INFORMACIÓN GENERAL Y PERFIL DE LA HISTORIA OCUPACIONAL

Susanne Smith Roley, MS, OTR/L, FAOTA - Roseenn C. Shaaf, PhD, OTR/L, FAOTA
(Traducido y adaptado por Lic. en T.O. Carolina Bellingi)

Para ser completado por los padres o cuidadores del niño)

Fecha: ______________________

INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombre del Niño: ___________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ________________Edad: ___________ Teléfono: _______________
Nombre del Padre: ___________________________________Celular: ________________
Nombre de la Madre: _________________________________Celular: ________________
Dirección: ________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
¿Con quién pasa el niño la mayor parte del día?
□ Padres Biológicos □ Madre □ Padre
□ Padres Adoptivos □ Madre □ Padre □ ¿A qué edad fue adoptado? ____________
□ Abuelos □ Número de Hermanos_______________
□ Otros (especificar) _________________

INFORMACIÓN DE REFERENCIA
¿Quién deriva al niño para una evaluación? ______________________________________
Razón de la derivación: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus principales preocupaciones en relación a su hijo?_____________________
_________________________________________________________________________
¿Cuándo empezó a tener estas preocupaciones?___________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuáles son las fortalezas que ve en su hijo?_____________________________________
_________________________________________________________________________
En una oración, ¿cómo describiría a su hijo?______________________________________
_________________________________________________________________________
Agregue cualquier información adicional que podría ayudar a entender mejor a su hijo: ___
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Practice UIT Diverse Population / Schaaf £ Smith Roley / ISBN 0761644202 / 1-800-211-8378 / Autorizada su
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HISTORIA ESCOLAR
Preferencia Manual: □ Derecha □ Izquierda □ Ambas
Escuela Actual: __________________________________ Grado que cursa: ___________
¿Ha repetido algún grado? □ No □ Sí (especificar) ____________________________
¿Concurre su hijo a clases de apoyo o maestra particular? (especificar en qué áreas y la frecuencia)
________________________________________________________________
¿Qué le ha comentado la maestra acerca de su hijo?________________________________
_________________________________________________________________________

INTERVENCIONES
Por favor marque los profesionales que han atendido o atienden a su hijo e incluye su nombre y
teléfono.
□ Terapista Ocupacional _____________________________________________________
□ Kinesiólogo _____________________________________________________________
□ Fonoaudiólogo ___________________________________________________________
□ Psicopedagogo ___________________________________________________________
□ Psicólogo _______________________________________________________________
□ Terapeuta de conducta _____________________________________________________
□ Oftalmólogo _____________________________________________________________
□ Otorrinolaringólogo _______________________________________________________
□ Ortopedista ______________________________________________________________
□ Otros (especificar) ________________________________________________________

