Perbandingan Prospektif Glaukoma Sudut Tertutup Primer Kronik dengan

Glaukoma Sudut Terbuka Primer di Singapura

Abstrak
PENGANTAR untuk menggambarkan diskus optikus, lapangan pandang dan karakteristik
okular dari kelompok pasien Asia berturut-turut dengan glaucoma sudut tertutup primer kronis
(CPACG), dan membandingkan dengan yang memiliki glaucoma sudut terbuka primer (POAG).
METODE Dalam rangkaian kasus komparatif pasien baru dengan POAG atau CPACG di
Singapura, semua pasien menjalani penilaian ketajaman visual, pemeriksaan slit-lamp,
tonometri, gonioskopi, refraksi, Heidelberg Retina Tomograph (HRT) dan penilaian Humphrey
visual field (HVF).
HASIL 98 pasien terdaftar (POAG n = 48; CPACG n = 50). Pasien CPACG secara signifikan
lebih tua (66,5 ± 9,2 tahun vs 64,1 ± 13,5 tahun; p = 0,027) dan sebagian besar wanita (p =
0,004). Mata CPACG memiliki tekanan intraokular yang lebih tinggi (26,9 ± 6,9 mmHg vs 24,5
± 3,3 mmHg; p = 0,03), panjang aksial lebih pendek (22,89 ± 0,97 mm vs 24,26 ± 1,79 mm; p
<0,001) dan kedalaman ruang anterior dangkal (2,60 ± 0,25 mm vs 3,16 ± 0,48 mm; p
<0,001). HVF berarti deviasi atau pola standar deviasi (PSD) tidak berbeda secara signifikan
antara mata POAG dan CPACG, namun yang terakhir memiliki PSD yang lebih rendah untuk
deviasi rata-rata tertentu. Parameter HRT antara kedua kelompok tidak berbeda secara
signifikan.
KESIMPULAN Dalam penelitian ini, mata CPACG secara signifikan memiliki tekanan
intraokular yang lebih tinggi daripada mata POAG, namun tidak ada perbedaan signifikan pada
topografi disk optik. Sebagian besar pasien di kedua kelompok memiliki cacat lapangan
pandang sedang pada saat presentasi, diikuti oleh cacat berat dan ringan. Hilangnya lapangan
pandang pada mata CPACG lebih menyebar daripada pada mata POAG.

Kata Kunci : lapangan pandang, tekanan intraocular, nervus optik.

PENGANTAR
Glaukoma sudut tertutup primer (PACG) adalah masalah kesehatan utama di
Singapura. Tingkat PACG di Asia jauh lebih tinggi daripada pada orang Kaukasia, dan
diperkirakan PACG adalah penyakit yang lebih membahayakan penglihatan visual
dibandingkan dengan glaukoma sudut terbuka primer (POAG). Beberapa penelitian telah
mendokumentasikan hasil dan respon terhadap pengobatan serangan simtomatik akut PACG,
namun hanya sedikit pemeriksaan karakteristik penyakit glaukoma sudut tertutup primer
kronik (CPACG). Sebagian besar penelitian terdahulu mengenai pola hilangnya lapangan
pandang dan perubahan diskus optikus pada glaukoma telah dilakukan pada pasien
POAG. Ada data yang relatif langka mengenai karakteristik hilangnya lapangan pandang dan
karakteristik okular pada pasien dengan CPACG.
Dalam penelitian ini, kami memilih kelompok pasien CPACG yang tidak memiliki gejala
serangan akut sebelumnya seperti sakit kepala, mual, muntah dan nyeri pada
mata. Sepengetahuan kami, tidak ada penelitian yang membandingkan karakteristik penyakit
atau riwayat alami dari POAG dan CPACG pada saat pertama mereka datang ke klinik. Kami
juga bertujuan untuk mendeskripsikan secara rinci tentang diskus optikus, lapangan pandang dan
karakteristik ocular (seperti tekanan intraokular [IOP] pada saat pertama kali ke klinik,
ketajaman visual dengan koreksi terbaik, ekuivalen spheris, rata-rata dari keratometri, panjang
aksial, ketebalan lensa, ketebalan kornea dan keburaman lensa) dari kelompok pasien Asia
dengan CPACG, dan membandingkannya dengan sampel pasien POAG yang terdaftar.

