science & Medicine (1967), 11(1), 35-41.
681 Krell, R., & Rabkin, L. (1979). The effects of sibling death on the surviving child: A family perspective.
Family Process, 18(4), 471-477.

La situación es mucho más grave en familias monoparentales en las cuales la madre

ha centrado el sentido de su existencia en el amor a sus hijos. La muerte de uno de
ellos conlleva la peor desolación que un ser humano pueda experimentar, si a ello
se suma la pobreza y la falta de apoyo social, las condiciones de estabilizarse después
de la pérdida son muy pocas. Lamentablemente hay muy poca investigación al
respecto.
Es muy importante considerar que el proceso de duelo es una experiencia personal,

por lo cual las referencias sobre las etapas deben ser siempre tomadas dentro de la
vivencia singular de la pérdida. Es un error la generalización de las etapas porque se
puede alterar la consecución individual del proceso682. La percepción de la muerte
varía según la edad.
Los primeros estudios científicos acerca de las reacciones hacia la muerte en la

niñez fueron realizados por Harrison Davenport y McDermott en la década de
los sesenta durante el siglo pasado683, determinando la universalidad de la manera
cómo los pequeños vivencian el duelo. No cabe duda ante la evidencia acerca de
la relatividad de las maneras de experimentar el duelo en relación a las etapas del
desarrollo. En ese sentido, es importante entender que la concepción irreversible de
la muerte ocurre recién después de los nueve años.
Antes de los cuatro años los pequeños aún no conciben la idea de que la muerte es
un evento irreversible, de tal manera que las reacciones emocionales no son intensas
y se asocian con la idea de la ausencia de los cuidadores. Posteriormente se asocia
con la ausencia provisional, el niño cree que la persona retornará en cualquier
momento, la experiencia es llevadera en función de los rituales familiares684.
Los terapeutas debemos estar atentos al desarrollo cognitivo del niño cuando
ocurre la experiencia de duelo temprana, será importante orientar a los cuidadores
682 V.g.: Barnes, M. K., Harvey, J. H., Carlson, H., & Haig, J. (1996). The relativity of grief: Differential
adaptation reactions of younger and older persons. Journal of Personal & Interpersonal Loss, 1(4), 375-392.
683 Harrison, S. I., Davenport, C. W., & McDermott, J. F. (1967). Children’s reactions to bereavement: Adult
confusions and misperceptions. Archives of general psychiatry, 17(5), 593-597.
684 V.g.: O’gorman, S. M. (1998). Death and dying in contemporary society: an evaluation of current attitudes
and the rituals associated with death and dying and their relevance to recent understandings of health and
healing. Journal of advanced nursing, 27(6), 1127-1135.

en el manejo pertinente del concepto de muerte. No se debe afectar la manera

cómo el niño encara la pérdida, respetando sus concepciones y acompañando el
proceso sin activar emociones innecesariamente.
Recuerdo el caso de la muerte de un padre debido a un cáncer fulminante. El hijo

de nueve años se hundió en una profunda tristeza, mientras que la hermana, más
apegada al padre, no tuvo la misma reacción. Al contrario, se mantenía alegre y
hablaba sobre el padre sin miramientos. Ambos niños participaron del funeral
y la madre se encargó de apoyar a ambos. Sin embargo, se sentía confundida
debido a la manera como su hija reaccionó, deduciendo la probabilidad de un
duelo complicado. En la terapia, la pequeña explicó que su papá se fue al cielo, no
comprendía la tristeza de su hermano y de la madre. El padre al saberse desahuciado,
conversó con la niña explicándole a partir de sus creencias la necesidad de viajar al
cielo para estar con Jesús, desde allá la cuidará por siempre.
Atendí otra familia, el padre se suicidó dejando a una hija de once años y a un nene
de cuatro. La pequeña estaba furiosa por el deceso, consideraba al padre un egoísta.
El niño planteó su alegría al saber a papá más feliz en el cielo que en la tierra. Como
en el caso anterior, la actitud del hijo desconcertaba a la madre, quien intentó
explicar inútilmente la irreversibilidad de la muerte, el pequeño estaba convencido
de su idea.
En ambos casos mi tarea fue apaciguar a las madres para evitar el hostigamiento
de los pequeños, a la par de trabajar en el proceso emocional vivenciado por ellas y
por los hijos mayores. La clave es acomodarnos a las concepciones de la pérdida en
los niños menores de nueve años, comprendiendo las maneras de afrontamiento
peculiares a esa edad. Es posible en algunos casos la aparición de la concepción de
ausencia años más tarde y con ella se puede activar el sentimiento de culpa. Los
niños tienen pocos recursos para manejar la culpa y la vergüenza antes de los diez
años, las vivencian como miedo al castigo685.
Será la inadecuación del trato ante el duelo lo que puede desencadenar miedo en
los niños, sintiéndose culpables al no responder a las expectativas de los mayores.
Es primordial comprender la singularidad de las concepciones sobre la pérdida,
685 Ferguson, T. J., Stegge, H., & Damhuis, I. (1991). Children’s Understanding of Guild and Shame. Child
development, 62(4), 827-839.

no necesariamente serán similares a las de los adultos. Es común la expresión de

la rabia como emoción central durante la pérdida, relacionada con la sensación de
abandono, eso explica la reticencia de acercarse al difunto en el funeral, como una
muestra de su enojo.
La experiencia del duelo es muy intensa en la adolescencia debido a la etapa crucial

para el desarrollo del sí mismo. Desde esa perspectiva la muerte de un ser querido
no solamente entraña la sensación de ausencia sino el resquebrajamiento de la
identidad. Este es el motivo por el cual el duelo del adolescente puede desencadenar
estados depresivos686. También es importante señalar la importancia de los pares
en esta edad, por lo tanto, la muerte de un amigo o peor aún de la pareja conlleva
estados complejos del duelo687. Lo más importante para los adolescentes son las
relaciones interpersonales, lo es más para la chicas, en segundo lugar les preocupa
los problemas de sus padres688. Esto explica lo difícil de asumir la ruptura con los
amigos689 y la pareja690, además permite entender el impacto del divorcio en los
jóvenes691.
Ante el duelo juvenil los terapeutas debemos ser comprensivos y reconocer el dolor
intenso ante la muerte de un amigo. Las emociones son muy intensas y el proceso
de duelo suele durar mucho tiempo sin que eso signifique patología.
Es pertinente plantear en este punto el duelo ante la muerte de una mascota. En un

estudio reciente he descrito junto a Medrano, en una muestra de 2522 personas,
686 Harrison, L., & Harrington, R. (2001). Adolescents’ bereavement experiences. Prevalence, association with
depressive symptoms, and use of services. Journal of adolescence, 24(2), 159-169.
687 Forns Santacana, M., Amador Campos, J. A., Kirchner Nebot, T., Martorell, B., Zanini, D., & Muro Sans,
P. (2004). Sistema de codificación y análisis diferencial de los problemas de los adolescentes. Psicothema,
16(4).
688 Santacana, M. F., Campos, J. A. A., Nebot, T. K., Martorell, B., Zanini, D., & Sans, P. M. (2004) Sistema de
codificación y análisis diferencial de los problemas de los adolescentes. Psicothema, 16 (4), 646-653
689 V.g.: Larson, R. W. (1983). Adolescents’ daily experience with family and friends: Contrasting opportunity
systems. Journal of Marriage and the Family, 739-750.
690 Biteker, M., Duran, N. E., Civan, H. A., Gündüz, S., Gökdeniz, T., Kaya, H., & Özkan, M. (2009). Broken
heart syndrome in a 17-year-old girl. European journal of pediatrics, 168(10), 1273-1275.
691 Wallerstein, J. S., & Kelly, J. B. (1974). The effects of parental divorce: The adolescent experience. In E. J.
Anthony & C. Koupernik (Eds.), The child in his family: Children at psychiatric risk. Oxford: John Wiley &
Sons.

que el 99% considera a su mascota como parte de su familia y el 95% plantea la

experiencia de pérdida como un duelo692, investigación coincidente con otras693. El
duelo, si bien no suele ser prolongado, es intenso en función al significado dado a
la mascota694, el sufrimiento es mayor durante la adolescencia y la tercera edad695.
Cuando la experiencia de pérdida atañe a personas adultas, las emociones se

enmarañan y se confunden produciendo angustia. La labor inicial del terapeuta
será desenmarañar las emociones dando sentido a su presencia una por una. Así la
rabia es consecuencia del abandono, la tristeza lo es de la ausencia, la culpa es rabia
hacia uno mismo por los descuidos y los temas pendientes con el difunto, el miedo
se funde con la ansiedad y se asocia con la incertidumbre del futuro, a veces emerge
la esperanza enlazada con el probable reencuentro en el más allá y la sensación de
paz, muchas veces vinculada a enfermedades prolongadas y dolorosas.
La sensación de paz ante la muerte de un ser querido moribundo puede derivar

en el surgimiento de culpa, además de la presión social, sobre todo en el cuidador
informal696. El terapeuta incauto puede ignorar las condiciones previas a la muerte
y sin percatarse alimentar la culpa o estancar el proceso del duelo.
Así, el duelo es un proceso psicológico complejo, en el adulto debido a la tendencia

de encubrir y nombrar equivocadamente las emociones. En el adolescente por el
involucramiento de la construcción del sí mismo asociado a la vinculación afectiva
con el difunto. Mientras que la dificultad en el manejo del duelo en los niños se
relaciona con la incapacidad de comprender sus procesos cognitivos y emocionales
simples.
692 Pinto, B. & Medrano, P. (2017) Perrijos, Gatijos y otros animalijos: La función de la mascota en la familia.
Conferencia dictada en Trasciende.
693 V.g.: Gosse, G. H., & Barnes, M. J. (1994). Human grief resulting from the death of a pet. Anthrozoös, 7(2),
103-112.
694 Wrobel, T. A., & Dye, A. L. (2003). Grieving pet death: Normative, gender, and attachment issues.
OMEGA-Journal of Death and Dying, 47(4), 385-393.
695 Cowles, K. V. (1985). The death of a pet: Human responses to the breaking of the bond. Marriage &
Family Review, 8(3-4), 135-148.
696 Sanders, S., Ott, C. H., Kelber, S. T., & Noonan, P. (2008). The experience of high levels of grief in caregivers
of persons with Alzheimer’s disease and related dementia. Death studies, 32(6), 495-523.

La terapia familiar es un recurso invalorable para el tratamiento del duelo, al

analizar y comprender la dinámica individual inmersa en el entorno afectivo de
la familia. La sanación del dolor es más efectiva si se comparte el dolor con todos
los componentes de la familia. Por otro lado el terapeuta puede identificar a los
miembros de la familia más afectados para promover el apoyo social necesario.

CAPÍTULO 30
Etiología y psicoterapia del
Trastorno Límite de la Personalidad
La soledad es un farol certeramente apedreado: Sobre ella me apoyo.
Ángel González
¿Cómo decir el mal que me devora el mal que me devora y no se calma?
Alfonsina Storni
Evolución del concepto y definición del Trastorno Límite de la

Personalidad (TLP)
L a característica fundamental del Trastorno Límite de la Personalidad

(TLP) ha sido señalada por el DSM-IV como la presencia de “un patrón de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y
una notable impulsividad”697. Este mismo manual indica los nueve criterios que lo
confirman: (1) esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario, (2) relaciones
interpersonales inestables, caracterizadas por la alternancia entre idealización
y devaluación, (3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo
acusada y persistentemente inestable, (4) impulsividad potencialmente dañina
para sí mismo, por ejemplo: gastos, promiscuidad sexual, abuso de sustancias,
atracones de comida, (5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes o comportamiento de automutilación, (6) inestabilidad afectiva debida
a una notable reactividad del estado de ánimo, por ejemplo: episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días,
(7) sentimientos crónicos de vacío, (8) ira inapropiada e intensa o dificultades
para controlarla, y (9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o
697 Asociación Americana de Psiquiatría (1995) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
Cuarta edición (DSM-IV). Barcelona: Masson

síntomas disociativos graves. Tanto el DSM-IV TR y el DSM V no plantean

cambios importantes en el planteamiento realizado por el DSM-IV698.
La historia del TLP se remonta a los estudios acerca de la melancolía llevados a

cabo por Hipócrates quien sugirió la existencia de un temperamento dominado
por la bilis negra asociado con la tristeza699. En 1684 Bonet acuña el término folie
maniaco-mélancolique para referirse a la manifestación de un comportamiento
errático entre la euforia y la tristeza700. Muchos tiempo después en 1854 Baillarger y
Farlet después de 30 años de interacción con depresivos y suicidas identificaron un
grupo de pacientes que no coincidían con los maníaco depresivos, denominándolos
insanos circulares701. En 1884 Hughes, psiquiatra británico hizo referencia al
borderline field (campo limítrofe). Schneider introdujo el concepto “personalidad
lábil” para señalar los cambios de humor súbitos y la irritabilidad de algunos
pacientes psiquiátricos702.
Zilborg en 1941 denominó a esta entidad escurridiza como ambulatory

schizophrenia, a la par que Rapaport, Gill, y Schafer preferirán el término
preschizophrenic character. En 1947 Schmideberg sugiere un nuevo término: stably
instable (estabilidad inestable). Poco tiempo después Hoch y Polatin proponen
que se llame esquizofrenia pseudoneurótica. En 1953 Bychowski y Knight sugieren
psicosis latente.
Sin embargo, a pesar de la proliferación de términos, será el psicoanalista Adolf

Stern quien en 1938 introducirá la palabra borderline (límite)703 la misma que será
698 Rodríguez-Testal, J. F., Senín-Calderón, C., & Perona-Garcelán, S. (2014). From DSM-IV-TR to DSM-5:
Analysis of some changes. International Journal of Clinical and Health Psychology, 14(3), 221-231.
699 Ferrández, F. (2007). La melancolía, una pasión inútil. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría,
27(1), 169-184.
700 González Vives, S., Díaz-Marsá, M., Fuentenebro, F., López-Ibor Aliño, J. J., & Carrasco, J. L. (2006).
Revisión histórica del concepto de trastorno limítrofe de la personalidad (borderline). Actas Españolas de
Psiquiatría, 34(5).
701 Maj, M. (2008). Farlet and Baillarger’s circular insanity as a specific variety of bipolar disorder: old and new
research evidence. Actas Españolas de Psiquiatría, 36, 67-68.
702 Acklin, M. W. (1993). Psychodiagnosis of personality structure II: Borderline personality organization.
Journal of personality Assessment, 61(2), 329-341.
703 Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation of and therapy in the border line group of neuroses.
Psychoanalytic Quarterly, 7, 467--489.

Etiología y psicoterapia del Trastorno Límite de la Personalidad
aceptada con el pasar del tiempo. Stern identifica once características: narcisismo,
sufrimiento psíquico, inusual hipersensibilidad, rigidez psíquica, reacciones
negativas a la terapia, sentimientos de inferioridad, masoquismo, auto lesiones,
ansiedad somática, mecanismos de proyección y dificultades en evaluar la realidad.
Schmideberg define a estas personas como incapaces de tolerar la rutina, irreflexivos
con vidas caóticas y poco empáticos704. Knight es quien se acerca a la comprensión
de la dinámica de la personalidad limítrofe al hacer referencia a la presencia de un
ego frágil.
En la segunda mitad del siglo XX se realizan diversos estudios que intentan explicar
la compleja dinámica psicológica del TLP. Por ejemplo Grinker, Werble y Drye
en 1968 describen un espectro de cuatro grupos de pacientes entre la psicosis y la
neurosis: el extremo psicótico seguido del límite central y un grupo menor que se
acerca a la frontera de la neurosis705. En 1979 Spitzer, Endicott y Gibbon 706 sugieren
dos grupos de criterios diagnósticos: la personalidad esquizotípica o esquizofrenia
límite, caracterizada por el uso bizarro del lenguaje, ideas referenciales, pensamiento
mágico y desapego interpersonal; el límite inestable asociado al componente
afectivo desorganizado. Klein en 1977 hace alusión a la disforia histriónica, para
enfatizar la hipersensibilidad y la depresión en estos pacientes, manifestando unas
crisis producidas por el rechazo, que conllevan autodestrucción y destrucción,
incluyendo el abuso de sustancias, autolesiones, idealización del amor caracterizado
por una manera histriónica de plantear sus lazos románticos707. Será Gunderson
quien finalmente establezca los criterios que permitirán su descripción en el DSM-
III, resalta las dificultades para mantener un trabajo, la impulsividad, los gestos
suicidas, la incapacidad de soportar la soledad y la predominancia de la angustia708.
704 Schmideberg, M. (1947). The treatment of psychopaths and borderline patients. American Journal of
Psychotherapy, 1, 145-155.
705 Grinker, R. R., Werble, B., & Drye, R. C. (1968). The bonderline syndrome. Nueva York: Basic Books
706 SpitzeT, R., Endicott, J., & Gibbon, M. (1979). Crossing the border into borderline personality and
borderline schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 36, 17-24.
707 Klein, D. F. (1977). Psychophannacological treatment and delineation of borderline disorders. 60 P.
Hartocollis (Ed.), Borderline personality disorders, 365-383. Nueva York: International Univer- sities Press
708 Gunderson, J. G., &Singer, M[. T. (1975). Defining borderline patients: An overiew. American Journal of
psychiatry, 132, 1-10.

En síntesis es posible enunciar alteraciones en el ámbito cognitivo: pensamiento

dicotómico, en el afectivo: desregulación emocional y en el conductual:
impulsividad709. Estos criterios han sido la base para el planteamiento de un cambio
en la denominación del trastorno: Trastorno de Regulación Emocional (Emotional
Regulation Disorder)710.
El déficit central del TLP es la desestructuración de la regulación emocional. Se

entiende por regulación emocional o regulación afectiva (affect regulation) a los
esfuerzos para minimizar los efectos negativos de la activación emocional en las
conductas necesarias para la adaptación y al mismo tiempo maximizar su impacto
positivo711. Se ha demostrado en varios estudios la incapacidad de las personas con
TLP para reconocer y modular adecuadamente sus emociones. La emergencia de
una emoción genera una pérdida de control creciente como espiral, cambiando
de una emoción a otra con rapidez, por ejemplo pasa de la tristeza a la rabia o del
miedo a la angustia, expresando las emociones con intensidad de manera persistente
e irrazonable. Es imposible detener la avalancha emocional una vez que se inicia su
precipitación712.
La desregulación emocional se atribuye a la hipersensibilidad de estas personas713.

Esta condición entorpece el análisis de problemas y afecta a sus relaciones
interpersonales. Por los déficits de afrontamiento de problemas y los conflictos
relacionales existe propensión a las conductas parasuicidas714. El análisis racional
de los conflictos interpersonales se entorpece por la incapacidad de inhibir las
709 Pinto, B. (2016) Porque no sé amarte de otra manera: estructura individual, conyugal y familiar de los
trastornos de la personalidad. La Paz: Universidad Católica Boliviana San Pablo.
710 Wagner, A. W., & Linehan, M. M. (1999). Facial expression recognition ability among women with
borderline personality disorder: implications for emotion regulation? Journal of Personality Disorders,
13(4), 329-344.
711 Westen D (1994) Toward an integrative model of affect regulation: Applications to social-psychological
research. Journal of Personality, 62:641–667
712 Glenn, C. R., & Klonsky, E. D. (2009). Emotion dysregulation as a core feature of borderline personality
disorder. Journal of Personality Disorders, 23(1), 20-28.
713 Frick, C., Lang, S., Kotchoubey, B., Sieswerda, S., Dinu-Biringer, R., Berger, M., ... & Barnow, S. (2012).
Hypersensitivity in borderline personality disorder during mindreading. PLoS One, 7(8), e41650.
714 Knafo, A., Guilé, J. M., Breton, J. J., Labelle, R., Belloncle, V., Bodeau, N., & Mirkovic, B. (2015). Coping
strategies associated with suicidal behaviour in adolescent inpatients with borderline personality disorder.
Canadian journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 60 (2), 46-52.

emociones, como consecuencia poseen un sistema de teoría de la mente deficitario,

es decir les es difícil deducir con racionalidad el pensamiento de sus interlocutores715.
También está afectada la consecución adecuada de los procesos empáticos, por ello
es posible enunciar una doble disociación entre los factores cognitivos y afectivos
en la interacción social716.
Las personas aquejadas del TLP explican su estado de ánimo como un vacío y
una sensación de abandono717. Se trataría de la consecuencia de desintegración del
yo desde la perspectiva psicodinámica718 o una falta de sentido para vivir desde el
punto de vista existencialista719. Este estado de angustia perenne se relaciona con la
depresión subyacente al malestar del TLP720.
Como el TLP se relaciona con el apego inseguro desorganizado721, las relaciones

románticas se manifiestan como erotomaníacas, descritas bajo el epíteto de Síndrome
de Clérambault, caracterizado por la idealización de la persona a quien se prodiga
los sentimientos amorosos aunque no se tenga ningún tipo de interacción con ella,
se actúa como si existiera un romance real y se acosa a la víctima sin considerar las
consecuencias722. Este fue el caso de David Chapman, el asesino de John Lennon.
Un filme sobre la psicología de una muchacha con TLP y erotomaníaca es a la folie
pas du tut723.
715 Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the treatment
of a borderline patient. The International journal of psycho-analysis, 72(4), 639.
716 Harari, H., Shamay-Tsoory, S. G., Ravid, M., & Levkovitz, Y. (2010). Double dissociation between cognitive
and affective empathy in borderline personality disorder. Psychiatry Research, 175(3), 277-279.
717 Valdivia Pareja, Á. E. (2007). Vacío existencial y riesgo suicida en pacientes con trastorno de personalidad
borderline. Persona, (10).
718 Singer, M. (1977). The experience of emptiness in narcissistic and borderline states: II. The struggle for a
sense of self and the potential for suicide. International Review of Psycho-Analysis.
719 Frankl, V. E. (1967). Logotherapy and existentialism. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 4(3), 138.
720 Gunderson, J. G., & Phillips, K. A. (1991). A current view of the interface between borderline personality
disorder and depression. The American Journal of Psychiatry, 148(8), 967.
721 Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder: A theory and
some evidence. Psychiatric Clinics, 23(1), 103-122.
722 Jordan, H. W., & Howe, G. (1980). De clerambault syndrome (Erotomania): a review and case presentation.
Journal of the National Medical Association, 72(10), 979.
723 Traducida al español como: “Sólo te tengo a ti” Dirigida por Laetitia Colombani y protagonizada por
Audrey Tautou.

