You are on page 1of 5

Republic of the Philippines

Department of Justice
NATIONAL PROSECUTION SERVICE
Angeles City, Pampanga

INVESTIGATION DATA FORM

DATE RECEIVED: NPS DOCKET NO.:

(stamped and initiated):_________________ ___________________________________

Time Received: ________________________ Assigned to:_________________________

Receiving Staff: _______________________ Date Assigned: ______________________

To be accomplished by complainant/counsel/law enforcer:


(Use back portion if space is not sufficient)

COMPLAINANT/s: Name, Sex, Age & Address RESPONDENT/s: Name, Sex, Age & Address

MARIONE P. PANGILINAN, Male, 20 MOISES SANCHEZ y LOZANO, Male, 23


Block 4 Lot 1 Maligaya Street, #13 Purok 1, Cutud, Angeles City Pampanga
Brgy.Cutcut Angeles City, Pampanga

OFFENSE/s COMMITTED/LAW/s VIOLATED: WITNESS/s: Name & Address

PHYSICAL INJURIES JERRIZA J. ABELLA and others

DATE & TIME of COMMISSION: PLACE of COMMISSION:

MARCH 27, 2019; 09:15PM CUTUD, ANGELES CITY, PAMPANGA

1. Has a similar complaint been filed before any other office? YES NO. X

2. Is this complaint in the nature of a counter-charge? YES NO. X If yes,


indicate details below:

3. Is this complaint related to another case before this office? YES NO. X If yes,
indicate details below:

Handling Prosecutor:

CERTIFICATION

I CERTIFY, under oath, that all the information on this sheet are true and correct to the best
of my knowledge and belief, that I have not commenced any action or filed any claim involving the
same issue in any court, tribunal, or quasi-judicial agency, and that if I should thereafter learn
that a similar action has been filed and/or is pending, I shall report that fact to this Honorable
Office within five (5) days from knowledge thereof.

MARIONE PANGILINAN y PUNZALAN

SUBSCRIBED AND SWORN TO before this 29 th day of March 2019, in City of Angeles,
Pampanga.

Administrating Prosecutor/Officer

Page 1 of 5
________________________________________________________

1. Investigation Form 1 of ____

2. Hablang Salaysay 2-3 of ____

3. Mga Letratong Kuha (Annex A) 4-5 of ____

4. Police Referal to Brgy & ONA (Annex B) 6 of ____

5. Medico Legal (Annex C) 7 of ____

6. Reklamo galling sa Barangay (Annex D) 8 of ____

7. Sulat ni Jerriza (Annex E) 9 of ___

8. ___ of ____

9. ___ of ____

10. ___ of ____

Page 2 of 5
REPUBLIC OF THE PHILIPPINES
Done in City Of Angeles) S.s
HABLANG SALAYSAY

Ako si, MARIONE PANGILINAN y PUNZALAN, nasa hustong gulang, walang


asawa at kasalukuyang nakatira sa Block 4 Lot 1 Maligaya St. Cutcut Angeles City pagkatapos
manumpa ng naayon sa batas ay malayang nagsasabi at nagsasalaysay ng buong katotohanang ng
mga sumusunod NA;
1. Noong Ika 27 ng Marso 2019 dakong 9:15 ng gabi, inihatid ko sa kanto ng Brgy. Cutud si Jerriza
J. Abella (Jerizza) sa pamamagitan ng aking motor;
2. Pagkababa ng motor ni Jerriza biglang lumapit si Moises Sanchez y Lozano (Moises) at
binugbog ako ng walang kalaban laban dahil naipit ako sa aking motor na tumumba; Tinulungan
na lamang ako ng mga taong nasa paligid sa pamamagitan ng pag-awat sa kanya, kung saan siya
ay may balak pang saktan ako habang ako ay nakaipit sa motor;
3. Ng ako ay makatayo nakitang kong duguan ang aking ilong at bibig kung kaya’t tinulungan ako
ng mga tao na itinayo ang aking motor at dumaretso agad ako sa POLICE STATION 3 upang i-
report ang nangyari at inasikaso ako ni Police Investigator PO2 John Christopher G. Velaquez;
4. Habang ako ay kinukuhanan ng salaysay nilinis ko ang aking sarili at tinanggal ang mga dugong
nasa aking mukha at kamay (Nakalakip ang mga letratong kuha bilang Annex “A”);
5. Binigyan ako ng imbestigador ng referral form para sa barangay at request para sa medico legal
(Nakalakip bilang Annex “B”)
6. Dakong alas dose ng hating gabi ako ay nakarating sa OSPITAL NING ANGELES (ONA)
upang magamot ng tama ang mga bugbog at sugat na aking natamo sa pambubugbog sa akin ni
Moises at binigyan ako ng Medico Legal na pinirmahan ni Dr.Fernando P. Sanguyo (Nakalakip
bilang Annex “C”)
7. Kinaumagahan pumunta kami ng aking tiyuhin na si Mario Punzalan sa Barangay ng Cutud
upang ihabla si Moises sa ginawa nyang pambubugbog sa akin na kung saan sya ay ipinatawag
at mayabang silang pumunta doon kasama ang kanyang ina na si Ludy na para bang may
ipinagmamalaki at sinabi pa ni Moises sa harapan naming lahat na “DING ALIWA ISTUNG
IKIT DONG MAKANTA, NUNG ATIN LA PANG BARIL BARILAN DALAPA” kung saan
sumagot ang aking Tiyuhin na “DI NUNG ATIN KANG BARIL BARILAN ME INI (Marione)”
kung kaya’t niyaya na lamang ako lumabas ng barangay at umuwi upang ihabla nalamang sila sa
kinauukulan atbinigyan kami ng katibayan na kami ay nanggaling sa Barangay (Nakalakip
Bilang Annex D);
8. Ginawa ko ang salaysay na ito upang ihabla si Moises Sanchez y Lozano sa kasong Physical
Injuries upang mabigyan ako ng sapat na hustiya sa biglang pambubugbog sa akin ng walang
kalaban laban at sapat na dahilan, bilang patunay sumulat si Jerriza upang bigyang saksi ang mga
panyayari (Nakalakip bilang Annex “E”)
9. Aking pinatutunayan na ako ay hindi naghain ng reklamong katulad nito sa mga taong nabanggit
sa iba pang ahensya o sangay ng pamahalaan maliban dito.
BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayon ika-29 ng Marso
2019, dito sa lungsod ng Angeles.

MARIONE PANGILINAN y PUNZALAN


Naghahabla

SINUMPAAN AT PINATOTOHANAN sa harap ko ngayon ika __ ng ___________, _____.


Pinatutunayan ko na ang nagsalaysay ay aking nasiyasat at ako ay may sapat na paniniwala na
siya ay kusa at malayang nagsalaysay.

________________________
Administering Officer

Page 3 of 5
Page 4 of 5
Page 5 of 5