HISTORIA MÉDICA
¿Tuvo alguna complicación durante el embarazo o el parto? □ No □ Sí (especificar) __
_________________________________________________________________________
Duración del embarazo: __________________ Duración del parto: ___________________
El nacimiento fue: □ Normal □ Cesárea □ Fórceps □ Gemelar o múltiple
Peso al nacer: _________ ¿Requirió el bebé asistencia para comenzar a respirar? □ Sí □ No
Comentarios: ______________________________________________________________
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¿Tuvo algún problema o complicación en la infancia temprana? □ No □ Sí (especificar):
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¿Tuvo alguna dificultad de alimentación en la primera infancia? □ No □ Sí (especificar)
_________________________________________________________________________
¿Quién es el médico de su hijo actualmente?
¿Tiene su hijo un diagnóstico? □ No □ Sí (especificar) ____________________________
Diagnosticado por: _________________________________Fecha: ___________________
Tuvo su hijo ahora o en el pasado:
□ Significativos problemas de salud (especificar) _________________________________
□ Cirugías (especificar) ______________________________________________________
□ Hospitalizaciones (especificar) ______________________________________________
□ Dificultades respiratorias, pulmonares o bronquiales (especificar) ___________________
□ Problemas cardíacos (especificar) ____________________________________________
□ Alergias (especificar) ______________________________________________________
□ Infecciones de oído (especificar) _____________________________________________
¿Toma su hijo alguna medicación actualmente? □ No □ Sí (Mencione la medicación y las razones
de la indicación) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Indique medicaciones indicadas anteriormente: ___________________________________
_________________________________________________________________________
¿Utiliza su hijo algún equipamiento especializado? □ No □ Sí (especificar) ___________
_________________________________________________________________________
¿Tuvo su hijo evaluaciones auditivas? □ No □ Sí
¿Qué profesional las realizó? ___________________________ Fecha: ________________
¿Tuvo su hijo evaluación visual? □ No □ Sí
¿Qué profesional la realizó? ____________________________ Fecha: ________________
¿Tuvo su hijo evaluación psicológica? □ No □ Sí
¿Qué profesional la realizó? ____________________________ Fecha: ________________
¿Tuvo su hijo evaluación neurológica? □ No □ Sí
¿Qué profesional la realizó? ____________________________ Fecha: ________________

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HISTORIA DEL DESARROLLO
Consigne la edad en que su hijo cumplió cada una de las actividades. Indique “aún no” si todavía no
cumple la actividad.
MOTOR
Control de cabeza ___________________________ Andar en bicicleta _______________
Darse vuelta (boca arriba/boca abajo) ____________ Alcanzar los objetos _____________
Sentarse solo _______________________________ Comer con los dedos _____________
Gatear ____________________________________ Comer con cuchara ______________
Pararse solo ________________________________ Dibujar un círculo _______________
Caminar ___________________________________ Cortar con tijera ________________
Saltar _____________________________________ Usar cuchillo ___________________
Brincar en un pie ____________________________
¿Tiene su hijo dificultades para aprender nuevas habilidades motoras? □ No □ Sí (especificar)
_______________________________________________________________
LENGUAJE
Decir palabras ______________________________ Señalar con el dedo ______________
Combinar dos palabras _______________________ Seguir una orden ________________
Armar frases _______________________________ Seguir varias órdenes _____________
Mirar cuando lo llaman _______________________ Mirar hacia donde le señalan _______
AUTOAYUDA
Colaborar cuando lo visten_____________________Bañarse solo ____________________
Ponerse una remera __________________________ Peinarse _______________________
Prenderse los botones ________________________ Usar el inodoro __________________
Vestirse solo _______________________________ Control de esfínteres ______________
Lavarse solo _______________________________ Atarse los cordones ______________

DESCRIBA A SU HIJO EN LA INFANCIA TEMPRANA

Lloraba mucho, irritable □ Sí □ No □ A veces
No demandante □ Sí □ No □ A veces
Alerta □ Sí □ No □ A veces
Tranquilo □ Sí □ No □ A veces
Pasivo □ Sí □ No □ A veces
Activo □ Sí □ No □ A veces

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Le gustaba ser alzado □ Sí □ No □ A veces
Resistencia a ser alzado □ Sí □ No □ A veces
Flojo/blando cuando se lo alzaba □ Sí □ No □ A veces
Tenso cuando se lo alzaba □ Sí □ No □ A veces
Patrones de sueño irregulares □ Sí □ No □ A veces