La erotomanía se explica por la activación del apego desorganizado que conlleva

la sensación de abandono y vacío, de ahí la avalancha emocional propendiendo
a la desesperación. Luego sobreviene la angustia con la necesidad imperante de
detener la intensidad de las vertiginosas oleadas de miedo, ira y tristeza. Lo más
frecuente es recurrir a la autolesión o automutilaciones724, el sentido de esta acción
es la reducción de la ansiedad, producir un dolor físico que pueda dar sentido al
sufrimiento725. Estas conductas pueden ser cinco:
a) Autolesión no autolítica: como acto deliberado que produce un daño al

cuerpo pero sin intención suicida, lo más común son cortes o quemaduras
leves en la piel.
b) Autolesión autolítica indirecta: conducta inocua de manera directa al
cuerpo, pero que incluye el maltrato de sí mismo, por ejemplo, establecer
relaciones donde se es víctima de abuso o el uso de sustancias nocivas.
c) Intento autolítico no letal: intento de suicidio usando un método fútil.
d) Intento autolítico frustrado: intención suicida con un método
potencialmente efectivo para producir la muerte.
e) Suicidio consumado: acción autolítica ocasionando la muerte.
Otra manera de aliviar la angustia es el consumo de drogas y alcohol726, las

circunstancias del consumo son las mismas a las referidas en las autolesiones,
el consumo permite el alivio pasajero de la angustia y ansiedad727, este tipo de
724 Dulit, R. A., Fyer, M. R., Leon, A. C., Brodsky, B. S., & Frances, A. J. (1994). Clinical correlates of self-
mutilation in borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 151(9); Andover, M. S.,
Pepper, C. M., Ryabchenko, K. A., Orrico, E. G., & Gibb, B. E. (2005). Self‐mutilation and symptoms of
depression, anxiety, and borderline personality disorder. Suicide and Life-Threatening Behavior, 35(5), 581-
591.
725 Sampietro, L. F., & Buratti, M. A. F. (2012). Trastorno límite de la personalidad y conductas autolíticas.
Revista Española de Medicina Legal, 38(4), 149-154.
726 Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., ... & Ruan, W. J. (2008).
Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from
the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of Clinical
Psychiatry, 69(4), 533.
727 Trull, T. J., Sher, K. J., Minks-Brown, C., Durbin, J., & Burr, R. (2000). Borderline personality disorder and
substance use disorders: A review and integration. Clinical Psychology Review, 20(2), 235-253.

consumo se relaciona con el tipo 3 de las adicciones según los criterios de Cancrini,
La Rosa y Miranda728, esto es, el consumo asociado a un trastorno de personalidad.
Una vez establecido el diagnóstico es indispensable considerar el subtipo al

cual pertenece el TLP. En ese sentido, Millon ha identificado cuatro subtipos
relevantes729, los cuales los he sintetizado de la siguiente manera730:
a) Depresivo: Millon le denomina límite desanimado. Son personas sumisas,

evitan competir y tomar la iniciativa, se presentan siempre en estados de
melancolía. Su estrategia para existir consiste en producir compasión, de tal
manera que se tornan eternas víctimas buscando un salvador que nunca llega.
Quieren establecer vínculos afectivos seguros, lo que consiguen con personas
muy seguras de sí mismas, ocasionándoles imposibilidad de autonomía al
convertirse en una necesidad en sus vidas. Su organización psíquica deviene
de una triangulación de traición, por lo que suponen necesariamente que
serán tarde o temprano traicionadas. Tienen explosiones de furia dirigidas a
las personas que más quieren, lo cual conlleva usualmente al cumplimiento de
su profecía: ¡serán abandonadas! Para evitar sus reacciones desmedidas suelen
autocontrolarse de manera rígida. Es frecuente la automutilación e intentos
suicidas.
b) Histérico. Millon se refiere a este grupo como impulsivos. Existe una marcada
tendencia a la erotomanía. Se enamoran de personas inalcanzables y tejen una
historia romántica sobre ellas, aun sin conocerlas puede sentirse parte de sus
vidas, asumir que son amadas e intentar por todos los medios posibles demostrar
que tienen un vínculo amoroso real. Es común, que destrocen matrimonios al
irrumpir en ellos con marcada seguridad de un amor ilusorio. Pueden matar
o matarse para evitar la confrontación con su historia fantasiosa. Se sumergen
en su mundo irreal, pueden seducir al amado y lograr algún encuentro furtivo
con o sin expresiones sexuales, buscan una prueba irrefutable de su amor. En
ocasiones se percatan de la desesperanza y el autodesprecio, cuando ocurre,
728 Cancrini, L., La Rosa, C., & Miranda, I. A. (1996). La caja de pandora: manual de psiquiatría y
psicopatología. Buenos Aires: Paidós.
729 Millon, T., & Davis, R. (1998). Millon Clinical Multiaxial Inventory-II [Manual Segunda Edición].
Bloomington, MN: Pearson Assessments.

suelen dedicarse a la evitación a través del consumo desmedido de alcohol,

drogas o comida. No definen el límite entre el odio y el amor, el pensamiento
es polarizado, o quieren, o desprecian, no son capaces de perdonar. El concepto
del mundo es generalizado, les cuesta entender que existen matices.
c) Obsesivo. Millon lo define como autodestructivo. Se trata de personas
culposas y compulsivas en aquello que se censuran, dudan permanentemente
de sus decisiones, no son capaces de diferenciar entre la rabia y la culpa. Sus
reacciones son autodestructivas ante la actitud pesimista que tienen hacia la
vida. Temen el fracaso en todos los ámbitos de su vida, lo viven como la causa
fundamental de ser rechazadas, lo cual condice con el temor irracional de volver
a experimentar el abandono.
d) Antisocial. Se trata de personas con comportamientos negativistas, sus
relaciones son establecidas a partir de intensos sentimientos de odio dirigidos
hacia alguna característica de la persona que les dañó en la infancia o lesionó
emocionalmente en la adolescencia, generaliza el rencor y conlleva una
agresividad irrefrenable, impulsiva, hacia la destrucción de ese tipo de personas.
Por lo tanto, sus acciones son apasionadamente destructivas, lo cual connota
necesariamente asesinatos, hurtos, y no raras veces suicidio. El contexto de
su afectividad suele centrarse en contra de figuras de autoridad, sumada a
inestabilidad laboral. Coincide con el diagnóstico de psicopatía secundaria.
Otro asunto importante a tomar en cuenta es la comorbilidad del TLP. En

primera instancia se encuentra el Trastorno de Personalidad Depresivo (TPD)731,
asociado a la melancolía como estado de ánimo. Desde la perspectiva relacional, el
entorno familiar del TLP favorece los juegos de traición típicos en el TPD, por lo
que la construcción del sí mismo se establece desde la experiencia de la tristeza732.
Considero que tras el TLP se encuentra de manera subyacente el TPD.
731 Perry, J. C. (1985). Depression in borderline personality disorder: lifetime prevalence at interview and
longitudinal course of symptoms. The American Journal of Psychiatry, 142(1):15-21.
relacional, Barcelona: Grupo Planeta (GBS).

En segunda instancia está la depresión mayor. Entre el 30 al 80% de los casos

diagnosticados con Trastorno de Personalidad adolecen de depresión mayor733. En
el caso del TLP se refiere que el 76% de los pacientes con intento suicida coinciden
con la depresión mayor734. El riesgo de suicidio es alto en las personas que adolecen
de TLP, alcanzaba al 33% de los casos en los ochenta735, se redujo al 10% durante los
noventa736, actualmente los datos muestran una reducción al 5%737, el descenso tal
vez pueda explicarse con la efectividad de los antidepresivos738.
En tercera instancia se encuentra el trastorno bipolar, su presencia incrementa el

riesgo suicida más que en el caso de la depresión mayor. La comorbilidad es tan alta
como en la depresión mayor, oscila entre el 35 al 51%739. La mayor dificultad radica
en el diagnóstico diferencial, puesto que se ha propuesto la idea de un espectro en
el trastorno bipolar, de tal forma que el TLP podría ubicarse en algún punto del
continuo740. La comorbilidad del trastorno bipolar es más usual en mujeres que en
733 Charney D., Nelson J., Quinlan D. (1981): Personality traits and disorder in depression. American Journal
of Psychiatry; 138:1601–1604
734 V.g.: Fyer, M. R., Frances, A. J., Sullivan, T., Hurt, S. W., & Clarkin, J. (1988). Suicide attempts in patients
with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 145(6), 737.
735 Soloff, P. H., Lis, J. A., Kelly, T., Cornelius, J., & Ulrich, R. (1994). Risk factors for suicidal behavior in
borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, 151(9), 1316.
736 Black, D. W., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder:
prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of Personality Disorders, 18(3: Special issue),
226-239.
737 Paris, J. (2008). Treatment of borderline personality disorder: A guide to evidence-based practice. Nueva York/
Londres: Guilford Press
738 Mercer, D., Douglass, A. B., & Links, P. S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and
antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger
symptoms. Journal of Personality Disorders, 23(2), 156-174.
739 Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Dubo, E. D., Sickel, A. E., Trikha, A., Levin, A., & Reynolds, V.
(1998). Axis I comorbidity of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 155(12),
1733-1739.
740 Merikangas, K. R., Akiskal, H. S., Angst, J., Greenberg, P. E., Hirschfeld, R. M., Petukhova, M., & Kessler,
R. C. (2007). Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity
Survey replication. Archives of General Psychiatry, 64(5), 543-552.

varones, además de encontrarse casos donde se presenta el tipo 1, alrededor del 50%
en comparación con el tipo 2, 39%.741
A los anteriores cuadros asociados al TLP se añade el uso de sustancias, se indica

que alrededor del 78% de estas personas desarrollan adicciones a las drogas y al
alcohol742. A ello es posible equiparar la presencia de trastornos de alimentación743,
por un lado la anorexia nerviosa puede instalarse centrada principalmente como
resultante de la angustia al vacío744 y la bulimia asociada a la compulsión745. La
compulsión y la búsqueda de alivio a la desesperación pueden ligarse también a la
impulsividad sexual746.
En quinto lugar es necesario referirme a la comorbilidad del TLP con los trastornos
de ansiedad, existe alta probabilidad de la presencia del síndrome de estrés post
traumático747, varios estudios han encontrado relación entre experiencias
traumáticas de la niñez, principalmente abuso sexual como un correlato frecuente748,
741 Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., ... & Ruan, M. A. (2008).
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748 McLean, L. M., & Gallop, R. (2003). Implications of childhood sexual abuse for adult borderline personality
disorder and complex posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 160(2), 369-371.

la incidencia oscila entre el 72%749 al 90%750 de los casos. Otro síndrome usualmente
asociado es el trastorno de angustia, caracterizado por ataques de pánico751
En algunos casos de TLP pueden presentarse episodios psicóticos752 concurriendo

con diagnósticos erróneos de esquizofrenia. Estas manifestaciones usualmente
pueden expresarse con alucinaciones y delirios son transitorias, sin embargo
en casos extraordinarios el TLP se presenta como un estado premórbido de la
esquizofrenia753.
Prevalencia del TLP

Los recursos psicométricos 754 y la depuración de las entrevistas clínicas755, han
permitido mayor precisión en identificar la prevalencia del TLP, según el DSM-V
indica una prevalencia entre el 1,6% al 5,9%, señala además que un 20% de los
pacientes psiquiátricos corresponden a ese trastorno. La frecuencia de inestabilidad
crónica se presenta en la edad adulta con episodios de descontrol afectivo e impulsivo
749 Brodsky, B. S., Cloitre, M., & Dulit, R. A. (1995). Relationship of dissociation to self-mutilation and
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752 Miller, F. T., Abrams, T., Dulit, R., & Fyer, M. (1993). Psychotic symptoms in patients with borderline
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753 Solano, J. R., & De Chavez, M. G. (2000). Premorbid personality disorders in schizophrenia. Schizophrenia
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755 Barrachina, J., Soler, J., Campins, M. J., Tejero, A., Pascual, J. C., Alvarez, E., & Pérez, V. (2004). Validación
de la versión española de la Diagnostic Interview for Borderline Revised (DIB-R). Actas Españolasde
Psiquiatría, 32(5), 293-8.

con alta probabilidad de buscar ayuda en centros de salud. La tendencia al suicidio

es mayor en pacientes jóvenes, disminuyendo con la edad. Es interesante el dato
que señala mejoras importantes durante el primer año de terapia. Sin embargo
se trata de un trastorno que suele durar toda la vida, siendo que entre los 30 y
40 años la mayoría de los aquejados por este cuadro establecen cierto equilibrio
en sus relaciones y el trabajo. Los estudios en los cuales se fundamenta el manual
indican que después de 10 años casi la mitad de las personas con TPL dejan de
responder a todos los criterios diagnósticos. También es importante señalar que
es más probable su presencia en las mujeres que en los varones, alrededor del 75%.
Por último, el TLP puede presentarse en cualquier cultura, y es cinco veces más
frecuente entre familiares de primer grado756.
En un estudio sobre la prevalencia del TLP los datos oscilan entre el 1 al 5,9%
de la población catalana757. En México se ha estimado la prevalencia del 1 al 2%
de la población general y 20% de los pacientes psiquiátricos758. En una población
universitaria chilena, la prevalencia del TLP se situó en el 4,8%. Lamentablemente
aún no contamos con datos al respecto en nuestro país.
Etiología del TLP

La investigación sobre los factores causales del TLP se ha incrementado durante
la última década759, es factible establecer una predisposición genética y el
condicionamiento de las relaciones familiares. Veamos algunas evidencias para cada
una de ellas.
756 American Psychiatric Association (2014) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-5) 5ª edición. Madrid: Panamericana.
757 Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona
758 Espinosa, J. J., Grynberg, B. B., & Mendoza, M. P. R. (2009). Riesgo y letalidad suicida en pacientes con
trastorno límite de la personalidad (TLP), en un hospital de psiquiatría. Salud Mental, 32, 317-325.
759 V.g.: Derks, Y. P. M. J., Westerhof, G. J., & Bohlmeijer, E. T. (2016). A meta-analysis on the association
between emotional awareness and borderline personality pathology. Journal of Personality Disorders, 30,
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fronto-limbic hypothesis still valid?. Journal of affective disorders, 212, 7-9; Visintin, E., De Panfilis, C.,
Amore, M., Balestrieri, M., Wolf, R. C., & Sambataro, F. (2016). Mapping the brain correlates of borderline
personality disorder: A functional neuroimaging meta-analysis of resting state studies. Journal of Affective
Disorders, 204, 262-269.

a) Factores genéticos
Existe la suficiente evidencia como para afirmar la presencia de factores
genéticos que hacen de algunas personas más vulnerables que otras para
padecer el TLP760. Se han realizado estudios sobre gemelos y su relación con
la herencia al investigar fenotipos en monocigotos y dicigotos en ambientes
compartidos y separados761.
Se entiende por heredabilidad a la proporción observada que explique
la variabilidad atribuida a la diferencia en la correlación entre gemelos
monocigotos y heterocigotos. El primer estudio al respecto fue realizado por
Torgersen en 1984, encontró 0% de concordancia en los gemelos monocigotos
y 11% en los dicigotos, sin embargo su estudio incluyó una muestra pequeña,
25 pares de gemelos762. En una investigación posterior con una muestra de 221
pares de gemelos se halló una concordancia de 69% de heredabilidad763. En otras
más recientes, se estudiaron 2794 gemelos en un caso y 1386 en otro evaluados
a través de la Entrevista Estructurada para los Trastornos de Personalidad del
DSM-4 (SIDP-IV) encontrándose un rango de heredabilidad de 37,1% en el
primero y 35% en el segundo764, coincidiendo con otra investigación sobre
2081 gemelos noruegos, los resultados mostraron un estimativo de 35% de
heredabilidad765. Reichborn-Kjennerud lideró un estudio sobre 2794 gemelos
comparando la influencia genética con la ambiental, los resultados arrojaron
55% de herencia en los nueve indicadores del TLP mientras que los factores
760 Amad, A., Ramoz, N., Thomas, P., Jardri, R., & Gorwood, P. (2014). Genetics of borderline personality
disorder: systematic review and proposal of an integrative model. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 40,
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761 Boomsma, D., Busjahn, A., & Peltonen, L. (2002). Classical twin studies and beyond. Nature Reviews
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763 Torgersen, S., Lygren, S., Øien, P. A., Skre, I., Onstad, S., Edvardsen, J., & Kringlen, E. (2000). A twin study
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764 Torgersen, S., Czajkowski, N., Jacobson, K., Reichborn-Kjennerud, T., Røysamb, E., Neale, M. C.,
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765 Reichborn-Kjennerud, T., Czajkowski, N., Røysamb, E., Ørstavik, R. E., Neale, M. C., Torgersen, S., &
Kendler, K. S. (2010). Major depression and dimensional representations of DSM-IV personality disorders:
a population-based twin study. Psychological Medicine, 40(9), 1475-1484.

ambientales demostraron influir únicamente en la afectividad y las relaciones

interpersonales766.
Bornovalova llevó a cabo un estudio longitudinal utilizando el Cuestionario
Multidimensional de la Personalidad, realizó un seguimiento de diez años
desde la adolescencia hasta la adultez temprana, los resultados establecieron
que el impacto de la herencia se produce entre los 14 y 24 años767.
Uno de los estudios más importantes sobre la herencia y el TLP fue el realizado
por Distel, Hottenga, Trull, y Boomsma, se trató del análisis molecular del
genoma de 711 pares de hermanos. 300 varones dicigotos y sus hermanos
gemelos, 510 mujeres dizigotas y sus hermanas, además de 561 parientes. Estos
científicos encontraron que la porción 22 del cromosoma 9 (9p22) es la región
genotípica con mayor probabilidad de explicar el fenotipo del TLP768.
Otra investigación examinó el fenotipo del TLP y la relación genética con los
cinco grandes factores de la personalidad (extraversión, estabilidad emocional,
apertura a la experiencia, responsabilidad y amabilidad), considerando 4403
gemelos monocigotos, 4425 dicigotos y 1661 hermanos en familias alemanas,
belgas y australianas. La herencia en los cinco grandes mostró lo siguiente: 47%
para extraversión, 43% estabilidad emocional, 54% apertura a la experiencia,
43% responsabilidad y 36% amabilidad. El análisis de regresión múltiple
determinó un alto nivel de influencia del factor estabilidad emocional y bajo el
de amabilidad. El análisis multivariado mostró que los factores de personalidad
influyen de manera independiente en el fenotipo del TLP. Fue interesante
comprobar que los factores ambientales no se relacionan de manera coherente
con el fenotipo, y sí lo hacen los determinantes genéticos769.
766 Reichborn-Kjennerud, T., Ystrom, E., Neale, M. C., Aggen, S. H., Mazzeo, S. E., Knudsen, G. P., ... &
Kendler, K. S. (2013). Structure of genetic and environmental risk factors for symptoms of DSM-IV
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767 Bornovalova, M. A., Hicks, B. M., Iacono, W. G., & McGue, M. (2009). Stability, change, and heritability
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768 Distel, M. A., Hottenga, J. J., Trull, T. J., & Boomsma, D. I. (2008). Chromosome 9: linkage for borderline
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769 Distel, M. A., Trull, T. J., Willemsen, G., Vink, J. M., Derom, C. A., Lynskey, M., & Boomsma, D. I. (2009).
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b) Factores neurobiológicos
Las investigaciones sobre los neurotransmisores afectados en el TLP se vienen
realizando desde 1973. La primera hipótesis fue la referida a una desregulación
de la serotonina (5HT), la cual explicaría las graves alteraciones emocionales770.
También se identificaron disfunciones en la segregación de la neurotransmisión
colinérgica, noradrenérgica y del ácido gamma-aminobutírico (GABA), que
explicaría en menor grado la disforia emocional771. Sin embargo, los estudios
más recientes han identificado que la alteración más importante se registra a
nivel de la regulación dopaminérgica772.
La hipótesis de la dopamina ha encontrado confirmación en varias
investigaciones, una de ellas es la de Robert Friedel quien subraya la efectividad
del uso de la anfetamina y el metilfenidato, sustancias efectivas en el tratamiento
de la psicosis y también en el TLP, a ello se suma la evidencia de la influencia de
la dopamina en la regulación emocional comprobada en estudios con animales
y humanos. Los resultados de su pesquisa demostraron la relación entre la
dopamina con la desregulación emocional, la impulsividad y la discapacidad
en la percepción cognitiva773.
La proliferación de casos con adicción a las drogas en pacientes con TLP, ha
llevado a considerar la importancia de la regulación dopaminérgica favorecida
por algunas sustancias, lo cual explicaría la necesidad del organismo de mantener
el consumo para evitar el caos emocional producido por la disfuncionalidad
de la dopamina. En ese sentido, se ha encontrado que el transportador de la
dopamina el gen SLC6A3 (DAT1) localizado en el cromosoma 5p15.3 estaría
afectado, determinando la incapacidad de regulación óptima en el transporte
770 Silk K.(2000). Borderline personality disorder: overview of biological factors. Psychiatric Clinical North
America 23: 61–76.
771 Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger TA (2002). The borderline diagnosis II:
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772 Schmahl C., McGlashan T., Bremner J. (2002). Neurobiological correlates of borderline disorder.
Psychopharmacology Bulletin 36: 69–87
773 Friedel, R. O. (2004). Dopamine dysfunction in borderline personality disorder: a hypothesis.
Neuropsychopharmacology, 29(6), 1029.

neuronal de la dopamina774. Se ha identificado al trauma infantil, generalmente

abuso sexual, como el precipitante de la acción disfuncional del DAT1775.
Se ha encontrado relación entre la disfuncionalidad de la serotonina, la
paroxetina y de la monoamino oxidasa (MAO)776, sustancias inhibidoras
de la recaptura de la norepinefrina y la dopamina. Identificar alteraciones en
la funcionalidad de los neurotransmisores responsables por la inhibición del dolor
(epinefrinas), ha permitido el planteo de una tercera hipótesis, la referida a la alteración
del sistema opiáceo777.
En un estudio se evidenciaron las dificultades de análisis visual de los estímulos
y su relación con la segregación de oxitocina. Los resultados han demostrado
que los pacientes con TLP tienden a fijar más la mirada en rostros iracundos en
comparación a los grupos control, evidenciado a la vez una hiperactividad en
la amígdala, esta conducta anormal disminuye con la inserción de oxitocina 778.
Este hallazgo confirma la inhibición de la oxitocina, asociada a los problemas
de interacción social, principalmente con la incapacidad de empatía779.
774 Vandenbergh, D. J., Persico, A. M., Hawkins, A. L., Griffin, C. A., Li, X., Jabs, E. W., & Uhl, G. R. (1992).
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775 Joyce, P. R., McHugh, P. C., McKenzie, J. M., Sullivan, P. F., Mulder, R. T., Luty, S. E., ... & Kennedy, M.
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778 Bertsch, K., Gamer, M., Schmidt, B., Schmidinger, I., Walther, S., Kästel, T., & Herpertz, S. C. (2013).
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disorder. American Journal of Psychiatry, 170(10), 1169-1177.

c) Factores neuropsicológicos
La neuropsicología establece las relaciones entre el funcionamiento cerebral
con el procesamiento cognitivo de la información y el comportamiento780.
La disfuncionalidad neurobiológica está asociada a las estructuras cerebrales.
Se vienen investigando las alteraciones estructurales del cerebro en pacientes
diagnosticados con TLP a través de pruebas neuropsicológicas y estudios con
neuroimágenes. Veamos los resultados más importantes:
C1) Alteraciones en los núcleos amigdalinos: la amígdala es una estructura
subcortical indispensable para el establecimiento del condicionamiento
emocional, a la vez que permite la regulación de las emociones en general y del
miedo en particular781.
Se ha detectado hiperactividad en la amígdala, relacionándose con la reactividad
emocional anormal, vigilancia extrema de las respuestas emocionales generando
estados emocionales negativos y promoviendo disturbios en las relaciones
interpersonales782. En otro estudio, utilizando Imágenes de Resonancia
Magnética Funcional (fMRI) se ha encontrado altos niveles de oxigenación
sanguínea tanto en la amígdala izquierda como en la derecha, además se detectó
activación en las regiones mediales e inferolaterales de la corteza prefrontal y las
regiones témporo occipitales incluyendo el giro fusiforme783.
Existe evidencia de alteraciones funcionales del surco temporal superior
izquierdo como en la zona media de la ínsula derecha. Estas disfunciones se
relacionan con la inadecuada empatía en el TLP, asociada a los problemas en
780 Pinto, B. (1998) Neuropsicología de los problemas del aprendizaje escolar. La Paz: SOIPA
781 Phillips, R. G., & LeDoux, J. E. (1992). Differential contribution of amygdala and hippocampus to cued
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782 Donegan, N. H., Sanislow, C. A., Blumberg, H. P., Fulbright, R. K., Lacadie, C., Skudlarski, P., & Wexler,
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783 Herpertz, S. C., Dietrich, T. M., Wenning, B., Krings, T., Erberich, S. G., Willmes, K., & Sass, H. (2001).
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Biological Psychiatry, 50(4), 292-298.

