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GUIAS CLINICAS
DEL
SERVICIO
ANESTESIOLOGIA
2012
MEDICOS ANESTESIOLOGOS ASISTENTES
2012
PRACTICA CLINICA
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
1. NOMBRE Y CÓDIGO
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
Código CIE 10
II. DEFINICION
-El embarazo provoca una serie de cambios anatómicos, fisiológicos, hormonales y psicológicos en
la mujer, los cuáles se reflejan en el funcionalismo de los diferentes órganos, sistemas y estado
emocional.
- Disminuye la capacidad funcional residual entre 15 y 20%.y ocasiona que la captación de los
anestésicos inhalados sea mayor en los alveolos pulmonares, y que el tiempo de inducción de la
anestesia general sea menor. Se añade una baja en los valores de la concentración alveolar mínima
de estos fármacos, atribuido al aumento en los niveles de progesterona o a la activación de los
sistemas de endorfinas. La capacidad vital prácticamente no se modifica durante el embarazo.
- El consumo metabólico de oxígeno se incrementa en 20% durante el embarazo y una vez iniciado
el trabajo de parto éste es mayor.
- Al final del embarazo el volumen minuto se incrementa hasta en 50% a expensas del aumento en
el volumen corriente.
- Hay ingurgitación de los vasos sanguíneos y edema en la mucosa del tracto respiratorio, que
facilita el sangrado con las maniobras de intubación traqueal.
- El aumento del peso corporal y del tamaño de las glándulas mamarias aumentan el número de
complicaciones en el manejo de la vía aérea de la embarazada.
- La frecuencia cardiaca aumenta en un 15% y el volumen sistólico un 35%, atribuidos a la
elevación del gasto cardiaco.
- La embarazada a término presenta un estado de hipercoagulabilidad, por aumento de los factores I,
VII, IX, X, XII para proteger a la mujer del sangrado durante el parto vaginal. Promedio 400- 600
ml o en cesárea 1000 ml.
- Durante el embarazo hay incremento en la producción del jugo gástrico, hormona gastrina, y de la
presión intragástrica. La motilidad del estómago disminuye, al igual que los niveles de motilina y el
tono del esfínter esofágico. El tiempo de vaciamiento gástrico es lento debido al desplazamiento del
píloro por el útero crecido y a la elevación de los niveles plasmáticos de progesterona. Se encuentra
en el estómago partículas alimenticias 24 horas después de su ingesta.
1.- Estas modificaciones provocan una respuesta diferente a los fármacos y técnicas de
anestesia en la embarazada en comparación de la no embarazada.
2.- El decúbito supino aminora el gasto cardiaco por compresión de la vena cava
inferior y la arteria aorta, presentando el llamado síndrome de hipotensión arterial
supina.
3.- Considerar a la embarazada como una paciente con estómago potencialmente lleno
para evitar la broncoaspiración de contenido gástrico, durante la administración de
la anestesia.
b) SIGNOS DE ALARMA:
Fiebre > 38°C
Hipertensión arterial sistólica igual o superior a 140 mmHg, diastólica igual o superior a 90
mmHg
Taquicardia fetal y materna y olor desagradable o pus en líquido amniótico
Hemorragia genital materna,
Hipotensión arterial
Taquipnea, distres respiratorio, aleteo nasal, estertores húmedos.
Dolor abdominal
c) COMPLICACIONES
Hipotensión Arteial descenso de 20 a 30% en la PA
Inyección inyección intravascular accidental
Inyección Intratecal accidental
Cefalea posterior a punción dural
Erosión de la duramadre con catéter que produce bloqueo motor progresivo lento de las
extremidades inferiores
Aspiración pulmonar del contenido gástrico
Hipotonía o atonía uterina, con el uso de anestésicos inhalatorios halogenados mayor al 1%
de concentración.
Identificar, tratar y manejar todos aquellos factores asociados que puedan complicar la intervención
quirúrgica, tales como la hipertensión arterial inducida por el embarazo, enfermedades cardiacas,
respiratorias, hemorragias, etc.
Interconsultas a cardiología, neumología, neurología y otros, para su opinión conjunta del estado de
gravedad cardiaca ,respiratoria cerebral y otros en gestantes con patología obstétrica
descompensada y su producto.
MEDIDAS GENERALES
- Ayuno de seis horas con excepción de pacientes de emergencia
- Canalización de vía intravenosa con catéter 18 y/o 20
- Monitorizacón no invasiva; PA, EC, FR, EKG, SpO2
- Hidratación con soluciones cristaloides – Suero Fisiológico u otro- 10- 20 ml/Kg de peso
antes de la anestesia, es el llenado vascular
- Disponibilidad de sangre fresca, en gestantes con hemorragia del III trimestre y anemia
moderada- severa, rotura uterina u otra pérdida
- Gestante de emergencia considerarla como si tuviera estómago lleno.
d) TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Anestesia Epidural- Raquídea Combinada
Catéter Epidural : Solo aplicación
Mantenimiento de la anestesia:
Oxígeno 4 litros por minuto
Halotano 0.5 - 1%
Sevorane 1%
Fentanilo 1µg/Kg peso cada 30 minutos o
Vecuronio 0.05 mg/Kg, Rocuronio 0.6 mg/Kg
e) TRATAMIENTO COADYUBANTE:
Fentanilo 1- 2 µg/Kg peso
Midazolam 0.5- 0.8 mg/Kg de peso
Ketamina 0.5 – 1 mg/Kg de peso
Etilefrina 1–2 mg por dosis según requerimiento de hipotensión arterial transitoria,
o Efedrina 25 mg IM.
Metoclopramida 10 mg, Dimenhidrinato 30 – 50 mgs, EV lento en caso de náusea o
vómito intraoperatorio.
f) CONSENTIMIENTO INFORMADO:
La gestante y familiar cercano firmarán consentimiento informado de la
programación quirúrgica.
Serán informados de las complicaciones del embarazo y de su producto, así como de
la gravedad materna y condiciones del feto con firma plasmada en la hoja de
programación.
Tromboembolismo
Gestantes con eclampsia y convulsiones no controladas, y que requieran ventilación
mecánica o asistida controlada cuando no haya disponibilidad de ventilador mecánico
en UCI de adultos.
Gestantes descompensadas por patología obstétrica, complicadas con problema
cardiaco severo y que no respondan a tratamiento médico.
OPERACIÓN CESAREA
Tipo y grupo sanguíneo
Valoración clínica Pruebas Cruzadas
Riesgo Materno Hemograma, Hb, Hto, Orina comp
Estado fetal Elisa, Serológicas
Valorar la urgencia y seleccionar
la Técnica Anestésica
Electiva Urgencia
Maternas Fetales
Cefalea Efectos neurológicos y
Toxicidad anestésico local del comportamiento
Secuelas neurológicas
Tratamiento Post-operatorio
Recuperación sin Posibles Complicaciones
Complicaciones Maternas Fetales
Aspiración Efectos neurológicos
Conciencia Intraoperatoria y del comportamiento
Trombo-embolismo Depresión farmacológica
IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
3.- Robert K. Stoelting, M.D Bases de la Anestesia Tercera edición 1998 Editorial Mc
GRAW- HILL Interamericana
5.- M.S. Batra, M.D. Analgesia y Anestesia Epidural y Raquídea. Temas Contemporáneos. Clínicas
de Anestesiología de NorteAmérica 1/ 1996 McGRAW- HILL Interamricana.
6.- Lois L. Bready Decisiones en Anestesia Operación Cesárea. 1999. Barcelona Ediciones
Doyma.
7.- Sigifredo Muñoz Sánchez Anestesia Regional Básica 1999. Cali- Colombia Editorial
Aspromédica
GUIA DE PRACTICA CLÍNICA
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en gestantes sometidas a cesárea
Código CIE10: O82.0 Y O 82.1
II DEFINICIÓN
1. Definición
La cesárea es la intervención quirúrgica que permite la salida o nacimiento de un feto mediante una
incisión abdominal.(1)
2. Etiología (2)
Causas relacionadas con el feto:
Anomalías del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bífida
Macrosomía fetal
Desproporción cefalopélvica
Problemas con la placenta o el cordón umbilical:
Prolapso del cordón umbilical (el cordón umbilical se sale a través del cuello uterino)
C. Causas Fetales
Los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la membrana
placentaria a través de difusión simple, y que dependen de la extensión y espesor de dicha
membrana. Determinadas circunstancias patológicas determinan un aumento del espesor de la
placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna, etc., también existen patologías
que disminuyen la extensión de la superficie de intercambio: desprendimiento prematuro de la
placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios. Todas estas
patologías pueden actuar como predisponentes o desencadenantes del sufrimiento fetal.
OPIOIDES DEBILES
CODEINA 30-60mg.
TRAMADOL 50-100mg
OPIACEOS
FENTANYL
Agente de elección en el paciente con inestabilidad hemodinámica, alergia a la morfina, asmático o
cuando se realizan procedimientos dolorosos.
SULFATO DE MORFINA.
.
Dosis de carga : 0.05mg/kg EN 5-15 minutos 4-6 mg/hr.
Vida media:1.5-2hr.
Efecto pico :20min.IV.
Duración de acción :2-3 horas.
Metabolismo hepático .Metabolitos activos excretados por orina.
La administración de una sola dosis de dexametasona , 4 a 8 mg., está recomendada en procedimientos
menores a fin de reducir las náuseas y/o vómitos.
En el manejo del dolor agudo postoperatorio se determinó que la infusión epidural horaria de 15
microgramos de fentanil mezclado con 5 miligramos de bupivacaína al 0.25% en solución salina y
administrados continuamente, con un infusor elastomérico de bajo flujo, fue la modalidad terapéutica que
mejor calidad de analgesia proporcionó en el manejo del dolor agudo postoperatorio. Para lograr esa
excelente analgesia, es primordial la ubicación epidural del catéter y su permeabilidad, para que el infusor
cumpla con su función, que es suministrar continuamente y en un ambiente estéril, la dosis de los fármacos
referidos
ALGORITMO (7)
Momento de la cesárea electiva: La cesárea debe realizarse luego de las 39 semanas de gestación para
disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria
Cesárea de urgencia: en casos de sospecha o confirmación de compromiso fetal agudo, debe realizarse el
parto lo antes posible.
Lo aceptado es dentro de los 30 minutos.
Documentar la urgencia de la cesárea usando:
1) Riesgo inmediato de vida de la mujer o el feto
2) Compromiso fetal o materno que no sea un riesgo de vida inmediato
3) No compromiso fetal o materno pero la situación necesita un parto temprano.
4) El momento del parto adecuado según preferencias de la mujer o del equipo médico
Aspectos de procedimiento de la cesárea
Evaluación Preoperatoria
Examen Físico
Constantes hemodinámicas
Auscultación cardio-respiratoria
Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
Valoración de la vía aérea
Evaluar riego de enfermedad tromboembólica
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, . Glicemia,
úrea, creatinina sérica
Exámenes de Imágenes: Ecografía abdominal
Cuidados Anestesiológicos
El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que falle la intubación.
La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado hasta que tenga control de la vía aérea, se
encuentre hemodinámicamente estable, esté totalmente conciente y pueda comunicarse
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, oximetría de pulso,
trazado electrocardiográfico, analgesia y sedación.
Si la paciente recibió analgesia epidural con opiáceos y se controló ella misma la analgesia con opiáceos, se
debe realizar un monitoreo rutinario y cada hora de la frecuencia respiratoria, el nivel de dolor y sedación
mientras dura el tratamiento y por lo menos hasta 2 horas luego de suspenderlo. Igual cuidado si la paciente
recibió opiáceos intratecales.
Anestesia Epidural:
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Absceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafiláctico
Anestesia Raquídea
Hipotensión
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurológicas
Anestesia General
Intubación endotraqueal difícil
Aspiración pulmonar
Depresión neonatal
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no
se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una
complicación.
X.- FLUJOGRAMA
X.- ANEXOS
OPIACEOS
INTRADURALES EN LA
CESAREA: DOSIS
RECOMENDADAS
Dosis T. Latencia
OPIOIDE (min.)
Morfina 0.2 - 0.3 mg 30 - 40
Meperidina (único agente) 1 mg/kg. 3-4
Fentanilo 6.25 - 15 µ g 5
ANÁLISIS COMPARATIVO
DE LAS TECNICAS
ANESTESICAS EN LA
CESAREA
GENERAL PERIDURAL
Rapidez inducción +++ +
Estabilidad hemodinámica +++ ++
Relajación muscular +++ +
Repercusión fetal +++ (> ) +
( >) depende del tiempo de inducción-extracción.
(<) depende de la hipotensión.
XI.- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Parto por cesárea, Overlake Hospital Medical Center, Parto por cesárea 14/10/2004.
TEXTO DE CONSULTA
Ara C, Borràs R, Rosell I. Anestesia en la cesárea. En: Miranda A, ed. Tratado de anestesiología y
reanimación en obstetricia: principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Barcelona: Masson SA,
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Canto Sánchez Anestesia Obstétrica. 2001. México. Editorial El Manual Moderno, S.A. Pp35:
391-412; 7: 100– 106
Christopher C. Rout, FRCA. Anestesia Regional para Cesárea. En: David J. Birnbach, MD; Stephen P.
Gatt, MD; Sanjay Datta, MD. Anestesia Obstétrica. 2002. México. McGRAW-HILL.Interamericana
Editores S.A de C.V. 18: 273- 289.
Santiveri Papiol X. Estrategias Preventivas para evitar la Hipotensión en la Gestante. En: Canteño
Santa J; Castillo Monsegur J; Escolano Villén F; Gallart Gallego U; Montes Pérez A. Anestesia y
Analgesia Obstétricas. 2007. Barcelona España. Bristol- Meyers Squibb. 20: 161 – 170
GUIA DE PRACTICA CLÍNICA
I NOMBRE Y CODIGO
Analgesia en gestantes para Parto y Trabajo de Parto
Dimensiones de la pelvis
Fuerza de la contracción
La segunda etapa del trabajo que se inicia con la dilatación cervical completa hasta el momento del
parto produce un dolor localizado más somático transmitido por los segmentos espinales S2-4.
Alrededor del 60% de las primíparas y del 36% de las multíparas experimentan un dolor severo,
muy severo o intolerable.
En el Perú existe una tasa de parto normal: cesárea de 10 : 2 , que varía dependiendo del área
geográfica o institución donde se realiza el procedimiento. El tipo de anestesia que se brinda es
mayormente anestesia regional.
No contamos con datos estadísticos nacionales respecto a las instituciones de salud que realizan
prácticas de analgesia obstétrica. Al parecer el alivio del dolor está circunscrito a las clínicas
privadas y en ciertos horarios en algunos hospitales de la seguridad social, con poca o nula
participación de los hospitales del Ministerio de Salud a pesar que cuentan con la mayor casuística
de partos a nivel nacional., 367,569 en el año 2004.
Para tener una idea de la realidad latinoamericana es interesante mencionar que en Colombia el
77% de las instituciones brindan analgesia epidural y de estas 90% lo hacen durante las 24 horas,
aunque con ciertas deficiencias de técnica en el 10% de las instituciones, la mayoría de centros ya
brinda el servicio con las garantías del caso.
V DIAGNOSTICO
Evaluación preanalgésica
El solo hecho que una gestante solicite analgesia para el trabajo de parto debe ser indicación
suficiente para brindar algún método de analgesia durante todo el trabajo de parto
Independientemente de la técnica analgésica de elección, la evaluación previa al procedimiento en
la mujer embarazada debe incluir los siguientes datos:
Anamnesis
Edad, Peso habitual/Peso actual, altura
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil
Enfermedades relacionadas con el embarazo
Medicación recibida en los últimos seis meses
Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica de la paciente se le asigna uno de los estados
clínicos definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero no es
incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operación
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
VI. EXAMENES AUXILIARES
Son los exámenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal.
Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, Glicemia,
urea, creatinina sérica
Exámenes de Imágenes: Ecografía abdominal
Exámenes Especializados Complementarios
De acuerdo al riesgo obstétrico y a la patología materna
VII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Los métodos invasivos de analgesia para parto y trabajo de parto serán realizados en aquellas instituciones
que acrediten tener sala de operaciones funcionando las 24 horas y presencia permanente de anestesiólogo
y ginecoobstetra. Esto incluye a los hospitales Nivel I, II, III.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Premedicación
La gestante que sea sometida a analgesia de parto debe tener todos los cuidados que implican un parto
normal, sin embargo en la eventualidad que ocurra una complicación podría pasar a ser programada para
una cesárea y entonces tomar todas las precauciones que se tienen en cuenta para una paciente obstétrica.