METODE
Ini adalah studi banding prospektif terhadap pasien baru dengan POAG atau CPACG, yang
datang ke National University Health System, pusat perawatan mata tersier di Singapura, mulai
Januari 2002 sampai Juni 2009. Pasien-pasien ini baru didiagnosis, yang belum mendapat terapi
sebelumnya ataupun terapi laser. Pasien-pasien, yang datang dengan kondisi mata yang tidak
terkait, ditemukan memiliki tanda klinis yang menunjukkan adanya glaukoma. Mereka dirujuk
dari klinik oftalmologi umum dan program skrining komunitas untuk diabetes mellitus dan
glaukoma, karena mereka menemukan bentuk diskus yang mencurigakan atau meningkatnya
IOP. Persetujuan etika diperoleh dari dewan peninjau institusional dan penelitian
dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Informed consent tertulis diperoleh dari semua
pasien studi sebelum mendaftar dalam penelitian ini.
CPACG didefinisikan sebagai cacat pada lapangan pandang, neuropati optik
glaucomatous dan setidaknya terdapat satu kejadian dimana IOP> 21 m mHg (di antara tiga
bacaan yang diambil) dengan adanya oklusi sudut dan synechiae anterior perifer (PAS). Sudut
oklusi didefinisikan sebagai sesuatu yang ada di posterior, biasanya berpigmen, trabekular
meshwork tidak terlihat di atas 2.700 atau lebih dari sudut tanpa lekukan. Pasien yang
asimtomatik pada saat datang tanpa gejala serangan akut seperti sakit kepala, mual, muntah dan
sakit mata. Cacat lapangan pandang visual terdiri dari dua titik dikurangi> 5 dB atau satu titik
dikurangi> 10 dB di bawah ambang batas usia tertentu. Penyebab sekunder dari penutupan
sudut, termasuk neovaskularisasi iris, pembengkakan lensa, massa segmen posterior, trauma
penetrasi sebelumnya dan katarak sebelumnya atau operasi mata lainnya, tidak disertakan. Pasien
dengan kondisi medis yang serius juga dikeluarkan dari penelitian ini. POAG didefinisikan
sebagai cacat lapangan pandang visual, neuropati optik glaucomatous dan setidaknya terdapat
satu IOP yang > 21 mmHg (di antara tiga bacaan yang diambil) dengan adanya presentasi sudut
terbuka.
Pemeriksaan mata yang lengkap, yang terdiri dari penilaian visual , pemeriksaan slit-
lamp, tonometri, gonioskopi, refraksi, penilaian scanning laser ophthalmoscopic optic nerve dan
penilaian Humphrey visual field (HVF), dilakukan pada setiap pasien. Kedalaman bilik anterior,
ketebalan lensa dan pengukuran panjang aksis diperoleh dengan menggunakan IOLMaster (Carl
Zeiss, Jena, Jerman). Data dikumpulkan hanya untuk satu mata setiap pasien dalam penelitian
ini. Jika kedua mata itu glaucomatous, maka satu mata dipilih secara acak untuk analisis statistik.
Tingkat kekeruhan lensa - kekeruhan nuclear dan warna, dan kekeruhan subkapsular
kortikal dan posterior - dinilai dengan pengamatan klinis dengan menggunakan slit-lamp, dengan
menggunakan foto standar dari skema Lens Opacities Classification System (LOCS) III.
Tonometri dilakukan dengan menggunakan tonometer Goldmann (HaagStreit, Mason, OH,
USA). Tiga bacaan diambil dari masing-masing mata dan waktu pembacaan dicatat. Untuk
tujuan analitis, median pembacaan ini diambil sebagai TIO di mata itu. Lensa gonioscop dua
cermin diterapkan pada kornea yang telah di anestesi, menggunakan hidroksipropil metilselulosa
(HPMC, 0,5%). Munculnya sudut drainase di setiap kuadran dicatat dan diklasifikasikan sebagai
terbuka atau sempit dengan menggunakan klasifikasi Scheie yang dimodifikasi . Lekukan
dengan lensa empat cermin Sussman (Instrumen Okuler, Bellevue, WA, ASA) digunakan untuk
menilai adanya serta tingkat dari PAS dan pigmen pada meshwork trabekular.
Kepala saraf optik dari semua mata dicitrakan menggunakan Heidelberg
Retina Tomograph II (HRT II) versi 1.5.0 (Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg,
Jerman). Seorang teknisi proyek terlatih yang bertugas mengambil semua gambar. Setiap pasien
memiliki tiga scan highquality, dan parameter morfometrik rata-rata yang berasal dari tiga scan
yang digunakan untuk analisis. Area diskus optikus, area cup, volume cup, rasio area cup-disc,
area rim dan volume rim juga dinilai.
Algoritma standar pengujian 24-2 penganalisis HVF (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA,
AS) digunakan dengan algoritma ambang penuh. Tiga tes dilakukan dalam dua minggu, dan tes
ketiga digunakan untuk meminimalkan efek yang dipelajari yang diketahui yang terlihat pada tes
sebelumnya. Tes dianggap dapat diandalkan dan memenuhi syarat untuk analisis jika dilengkapi
dengan nilai kurang dari 33% untuk positif palsu, kurang dari 33% negatif palsu dan kurang dari
20% kehilangan fiksasi. Cacat area glaucomatous didefinisikan sebagai dua titik dikurangi> 5 dB
atau satu titik dikurangi> 10 dB di bawah ambang batas usia spesifik. Paket software statistik
Humphrey (STA TPAC; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, AS) digunakan untuk menganalisis
hasilnya.
Data dianalisis dengan menggunakan Statistical Package for the Social Sciences for
Windows versi 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Karakteristik demografi dan oftalmologi
dibandingkan dengan menggunakan t -test. Nilai p <0,05 dianggap signifikan
secara statistik . Model regresi berganda dihasilkan untuk mendeteksi perbedaan parameter HRT
II antara mata POAG dan CPACG. Karakteristik diskus optikus pada tingkat kerusakan tertentu,
sebagaimana ditentukan oleh standar deviasi pola HVF (PSD), dibandingkan antara pasien
dengan POAG dan mereka yang memiliki CPACG. Area diskus juga diperhatikan karena seperti
yang dilaporkan, hal ini berdampak pada ukuran diskus lainnya.