las relaciones interpersonales784. La ínsula disfuncional también puede explicar

la impulsividad785
C2) Disfunciones en las regiones frontales.
La relación de la amígdala con el prefrontal establece un circuito de regulación
emocional. En el caso de pacientes con TLP esas conexiones están alteradas.
Específicamente la conexión entre las vías de las amígdalas con las zonas
dorso laterales y dorso mediales de la corteza frontal se encuentran alteradas,
generando hiper activación lo que conlleva al descontrol emocional y a la
impulsividad comportamental. La comparación de fMRI entre cerebros de un
grupo control sin TLP y los cerebros de personas aquejadas de TLP durante
tareas de memoria, mostraron que las amígdalas activan los hipocampos
bilaterales, la región izquierda posterior del cingulado, la ínsula y las zonas
frontales parietales durante la estimulación con estímulos emocionales
distractivos786. Esto demuestra la incapacidad de inhibición emocional en este
trastorno.
Otro estudio ha establecido la inexistencia de disfunciones frontales asociadas
al procesamiento cognitivo de la información787. Este hallazgo muestra que la
alteración de la regulación emocional se vincula con el TLP y no así los procesos
intelectuales. Sin embargo, tuve la oportunidad de estudiar las funciones
ejecutivas (FE) en una paciente con TLP subtipo antisocial, encontrando
alteraciones en la toma de decisiones788. Otras investigaciones han coincidido
784 Dziobek, I., Preißler, S., Grozdanovic, Z., Heuser, I., Heekeren, H. R., & Roepke, S. (2011). Neuronal
correlates of altered empathy and social cognition in borderline personality disorder. Neuroimage, 57(2),
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785 Takahashi, T., Chanen, A. M., Wood, S. J., Yücel, M., Tanino, R., Suzuki, M., & McGorry, P. D. (2009).
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786 Krause-Utz, A., Elzinga, B. M., Oei, N. Y., Paret, C., Niedtfeld, I., Spinhoven, P., ... & Schmahl, C. (2014).
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borderline personality disorder patients with interpersonal trauma history. Frontiers in human neuroscience,
8, 848.
787 Kunert, H. J., Druecke, H. W., Sass, H., & Herpertz, S. C. (2003). Frontal lobe dysfunctions in borderline
personality disorder? Neuropsychological findings. Journal of Personality Disorders, 17(6), 497-509.
788 Urgel, A. & Pinto, B. (2015) Funciones ejecutivas en un caso de trastorno límite de la personalidad. Tesis de
Grado en Licenciatura. La Paz: Universidad Católica Boliviana San Pablo (No publicada)

en los problemas que se suscitan en las FE789. Las falencias en las FE permiten
comprender las fallas en el control del procesamiento de la información,
presentan déficits en tareas que requieren regulación: concentración, memoria
especial, toma de decisiones. Se considera esta dificultad relacionada con la
imposibilidad de inhibir las emociones durante la solución de problemas790.
Las investigaciones acerca de las FE han validado el modelo neurobiológico de
Depue–Lenzenweger 791 que propone como explicación de la impulsividad en
el TPL a la disfunción cognitiva de análisis.
Por otra parte, se ha encontrado hipoactividad y disminución de la glucosa en
el córtex prefrontal de personas con TLP, relacionándose dicho hallazgo con la
violencia en criminales ofensores, asesinos y pacientes psiquiátricos violentos.
La posibilidad de impulsividad, hetero agresión y autoagresión es alta en el
TLP. En un estudio con 13 mujeres diagnosticadas con TLP sin indicadores
de depresión, comparadas con 9 mujeres como grupo control a través de MRI
determinó que las mujeres normales activaban bilateralmente las regiones
mediales de la corteza fronto orbital, además de las áreas de Brodmann 9, 10 y
11. Mientras que las mujeres con TLP no lo hacían792.
Hace tiempo se sabe que las zonas fronto orbitales se relacionan con el juicio
moral793, la hipoactividad de esta región en los casos de TLP puede explicar
la labilidad moral que las caracteriza794. Varios estudios se han centrado en el
789 Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Fertuck, E. A., & Kernberg, O. F. (2004). Executive neurocognitive
functioning and neurobehavioral systems indicators in borderline personality disorder: a preliminary study.
Journal of Personality Disorders, 18(5), 421-438.
792 Soloff, P. H., Meltzer, C. C., Becker, C., Greer, P. J., Kelly, T. M., & Constantine, D. (2003). Impulsivity and
prefrontal hypometabolism in borderline personality disorder. Psychiatry Research: Neuroimaging, 123(3),
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793 Moll, J., Eslinger, P. J., & Oliveira-Souza, R. D. (2001). Frontopolar and anterior temporal cortex activation
in a moral judgment task: preliminary functional MRI results in normal subjects. Arquivos de neuro-
psiquiatria, 59(3B), 657-664.
794 Berlin, H. A., Rolls, E. T., & Iversen, S. D. (2005). Borderline personality disorder, impulsivity, and the
orbitofrontal cortex. American journal of psychiatry, 162(12), 2360-2373.

juicio moral en personas diagnosticadas con TLP, la conclusión general es

la presencia de criterios morales egoístas, coincidentes con la moralidad pre
convencional795.
Las disfunciones en las zonas dorso laterales y supra orbitales de la corteza
frontal en el TLP, reportadas entre el 71% y el 86% de los estudios sobre el
funcionamiento cerebral de estas personas permiten afirmar su responsabilidad
en los procesos de respuestas inhibitorias que afectan a las FE sobre todo
en aquellas que requieren de concentración y habilidades en el seguimiento
visual de los estímulos. La toma de decisiones y la memoria visual están
afectadas. Alrededor del 60% de las investigaciones informan sobre el deterioro
atencional, memoria visual y organización visoespacial. Estas alteraciones
cognitivas derivan en la afectación de procesos espaciales, memoria de trabajo,
planeamiento de actividades y también puede verse afectado el C.I. Además es
posible comprender la ideación suicida y las conductas autolíticas como parte
de la incapacidad del análisis racional de los problemas796.
d) Estilo de apego
La teoría del apego se formula para comprender los procesos de pérdida,
inicialmente se llevaron a cabo en niños797 y posteriormente en adultos798.
Se trata de un sistema de regulación de situaciones de estrés vinculadas con
la separación y el peligro. El estilo de apego hace referencia a la manera de
reaccionar ante la separación, en ese sentido Ainsworth los clasificó en dos
grupos, el apego seguro y el inseguro. Existen tres estilos de apego inseguro:
ansioso evitativo, ansioso ambivalente y el desorganizado799.
El apego desorganizado fue descrito por Ainsworth, señalaba que alrededor del
10% no podían agruparse en la categoría de los que comprendían las categorías
795 Jørgensen, C. R. (2006). Disturbed sense of identity in borderline personality disorder. Journal of Personality
Disorders, 20(6), 618-644.
796 LeGris, J., & van Reekum, R. (2006). The neuropsychological correlates of borderline personality disorder
and suicidal behaviour. The Canadian Journal of Psychiatry, 51(3), 131-142.
797 Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, vol. II: Separation (Vol. 2). New York: Basic Books.
798 Brennan, K. A., Clark, C. L., & Shaver, P. R. (1998). Self-report measurement of adult attachment: An
integrative overview.
799 Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. N. (2015). Patterns of attachment: A psychological
study of the strange situation. Psychology Press.

del apego (seguro B, evitativo A y ambivalente C), estos niños manifestaban

conductas contradictorias, reaccionando con miedo y comportamientos
bizarros al recibir al cuidador en la “situación extraña”800. Main y Solomon
establecieron el término desorganizado/desorientado al conjunto de conductas
observadas en esos niños indicando la presencia de estrategias desorganizadas
en el vínculo con la madre, denotando evitación de la búsqueda de protección
para aminorar el estrés ante situaciones de peligro801.
El apego tipo D se relaciona con una crianza donde los padres son atemorizantes
dejando a su hijo en un estado de miedo sin solución al ser los padres la fuente
de angustia, como consecuencia los niños eran incapaces de controlar el estrés
generado por la separación debido a que la madre no es una base segura para el
consuelo porque ella es la génesis del malestar802. Ante la sensación de abandono
el niño inhibe su búsqueda de protección, a veces el pequeño se acerca a su
cuidador sin dirigirle la mirada, con miedo y desorientación, a veces muestra
conductas extrañas como movimientos estereotipados o sonidos bizarros, en
otros casos el niño simplemente se paraliza.
Para Main & Hesse (1990) los padres que presentan un estado mental sobre
pérdidas o traumas no resueltos en su historia temprana de apego, evaluado a
través de la Entrevista de Apego de Adultos (AAI) predecían un apego D con el
hijo803. Se encontró que los padres atemorizantes poseen historias de traumas o
pérdidas no resueltas, siguen atemorizados y sobrepasados por sus experiencias
infantiles804. Estos hallazgos han determinado la construcción de un modelo
800 La situación extraña es un experimento donde se coloca al niño en distintas experiencias en presencia y
en ausencia de su cuidador principal. Se puede ver en: Ainsworth, M., & Bell, S. (1970). Attachment,
exploration, and separation: Illustrated by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child
development, 49-67.
801 Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. In
T. B. Brazelton & M. W. Yogman (Eds.), Affective development in infancy (pp. 95-124). Westport, CT, US:
Ablex Publishing
802 Lecannelier, F., Ascanio, L., Flores, F., & Hoffmann, M. (2011). Apego & psicopatología: Una revisión
actualizada sobre los modelos etiológicos parentales del apego desorganizado. Terapia psicológica, 29(1), 107-
116.
803 Main, M., & Hesse, E. (1990). Parent’s unresolved traumatic experience are related to infant disorganized
attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism. Attachment in
the preschool years: Theory, research, and intervention, 161-184.
804 Main, M., & Hesse, E. (ob.cit.)

etiológico sobre el apego desorganizado compuesto de tres circunstancias:

esquemas cognitivos estancados en la propia historia de apego por parte del
cuidador, conductas de maltrato atemorizantes del cuidador hacia su hijo y el
desarrollo del apego desorganizado en el niño805.
Por su parte Lyons-Ruth complementa el anterior modelo al indicar que las
pautas parentales disfuncionales se relacionan con otros aspectos además
del trauma no resuelto, estos tienen que ver con formas contradictorias y
disruptivas de la comunicación emocional derivando en formas erróneas
de regulación del estrés y del consuelo806, según este nuevo modelo, para el
desarrollo del apego D es suficiente la comunicación contradictoria, evitando
de esta manera que el hijo pueda mantener una estrategia organizada de su
búsqueda de protección. Es así que Lyons-Ruth elabora una serie de criterios
sobre las conductas parentales desorganizativas (Atypical Maternal Instrument
for Assessment and Classification AMBIANCE)807.
Las investigaciones actuales han dirigido su atención a los factores genéticos
asociados al desarrollo del estilo de apego, encontrándose relación entre el
apego desorganizado y la disfuncionalidad en la segregación de dopamina808.
En ese sentido Bernier y Meins han propuesto el modelo de umbral, consiste en
plantear cierta vulnerabilidad biológica en el niño para el desarrollo del apego
D, al interactuar en ambientes adversos existirá mayor predisposición que al
hacerlo en ambientes protectores809.
805 Hesse, E., & Main, M. (2006). Frightened, threatening, and dissociative (FR) parental behavior as related
to infant D attachment in low-risk samples: Description, discussion, and interpretations. Development and
Psychopathology, 18, 309-343.
806 Lyons-Ruth, K., Bronfman, E., & Parsons, E. (1999). Maternal frightened, frightening, or atypical behavior
and disorganized infant attachment patterns. Monographs of the Society for Research in Child Development,
67-96.
807 Bronfman, E., Parsons, E., & Lyons-Ruth, K. (1999). Atypical Maternal Behavior Instrument for
Assessment and Classification (AMBIANCE): Manual for coding disrupted affective communication.
Unpublished manuscript. Cambridge, MA: Harvard Medical School.
808 Bakermans-Kranenburg, M. J., & Van IJzendoorn, M. H. (2004). No association of the dopamine D4
receptor (DRD4) and-521 C/T promoter polymorphisms with infant attachment disorganization.
Attachment & Human Development, 6(3), 211-218.
809 Bernier, A., & Meins, E. (2008). A threshold approach to understanding the origins of attachment
disorganization. Developmental Psychology, 44(4), 969.

Se ha encontrado suficiente evidencia para relacionar el apego desorganizado

con el TLP810. Durante las crisis de angustia las personas con TLP activan
su estilo de apego desorganizado, manifiestan las mismas conductas de los
niños, se descontrolan emocionalmente y no pueden calmarse, los intentos
de protección ocasionan mayor disforia811. La desesperación ante el inminente
vacío provocado por la sensación de abandono, remueve la experiencia infantil
de la estrategia infructífera de búsqueda de protección812. Las experiencias
de disociación también se acopla con el apego desorganizado, surgiendo
como respuesta ante l presencia de cuidadores atemorizantes, como solución
a la indefensión, el niño se aísla del otro y de sí mismo, en una especie de
congelamiento ante una realidad terrorífica813. En la adolescencia y adultez
la persona con TLP ante las crisis pretenden controlar lo incontrolable, la
desesperación conlleva a las acciones impulsivas de evitar el abandono814.
e) Factores traumáticos
Se utiliza el término trauma psicológico para hacer alusión a una experiencia
negativa con alto impacto emocional, siendo de condición singular, puesto
que la misma experiencia puede ser interpretada como traumática para algunas
personas y no para otras815. El trauma es una experiencia altamente estresante
y sin salida816.
810 Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J. G., & Bateman, A. W. (2003). The developmental roots of
borderline personality disorder in early attachment relationships: A theory and some evidence. Psychoanalytic
Inquiry, 23(3), 412-459. Holmes, J. (2004). Disorganized attachment and borderline personality disorder:
A clinical perspective. Attachment & human development, 6(2), 181-190.
811 Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., DeLuca, C. J., Hennen, J., Khera, G. S., & Gunderson, J. G. (1998).
The pain of being borderline: dysphoric states specific to borderline personality disorder. Harvard review of
psychiatry, 6(4), 201-207.
812 Hesse, E., & Main, M. (2000). Disorganized infant, child, and adult attachment: Collapse in behavioral and
attentional strategies. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48(4), 1097-1127.
813 Liotti, G. (1999). Disorganization of attachment as a model for understanding dissociative psychopathology.
In J. Solomon & C. George (Eds.), Attachment disorganization (pp. 291-317). Nueva York,: Guilford Press.
814 Fonagy, P., Target, M., & Gergely, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder: A theory and
some evidence. Psychiatric Clinics, 23(1), 103-122.
815 Harvey, M. R. (1996). An ecological view of psychological trauma and trauma recovery. Journal of traumatic
stress, 9(1), 3-23.
816 Van der Kolk, B. A. (2003). Psychological trauma. American Psychiatric Publications.

El trauma para ser tal debe responder a una experiencia dañina, dolorosa e
incontrolable. Las consecuencias responden a lo terrorífico de la exposición,
cuya intensidad dependerá de la duración de la experiencia traumática, del
dolor producido y de la atribución dada al evento. Son experiencias traumáticas
comunes: experiencias en la guerra, vivencias en campos de concentración,
desastres naturales, abuso sexual, maltrato físico, secuestros y otros. Las
consecuencias se categorizan en dos tipos: respuestas de revivificación y
respuestas de negación.817.
La experiencia de abandono y negligencia es probable en el 92% de las personas
con TLP, el abusos sexual se menciona entre el 40 al 70% de los casos y el
maltrato físico se sitúa entre el 25 al 73%818.
En un estudio se identificaron las siguientes experiencias traumáticas en
personas con TLP: abuso sexual, maltrato físico, haber sido testigo de violencia
y abandono temprano. Las experiencias se relacionaron con las dimensiones
de estilos familiares: cohesión, expresión emocional y conflicto. En análisis de
regresión múltiple el factor predictor para el TLP es el abuso sexual puesto que
explica el 30% de la varianza819. En una investigación reciente se halló relación
significativa entre el abuso sexual y la disfuncionalidad del gen responsable del
glucocorticoide (NR3C1)820.
En otra investigación con 293 internos diagnosticados con TLP se relacionaron
los síntomas de alteraciones interpersonales, desregulación emocional e
impulsividad con el maltrato (emocional, físico y sexual) y la atención y
claridad de la atención, los resultados demostraron relaciones fuertes entre las
tres dimensiones investigadas.
817 Horowitz, M. J. (1986). Stress response syndromes. Northvale: Aronson.

818 Zanarini, M. C., Yong, L., Frankenburg, F. R., Hennen, J., Reich, D. B., Marino, M. F., & Vujanovic,
A. A. (2002). Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline
psychopathology and psychosocial impairment among borderline inpatients. The Journal of Nervous and
Mental Disease, 190(6), 381-387.
819 Weaver, T. L., & Clum, G. A. (1993). Early family environments and traumatic experiences associated with
borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(6), 1068.
820 Schwarze, C. E., Hellhammer, D. H., Frieling, H., Mobascher, A., & Lieb, K. (2017). Childhood sexual
abuse predicts methylation of the glucocorticoid receptor gene (NR3C1) in borderline personality disorder
patients and controls. Psychoneuroendocrinology, 83, 44.

Un reciente análisis sistemático de investigaciones al respecto, señala que el abuso

sexual juega un papel importante en el desarrollo del TLP, principalmente en
mujeres, siendo sus tasas significativamente más altas en pacientes con TLP en
comparación con otros trastornos de la personalidad. El abuso sexual predice
las presentaciones más severas y con peor pronóstico de TLP. Los suicidios
tienen la evidencia más consistente, seguidos por las autolesiones, el trastorno
de estrés postraumático, disociaciones y cronicidad del TLP821.
f) Factores familiares
Ya mencioné la relación entre el apego desorganizado y la disfuncionalidad
en la comunicación familiar822, sin embargo se han encontrado otros factores
asociados, por ejemplo el desinterés, desaprobación y criticismo han sido tres
maneras de relación común entre los cuidadores y los pacientes con TLP823.
Las investigaciones de la Escuela de Palo Alto, dieron lugar al desarrollo del
concepto doble vínculo (double bind), entendido como una manera patológica
de la comunicación caracterizada por la contradicción entre el mensaje verbal
y el no verbal824. En las familias con miembros con TLP se ha encontrado la
presencia de la comunicación en doble vínculo825.
Otro fenómeno familiar frecuentemente asociado con el TLP es la emoción
expresada826. Fue descrita por primera vez por Brown al estudiar la comunicación
821 De Aquino Ferreira, L. , Pereira, F. Benevides, A. & Melo, M. (2018). Borderline personality disorder and
sexual abuse: A systematic review. Psychiatry Research, 262, 70-77.
822 Bronfman, E., Parsons, E., & Lyons-Ruth, K. (1999). Atypical Maternal Behavior Instrument for
Assessment and Classification (AMBIANCE): Manual for coding disrupted affective communication.
Unpublished manuscript. Cambridge, MA: Harvard Medical School.
823 Frank, H., & Paris, J. (1981). Recollections of family experience in borderline patients. Archives of General
Psychiatry, 38(9), 1031-1034.
824 Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Systems
Research and Behavioral Science, 1(4), 251-264.
825 Mandelbaum, A. (1980). Family characteristics of patients with borderline and narcissistic disorders.
Bulletin of the Menninger Clinic, 44(2), 201; Holmes, J. (2004). Disorganized attachment and borderline
personality disorder: A clinical perspective. Attachment & Human Development, 6(2), 181-190; Rayner, K.,
Wood, H., & Beail, N. (2015). The ‘double‐bind of dependency’: early relationships in men with learning
disabilities in secure settings. British Journal of Learning Disabilities, 43(3), 186-193.
826 Hooley, J. M., & Hoffman, P. D. (1999). Expressed emotion and clinical outcome in
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 156(10), 1557-1562.

en familias de esquizofrénicos en 1972827. Se refiere la presencia de altos niveles

de criticismo, hostilidad y sobreimplicación emocional hacia el hijo828.
Phil y Hoffman llevaron a cabo una investigación longitudinal con un año
de seguimiento a 35 pacientes diagnosticadas con TLP. Los resultados no
mostraron que el factor emoción expresada sea determinante para los síntomas
del TLP, solamente el 46% de las familias mostraron altos niveles de hostilidad,
29% sobreimplicación y 13,6% criticismo. En la discusión de este estudio, se
plantea que las familias de pacientes esquizofrénicos son distintas a las familias
de TLP, sin embargo señalan que la gravedad del trastorno sí podría relacionarse
con la emoción expresada familiar829.
Finalmente cabe señalar la importancia de los juegos familiares vinculados con
el TLP. Una relación triangular hace referencia a la implicación de una persona
en una relación de dos. Por lo tanto la triangulación es un juego para estabilizar
un sistema disfuncional830. En la triangulación existe un desarreglo jerárquico,
parentalizando o igualando el nivel parental con el filial831. Haley describe el
triángulo perverso832 y Minuchin el triángulo rígido833, previamente Bowen se
hace cargo del análisis de la triangulación patológica834.
disorders: A replication. The British Journal of Psychiatry, 121(562), 241-258.
828 Hogarty, G. E., Anderson, C. M., Reiss, D. J., Kornblith, S. J., Greenwald, D. P., Javna, C. D., & Madonia,
M. J. (1986). Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare
treatment of schizophrenia: I. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion.
Archives of General Psychiatry, 43(7), 633-642.
829 Hooley, J. M., & Hoffman, P. D. (1999). Expressed emotion and clinical outcome in borderline personality
830 Guerin, P. J. (2000). Triángulos relacionales: el abc de la psicoterapia. Buenos Aires: Amorrortu editores.
831 Minuchin, S. (2001). Familias y terapia familiar. Barcelona: Editorial Gedisa.
832 Haley, J., & Wolfson, L. (1995). Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar. Buenos Aires:
Amorrortu.
833 Nichols, M. P., Schwartz, R. C., & Minuchin, S. (1984). Family therapy: Concepts and methods. Nueva York:
Gardner Press.
834 Bowen, M. (1966). The use of family theory in clinical practice. Comprehensive psychiatry, 7(5), 345-374.