Conducta analgésica
Métodos Farmacológicos
Medicación Intravenosa
Aunque hay una gran cantidad disponible de medicinas, sólo algunos se utilizan comúnmente para el
parto: Meperidina (Demerol), Morfina, Fentanyl, Butorphanol (Stadol), y Nalbuphine (Nubain). Estas
medicaciones no proporcionan normalmente analgesia completa. El nivel de alivio del dolor es muy
variable pero hacen más tolerable el trabajo de parto. El anestesiólogo puede indicar la administración
de medicaciones vía una bomba intravenosa de la infusión y se llama ' analgesia controlada por la
propia paciente ' (PCA). Las mujeres pueden controlar la cantidad de medicación hasta un nivel de
seguridad. El anestesiólogo y la enfermera supervisarán las medicaciones intravenosas.
2.- ANALGESIA REGIONAL
La analgesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles
complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los anestésicos locales y
eludiendo la hipotensión (deterioro del flujo sanguíneo útero-placentario y sufrimiento fetal) hace que
sea una técnica altamente segura y considerada de primera elección.
2.1. ANALGESIA PERIDURAL PARA PARTO Y TRABAJO DE PARTO
La analgesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la técnica ideal para parto y
trabajo de parto. En principio, la analgesia peridural constituye la técnica de elección siempre y cuando
no existan contraindicaciones a su empleo:
Contraindicaciones absolutas
Rechazo por la gestante
Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
Hipovolemia franca y shock.
Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario.
Enfermedades del Sistema Nervioso Central en fase activa. .
Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:
Plaquetas < 75.000
Tiempo de protrombina < 70 %
Tiempo Parcial de Tromboplastina > 7 - 15 segundos al control o > 30 -40 segundos.
Fibrinógeno < 120 mg/dl.
Tiempo de sangría > 10 minutos, con plaquetas < a 100.000 y toma de Acido Acetil Salicílico.
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
- La colocación de un catéter en el espacio epidural, permite una extensión gradual del
bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensión así como el mantenimiento de la
anestesia en caso de que la gestante pase a cesárea y el tratamiento del dolor postoperatorio.
- La analgesia epidural alarga mínimamente el trabajo de parto y no aumenta el riesgo de
cesáreas.
- La satisfacción de la paciente y el resultado neonatal son mejores después de analgesia
epidural que parto sin analgesia.
Desventajas:
Alteraciones de la dinámica uterina que se presentan en menor grado con la utilización de
concentraciones bajas de anestésicos locales y pueden corregirse con oxitócicos
Disminución de la frecuencia de lactancia materna durante las primeras 24 horas en los recién
nacidos donde se usó opioides como analgesia obstétrica.
La analgesia regional es la técnica de elección para trabajo de parto y parto, siempre y cuando
no exista una firme contraindicación en su realización.
ANESTESICOS LOCALES:
1. Bupivacaína 0.25%
Volúmen: 10ml
Dosis fraccionada de 3 ml separado por 30 - 60 segundos hasta administrar dosis total
requerida.
Util como dosis única en dilataciones por encima de 7
Puede reforzarse con una dosis adicional de bupivacaína al 0.125 al momento del parto
Volúmen: 8cc
Continuar con 0.125% o 0.25% en forma contínua o intermitente, con opioides o sin ellas.
3. Bupivacaína en infusión
OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la analgesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la
dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
DOSIFICACIÓN
Al final del embarazo existe una distensión de la red vascular del espacio epidural que hace que éste
vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Además de estas modificaciones anatómicas, hay una
mayor sensibilidad a los anestésicos locales, desde el principio del embarazo, en relación con los
niveles plasmáticos de progesterona. Todo esto podría explicar la disminución en los requerimientos
anestésicos de la gestante, tanto local como general.
El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que la gestante deba
ser sometida a operación cesárea .
Analgesia Epidural:
Aunque los efectos secundarios son raros, incluyen de vez en cuando algunos de los siguientes
efectos colaterales:
Temblor: El temblor puede ocurrir y es una reacción común. Sucede a veces durante el trabajo de
parto y parto, incluso si la gestante no ha recibido ninguna medicación anestésica.
Presión arterial disminuída: Que se corrige rápidamente con la reposición de volumen.
Prurito: Éste es un resultado del narcótico usado en las medicaciones de epidural/espinal. La
mayoría de las mujeres encuentran que el prurito no es muy molestoso.
Reacción anestésica local: Mientras que las reacciones anestésicas locales son raras, pueden ser
serias.
Depresión respiratoria: Muy infrecuente pero posible, la presencia de un anestesiólogo de
experiencia es suficiente para detectarlo a tiempo y tomar las medidas correctivas.
Administración sistémica: Para ayudar a evitar las reacciones inusuales que provoca esto,
primero se administrará una dosis de prueba de la medicación, preguntar por vértigos, alteraciones
del gusto, el entumecimiento de oídos, o taquicardia.
Parestesias: Aunque estas sensaciones son comunes durante la inyección epidural, el daño
permanente del nervio es extremadamente raro.
Dolor de espalda: Puede haber dolor localizado de espalda por la inserción de la aguja, que dura
un día o más. Pero también puede experimentar el dolor de espalda generalizado, que no es
necesariamente atribuíble a la inserción de la aguja. El mismo embarazo puede aumentar la
incidencia del dolor de espalda debido al ablandamiento de los ligamentos dando por resultado
mayor tensión posterior.
Dolor de cabeza: Una complicación infrecuente (1%) en los que reciben analgesia epidural es
generalmente por lesión advertida o inadvertida de la duramadre.
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema cuando no
se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una
complicación.
X.- FLUJOGRAMA
XI.- BIBLIOGRAFIA
Cerda Sergio, Hidalgo Guillermo. Analgesia en Trabajo de Parto: ¿Epidural o espinal epidural
combinada? Revista Colombiana de Anestesiología. 25:45, 1998.
Eisenach JC Epidural and espinal narcotics. ASA Refresher Course Lectures Oct. 1995; 235:1-7
History of Obstetric Anesthesia. In Obstetric Anesthesia. Chestnut D.H. Mosby; 1999.
The Work of Sir JY Simpson. Volume II. Editor: Simpson WG. Adam and Charles Black, 1871.
Mrs. Longfellow. Selected Letters and Journals of Family Appleton Longfellow (1817-1861).
Editor: Wagenknecht, E. Longmans, Greens, 1956
Eappen S, Robbins D., Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery, Int
Anesthesiol Clini. 2002 Fall; 40(4): 103-14, Review
Simkin P., Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systematic reviews of five methods,
Am J Obstet gynecol, 2002 Volume 186, Number 5, S131-159.
Datta S. Childbirth and pain relief. Next Decade, Inc.2001
X.- ANEXOS
1. ANALGESIA EPIDURAL
a. Posición
b. Técnica
I. NOMBRE
II. DEFINICION
ETIOLOGÍA .
El trauma es la primera causa de muerte en la población joven y la tercera en la población general, siendo el
politraumatizado, la primera causa por trauma, sobre todo en las primeras cuatro décadas de la vida, con
un porcentaje elevado de incapacitados permanentes, con la consiguiente repercusión laboral y económica
para la sociedad y para el estado. La morbilidad está directamente ligada a la gravedad y nivel de
compromiso de las lesiones iniciales del paciente politraumatizado.
Periodo I.
Son los primeros minutos después del trauma, que el sujeto fallece instantáneamente o pocos minutos
después del impacto, por lesiones letales de órganos o estructuras vitales, rotura de grandes vasos, rotura
cardiaca, lesión cerebral irreversible.
Periodo II.
Primeras horas después del accidente, que la muerte se produce por causas potencialmente evitables,
denominada mortalidad precoz, evitable mediante adecuada y oportuna atención por personal
especializado.
Periodo III.
Exploración física
Constantes hemodinámicas
Auscultación cardio-respiratoria
Valoración del estado de conciencia.
Valoración de la vía aérea:
Debe ser exhaustiva y metódica, ya que la incidencia de intubación traqueal difícil en el
politraumatizado es superior al resto de la población, y esta situación comporta una alta morbi-
mortalidad.
SÍNTOMAS Y SIGNOS MÁS FRECUENTES.
Considerar las circunstancias en que se ha producido una lesión concreta y asumir la gravedad de
la misma.
Monitoreo de las constantes vitales cada 5-15 minutos, durante la primera hora.
Registro de ingresos y pérdidas para establecer evolución y respuesta al tratamiento.
Alteraciones y modificaciones del hematocrito, gasometría arterial.
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
El diagnostico es clinico y debera ahondarse en los factores de riesgo previos, tipo y
gravedad del impacto del accidente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Intoxicaciones con compromiso del estado neurológico
Simulaciones o conducta histriónica
EXAMENES AUXILIARES
Personal especializado: Médicos, Enfermeras, Auxiliares. Trabajo en equipo, bajo una Jefatura.
Manejo en el lugar del accidente por personal paramédico, que centra su atención en las áreas de alta
prioridad, antes de su transporte.
Luego de la evaluación de la condición médica de la paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero no es
incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operación
Considerar obstrucción de vía aérea, fractura facial, lesión cervical, lesión de traquea.
Vía aérea y control cervical.
Tracción mandibular con control cervical.
Aspiración de secreciones o cuerpo extraño.
Descartar fracturas faciales, desviación de la traquea.
Mantener permeabilidad con cánula oro faríngea.
Si necesario, aislar vía aérea: intubación endotraqueal o Cricotirotomía.
Alinea cuello y collarín cervical.
Ventilación.
Evaluar posible neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax.
Administrar oxígeno y o ventilar con ambú, si ventilación esta comprometida.
Inspección: simetría, trabajo respiratorio, heridas, ingurgitación yugular.
Palpación: enfisema subcutáneo, crepitantes.
Percusión: matidez, resonancia torácica.
Auscultación.
Descartar lesiones vitales: drenar neumotórax, ventilación asistida, sellado valvular en neumotórax abierto.
Oximetría.
Circulación.
Evaluar hemorragia interna, fractura de pelvis, fractura de fémur.
Control de hemorragias externas.
Valorar estado hemodinámica (pulso, color, temperatura, relleno capilar, nivel de conciencia).
Colocar dos vías endovenosas.
Monitorizar electrocardiograma
Déficit neurológico.
Evaluar mala oxigenación, shock, TEC.
Valorar pupilas. Escala de Glasgow: si menor de 8, colocar tubo endotraqueal.
Exposición del paciente.
EVALUACIÓN SECUNDARIA:
Mecanismo de la lesión.
Exploración física.
Cabeza y cara: reevaluar vía aérea. Otorragia, pupilas, equimosis mastoides, agudeza visual, fractura facial,
fractura con hundimiento de cráneo, descartar cuerpo extraño en vía aérea, fractura maxilar.
Cuello: asegurar inmovilización cervical, desviación de traquea, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo,
alteración sensibilidad del cuello, soplos carotideos. Descartar lesión de columna cervical, de traquea, de
carótida.
Tórax: signos de trauma toráxico cerrado o abierto, alteración de expansión torácica, enfisema subcutáneo,
revisar costillas, clavícula. Auscultación de paredes anteriores, bases, precordio. Descartar contusión
pulmonar, rotura traqueo bronquial, ruptura de diafragma, neumotórax, hemotórax, taponamiento cardiaco,
ruptura de esófago, ruptura aortica, fractura de clavícula, costillas.
Abdomen: auscultar ruidos intestinales, valorar dolor y sensibilidad a la palpación, resistencia muscular.
Descartar rotura hepática, de bazo, páncreas, renal, víscera hueca.
Pelvis: comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior, medial y sínfisis púbica. Descartar
fractura de pelvis, lesión de recto, genito urinaria.
Recto y genitales: buscar equimosis y heridas de perine, hematoma escrotal, sangre en el meato, sangre
intra rectal, posición de la próstata, tono esfínter anal. Descartar lesión de uretra, vejiga, vagina y recto.
Neurológico: reevaluar estado de conciencia (Glasgow), pupilas, déficit motor, en extremidades. Descartar
hemorragia epidural, hematoma subdural.
Revaloración frecuente.
Mantener equilibrio hidroelectrolítico.
Procedimientos complementarios a la evaluación secundaria.
Esenciales:
Tubo endotraqueal.
Cateter 16 – 18 , y vía central : catéter venoso 14-18, dos; en miembro superior.
Sonda naso gástrica.
Sonda vesical.
Opcionales:
Drenaje pleural.
6. EXÁMENES AUXILIARES
Estudio diagnóstico de abdomen: lavado peritoneal, Ecografía abdominal, laparotomía exploratoria, TAC
abdominal si sospecha de lesión retroperitoneal.
Estudio diagnóstico cráneo encefálico: TAC cerebral: si en coma, GLASGOW < 8, focalización, anisocoria,
lesión abierta.
7. INTERCONSULTAS.
RECURSOS MATERIALES:
Todo paciente que ingrese al Centro Quirúrgico debe ser considerado portador potencial de enfermedades
transmisibles y por tanto todo el personal debe observar:
2. Manejo cuidadoso de los elementos corto punzantes (agujas, hojas de bisturí y otros elementos
cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las jeringas. Todos estos
elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes especialmente diseñados para ese
propósito.
3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos Incluye no sólo el manejo de las muestras en
el área de urgencias, sino también su transporte y manipulación en el laboratorio.
1. Ventajas:
induccion rapida
estabilidad hemodinamica y cardiovascular
control de via aerea y ventilacion
2. Desventajas :
dificultad para entubar
riesgo de aspiracion
alteracion del estado de conciencia
inestabilidad con anestesico
VIII. COMPLICACIONES
No trabajar sobre injurias periféricas mientras los sistemas cardiopulmonar y neurológico no están
estabilizados.
UCI.
Inestabilidad hemodinámica.
Ventilación mecánica.
HOSPITALIZACIÓN.
Primeras horas luego del trauma, estable hemodinámica mente, en observación, de acuerdo a
evolución clínica, para definir tratamiento indicado.
SALA DE OPERACIONES.
Si hospital, no tiene capacidad o tecnología adecuada para resolver trauma grave del paciente
XII. ANEXOS.
TABLAS DE SCORE.
11-13 = 4
8- 10 = 3
5- 7 =2
3-4 =1
Frecuencia Respiratoria: 10 - 24 =4
20 - 35 = 3
> 36 =2
1- 9 = 1
0 =0
Difícil =0
Presión sistólica: > 90 =4
70 - 89 =3
50 - 69 =2
30 - 49 =1
No pulso =0
> 2 seg. =1
No =0
13 93%
10 60%
7 15%
4 2%
1 0%
Índice fisiológico.
Glasgow
P.A. sistólica
Frecuencia resp.
Código
13-15
> 89
10 - 29
4
9-12
76-89
> 29
3
6-8
50-75
6- 9
2
4-5
1 - 49
1-5
1
3
0
0
I. NOMBRE Y CODIGO
Código CIE-10:
II. DEFINICION
ETIOLOGIA (2)
La laparoscopía quirúrgica, tiene múltiples indicaciones:
Colecistectomía
Apendicectomía
Hernia inguinal
Cirugía bariátrica
Vagotomías
Cirugía intestinal
Cirugía de reflujo gastroesfágico
Esplenectomías
Quistectomías hepáticas
Gastrectomías
Cirugía ginecológica
Cirugía Urológica.
FISIOPATOLOGIA (1)
Ocurren a menudo durante su inducción. En pacientes ASA I-II, los efectos hemodinámicas y circulatorios de
un capnoperitoneo de 12-14 mm Hg, no tienen generalmente, relevancia clínica (Grado A). Sin embargo, en
pacientes ASA III-IV, abordajes invasivos de monitoreo (PAM, volumen circulante, gasto cardíaco, etc.)
podrían considerarse (Grado A). Estos pacientes también debieran recibir adecuadas cargas de volumen
preoperatorio (Grado A ), betabloqueadores (Grado A) y compresión neumática secuencial intermitente de
los miembros inferiores, especialmente en procedimientos laparoscópicos prolongados (Grado C). Si es
técnicamente factible, la laparoscopía empleando menos gas o presiones menores, pueden ser alternativas
para pacientes con función cardíaca limitada (Grado B). El uso de otros gases (por ejemplo Helio), no ha
demostrado ventajas clínicas relevantes (Grado A).
RETORNO VENOSO
Aunque en sujetos sanos ( ASA I-II ), los cambios en la perfusión renal o hepática (Grado A), y también en
la perfusión esplácnica (Grado D), debido a una presión intraabdominal de 12-14 mm de Hg, no tiene
efectos clínicos relevantes en la función de órganos. Este no es es caso de los pacientes con función renal o
hepática comprometida o cocn arterioesclerosis; las presiones debieran ser lo más bajas posibles para
disminuir los disturbios de la microcirculación (Grado B). Los pacientes con compromiso de la función renal
deben recibir adecuada carga de volumen antes y durante la presión intraabdominal elevada (Grado A).
