Pertimbangan intraoperatif

Pertimbangan Anestesi: Rekomendasi

1. manajemen anestesi diarahkan pasca operasi dini ekstubasi dan pemulihan
dipercepat dari rendah ke pasien risiko menengah menjalani rumit CABG
adalah recommended.4-6 (Level of Evidence: B)
2. upaya Multidisiplin ditunjukkan untuk memastikan tingkat optimal dari
analgesia dan kenyamanan pasien seluruh period.7-11 perioperatif (Tingkat
Bukti: B)
3. Upaya dianjurkan untuk meningkatkan interdisipliner komunikasi dan
keselamatan pasien di perioperatif yang lingkungan (misalnya, diformalkan
checklist-dipandu komunikasi multidisiplin) 0,12-15 (Level of Evidence:B)
4. Sebuah anestesi jantung persekutuan terlatih (atau mengalami papan-
bersertifikat praktisi) credentialed dalam penggunaan echocardiography
transesophageal perioperatif (TEE) dianjurkan untuk memberikan atau
mengawasi perawatan anestesi pasien yang dianggap berada di risko .16-18
tinggi (Level of Evidence: C)

manajemen anestesi dari CABG pada pasien

keseimbangan dari pasokan oksigen miokard dan permintaan untuk
mencegah atau meminimalkan cedera miokard (Bagian 2.1.8). Secara historis,
popularitas beberapa teknik anestesi untuk CABG telah bervariasi atas dasar
mereka diketahui atau potensial yang merugikan efek kardiovaskular (misalnya,
depresi kardiovaskular dengan tinggi dosis anestesi volatile, kurangnya depresi
tersebut dengan dosis tinggi opioid, atau vasodilatasi koroner dan perhatian untuk
"Mencuri" fenomena dengan isoflurane) serta kekhawatiran tentang interaksi
dengan obat pra operasi (misalnya, kardiovaskular depresi dengan beta blocker atau
hipotensi dengan angiotensinconverting Enzim [ACE] inhibitor dan angiotensin-
receptor blockers [ARB] 28-30) (Bagian 2.1.8 dan 4.5). independen
keprihatinan ini, upaya untuk meningkatkan hasil dan mengurangi biaya
telah menyebabkan periode yang lebih pendek dari ventilasi mekanis pasca operasi
dan bahkan, pada beberapa pasien, untuk meminta ekstubasi di ruang operasi
("protokol pemulihan dipercepat" atau "jalur cepat manajemen "). 5,31
Dosis tinggi anestesi opioid dengan suplementasi benzodiazepine
digunakan umumnya pada pasien CABG di Amerika Serikat pada 1970-an dan
1980-an. Selanjutnya, menjadi jelas bahwa anestesi volatile protektif dalam
Pengaturan iskemia miokard dan reperfusi, dan ini, dikombinasi dengan pergeseran
ke pemulihan dipercepat atau "fasttrack" strategi, menyebabkan penggunaan mana-
mana mereka. Hasil dari, opioid telah diturunkan ke sebuah role.32,33 adjuvant
Meskipun digunakan secara luas, anestesi volatile belum terbukti memberikan
keuntungan tingkat kematian bila dibandingkan dengan rejimen intravena lainnya
(Bagian 2.1.8).
perawatan anestesi yang optimal pada pasien CABG harus mencakup
beberapa hal :
1. evaluasi pra operasi hati-hati dan pengobatan dimodifikasi faktor risiko;
2. penanganan yang tepat dari semua obat yang diberikan sebelum operasi
(Bagian 4.1, 4.3, dan 4.5);
3. pembentukan akses vena sentral dan monitoring jantung hati;
4. induksi keadaan tidak sadarkan diri, analgesia, dan imobilitas;
5. kelancaran transisi ke pasca operasi sampai awal periode, dengan tujuan
ekstubasi awal, mobilisasi pasien, dan dikeluarkan dari rumah sakit.
Perhatian harus diarahkan pada mencegah atau meminimalkan
hemodinamik yang merugikan dan hormonal perubahan yang dapat menyebabkan
iskemia miokard atau mengerahkan efek merugikan pada metabolisme miokard
(seperti mungkin terjadi selama cardiopulmonary bypass [CPB]) (Bagian 2.1.8).
Ini membutuhkan interaksi yang dekat antara ahli anestesi dan ahli bedah, terutama
ketika manipulasi jantung atau pembuluh darah besar kemungkinan untuk
menginduksi ketidakstabilan hemodinamik.
Selama di pompa CABG, perawatan khusus diperlukan selama kanulasi
pembuluh darah dan penyapihan dari CPB; dengan off-pump CABG, yang
perubahan hemodinamik sering disebabkan oleh perpindahan atau verticalization
jantung dan penerapan perangkat stabilizer pada epikardium, dengan perubahan
yang dihasilkan di denyut jantung, curah jantung, dan resistensi vaskular sistemik,
harus dipantau secara hati-hati dan dikelola dengan tepat. Di Amerika Serikat,
hampir semua pasien yang menjalani CABG menerima anestesi umum dengan
intubasi endotrakeal memanfaatkan volatil anestesi umum halogen dengan opioid
suplementasi. benzodiazepin intravena sering diberikan sebagai premedikasi atau
untuk induksi anestesi, bersama dengan agen lain seperti propofol atau etomidate.
Nondepolarisasi neuromuscular-blocking agen, terutama nonvagolytic
agen dengan durasi antara tindakan, yang lebih suka yang lama-acting
agent, pancuronium. Penggunaan terakhir dikaitkan dengan denyut jantung
intraoperatif yang lebih tinggi dan insiden yang lebih tinggi depresi neuromuskuler
sisa dalam