El TLP se circunscribe en una triangulación patológica835, caracterizada

por la seudomutualidad de la relación conyugal, en una estructura familiar
que responde a una honorable fachada836, por lo tanto situamos al TLP en
el cuadrante de la depresión, condice con la hipótesis de la comorbilidad
depresiva característica de este trastorno. La triangulación patológica se centra
en la ausencia de legitimación, la pareja está entretenida con sus conflictos
descuidando a la niña, quien como parte de un sistema caótico encontrará
en su cuerpo un refugio para el sufrimiento. De ahí la posibilidad de una
configuración depresiva de su sí mismo837.
Evaluación del TLP

Los sistemas de evaluación del TLP han evolucionado vertiginosamente durante
la última década. Puedo identificar dos áreas explotadas, la primera relativa a los
recursos protocolizados de las entrevistas clínicas y la segunda, el desarrollo de
autoinformes.
a) Entrevistas
Además de la entrevista clínica desarrollada por el DSM-4 y los criterios del CIE-
10, se han construidos entrevistas semi estructuradas dirigidas a determinar el
diagnóstico del TLP838. Entre las más importantes figuran:
A1) Entrevista para el Diagnóstico de Pacientes Limítrofes (Diagnostic
Interview for Borderline Patients- DIB). Desarrollada a partir de los postulados
del equipo de investigación de Gunderson839.
A2) Entrevista para el Diagnóstico de Pacientes Limítrofes Revisada (Diagnostic
Interview for Borderline Patients Revised DIB-R), resultado de la revisión de
relacional (Vol. 81). Grupo Planeta (GBS).
837 Ruiz, A. (2000). Fundamentos teóricos del enfoque post-racionalista.
838 V.g.: Hurt, S. W., & Brown, R. (1984). Reliability of criteria for borderline personality disorder: a
comparison of DSM-III and the Diagnostic Interview for Borderline Patients. Am J Psychiatry, 141(9).
839 Kolb, J. E., & Gunderson, J. G. (1980). Diagnosing borderline patients with a semistructured interview.

Zanarini, incluye principalmente criterios de diagnóstico diferencial con los

cuadros comórbidos del TLP840, existe la validación española841.
b) Cuestionarios para el diagnóstico del TLP
Los cuestionarios más utilizados han sido el Diagnóstico de Personalidad-IV
del equipo de pesquisa de Miller (Personality Diagnostic Questionnaire- IV)842
y el Inventario Clínico Multiaxial de Millon (Millon Clinical Multiaxial
Inventory)843. Existe versión en castellano, sin embargo se han encontrado
algunos problemas de validación844. Aparte de estos instrumentos, se
desarrollaron escalas para la medida específica de los indicadores del TLP:
B1) Borderline Personality Inventory, desarrollado por Leichsenring, publicado
en 1999845. No conozco validación en el mundo hispano parlante.
B2) Borderline Disorder Scale, creada por Perry en 1982846, no conozco
referencias de validaciones en castellano.
B3) Self report Borderline Scale, escala construida por Conte en 1980847,
tampoco conozco estudios de validación.
840 Zanarini, M. C., Gunderson, J. G., Frankenburg, F. R., & Chauncey, D. L. (1989). The revised diagnostic
interview for borderlines: discriminating BPD from other axis II disorders. Journal of personality Disorders,
3(1), 10-18.
841 Barrachina, J., Soler, J., Campins, M. J., Tejero, A., Pascual, J. C., Alvarez, E., & Pérez, V. (2004). Validación
de la versión española de la Diagnostic Interview for Borderline Revised (DIB-R). Actas Españolas de
Psiquiatía, 32(5), 293-8.
842 Miller, J. D., Bagby, R. M., Pilkonis, P. A., Reynolds, S. K., & Lynam, D. R. (2005). A simplified technique
for scoring DSM-IV personality disorders with the five-factor model. Assessment, 12(4), 404-415.
843 Millon, T., & Davis, R. (1998). Millon Clinical Multiaxial Inventory-II [Manual Second Edition].
Bloomington, MN: Pearson Assessments.
844 Sanz, J. (2007). Algunos problemas con la utilización de la adaptación española del Inventario Clínico
Multiaxial de Millon-II (MCMI-II) con fines diagnósticos. Clínica y Salud, 18(3), 287-304.
845 Leichsenring, F. (1999). Development and first results of the Borderline Personality Inventory: A self-report
instrument for assessing borderline personality organization. Journal of Personality Assessment, 73(1), 45-
63.
846 Perry, J. (1982). The borderline personality disorder scale (BPD Scale). Cambridge, MA: Cambridge
Hospital.
847 Conte, H. R., Plutchik, R., Karasu, T. B., & Jerrett, I. (1980). A Self-Report Borderline
Scale: Discriminative Validity and Preliminary Norms. The Journal of Nervous and
Mental Disease, 168(7), 428-435.

c) Cuestionarios para la identificación de síntomas del TLP

Se han desarrollado varios cuestionarios destinados al estudio de los síntomas
del TLP, por ejemplo:
C1) Self Harm Inventory SHI, creado por Sansone y Wiederman848, el objetivo
es identificar la presencia de indicadores de autolesiones.
C2) Child Trauma Questionnaire, desarrollado por Bernstein en 1998849, su
propósito es identificar experiencias traumáticas sufridas en la infancia, existe
la versión abreviada850, existe versión portuguesa851
C3) Scale for suicidal ideation SSI, producida por Beck en 1979852, mide la
ideación suicida, existe adaptación y validación colombiana853.
C4) Impulsiveness Scale, desarrollada por Barratt en 1983854, establece los
indicadores para las conductas impulsivas. Existe adaptación chilena855,
argentina856, española857.
848 Sansone, R. A., Wiederman, M. W., & Sansone, L. A. (1998). The Self-Harm Inventory (SHI): development
of a scale for identifying self-destructive behaviors and borderline personality disorder. Journal of Clinical
Psychology, 54(7), 973-983.
849 Bernstein, D. P., & Fink, L. (1998). Childhood trauma questionnaire: A retrospective self-report: Manual.
Psychological Corporation.
850 Bernstein, D. P., Stein, J. A., Newcomb, M. D., Walker, E., Pogge, D., Ahluvalia, T., & Zule, W. (2003).
Development and validation of a brief screening version of the Childhood Trauma Questionnaire. Child
abuse & neglect, 27(2), 169-190.
851 Grassi-Oliveira, R., Stein, L. M., & Pezzi, J. C. (2006). Translation and content validation of the Childhood
Trauma Questionnaire into Portuguese language. Revista de Saude Publica, 40(2), 249-255.
852 Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: the Scale for Suicide
Ideation. Journal of consulting and clinical psychology, 47(2), 343.
853 Villalobos-Galvis, F. H. (2010). Validez y fiabilidad del Inventario de Ideación Suicida Positiva y Negativa-
PANSI, en estudiantes colombianos. Universitas Psychologica, 9(2), 509-520.
854 Stanford, M. S., Mathias, C. W., Dougherty, D. M., Lake, S. L., Anderson, N. E., & Patton, J. H. (2009).
Fifty years of the Barratt Impulsiveness Scale: An update and review. Personality and Individual Differences,
47(5), 385-395.
855 Salvo, L., & Castro, A. (2013). Confiabilidad y validez de la escala de impulsividad de Barratt (BIS-11) en
adolescentes. Revista Chilena de Neuropsiquiatría, 51(4), 245-254.
856 Folino, J. Ó., Escobar Córdoba, F., & Castillo, J. L. (2006). Exploración de la validez de la Escala de Impulsividad
de Barratt (BIS 11) en la población carcelaria argentina. Revista Colombiana de Psiquiatría, 35(2).
857 Iribarren, M. M., Jiménez-Giménez, M., García-de Cecilia, J. M., & Rubio-Valladolid, G. (2011). Validación
y propiedades psicométricas de la Escala de Impulsividad Estado (EIE). Actas Esañolas de Psiquiatría, 39(1),
49-60.

C5) Linehan Risk Assessment & Management Protocol (LRAMP) planteada

el 2018, se trata de una escala que mide el riesgo de suicidio y la angustia
asociadas con las evaluaciones de investigación en un estudio de tratamiento
del comportamiento suicida. Esta escala está siendo validada en la Universidad
de Washington858.
C6) Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS), creada por Gratz K,
Roemer el 2004, identifica la conciencia de las emociones y su regulación. Se
ha realizado su validación mexicana859.
C7) Purpose in Life (PIL), desarrollada por Crumbaugf y Maholik en 1964860,
mide el sentido de la vida e identifica indicadores de vacío existencial, existen
diversas adaptaciones al castellano861.
Siendo que el TLP es un trastorno difícil de diagnosticar, lo más pertinente es
partir de la evaluación clínica recurriendo a los criterios del DSM-5 y del CIE-
10, una vez identificados los criterios sintomáticos, proceder con la Entrevista
para el Diagnóstico de Pacientes Limítrofes. Al definirse con esos dos recursos la
clínica del TLP, se debería aplicar autoinformes para confirmar el diagnóstico.
Finalmente se hace necesaria el establecimiento de las conductas e ideaciones
autolíticas y su vinculación con la desregulación emocional para determinar las
medidas de intervención inmediatas y mediatas.
Psicoterapia del TLP

a) Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT)
Los primeros recursos terapéuticos utilizados para el manejo del TLP fueron
los psicodinámicos, en la década de los 60 se centraron en el estudio de los
mecanismos de defensa, la estructuración del yo y las relaciones objetales.
858 Disponible en: http://depts.washington.edu/uwbrtc/resources/assessment-instruments/

859 Marín Tejeda, M., Robles García, R., González-Forteza, C., & Andrade Palos, P. (2012). Propiedades
psicométricas de la escala” Dificultades en la Regulación Emocional” en español (DERS-E) para adolescentes
mexicanos. Salud Mental, 35(6), 521-526.
860 Crumbaugh, J. C., & Maholick, L. T. (1964). An experimental study in existentialism: The psychometric
approach to Frankl’s concept of noogenic neurosis. Journal of Clinical Psychology, 20(2), 200-207.
861 Valdivia Pareja, Á. E. (2007). Vacío existencial y riesgo suicida en pacientes con trastorno de personalidad
borderline. Persona, (10).

Estos trabajos llevaron a concluir que se trata de personas con organizaciones

infantiles del sí mismo consecuente con carencias afectivas en sus relaciones
objetales, Winnicott es quien mejor plantea el problema a partir de su teoría
del desarrollo emocional primitivo caracterizado por la dependencia absoluta
asociada a la incapacidad de diferenciación del otro862. Siguiendo esa línea de
trabajo en el Weill Cornell Medical College se ha desarrollado la Psicoterapia
Focalizada en la Transferencia, su principal representante es Otto Kenberg863.
El enfoque se fundamenta en la teoría del apego, de la cual se desprende
la explicación de las dificultades en la estructuración madura del yo y
las alteraciones en las relaciones afectivas de las personas con TLP. Las
consecuencias de esa disfuncionalidad yoica se centran principalmente en el
miedo al abandono, la intolerancia de la soledad, el sentimiento de vacío que
quita el sentido de la vida.
La PFT tiene por objetivos: la disminución de los síntomas del TLP, devolver
el sentido de sí mismo e integrar las representaciones divididas del sí mismo y
de sus relaciones objetales. Se centra en la transferencia apoyada en la teoría del
desarrollo emocional de Winnicott. El desarrollo emocional primitivo genera
representaciones elementales del otro establecidas como dicotomías: bueno-
malo, satisfactorio-insatisfactorio, abandono-permanencia, etc., lo que a su
vez determina emociones intensas y también dicotómicas determinando los
polos amor-odio. Estas formas de representar el mundo se manifiestan también
ante el terapeuta864. Las sesiones son individuales, generalmente dos veces por
semana durante un año.
Una regla indispensable en la PFT es el énfasis terapéutico centrado en el aquí
y el ahora. La terapia se despliega en la relación, de tal manera que el terapeuta
se focaliza en los procesos inmersos durante la transferencia, centrándose en la
comunicación no verbal y en la contratransferencia. Se trata de una constante
devolución de las sensaciones emocionales generadas en el terapeuta las cuales
862 Winnicott, D. W. (1993). Los procesos de maduración y el ambiente facilitador: Estudios para una teoría del
desarrollo emocional (No. 159.964. 2). Buenos Aires: Paidós.
863 Clarkin, J. F., Foelsch, P. A., Levy, K. N., Hull, J. W., Delaney, J. C., & Kernberg, O. F. (2001). The
development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder: a preliminary
study of behavioral change. Journal of Personality Disorders, 15(6), 487-495.
864 Parres, R. (2017). Psicoterapia focalizada en la transferencia para pacientes limítrofes. Neurología,
Neurocirugía y Psiquiatría, 37(3), 140-141.

son contrastadas con las del paciente. Con los pacientes limítrofes es necesaria
la exposición del terapeuta a las intensas experiencias emocionales sin dejarse
cautivar por ellas, manteniendo la atención en las demandas afectivas no
satisfechas865.
Las técnicas interpretativas son la clarificación, la confrontación y el análisis de
la transferencia dirigido a la comprensión de las defensas infantiles, además de
la integración de las experiencias personales del terapeuta en la interacción con
el paciente866.
En los estudios de validación de la efectividad de la PFT se ha encontrado
que los factores que explican el cambio son principalmente los siguientes:
establecimiento claro del contrato terapéutico, la integración de las
representaciones y el mejoramiento en los procesos reflexivos. El proceso
terapéutico centrado en esos tres aspectos determina el mejoramiento en la
regulación emocional867.
En un estudio sobre efectividad de la PFT se la comparó con otras dos
psicoterapias, la Terapia Dialéctica Conductual con sesiones individuales una
vez por semana, terapia grupal semanal y asesoramiento telefónico. La otra
forma de tratamiento fue la terapia de contención, realizada una vez por semana.
Los resultados mostraron que los tres abordajes fueron exitosos considerando
el seguimiento de un año868. Además de esa investigación, Kenberg ha señalado
resultados significativos en relación a la eficacia de la PFT, subrayando que el
éxito se centra en el desarrollo reflexivo de las personas aquejadas con TLP869.
865 Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2007). Psychotherapy for borderline personality: Focusing on
object relations. Washington D.C.: American Psychiatric Publications.
866 Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. ob.cit.
867 Levy, K. N., Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Scott, L. N., Wasserman, R. H., & Kernberg, O. F. (2006).
The mechanisms of change in the treatment of borderline personality disorder with transference focused
psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 481-501.
868 Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for
borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164(6), 922-928.
869 Kernberg, O. F., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., & Levy, K. N. (2008). Transference focused psychotherapy:
Overview and update. The International Journal of Psychoanalysis, 89(3), 601-620.

b) Terapia Basada en la Mentalización (TBM)

Ha sido desarrollada por Anthony Bateman y Peter Fonagy870 dentro del marco
teórico psicodinámico. Se entiende por mentalización al proceso psicológico
a través del cual es posible la comprensión de los demás y de uno mismo,
elaborando hipótesis relacionales de los deseos, sentimientos y pensamientos.
La teoría de la mente y la empatía, se desarrollan en un contexto de apego
seguro. La TBM parte del principio según el cual las personas con TLP no
han logrado los niveles de pensar como el otro piensa (teoría de la mente)
ni sentir como el otro siente (empatía) debido a su estilo de apego inseguro
desorganizado871.
Para este abordaje el eje del TLP se sitúa en la disfunción de la mentalización,
término preferido al de “función reflexiva” utilizado por Bouchard y Lecours872.
El concepto de mentalización se relaciona con la construcción del sí mismo
como un ente regulador de nuestra dinámica intrapersonal. El TLP impide la
concreción de la identidad debido a la incapacidad de apropiación de las ideas,
deseos y emociones, consecuencia de la falta de integración en la configuración
del yo, como resultado de las experiencias traumáticas y negligentes sufridas en
la infancia. Al tratarse de recursos de interacción social aprendidos, es posible a
través de la terapia desarrollarlos873.
El problema con el que se enfrenta el terapeuta del TLP es la presencia de un
sí mismo incoherente y desintegrado, el desarrollo del niño requiere de una
especularización, término acuñado en la TBM para referirse a la necesidad
del niño de ver sus estados emocionales reflejados en sus cuidadores, al
ser incoherentes en el reflejo de los sentimientos, el niño desarrolla como
mecanismo de defensa la identificación proyectiva, a través de la cual atribuye
sus propios sentimientos en sus cuidadores, trasladando luego esa manera
870 Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality
Disorders, 18(1), 36-51.
871 Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J. G., & Bateman, A. W. (2003). The developmental roots
of borderline personality disorder in early attachment relationships: A theory and some evidence.
Psychoanalytic Inquiry, 23(3), 412-459.
872 Lecours, S., & Bouchard, M. A. (1997). Dimensions of mentalisation: Outlining levels of psychic
transformation. The International Journal of Psychoanalysis, 78(5), 855.
873 Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality
Disorders, 18(1), 36-51.

de interactuar a los demás. De ahí las simbiosis que establece en sus vínculos
afectivos874.
Si bien la persona está segura de lo que piensa y siente acerca del pensamiento
y sentimiento ajeno lo que se produce es una pseudomentalización. Las
intenciones de mostrar a la persona sus errores de percepción son improductivas,
primero por la primacía de la emoción y segundo por la incapacidad de
ponerse en el lugar del otro. Los creadores de la TBM han identificado la
incapacidad de los pacientes con TLP de ejecutar adecuadamente un sistema
simbólico representacional coincidente para comprender al otro y entenderse
a sí mismo. Por eso actúan dentro de un sistema de representación “como si”,
parecida a la organización emocional de pacientes con otros trastornos de
personalidad, donde la emoción es subyugada a la interpretación cognitiva sin
que exista correspondencia. En el caso de la histeria la persona actúa sus estados
emocionales sin la presencia somática de la emoción, en el TLP se enmarca
el estado emocional en un conjunto estereotipado de acciones, sin percatarse
de la fluidez emocional por la falta de conciencia de ello porque sí existe la
manifestación somática875.
La disfuncionalidad yoica se explica por la presencia de un estilo de apego
desorganizado definido por el miedo al cuidador y el planteamiento de
estrategias erróneas en la búsqueda de protección, el sí mismo está configurado
por representaciones incongruentes de sus referentes de apego, denominado
allien self (sí mismo ajeno)876, la consecuencia es que la persona tiene ideas
que sabe que son suyas pero no las siente como propias. Cuando el sí mismo
identifica sentimientos e ideas propias experimentadas como irreales, trata
de controlar a su cuidador o al sustituto para que tenga las emociones que la
persona tiene contra sí, de esa manera a través de la identificación proyectada
externaliza y repara la congruencia interna. En los casos donde además se dio
maltrato sexual o físico, o negligencia, la situación es más penosa, la persona
no solamente posee representaciones incoherentes, sino maltratadoras. Las
conductas autolíticas crean un estado mental insoportable, requieren liberarse
874 Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2006). Mechanisms of change in mentalization‐based treatment of BPD.
Journal of clinical psychology, 62(4), 411-430.
875 Fonagy, P, & Bateman, A. (ob.cit.)
876 Ob.cit.

para no destruirse haciendo que la identificación proyectiva se experimente

como indispensable para la supervivencia877.
El TLP desde esta perspectiva se comprende como una aniquilación parcial
de la mentalización. No es total porque existen periodos de conciencia del
estado mental, sin embargo fracasan cuando enfrentan situaciones de estrés
consecuente con la activación emocional, principalmente en interacciones
afectivas intensas. La persona aprendió a eludir colocarse en el lugar del otro,
porque es insoportable pensar en lo que piensa alguien que no la ama, en vez
de maltratarlo debería cuidarlo. Al mismo tiempo experimenta una paradoja:
la búsqueda de consuelo se activa ante la amenaza percibida mientras que la
persona que debería dar la protección en vez de hacerlo maltrata. Esta relación
paradójica termina organizándose como un círculo vicioso: a mayor maltrato
mayor es el miedo, y a más miedo más necesidad de buscar la protección
inadecuada. La sintomatología se explica desde el concepto de supresión de la
mentalización dando lugar a la equivalencia psíquica y al modo aparentado878.
Funciona desde la equivalencia psíquica cuando se expresa la ideación
paranoide, la paciente está convencida de que sus ideas equivalen a la realidad
y no acepta interpretaciones alternativas, por ejemplo si en su referente figura
la relación de maltrato, deducirá que el otro la maltrata necesariamente. El
modo aparentado emerge cuando la persona aparenta utilizar la reflexión al
mencionar pensamientos, deseos o sentimientos cuando en el fondo no dice
nada significativo879.
La TBM se realiza en tres etapas: en la fase inicial se trabaja para comprometer al
paciente en el tratamiento y se evalúa el nivel del deterioro de la mentalización.
En la fase media se trabaja en terapia individual y grupal en el desarrollo de la
mentalización efectiva. Finalmente, en la última etapa se trabaja para el proceso
de adaptación y los sentimientos de pérdida. El tratamiento demora entre un
año a un año y medio880.
877 Ob.cit.
878 Ob.cit.
879 Sánchez Quintero, S., & Vega, I. D. L. (2013). Introducción al tratamiento basado en la mentalización para
el trastorno límite de la personalidad. Acción Psicológica, 10(1), 21-32.
880 Allen, J. G y Fonagy, P. (2006). Handbook of Mentalization-Based Treatment. Nueva York: Wiley.

Se han realizado diversos estudios sobre su efectividad en el tratamiento del

TLP, por ejemplo el 2009 se tomó en cuenta una muestra de 134 pacientes
sometidos a dos tratamientos: TBM y manejo clínico estructurado durante
el seguimiento de año y medio. No se encontraron diferencias significativas,
excepto en la manifestación de conductas para suicidas, la reducción de
éstas fue mayor en el grupo de pacientes tratados con TBM que el grupo de
tratamiento clínico convencional881.
En otra investigación se comparó la TBM con el tratamiento rutinario realizado
en clínicas psiquiátricas durante el seguimiento de 8 años de 41 pacientes con
TLP, los resultados mostraron una supremacía de la TBM en comparación
con las técnicas tradicionales882.
c) Terapia Centrada en Esquemas (TCE)
El modelo cognitivo comportamental ha ofrecido excelentes sistemas de
intervención en los trastornos ansiosos y depresivos883, el desarrollo de modelos
terapéuticos protocolizados ha permitido la investigación sobre su efectividad,
derivando en mejoras de sus recursos terapéuticos884. Dentro de los avances del
modelo, hace treinta años ha surgido la TCE creada por Jeffrey Young.
Se trata de una terapia integradora, fusiona fundamentos de la teoría cognitiva
comportamental, teoría del apego, terapia guestáltica, constructivismo y
elementos psicodinámicos. Parte de la terapia cognitiva comportamental de
Beck, complementa sus principios al integrar el desarrollo emocional con
los procesos cognitivos aplicados a patrones mentales rígidos, pesimistas con
serios problemas en la interacción social y en manejo de emociones, a los que se
denominan esquemas disfuncionales tempranos885.
881 Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment
versus structured clinical management for borderline personality disorder. american Journal of Psychiatry,
166(12), 1355-1364.
882 Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder:
mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5), 631-638.
883 Willner, P., & Lindsay, W. R. (2016). Cognitive behavioral therapy. In Handbook of evidence-based practices
in intellectual and developmental disabilities (pp. 283-310). Springer, Cham.
884 V.g.: Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-
behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31.
885 Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press.