Los cambios en el sistema inflamatorio y los parámetros antiinflamatorios (principalmente las citoquinas), así
como también los parámetros de respuesta al stress, son menos pronunciados después de cirugía
laparoscópica que después de cirugía convencional (Grado A). Si esto tiene alguna relevancia clínica
(como menos dolor, fatiga, y otras complicaciones), permanece aún incierto. No hay evidencia clínica que
las modificaciones del neumoperitoneo altera la respuesta inmunológica.
Historia Clinica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos,
enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la
cirugía.
Exploración fisica: funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos venosos,
valoración de vía aérea, etc.
V. DIAGNOSTICO
Evaluación pre-anestésica
Determinación de ASA
Medicación pre- anestésica.
NIVEL II
NIVEL III
MANEJO ANESTESICO
CRITERIOS DE ALTA
Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin náuseas
o vómitos.
Puede ser manejado como cirugía ambulatoria/corta estancia según el caso.
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia Respiratoria
Shock e inestabilidad hemodinámica
Arritmias cardiaca
Encefalopatia metabólica
Oligurea e insuficiencia renal aguda
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no se
esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una
complicación.
Fuente: Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Sackett DL; Strauss SE; Richardson
WS; Rosemberg W; Haynes RB. 2nd Edition. London/UK. Churchill, Livingston 2000.
XI. BIBLIOGRAFIA
II.- DEFINICIÓN:
Comprende todos los procedimientos y el manejo anestésico del paciente que será sometido a una
intervención quirúrgica bajo anestesia general, por patología vertebral .
1.-Definición
La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza
hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión
2.- Etiología
Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales.
Por micro traumatismos.
Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso.
Por movimientos de rotación continuados en el tiempo
Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso.
Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar
3.- Fisiopatología :
La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la
resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior
que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.
El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:
Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte
anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared
posterior de la envuelta fibrosa.
Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando
la presión dentro del disco.
Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que
conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza.
Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si
están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.
El ligamento longitudinal posterior es más potente en la línea media por lo que las hernias suelen ser
laterales a la línea media, comprimiendo una raíz nerviosa y provocando el dolor radicular.
4.- Epidemiología
Patología frecuente que afecta a una gran parte de la población y por igual a ambos sexos.
Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas por debajo de los 45 años.
La hernia discal lumbar, o la patología degenerativa discal asociada son la causa más frecuente de dolor
lumbar (lumbago o lumbalgia) y ciático (lumbociatalgia).
V.- DIAGNOSTICO
Evaluación pre-anestésica
Determinación de ASA
Medicación pre- anestésica.
Riesgo Quirúrgico
Grupo sanguíneo y factor RH.
Hemograma, HB. Hcto.
Perfil de coagulación.
Glicemia, urea y creatinina.
Radiografias de tórax.
Examen completo de orina.
Serologia.
Verificar depósito de sangre y pruebas cruzadas.
Evaluación de otras especialidades valorando y compensando patologías
asociadas.
2.- De Imágenes:
Artrodesis cervicales
Fijaciones transpediculares dorsales
Fijaciones transpediculares lumbares
Corrección quirúrgica de Xifoescoliosis
Vertebro plastias
Corporectomias dorsales
TRATAMIENTO ANESTESICO :
Evaluación preoperatorio :
Premedicación :
Anticolinergicos
Benzodiazepinicos excepto en pacientes con depresión respiratoria
Analgésicos si el dolor es muy intenso.
Monitoreo
No invasivo :
pulsooximetro
capnografia
presión arterial automática
Invasivo:
Línea venosa central
Línea periférica # 16 o 14.
Cateterismo vesical.
Inducción:
Conservar el riesgo cerebral y medular
Estabilidad hemodinámica
Fármacos
Benzodiazepinicos
Barbitúricos
Relajantes neuromusculares no des-
Polarizantes.
Opiodes
Propofol
Agentes Inhalatorios
Lidocaina
Corticoides.
Soluciones
Cloruro de Sodio 9 %
Coloides.
Componentes sanguíneos
Intubación:
Intubación oro- o naso traqueal con
tubo anillado.
Posición:
Decúbito lateral.
Decúbito ventral
Sentado.
Conservación de la anestesia :
Agentes inhalatorios
Opiodes en infusión o en bolos.
Propofol en infusion .
Relajantes neuromusculares
Ventilación mecánica.
Corticoides .
VIII.- COMPLICACIONES:
Hipotensión : Vasopresores
Fluidos
CRITERIOS DE ALTA
Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin
náuseas o vómitos.
Puede ser manejado como cirugía ambulatoria/corta estancia según el caso.
ANESTESIA EN NEONATOS
II.- DEFINICION:
Los pacientes neonatos que se someten a procedimiento quirúrgico a menudo presentan
trastornos que se acompañan de múltiples problemas médicos, que requieren gran
comprensión de la Anatomía, Fisiología y de las respuestas a la farmacocinética y
farmacodinamia de las drogas anestésicas, junto al desarrollo de equipos y técnicas
de monitoreo han permitido desarrollar técnicas de anestesia seguras. Si bien a este
grupo de edad se practican cirugías variadas de acuerdo a la patología que
presentes, hay aspectos anestésicos comunes.
ETIOLOGIA:
Importante es el conocimiento de los procesos de desarrollo decisivos en neonatos, de la patología que
los afecta y como afectan a la atención anestésica.
FISIOPATOLOGIA:
V.- DIAGNOSTICO:
1.- Revisión Preanestesia:
La visita preanestesia del neonato debe incluir los siguientes datos:
a) Anamnesis.-
Edad, peso, altura, retardo de crecimiento intrauterino.
Historia materna para detectar patologías del embarazo
Lesiones durante el parto: hipoxia, sangrado.
b) Riesgo anestesiologico:
Luego de la evaluación de la condición medica del neonato se le asigna uno de los estados
clínicos definido por la Sociedad Americana de Anestesiólogos.
I.- Paciente saludable
II.- Paciente con compromiso moderado de enfermedad
sistémica
III.- Paciente con severo compromiso de enfermedad
sistémica que limita actividad pero no es incapacitante
IV.- Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es
una constante amenaza para la vida
V.- Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de
24 horas con o sin operación
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
Premedicación: Los neonatos presentan un tono vagal alto, puede controlarse con atropina 0.01 mg/kg.
En casos de Obstrucción Intestinal ingresan con un déficit de líquidos corrigiéndose con 10 ml/kg., en
relación al estado clínico.
Control estricto de líquidos con bomba de infusión, Sonda urinaria.
CONDUCTA ANESTESICA :
ANESTESIA GENERAL:INHALATORIA
Ventajas
Inducción Inhalatoria : rápida
Estabilidad hemodinámica y cardiovascular
Control de la vía aérea y de la ventilación
Inconvenientes
Mayor incidencia de intubación traqueal difícil en la población neonatal, asociada con
malformaciones congénitas
Riesgo de aspiración
En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, además de la inducción rápida se requiere una técnica
anestésica que garantice la estabilización del cuadro hemodinámica y una oxigenación adecuada del
paciente. Esto solo puede alcanzarse con el empleo de anestesia general.
Hay que tener en cuenta que la aspiración del contenido gástrico se puede producir tanto durante la
intubación traqueal como durante la extubacion. Así pues, siempre que no este contraindicado por patología
asociada del paciente, debe revertirse el bloqueo neuromuscular y esperar a que los reflejos estén
presentes antes de proceder a la extubación.
VIII. COMPLICACIONES
Dependen de la enfermedad o patología quirúrgica propia del paciente
Del tipo de anestesia y/o analgesia aplicada
Se presentan en cualquiera de las fases del procedimiento anestesiologico.X. FLUJOGRAMA PARA
PACIENTE NEONATAL
DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS
DROGA DOSIS
Drogas Anticolinergicas
Atropina 0.01-0.02mg/Kg.
Glicopirrolato 0.005-0.01mg/Kg.
Relajantes Musculares
Despolarizantes
Succinilcolina 1-2 mg/Kg.
No Despolarizantes
Vecuronio 0.1mg/Kg.
Rocuronio 0.6-1 mg/Kg.
Agentes Inhalatorios:
Los neonatos son mas sensibles a los efectos depresores de los agentes anestésicos inhalatorios.
Tienen mayor riesgo de hipotensión, bradicardia y paro cardiaco.
Anestésicos inhalatorios a concentraciones bajas.
Captación y eliminación mas rápida que en los adultos.
Los shunts intracardiacos pueden alterar la captación y eliminación de anestésicos inhala torios
El MAC es rápidamente variable con la edad.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Letty M P.Liu, Leila Mei Pang: Neonatal Surgical Emergencias: Pediatric Emergencias: Anesthesiology
Clinics of north America Vol 19 Nª2. June 2001
Concha Pinto Mario: Anestesia neonatal: Revista Chilena de Anestesia. Vol31. Febrero 2002, Nª1
Paladino M. Farmacocinética de las Drogas en Pediatria. Actas de 24Cong.Argentina Pag 151-157.
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA
I.- NOMBRE
ANESTESIA EN TUMORES CEREBRALES :
II DEFINICIÓN:
Comprende todos los procedimientos y el manejo anestésico del paciente que será sometido a una
intervención quirúrgica bajo anestesia general, por patología cerebral
Definición:
El tumor intracraneal se define habitualmente como todo aquel proceso expansivo neoformativo que tiene
origen en alguna de las estructuras que contiene la cavidad craneal como el parénquima encefálico,
meninges, vasos sanguíneos, nervios craneales, glándulas, huesos y restos embrionarios.
Existen aproximadamente cien tipos de tumores cerebrales primarios, aunque la práctica clínica suele
dividirlos en dos tipos: gliomas y no-gliomas. No obstante, los expertos estiman que el 5% de los tumores
cerebrales no pueden ser clasificados en ningún tipo concreto.
GLIOMAS.
Crecen en las células de la glia, célula de soporte del cerebro. Existen dos tipos de células de
sostén( astrocitos y oligodendrocritos) que dan lugar a los denominados astrocitomas y oligodendrogliomas
o a tumores que combinan ambos. Los gliomas de clasifican, en función a su grado de agresividad, en
gliomas de grado I a IV, de menor a mayor agresividad.
ASTROCITOMAS. Es el tipo más común de glioma, representando aproximadamente el 11% de los tumores
cerebrales. Los astrocitomas surgen en las células denominadas astrocitos del cerebro o del cerebelo.
GLIOBLASTOMA MULTIFORME. Es uno de los tumores cerebrales primarios más agresivos y difíciles de
tratar que afectan a la población adulta, con un pronóstico fatal a los pocos meses del diagnóstico. Se trata
de tumores que crecen a partir de los tejidos que sostienen y rodean a las células. Este tipo de tumores
originan 125.000 muertes en todo el mundo y cada año se diagnostican 175.000 nuevos casos.
OLIGODENDROGLIOMA. Es el tumor desarrollado en células denominadas oligodendrocitos, encargadas
de fabricar la mielina que envuelve los nervios. Este tipo de tumor representa aproximadamente el 4% de
los tumores cerebrales.
OTROS. Existen otros tipos de gliomas como los ependimomas con una incidencia del 2% del total de
tumores cerebrales y los tumores mixtos, en los que están implicados diversos tipos de células de la glia,
con una incidencia del 1% del total de tumores cerebrales.
TUMORES NO GLIOMA.
Se originan en otros tipos de células del sistema nervioso central y pueden ser malignos y benignos. Los
tumores más comunes son los memingiomas, los craneofaringiomas, el meduloblastoma, linfoma primario
del sistema nervioso central y los tumores pineales y de la pituitaria. El tipo de tumor y su localización
vienen influidos por la edad. En la infancia y adolescencia predominan los astrocitomas infratentoriales y los
tumores de la línea media como el mduloblastoma y el pinealoma. En la edad adulta, los astrocitomas
anaplásicos y glioblastomas( que son los tumores intracraneales primarios más diagnosticados aunque el
más frecuente en series autopsias es el meningioma.
Fisiología :
Los tumores cerebrales tienen varias formas de crecimiento o capacidad de aumentar su tamaño. La
primera de ellas es por la propia división celular, que a su vez puede ser de dos formas:
1.-Por Expansión.- Crecen sobre un punto central produciendo compresión y destrucción del tejido
adyacente.
Si la neoplasia no esta influenciada por presiones externas, suelen ser esféricas y rodeadas por una cápsula
de tejido cerebral o conectivo. El crecimiento es por proliferación celular. Este tipo de crecimiento lo
presentan los tumores benignos y las metástasis.
2.- Infiltración o Invasión.- Es la extensión del tumor entre los intersticios del tejido que lo rodea, pudiendo
llegar a gran distancia del origen. Para que haya infiltración, las células deben tener ciertas características
como capacidad de multiplicación, movilidad y poder fagocítico, posibilidad de elaboración de sustancias
líticas o tóxicas, así como pérdida del control de crecimiento.
3.- Otros mecanismos.- La masa tumoral resultante puede crecer por otros mecanismos, como el hecho de
que se produzca una hemorragia intratumoral, que genere la tumoración un contenido quístico en su interior
y por el edema circundante que se produce por el aumento de la permeabilidad de los vasos intra y
peritumorales
Epidemiología :
Los tumores cerebrales presentan una incidencia aproximada en la población general de 5 casos nuevos /
100.000 habitantes/año.
Ocasionan el 0,5 % de todas las muertes y el 2,7 % de las muertes por cáncer.
La máxima incidencia se da en varones a los 60-65 años y en mujeres a los 55-60 años. Son más
infrecuentes a partir de los 65 años.
Hay tumores que tienen predilección por el varón, como los tumores neuroectodérmicos primitivos
(meduloblastoma o pinealoblastoma), el glioblastoma o el craneofaringioma. Otros, si embargo, tienen
predilección por la mujer, entre los que destaca el meningioma.
En los niños menores de 15 años el tumor cerebral es el segundo tipo más frecuente de lesión tumoral
maligna después de la leucemia. Por otro lado el 15-20 % de los tumores intracraneales ocurren en la
infancia y 0,4 % de los niños hospitalizados tienen un tumor cerebral. y que la frecuencia de localización
tumoral supratentorial versus infratentorial se invierte en la infancia (infra > supra) con respecto a la edad
adulta (supra > infra).
Las metástasis cerebrales son los tumores cerebrales más frecuentes (el 50% de todos los tumores
cerebrales son metástasis).
Afectan aproximadamente al 20-40 % de todos los pacientes con cáncer sistémico.
El 30–40% presentan una metástasis únicaLos cánceres del pulmón, mama, melanoma, renales ocupan la
mayoría de las metástasis cerebrales. Los tumores primarios del pulmón ocupan del 30 por ciento a 60 por
ciento de toda la metástasis del cerebro.
20-30 % de pacientes con cáncer de mama desarrollarán metástasis cerebral.
Más frecuente entre la quinta y séptima década de la vida. Hay una incidencia más baja de la metástasis del
cerebro en niños que en adultos.
Aunque la metástasis del cerebro ocurre en una frecuencia similar entre hombres y mujeres algunas
diferencias se consideran en los tipos de lesiones primarias responsables de la metástasis del cerebro en
los dos géneros.
El cáncer de pulmón es la fuente más común de la metástasis del cerebro en varones, mientras que el
cáncer de mama es la fuente más común en mujeres.
2.- De Imágenes:
TRATAMIENTO ANESTESICO :
Evaluación preoperatorio :
Premedicación :
Anticolinergicos
Benzodiazepinicos excepto en pacientes con depresión respiratoria
Analgésicos si el dolor es muy intenso.
Monitoreo
1. No invasivo :
pulsooximetro
capnografia
presión arterial automática
2. Invasivo:
Línea arterial
Línea venosa central
Línea periférica # 16 o 14.
Cateterismo vesical.
Inducción:
Conservar el riesgo cerebral y medular
Estabilidad hemodinámica
Fármacos
Benzodiazepinicos
Barbitúricos
Relajantes neuromusculares no des-
Polarizantes.
Opiodes
Propofol
Agentes Inhalatorios
Lidocaina
Corticoides.
Soluciones:
Cloruro de Sodio 9 %
Coloides.
Componentes sanguíneos
Intubación :
Intubación oro- o naso traqueal con tubo anillado.
Posición :
Decúbito lateral.
Decúbito dorsal
Sentado.
Decúbito prono
Conservación de la anestesia :
Agentes inhalatorios
Opiodes en infusión o en bolos.
Propofol en infusion .
