HISTORIA CLÍNICA

i. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis: Directa
DATOS GENERALES:
HOSPITAL: Hospital Centro Médico Naval

LUGAR: lima
FECHA: 21-03-2019 HORA: 09:30 AM
SERVICIO: MEciDINA FAMILAR ¿ **
N DE CAMA: ¿**
A. FILIACIÓN
 Apellido: hernadez angulo
 Nombre: felix francisco
 Edad: 66 años
 Sexo: Masculino
 Ocupación: pensionista
 Estado Civil: Casado
 DNI: 10662770
 Grado de Instrucción: secundaria completa
 Religión: Católico
 Idioma: Castellano
 Fecha de Nacimiento: 17 de abril de 1952
 Lugar de Nacimiento: Ica
 Lugar de Procedencia: Lima desde los 17 años
 Domicilio: Jiron los Onix 1648 – SJL
 Persona Responsable: Alberta hernadez (esposa) -
 CELULAR DE LA RESPONSABLE: 980499359
 Fecha de Ingreso: 10 de marzo 2019
 Modo de Ingreso: emergencia

B. ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal

Tiempo de enfermedad: 4 dias
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: agudo
Signos y Síntomas principales: dolor abdominal, astenia leve, diarrea verdosa.

Relato: Paciente colaborador de sexo masculino, 66 años de edad, con antecedentes de Cancer de vias biliares, desde
Noviembre del 2018, en tratamiento con quimioterapia; refiere que el dia 17/03/19 inicio su enfermedad con aparcioin
brusca de dolor abdominal, tipo colico, en el cuadrante inferior derecho, sin irradiacion y escalofrios, seguido de diarrea
verde inmediatamnete despues de comer sus alimentos; de manera simultanea el paciente presento un cuadro de fiebre de
40>c causandole debilidad generalizada, motivo por el cual fue llevado al Centro Medico Naval, donde se estabilizo y se
administro suero. El paciente niega vomitos y nauseas, y manifiesta que su diagnostico fue infeccion por E. Coli.

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuido

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Historia Clínica 1
 Orina: Color amarillo claro y a veces tranparente, presencia de espuma, con una frecuencia de 1
a 2 veces al día
Deposiciones: Consistencia pastosa semiliquida, sin sangre, color amarrillo con una frecuencia
de 3 veces al día.
Sudor: Normal
Peso: No refiere
Sueño: Conservado
Animo: Calmado

D. ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES
a) GENERALES
Vivienda: Propia, de material noble. Cuenta con servicios de agua, luz y desagüe.
Alimentación: Variada, que incluye verduras, carnes, legumbres y pescado.
Frecuencia de ejercios: trota y camina en la mañana, natacion y ejercicios isotonicos
Hábitos nocivos: niega ser fumador / bebidas alcoholicas 3 veces al año / niega drogas
Viajes: viaje a pucallpa en agostto del 2018
Residencias anteriores: ¿
Ocupación y ocupaciones anteriores: ¿
Inmunizaciones: Completas
Alergias: Niega

Exposicion a estrés: niega

b) FISIOLÓGICOS ***
Prenatales: No refiere
Natales: Parto normal
Lactancia: No refiere
Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones --
Inmunizaciones: Completas
Crecimietno y desarrollo: ¿?
ITS: si, a los 19 años manifesto salida de pus por el pene, niega que tuvo dolor en el pene
Ecografia de prostata hace 1 semana

c)PATOLÓGICOS

Alergias alimentarias: Ninguna

Alergias y reacc adversas farmacologicas: niguna
Enfermedades previas: prediabetes diagnosticada (1 metformina despues de cada comida) y
tumor en el testiculo derecho.
Hospitalizaciones Anteriores: Sí, en 2 oportunidades debido a Resección transuretral y extraccion
de cataratas
Intervenciones quirúrgicas: cancer de las vias biliares en noviembre 12 del 2018, Resección
transuretral, extraccion de cataratas y Cirugía artroscópica de la rodilla izquierda
Accidentes y secuelas: caída en moto que provoco una luxación de cadera hace aprox
30 años
Transfusiones sanguíneas: Sí, por la operación de cancer de vias biliares
Medicamentos que habitualmente consume: metformina, dorzolamina (solucion oftalmica
20mg/5mg) y Tolazolina
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2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Hipertension arterial.
Madre: Fallecida por cancer de pulmon.
Hermanos: no refiere.

II. EXAMEN FÍSICO

A. FUNCIONES VITALES
Temperatura: -- Frecuencia Cardíaca: 70 lpm
Frecuencia del Pulso: 70 ppm Frecuencia Respiratoria: 16 rpm
Presión Arterial: 100/70 mmHg Peso: -- kg

B. Examen Clínico General y por Sistemas

ESTADO GENERAL: Aparente regular

Grado de enfermedad: moderado
Cooncordacian entre edad cronologica y la aparente: si
ESTADO DE NUTRICION: malo
ESTADO HIDRATACIÓN: hidratado
GRADO DE ACTIVIDAD: activo/sentado
TIPO MORFOLÓGICO: Asténico**
NIVEL DE SENSORIO: alerta
Orientacion: paciente lucido orientado en tiempo, espacoi y persona
FACIES: no refiere
Hallazagos que llaman la atencion: edema en MMII
Uso de dispositivos visibles: cateter venoso central subcutaneo

PIEL Y ANEXOS CUTANEOS

Piel trigueña, tibia, turgente y elastica, con presencia de maculas en ditintas partes del torax
TCSC: presencia de edema en MMII
CABEZA: Normocéfalo, simétrico, de posición central, con movimientos activos.
CUELLO: Columna cervical centrada. Tráquea y cartílago tiroides centrales y móviles a la deglución.
TORÁX Y PULMONES: Tórax simétrico. Expansibilidad torácica conservada, no se aprecia tirajes ni
retracciones. Sensibilidad adecuada. Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax. No se
auscultan ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: Tórax simétrico. Presencia de choque de punta. No se palpan frémitos.
Ruidos cardiacos rítmicos, de amplitud e intensidad normal. No presenta soplos.
EXAMEN DE ABDOMEN: Abdomen plano. Se observa cicatriz central de aproximadamente 10 cm a
nivel del ombligo. Ruidos hidroaéreos presentes. Timpanismo conservado. A la palpación superficial
se evidencia piel tibia y abdomen blando con tono muscular conservado. Se evidencia dolor a la
palpación en el cuadrante inferior derecho. A la palpacion profunda sensibilidad aumnetada y se
encuentra dolor en el cuadrante inferior derecho. Matidez hepatica normal.
TACTO RECTAL: No realizado
APARATO GENITOURINARIO: No realizado
EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15.

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