La TCE se fundamenta en lo siguiente: no para todos los pacientes es fácil

la regulación de sentimientos y pensamientos, no siempre es posible definir
con especificidad los problemas para organizar el tratamiento, algunas veces
el paciente no está preparado para realizar las tareas y tiene problemas en el
aprendizaje del autocontrol, no siempre es posible una relación de colaboración
con el terapeuta, se pueden presentar problemas en la alianza terapéutica,
finalmente, no todos los comportamientos y cogniciones son susceptibles al
cambio a través del discurso lógico ni a la experimentación886.
Las diferencias con la terapia cognitiva comportamental son las siguientes:
utiliza un menor nivel de descubrimiento guiado, evita la confrontación, es
una terapia prolongada e involucra implicación afectiva por parte del terapeuta,
identifica y supera la evitación cognitiva y conductual usual en el TLP, su foco
atencional es el esquema disfuncional temprano lo que obliga a conocer los
orígenes, la historia personal y el impacto de todo ello en el desarrollo del
trastorno887.
Los esquemas disfuncionales tempranos son parámetros experienciales muy
estables y duraderos desarrollados a lo largo de la vida, sus características
principales son: certezas a priori, se auto perpetúan, son resistentes al cambio
y no resuelven problemas, por lo tanto son disfuncionales, se generan por
circunstancias del entorno, manifiestas altos niveles de emocionalidad, se
producen por la interacción entre el temperamento y experiencias históricas
disfuncionales. Son resultado de la insatisfacción de las necesidades infantiles:
el desarrollo de un espacio emocional seguro, estimulación de la autonomía
y configuración de la identidad, libertad para expresar deseos y emociones,
aceptación de la espontaneidad y del juego, a lo que se suma el planteamiento
claro de límites y aprendizaje para el control emocional888.
La carencia afectiva determina la estructuración de los esquemas disfuncionales,
efecto de la frustración en la demanda de satisfacción de necesidades, al
experimentar muy poco de algo bueno, eso coincide con esquemas relacionados
886 Young, J. E. (1994). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach, Rev. Professional
Resource Press/Professional Resource Exchange.
887 Kellogg, S. H., & Young, J. E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of clinical
psychology, 62(4), 445-458.
888 Rafaeli, E., Bernstein, D. P., & Young, J. (2010). Schema therapy: Distinctive features. Routledge.

con la carencia afectiva y el abandono/inestabilidad al estar imbuido en un

contexto inestable y desamorado. A la frustración se añaden las experiencias
traumáticas de maltrato, negligencia y abandono forjando los esquemas
desconfianza/abuso, imperfección y vulnerabilidad al peligro. Puede darse otro
tipo de estructuración relacionada con demasiado de algo bueno, cuando existe
sobre implicación de los cuidadores determinando esquemas de dependencia,
cuando el niño es consentido. Finalmente es posible la interiorización selectiva
o identificación con otros significativos, ocurre cuando el niño incorpora los
pensamientos, sensaciones y vivencias de sus padres, esto es, interioriza los
esquemas de sus padres, base para el desarrollo del esquema de vulnerabilidad
al asumir como propios los temores de sus padres889.
Young plantea que la familia juega un papel determinante para el desarrollo
de los esquemas disfuncionales en el TLP, las características más frecuentes
son la presencia de un entorno familiar inseguro e inestable, una familia
privativa de experiencias indispensables para la autorrealización, un entorno
familiar duramente castigador y rechazador, y finalmente un ambiente familiar
subyugado. Cuando el niño se cría en ese tipo de entorno familiar es más
probable la presencia de maltratos sexuales, físicos y emocionales890.
El temperamento emocional y las características disfuncionales familiares
determinan dos estilos en la estructuración del TLP: el niño abandonado y
maltratado, el niño enojado e impulsivo. Responden a dos tipos de paternidad
inadecuada: el protector distante y los cuidadores castigadores. Mencionándose
una manera adecuada de protección: los estilos de cuidado adulto sanos891.
Existen cuatro estrategias para la sanación y el cambio892:
1. Reparación limitada: es la más importante durante el proceso terapéutico,
parte de suponer que los cuidadores no fueron capaces de satisfacer
las necesidades emocionales del niño. El terapeuta se esfuerza para
889 Young, J. E. (2015). Terapia de esquemas. Bilbao: Desclée De Brouwer.

890 Lobbestael, J., Arntz, A., & Sieswerda, S. (2005). Schema modes and childhood abuse in borderline and
antisocial personality disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(3), 240-253.
891 Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Nueva York:
Guilford Press.
892 Young, J.E. (2000). Schema therapy for borderline personality disorder: Detailed treatment model. Nueva
York: Cognitive Therapy Center of New York.

compensar esos déficits. El propósito de la terapia es crear un espacio en

el cual los pacientes puedan sentirse aceptados y queridos, lo cual se logra
desarrollando un entorno seguro y de aceptación. Principalmente al inicio
de la terapia se pone énfasis en los sentimientos y en la orientación para la
solución de problemas concretos. Es importante que el terapeuta permita
que el paciente lo llame por teléfono en las situaciones de crisis y se le
ofrece sesiones adicionales e intercambio de correos si fuese necesario. En
casos de pacientes que sufrieron experiencias de abandono el terapeuta
puede hacer llamadas de seguimiento y otorgar objetos de transición.
2. Trabajo centrado en la emoción: las tres técnicas utilizadas para la
regulación emocional son: el trabajo de imágenes, diálogos y escritura
de cartas. Para el trabajo con imágenes se usan técnicas de la
Terapia Guestáltica, se pide a la persona que reviva imaginativamente
los recuerdos de las situaciones difíciles en su familia o con su pareja,
el terapeuta ingresa a la fantasía del paciente como agente protector,
luego el propio paciente como adulto actúa como consolador del niño
desprotegido, luego terapeuta y paciente analizan los recursos actuales
que en ese momento no se poseían.
Los diálogos se producen utilizando la técnica de la silla vacía893,
predisponiendo al paciente a dialogar con las personas significativas de
su pasado, el terapeuta orienta el diálogo hacia el cierre de las experiencias
inconclusas.
La tercera técnica es el uso de cartas, se pide a los pacientes que escriban
a las personas que los han lastimado, expresando sus sentimientos y
afirmando sus necesidades. Las cartas se leen en la sesión de terapia, no
están hechas con la intención de ser enviadas, al contrario se advierte la
importancia de no hacerlo, sino utilizarlas para comprender las emociones
sentidas durante las experiencias dolorosas con esas personas.
3. Restructuración cognitiva y educación: la terapia se dirige a enseñar
al paciente la diferencia entre las emociones normales y las anormales,
entendiéndolas como aquellas ligadas a la solución de problemas y las
893 Conoley, C. W., Conoley, J. C., McConnell, J. A., & Kimzey, C. E. (1983). The effect of the ABCs of
Rational Emotive Therapy and the empty-chair technique of Gestalt Therapy on anger reduction.
Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 20(1), 112.

que no. El proceso cognitivo ayudará a regular la intensidad emocional y

aprender a usarlas para direccionar las soluciones en vez de entorpecerlas.
El paciente asume el derecho a sentir las emociones desestabilizantes
como respuesta al maltrato, sin embargo debe aprender a manejarlas para
evitar el daño a los demás y a sí mismo. Dentro del trabajo con emociones
es central la ira, la persona debe aceptar el derecho que tiene de enojarse
ante la injusticia, el maltrato y la manipulación que los demás pueden
ejercer sobre ella, al mismo tiempo de reconocerla y aceptarla aprender
a darle el sentido funcional. Al mismo tiempo debe aprender a regular
el continuo ira-amor, reconocer que existen tonos grises, no solamente
blanco y negro.
La sanación se caracteriza por avances y retrocesos. Cuando los pacientes
asumen sus errores suelen ser severos consigo mismos y terminar
culpándose. El terapeuta les enseña que el castigo no es una forma de
modificar el comportamiento y les propone estrategias basadas en el
refuerzo y la confrontación positiva.
4. Ruptura de patrones comportamentales disfuncionales: se trata de lo
último que se realiza en la TCE, a la vez que es la más prolongada. Es aplicar
lo aprendido en el manejo interno hacia las relaciones interpersonales.
Se recurre a técnicas de modificación del comportamiento tradicionales:
técnicas de relajación, entrenamiento asertivo, control de la ira, técnicas
de autocontrol, establecimiento de metas, control mental encubierto y
exposición gradual de situaciones sociales conflictivas. Se establecen las
conductas más influyentes negativamente en la vida de la persona y de
quienes le son significativos, proponiendo estrategias de cambio.
La TCE se realiza en tres etapas:
1. Vinculación y regulación emocional: implica la compenetración empática
por parte del terapeuta, ofreciendo confianza incondicional al paciente.
Cosa difícil de hacerse porque en el TLP prima la susceptibilidad
paranoica resultante de muchas experiencias de abandono y decepción.
Por esta razón el terapeuta debe ser una persona emocionalmente estable
y capaz de lidiar con experiencias desalentadoras e intensas. Una vez
creado ese lazo de compromiso mutuo se debe trabajar con el aprendizaje
de recursos para la regulación emocional, donde se espera que el paciente

prospere rápidamente en el manejo de sus crisis de angustia y disminuyan

las necesidades de autolesiones y otras conductas parasuicidas.
2. Cambio del patrón de esquema: se debe establecer un vínculo con el
niño indefenso mientras se trabaja para reorganizar la estructura interna
del paciente. Se ayuda al paciente a aceptar la indefensión vivida en la
infancia, rescatando las virtudes de ese niño, generalmente generoso,
tierno, inteligente, sensible, creativo, empático y apasionado, mensajes
contrastantes con aquello recibidos. Es frecuente que el paciente no
reconozca estos aspectos positivos y tiendan a descalificarlos o incluso
intenten castigarse, a pesar de ello el terapeuta insiste en la internalización
de estos nuevos atributos.
3. Desarrollo de la autonomía: los esfuerzos para comprender el mundo
interior y reconocer las falencias en sus interacciones deben derivar en
la búsqueda de emancipación y autonomía. Se espera que el paciente
pueda interactuar con otras personas sin sentirse oprimido ni obligado
a mantenerse con personas inadecuadas para su crecimiento personal,
al mismo tiempo debe reconocer sus defectos en la iracundia y la
destrucción y aprender a manejarlos de tal manera que deje de ser una
persona antipática y peligrosa. Todo ello conlleva la expresión racional
de sus necesidad y poder participar en el saber dar y saber recibir amor894.
Se han realizado diversos estudios para comprobar la efectividad de la TCE, la
más citada es la de Farrel y colaboradores895, se llevó a cabo en el 2009, consideró
a 32 pacientes divididos al azar en dos grupos, el primero tratado con TCE y el
segundo con terapia de grupo. Los resultados mostraron 94% de efectividad en
el grupo de TCE en comparación al 16% del segundo grupo.
Otro estudio ha sido el de Lobbestael, en primera instancia revisa la consistencia
teórica del modelo encontrando algunos defectos y posteriormente indica la
tendencia positiva de las investigaciones sobre su efectividad aunque plantea
894 Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Nueva York:
Guilford Press.
895 Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for
outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy
and Experimental Psychiatry, 40(2), 317-328.

la existencia de divergencias que deben obligar a pulir las metodologías

utilizadas896.
Un estudio realizado el 2015 comparó la efectividad entre la TCE y la PFT, se
distribuyeron al azar 86 pacientes con TLP, un grupo trabajó con TCE y el otro
con PFT, los resultados mostraron que ambas terapias son efectivas para reducir
la hostilidad, reestructurar las experiencias de abuso y las disociaciones897
Vale la pena mencionar un estudio reciente, se compara la efectividad de la
TCE, la TBM y la Terapia Dialéctica Conductual, establece la diferencia entre
las tres terapias y señala la efectividad relativa de cada una de ellas. La TCE
como las otras dos muestran altos niveles de efectividad, sin embargo se señala
cautela en la generalización de los hallazgos, puesto que es necesario afinar
mejor las metodologías empleadas898
d) Terapia Dialéctica Conductual (TDC)
Marsha Linehan es la creadora de la TDC, originalmente estaba dirigida al
tratamiento de personas con TLP que habían intentado suicidarse y en los
trastornos de alimentación899. Parte del supuesto de que los pacientes con TLP
adolecen de dificultades en cuatro áreas cognitivo comportamentales: la toma
de conciencia (mindfulness), la regulación de emociones, la tolerancia del
malestar y las relaciones interpersonales900.
Se denomina dialéctica porque establece una síntesis entre dos opuestos. La
hallamos en las estrategias opuestas de aceptación y cambio, implica aceptar a
896 Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2007). Shedding light on schema modes: a clarification of the
mode concept and its current research status. Netherlands Journal of Psychology, 63(3), 69-78.
897 Arntz, A., Stupar-Rutenfrans, S., Bloo, J., van Dyck, R., & Spinhoven, P. (2015). Prediction of treatment
discontinuation and recovery from borderline personality disorder: results from an RCT comparing schema
therapy and transference focused psychotherapy. Behaviour research and therapy, 74, 60-71.
898 Byrne, G., & Egan, J. (2018). A Review of the Effectiveness and Mechanisms of Change for Three
Psychological Interventions for Borderline Personality Disorder. Clinical Social Work Journal, 1-13.
899 Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment
for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of general psychiatry, 50(12), 971-974; Telch, C. F.,
Agras, W. S., & Linehan, M. M. (2001). Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 1061.
900 Linehan, M. M., Cochran, B. N., & Kehrer, C. A. (2001). Dialectical behavior therapy for borderline
personality disorder. Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual, 3, 470-
522.

la persona al mismo tiempo que se insiste en que deben cambiar para alcanzar
sus metas. La toma de conciencia y la tolerancia del malestar se sitúan en el
ámbito de la aceptación, mientras que la regulación emocional y la eficacia
interpersonal lo hacen en el de cambio901.
El sistema terapéutico comprende tres espacios: la terapia individual, la terapia
grupal y la supervisión. Los encuentros individuales se realizan una vez por
semana con el propósito de revisar el manejo cotidiano de las cuatro áreas
de trabajo, además de abordar racionalmente las soluciones a los problemas.
Por otra parte se plantea el uso de las llamadas telefónicas y los mensajes por
Internet.
La terapia grupal está estrictamente estructurada con la finalidad del aprendizaje
de las habilidades necesarias para el manejo de las cuatro áreas disfuncionales.
Se realizan en cinco módulos de ocho semanas cada uno, ofreciendo la
posibilidad de repetir módulos. Se plantean reglas claras y se exige disciplina
sobre todo en la asistencia a las reuniones que duran alrededor de dos horas,
una vez por semana.
Es posible remarcar cuatro aspectos que la diferencian de otras terapias. El
primero es el referido a la aceptación sin confrontación de la situación actual
del paciente, reconociendo lo difícil que es afrontar un mundo caótico con
recursos emocionales desregulados. Segundo, pone en relieve las conductas
que interfieren con la terapia, entre ellas las autolíticas, consumo de drogas,
violencia, etc., se trabaja con ahínco en su erradicación. En tercer lugar, la
importancia del vínculo legítimo entre el terapeuta y el paciente, obliga
a la compenetración, empatía y dedicación compasiva del paciente, no se
trabaja desde la actitud pasiva, sino se actúa haciendo entender al paciente
lo importante que es para el terapeuta. Y finalmente, el cuarto aspecto hace
referencia al foco de atención centrado en la dialéctica, la aceptación de lo que
no se puede cambiar y la intervención en lo que puede ser cambiado902.
La epistemología dialéctica subyacente a este modelo permite aliviar la ansiedad
generada por la presión del cambio en cosas que no son posibles de modificar.
901 Robins, C. J., Ivanoff, A. M., & Linehan, M. M. (2001). Dialectical behavior therapy. Handbook of
personality disorders: Theory, research, and treatment, 437-459.
902 Linehan, M. M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and
method. Bulletin of the Menninger Clinic, 51(3), 261.

La persona se siente al fin aceptada y comprendida, lo cual da pie a los pasos

necesarios para cambiar aquello que sí puede ser cambiado. Las personas
con TLP suelen asumirse intrínsecamente malas, la aceptación les permite
abandonar ese concepto de sí mismas. Sin embargo la aceptación incondicional
no es suficiente, por sí sola puede ocasionar el efecto contrario al esperado, la
persona puede sentirse invalidada porque no se reconocen sus errores, por eso
el énfasis en el cambio permite completar el círculo entre auto aceptación y
cambio.
La TDC utiliza varias estrategias terapéuticas, las más importantes son las
siguientes903:
1. Estrategias dialécticas: es el hilo conductor de la terapia, de manera
insistente el terapeuta muestra una y otra vez la relación entre la
aceptación y el cambio, tanto en las ocurrencias en el consultorio como
en los eventos externos. Se recurre a técnicas racional emotivas como la
paradoja y la discusión de creencias. Se evitan formulaciones de esto o
aquello, reemplazándolas por esto y aquello.
2. Validación y solución de problemas: la validación es una aplicación
de técnicas humanistas rogerianas, implica el análisis de los intentos
de solución a sus problemas que en lugar de resolverlos los complicó y
los arrebatos emocionales disfuncionales. El terapeuta se coloca en el
lugar del paciente para comprender la desesperación vinculada con los
errores, de tal manera que se sentirá validado y sentirá que el terapeuta
lo comprende. A partir de esa actitud, recién se abordan las estrategias
funcionales para la solución de problemas.
3. Comunciación: Linehan aplica técnicas de comunicación efectiva del
modelo rogeriano904 y la comunicación irreverente de Withaker905. El
objetivo es desarrollar habilidades de interacción efectivas en sus lazos
afectivos.
903 Fernández, B. A. (1996). La terapia dialéctica conductual para el trastorno límite de la personalidad.
Psicología Conductual, 4(1), 123-140.
904 Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships: As developed in the
client-centered framework (Vol. 3, pp. 184-256). Nueva York: McGraw-Hill.
905 Whitaker, C. A., & Malone, T. P. (2014). Roots of psychotherapy. Nueva York: Routledge.

4. Control emocional: debe dirigirse a la autonomía del manejo de las

situaciones críticas, el terapeuta enseña la manera de controlar las
reacciones inadecuadas una vez de haber desarrollado la conciencia
de las emociones, la persona debe ser capaz de regular sus emociones
identificando la pertinencia de la situación con los sentimientos activados.
El terapeuta no debe generar dependencia hacia su persona, debe insistir
en la confianza sobre los recursos de su paciente y enseñarle a manejar sus
conflictos relacionales consigo misma, con el entorno y con sus relaciones
afectivas significativas.
Los objetivos de la TDC aplicada al TLP son: en primer lugar reducir la
posibilidad de suicido erradicando las conductas parasuicidas y las ideaciones.
A ello se sigue la eliminación de las conductas interferentes del proceso
terapéutico, erradicación de las conductas desadaptativas como el consumo
de drogas, delincuencia, irresponsabilidad laboral. Es importante el desarrollo
del afrontamiento lo cual involucra la aceptación del malestar, la regulación
emocional y habilidades sociales. En muchos casos se debe reducir la
sintomatología del estrés post traumático y fortalecer el respeto hacia sí mismo.
Finalmente se debe trabajar en la consecución de las metas personales del
paciente906.
En una investigación sobre 30 terapeutas de pacientes con TLP, se comprobó
que el 50% de ellos abandona la terapia antes de los seis meses y solamente uno
de cada diez la termina907. Esto demuestra la baja adhesión al tratamiento en
esta población, por lo tanto en el modelo de la TDC es prioridad la reducción
de las conductas que pueden indisponer el proceso terapéutico. De ahí la
importancia del contrato y de la disciplina indispensable para la asistencia y
cumplimiento de normas tanto en la terapia individual como en la grupal908.
No solamente la responsabilidad recae en el paciente, a veces también ocurre en
906 Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford press.
907 Waldinger, R. J., & Gunderson, J. G. (1984). Completed psychotherapies with borderline patients.
American Journal of Psychotherapy, 38(2), 190-202.
908 Linehan, M. M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. Guilford Press.

el terapeuta, la razón más frecuente es el burnout909, por lo que los terapeutas

del TLP requieren constante supervisión y contención de sus equipos.
La TDC ha sido sometida a varias investigaciones sobre su efectividad910,
demostrando ser la más efectiva actualmente911. Por ejemplo, en la revisión
de 17 artículos referentes a la aplicación de la TDC, se ha demostrado el alto
grado de confiabilidad en cuanto a la relación de su aplicación a la erradicación
de los síntomas del TLP912. También es importante mencionar que el factor
del tratamiento más relevante en el éxito terapéutico es el relacionado con
las técnicas utilizadas para la regulación de las emociones913. La revisión de la
literatura acerca de los estudios de efectividad son prolíficos y la mayoría de
ellos muestra la idoneidad de esta psicoterapia914.
Aportes de la terapia familiar sistémica

Si bien no existe evidencia sobre las terapias familiares y la erradicación de los síntomas
en el TLP, sí es posible afirmar que se constituyen en recursos complementarios
importantes e indispensables en el tratamiento. Considerando que una hija o un
hijo aquejado de TLP ocasionan mucho sufrimiento en las personas que lo aman, es
importante el trabajo con los procesos relacionales consecuentes con la experiencia
de pérdida ambigua asociados a la convivencia familiar. El estrés familiar se vincula
909 Perseius, K. I., Kåver, A., Ekdahl, S., Åsberg, M., & Samuelsson, M. (2007). Stress and burnout in psychiatric
professionals when starting to use dialectical behavioural therapy in the work with young self‐harming
women showing borderline personality symptoms. Journal of psychiatric and mental health nursing, 14(7),
635-643.
910 V.g: Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality
disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of consulting and clinical psychology, 78(6),
936.
911 Berk, M. (2016). Measuring the effectiveness of dialectical behavior therapy with adolescents in a community
mental health setting. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(10), 335-336.
912 Valentine, S. E., Bankoff, S. M., Poulin, R. M., Reidler, E. B., & Pantalone, D. W. (2015). The use of
dialectical behavior therapy skills training as stand‐alone treatment: A systematic review of the treatment
outcome literature. Journal of clinical psychology, 71(1), 1-20.
913 Neacsiu, A. D., Eberle, J. W., Kramer, R., Wiesmann, T., & Linehan, M. M. (2014). Dialectical behavior
therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: A pilot randomized controlled trial. Behaviour
research and therapy, 59, 40-51.
914 Una revision exhaustiva sobre la efectividad de las terapias aplicadas al TLP es: Stoffers, J. M., Voellm, B. A.,
Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., & Lieb, K. (2012). Psychological therapies for people with borderline
personality disorder. The Cochrane Library.

con la exacerbación de la sintomatología limítrofe, en un círculo vicioso, lo uno es

afectado por lo otro915.
Perry Hoffman es el investigador más importante en el estudio de la vinculación

entre la familia y los pacientes diagnosticados con TLP, encontrando como factores
frecuentes en las familias: la descalificación, el conflicto familiar postergado, la
tendencia a la crítica negativa y la ausencia de validación positiva, contención e
interacciones empáticas con los miembros aquejados por los síntomas del TLP916.
El modelo resultante se denomina Modelo Transaccional porque hace referencia a
las interacciones familiares con el paciente limítrofe.
Uno de los hallazgos en la relación familia y TLP es la presencia de la emoción

expresada, fenómeno descrito inicialmente en familias con miembros
esquizofrénicos917. Posteriormente se la identificó en las familias de pacientes
con TLP918. Sus componentes son los siguientes: hostilidad, sobreimplicación
emocional y comentarios críticos919.
Los trabajos de Anderson referidos a la psicoeducación familiar en la orientación

del manejo de las relaciones interpersonales con los pacientes esquizofrénicos
han sido eficaces para la reducción del estrés y por ende en la evitación de recaídas
psicóticas920. Al tratarse de un sistema terapéutico estandarizado, ha sido posible
915 Goldstein, M. J. (1985). Family factors that antedate the onset of schizophrenia and related disorders: The
results of a fifteen year prospective longitudinal study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 71(S319), 7-18.
916 Fruzzetti, A. E., Shenk, C., & Hoffman, P. D. (2005). Family interaction and the development of borderline
personality disorder: A transactional model. Development and Psychopathology, 17(4), 1007-1030.
disorders: A replication. The British Journal of Psychiatry, 121(562), 241-258; Hogarty, G. E., Anderson,
C. M., Reiss, D. J., Kornblith, S. J., Greenwald, D. P., Javna, C. D., & Madonia, M. J. (1986). Family
psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of
schizophrenia: I. One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Archives of
General Psychiatry, 43(7), 633-642.
918 Hooley, J. M., & Hoffman, P. D. (1999). Expressed emotion and clinical outcome in borderline personality
919 Vaughn, C., & Leff, J. (1976). The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients.
British Journal of Clinical Psychology, 15(2), 157-165.
920 Anderson, C. M., Reiss, D. J., & Hogarty, G. E. (1986). Schizophrenia and the family:
A practitioner’s guide to psychoeducation and management. Guilford Press.