Relajantes neuromuscular
Ventilacion mecánica.
Corticoides .
VIII.- COMPLICACIONES:
Convulsiones
Edema cerebral
Neumoencéfalo
Hemorragia
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no se esté en
posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una complicación.
Codigo CIE-10:
II.- DEFINICION
1.- Definición.- Las consideraciones anestésicas tienden a ser similares en las enfermedades
hepáticas tanto agudas como crónicas. Entre las intervenciones quirúrgicas que se realizan en el
hígado y el árbol biliar, una de las más frecuentes en el mundo es la colecistectomía, con frecuencia
por vía laparoscópica; otras operaciones son la reparación del órgano después de un trauma, la
resección en cuña, la lobectomía derecha extendida, la lobectomía izquierda, la exploración de los
conductos biliares, la recolección y trasplante, y la operación de Kasai.
Drogas
Enfermedad autoinmunitaria
Enfermedad metabólica
IV.-CUADRO CLINICO
Los síntomas y signos clínicos asociados con la enfermedad hepática aguda son: anorexia,
ictericia, prurito, fiebre, malestar general y hepatomegalia; los asociados a hepatitis activa crónica
son anorexia, ictericia leve y malestar en el cuadrante superior derecho; las manifestaciones
extrahepáticas son artralgias, neuropatía, glomerulonefritis, amenorrea y ginecomastia, entre otras.
La ictericia se hace evidente cuando los niveles de bilirrubinas alcanzan 3 mg/dl y los mejores
lugares para valorarla son las escleras, las membranas mucosas y la piel (3).
Con una historia previa de ictericia, deberíamos descartar la presencia de hepatitis crónica activa o
ictericia relacionada con la anestesia. Es muy importante interrogar al paciente sobre el uso de
drogas como alcohol, metildopa, isoniazida, clorpromazina, sulfonamidas, anticonceptivos orales,
hipoglicemiantes orales, antitiroideos, tiazidas y derivados de la testosterona, pues se pueden
relacionar con enfermedad parenquimatosa hepática o con colestasis. Los alcohólicos tienen una
historia de consumo generalmente mayor de seis vasos al día por un período de tiempo prolongado.
Los pacientes con obstrucción de vías biliares pueden presentar dolor en el cuadrante del
hipocondrio derecho o en el epigastrio y prurito; el inicio súbito de la ictericia, el dolor en el
hipocondrio derecho y el epigastrio, la fiebre, las náuseas y el vómito, con leucocitosis, son típicos
de colecistitis o colangitis. Los pacientes con colestasis crónica presentan esteatorrea y pérdida de
peso de larga data.
En casos de neoplasias, los pacientes presentan con mayor frecuencia, pérdida de peso, malestar
general, astenia y fatiga fácil en lugar de signos y síntomas específicos relacionados con el hígado,
los cuales se manifiestan en períodos avanzados de la enfermedad.
Es importante diferenciar entre una enfermedad hepática aguda y una crónica. Los hallazgos o
estigmas que hacen sospechar un proceso hepático crónico incluyen telangiectasias, ginecomastia,
eritema palmar y contractura de Dupuytren, los cuales están presentes generalmente en casos de
hepatitis activa crónica, enfermedad hepática alcohólica y cirrosis. Los pacientes con hepatitis
crónica activa casi siempre tienen hepatoesplenomegalia. Los hallazgos de esplenomegalia, ascitis,
várices esofágicas y circulación colateral en la pared abdominal son sugestivos de hipertensión
portal.
Independientemente de la causa, en estos pacientes el hígado puede estar, por lo menos, levemente
aumentado de tamaño; un hígado firme y rugoso sugiere cirrosis mientras que la presencia de
nódulos duros sugieren neoplasia.
Cuando valoramos un paciente con falla hepática, debemos conocer la profundidad de la
encefalopatía, la cual está relacionada con la severidad de la falla. Un signo de encefalopatía es la
asterixis que, en ocasiones, puede ser difícil de valorar para personas sin experiencia; disponemos
de una escala de profundidad de encefalopatía sencilla y práctica que podemos aplicar en todos
estos pacientes; como se observa en la Tabla 1 (6).
Tabla 1. Clasificación de la encefalopatía.
Grado Características
Grado I Pérdida de orientación espacial, afecto alterado y
alteraciones del sueño.
Grado II Somnoliento pero responde a órdenes simples;
asterixis presente.
Grado Estuporoso, responde únicamente a estímulos
III dolorosos.
Grado No responde; signo de descerebración o
IV decorticación.
V.-DIAGNOSTICO
El diagnostico de las enfermedades hepáticas se realiza por historia clínica y por exámenes
auxiliares
VI.´-EXAMENES AUXILIARES
Los estudios de tamizaje en grandes poblaciones británicas han encontrado que la enfermedad
hepática, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia son las enfermedades más frecuentemente
encontradas en personas aparentemente sanas. La enfermedad hepática se presentó en 1% de la
población estudiada (7). La enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis viral aguda desconocida
fueron los problemas hepáticos más frecuentes.
Aunque se han propuesto muchas pruebas para evaluar la función hepática, ninguna refleja esta
función en su totalidad. Las alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular
generalizada, mientras que las alteraciones obstructivas afectan principalmente la excreción biliar
de varias sustancias. Se ha utilizado como batería de exámenes de rutina los siguientes: bilirrubina
sérica, transaminasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de protrombina. Los estudios
adicionales comunes son: gammaglutamil- transpeptidasa, 5 nucleotidasa, ácidos biliares séricos,
deshidrogenasa láctica y niveles de amonio. Se han desarrollado otros exámenes con mayor
sensibilidad y especificidad para evaluar la función hepática como tal, pero su costo limita su uso;
son: excreción de marcadores de verde de indocianina y bromo-sulftaleína, prueba de aminopirina
marcada con C (8), depuración de ácidos biliares y MEGX (valora los niveles de mono-etil-glicin-
xilidida derivada del metabolismo hepático exclusivo de la lidocaína), valores menores de 50 se
asocian a función hepática muy deficiente.
Las alteraciones observadas en pacientes con enfermedad parenquimatosa versus enfermedad vía
biliar se observan en la Tabla 2 (1):
TÉCNICA ANESTESICA
Los estandares de monitorización son los recomendaos por el ASA y deben aplicarse a todos
los pacientes, drogas de acción corta que no tengan metabolismo hepático son preferidos y usados
para la inducción y mantenimiento de la anestesia , se prefiere propofol y fentanil o remifentanil.
Mantenimiento con infusión de remifentanilo y desflurano o isoflurano, el bloqueante
neuromuscular que se prefiere es el atracurio, mas adelante se expondran las tecnicas anestesicas en
situaciones espacificas
EFECTOS DE LA ANESTESIA
Actualmente, la mayoría de los cirujanos realiza este procedimiento por vía laparoscópica, la que es
más complicada que la vía abierta y que está contraindicada si el paciente es mal candidato para
anestesia general o para laparotomía, o en presencia de una marcada obstrucción intestinal,
situaciones que a veces no se toman en cuenta y que pueden causar dificultades.
Entre las contraindicaciones relativas, se puede mencionar el antecedente de operaciones múltiples,
por el alto riesgo de adherencias, los trastornos hemorragíparos, los grandes tumores abdominales,
la peritonitis, las infecciones intraabdominales y la obesidad grave.
También es preciso considerar las posibles complicaciones de la cirugía laparoscópica, que suelen
olvidarse, como la perforación accidental, de asas u otros órganos, que puede ocurrir cuando el
laparoscopio sale del campo visual del cirujano, y la hemorragia, cuya magnitud no es fácil de
estimar con el laparoscopio o en la pantalla de TV.
También se puede generar enfisema, debido a la inyección de gas intra abdominal o neumotórax, si
el paciente tiene algún agujero en el diafragma, condición que no es tan infrecuente. Esto impide
ventilar bien al paciente, porque el gas pasa al tórax desde el abdomen. Por último, hay
complicaciones generales, como la infección de la herida operatoria, las fallas del equipo o los
cortes de luz, que obligan a convertir a cirugía abierta y que ya prácticamente no se ven.
En cuanto a la insuflación peritoneal, cabe recordar que el gas que se usa es dióxido de carbono y
que, si se inyecta demasiado volumen, se pueden producir embolías o perforaciones diafragmáticas.
Otro aspecto que se debe considerar es que el tiempo quirúrgico puede ser muy prolongado.
Algunos cirujanos creen, erróneamente, que por tratarse de cirugía laparoscópica no es dolorosa y
se olvidan de indicar una analgesia adecuada. Por otra parte, se la ve como una cirugía casi
ambulatoria, con un día de hospitalización y alta precoz, pero, para evitar dificultades, se debe tener
un buen protocolo para determinar cuáles pacientes pueden salir de alta pronto y cuáles necesitan
una estadía más prolongada en el hospital. La analgesia postoperatoria es un punto fundamental,
que todo cirujano debe considerar.
En cuanto a los pacientes que tienen ictericia con patrón colestásico por obstrucción de la vía biliar,
es importante tener en cuenta ciertos aspectos de la premedicación. Muchos se quejan de prurito,
como parte de su cuadro, y algunos tienen bradicardia. Algunos medicamentos, como los opioides o
las benzodiazepinas, pueden mostrar tiempos de acción más prolongados en estos casos y esto es
preciso tenerlo presente al momento de administrar premedicación. En general, se trata de evitar la
premedicación, a menos que sea necesaria. Muchos de estos pacientes tienen reflujo, por lo que el
uso de fármacos antisecretores de ácido (antagonistas H2) es de gran utilidad.
Otro aspecto muy importante en estos pacientes es la monitorización de parámetros como pulso,
presión arterial, presión venosa central, ECG, saturación de O2 y niveles de CO2 de fin de
espiración (end title CO2), los que deben mantenerse en los rangos normales para evitar la
reducción del flujo sanguíneo hepático, secundaria a hiperventilación, y la acumulación de CO2
propia de la hipoventilación, con la consiguiente respuesta catecolaminérgica y la disminución del
flujo hepático secundaria.
También se debe medir la diuresis, porque muchos de los pacientes con ictericia intensa presentan
infección del árbol biliar y son más propensos a presentar insuficiencia renal, la cual se puede evitar
con hidratación adecuada y monitorización de presión venosa central. Tampoco se debe olvidar el
control de la temperatura corporal y todos los aspectos derivados del bloqueo neuromuscular.
Lo primero es examinar a los pacientes y conversar con ellos sobre su cuadro. Las hepatitis son
causas frecuentes de daño hepático crónico e incluso, de hepatocarcinoma. El diagnóstico
sexológico es fundamental.
Si se trata de un cuadro agudo, el riesgo es bastante alto, por lo que es necesario evaluar
conscientemente los beneficios y los riesgos del procedimiento anestésico, y postergarlo siempre
que sea posible. Nunca se debe hacer laparotomía diagnóstica.
En muchos pacientes se puede tratar de una hepatitis alcohólica aguda o, con más frecuencia, de
daño hepático crónico o cirrosis por alcohol; cabe recordar que es la mayor causa de daño hepático
crónico en el mundo. En estos pacientes es de utilidad evaluar el riesgo mediante la clasificación de
Child-Pugh ya mencionada.
ICTERICIA POSTQUIRÚRGICA
Los pacientes pueden presentar un aumento de la bilirrubina o estar francamente ictéricos luego de
una intervención quirúrgica; en la gran mayoría de los casos, esto se resuelve espontáneamente y no
se traduce en daño hepático; en general, los pacientes se sienten bien y no presentan mayor
compromiso general. En caso contrario, si el paciente se siente mal, no come o tiene alteraciones en
las pruebas hepáticas, se debe hacer el diagnóstico de hepatitis, cuya evolución por lo general no es
muy buena, pudiendo ser francamente mala.
En el ser humano, el hígado tiene una notable capacidad de autoprotección frente a situaciones de
hipoxia o hipotensión, y es frecuente, en las unidades de cuidado intensivo, ver a pacientes con
complicaciones quirúrgicas que presentan insuficiencia cardíaca, renal o simplemente un coma,
pero es muy raro verlos con insuficiencia hepática primaria. En general, la insuficiencia hepática es
secundaria a la insuficiencia de otros sistemas.
En modelos animales se puede ver lo contrario: al inducir hipoxia, se produce una inducción del
sistema enzimático del hígado, que lleva a daño hepatocelular; al comienzo, esto produjo confusión
entre los científicos que investigaron los efectos de los anestésicos volátiles en modelos animales,
esto es, antes de utilizarlos en humanos.
La causa de la ictericia post quirúrgica, en general, no es la anestesia utilizada. Para identificar la
causa, se debe analizar la historia y el tipo de hiperbilirrubinemia, pensando en casos raros de
ictericia primaria, como el síndrome de Gilbert y otros; es necesario examinar el sitio de la
intervención, buscar la presencia de infecciones, determinar si el paciente recibió transfusiones de
sangre, si está cursando una hepatitis viral aguda viral o si recibió otros fármacos potencialmente
hepatotóxicos, como, por ejemplo, antibióticos.
La causa menos frecuente son los anestésicos utilizados; en casos muy raros, el halotano, que hoy
en día se utiliza poco, puede causar daño hepático, cosa que es aún más rara con los otros agentes
volátiles.
VIII.-COMPLICACIONES
Muchos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes con
anormalidades de la función hepática preoperatoria pueden presentar hasta un 30% de pérdida de la
función hepática en el postoperatorio (9).
El riesgo de la anestesia y la cirugía en estos pacientes se asocia con el riesgo de agravar la
enfermedad subyacente, el riesgo asociado con complicaciones extrahepáticas de la enfermedad, las
alteraciones de las funciones sintéticas y las alteraciones del metabolismo de drogas. En general, el
riesgo de disfunción hepática postoperatoria no se asocia con el tipo de anestesia seleccionado ni
con la ruta específica utilizada, sino con el grado de actividad de la enfermedad hepática
preoperatoria, la presencia de hipoxia o la alteración del flujo sanguíneo hepático durante la
cirugía. La mortalidad asociada con cirugía o anestesia puede ser más alta cuando no se ha
detectado el riesgo de enfermedad hepática.
Los pacientes con antecedentes de hepatitis viral asintomática en el momento y sin alteraciones
paraclínicas, probablemente no tienen un riesgo mayor que el de la población general durante una
cirugía; pero, Harville y Summerskill han reportado una mortalidad perioperatoria de 9,5% y una
morbilidad del 12% en casos de hepatitis viral aguda, por lo que se recomienda no realizar
procedimientos electivos hasta que las pruebas de función hepática se normalicen (7, 9).
La hepatitis alcohólica aguda se asocia con mayor mortalidad en forma desproporcionada a los
marcadores químicos o bioquímicos. Un estudio de Greenwood y colaboradores demostró que la
mortalidad en estos pacientes, después de laparotomía, se incrementó en un 58%. Por tal razón,
muchos recomiendan que los pacientes con hepatitis alcohólica deberían ser tratados con soporte
nutricional y abstención del consumo de alcohol hasta que la fiebre se resuelva y los niveles de
leucocitos y bilirrubinas se normalicen, lo cual puede requerir más de 6 a 12 semanas (10).
La severidad y la duración de la disfunción hepática postoperatoria es mayor en pacientes con
enfermedad hepática crónica que en pacientes con función hepática preoperatoria normal sometidos
a cirugías y anestesias similares. Lindenmuth y colaboradores mostraron que las complicaciones
postoperatorias en general se presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad hepática
crónica (11).
En pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, tal como cirrosis severa
independientemente de la etiología, el riesgo de deterioro de la función hepática postoperatoria y de
la mortalidad incrementa con el grado de deterioro funcional preoperatorio del hígado y puede
alcanzar el 90% (11).
La clasificación más útil del riesgo de cirugía para paciente con enfermedad hepática se desarrolló
originalmente para cirugía de derivación porto sistémicas y es conocida como la clasificación de
Child; ésta ha probado ser un buen predictor de la mortalidad, lo cual ha sido confirmado cuando se
compara con exámenes más complejos que valoran la función hepática y que aparecieron
posteriormente
Pugh y col. desarrollaron posteriormente un sistema de clasificación en pacientes sometidos a
cirugía esofágica por várices sangrantes; añadieron el tiempo de protrombina y omitieron el estado
nutricional a la clasificación de Child (Tabla 4). Los pacientes que obtuvieron un puntaje de 5 a 6
se ubicaron en la categoría de bajo riesgo (grado A) y presentaron una mortalidad a los 6 meses del
29%; en la categoría intermedia (grado B: puntaje 7 a 9) presentaron una mortalidad del 38% a los 6
meses, y los de la categoría severa (grado C: puntaje 10 a 15), 88%de mortalidad a los 6 meses
(11). La comparación del sistema de Pugh con los sistemas que usan parámetros
farmacocinéticos,como la depuración de verde de indocianina, demostró que esta clasificación
continúa siendo el mejor sistema para evaluar la supervivencia perioperatoria en estos pacientes.
Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluación no se incluyen las transaminasas,
porque básicamente representan alteraciones hepáticas agudas y no tienen valor como determinante
del riesgo quirúrgico.
Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados para cirugía electiva, pero debería
optimizarse la condición de los pacientes grado B o C, antes de realizar una cirugía electiva. La
mortalidad quirúrgica en la enfermedad hepática es bastante alta. La tasa de mortalidad general se
aproxima a 20%, pero en aquellos pacientes con disfunción severa, la mortalidad supera el 35%. Si
hay una alteración orgánica diferente de la disfunción hepática en una cirrosis establecida, la
mortalidad aumenta considerablemente. En pacientes con falla pulmonar y disfunción hepática, la
mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla cardíaca, a 92%, y en pacientes con falla renal a
73% (7).
Las causas más frecuentes de muerte son:sepsis, hemorragia, falla renal y falla hepática con
encefalopatía.
XI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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XII.- ANEXOS
II.- DEFINICION
La Hipertermia maligna (HM) es una entidad clínica que se caracteriza por un hipermetabolismo
paroxístico de los músculos estriados que ocurre en pacientes genéticamente susceptibles tras la
exposición a algunos medicamentos desencadenantes, entre ellos están los agentes anestésicos
halogenados y succinilcolina.
La predispisicion metabólica parece ser heredada de forma autosolima dominante con una
penetración y manifestación clinica variable.
Los factores de riesgo incluyen a todos los miembros de una familia en que haya ocurrido
Hipertermia Maligna.
Además se debe tener presente en los pacientes sin historia familiar de HM la búsqueda de
antecedentes de riesgo como fiebres de origen desconocido, convulsiones febriles, enfermedades
músculo esqueléticas y neuromusculares, muerte durante la anestesia, estrabismo, cirugía de
malformaciones músculo esqueléticas, criptorquidia, cirugía traumatológica de urgencia, cirugía
dental.
Criterios de Diagnostico:
Signos de hipermetabolismo
Signos cardiacos
Taquicardia a pesar de profundizar narcosis o de la analgesia.
Alteraciones del ritmo (fibrilación auricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) son
signos tardíos en relación a desordenes metabólicos.
Rigidez muscular
Signo patognomónico
El espasmo de los maseteros puede ser considerado como una forma menor de Hipertermia
maligna hasta que se pruebe lo contrario.
Rabdomiolisis
La elevación del CPK puede aparecer tardíamente. En general máximo a las 24 horas, su
disminución es un signo del final de la crisis.
La mioglobinemia y la mioglobinuria están aumentadas de manera relativamente precoz.
La hipercalcemia puede ser un problema.
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Básicamente en el diagnostico es clinico y esta fuertemente relacionado a factores de familiares.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Apareciendo la Hipertermia Maligna en un contexto operatorio, el diagnostico diferencias es muy
limitado.
Tormenta tiroidea
Feocromocitoma
Fiebre post quirúrgica
Sepsis asociada
Falla organiza multisistemica
CRITERIOS DE ALTA
Estabilización respiratoria. No uso de ventilación mecánica. Oxigeno a bajo flujo.
Pa O2 mayor 80 FiO2 menor 0.40
Estabilización del daño de órganos vitales.
Control del factor desencadenante.
VIII. COMPLICACIONES
Shock e inestabilidad hemodinámica
Arritmias cardiacas malignas: Fibrilacion ventricular
Status Convulsivo
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
La Hipertermia maligna debe ser manejado en el Nivel de Atención II y III, debiéndose realizar las
acciones previstas del manejo inicial antes de su referencia, previa estabilización de los funciones
vitales.
II. DEFINICIÓN
Es cualquier cirugía realizada durante el embarazo. El tipo de intervención puede estar directamente
relacionada con el embarazo (cerclaje del cuello uterino) asociado al embarazo (quiste de ovario) o ser
independiente del mismo por completo.
ETIOLOGÍA
Las indicaciones frecuentes para intervenciones quirúrgicas no obstetricias pueden agruparse en general en
dos categorías:
FISIOPATOLOGÍA
El manejo anestésico involucra a dos pacientes feto y madre.
Los cambio fisiológicos maternos involucran muchos órganos, pero los más importantes son los siguientes
desde el punto de vista anestésico:
1-Respiratorio: La embarazada está más propensa a hipoxia e hipercapnia incluso durante periodos
breves de apnea debido al decremento de la capacidad funcional residual y al aumento del consumo de
oxigeno. La posición supina agrava más la disminución de la capacidad funcional residual en relación
con la capacidad de cierre. Es indispensable vigilar la saturación de oxigeno por medio de oximetría de
pulso. Es necesario administrar oxigeno durante la operación .
En el transcurso de la anestesia general hay dificultad para intubar por la vascularidad incrementada de
las mucosas con riesgo de sangrado.
2-Cardiovascular: Los cambios involucran un volumen sanguíneo incrementado, el índice cardiaco
incrementado, anemia dilucional, comprensión aortocava supino, disminución de la respuesta vascular a
pesar de la respuesta vascular baroreceptora.
3-Gastrointestinal: Casi todos los cambios ocurren durante el tercer trimestre, cuando el útero en
agrandamiento causa aumento de la presión intragástrica. También hay disminución del tono del esfínter
esofágico inferior, y el contenido de ácido del estomago esta aumentado en volumen en comparación
con mujeres no embarazadas. No está claro si el pH, y el vaciamiento gástrico esta alterado.
4-Sistema Renal: Se observa un incremento del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular como
consecuencia del aumento del gasto cardiaco durante el embarazo.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Puede afectar al 2% de las gestantes, que involucran unos 80,000 procedimientos anestésicos por año; este
numero se ha ido incrementado gracias a la Cirugía Laparoscópica (ASA-2005). En el Perú no tenemos una
casuística variando de acuerdo al área Geográfica o Institución donde se realiza el procedimiento.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1-Riesgos para la madre: El principal riesgo para la madre puede ser la misma enfermedad quirúrgica.
Los cambios fisiológicos pueden producir respuestas alteradas maternas durante la cirugía. Las alteraciones
más comunes se dan en : Vía Aérea, Sistema Respiratorio, Cardiovascular, Circulación, Sistema
Gastrointestinal, respuesta a agentes anestésicos (Goodman 2002).
2-Riesgos para el feto: El mantenimiento dela percusión uterina es importante con una adecuada
oxigenación materna y presión arterial adecuada, permite preservar la oxigenación fetal.
-Efectos Teratogenicos de los anestésicos: Son probablemente mínimos, un problema médico (2) es el
manejo de las drogas que muchos de ellos no hay estudios de su seguridad durante la gestación. Las
drogas anestésicas que generalmente se usan como el Oxido Nitroso y las Benzodiazipinas son las que
mayormente su uso está en controversia. El uso en animales del Oxido Nitroso aumenta el tono adrenérgico
y puede producir Vaso Constricción Uterina y disminuye el flujo sanguíneo uterino sino se ha combinado con
un agente halogenado (Simpáticolitico). Los efectos adversos del Oxido Nitroso no han sido demostrado en
gestantes humanos a pesar de su uso frecuente. Las Benzodiazipinas (4-5) (Diazepan) producirían defectos
orales en el feto durante la gestación.
Los Opioides, agentes Inductores intravenosos y los anestésicos locales han sido usados históricamente y
son seguros durante la gestación.
1-Historia Clínica: Incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos,
enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la cirugía.
V. DIAGNOSTICO
*Evaluación pre-anestésica.
*Determinación de ASA.
*Medicación pre-anestésica.
*Exámenes de Laboratorio: Dosaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, perfil
de coagulación, glicemia, urea y creatinina séricas.
*Exámenes de imágenes: Radiografía de tórax (3er Trimestre con protección)
*Otros examenes complementarios: EKG (Riesgo Quirúrgico)
*Evaluaciones y exámenes especializados en pacientes que así lo requieran.
NIVEL I
NIVEL II
NIVEL III
MEDIDAS GENERALES
En lo posible posponer la cirugía en la gestante menor de 24 semanas hasta el 3er trimestre o el post parto
si fuera posible.
Requiere una evaluación pre-operatoria por el Gineco-Obstetra.
Uso de profilaxis para prevenir la aspiración gástrica por la hipercloridia, ingestión lenta y aumento de la
presión abdominal por el embarazo; toda embarazada debe considerarse siempre como un estómago lleno.
Monitoreo y mantenimiento del O2, normocarbia, normotensión y euglicemia.
Desplazamiento del útero hacia la izquierda perioperatorio.
MANEJO ANESTESICO
VIII. COMPLICACIONES
Hemorragia post parto.
Reaccion alergica
X. REFERENCIA BILBIOGRAFICA
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ASA Volumen 33. Anesthesia for the pregnant patient undregoine nonoobstetric Surgery.
ANESTESIA EN PEDIATRIA
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en Pediatría
Código CIE-10:
INTRODUCCIÓN
En la presente Guía se considera paciente pediátrico desde los 0 años hasta los 14 años que son sometidos
a los diferentes tipos de cirugía, de acuerdo a la Capacidad de Resolución de los Centros Asistenciales y de
su profesional Médico Cirujano Pediatra entrenado y Médico
Anestesiólogo con experiencia en Anestesia Pediátrica.
Los neonatos (menores de 30 días de edad), lactantes (1 a 12 meses de edad) y niños (1 a 14 años de
edad) no son simplemente adultos pequeños. El éxito en su tratamiento anestésico depende del
reconocimiento de las diferencias fisiológicas, anatómicas y farmacológicas entre cada grupo.
Estas diferencias requieren modificación del equipo y técnicas anestésicas.
II DEFINICION
1. Definición
La Guía de Anestesia Pediátrica constituye un documento para la estandarización de los procedimientos
anestésicos, en los procedimientos médicos o quirúrgicos electivos o de urgencia de diferentes
especialidades pediátricas; por el cual se aplica anestésicos por vía aérea y/o endovenosa.
2. Etiología
La Cirugía pediátrica tiene diversas indicaciones:
ƒ Apendicectomías
ƒ Cura Quirúrgica de Hernias inguinales
ƒ Cirugía de adenoides y de amigdalas
ƒ Tratamiento Quirúrgico de malformaciones congénitas, entre otras.
3. Fisiopatología
De acuerdo al Diagnóstico clínico
IV CUADRO CLINICO
ƒ Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos,
enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la cirugía.
ƒ Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea
V. DIAGNOSTICO
Evaluación preoperatoria
ƒ Evaluación y preparación pre operatoria integral, como proceso de calidad de atención de salud, por el
servicio correspondiente.
ƒ Evaluación anestesiológica, en base a la evaluación pre operatoria, según los criterios de riesgo.
ƒ Participación del médico anestesiólogo en la evaluación pre operatoria, en los casos de cirugías de alto
riesgo.
ƒ Aplicación del sistema ASA de clasificación del estado físico.
ƒ Evaluación y preparación preoperatoria por el Servicio de Cirugía respectivo, incluye HC, exámenes
auxiliares pertinentes (exámenes solicitados por Cirugía más lo sugeridos por anestesiología),
interconsultas y evaluaciones especializadas según patología agregada o concomitante.
Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la visita preoperatoria debe incluir los siguientes
datos:
Anamnesis
ƒ Edad, peso
ƒ Hábitos nocivos
ƒ Alergias conocidas
ƒ Enfermedades previas
ƒ Antecedentes quirúrgicos
ƒ Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
ƒ Medicación habitual
Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños, ancianos y
obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero no es
incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para la
vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.
VI . EXAMENES AUXILIARES
1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito
Tiempo de coagulación, tiempo de sangría.
Grupo sanguíneo y Rh.
Riesgo Anestésico Quirúrgico .
TP, TPTK, TT cuando se sospeche de alteración hematológica.
HIV si el caso lo amerita.
Riesgo Anestésico Quirúrgico
Riesgo Cardiovascular
Pruebas de función respiratoria si el caso lo amerita, etc.
2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax en relación a patología concomitante.
Hospitales III, que corresponden al II° Nivel de Atención, deben ser intervenidos, Niños mayores de
un año cuya complejidad quirúrgica pueda ser resuelta en este nivel.
Medidas Generales
Monitorización Invasiva para Paciente que amerite canalizar línea venosa central y línea arterial de
acuerdo a la cirugía de mayor complejidad.
Si la técnica anestésica es: Anestesia general inhalatoria, o Anestesia General Inhalatoria más
bloqueo peridural y/o caudal; se procede a inducir al paciente con el anestésico inhalatorio
correspondiente, con la máscara facial. Si se desea continuar con esta técnica, entonces habrá 3
alternativas:
- Continuar con máscara facial,
- Colocar máscara laríngea o
- proceder a la intubación oro ó naso traqueal, siendo necesario muchas veces en este
acto utilizar relajante muscular.
Vaciamiento gástrico por aspiración en caso muy necesario.
Protección de ojos y partes blandas.
Si la técnica anestésica es: Anestesia general endovenosa, el mantenimiento de la anestesia se
realizará con las drogas endovenosas correspondientes y la permeabilidad de la vía aérea, se hará
de acuerdo al criterio del médico anestesiólogo ya sea:
- Con máscara facial,
- con máscara laríngea o
- mediante la intubación oro ó naso traqueal, siendo necesaria la administración de
relajante muscular.
Durante el mantenimiento de la anestesia general (ya sea inhalatorio ó endovenoso), se debe tener
en cuenta:
- Curso estable de la anestesia.
- Mínima alteración de las funciones vitales.
- Detectar y solucionar los efectos secundarios de los agentes anestésicos.
- Verificar y corregir plano anestésico y quirúrgico y de acuerdo a ello, aumentar o
disminuir los porcentajes de las concentraciones y dosis de los agentes anestésicos.
La ventilación al inicio, durante y al final del acto quirúrgico y anestésico podría ser:
- Espontánea.
- Asistida.
- Controlada.
Dependiendo de:
- Tipo de paciente.
- Tipo de daño.
- La técnica quirúrgica.
- Criterio del médico anestesiólogo responsable del paciente.
Faltando alrededor de 10 a 5 minutos para terminar la cirugía se debe proceder a:
- Disminuir la concentración y dosis de los agentes anestésicos con la finalidad de
salir del plano quirúrgico y anestésico a un plano más superficial, recuperar reflejos
laríngeos palpebrales, buscar la ventilación espontánea (en casos que no la
hubiese).
- Verificar estabilidad de funciones vitales.
- Aspirar secreciones orofaríngeas, si estuvieran presentes.
Una vez terminada la cirugía verificar:
- Si el paciente aun no presenta ventilación espontánea tratar de estimular el centro
respiratorio y hacer que el paciente empiece a respirar.
- Corroborar estabilidad hemodinámica.
- Mantener ventilación con oxígeno al 100%.
Luego proceder a retirar tubo de mayo y/o: máscara facial, máscara laríngea, tubo endotraqueal;
siempre y cuando lo amerite, de acuerdo al criterio del médico anestesiólogo. La extubacion ET
CO2 < 45 mmhg.
A continuación preparar al paciente para trasladarlo a la sala de Cuidados Inmediatos Post
Anestésico, Quirúrgico y Analgésico.
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
Esquema 4 – 2 – 1
Primeros 10 Kg : 4 ml / kg / hora
De 10 a 20 Kg : 2 ml / kg / hora
Más de 20 Kg : 1 ml / Kg / hora
Multiplicar la cifra calculada por horas de ayuno = déficit
Administrar la mitad del déficit en la primera hora y el resto en forma progresiva.
Añadir pérdidas del 3° espacio:
- Cirugía periférica = 0
- Herniorrafia = 4
- Toracotomía = 4
- Laparotomía = 6
Administración de Glucosa:
Dextrosa 5% no más de 7 ml / kg / hora o 6 mg / Kg / min
Dextrosa 5% 5 ml / kg / hora es suficiente en infantes para prevenir hipoglicemia.
DROGA DOSIS
Drogas Anticolinergicas
Atropina 0.01-0.02mg/Kg. Glicopirrolato 0.005-0.01mg/Kg.
Relajantes Musculares
Despolarizantes
Succinilcolina 1-2 mg/Kg.
No Despolarizantes
Vecuronio 0.1mg/Kg.
Rocuronio 0.6-1 mg/Kg.
