ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA (3 a 8 años)

1. Datos del alumno (a)

Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: _____________ fecha de nacimiento: ______________
Dirección: ________________________________________________ Teléfono: _______________
Celular: ____________________ Grado: ____________
Institución educativa de procedencia: ________________________________
Nombre de la persona que llena esta ficha: ____________________________________________
2. Datos de los padres:
Padre
Apellidos y nombres: ____________________________________________ Edad: ________
Estado Civil:_______________ Grado de Instrucción:______________ Ocupación:________
Dirección del Centro de Trabajo: _______________ Religión:______________
Número de hijos: ________ Lugar que ocupa el alumno entre ellos: _____________________
Madre
Apellidos y nombres: ____________________________________________ Edad: ________
Estado Civil:_______________ Grado de Instrucción:______________ Ocupación:________
Dirección del Centro de Trabajo: _______________ Religión: ______________
Número de hijos: ________ Lugar que ocupa el alumno entre ellos: _____________________
Apoderado:
Apellidos y nombres: ____________________________________________ Edad: ________
Estado Civil: _______________ Grado de Instrucción: ______________ Ocupación:________
Dirección del Centro de Trabajo: _______________ Religión: ______________
Número de hijos: ________ Lugar que ocupa el alumno entre ellos: _____________________
*El niño vive actualmente con:
________________________________________________________________________________
*Cuando los padres trabajan se queda con:
________________________________________________________________________________
 3. Edad pre-natal y neonatal (marque según su situación y especifique su respuesta):

SI NO Especifique
Embarazo deseado
Control médico durante la gestación
Problemas de salud
Estado de Ánimo de la mamá durante el embarazo
Duración de la gestación
Parto Normal
Cesárea
Lloró enseguida
Presentó alguna complicación durante el parto
Presentó algún problema congénito al nacer
Lactancia materna exclusiva 6 meses
Solo Lactancia artificial
Lactancia mixta
Uso biberón
Uso chupón

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o años)

*Enfermedades:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Accidentes Graves:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Experiencias Traumáticas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Temores Frecuentes:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 *Limitaciones físicas o sensoriales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Alergias:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Vacunas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Hospitalización, motivo:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Ha sido evaluado por un Psicólogo, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica?
Especifique.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Desarrollo Infantil: (anote edad en meses y/o años)
*Levantó la cabeza: __________________________________
*Se sentó: __________________________________________
*Caminó solo: _______________________________________
*Dijo sus primeras palabras: ___________________________

Si No Comentario.
Se demoró en su desarrollo psicomotor?
Gateo
Se cae con frecuencia
Pie plano
Sabe nadar
Montar bicicleta
Alterna los pies al subir las escaleras
Dificultades motoras
Coordinado
Descoordinado
Hipertónico
Hipotónico
Movimientos lentos
Ágil

6. Hábitos actuales
*¿A qué hora se acuesta?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿A qué hora se levanta?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Cuál es su rutina para acostarse?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Come solo? Especifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Problemas en la alimentación? Especifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Qué hacen cuando no come?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Se viste solo? Especifique

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Familia y Relaciones Sociales
*Describe la relación entre padres:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Relación más común entre los padres:
Respeto padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Anarquismo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Imposición padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Cordialidad padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
*Relación con los hijos:
Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Afectivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Castigador padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Sobreprotector padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Carente de Normas padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Indiferente padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Comprensivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

*Motivos más frecuentes de discusión entre padres:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
* ¿Se lleva bien con sus hermanos?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Tiene en casa pequeñas obligaciones? Cuáles?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* El niño se muestra en el grupo...
Como líder Como seguidor Como aislado
* En sus relaciones con los demás el niño/a...
Se aviene a las reglas del grupo Es molestoso Es vergonzoso
Gana fácil nuevos amigos
* ¿Cuántas horas juega su niño diariamente?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Cuántas horas ve televisión? ______________ ¿Qué programas ve?
________________________________________________________________________________
8. Educación
* ¿Con qué frecuencia elogian al niño? _______________________________________________
* ¿Cuáles son las medidas disciplinarias que utilizan? Ejemplifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Por lo general el castigo es dado por: _________________________________________________
*Existen interferencias por parte de: __________________________________________________
* ¿Con qué frecuencia castigan o premian? _____________________________________________
* ¿Cómo lo premian? ______________________________________________________________
* ¿Cómo reacciona el niño/a ante el castigo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

* ¿Cuáles son las dificultades que encuentra en su hijo?. Especifique

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Historia Escolar:
*Edad de inicio de escolarización: __________________________________________________
* ¿Tuvo problemas en el proceso de adaptación a la situación escolar en años pasados? Si, no?
Especifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Presentó dificultades en su conducta? Especifique
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Presenta dificultades en su aprendizaje?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
* ¿Quién se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*¿Cómo describirías la vida escolar de tu hijo/a?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FECHA:____________ FIRMA DEL PADRE O APODERADO____________________

 ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA (9 a más años)
1. Datos del alumno (a)
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: _____________ fecha de nacimiento: ____________________
Dirección: ________________________________________________ Teléfono: _______________
Celular: ____________________ Grado: ____________
Institución educativa de procedencia: ________________________________
Nombre de la persona que llena esta ficha: ____________________________________________
2. Datos de los padres:
Padre
Apellidos y nombres: ____________________________________________ Edad: ________
Estado Civil:_______________ Grado de Instrucción:______________ Ocupación:________
Dirección del Centro de Trabajo: _______________ Religión:______________
Número de hijos: ________ Lugar que ocupa el alumno entre ellos: _____________________
Madre
Apellidos y nombres: ____________________________________________ Edad: ________
Estado Civil:_______________ Grado de Instrucción:______________ Ocupación:________
Dirección del Centro de Trabajo: _______________ Religión:______________
Número de hijos: ________ Lugar que ocupa el alumno entre ellos: _____________________
Apoderado:
Apellidos y nombres: ____________________________________________ Edad: ________
Estado Civil: _______________ Grado de Instrucción: ______________ Ocupación:________
Dirección del Centro de Trabajo: _______________ Religión: ______________
Número de hijos: ________ Lugar que ocupa el alumno entre ellos: _____________________
*El niño vive actualmente con:
________________________________________________________________________________
*Cuando los padres trabajan se queda con:
________________________________________________________________________________
 3. Edad pre-natal y neonatal (marque según su situación y especifique su respuesta):

SI NO Especifique
Embarazo deseado
Control médico durante la gestación
Problemas de salud
Estado de Ánimo de la mamá durante el embarazo
Duración de la gestación
Parto Normal
Cesárea
Lloró enseguida
Presentó alguna complicación durante el parto
Presentó algún problema congénito al nacer
Lactancia materna exclusiva 6 meses
Solo Lactancia artificial
Lactancia mixta
Uso biberón
Uso chupón

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o años)

*Enfermedades:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Accidentes Graves:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Experiencias Traumáticas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
*Temores Frecuentes:
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*Alergias:
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________________________________________________________________________________
*Hospitalización, motivo:
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*¿Ha sido evaluado por un Psicólogo, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica?
Especifique.
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5. Hábitos actuales

*¿A qué hora se acuesta?

________________________________________________________________________________
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*¿A qué hora se levanta?
________________________________________________________________________________
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* ¿Cuál es su rutina para acostarse?
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* ¿Problemas en la alimentación? Especifique
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6. Familia y Relaciones Sociales
*Describe la relación entre padres:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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*Relación más común entre los padres:
Respeto padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Anarquismo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Imposición padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Cordialidad padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
*Relación con los hijos:
Autoritario padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Afectivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Castigador padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Sobreprotector padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Carente de Normas padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Indiferente padre ( ) madre ( ) Ambos ( )
Comprensivo padre ( ) madre ( ) Ambos ( )

*Motivos más frecuentes de discusión entre padres:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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* ¿Se lleva bien con sus hermanos?
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* ¿Tiene en casa obligaciones? Cuáles?
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* El niño se muestra en el grupo...
Como líder Como seguidor Como aislado
* En sus relaciones con los demás el niño/a...
Se aviene a las reglas del grupo Es molestoso Es vergonzoso
Gana fácil nuevos amigos
* ¿Cuántas horas de ocio diariamente?¿Tipo de actividades que realiza?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Educación
* ¿Cuáles son las medidas disciplinarias que utilizan? Ejemplifique
________________________________________________________________________________
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*Por lo general el castigo es dado por: _________________________________________________
*Existen interferencias por parte de: __________________________________________________
* ¿Con qué frecuencia castigan o premian? _____________________________________________
* ¿Cómo lo premian? ______________________________________________________________
* ¿Cómo reacciona el alumno ante el castigo?
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* ¿Cuáles son las dificultades que encuentra en su hijo?. Especifique

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9. Historia Escolar:
*Edad de inicio de escolarización: __________________________________________________
* ¿Tuvo problemas en el proceso de adaptación a la situación escolar en años pasados? Si, no?
Especifique
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* ¿Presentó dificultades en su conducta? Especifique
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* ¿Presenta dificultades en su aprendizaje?
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* ¿Quién se encarga de supervisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?
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*¿Cómo describirías la vida escolar de tu hijo/a?
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FECHA:____________ FIRMA DEL PADRE O APODERADO____________________