evaluar su efectividad921, y por lo tanto su uso ha sido confiable al aplicarse a familias

con personas aquejadas por los síntomas del TLP922.
Es muy importante reducir la incertidumbre de la familia sobre el diagnóstico, a

la par educarles en el manejo de sus emociones para evitar las confrontaciones con
el miembro con TLP, incluir técnicas para el manejo del estrés y orientar hacia el
desarrollo de un entorno protector y comprensivo de la familia.
Existen pocos informes sobre la aplicación de la terapia familiar en casos de TLP, sin
embargo James y Vereker reportan un estudio sobre 24 adolescentes diagnosticados
con TLP, veinte mujeres y cuatro varones, encontrando factores de crisis familiares
asociados en el 96% de los casos: divorcio, hermanos con trastornos psiquiátricos,
trastornos psiquiátricos en alguno de los progenitores, maltrato sexual o físico,
separaciones tempranas y negligencia en la crianza, por lo que estos investigadores
sugieren la implementación de tratamientos que contemplen la terapia familiar923.
Brown escribe un artículo sobre la terapia familiar en un libro dedicado a la terapia

del TLP, establece algunas recomendaciones para el abordaje terapéutico desde
el enfoque sistémico, asumiendo que no se debe priorizar el tratamiento de la
familia, sino comprenderlo como una necesidad indispensable para la adhesión al
tratamiento924.
Los informes sobre la influencia de los factores familiares de Wlash925 y Gunderson926,

y el trabajo de Werble quien identifica la presencia de un sistema sin protección en
921 Goldstein, M. J., & Miklowitz, D. J. (1995). The effectiveness of psychoeducational family therapy in the
treatment of schizophrenic disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 21(4), 361-376.
922 Farid, H. F., & Motaghipour, Y. (2010). Psychoeducation of borderline personality disorder. Iranian
Journal of Psychiatry and Clinical Psychology, 16(3), 369-375.
923 V.g.; James, A. C., & Vereker, M. (1996). Family therapy for adolescents diagnosed as having borderline
personality disorder. Journal of Family Therapy, 18(3), 269-283; Brown, S. L. (1987). Family therapy and
the borderline patient. The Borderline Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics, and
Treatment, 2, 206-209.
924 Brown, S. L. (1987). Family therapy and the borderline patient. The Borderline Patient: Emerging Concepts
in Diagnosis, Psychodynamics, and Treatment, 2, 206-209.
925 Walsh, F. (1977). Family study 1976: 14 new borderline cases. The borderline patient, 255-282.
926 Gunderson, J. G., Kerr, J., & Englund, D. W. (1980). The families of borderlines: A comparative study.

estas familias927, además del modelo de las relaciones familiares en casos de TLP
desarrollado por Allen y Farmer que señala la oscilación entre sobreimplicación
y abandono típico en los estilos de crianza de estos niños desencadenante de
la confusión afectiva asociada a las conductas autodestructivas, son ejemplos
importantes para sustentar la importancia de los cambios relacionales dentro
de la familia para no solamente evitar las recaídas sino producir modificaciones
importantes en la estructura familiar disfuncional.
Everett y Volgy en 1988 a partir del modelo transgeneracional de la terapia familiar

sistémica, se ha percibido que el TLP se enmaraña en relaciones multigeneracionales
dentro de un sistema centrípeto caracterizado por innumerables separaciones
y dificultades para el desarrollo de la individuación de sus miembros. La madre
suele ser una persona sobre involucrada en la vida de la hija y el padre distante, la
relación conyugal se presenta como un sistema dominado por la falsa mutualidad928
, característica de la triangulación patológica929.
Los objetivos de la terapia transgeneracional aplicada al TLP son: incrementar

las interacciones legitimadoras en vez de las descalificaciones, abandonando los
juicios de valor asociados a la maldad y al fracaso, erradicar los procesos relacionales
fundamentados en la identificación proyectiva, ampliar las posibilidades de que los
miembros de la familia concreten su identidad a partir de la pertenencia familiar,
clarificar los límites jerárquicos, rompiendo las lealtades verticales, re estructurar
los límites de los subsistemas conyugal, parental y fraterno, fortaleciendo
principalmente los lazos conyugales930.
927 Grinker, R. R., Werble, B., & Drye, R. C. (1968). The borderline syndrome: A behavioral study of egofunctions.
Basic Books.
928 Lennard, H. L., Beaulieu, M. R., & Embrey, N. G. (1965). Interaction in families with a schizophrenic
child. Archives of General Psychiatry, 12(2), 166-183.
929 Bowen, M. (1974). Toward the differentiation of self in one’s family of origin. In Georgetown family
symposium Vol. 1.
930 Everett, C. A. (1989). Treating the borderline family: A systemic approach. Harcourt, Brace, Jovanovich, Inc.
[for] the Psychological Corporation.

El 2009 Stobie y Tromski-Klingshirn publicaron un artículo sobre la pertinencia

de la terapia familiar en casos de divorcio asociados a la presencia del TLP931.
Plantean que las familias con hijas diagnosticadas con TLP experimentan crisis
caóticas que son muy difíciles de controlar debido a las disfunciones sistémicas
de la familia, considerando que estas crisis afectan a cualquier persona lo hacen de
peor manera en los casos de TLP. En ese sentido, consideran que la experiencia de
divorcio puede resultar insostenible para las estructuras de autocontrol endebles de
los adolescentes con síntomas limítrofes.
Vale la pena recordar que los siguientes momentos críticos del ciclo vital son
determinantes para la manifestación de los síntomas del TLP: arrestos, muerte
de personas significativas, divorcio y separación de los padres, aborto, episodios
agudos de trastornos mentales, dificultades en el desarrollo sexual, adaptación a
una familia ensamblada, alejamiento de personas importantes932.
Asumiendo la posibilidad de la expresión de crisis ligadas a conductas autolíticas,

el abordaje terapéutico familiar es indispensable durante el proceso de divorcio,
por lo tanto, siguiendo los parámetros de la terapia familiar en situaciones de crisis,
se propone seguir el modelo de Roberts y Dziegielewski, comprende siete etapas:
evaluar la letalidad, establecer la compenetración y desarrollar una comunicación
efectiva, identificar el problema más importante, tratar con los sentimientos y
dar apoyo, explorar posibles alternativas de solución, formular un plan de acción,
tomar medidas de seguimiento933.
Barlow, Allen y Choate plantean un modelo terapéutico denominado Terapia

Unificada (Unified Therapy) (TU), integra los aportes psicoanalíticos, cognitivos,
comportamentales y terapia familiar sistémica. El supuesto consiste en asumir al TLP
como resultante de historias familiares conflictivas y la presencia de ambivalencia
por parte de sus cuidadores, consistente en creencias paradójicas y comunicación
con doble vínculo. La crianza ha sido basada en la hostilidad, la sobre involucración
931 Stobie, M. R., & Tromski-Klingshirn, D. M. (2009). Borderline personality disorder, divorce and family
therapy: The need for family crisis intervention strategies. The American Journal of Family Therapy, 37(5),
414-432.
932 Greenstone, J. L., & Leviton, S. C. (2002). Crisis intervention. California: Brooks/Cole.
933 Roberts, A. R., & Dziegielewski, S. (1995). Foundation skills and applications of crisis intervention and
cognitive therapy. California: Sage Publications Inc.

y la negligencia. Por un lado consideran que su hijo debe cumplir una misión propia
de los padres y por otra son hostiles con el niño porque no se somete a sus creencias.
La paradoja ante la cual existe el pequeño conlleva al desarrollo de los síntomas
del TLP y a juegos familiares disfuncionales determinando la ambivalencia entre
independencia y dependencia934.
La terapia consiste en ofrecer al paciente la posibilidad de identificar los conflictos

familiares asociados al desarrollo de sus síntomas. Reunir información para
identificar los padrones de sus relaciones interpersonales como señales de sus
comportamientos autolíticos. Obtener información sobre su genograma para que
el paciente pueda desarrollar la comprensión de su historia y poder ser empático con
sus progenitores. Mostrarle al paciente la función que cumple en su organización
familiar y los motivos por los cuales a la familia no le conviene el abandono de
dicha función. Desarrollar una estrategia de metacomunicación dirigida al auxilio
del paciente para que sea capaz de afrontar los problemas con su familia935.
Cancrini, intenta integrar el modelo sistémico con los aportes teóricos de Kenberg
en un trabajo reflexivo sobre el TLP, su propuesta es que no se trata de una
estructura de personalidad, sino de un tipo de funcionamiento consecuente con
los juegos familiares a los cuales el niño fue expuesto. Desde ese punto de vista, las
consideraciones acerca de la personalidad deben dar lugar a la comprensión de los
recursos inauditos a los cuales estas personas deben recurrir ante el caos familiar en
el cual se desenvuelven936.
Terapia de pareja en casos de TLP

Estas consideraciones sobre el funcionamiento del TLP en el entorno familiar,
permite comprender las complejidades de las vinculaciones amorosas de estas
934 Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2016). Toward a Unified Treatment for Emotional Disorders–
Republished Article. Behavior therapy, 47(6), 838-853.
935 Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L (ob.cit.)
936 Cancrini, L. (2006). L’oceano borderline. Racconti di viaggi. Milano: Raf-25.

personas quienes colusionan y triangulan a los hijos937. Son pocos los reportes de la
terapia de pareja en casos de TLP938.
Links y Stockwell hacen referencia a la pertinencia de la Terapia de Pareja (TP)

en casos de TLP939, consideran que a la par de sus síntomas, la relación amorosa
se caracteriza por la inestabilidad estable, la sobreimplicación emocional, la
descalificación del cónyuge y un alto grado de dependencia de la persona límite
hacia su pareja.
La falta de informes sobre la relevancia de la TP en casos de TLP se debe

principalmente a que se discurre que este trastorno es incompatible con el
matrimonio satisfactorio. Informan sobre un estudio según el cual sólo el 52% de
las mujeres y el 29% de los varones se casan940. Otros plantean que debido a los graves
disturbios sus relaciones de pareja son turbulentas, por lo tanto no recomiendan el
trabajo terapéutico conyugal941. Además se acentúa las alteraciones en la empatía lo
cual conlleva a la presencia de acciones violentas en contra del cónyuge942
Bouchard y Sabourin, revisan investigaciones recientes sobre las disfunciones

en las relaciones románticas de personas diagnosticadas con TLP, considerando
la formación de la pareja, el tiempo del enamoramiento, la elección de pareja,
satisfacción marital, violencia doméstica, seguridad del apego y funcionamiento
sexual. Las conclusiones más importantes, sugieren una coincidencia con el dato
según el cual el porcentaje de matrimonios es bajo, sin embargo alrededor del 45%
establecen relaciones de pareja estables; del 15 al 38% de estas parejas se mantienen
juntas después de los seis años de convivencia, alrededor del 75% se divorcian
938 V.g: Gurman, A. S., Lebow, J. L., & Snyder, D. K. (Eds.). (2015). Clinical handbook of couple therapy.
Guilford Publications.
939 Links, P. S., & Stockwell, M. (2001). Is couple therapy indicated for borderline personality disorder?.
American journal of psychotherapy, 55(4).
940 Stone, M. H. (1990). The fate of borderline patients: Successful outcome and psychiatric practice. Nueva York:
Guilford Press.
941 Paris, J., & Braverman, S. (1995). Successful and unsuccessful marriages in borderline patients. Journal of the
American Academy of Psychoanalysis, 23(1), 153-166.
942 Mauricio, A. M., Tein, J. Y., & Lopez, F. G. (2007). Borderline and antisocial personality scores as mediators
between attachment and intimate partner violence. Violence and Victims, 22(2), 139.

después de tres años de matrimonio. La violencia y los arranques de ira son las
causas más frecuentes para el deterioro de las relaciones amorosas de estas personas.
El activador de esos comportamientos subyace en la presencia de estrés en la
relación, en parejas con bajos niveles de estrés la posibilidad de crisis son menores943.
Estos mismos investigadores encontraron que la posibilidad de crisis conyugales

en parejas con un miembro aquejado de TLP es mayor cuando existe poco
conocimiento sobre el TLP, el menor conocimientos generaba tendencia a la
depresión y a la hostilidad. Se observó luego de aplicar la escala de personalidad de
los cinco grandes, que los cónyuges menos tolerantes respondían a un nivel más
alto de inestabilidad emocional, tendencia a la introversión y bajo nivel en apertura
a la experiencia.
Siguiendo la investigación de Bouchard y Sabourin, se encontró tendencia a la baja

satisfacción conyugal y alto estrés en la relación de pareja cuando uno de los cónyuges
sufre de TLP. Evidencian tendencia a mantener relaciones de pareja evitando el
afrontamiento de problemas, a ello se suma el incremento de los conflictos a lo
largo de un período de diez años, esto sugiere que los rasgos limítrofes tienen un
impacto negativo en el nivel de satisfacción marital, siendo el efecto duradero y
progresivo. También hacen alusión que la identificación de rasgos limítrofes se
relaciona con un pronóstico negativo del matrimonio. En cuanto al estilo de apego
adulto corresponde al preocupado y al evitativo, por ello la predominancia es la
ansiedad y el rechazo en sus vinculaciones amorosas, lo cual explica la presencia de
las serias dificultades relacionales944.
Otro ámbito disfuncional es la sexualidad de las personas con TLP, los problemas
más frecuentes se relacionan con promiscuidad sexual, reducción de la satisfacción
sexual, aburrimiento sexual y en contraposición algunos casos de evitación sexual. A
ello se suma la frecuente presencia de trastorno de identidad sexual y la ambivalencia
943 Bouchard, S., & Sabourin, S. (2009). Borderline personality disorder and couple dysfunctions. Current
psychiatry reports, 11(1), 55-62.
944 Dailey SE, Burge CH, Hammen C: Borderline personality disorder symptoms as predictors of 4-year
romantic relationship dysfunction in young women: addressing issues of specifi city. Journal of Abnormal
Psychology 2000, 109:451–460.

sobre la orientación sexual945. También se determinó que el 65,2% de las mujeres y

el 45% de los varones con TLP adolecen de algún problema con su sexualidad946.
En otro estudio se encontró que el 50% de las mujeres con TLP, manifiestan
preocupación sobre su vida sexual, depresión sexual e insatisfacción sexual947.
El resultado de estos factores determina serios problemas en las relaciones

románticas y maritales. Por lo tanto la TP es pertinente para disminuir los niveles
de estrés relacional, establecer estrategias de protección contra las conductas
destructivas del cónyuge afectado por los síntomas del TLP. Sin embargo, pacientes
con impulsividad, conductas autolíticas y amenazantes no son recomendables
para la TP. Mientras que aquellas personas con problemas de identidad se ven
favorecidas por la TP con duración de uno a dos años; aquellas con dificultades
en la regulación emocional se ven favorecidas en pocos meses por la TP siempre y
cuando sus cónyuges no tengan trastornos psicológicos948.
Prevención del TLP

Para terminar con este artículo, vale la pena señalar algunos aspectos relacionados
con la prevención del TLP. Si bien aún se mantiene cierta controversia en relación
a la pertinencia o no del diagnóstico infantil de los trastornos de personalidad en
general y del TLP en particular, me ciño a la postura de Paulina Kernberg quien
plantea que sí es posible identificar síntomas de trastornos de personalidad en los
niños y adolescentes949. Más aún es factible el TLP antes de la juventud950. En ese
sentido, existen propuestas para prevenir la manifestación desadaptada del TLP.
945 Neeleman, A. J. (2007). The relevance of sexuality in the treatment of borderline personality disorder.
Tijdschrift voo Psychiatrie. 49(4):233-240
946 Zanarini, M. C., Parachini, E. A., Frankenburg, F. R., Holman, J. B., Hennen, J., Reich, D. B., & Silk, K.
R. (2003). Sexual relationship difficulties among borderline patients and axis II comparison subjects. The
Journal of nervous and mental disease, 191(7), 479-482.
947 Hurlbert, D. F., Apt, C., & White, L. C. (1992). An empirical examination into the sexuality of women with
borderline personality disorder. Journal of sex & marital therapy, 18(3), 231-242.
948 Links, P. S., & Stockwell, M. (2001). Is couple therapy indicated for borderline personality disorder?.
American journal of psychotherapy, 55(4).
949 Kernberg, P. F., Weiner, A. K., & Bardenstein, K. K. (2002). Trastornos de la personalidad en niños y
adolescentes. Ciudad de México: Manual Moderno.
950 Terr, L. C., & Kernberg, P. F. (1990). Resolved: Borderline personality exists in children under twelve.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 29(3), 478-483.

En Canadá se ha estimado la presencia del TLP en las edades de 11 a 14 años en un

rango del 0,9% al 10,8%951. Lo cual permite plantear la posibilidad del diagnóstico
temprano. Ha quedado demostrada la relación entre el abuso sexual en la infancia
y el TLP952, se han plasmado estudios hispanos acerca de dicha vinculación953.
La prevención debe centrarse en intervenciones tempranas sobre las familias

disfuncionales con triangulaciones patológicas, a la vez, se deben desarrollar
programas de regulación emocional para víctimas de maltrato sexual y/o físico,
además de niñas y niños víctimas de negligencia. Un interesante modelo es el
sugerido por el equipo de Chanen954.
Conclusiones
Hace más de treinta años atendí a mi primera paciente con TLP, en aquella época
no conocía la fundamentación clínica ni teórica de ese trastorno. Ella me fue
guiando por las turbulencias de su historia, me dejó una frase como síntesis de su
problemática: “mi angustia es el grito desesperado de mi vacío”. Trabajé con ella
durante cuatro años aproximadamente, atendimos a su pareja y a sus hijos en el
Instituto Boliviano de Terapia Familiar (IBTF). Fue una de las más importantes
travesías de mi vida como terapeuta, aprendí a enfrentarme con el vacío existencial
y con las crisis desesperadas de esa persona. Por ella me interioricé en el estudio
apasionado del trastorno.
En el 2007 presenté mi trabajo de grado para postularme a la Maestría en Psicología

de la Salud sobre el análisis de las intervenciones terapéuticas centradas en el
problema y centradas en soluciones en dos casos de TLP. En ese momento fue
agobiante la búsqueda de reportes desde el enfoque sistémico aplicado al TLP.
951 Chabrol H, Montovany A, Chouicha K, Callahan S, Mullet E. Frequency of borderline personality

disorder in a sample of French high school students. Canadian Journal of Psychiatry, 2001; 46: 847-9.
952 Murray JB. Relationship of childhood sexual abuse to borderline personality disorder, posttraumatic
stress disorder, and multiple personality disorder. Journal of Psychology 1993;127:657-76
953 Padilla, R. J. (2011). Trastornos de personalidad en víctimas de abuso sexual infantil. Actas Españolas de
Psiquiatría, 39(2), 131-9.
954 Chanen, A. M., Jackson, H. J., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H. P., ... & Clarkson,
V. (2008). Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic
therapy: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193(6), 477-484.

Han pasado 11 años desde el inicio de la búsqueda de alternativas terapéuticas

efectivas. Hoy las cosas han cambiado radicalmente, en primera instancia se ha
investigado el origen del trastorno desde diversos ámbitos, la conclusión señala
que existe una base genética determinante de la vulnerabilidad del trastorno a la
cual se añade la influencia de la crianza y el clima familiar. La mayoría de los casos
responde a experiencias traumáticas durante la niñez, carencias afectivas asociadas
al caos familiar y un estilo de apego desorganizado.
La precisión del diagnóstico ha mejorado ostensiblemente, de ahí el auge de

sistemas de evaluación de los síntomas del TLP, estableciendo con notoriedad
lo inapropiado del término “limítrofe”, considerando que lo pertinente sería
denominarlo Trastorno de Regulación Emocional, porque el eje del síndrome hace
referencia a los problemas en la descodificación emocional.
Se han desarrollado sistemas terapéuticos efectivos, hoy se contemplan como

los mejores a cuatro de ellos: Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (PFT),
Psicoterapia Basada en la Mentalización (TBM), Terapia Centrada en Esquemas
(TCE) y Terapia Dialéctica Conductual (TDC). He analizado la propuesta de la
Terapia Familiar y la Terapia de Pareja, indispensables para aliviar el sufrimiento
de las personas significativas del entorno de estas personas. También he resaltado
la importancia de la Psicoeducación Familiar dirigida a disminuir la emoción
expresada y los altos niveles de estrés.Para terminar he planteado algunas
consideraciones sobre la prevención del TLP.
Desconocemos la incidencia y prevalencia del TLP en Bolivia, casi nada se ha

investigado sobre la dinámica del TLP en nuestras culturas, no tenemos validaciones
de las pruebas que se utilizan para el diagnóstico, mucho menos se ha trabajado
sobre la validación de los sistemas de intervención.
Con este artículo espero estimular a los investigadores y terapeutas jóvenes para que
puedan investigar al TLP con el afán de aliviar el sufrimiento de tantas personas
aquejadas por los síntomas y de quienes de una u otra forma deben aprender a
amarlos a pesar de sus conflictos.

CAPÍTULO 31
Problemas escolares y psicoterapia sistémica
La Paz, 5 de febrero del 2018
¡La escuela, la escuela! Toda mi pobre vida es una jaula triste, ¡mi juventud perdida!
Pero no importa, ¡vamos!, pues mañana o pasado seré burgués lo mismo que cualquier
abogado, que cualquier doctorcito que usa lentes y lleva cerrados los caminos hacia la luna
nueva…
¡Qué diablos, y en la vida como en una revista, un poeta se tiene que graduar de dentista!
Pablo Neruda
C uando la familia disfuncional se encuentra con la escuela disfuncional, se

produce una colusión perjudicial para el desarrollo de la persona. Las dos
instituciones incuestionables fomentarán como sea la obediencia a sus mandatos.
Son los dos inventos sociales más perniciosos para la existencia. La primera
condenando el amor a la obligación y a la deuda, la segunda promoviendo el
establecimiento de normas dirigidas al logro de las metas establecidas por los mitos
familiares.
La disfuncionalidad es la misma, la negación de la existencia autónoma del niño

y del adolescente. Está prohibido ser uno mismo, se debe ajustar a las exigencias
de los modelos impuestos por ambas estructuras. Tanto la familia y la escuela
funcionales promueven la autonomía y legitiman los potenciales de cada hijo y de
cada estudiante.
La escuela tiene más probabilidades de ser un sistema cerrado, resiste el cambio y

perdura en su perseverancia anodina de ser tautológica. Sus enseñanzas sólo son
útiles dentro de sí misma. No forma para la vida, forma para la escuela misma. Su
prolongación es la Universidad, institución muchas veces idéntica a la escuela. Si
bien se están desarrollando planes para cambiar el sistema educativo, es un proceso

muy lento, y a veces en el afán de cambio lo que hace es fortalecer los recursos
represivos inhabilitando la posibilidad de autorrealización de sus componentes.
En la psicoterapia interesa el lazo entre la familia y la escuela para abordar el

sufrimiento del hijo/estudiante. Cuando la familia adolece del mito del “buen
alumno”, la situación del niño es muy grave. Este mito señala la ineludible obligación
de los hijos de responder al modelo de excelencia académica ya sea en la escuela
o en la universidad. El mito se origina por lo general en aquellas familias donde
un antepasado achacó a su falta escolaridad la desgracia de su vida. En otros casos
tiene que ver con el afán del pavoneo de los padres al tener un hijo buen alumno
y compararlo con los hijos de sus hermanos. La estupidez del mito se encuentra
en que alguien es buen alumno porque tiene adecuados hábitos de estudio955 y
no porque tiene una familia amorosa. Es más frecuente ser buen alumno en una
familia amargada, donde se ve al ajuste social como más importante que el amor
familiar.
Otro mito es el referido a la profesión. Se sustenta en la creencia de la existencia

condicional a un título universitario956. Esto es, la persona se supera a sí misma y es
alguien sólo si logra ser profesional. La irracionalidad continúa, pues se considera la
profesionalización como la gestora de la estabilidad económica, en el estado actual
de nuestro país de manera inverosímil la gente sin formación académica logra
puestos de gerencia importantes, mientras los profesionales están sin trabajo.
La escuela tradicional mantiene un esquema obsoleto de formación, ajena a la

vida promueve el aprender para aprobar el curso957, los intentos en el siglo XX por
crear una escuela útil para la vida fracasaron rotundamente958, las críticas severas
955 Gardner, H. (1997). Mente no escolarizada. Barcelona: Paidós.