Midazolan 0.15 mg/kg
Antagonista de Bloqueo Neuromuscular
Neostigmine 0.05mg/kg
Anestesia general mas Bloqueo Regional: bloqueo de nervios en hernia inguinal con lidocaína y/o
bupivacaina
Manejo postoperatorio
Según el tipo de cirugía y estado del paciente se traslada a la Unidad de Recuperación o a la Unidad de
Cuidados intensivos.
Criterios de Alta
Ventilación espontánea rítmica con adecuada saturación.
Estabilidad hemodinámica y recuperación del estado de conciencia que le permita estar alerta y
movilizarse espontáneamente.
Puntaje de 8 – 10 según Escala de Aldrette.
VIII COMPLICACIONES
Reacciones Alérgicas
Hipotensión
Hipoventilación y cianosis
Espasmo laringeo
Arritmia. Paro cardiorrespiratorio
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad
resolutiva del problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un
manejo y diagnóstico adecuados o cuando se presente una complicación.
X ANEXO
TIEMPO DE AYUNO
3. Adultos y niños pueden ingerir 10 ml/kg, de líquidos. Infantes pueden ingerir 15 ml/kg, de líquidos
XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Paladino M. Farmacocinética de las Drogas en Pediatria. Actas de 24 Cong.Argentina Pag
151-157.
2.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
3.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia para Legrado Uterino
Código CIE-10:
II DEFINICION
1. Definición
Anestesia administrada a pacientes con diagnóstico de aborto incompleto, aborto frustro, retención
de restos placentarios y/o legrados biópsicos.
Un legrado es el raspado de la mucosa o membrana interior del útero (Endometrio).
2. Etiología
El legrado uterino se realiza en las siguientes circunstancias:
Aborto Espontáneo
Diagnóstico y tratamiento de menstruaciones anormales, especialmente en mujeres mayores.
Diagnóstico y tratamiento de pólipos.
Diagnóstico de cáncer uterino, fibromas y otros tumores del útero
Tratamiento de endometritis.
Extirpar el tejido que queda luego de dar a luz o de un aborto.
Hemorragia abundante tras el parto.
3. Fisiopatología
Aborto Espontáneo.
La causa más frecuente parece ser una anomalía en el desarrollo del embrión. Según varios
investigadores, existe una incidencia del 30 a 60% de embriones con anomalías cromosómicas en
todos los embarazos interrumpidos.
Existen además factores que alteran el medio intrauterino, como son las infecciones virales o
bacterianas, radiaciones, factores químicos o enfermedades crónicas maternas (DM, HTA) y
deformaciones uterinas (fibromas). Incluso traumatismos físicos o psíquicos y el estrés pueden ser
causa de abortos. Aunque es poco frecuente, es importante mencionar la pérdida del embarazo por
causa inmunológica.
4. Epidemiología
Aborto Espontáneo. No se sabe exactamente el porcentaje de embarazos que se interrumpen
espontáneamente, pero se cree que rondaría entre un 10 a 30% aproximadamente.
IV CUADRO CLINICO
Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicacioneshabituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea
V. DIAGNOSTICO
Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnicAlergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil
Medicación habitual
Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica.Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.
VI . EXAMENES AUXILIARES
1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación, Grupo sanguíneo y Rh,
examen completo de orina.
2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía
Monitoreo de la Paciente
La paciente será monitorizada de acuerdo a los estándares establecidos por el ASA.
El monitoreo básico sin patología asociada a aborto incompleto:
• Electrocardiograma
• Frecuencia cardiaca
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva
• Estetoscopio precordial
• Fármacos anestésicos:
- Fentanilo 100 ug (0.05 mgr/ml)
- Tiopental sódico (1 gramo)
- Propofol (10 mg/ml)
- Midazolam 5 mg o Diazepam 10 mg.
- Ketamina 500 mg (50 mg/ml)
• Drogas coadyuvantes:
- Atropina 0.25 – 0.5 mg
- Oxitocina, ergometrina, etilefrina
Criterios de Alta
La paciente es dada de alta de recuperación despierta, ventilando espontáneamente y recuperada de
los efectos anestésicos.
Puntaje de 8 – 10 según Escala de Aldrette.
VIII COMPLICACIONES
Reacciones Alérgicas
Hipotensión
Hipoventilación y cianosis
Espasmo laringeo
Arritmia. Paro cardiorrespiratorio
XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Programa de Actualizacion continua para Anestesiólogos. Anestesia en Ginecoobstetricia y
perinatología. Copyright © 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.
Diseño y Programación: Educación Médica Continua
3.- Norris MC. Anestesia obstétrica. Filadelfia P.A: J.B. Lippincott Company, 1993.
5.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
6.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP.
1999
I. NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en pacientes sometidos a apendicectomía
Código CIE-10: K35
II. DEFINICION
1. Definición
Es la inflamación del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría
de los casos, siendo generalmente obstructivo.
2. Etiología
La obstrucción de la luz del apéndice es la causa primaria de apendicitis aguda. La causa más
común de la obstrucción es la hiperplasia de los folículos linfoides (60%), en grupos de menor edad,
seguido de fecalitos (35%), parásitos, cuerpos extraños, estenosis inflamatoria, infecciones
entéricas.
La apendicitis puede producirse después de una infección vírica en el tracto digestivo o cuando el
tubo que conecta el intestino grueso y el apéndice está obstruido o atrapado por heces.
3. Fisiopatología
La obstrucción de la luz produce distensión del apéndice, en la que se acumula líquido intraluminal.
La falta de drenaje linfático y venoso, permite la invasión bacteriana de la pared del apéndice y
conforme avanza, causa perforación y derrame de pus dentro de la cavidad abdominal.
La localización del apéndice puede ser retrocecal y retroileal en el 65%, descendente y pélvica en el
30%, y retroperitoneal en el 5 % de los casos. Es importante resaltar que la posición anatómica del
apéndice determina los síntomas y el sitio del espasmo muscular, así como la hipersensibilidad que
se presenta cuando el apéndice se inflama.
4. Epidemiología
La incidencia de la apendicitis aguda está declinando, aunque la razón no es clara. El riesgo de
sufrir apendicitis durante la vida de la población de Estados Unidos es de 8,7 % en varones y 6,7
% en mujeres. En Inglaterra y Gales hay 60,000 casos reportados
anualmente. La apendicitis es la urgencia quirúrgica que más frecuente que requiere operación.
Los factores que condicionan o aumentan el riesgo de sufrir apendicitis son: según el sexo, es más
frecuente en varones, según la edad, la mayor incidencia está al final de la adolescencia y
alrededor de los 20 años y en las personas con antecedentes de apendicitis en otros miembros de la
familia.
Historia Clínica:
incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes anestésicos, enfermedades
concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación al motivo de la cirugía.
Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• valoración de la vía aérea
El cuadro clínico es muy variado, y el inicio de los síntomas generalmente es brusco y de rápida
evolución (12 a 24 horas). En la mayoría de los casos se presenta la secuencia clásica:
1. Dolor
2. Anorexia.
3. Vómito precedido de nauseas
4. Fiebre
Otros síntomas: casi siempre hay anorexia, La diarrea está presente en alrededor de 1/5 de
los pacientes.
V. DIAGNOSTICO
Se establece principalmente con base en el interrogatorio y los datos físicos, con la ayuda adicional
de estudios de laboratorio.
Se facilita si el cuadro clínico es clásico (50%) como el descrito. Sin embargo existen cuadros
atípicos que se deben tener presentes tales como:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Evaluación Preanestésica
Edad, peso
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
Medicación habitual
Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad
pero no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una
constante amenaza para la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.
1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación,recuento de plaquetas,
Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.
Los exámenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el examen de
orina.
2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de abdomen
Ecografía Abdominal
Manejo operatorio
El apéndice se puede resecar ya sea con la técnica abierta o con la laparoscópica.
ANESTESIA GENERAL
(VER GUIA DE ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE ABDOMEN).
ANESTESIA EPIDURAL
Contraindicaciones absolutas
Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
Hipovolemia franca y shock.
Sepsis sistémica.
Enfermedades SNC en fase activa.
Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:
Ventajas y desventajas.
Ventajas: La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo,
y por tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.
Anestésicos locales:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,5%
Opiáceos:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la
dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparición de hipotensión que su no tratamiento.
ANESTESIA RAQUIDEA
Contraindicaciones.
Entre las contraindicaciones más significativas al empleo de anestesia intradural cabe destacar las
siguientes:
Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.
Inestabilidad hemodinámica.
Cardiopatías y estenosis valvulares mitrales y aórticas.
Enfermedades neurológicas.
Anestesicos Locales
- Lidocaina 5% hiperbárica
- Lidocaina 2% isobárica
- Bupivacaina 0.5% hiperbárica
La adición de adrenalina (100 –200 ug) a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en
un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada
aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.
Criterios de Alta
El paciente es dado de alta de recuperación despierto, ventilando espontáneamente y recuperado de
los efectos anestésicos.
Puntaje de 8 – 10 en la Escala de Aldrette.
VIII COMPLICACIONES
Anestesia General
Insuficiencia Respiratoria
Shock e inestabilidad hemodinámica
Arritmias cardiacas
Encefalopatia metabólica
Oliguria e insuficiencia renal aguda
Anestesia Epidural:
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Anestesia Raquídea
Hipotensión
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurológicas
X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ferrada R MD, Apendicitis Aguda, Hospital Universitario Evaristo García,
http://www.aibarra.org/Guias/5-3.htm.
4.-Hardin M, JR., M.D., Acute Appendicitis: Review and Update, Guías Clínicas/Acute
Appendicitis Review-American Academy of Family Physicians.htm, November, 1999.
5.-Morales R, Vargas F, Rosabal F, Hospital Docente Celia Sánchez M, Apendicitis aguda durante el
embarazo, Rev Cubana Obstet Gicecol 2002; 28(1); 29-33, PDF.
6. GUTIERREZ S, J., MD, Apendicitis en el embarazo, Hospital San Juan de Dios de Yarumal,
Antioquía, Colombia, Apéndice /Apendicitis en el embarazo.htm, 2002.
7.- OPS/OMS. Modelo de Guía Clínica y Formulario para el Tratamiento de las Enfermedades
Infecciosas, 2002. pp 65.
8.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
9.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999
II. DEFINICION
1. Definición
Colecistitis Aguda (C. A)
Es una inflamación de la vesícula biliar, bacteriana o química que puede causar peritonitis y muerte
si no se instituye un tratamiento apropiado.
Colecistitis Alitiasica Aguda: Es la inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de
cálculos.
La enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades, y en más del
50% no se descubre el factor desencadenante.
2. Etiopatogenia
Colecistitis Litiasica Aguda: Se produce como consecuencia de la obstrucción del conducto cístico
por un cálculo. Cerca del 20 % de los pacientes que son hospitalizados por enfermedad de las vías
biliares sufrirán de colecistitis aguda.
3. Epidemiología
Alrededor de 90-95% de los pacientes tienen cálculos biliares asociados (colecistitis litiasica), no
así el otro 5-10 % (colecistitis alitiasica).
En el 90% - 95% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos
biliares en la vesícula biliar.
En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de la mucosa del
conducto cístico, y este porcentaje comprende a la colecistitis aguda alitiásica para la cual
concurren otros factores como sepsis, traumatismos, consumo de alcohol, afecciones del
colágeno, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y diabetes.
No debe dejarse de mencionar como propiciadores de la colecistitis aguda, menos
frecuentemente, la volvulación de la vesícula biliar, la angulación del sifón vesicular,
tumores benignos, quistes, el cáncer vesicular, y aun las anomalías vasculares
excepcionalmente.
IV CUADRO CLINICO
Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea
V. DIAGNOSTICO
Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la evaluación preoperatoria debe incluir
los siguientes datos:
Anamnesis
Edad, peso
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
Medicación habitual
Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Debe distinguirse de otras enfermedades abdominales, tales como:
Apendicitis aguda.
Dispepsia simple.
Úlcera duodenal penetrante o perforada.
Úlcera gástrica aguda o perforada.
Pancreatitis aguda.
VI EXÁMENES AUXILIARES
1. Exámenes de laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de
coagulación, Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.
Biometría hemática completa (BHC); hay leucocitosis en 85% de los
casos, pero el recuento puede ser normal en los tratados con
antiinflamatorios o en los ancianos.
Bilirrubina sérica; aumentada en 50% de los pacientes, también hay
incremento de amilasa sérica, de transaminasas y fosfatasa alcalina.
2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía Abdominal: Es de gran valor diagnóstico.
Tomografía Axial computarizada: Ayuda a detectar complicaciones.
1. ANESTESIA GENERAL
(VER GUIA DE ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA ABDOMEN).
2. ANESTESIA REGIONAL
Ventajas y desventajas.
Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.
Anestesicos Locales:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,5%
Opiáceos:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir la
dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
Anestesicos Locales:
- Lidocaina 5% hiperbárica
- Lidocaina 2% isobárica
- Bupivacaina 0.5% hiperbárica
La adición de adrenalina (100 –200 ug) a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en
un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada
aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin
náuseas o vómitos.
Con un puntaje de 8 – 10 en la Escala de Aldrette.
VIII. COMPLICACIONES
ANESTESIA GENERAL
Insuficiencia Respiratoria
Shock e inestabilidad hemodinámica
Arritmias cardiaca
Encefalopatía metabólica
Oliguria e insuficiencia renal aguda
ANESTESIA REGIONAL
Anestesia Epidural:
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Anestesia Raquídea
Hipotensión
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurológicas
X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
EVENTRACIONES
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia para cura quirúrgica de hernia de pared y eventraciones
Código CIE-10:
II DEFINICION
1. Definición
Procedimiento quirúrgico para pacientes que presentan debilidad potencial o salida parcial o total de
tejido, víscera, a través de un anillo preformado y rodeado de peritoneo. En caso de eventraciones
son por aberturas de cirugías previas.
Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de
orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes
que las contienen.
3. Epidemiología
De acuerdo a su Incidencia, las hernias pueden ser:
- Inguinal 80 - 90 %
- Crural 2-5%
- Umbilical 2%
- Incisional 1,5 %
- Epigástrica 1 %
- Otros 1 %.
Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.
2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de
incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño
3. Sexo:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a
1 por desarrollo embriológico testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más
resistente.
4. Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y
peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma
preherniario.
5. Se describe que en algunas zonas andinas de Perú y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto
tipo de habas, que afectan en la formación del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en
ligamentos y aponeurosis.
B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral
en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma,
levantadores de pesas.
IV CUADRO CLINICO
Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea
V. DIAGNOSTICO
Anamnesis
Edad, peso
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
Medicación habitual
Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I. Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.
VI . EXAMENES AUXILIARES
1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación, Grupo sanguíneo y Rh,
examen completo de orina.
1. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Premedicación
• Benzodiacepinas
• Anticolinérgicos
La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las posibles
complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones tóxicas de los anestésicos locales y
eludiendo la hipotensión hace que sea una técnica segura
ANESTESIA EPIDURAL
Contraindicaciones absolutas
Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
Hipovolemia franca y shock.
Sepsis sistémica.
Enfermedades SNC en fase activa. .
Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
- La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y por
tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Desventajas:
Anestésicos Locales
Opiáceos:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir
la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparición de hipotensión que su no tratamiento.
Contraindicaciones.
Entre las contraindicaciones más significativas al empleo de anestesia intradural cabe destacar las
siguientes:
Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.
Inestabilidad hemodinámica.
Cardiopatías y estenosis valvulares mitrales y aórticas.
Enfermedades neurológicas.
Anestésicos Locales
- Lidocaina 5% hiperbárica
- Lidocaina 2% isobárica
- Bupivacaina 0.5% hiperbárica
La adición de adrenalina (100 –200 ug) a la lidocaina puede prolongar la duración de su acción en
un 50%, pero cuando se añade a las soluciones de bupivacaina, la duración no parece verse afectada
aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.
Analgesia postoperatoria
Considerar opioides débiles más aines o metamizol.
Criterios de alta
Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia.
Puntaje de 8 – 10 en la Escala de Alderette.
VIII. COMPLICACIONES
Anestesia Epidural
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadr
Retención urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Anestesia Raquídea
Hipotensión
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurológicas
XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 5, Octubre 2006; págs. 354-358 Eventraciones, cirugía
ambulatoria con anestesia local* Ambulatory surgery using
local anesthesia for incisional hernias .Drs. ALBERTO ACEVEDO F. 1, AQUILES VITERBO S.1,
JORGE BRAVO L.1, VERÓNICA DELLEPIANE L.1
2.- Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
3.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP.
1999
II DEFINICION
1. Definición
Es la extirpación quirúrgica del útero que ocasiona la incapacidad para quedar embarazada
(esterilidad).
