Ketidakefekifan bersihan jalan nafas b.

d penumpukan sekret (00031)

NOC NIC
Respiratory status: airway patency (0410) Airway suctioning (3160)
Jalan nafas paten 1. Pertahankan prinsip steril
RR : 16-24x/menit 2. Gunakan universal precaution
Irama nafas normal 3. Menentukan teknik suction yang
dibutuhkan
Respiratory status: ventilation (0403) 4. Auskultasi suara nafas sebelum
RR : 16-24x/menit dan sesudah suction
Irama nafas normal 5. Monitor status oxygen pasien,
Tidak ada suara nafas tambahan status neurological, dan status
hemodinamik sebelum, saat, dan
Aspiration prevention (1918) sesudah suction
Maintains oral hygiene Airway management (3140)
Mencegah dan menghindari factor risiko 1. Buka jalan nafas paten
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Bersihkan secret dengan suction
4. Auskultasi suara nafas, noting area
of absent ventilation
5. Monitor status respiratory dan
oxigenation
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (00201)
NOC NIC
Circulation status (0401) Cerebral edema management (2540)
Akral hangat kering merah 1. Monitor status neurological
CRT <3 detik dengan cermat
TD 100-120 mmHg 2. Monitor ICP dan CPP
3. Monitor status respiratori (meliputi
Tissue perfusion: cerebral (0406) irama, frekuansi, PaCO2, pCO2,
GCS :E4,V5,M6 pH, bicarbonat)
TD 100-120 mmHg 4. Hindari penggunaan PEEP pada
SaO2 95-100% ventilator
Status kesadaran: membaik
Cerebral perfusion promotion (2550)
1. Konsultasikan dengan dokter
untuk menentukan parameter
hemodinamik dan
mempertahankan dalam batas
normal
2. Menginduksi hipertensi dengan
ekspansi volume atau agen
inotropic or vasokonstriksi sesuai
anjuran dokter
3. Meninggikan posisi kepala 15o
4. Monitor adanya tanda-tanda
perdarahan
5. Monitor TIK dan respon
neurologis pasien
Gangguan ventilasi spontan (00033)
NOC NIC
Infection severity (0703) Infssection control (6540)
Tidak ada tanda-tanda infeksi 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
WBC 3,5-10,5 melakukan tindakan keperawatan
2. Kaji tanda dan gejala infeksi
Physical injury severity (1913) 3. Kaji jumlah granulosit dan WBC
Keadaan luka semakin membaik 4. Lakukan perawatan pada klien yang
terpasang pin skeletal
5. Ganti balutan luka dengan teknik
aseptic
6. Kaji ukuran, warna dan drainase luka
7. Berikan antibiotic sesuai instruksi
dokter