956 Araoz, A., & Pinto, B. (2017). Narrativas frente a la obtención de un título profesional universitario:
El mito familiar de la profesión. Revista REDES, (35); Filomeno, K. (2003). Mitos familiares e escolha
profissional: uma proposta de intervenção focada na escolha profissional à luz de conceitos da teoria
sistêmica. (Dissertación de Maestría, Universidade Federal de Santa Catarina).
957 Freire, P. (1978). La educación como práctica de la libertad. México: Siglo XXI
958 Ejemplo: Neill, A. S. (1960). Summerhill: A radical approach to child rearing; Russell, B. (1939). Education
for democracy. Bulletin of the Department of Secondary-School Principals of the National Education
Association, 23(81), 6-16; Pérez, E., & Mostajo, C. S. (1962). Warisata: La escuela-ayllu. La Paz: Empresa
Industrial Gráfica E. Burillo.

tampoco hallaron eco959. El surgimiento del posmodernismo con sus epistemologías

construccionistas, dieron lugar a una forma ingenua de mirar la educación,
distorsionando las teorías dialécticas de Vygotsky y las cognitivas de Piaget, en vez
de mejorar, empeoraron la educación, ocasionando una torre de Babel960.
La tendencia de una educación basada en competencias, dio lugar a mayores

decepciones en la formación. Se ha obviado el criticismo y la toma de decisiones
al fomentar la eficiencia en el rendimiento. Con esta medida la educación se ha
perdido en el intento de reparar sus errores961.
Selvini Palazzoli intentó introducir el enfoque de la terapia sistémica en el quehacer

del psicólogo en la escuela, sus conclusiones son deprimentes: la escuela es un
sistema cerrado donde el cambio se hace imposible962.
A las incoherencias del sistema educativo se añaden los problemas de aprendizaje

relacionados con alteraciones neurológicas. La ignorancia de la escuela hacia esa
problemática es suprema. Considera aún que el aplazo permite la recuperación de
una incapacidad. No tiene sentido la “repetición del curso” si no se identifican las
razones de las dificultades para aprender que tiene el niño.
La propuesta del modelo Finlandés, parece auspiciar algunas esperanzas963,

centrado en la legitimación del estudiante y en el respeto de su ritmo e intereses,
ha demostrado ser una nueva manera de educar arrasando con los modelos
posmodernos y tradicionales. Mientras arremeta con la educación caduca de
nuestro país nuestros consultorios seguirán recibiendo niños y jóvenes aquejados
por las opresiones educativas.
959 Illich, I., Gintis, H., Greer, C., Postman, N., Gross, R., & Fairfield, R. P. (1977). Un mundo sin escuelas.
Nueva Imagen.
960 Naylor, G., & Luz, M. (2008). Crítica al constructivismo y al constructivismo social. México, DF:
Publicaciones Cruz OSA.
961 Del Rey, A., & Sanchez-Parga, J. (2011). Crítica de la educación por competencias. Universitas, Revista de
Ciencias Sociales y Humanas, (15).
962 Selvini Palazzoli, M., & Cirillo, S. (1990). El mago sin magia. Piados: Barcelona.
963 Robert, P. (2007). La educación en Finlandia. Los secretos de un éxito asombroso. Traducción de Manuel
Valdivia.

¿Cómo debe actuar el terapeuta ante demandas de rendimiento escolar o

universitario? Lo primero es especificar los motivos del problema. Existen tres tipos
de estudiantes con dificultades para el rendimiento o la adaptación escolar: el niño
que no puede, el niño que no quiere y el niño que quiere pero no le dejan964.
El que no puede tiene un impedimento biológico o de mala inserción a la escuela.

Lesiones cerebrales concomitantes con alteraciones de las funciones cognitivas
indispensables para la lectura, escritura y cálculo, también afectando el lenguaje
y la motricidad, epilepsia infantil, deficiencias intelectuales, etcétera, impedirán el
aprendizaje requerido.
Está el niño que no quiere, es aquél que sabe lo que quiere. Ya han definido su
vocación, entonces el colegio es un estorbo para su realización. Lo peor que le
puede pasar a un escolar es conocer sus potencialidades, porque entonces nada
de la escuela le podrá servir. Mi hijo decidió su vocación musical desde su niñez,
estudiaba en el Conservatorio de Música, ¡se aplazó en música!
Por último están los niños con mala formación previa. Provienen de aprendizajes
insuficientes para la asimilación de conocimientos exigidos por el nivel al cual
ingresan. Muy frecuente en hijos de militares, debido al trabajo de sus padres, deben
pasar temporadas en distintas poblaciones del país, no solamente deben adaptarse a
los nuevos entornos, sino deben enfrentar la deficiencia de su formación académica
previa. También suele pasar la improvisación de docentes sin la especialidad
requerida, quienes no dan los insumos requeridos.
La escuela tradicional encontró una solución inútil para los problemas académicos
de estos tres tipos de niños, la repetición del curso. ¿Esa medida favorecerá a alguno
de esos niños? George Reavis inventó una fábula ingeniosa965, le hice algunos
arreglos:
Un día los burros se preocuparon por el futuro de los animales en la selva y

decidieron organizar una escuela… el plan de estudios comprendía: vuelo, escalada,
natación y carreras. El estudiante más entusiasta fue un pato, se empeñó tanto
entrenando para las carreras que sus patas se llenaron de ampollas y perdió muchas
964 Pinto, B. (1998). Neuropsicología de los problemas del aprendizaje escolar. La Paz: Punto Cero.
965 Reavis, G. H. (2007). The animal school. The Agricultural Education Magazine, 80(2), 21.

plumas en el intento, está más decir que llegó entre los últimos. Le fue muy mal
en natación donde se esperaba que esté entre los mejores debido a las heridas no
logró nadar como lo sabía hacer. En vuelo reprobó y en escalada fue incapaz de dar
un paso. Al águila le iba muy bien, inalcanzable en vuelo, pero lo expulsaron de la
escuela porque pretendía escalar a su manera. Un conejito intentó natación pero
por poco se muere ahogado, en vuelo sufrió un accidente que lo dejó inhabilitado
para el resto de las materias. Le fue muy mal a un pez dorado, del cual es mejor ni
hablar. A quien le resultó genial la escuela fue a una mosca, montada sobre una
llama fue la primera en carreras, en vuelo fue la única competidora sobreviviente,
en escalada no le fue nada difícil y en nado lo hizo más o menos bien.
La escuela boliviana es un sistema caduco, cerrado e ineficiente. Promueve el

convencionalismo, transmite valores egoístas dirigidos a la competencia en vez de
favorecer la cooperación. Aquellos estudiantes desadaptados al sistema escolar,
suelen tener aptitudes ajenas a los planes de estudio. Recuerdo con tristeza a una
niña con habilidades para la danza, la dirección del colegio alentó la vocación
de la pequeña fomentando su asistencia a una academia de danza, sin embargo
cuando tuvo la oportunidad de viajar para una presentación la escuela rechazó
rotundamente su pedido. En otro caso un niño tenista era el orgullo de su colegio,
sin embargo al final del año reprobó en tres materias a pesar del supuesto apoyo a
su actividad deportiva.
La escuela pretende un estudiante excelente en todas las materias del programa de

estudios, no le interesa la motivación ni las dificultades para el aprendizaje, todos
son evaluados con la misma vara. Tampoco importa el aprendizaje, la atención se
centra en la evaluación, se trata de aprobar las materias y evitar los aplazos.
En la consulta, lo más importante es cuestionar los mitos familiares asociados con

el rendimiento escolar. Menciono algunos:
1. Los estudios se relacionan con el amor en la familia. Irracional afirmación,

el aprendizaje se relaciona con los hábitos de estudio y las condiciones para
aprender. La escuela avergüenza a los padres porque supone que el aprendizaje
de los hijos depende de los padres. Lo que los padres pueden hacer es favorecer
las condiciones de estudio de los hijos otorgándoles un ambiente adecuado
y dotándoles de los materiales requeridos. Por otra parte pueden ayudar en

desenvolver hábitos de disciplina. Pero nada pueden hacer en relación a los

contenidos del aprendizaje.
2. Los valores se transmiten en la escuela. Varios estudios han demostrado que
los valores de aprenden en las interacciones familiares966 y en la relación con
los pares967.
3. Los buenos alumnos son buenas personas. No necesariamente. El rendimiento
escolar no es referente de las actitudes éticas. Lo que desarrolla la ética es el
servicio a los demás968.
4. Los buenos estudiantes tienen su futuro asegurado. No necesariamente,
generalmente el buen alumno tiene más dudas sobre su futuro, mientras
quien discrimina lo interesante y útil de lo inútil dirige mejor su decisión
profesional969.
5. La escuela nos prepara para la vida. ¡Jajajajajajaja!970
6. Ser bachiller es el primer paso, el siguiente es ser profesional. Este mandamiento
no está en las tablas de Moisés. No necesariamente salir de la escuela obliga a
la persona a ingresar a la universidad. En muchos colegios de élite paceños se
pregona la preparación para la universidad en los últimos años de secundaria,
sin considerar la presencia de un contingente de estudiantes con miras a otra
actividad.
966 Prados, M. Á. H., & Lorca, H. L. (2006). Análisis del enfoque actual de la cooperación padres y escuela.
Aula abierta, (87), 3-25.
967 Ryan, A. M. (2000). Peer groups as a context for the socialization of adolescents’ motivation, engagement,
and achievement in school. Educational Psychologist, 35(2), 101-111.
968 Boss, J. A. (1994). The effect of community service work on the moral development of college ethics
students. Journal of Moral Education, 23(2), 183-198.
969 Gardner, H. (2011). The unschooled mind: How children think and how schools should teach. Basic Books
(AZ).
970 Freire, P. (1978). La educación como práctica de la libertad. Siglo xxi.

Durante los últimos años se ha puesto de moda un fenómeno: el acoso escolar o

bullying971, término acuñado por Lowenstein en 1978972, en español acoso escolar973,
se define como:
“una forma de conducta agresiva, intencionada y perjudicial cuyos

protagonistas son jóvenes escolares. Un rasgo específico de estas relaciones
es que el alumno o grupo de ellos que se las da de bravucón trata de forma
tiránica a un compañero, al que hostiga, oprime y atemoriza repetidamente,
hasta el punto de convertirlo en su víctima habitual. No se trata de un
episodio esporádico, sino persistente que puede durar semanas, meses e
incluso años” (Cerezo, 200, p. 37)974. Los resultados no son contundentes, al
parecer cualquiera puede ejercer de agresor y víctima será quien tenga alguna
característica que lo haga diferente975
Se han realizado múltiples estudios sobre la personalidad de los acosadores y las

víctimas976. Los estudios enmarcados en la pasividad del grupo, han establecido un
nuevo foco de atención: los testigos977.
A la escuela no le conviene identificar la causa del bullying, prefiere achacarla a las

condiciones de personalidad y a la organización familiar de los agresores y víctimas.
971 Olweus, D. (1994). Bullying at school. In Aggressive behavior (pp. 97-130). Springer, Boston, MA.
972 Lowenstein, L. F. (1978). The bullied and non-bullied child. Bulletin of the British Psychological Society, 31,
316-318.
973 García, D. (2015). Acoso escolar o Bullying. Barcelona: Altaria.
974 Cerezo,, F. (2001). Variables de personalidad asociadas en la dinámica bullying (agresores versus víctimas) en
niños y niñas de 10 a 15 años. Anales de psicología, 17(1).
975 Salmivalli, C., Karhunen, J., & Lagerspetz, K. M. (1996). How do the victims respond to bullying?.
Aggressive behavior, 22(2), 99-109; Eisenberg, M. E., McMorris, B. J., Gower, A. L., & Chatterjee, D. (2016).
Bullying victimization and emotional distress: is there strength in numbers for vulnerable youth?. Journal of
psychosomatic research, 86, 13-19.
976 Por ejemplo: Tani, F., Greenman, P. S., Schneider, B. H., & Fregoso, M. (2003). Bullying and the Big Five: A
study of childhood personality and participant roles in bullying incidents. School Psychology International,
24(2), 131-146 ; Gerenni, F., & Fridman, L. (2015). El Bullying y su vínculo con la personalidad, el
rendimiento académico y la autoestima de los adolescentes. {PSOCIAL}, 1(3), 71-82.
977 Trautmann, A. (2008). Maltrato entre pares o” bullying”: Una visión actual. Revista chilena de pediatría,
79(1), 13-20.

El extremo de esta situación es el de las matanzas en las escuelas estadounidenses978,

situación que llevó al absurdo planteamiento de Trump al sugerir que la solución
es que los maestros vayan armados a las escuelas979.
La disparidad de criterios en relación a las características de los acosadores y las

víctimas en la escuela, además de los estudios acerca de la pasividad de los testigos,
quizás se deba a que la problemática no se centra en las relaciones interpersonales
sino en el contexto escolar. Como dice Zimbardo: no se trata de la manzana
podrida sino del barril de manzanas podrido980. El efecto Lucifer enuncia que
cualquiera puede desengancharse de su moral981, si el contexto favorece el abuso del
poder. Algunos investigadores han intentado vislumbrar el sistema escolar donde
se produce el acoso escolar para explicarlo, por ejemplo, Morrison señala que es
una especie de miopía focalizar el origen del acoso escolar en los protagonistas, en
vez de analizar las condiciones de la escuela982. Salin propone que el acoso escolar se
relaciona con el malestar del entorno escolar983.
Independientemente al enfoque del problema, algunas familias llegan a la consulta

debido al sufrimiento de sus hijos víctimas del acoso escolar. El efecto deriva en
estrés postraumático984, depresión y ansiedad985, suicidio986. Existen casos en los
978 Trump, K. S. (2000). Classroom killers? Hallway hostages?: How schools can prevent and manage school crises.
Corwin Press.
979 Disponible en: http://www.lavanguardia.com/internacional/20180222/44969760437/trump-armas-
profesores-colegios-tiroteo-florida.html
980 Zimbardo, P. G. (2007). Lucifer effect. Blackwell Publishing Ltd.
981 Bandura, A. (1999). Moral disengagement in the perpetration of inhumanities. Personality and social
psychology review, 3(3), 193-209.
982 Morrison, B. (2013). Beyond the bad apple. Restorative approaches to conflict in schools, 123-131.
983 Salin, D. (2013). Bullying and well-being. Handbook of unethical work behavior: Implications for individual
well-being, 73-88.
984 Tehrani, N. (2004). Bullying: a source of chronic post traumatic stress? British journal of guidance &
counselling, 32(3), 357-366.
985 Chu, B. C., Johns, A., & Hoffman, L. (2015). Transdiagnostic Behavioral Therapy for Anxiety and
Depression in Schools. In Cognitive and behavioral interventions in the schools (pp. 101-118). Springer, New
York, NY.
986 Burk, T., Edmondson, A. H., Whitehead, T., & Smith, B. (2014). Suicide risk factors among victims of
bullying and other forms of violence: data from the 2009 and 2011 Oklahma Youth Risk Behavior Surveys.
The Journal of the Oklahoma State Medical Association, 107(6), 335-342.

cuales el acoso escolar fue un precipitante de episodios psicóticos987. Además el

impacto de la experiencia en la víctima puede generar consecuencias psicológicas
a lo largo de los años: abuso de drogas988, problemas con el alcohol, depresión,
trastornos de la conducta sexual y otras dificultades de adaptación989.
El trabajo terapéutico se centra en la reparación del trauma y debe favorecer el

cambio de escuela del niño o niña. Las técnicas de afrontamiento y desarrollo de
habilidades para hacer frente al acosador y al grupo de pares, están destinadas al
fracaso porque es muy difícil acceder a todos los protagonistas del evento, además
que puede acarrear sin percatarnos de empeorar la situación de la víctima.
La presencia del agresor en la consulta suele ser más bien extraordinaria, y las
veces que ocurre usualmente está ligado a demandas externas, juzgado de menores
o la propia escuela. Cuando la demanda terapéutica proviene de los padres,
generalmente ocurre como problema complementario a otros. Por ello, el trabajo se
hace dificultoso, puesto que el niño o adolescente es reacio a resolver su problema.
Algunos intentos han sido dados por modelos terapéuticos sistémicos, como la
terapia multisistémica990. Nuestro impacto es efectivo cuando trabajamos con la
familia, puesto que la experiencia del acoso escolar es devastadora para el hijo, los
padres y hermanos991.
Cuando los profesores y las profesoras buscan ayuda, generalmente lo hacen

por conflictos conyugales. El trabajo en la escuela produce altos niveles de estrés,
987 Moffa, G., Catone, G., Kuipers, J., Kuipers, E., Freeman, D., Marwaha, S., ... & Bebbington, P. (2017).
Using directed acyclic graphs in epidemiological research in psychosis: an analysis of the role of bullying in
psychosis. Schizophrenia bulletin, 43(6), 1273-1279.
988 Ttofi, M. M., Farrington, D. P., Lösel, F., Crago, R. V., & Theodorakis, N. (2016). School bullying and drug
use later in life: A meta-analytic investigation. School psychology quarterly, 31(1), 8.
989 Wolke, D., & Lereya, S. T. (2015). Long-term effects of bullying. Archives of disease in childhood, 100(9),
879-885.
990 Henggeler, S. W., Cunningham, P. B., Pickrel, S. G., Schoenwald, S. K., & Brondino, M. J. (1996).
Multisystemic therapy: An effective violence prevention approach for serious juvenile offenders. Journal of
adolescence, 19(1), 47-61.
991 Powell, M. D., & Ladd, L. D. (2010). Bullying: A review of the literature and implications for family
therapists. The American Journal of Family Therapy, 38(3), 189-206.

en los peores casos burnout992. He trabajado veintiún años en establecimientos

escolares, encontré una alta relación entre amargura y maltrato a los estudiantes,
ocurre ante dos circunstancias: burnout y problemas de pareja. El burnout se
instala en profesores y profesoras con alto potencial vocacional en su rubro, pero
la institución no lo aprovecha, derivando a la persona a actividades ajenas a sus
intereses. Es interesante observar el cambio radical de los maestros y maestras
eficaces cuando son ascendidos a la dirección del establecimiento, se produce la
despersonalización, uno de los síntomas del burnout993, la persona se transforma,
de ser generosa y amable a un ente egoísta y deplorable. A eso se suma la fatiga y la
sensación de baja autorrealización994.
Los problemas de pareja se circunscriben dentro del estilo de vida agitado y la

excesiva presión de la burocracia, las exigencias de los estudiantes y el pobre
reconocimiento de la labor docente. Es frecuente el matrimonio entre profesores
o de profesoras con militares o médicos, vínculos formados en el entorno de los
estudios profesionales y de las prácticas en el año de provincia. Entonces el núcleo
de la relación es el apaciguamiento del estrés, con el tiempo el matrimonio en vez de
ayudar a disminuir las tensiones laborales ocasionan problemas conyugales por la
situación económica, el descuido de los hijos y los problemas sexuales consecuentes
con la fatiga y el estrés. Todo ello puede desembocar en infidelidad, celos y violencia.
Para concluir vale la pena reflexionar sobre la función del psicólogo sistémico en la
escuela. Las expectativas de la escuela se centran en utilizar el trabajo del psicólogo
para mantener la estabilidad del sistema. Puede definir la labor del psicólogo como
homeostato, chivo expiatorio y discriminador.
Cuando el psicólogo es homeostato lo utilizan para justificar las decisiones

educativas, se parte de las teorías psicológicas para fomentar el mantenimiento de
las políticas y estrategias pedagógicas de la institución, el psicólogo es una especie de
992 Moriana Elvira, J. A., & Herruzo Cabrera, J. (2004). Estrés y burnout en profesores. International journal
of clinical and health psychology, 4(3).
993 Leiter, M. P., Maslach, C., & Frame, K. (1998). Burnout. The encyclopedia of clinical psychology.
994 Pinto, B. & Roth, E. (2010). Síndrome de burnout, personalidad y satisfacción laboral en enfermeras de la
Ciudad de La Paz. Ajayu. Órgano de Difusión Científica del Departamento de Psicología de la Universidad
Católica Boliviana” San Pablo”, 8(2).

bombero que debe apagar los incendios a través de conferencias, talleres, reuniones
con grupos y reflexiones con aquellos elementos disruptivos.
El chivo expiatorio sirve para achacar a la labor psicológica las consecuencias de

los problemas emergentes de las incoherencias de la estructura escolar. Típico es el
consejo disciplinario, se recurre a los diagnósticos para justificar las decisiones en
contra de los estudiantes.
El peor de los tres es el discriminador, se recurre a las evaluaciones psicológicas para

decidir el ingreso o la permanencia de estudiantes, maestros y administrativos. Son
frecuentes las entrevistas y pruebas psicológicas para el ingreso a la escuela.
En síntesis la Escuela es un invento cuya intención inicial era favorecer la adaptación

de los niños al entorno. Ahora se ha convertido en un fin en sí misma, se trata
de aprobar los cursos en una carrera desesperada hacia el vacío. La función de los
psicoterapeutas es proteger a las víctimas del sistema escolar, promoviendo sus
potencialidades a pesar de las limitaciones impuestas por las instituciones familiares
y escolares.