Una histerectomía se puede realizar a través de una incisión abdominal (histerectomía abdominal) o
una incisión vaginal (histerectomía vaginal) o a través de incisiones laparoscópicas (histerectomía
laparoscópica a través de pequeñas incisiones en el abdomen).
Durante una histerectomía, el útero se puede extirpar de forma total o parcial. Las trompas de
Falopio y los ovarios también se pueden extraer.
Una histerectomía parcial (o supracervical) consiste en la extirpación de sólo la parte superior del
útero, dejando intacto el cuello uterino.
Una histerectomía total consiste en la extirpación de todo el útero y del cuello uterino. Una
histerectomía radical es la extirpación del útero, los tejidos de ambos lados del cuello uterino
(parametrio) y la parte superior de la vagina.
2. Etiología
MIOMATOSIS UTERINA.
Hay dos fases en el desarrollo del mioma, la primera es la conversión de miocitos normales a
miocitos anormales que forman miomas microscópicos y la segunda es el crecimiento de los
miomas Mientras que en el paso del tejido muscular normal al mioma están implicadas mutaciones,
en el crecimiento del mioma tienen un papel importante factores de crecimiento, estrógenos,
progesterona, la angiogénesis, el gen
HMGIC. El mioma es un tumor monoclonal, formado a partir de una célula progenitora en la que
hubo una mutación. A partir de esta célula surgen otras células por clonación anormal si bien las
distintas velocidades de crecimiento explican diferentes anomalías citogenéticas.
HEMORRAGIA UTERINA
No se conoce con precisión el mecanismo mediante el cual se produce el sangrado uterino anormal,
para algunos tumores específicos como los miomas las explicaciones más frecuentes se basan en las
teorías de Sampson (1912), quien sugiere alteraciones locales sobre la vascularidad uterina.
Recientemente se han demostrado alteraciones en el: factor de crecimiento de fibroblastos, factor
de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento epidérmico ligado a la heparina, factor de
crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento betatransformador proteína relacionada
con la hormona paratiroidea y la prolactina, en este último, la deficiente maduración y formación
del cuerpo lúteo y a consecuencia de esto una menor producción de progesterona
4. Epidemiología
La histerectomía es la operación ginecológica más frecuentemente practicada en el mundo y la
segunda intervención quirúrgica, en general, después de la cesárea. Históricamente, la realización
de la primera histerectomía en el mundo se atribuye a G. Kimball, en 1855.
En Latinoamérica, la primera histerectomía se realizó en México, en 1878.
Miomatosis Uterina. Aproximadamente el 20% de las mujeres sufren de esta enfermedad antes de
la menopausia. Menos del 1% de las pacientes con miomas uterinos presentan degeneración
sarcomatosa, lo que significa que se convirtieron en tumores malignos.
La Hemorragia Uterina puede ocurrir a cualquier edad. Se presenta en un 25% en adolescentes y en
un 50% en mujeres mayores de 40 años, llegando al 25% de las cirugías ginecológicas.
IV CUADRO CLINICO
Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicacioneshabituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea para realizar anestesia general.
V. DIAGNOSTICO
Anamnesis
Edad, peso
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
Medicación habitual Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad pero
no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza para
la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.
Diagnóstico Diferencial
Patología vulvar como pueden ser, traumatismos, condilomas, várices, atrofia, etc.
Problemas y alteraciones de los tractos urinario y gastrointestinal
VI . EXAMENES AUXILIARES
1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de
coagulación, Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.
2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía abdominopélvica o endovaginal
Medidas Generales
Controlar funciones vitales antes, durante y después del procedimiento anestésico.
Controlar y mantener la permeabilidad de la vía aérea antes, durante y después del acto
anestésico.
Línea venosa periférica: Nº 18.
Hidratación: ClNa 09% o Dextrosa 5% AD.
Monitoraje: EKG, presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno,
capnografía, frecuencia respiratoria.
Premedicación
Benzodiacepinas:
- Midazolam: 0.1 -0.2 mg/kg IM
- Diazepam: 0.1 – 0.2 mg/kg VO
Anticolinérgicos:
- Atropina: 0.01 - 0.2 mg/kg IM
Aplicar la premedicación 30 minutos antes de que la paciente sea trasladada a
SOP.
Conducta anestésica
En las histerectomías laparoscópicas se utiliza la anestesia general. En los abordajes vaginal y
abdominal se usa con mayor frecuencia la anestesia regional.
1. ANESTESIA GENERAL
Equipo de Anestesia
La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada ylista para proceder al
acto quirúrgico.
El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración
Monitoreo no invasivo
EKG,
Presión arterial
Capnografía
Saturación de oxígeno
Frecuencia cardiaca
Sonda vesical
Equipo de Anestesia
La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada ylista para proceder al
acto quirúrgico.
El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración
Drogas
Anestésicas:
• Inhalatorias: Sevofluoorano
• Endovenosas: propofol, tiopental, midazolam, fentanilo,
ketamina.
Relajantes musculares:
• Bromuro de vecuronio, bromuro de rocuronio, besilato de atracurio
Reanimación:
• Atropina, etilefrina, dexametasona, bicarbonato de sódio, adrenalina,
aminofilina, etc.
TERAPIA ESPECIFICA
Mantenimiento
• Agente inhalatorio: Sevofluorano 2.5 – 3.5%.
• Oxígeno: 2 litros/minuto.
• Relajante muscular: según necesidad.
• Narcótico: 2ug/kg (opcional).
ANESTESIA EPIDURAL
Contraindicaciones absolutas
Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
Hipovolemia franca y shock.
Sepsis sistémica.
Enfermedades SNC en fase activa. .
Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
- La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y por
tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.
ANESTESICOS LOCALES:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,5%
OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir
la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
DOSIFICACIÓN
- Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL),
VIII COMPLICACIONES
Anestesia Epidural:
Hipotensión
Analgesia inadecuada
Inyección intravascular: agitación, disturbios visuales, convulsiones etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurológicas: cefalea por punción de la duramadre
Retención urinaria
Absceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafiláctico
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación.
X REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
2.- Fuentes JA, Aragón HJP, Sangrado Uterino Anormal (y el endocrinólogo), Endocrinol Nutr
2005; 13(1): 39-46.
4.- Caja Costarricense de Seguro Social, , Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal Terapéutica
Clínica-Asesoría Terapéutica 2005; 20.
10.- Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999
I NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en Cirugía Oncológica
Código CIE-10:
II DEFINICION
1. Definición
La cirugía es el tratamiento más antiguo para el cáncer. Se aplica especialmente en aquellos casos
en los que el tumor está bien delimitado y no se ha extendido a otras partes del cuerpo. Gracias a los
avances de las técnicas quirúrgicas cada vez es más factible retirar el tumor sin causar daños en
tejidos sanos o en las funciones vitales.
Preventivos, cuando se retira tejido que aunque no sea maligno tiene probabilidades de llegar a
serlo.
Diagnósticos, para coger una muestra de tejido y poder luego analizar si es o no canceroso.
De estadiaje, para determinar la extensión de la enfermedad.
Curativos, para retirar el tumor completamente. La intervención suele ir acompañada de otros
tratamientos de quimioterapia, radioterapia o de ambos.
Reductores, se utiliza para eliminar sólo una parte del tumor, cuando se observa que su completa
extirpación podría causar daños en órganos y áreas circundantes. La parte que no se ha retirado del
tumor luego será tratada utilizando quimioterapia o radioterapia.
Paliativos, para tratar complicaciones asociadas al avance del tumor. Por ejemplo: para aliviar una
obstrucción intestinal derivada de un cáncer en el abdomen.
Reparadores o reconstructivos. Por ejemplo, cuando se realiza una operación para poner una
prótesis de mama después de una mastectomía.
2. Etiolopatogenia
Las causas ambientales del cáncer incluyen:
Edad: el cáncer es más común entre gente mayor de 50 años.
Dieta: las dietas con un alto contenido de grasa y colesterol son factores de riesgo
comprobados en varios tipos de cáncer, particularmente de colon.
Obesidad: a pesar de que no se ha establecido un enlace claro, la investigación indica que la
obesidad puede ser un factor contribuyente en algunos cánceres.
Los cigarrillos aumentan considerablemente el riesgo de cáncer de pulmón, aún entre los no
fumadores que son forzados a inhalar el humo de otros fumadores. Otros productos que
contienen tabaco, como fumar pipa, están vinculados con los cánceres de la boca, lengua y
garganta.
La exposición prolongada a productos químicos como el amianto (asbesto), radón y
benceno.
Los nocivos rayos ultravioleta del sol están vinculados directamente con el menaloma y
otras formas de cáncer de piel.
Algunos virus, incluyendo el de la hepatitis B y C, los del papiloma humano (HPV, sigla en
inglés) y el virus de Epstein-Barr, que causa mononucleosis infecciosa, han sido
relacionadas con un riesgo mayor de cáncer.
Las enfermedades del sistema inmunitario, como el SIDA, pueden hacer que uno sea más
susceptible a padecer ciertos cánceres.
3. Epidemiología
La gran mayoría de los cánceres –alrededor del 80%- son debido a factores externos. Por alguna
razón, ciertos genes normales empiezan a mutar (cambiar), multiplicándose rápidamente y
volviéndose malignos. El hombre se mantiene en estrecha relación con el ambiente que lo rodea, y
éste influye en el hombre pudiendo causar mutaciones genéticas.
El otro 20% de los cánceres es hereditario. Esto significa que el gen anormal responsable del cáncer
es transmitido de padres a hijos, representando un riesgo mayor para este tipo de cáncer en todos los
miembros de la familia.
IV CUADRO CLINICO
Historia Clínica: incidir en datos como edad, peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en relación
al motivo de la cirugía.
Exploración física:
• Funciones vitales
• Examen cardiorrespiratorio
• Examen de accesos venosos
• Características de la columna lumbar para realizar anestesia regional
• Valoración de la vía aérea
V. DIAGNOSTICO
Evaluación Preanestésica
Independientemente de la técnica anestésica de elección, la evaluación preoperatoria debe incluir
los siguientes datos:
Anamnesis
Edad, peso
Hábitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos. Antecedentes de intubación traqueal difícil.
Medicación habitual
Riesgo Anestesiológico
Luego de la evaluación de la condición médica del paciente se le asigna uno de los estados clínicos
definidos por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistémica. Niños pequeños,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistémica que limita actividad
pero no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que es una constante amenaza
para la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operación.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona E a lo anterior.
VI . EXAMENES AUXILIARES
1. Exámenes de Laboratorio
Hemograma, hematocrito, glucosa, úrea, creatinina, pruebas de coagulación,
Grupo sanguíneo y Rh, examen completo de orina.
2. Exámenes de Imágenes
Radiografía de Tórax
Ecografía
Medidas Generales
Controlar funciones vitales antes, durante y después del procedimiento anestésico.
Controlar y mantener la permeabilidad de la vía aérea antes, durante y después del acto
anestésico.
Línea venosa periférica: Nº 18 o N° 16.
Hidratación: ClNa 09% o Dextrosa 5% AD.
Medicación preoperatorio si lo amerita
Premedicación
Benzodiacepinas:
- Midazolam: 0.1 -0.2 mg/kg IM
- Diazepam: 0.1 – 0.2 mg/kg VO
Anticolinérgicos:
- Atropina: 0.01 - 0.2 mg/kg IM
Narcóticos:
- Fentanilo
Aplicar la premedicación 30 minutos antes de que el paciente sea trasladado SOP.
Conducta anestésica
En las cirugías laparoscópicas se utiliza anestesia general (Ver Guía de Anestesia en Cirugía
Laparoscópica). La cirugía laparoscópica se utiliza para algunas formas de cáncer, como el
gástrico, el de colon, ovario, etc.
En las demás cirugías, la técnica anestésica variará según el diagnóstico y la condición clínica de
los pacientes, pudiendo se General, regional y combinada.
1. ANESTESIA GENERAL
Equipo de Anestesia
La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada y lista para proceder
al acto quirúrgico.
El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración
Monitoreo no invasivo
EKG,
Presión arterial
Capnografía
Saturación de oxígeno
Frecuencia cardiaca
Sonda vesical
Equipo de Anestesia
La máquina de anestesia debe ser revisada con anticipación, equipada y lista para proceder
al acto quirúrgico.
El equipo para intubación oro traqueal debe estar preparado:
- Tubo de Mayo
- Laringoscopio con sus respectivas hojas
- Tubos endotraqueales
- Aspirador de secreciones con sonda de aspiración
Drogas
Anestésicas:
• Inhalatorias: Sevofluoorano
• Endovenosas: propofol, tiopental, midazolam, fentanilo, remifentanilo,
ketamina.
Rlajantes musculares:
• Bromuro de vecuronio, bromuro de rocuronio, besilato de atracurio,
Succinilcolina.
Reanimación:
• Atropina, etilefrina, dexametasona, bicarbonato d e sódio, adrenalina,
aminofilina, etc.
TERAPIA ESPECIFICA
Mantenimiento
• Agente inhalatorio: Sevofluorano 2.5 – 3.5%.
• Propofol en infusión
• Oxígeno: 2 litros/minuto.
• Relajante muscular: según necesidad.
• Narcótico: 2ug/kg (opcional).
Contraindicaciones absolutas
Desconocimiento de la técnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
Hipovolemia franca y shock.
Sepsis sistémica.
Enfermedades SNC en fase activa. .
Coagulopatías o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulación:
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
- La colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del bloqueo, y por
tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento de la anestesia en caso de que la
cirugía se prolongue (por ejemplo en cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Desventajas:
- Tiempo de latencia más largo (10 - 15 min.).
- Mayor administración de anestésicos locales.
ANESTESICOS LOCALES:
Lidocaina 2%., Bupivacaina 0,25%
OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgésica de ésta, lo que permite disminuir
la dosis de anestésico local, y por tanto se obtiene analgesia de más rápida instauración, con menor
bloqueo motor.
DOSIFICACIÓN
VIII COMPLICACIONES
Anestesia General
Complicaciones asociadas a la anestesia, entre las que destacan:
Hipercapnia
Arritmias cardíacas
Reducción del gasto cardíaco
Cambios hemodinámicos severos y
Aspiración del contenido gástrico, entre otras.
VIII COMPLICACIONES
Reacciones Alérgicas
Hipotensión
Hipoventilación y cianosis
Espasmo laringeo
Arritmia. Paro cardiorrespiratorio
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico adecuados o cuando se
presente una complicación.
XI REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Plancarte Sánchez, Ricardo. Medicina perioperatoria en el paciente con cáncer. Manual
Moderno. México 2006.532p.
2. Norma Técnica: Categoría de Establecimientos del Sector Salud. MINSA 2004.
3. Normas mínimas del Ejercicio de la Práctica Anestésica en el Perú. SPAAR. CMP. 1999
2. Diagnóstico:
La toracotomía es un procedimiento quirúrgico necesario en muchas patologías pulmonares,
vasculares y digestivas. Suelen presentar un curso crónico y caracterizarse por distintos grados de
distrés respiratorio; desde leve intolerancia al ejercicio o posturas extrañas al dormir hasta disnea
marcada, con cianosis, taquipnea, etc…. Es muy importante observar el patrón respiratorio del
paciente y la expansión y movimiento del tórax, el color de las mucosas, tiempo de relleno capilar,
auscultación y percusión para localizar y determinar la naturaleza de la lesión.
El diagnóstico definitivo casi siempre será radiológico, lo que nos permite valorar si hay
fracturas costales, contusión o edema pulmonar, neumotórax o hemo/quilo/hidrotórax (se
necesitaría una toracocentesis diagnóstica), bullas pulmonares, abscesos, tumores o
abscesos pulmonares (confirmación con biopsia), dilataciones esofágicas, cuerpos
extraños...
3. Preoperatorio:
Hemograma y bioquímica básica. Electrocardiograma y/o radiografía de tórax (si no se hubiese
realizado con anterioridad para su diagnóstico). En pacientes con compromiso respiratorio se deben
mantener con oxigenación al 100% y siempre en posición de decúbito esternal o lateral en su
defecto, con el lado afectado en posición ventral.
4. Estabilización:
Se recomienda retrasar la cirugía en la medida de lo posible en casos de neumonía, edema
pulmonar, contusiones pulmonares y neumo- /hidrotorax.
Si presenta lesiones traumáticas, insuficiencia respiratoria aguda, por rotura de bullas o abscesos
pulmonares por ejemplo, o gran compromiso cardiovascular se procedería a su
estabilización antes de la cirugía: inmovilización de segmentos de costillas (fracturas costales),
oxigenoterapia (insuficiencia respiratoria), toracocentesis (neumotórax, hidro- o quilotórax…),
fluidoterapia... Corregir la anemia si existiera y fuera factible.