HASIL
Sebanyak 98 pasien terdaftar dalam penelitian ini (POAG n = 48; CPACG n = 50). Tabel I dan
II menyajikan karakteristik demografi dan okular pasien dengan POAG dan CPACG. Demografi
kelompok pasien kami mewakili populasi Singapura. Pasien dengan CPACG secara signifikan
lebih tua dari pada POAG (66,5 ± 9,2 tahun vs 64,1 ± 13,5 tahun; p = 0,027) dan terdiri dari
proporsi wanita yang lebih tinggi (p = 0,004). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua
kelompok sehubungan dengan etnisitas (p = 0,05) atau riwayat keluarga yang positif glaukoma
(p = 0,31). Mata POAG secara signifikan memiliki miopia yang lebih tinggi dibandingkan
dengan mata CPACG (-1,80 ± 3,51 dioptri vs -0,05 ± 2,06 dioptri; p <0,001) dan kornea tipis
(0,45 ± 0,227 mm vs 0,57 ± 0,4 mm; p <0,001). Mata CPACG secara signifikan memiliki TIO
yang lebih tinggi pada saat datang dibandingkan dengan mata POAG (26,9 ± 6,9 mmHg vs 24,5
± 3,3 mmHg; p = 0,03) dan rata-rata 3.600 PAS. Waktu di mana IOP diambil tidak berbeda
secara signifikan antara kedua kelompok. Mata CPACG juga memiliki panjang aksial yang lebih
pendek dibandingkan mata POAG (22,89 ± 0,97 mm vs 24,26 ± 1,79 mm; p <0,001)
dan kedalaman bilik anterior dangkal (2,60 ± 0,25 mm vs. 3,16 ± 0,48 mm; p <0,001). Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dengan ketajaman visual koreksi terbaik,
dengan keratometri, ketebalan lensa dan tiga dari empat nilai LOCS III untuk kekeruhan lensa
(hanya kekeruhan subkapsular posterior memiliki perbedaan yang signifikan [p = 0,04]).
 Tabel III menyajikan hasil analisis regresi linier untuk IOP antara mata POAG dan
CPACG. Perbedaan TIO antara mata POAG dan CPACG secara statistik signifikan bahkan
setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin dan ketebalan kornea. Tidak ada perbedaan
signifikan dalam rerata deviasi HVF (-8,81 ± 9,00 dB vs -9,07 ± 8,16 dB; p = 0,88) atau HVF
PSD (5,16 ± 3,93 dB vs 5,02 ± 3,32 dB; p = 0,86) antara POAG dan CPACG eye s (Tabel
IV). Untuk lebih mempelajari perbedaan pola kehilangan lapangan pandang visual antara mata
POAG dan CPACG, bidang visual pada pasien ini diukur sebagai ringan, sedang atau berat,
berdasarkan skor Advance Glaucoma Intervention Study Score (Tabel V ). Persentase mata
dengan cacat medan ringan (12,2% vs 12,5%), cacat sedang (65,3% vs 64,6%) dan defek parah
(22,4% banding 22,9%) sebanding di antara pasien dengan POAG dan CPACG. Bahkan setelah
membaginya menjadi beberapa kelompok, tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat
keparahan kerusakan lapangan pandang visual antara pasien dengan POAG dan CPACG
berdasarkan skor AGIS. Parameter HRT II seperti daerah rim, volume rim dan rasio cup-disk
vertikal juga tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan POAG dan CPACG.
Tabel VI menyajikan hasil analisis regresi linier berganda untuk parameter HRT
II. Parameter disesuaikan untuk HVF PSD untuk membandingkan parameter HRT II pada tahap
penyakit yang sama. Nilai PSD digunakan daripada mean deviasi, dikarenakan untuk
menghilangkan kemungkinan pembias (seperti katarak) yang dapat mempengaruhi rata-rata
deviasi. Setelah disesuaikan dengan area HVF PSD dan disk, parameter HRT II masih tidak ada
perbedaan nyata antara pasien dengan POAG dan CPACG. Dengan menggunakan koreksi
Bonferroni, nilai p yang dibutuhkan untuk signifikansi dipastikan menjadi 0,0125. Gambar 1
menunjukkan hubungan antara rerata penyimpangan dan PSD di mata POAG dan
CPACG. Meskipun hubungan PSD dengan rerata deviasi serupa dengan mata POAG dan
CPACG, PSD lebih tinggi untuk mata POAG kecuali pada titik ekstrim deviasi rata-rata. Kurva
kuadrat terbaik yang sesuai untuk kedua kelompok menunjukkan bahwa mata POAG memiliki
nilai PSD yang lebih tinggi untuk penyimpangan/deviasi yang ada.