DESCRIBA A SU HIJO EN EL PRESENTE

Demasiado tranquilo □ Sí □ No □ A veces
Muy activo □ Sí □ No □ A veces
Se cansa fácilmente □ Sí □ No □ A veces
Habla constantemente □ Sí □ No □ A veces
Muy impulsivo □ Sí □ No □ A veces
Inquieto □ Sí □ No □ A veces
Terco □ Sí □ No □ A veces
Resistente a los cambios □ Sí □ No □ A veces
Peleador □ Sí □ No □ A veces
Generalmente feliz □ Sí □ No □ A veces
Rabietas frecuentes □ Sí □ No □ A veces
Torpe □ Sí □ No □ A veces
Dificultad en separarse de sus cuidadores □ Sí □ No □ A veces
Hábitos nerviosos o tics □ Sí □ No □ A veces
Caídas frecuentes □ Sí □ No □ A veces
Moja su cama o pantalones □ Sí □ No □ A veces
Poco tiempo de atención □ Sí □ No □ A veces
Se frustra fácilmente □ Sí □ No □ A veces
Tiene miedos inusuales □ Sí □ No □ A veces
Se balancea o mece frecuentemente □ Sí □ No □ A veces

Comentarios:_______________________________________________________________________
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HISTORIA OCUPACIONAL
Por favor responda las siguientes preguntas. Anote si la participación fue más dificultosa cuando su
hijo era más pequeño. Incluya comentarios relevantes.
SOCIALIZACIÓN Lo hace su hijo: Lo hace ud. u otros en la flia.:
Casi siempre A veces Muy poco Casi siempre A veces Muy poco
Socializa con toda la □ □ □ □ □ □
familia y amigos
cercanos
Comunica sus □ □ □ □ □ □
necesidades, deseos e
intereses efectivamente
Tiene dificultad para □ □ □ □ □ □
hacer amistades o
relacionarse con pares
Prefiere quedarse en □ □ □ □ □ □
casa antes que salir en
grupo
Participa en actividades □ □ □ □ □ □
comunitarias
Busca amigos □ □ □ □ □ □
Necesita compañía o □ □ □ □ □ □
cuidado cercano durante
el día o la noche

Comentarios: ______________________________________________________________________
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DURANTE EL Lo hace su hijo: Lo hace ud. u otros en la flia.:

JUEGO Casi siempre A veces Muy poco Casi siempre A veces Muy poco
Tiende a interactuar o □ □ □ □ □ □
jugar con otros más
chicos o requiere más
protección
Es feliz con otros niños □ □ □ □ □ □
en el barrio, en la
escuela u otras
situaciones sociales
Disfruta de juguetes y □ □ □ □ □ □
juegos acordes a su edad
Disfruta solo □ □ □ □ □ □
entreteniéndose con
hobbies o intereses

Comentarios: ______________________________________________________________________
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EN LA COMUNIDAD Está su hijo a gusto: Es tedioso para ud. u otros en la
familia.:
Casi siempre A veces Muy poco Casi siempre A veces Muy poco
Asistir a reuniones □ □ □ □ □ □
familiares (fiestas,
cumpleaños, etc)
Salir de compras □ □ □ □ □ □
Comer en restaurantes □ □ □ □ □ □
Asistir a cumpleaños □ □ □ □ □ □
Hacer mandados □ □ □ □ □ □

Ir de excursión con la □ □ □ □ □ □
familia

Comentarios: ______________________________________________________________________
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DURANTE LAS Su hijo acepta y responde bien Es dificultoso para ud. u otros en
RUTINAS DIARIAS cuando tiene que: la familia cuando tiene que:
Casi siempre A veces Muy poco Casi siempre A veces Muy poco
Prepararse para salir de □ □ □ □ □ □
casa

Ponerse la ropa a la □ □ □ □ □ □
mañana
Asearse y bañarse □ □ □ □ □ □
Prepararse la comida y □ □ □ □ □ □
limpiar lo que usó
Ir a la cama a la hora de □ □ □ □ □ □
acostarse

Guardar sus cosas para □ □ □ □ □ □

hacer algo más
Terminar una actividad □ □ □ □ □ □
y empezar otra
(Transiciones)

Hay cambios en la rutina □ □ □ □ □ □

Comentarios: ______________________________________________________________________
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Describa un día típico de su hijo desde que se levanta hasta que se acuesta incluyendo si es dificultoso
para su hijo dormirse a la noche y mantener el sueño.
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