5. ASA:
II: Enfermedad sistémica leve. Por ej. Granuloma de cuerpo extraño o tumor pulmonar de pequeño
tamaño, patología en esófago torácico, paciente de edad avanzada u obeso,…
6. Pre-medicación:
Habitual conforme a la clasificación ASA:
Tranquilizante: Midazolam (0,2mg/kg) /Diazepam (0,3mg/kg)
Opiáceo agonista : Morfina (0,2-0,5 mg/kg) o Petidina (2-5 mg/kg) IM. Los opiáceos están
asociados a depresión respiratoria, por ello se aconseja utilizarlos sólo cuando pueda administrarse
también oxigeno.
No se necesitan relajantes musculares, pero si fuese necesario se emplea atracurio (0,1-0,2 mg/kg
IV).
Además debemos evitar atropina en pacientes con neumonía o elevadas secreciones.
Se recomienda realizar dos venoclisis previas, ya periféricas o centrales por si fuera necesario
transfundir fluidos o sangre a gran velocidad o administrar medicaciones intravenosas y controlar
cuidadosamente la fluidoterapia en pacientes con edema de pulmón.
Es muy importante administrar antibioterapia profiláctica si la lesión es grande y/o los pacientes
están muy debilitados. Por ejemplo cefazolina (20mg/kg IV) en inducción hasta 12-24h siguientes a
la intervención.
7. Inducción:
¡¡Muy importante pre-oxigenar con O2 al 100% con mascarilla o vía nasal antes de la
inducción!!!.
8. Mantenimiento:
Anestesia inhalatoria con Isofluorano, Sevofluorano a baja dosis y opiáceos potentes (anestesia
equilibrada).
Establecer una PEEP alta para evitar colapsos del pulmón, aunque habrá que ajustarse también a
las peticiones del cirujano para facilitar su manejo y acceso al campo
-Realizar una inspiración forzada antes de cerrar el último punto. Para ello poner el circuito en
manual, llenar el balón y crear sobrepresión con O2 en los pulmones durante 15-20seg a 30-35
mbar.
-Colocar un drenaje torácico subcutáneo en el tercio inferior del tórax unido a una válvula de 3 vías
y una jeringa o una válvula de Heimlich. Aspirar aire tras fin de la cirugía a intervalos de 1-3 horas.
La retirada del drenaje suele establecerse por criterio quirúrgico, tras la observación de la evolución
de la cavidad torácica. No se debe retirar el drenaje al menos tras las 8 primeras horas y tras control
radiológico.
Analgesia
El paciente a continuación se coloca de cubito lateral con el lado incidido hacia abajo (20min.)
Irritante y doloroso, si el animal presenta molestias mezclar con suero bicarbonatado 1:9.
No con adhesiones pleurales.
Tener preparado:
Atropina: por si hubiese bradicardia o reflejo vagal durante la cirugía (0,01-0,02mg/kg IV diluido
y en dividido en varios tiempos hasta efecto).
Efedrina/ dobutamina.
9. Recuperación:
Analgesia postoperatoria
Opiáceos: morfina, infusión continua intravenosa de fentanilo (dosis de carga: 2-5μg/kg + CRI:
5-10 μg/kg/h)
Sedación si fuese necesaria para asegurar una ventilación efectiva del paciente.
Realizar una monitorización habitual con monitor de ECG de modo continuo, la pulsioximetría y la
capnografía son fundamentales. También se recomienda control de temperatura, presión arterial no
invasiva,…En pacientes muy críticos utilizar un catéter venoso central para medición de la PVC
Posibles complicaciones pueden ser dolor, hipoxemia, hemorragias, hipotermia, disminución
presión arterial, edema pulmonar (por reexpansión de lóbulos pulmonares cronicamente colapsados)
11. Referencias:
1.- Pascoe PJ et al. Cirugía torácica. De: Seymour C. Anestesia y analgesia en pequeños animales.
Colección BSVA. Ediciones S. 2000: 243-260, 3 de 3 Fossum TW. Cirugía en pequeños animales.
Intermédica. Buenos Aires, 1999: 705-707, 733- 735.
2.- Ezquerra C et al. Anestesia práctica en pequeños animales. Interamericana. Nueva York, 1992:
181-182.
3.- Stobie D et al. Evaluation of pulmonary function and analgesia in dogs after intercostal
thoracotomy and use of morphine administered intramuscularly or intrapleurally and bupivacaine
administered intrapleurally.Am J Vet Res. 1995 56(8):1098-109.
4.- Conzemius MG et al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy: a clinical trial comparing
intravenous buprenorphine and interpleural bupivacaine.Vet Surg. 1994 23(4):291-8.
5.- Thompson SEet al. Analgesia in dogs after intercostal thoracotomy. A comparison of morphine,
selective intercostal nerve block, and interpleural regional analgesia with bupivacaine. Vet Surg.
1991 20(1):73-7.
6.- Berg Rjet al. Pulmonary function in dogs after intercostal thoracotomy: comparison of
morphine, oxymorphone, and selective intercostal nerve block. Am J Vet Res. 1986 47(2):471-4.
1. FINALIDAD
Garantizar una atención integral a los pacientes portadores de dolor agudo, persistente y dolor
crónico en los Hospitales e Institutos del Sector Salud.
2. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
2.1. Establecer las normas que permitan una adecuada atención del paciente
portador de dolor, con criterios de calidad y oportunidad.
2.3. Promover el uso eficiente de los recursos destinados al cuidado del paciente
en los Servicios/ Unidades de Tratamiento de Dolor.
3. AMBITO DE APLICACION
4. BASE LEGAL
DISPOSICIONES GENERALES
1. Podrán contar con Unidad de Tratamiento del Dolor, Los establecimientos de salud
categorizados como II-1, II – 2
2. Podrán contar con Servicio de Tratamiento del Dolor, los establecimientos de salud
categorizados como III-1 y III-2.
9. Los Servicios/Unidades de Tratamiento del Dolor deben contar con los siguientes
documentos:
Definiciones Operativas
Dolor
Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a daño actual o potencial y expresada
en los términos de tales daños (International Association for the Study of Pain).
Dolor Agudo
Es el dolor provocado por daño tisular y persiste por un periodo variable de tiempo hasta la
curación de la lesión.
Dolor Persistente
Es un dolor agudo que se prolonga más allá del probable tiempo de curación y puede ser
motivado por inflamación o degeneración de una estructura factible de generar dolor, por Ejm.
Dolor Lumbar, Síndrome de Receso Lateral, Síndrome Cérvico Braquial, etc.
Dolor Crónico
Es el dolor continuo que presenta un paciente, originado por degeneración o sección traumática
del sistema nervioso periférico o central que origina cambios neuroplásticos y reorganización
funcional del Sistema Nervioso Central, ocasionando que el dolor perdure por tiempo indefinido,
por Ejm. neuropatías traumáticas, plexopatías, dolor por injuria medular, dolor post-apoplético,
etc.
Dolor en cáncer
Los pacientes portadores de cáncer pueden presentar dolor por la enfermedad o por el
tratamiento; en ellos el uso de opióides es impositivo según el avance de la enfermedad y
suelen requerir implantes de catéteres epidurales, subaracnoideos o neurolísis de nervios
viscerales para tratar sus molestias.
Es la Unidad Orgánica y funcional que brinda atención del tratamiento del dolor, haciendo uso de
métodos farmacológicos y procedimientos medianamente invasivos para el alivio del mismo. El
Servicio/Unidad podrá depender de los Departamentos de Medicina, Anestesiología, Analgesia y
Reanimación u otro que considere el establecimiento. Estará integrado(a) por un equipo
multidisciplinar de profesionales capacitados y entrenados en terapia del dolor
Referencia
Es un procedimiento Administrativo - Asistencial, mediante el cual se transfiere la responsabilidad
del cuidado de la salud y manejo del dolor del paciente a un profesional médico u otro
profesional de salud de un Centro asistencial de mayor capacidad resolutiva.
Contrarreferencia
6. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
6.1.2. Objetivos
- Brindar el tratamiento de Dolor, con calidad y oportunidad a los pacientes portadores del
mismo.
- Motivar en los profesionales de la salud a proponer nuevos y mejores criterios de
investigación y ejecución de terapias de dolor.
- Proponer y desarrollar la Capacitación Técnica Especializada en el manejo de tratamiento
de dolor a los profesionales de la salud en el país y en el extranjero.
- Realizar Investigación y docencia, según complejidad del establecimiento
6.1.3. Funciones
- Brindar atención del dolor agudo y del dolor crónico, con participación de profesionales
especialistas y/o capacitados en el tema.
- Atender las interconsultas de los diferentes servicios de la institución o de otros
establecimientos.
- Participar en la formulación de planes, programas y presupuesto.
- Integrar las comisiones destinadas a la evaluación y solución de problemas relacionados
con el desarrollo del servicio/Unidad y los casos presentados.
- Gestionar ante la Dirección de la institución, las condiciones apropiadas para la realización
de trabajos de investigación. (principalmente en establecimientos categorizados como III-
2)
a) Se debe implementar el Servicio de Tratamiento del Dolor, unidad orgánica estructural, que
podrá depender de los Departamentos de Medicina, Anestesiología, Analgesia y
Reanimación u otro que considere el establecimiento (servicio con carácter
multidisciplinar).
b) El responsable del Servicio, debe ser un médico especialista, perfectamente entrenado y
acreditado en la atención del tratamiento del dolor.
c) El Servicio de Tratamiento del Dolor, debe contar con profesionales calificados exclusivos
(médicos de diferentes especialidades, debiendo existir entre ellos al menos un
especialista en anestesiología o Neurocirugía, además de otros profesionales como:
enfermeras, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadora social, entre otros) para abordar los
aspectos médicos, físicos, psicosociales y laborales.
d) Se brindará atención tanto a pacientes hospitalizados como a los que provienen de la
consulta ambulatoria y a los pacientes referidos de establecimientos de menor
complejidad.
e) El Servicio de Tratamiento del Dolor, debe implementar las siguientes áreas de trabajo:
Consultorio de Tratamiento del dolor
Sala de procedimientos
Äreas de reposo.
En Hospitales Categoría II - 2
c) La Unidad, de acuerdo a la demanda, debe contar con ambiente propio para el desarrollo
de sus actividades
d) El encargado de la Unidad de Tratamiento de Dolor, así como el resto del personal, debe
regirse de conformidad a las Guías de Práctica Clínica y Procedimientos Médicos
establecidos y aprobado por los órganos de dirección correspondiente.
e) El personal profesional para el desarrollo de sus actividades, hará uso de las Guías y
Protocolos respectivos.
En Hospitales Categoría II - 1
c) Debe contar con los recursos necesarios para ofrecer determinado tipo de técnicas
antálgicas.
d) El encargado de la Unidad, así como el resto del personal, debe regirse de conformidad a
las Guías y Procedimientos respectivos.
e) Deberán referir a los pacientes para tratamiento del dolor multidisciplinar, a
establecimientos de mayor complejidad.
6.1.4. De la Gestión Clínica
El médico responsable del Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor, conduce la gestión clínica a
través del desarrollo de los siguientes procesos:
Planeamiento
El gestor clínico conduce con participación del personal del servicio, la elaboración de un Plan de
Trabajo a partir del análisis de la situación, trazándose objetivos, actividades e indicadores de
resultado para el monitoreo del mismo.
Organización
El gestor clínico conduce, con la participación del equipo de salud del Servicio/Unidad, la
organización y funcionamiento del Servicio/Unidad, debiendo considerar:
El gestor clínico conduce con participación del personal del Servicio/Unidad de Tratamiento del
Dolor y con apoyo del responsable de la Oficina de Calidad y otras que considere necesario, la
definición de este proceso a través de las siguientes acciones:
6.3 DE LA INFRAESTRUCTURA
6.3.1. Localización
El Servicio/Unidad de Tratamiento del Dolor debe estar ubicado en un lugar de fácil acceso
desde la Consulta ambulatoria.
3.2. Ambientes
CATEGORIA DE
HOSPITAL
II-1 II-2 III-1
CoConsultorio x x x
Ambiente de Procedimientos x
Sala de Reposo x
Número de cama-camilla 2 4- 6
Almacén de materiales y fármacos x x x
Baño para pacientes y para personal. x
Ver Anexos N° 2: Material Fungible y Anexo 3: Listado de Equipamiento según Categoría del
establecimiento.
7. RESPONSABILIDADES
8. DISPOSICIONES FINALES
Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud serán las encargadas de
elaborar el plan de implementación de la presente norma en los establecimientos de salud de su
jurisdicción. En los establecimientos de salud públicos y no públicos, será el Director o
equivalente, quien cumpla esta disposición.
Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud serán las encargadas del
seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la presente norma.
ANEXOS
ANEXO Nº 1
CATEGORIA
DEL HOSPITAL
II - 1 II - 2 III - 1
Laboratorio Central del Hospital x x x
Tomografía Axial Computarizada
Resonancia Magnética
Servicio de Rayos X x x x
ANEXO Nº 2
MATERIAL FUNGIBLE
CATEGORIA
DEL
HOSPITAL
II - 1 II - 2 III - 1
Tabacos de Moxa x x x
Catéter Epidural x x x
Jeringas descartables x x x
Agujas hipodérmicas x x x
Agujas epidurales ( Touhy, bisel tipo Huber) x x x
Agujas raquídeas
Agujas para bloqueo plexal x x
Aguja Chiba x
Aguja Chiba 5.5 pulg para discografía # 20 x
Agujas epidurales x x x
Agujas espinales 3.5 pulg # 25 y 22 x x x
Agujas Chiba 7.5 pulg # 22 x
Agujas descartables. x x x
Aguja de Acupuntura x x x
Guantes, gasa, Esparadrapo x x x
Agujas para radiofrecuencia
Campos estériles x x x
Campo fenestrado x x x
Soluciones antisépticas x x x
Equipos de venoclisis x x x
Guiador para tunelización del catéter epidural x
Set de nucleoplastia x
Set de Kifoplastía x
Filtros bacteriostáticos x
Equipo epidural x x x
Scalp Vein x x x
Apósito transparente. x x x
Filtro Epidural Braun. x x
Contiplex set para cateterización de plexos x x
Plexukix set de plexo y ganglio estrellado Braun x
Jeringas de vidrio (punta de vidrio) x x x
ANEXO Nº 3
EQUIPOS BIOMEDICOS
CATEGORI
EQUIPOS BIOMÉDICOS A DE
HOSPITAL
II - 1 II - 2 III - 1
Bombas PCA X
Bombas de Infusión X X
Cama camilla multipropósito X
Coche de reanimación X X X
Desfibrilador portátil X X
Equipo Láser de Helio/Neón)He-Ne X
Estimulador Nervioso Transcutáneo X
Equipo de electroacupuntura X
Equipo de estimulación de cordones
Posteriores
Equipo localizador del nervio x x
( Neuroestimulador)
Equipo de Infusión Intraespinal
Esfingomanómetro manual o automático X X X
Equipo de radiofrecuencia X
Estetoscopio adulto y pediátrico X X X
Intensificador de imágenes X
Monitor de EKG X X
Oxímetro de pulso X X
Resucitador manual adulto, pediátrico X X
Set de Laringoscopio X X
I.- .INTRODUCCION
El tratamiento del dolor ha pasado de ser una necesidad a una exigencia del
ciudadano y del propio personal de salud. En épocas pasadas se considera hasta
cierto punto, normal el padecimiento de dolor en algunas circunstancias (Parto,
postoperatorio, enfermedades oncológicas). La mayor información de la que
disponemos hoy en día hace que el ciudadano demande una mayor calidad de
vida, ello conlleva a tratar el dolor cuando se presenta.
El manual de normas y procedimientos en tratamiento del dolor, es una opción importante para
promover una mejor y más eficiente práctica en bloqueos nerviosos, para tratamiento del dolor,
oportuna al prestar la atención y más efectiva en conseguir los mejores resultados en el paciente
quirúrgico o no, que lo padece..
El manual de normas y procedimientos en tratamiento del dolor constituye una herramienta eficaz
para el Departamento de Anestesiología y Centro Quirúrgico del Hospital Regional de Ica, que
facilitará la toma de decisiones y la elección del procedimiento con criterios clínicos definidos de la
mejor intervención, basada en evidencias clínicas, a fin de conseguir óptimos resultados analgésicos
con criterios de eficiencia y uso racional de recursos.
2.- OBJETIVOS
2. 1. OBJETIVO GENERAL
2. 2. 1 Utilizar las normas y procedimientos que permitan una adecuada atención del
paciente portador de dolor, con criterios de calidad y oportunidad.