DISKUSI
Mayoritas pasien dengan PACG asimtomatik, dengan hanya sedikit yang datang dengan akut,
simtomatik, dan IOP tinggi. Oleh karena itu, dalam penelitian prospektif ini, kami memilih
untuk mempelajari pasien dengan CPACG yang asimtomatik dan membandingkannya dengan
sekelompok pasien dengan POAG. Kami menemukan bahwa pasien dengan CPACG memiliki
TIO yang lebih tinggi secara signifikan pada saat presentasi dibandingkan dengan
POAG. Temuan ini berbeda dengan penelitian oleh Boland dkk, yang tidak menemukan
perbedaan yang signifikan antara kelompok PACG dan POAG. Perbedaan dalam temuan kami
mungkin disebabkan oleh beberapa alasan berikut: (a) Kohort Boland adalah pasien yang
direkrut dari klinik glaukoma dan banyak pasien mendapat tetes mata glaukoma atau
sudah menjalani operasi laser atau glaukoma; (b) perbedaan rasial; Ada beberapa orang Asia
yang termasuk dalam studi Boland et al, sementara penelitian kami terdiri dari pasien Asia
semata; (c) ada tiga kali lebih banyak pasien dengan POAG dibandingkan dengan pasien PACG
dalam penelitian Bol dan et al, sementara jumlah pasien dengan POAG dan CPACG dalam
penelitian kami sebanding; dan (d) pasien dengan sudut tertutup akut dan kronis, beberapa di
antaranya bahkan pernah menerima perawatan, termasuk dalam penelitian Boland et al,
sementara penelitian kami hanya mencakup pasien dengan sudut tertutup kronis yang belum
pernah menerima pengobatan apapun.