CAPÍTULO 32
Terapia de pareja
Una perspectiva cognitiva – sistémica
L a Terapia de Pareja (TP) consiste en un proceso complejo de relaciones entre

el terapeuta y la pareja, donde los propósitos dejan de ser dirigidos hacia la
problemática personal de los pacientes, para orientarse más bien al complejo
sistema inter e intra personal de los cónyuges.
La TP pretende la solución de problemas inherentes a la relación de dos personas

que deciden convivir íntimamente juntos (Pinto, 1999995). La construcción de los
problemas en una relación interpersonal difiere del planteamiento de problemas
personales: durante la construcción de un problema personal es la persona quien
define las características del mismo, a la par que la solución es responsabilidad de
una decisión particular del sujeto; mientras que la definición de un problema de
pareja requiere necesariamente de una negociación, la propia que es resultado de la
“dialoguicidad” entre los miembros, de la misma forma la planificación y ejecución
de la solución deja de ser particular para convertirse en un proceso de interacción.
Aunque durante o al final de la terapia la pareja decida por el divorcio, éste no
es el propósito de la TP cuya acción estará siempre dirigida a la solución de los
problemas de la relación.
La inconveniencia de atender por separados a los cónyuges, el diagnóstico relacional

antes que el personal, las formas propias de las técnicas terapéuticas, la posibilidad
de emplear un equipo supervisor, los problemas éticos propios, hacen del proceso
de la TP único comparada con otros abordajes.
995 Pinto, B. (1999) Técnicas terapéuticas cognitivo sistémicas aplicadas a la terapia de pareja. Conferencia: X
Congreso Latinoamericano de Análisis y Modificación del Comportamiento. Caracas

Una modalidad muy provechosa dentro de la TP es la coterapia, donde participan

dos terapeutas usualmente de géneros distintos, de tal manera que la dinámica
del sistema terapéutico se agiliza, sin embargo dicho estilo de trabajo requiere
que ambos terapeutas sean capaces de complementarse y de asumir ambos la
responsabilidad por los pacientes.
Dentro de la evolución de la epistemología psicológica ocupa un lugar privilegiado

el modelo cognitivo, debido a la profundidad teórica y a los resultados óptimos de
su aplicación en distintas áreas del quehacer psicológico.
El principal postulado del modelo cognitivo señala que el aprendizaje es producto

de “ las actividades involucradas en el pensamiento, razonamiento, toma de
decisiones, memoria, solución de problemas y todas las otras formas de procesos
mentales superiores”996. Desde esa perspectiva, la psicopatología deberá abordarse
desde las formas de construcción cognitiva que el paciente le da a la realidad, serán
las distoriciones ocasionadas por pensamientos irracionales que ocasionen la
desadaptación de la persona y por ende la aparición de síntomas que plasmen un
cuadro psicopatológico.
Durante una psicoterapia racional emotiva individual, dirigida a resolver

problemas conyugales, lo que generalmente ocurre es un alivio notable del paciente
en detrimento del cónyuge que se queda en casa. Muchas veces la terapia individual
dirigida a problemas conyugales destruye lo poco que quedaba de la relación de
pareja997.
Emplear el enfoque cognitivo individual durante una terapia de pareja convierte

a uno de los cónyuges en espectador del proceso terapéutico de su compañero, el
terapeuta no logra resolver los problemas relacionales y por ende la terapia está
dirigida al fracaso.
El enfoque sistémico posibilita una visión más compleja de las relaciones humanas, al
introducir como factor de análisis a las relaciones interpersonales como prioritarias
durante la construcción de la realidad. Se trata de un enfoque proveniente de la
Teoría General de Sistemas, la Cibernética, la Teoría Matemática de la Información
996 Baron, R. (1996) Psicología. México: Prentice Hall

997 Grove, D., Haley,J. (1996) Conversaciones sobre terapia. Buenos Aires: Amorrortu

Terapia de parejaUna perspectiva cognitiva – sistémica
y la Teoría de la Comunicación. La persona es parte de un conjunto mayor más que

un todo en sí misma, se es un subsistema a la par que sistema parcialmente abierto,
un ser en interacción.
La inclusión del modelo cognitivo en el enfoque sistémico se produce a partir del

hecho de que los seres humanos compartimos un mundo real simbólico producto
de acuerdos sociales. Dicho fenómeno es notable en la construcción de la relación
de pareja, donde uno y otro provienen de diferentes historias concomitante a formas
de percibir diferentes, estilos de pensamiento generalmente singulares, maneras de
comunicarse diversas, por todo ello con expectativas también diferentes, modelos
personales que puestos en común configuran un contrato matrimonial negociado
implícitamente durante el ciclo vital de la pareja998 .
Esa puesta en común es lo que Elkaim denomina “historia oficial” producto del
“mapa del mundo”999, mapa del mundo que coincide con las explicaciones del
modelo cognitivo de la psicología experimental, con el añadido de que cada mapa
configurará una construcción común, donde yo y tú hacen un NOSOTROS.
Durante el trabajo terapéutico en la TP, el paciente es el “nosotros”, se trata de

entender las construcciones cognitivas que derivan en esa realidad emocionalmente
difusa de la relación íntima, la misma que ocasionará comportamientos que
retroalimentarán el accionar de uno sobre otro en una secuencia de hechos por lo
general confusa.
Se trata entonces de una confrontación entre realidades construídas: la de los

cónyuges y las del terapeuta. Se procura una reestructuración del nosotros desde
recursos dialogales y comportamentales; los primeros dirigidos a la modificación
de la lógica y de los pensamientos, los segundos desde el análisis de las interacciones
comportamentales y ambos desde la comprensión de los procesos comunicacionales
de la pareja.
Desde la perspectiva sistémica se menciona un abordaje de los factores políticos

y de los semánticos, abordar los aspectos políticos significa prestar atención a las
jerarquías relacionales de la pareja: el manejo del poder, mientras que trabajar en
998 Sager, C. (1980) Contrato matrimonial y terapia de pareja. Buenos Aires: Amorrortu.
999 Elkaim, M. (1995) Si me amas no me ames. Buenos Aires: Paidós

el campo semántico es centrarse en los contenidos de la relación: la comunicación.

Introducir el factor cognitivo amplía la perspectiva de comprensión de los
fenómenos relacionales al otorgar un modelo teórico que enfatiza la forma de
organización de la realidad, no se verá solamente el quién hace qué a quién, ni tan
sólo el significado de la comunicación sino que además será posible identificar la
lógica subyacente a la construcción de la problemática relacional.
Una pareja de cinco años de matrimonio, sin hijos, el esposo de 42 años,

ingeniero de profesión, la esposa de 34 años, secretaria. Buscan ayuda terapéutica
debido a un deseo sexual inhibido en la esposa; desde la perspectiva política se
identifica que la señora se encuentra bajo un control excesivo del esposo quien
prácticamente la aisló del mundo exterior mientras que él no tiene restricciones en
su comportamiento social, la forma como la esposa equilibra el sistema de poder es
negando las relaciones sexuales al esposo aduciendo la falta de interés sexual. Desde
la perspectiva semántica el esposo considera que ya no es amado en lugar de ello se
siente despreciado, mientras que ella a través de muchos sacrificios personales cree
que ama demasiado al marido. Tales formas de traducir la realidad generan una
escalada simétrica dirigida al infinito: a mayor negación sexual por parte de la mujer
más distanciamiento del hombre y por ende la mujer incrementa la frecuencia de
su postergación sexual con el esposo.
Si incluímos la perspectiva cognitiva apreciamos que la esposa posee un estilo

cognitivo dependiente de campo y el esposo es independiente de campo (Pinto,
1998), la esposa utiliza un razonamiento inductivo y el esposo deductivo, ambos
distorcionan la realidad utilizando pensamientos irracionales.
Este ejemplo demuestra la diversidad de posibilidades que se presentan en el

momento de abordar un problema de pareja, el modelo integrado cognitivo
sistémico consigue configurar un modelo dialéctico entre los factores relacionales,
comunicacionales y cognitivos.
La representación del nosotros ocurre desde la configuración de los modelos

cognitivos individuales, los mismos que han sido aprendidos en el contexto
familiar de origen. La terapia familiar transgeneracional explica que las historias
familiares se repiten, nuestras expectativas en relación al Otro son consecuencia
de nuestra historia familiar, la forma de representar a la pareja es fruto de los

patrones otorgados por las relaciones establecidas en nuestra familia de origen, sólo
es posible ver aquello que aprendimos a ver, no existe aquello que no podemos
nombrar, lo nuevo es asimilado sólo si tenemos referentes con los cuales establecer
la comparación de tal manera que logremos configurar una identidad del estímulo
diferente al estímulo padrón.
Indagar en la historia familiar de cada uno de los miembros de la pareja nos

permite lograr comprender los fundamentos del contrato matrimonial, los
temores y expectativas, por ejemplo: el esperar del otro una eterna protección,
temer la infidelidad, temer el consumo de alcohol, etc. Sólo cuando se identifican
las creencias familiares introyectadas será posible discutir la irracionalidad de las
mismas, puesto que los mitos familiares se construyen siempre desde afirmaciones
irracionales.
La TP se organiza a partir de la identificación de los postulados heredados hacia la

elaboración de postulados inherentes a la pareja, es decir se requiere de un divorcio
de la familia de origen antes de que se pueda establecer el matrimonio entre los
amantes; el problema surge de un estancamiento en la etapa de la emancipación
juvenil durante el ciclo vital familiar. Dicha emancipación no incluye solamente
la separación física y afectiva de la familia de origen, sino que consiste además
en la elaboración de una discriminación de pensamientos introyectados pero no
reflexionados.
Debemos recordar que cada uno de los cónyuges trae a la relación su propia
enajenación mental (creer que pienso cuando en realidad me lo pensaron) y
ambos confrontan las realidades ajenas a la relación, es como que se diera una
complementación entre las configuraciones previas, así el alcohólico se casa con
la codependiente, el desamparado con la protectora, la fóbica social con el celoso
patológico. Dichas complementaciones ofrecen durante el proceso terapéutico
una resistencia notable al cambio, puesto que el sistema relacional patológico es
producto de un extraordinario equilibrio que imposibilita el cambio.
A las confrontaciones de las realidades inventadas que traen los amantes se deberá
sumar la realidad inventada que posee el terapeuta quien no está exento de haber
sido influenciado por su propia experiencia personal a lo que se suma el modelo
teórico que utiliza.

En algunas ocasiones el sistema relacional de la pareja enlaza con el modelo relacional

del terapeuta, ocasionándose entonces un estancamiento en el proceso terapéutico,
debido al aporte personal del terapeuta para mantener la homeostasis relacional.
Esto puede pasar por coincidencia en la enajenación mental, parcialización
del terapeuta con alguno de los cónyuges, similitudes en la problemática de la
relación con las propias relaciones del terapeuta, inflexibilidad del modelo teórico,
incapacidad emocional para recibir el dolor de la pareja, incapacidad profesional o
simplemente tedio.
A diferencia de otras posturas, el fenómeno de la resistencia desde la perspectiva

sistémica no se concibe como un fenómeno exclusivo del consultante, sino que
es producto de todo el sistema terapéutico: pacientes y terapeuta. La solución al
impase es la introducción al sistema de un nuevo elemento, esto se logra con la
participación del equipo supervisor.
El uso del equipo supervisor es una distinción de la terapia familiar y de la TP,

la fundamentación epistemológica proviene de la segunda cibernética, donde el
observador es observado observando1000. Puesto que se ve lo que se aprendió a ver
jamás logramos ver lo que “realmente” ocurre sino lo que creemos que ocurre, el
equipo superisor se convierte en un nuevo punto de observación que ve al terapeuta
como parte de un sistema mientras que el terapeuta ignora dicha configuración al
observar al sistema de la pareja.
La supervisión es el recurso para salir del atolladero de la resistencia, es la inclusión

del tercero en el sistema terapéutico, dicha supervisión se la puede hacer in situ ya
sea utilizando una cámara de Gessell o sin ella, como también la supervisión post
facto ya sea analizando una grabación en video de la sesión en cuestión o a través de
la presentación del caso por parte del terapeuta. Un nuevo sistema recientemente
incorporado por el Instituto Boliviano de Terapia Familia es la interconsulta en
vivo, la cual consiste en la introducción de un supervisor al sistema terapéutico
donde el terapeuta presenta el caso y el supervisor interviene directamente con la
pareja y el terapeuta.
La terapia generalmente tiene éxito cuando se ha definido con precisión el objetivo

terapéutico, de tal manera que sea posible identificar la solución acorde con las
1000 Watzlawick, P. y otros (1995) La realidad inventada. Barcelona: Gedisa

expectativas de los pacientes, situación muy difícil de efectuarse en la TP debido

a la constante lucha de poder inmersa en las relaciones patológicas, a pesar de ello
no es aconsejable iniciar el camino de la psicoterapia sin saber a dónde uno esta
yendo. De ahí que la TP cognitiva sistémica es una terapia rigurosamente dirigida a
la solución de problemas. Las parejas patológicas son parejas con graves dificultades
en la concreción de sus metas, usualmente la meta es ganar al otro en lugar de
consensuar, por ello que el sólo hecho de establecer un problema en el cuál ambos
cónyuges estén de acuerdo es de por sí terapéutico.
La TP requiere de un terapeuta con formación sólida en psicología clínica, alto

nivel de creatividad y capacidad de flexibilizar su lógica y lenguaje acomplándolo a
los estilos cognitivos de cada cónyuge.
Uno de los problemas más severos de la TP es el problema del género y sus prejuicios,
si bien es cierto que la carga más pesada pero finalmente identificable es aquella que
pertenece a nuestra propia historia familiar, también lo es que cargamos mensajes
inculcados por la sociedad, dicha carga es menos perceptible. Los temas de género
derivan muchas veces en actitudes prejuiciosas sin que el actor de las mismas sea
conciente del prejuicio que subyace a las mismas.
En una sesión terapéutica donde se trataba el tema de las “farras” del esposo y
las constantes peleas que devenían cada vez que él retornaba a casa mareado, el
terapeuta que a sí mismo no se consideraba machista, narró la siguiente historia con
propósitos terapéuticos: “una vez mi perro escapó de la casa, al volver la empleada
lo golpeó de tal manera que la siguiente vez que salió nunca más retornó, desde
esa experiencia, cada vez que el nuevo perro que tengo sale de la casa le espero con
una agradable chuleta...” el terapeuta intentaba explicar con ello que la esposa al
reñir al esposo cada vez que éste llegaba mareado a casa lo que estaba consiguiendo
era que el marido evite la llegada a casa. Ni bien el terapeuta terminó de contar
la historia fue llamado detrás del espejo por la supervisora quien le hizo notar lo
escandalosamente machista que era la anécdota, el terapeuta no se había percatado
que con la historia estaba victimizando al “pobre borracho”.
El tratamiento de parejas homosexuales, matrimonios abiertos, contratos

matrimoniales “perversos”, quizás sean los temas más difíciles de abordarse cuando
el terapeuta aún es presa de convencionalismos prejuiciosos, la liberación de los

prejuicios sólo es posible a través de la constante confrontación con los límites del
terapeuta por parte del equipo supervisor.
El terapeuta debe ser capaz de “entrar” a la lógica del pensamiento de cada uno
de los cónyuges, comprender los sistemas de creencias y respetarlos, aprender a
no parcializarse con ninguno, elaborar preguntas relacionales antes que causales,
recurrir a metáforas y anécdotas. No temer a la improvisación cuando existe
un marco teórico de referencia sólido, la TP requiere de mucha creatividad y
entusiasmo por parte del terapeuta quien deberá hacer uso de todos los recursos
a su alcance.

A modo de cierre…
A modo de cierre…
Pero hay algo que tú sabes, aunque no sabes que lo sabes.
Milton Erickson
¿E n qué momento termino este libro? Parece interminable, a cada último

capítulo venía a mi mente una nueva pregunta y con ella la necesidad de
investigar. La puesta en común con los miembros de “Trasciende” ocasionaba
nuevas reflexiones y con ellas la necesidad de investigar.
Esta recopilación se ha centrado en los temas más discutidos con mis colegas, a la
par he desarrollado profusamente tres cuadros clínicos: esquizofrenia, trastorno
límite de la personalidad y depresión. Quedaron en el tintero muchos otros. La
idea es que esto no acaba, y quizás nunca acabe, será tarea de equipo, quisiera que
el siguiente libro no sea recopilación de mis elucubraciones, sino tarea de cada uno
de mis colegas nacionales e internacionales.
Quiero centrarme en la Terapia de Pareja, porque se trata del campo clínico donde
centro la mayoría de mis esfuerzos. En este libro termino con una pincelada de ella,
esperando crear expectativa en el lector. Me quedo con el proyecto del trabajo con
mis colegas.
Este libro ha tratado de mostrar mi evolución como terapeuta, la importancia del

diagnóstico diferencial antes de la construcción de los planes de intervención. La
relevancia de la compenetración en el estilo terapéutico sistémico inseparable de la
ética y de los principios espirituales. He sugerido varias maneras de construirnos
como psicoterapeutas eficaces. He subrayado la importancia del pathos con logos
y ethos, estableciendo que el eje de nuestra labor es la integridad de la persona, ser
congruentes es la tarea más difícil y a la vez indispensable.

En cuanto al modelo terapéutico sistémico, espero haber dejado en claro la

necesidad de su pertinencia en el contexto socio cultural e histórico, es peligroso
aplicar un modelo foráneo sin considerar la idiosincrasia del sufrimiento inmerso
en los mitos sociales difundidos por la familia. La Psicología es insuficiente para la
concreción de modelos terapéuticos, se requiere por lo menos la participación de la
Antropología Cultural, la Sociología y la Historia.
Sólo es posible la construcción de los mencionados modelos si somos capaces de

aceptar la permanente evaluación de la efectividad de nuestras intervenciones.
Sostengo mi postura: la psicoterapia debe fundamentarse en evidencias. Por ello
el capítulo dedicado a la validación de la Psicoterapia Sistémica. Considero que
pasarán muchos años para que podamos tener resultados sobre la efectividad de
nuestro quehacer terapéutico, mientras nos queda revisar los estudios realizados
en otras latitudes, y reconocer la plausibilidad de recursos terapéuticos ajenos a
nuestro enfoque. No se trata de resignarnos y abandonar tristemente el trabajo que
realizamos, al contrario, debemos involucrar a nuestra labor los recursos de otras
corrientes no necesariamente reñidas con la epistemología sistémica. Evitando,
claro está, el eclecticismo acrítico, pensando más bien en terapias integradoras.
Desde esa perspectiva, el camino parece ceñirse al desarrollo de un modelo
cognitivo-sistémico.
También sostengo la relevancia de un modelo inclusivo de la Neuropsicología, no

es posible un ser humano sin cerebro y sin cogniciones. Mi experiencia clínica me
sigue mostrando la presencia de trastornos neuropsicológicos en pacientes con
aparentes quejas afectivas. La precisión del diagnóstico cuando existe un problema
neurológico subyacente, posibilita intervenciones más efectivas cuando somos
capaces de reformular nuestras hipótesis.
La humildad es el sello de los psicoterapeutas sistémicos, esto es, nuestra capacidad

de reconocer la ignorancia ante el sufrimiento ajeno. Sin embargo, esta forma de
ser no debe restringirse a las relaciones interpersonales, sino también debe hacerlo
hacia la teoría. De por sí la ciencia exige humildad, se basa en la incertidumbre
en su búsqueda de la verdad, no encontraremos certezas, sino más preguntas, el
saber lleva indefectiblemente al no saber. No debemos ser soberbios con nuestro
conocimiento, debemos ponerlo siempre en cuestionamiento, su falseabilidad lo
hace científico, es decir: humilde.

A modo de cierre…
Mi labor como psicoterapeuta necesita la iluminación de mi fe, Cristo y la Virgen

como guías, seguro de estar cumpliendo una misión, me entrego con plenitud
al abrazo sereno de Dios. Me he resignado al destino marcado por Él: el servicio
a los demás. No me concibo como un terapeuta sin un sentido marcado por mi
fe. Como tampoco es posible el servicio sin la ciencia. Caritas in Veritate, es la
máxima de la UCB, carisma de los católicos científicos. Uno de mis mentores el
Padre Esteban Bertolusso, sintetizaba esa actitud en la lucha cotidiana por amar
sobre todas las cosas porque el amor es la esencia del hombre.
Espero que este libro sea una semilla para los psicólogos interesados en mejorar
sus condiciones de formación e inclinados al servicio, tenemos que lograr el alivio
del sufrimiento utilizando nuestros mejores recursos, ante nosotros está el desafío.

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La Psicoterapia

Bismarck Pinto Tapia

El afán de darle continuidad a la búsqueda de modelos teóricos y de intervención

Los miércoles por la noche en el curso de formación, entre paciente y paciente,

Bismarck Pinto Tapia 7

Este trabajo consiste en la inclusión de la mayoría de mis artículos dirigidos a los

He organizado el libro en dos partes, la primera hace alusión a temas de formación,

Bismarck Pinto, Ph.D.

8 Bismarck Pinto Tapia

Bismarck Pinto Tapia 9

M e han preguntado cómo decidí estudiar psicología. Una vez abandonada mi

Desde joven me interesó la ciencia, en mi colegio fui impulsado por un excelente

Llegué a la Universidad Federal del Paraná en Curitiba, en una carrera

Bismarck Pinto Tapia 11

12 Bismarck Pinto Tapia

En Curitiba publiqué mi primer libro: “Divagações de um palhaço”5, una colección

Volví a la pasión del laboratorio en la materia de citología con el Dr. Waldemiro

Tuve que volver a Bolivia, me casé. En la Universidad hicieron la convalidación de

En la Universidad me formé en el módulo cognitivo comportamental, aprendí

5 Pinto, B. (1982) Divagações de um palhaço. Curitiba: Editora Ensino Renovado

Bismarck Pinto Tapia 13

Se afianzó en mí la necesidad de trabajar desde una Psicología científica. Me

También me marcó la muerte de un muchacho con ataxia cerebelosa, lo conocí

Conocer autistas fue confrontador para mi formación. El drama de la familia era

14 Bismarck Pinto Tapia

en el Zen Budismo. Influyó mucho mi amistad con Javier de la Riva, connotado

Viví dos experiencias que influyeron en mi percepción de la terapia. La primera

Bismarck Pinto Tapia 15

Me sentía incómodo entre dos caminos: el enfoque existencial y la psicología

Mi primer paciente fue un esquizofrénico paranoide de 18 años, yo acababa de

Mi primer paciente niño fue un chiquito de ocho años, se había extraviado

Hoy me avergüenzo de esas primeras experiencias, no recibía supervisión, una

16 Bismarck Pinto Tapia

Bismarck Pinto Tapia 17

En esa temporada estaba dictando la materia “Teoría de la Información” en la

Al leer el libro “Cibernética” de Kolman y Frolov12, y al poco tiempo otro sobre

18 Bismarck Pinto Tapia

Elizabeth fue determinante para arrojarme a la práctica terapéutica sistémica. Con

Seducido por el uso de la teoría sistémica y la hipnosis ericksoniana, escribo sobre

Apasionados con el enfoque sistémico desarrollamos un programa de evaluación

15 Andolfi, M. (2010). Terapia familiar: un enfoque interaccional, Buenos Aires: Paidós

Bismarck Pinto Tapia 19

Mi trabajo en el ámbito deportivo me permitió aplicar las técnicas sistémicas

En invierno de 1993 se llevó a cabo el “Encuentro de Terapeutas humanistas

El encuentro de humanistas me sirvió para revisar la congruencia entre mi

El 96 viajé a Cartagena para participar de un congreso latinoamericano de

20 Bismarck Pinto Tapia

sobre evaluación neuropsicológica. Con el Dr. René Calderón Soria fundamos

Durante ese tiempo atendí a un paciente con lesión en el lóbulo parietal

Fue en la visita de Alfredo Ardila cuando empecé a cuestionar el modelo de la

Elizabeth invitó a Daniel Minuchin, hijo de Salvador Minuchin. Organizamos el

20 Pinto, B. (1994) Neuropsicología de los problemas escolares. La Paz: Prometeo.

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del modelo sistémico en Bolivia. Con Minuchin realizamos un taller cerrado en

Sin embargo el modelo estructuralista estaba inmerso en la epistemología sistémica,

Lamentablemente Elizabeth murió en un trágico accidente en diciembre de 1996,

Después de Andolfi, nos visitó Carmine Saccu, un terapeuta formado en el modelo

22 Minuchin, S. (2001). Familias y terapia familiar. Barcelona: Editorial Gedisa.

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Con Elizabeth Sotelo creamos el modelo de formación del IBTF, un año de

Un alumno de la escuela de Andolfi realizó una severa crítica a nuestro trabajo,

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experimental27. El otro, fue la sistematización del estudio de los trastornos de