awal periode pasca operasi, dengan penundaan yang dihasilkan di
extubation.23,34 Selain itu, konsentrasi rendah volatile
anestesi biasanya diberikan melalui oxygenator vena selama CPB, memfasilitasi
amnesia dan mengurangi sistemik resistensi pembuluh darah. Di luar Amerika
Serikat, teknik anestesi alternatif, khususnya Total anestesi intravena melalui
propofol dan infus opioid dengan suplementasi benzodiazepine dengan atau tanpa
tinggi anestesi epidural thoraks, umumnya
bekas. Penggunaan tinggi anestesi epidural thoraks diberikannya efek bermanfaat
pada sirkulasi koroner serta miokard dan fungsi paru, melemahkan stres respon, dan
memberikan analgesia pasca operasi berkepanjangan. 24,25,35 Di Amerika Serikat,
bagaimanapun, kekhawatiran tentang potensi neuroaksial perdarahan (terutama
dalam pengaturan heparinization, inhibitor trombosit, dan CPB-induced
trombositopenia), toksisitas anestesi lokal, dan masalah logistik terkait dengan
waktu penyisipan kateter epidural dan manajemen telah mengakibatkan
penggunaan terbatas teknik ini. Penggunaan selektif pada pasien dengan paru parah
Disfungsi (Bagian 6.5) atau sindrom nyeri kronis dapat dipertimbangkan. Meskipun
meta-analisis secara acak uji coba terkontrol (RCT) tinggi anestesi epidural thoraks
/ analgesia pada pasien CABG (terutama pada pompa) memiliki
hasil yang tidak konsisten menghasilkan pada tingkat morbiditas dan mortalitas, itu
tidak muncul untuk mengurangi waktu untuk ekstubasi, nyeri, dan
complications.36-38 paru Yang menarik, meskipun tidak ada RCT telah
melaporkan terjadinya hematoma epidural atau abses, entitas ini terjadi pada
occasion.38 Akhirnya, penggunaan anestesi regional lainnya pendekatan untuk
pasca operasi analgesia, seperti blok parasternal, telah reported.39 Selama dekade
terakhir, strategi ekstubasi awal ( "fasttrack" anestesi) sering telah digunakan dalam
rendah untuk mediumrisk pasien CABG. Strategi ini memungkinkan waktu yang
lebih singkat untuk ekstubasi, panjang penurunan unit perawatan intensif (ICU)
tinggal, dan efek variabel lama stay.4-6 rumah sakit ekstubasi langsung di ruang
operasi, dengan atau tanpa nyata dipercepat jalur pemulihan pasca operasi
(misalnya,"Ultra-cepat-pelacakan," "protokol pemulihan yang cepat," "short-
tinggal perawatan intensif ") telah digunakan secara aman, dengan rendahnya
tingkat reintubation dan tidak ada pengaruh pada kualitas observasional life.40-44
Data menunjukkan bahwa penilaian dokter dalam mendahulukan -Risiko yang lebih
rendah pasien untuk awal atau karya ekstubasi langsung baik, dengan tingkat
reintubation 1% .45 Faktor-faktor tertentu muncul untuk memprediksi jalur cepat
"kegagalan," termasuk jantung sebelumnya operasi, penggunaan intra-aorta balon
konterpulsasi, dan usia pasien mungkin maju.Pemberian analgesia perioperatif
yang memadai adalah penting dalam meningkatkan mobilisasi pasien, mencegah
paru komplikasi, dan meningkatkan pasien psikologis baik-being.9,11 The
intraoperatif penggunaan morfin dosis tinggi (40 mg) dapat menawarkan bantuan
nyeri pasca operasi yang unggul dan meningkatkan pasien kesejahteraan
dibandingkan dengan fentanyl (meskipun kali mirip dengan ekstubasi) 0,46
Keselamatan agen anti-inflamasi nonsteroid untuk analgesia kontroversial, dengan
bukti yang lebih besar untuk merugikan kejadian kardiovaskular dengan selektif
siklooksigenase-2
inhibitor dari agen selektif. Sebuah 2007 AHA Ilmiah
Pernyataan disajikan pendekatan melangkah perawatan ke manajemen nyeri
muskuloskeletal pada pasien dengan atau risiko untuk penyakit arteri koroner
(CAD), dengan tujuan membatasi penggunaan agen ini untuk pasien yang lebih
aman
terapi fail.47 Pada pasien dirawat di rumah sakit dengan angina tidak stabil
(UA) dan infark miokard non-ST-elevasi
(NSTEMI), agen ini harus dihentikan segera dan dihidupkan kembali kemudian
menurut approach.48 melangkah perawatan
Dalam pengaturan operasi jantung, antiinflamasi nonsteroid agen sebelumnya
digunakan untuk perioperatif analgesia. Sebuah meta-analisis dari 20 uji coba
pasien yang menjalani toraks atau jantung operasi, yang dievaluasi penelitian yang
diterbitkan sebelum tahun 2005, dilaporkan pengurangan yang signifikan dalam
skor nyeri, dengan tidak ada peningkatan outcomes.49 merugikan Selanjutnya, 2
RCT, baik mempelajari lisan cyclooxygenase-2 inhibitor valdecoxib dan yang
prodrug intravena, parecoxib, melaporkan insiden yang lebih tinggi dari Infeksi
sternum di 1 percobaan dan peningkatan yang signifikan dalam merugikan kejadian
kardiovaskular di other.26,27 Atas dasar hasil dari 2 studi ini (serta laporan non-
bedah lainnya peningkatan risiko dengan agen cyclooxygenase-2-selektif), AS
Food and Drug Administration pada tahun 2005 mengeluarkan "kotak hitam"
peringatan untuk semua nonsteroidal anti-inflammatory agents (kecuali aspirin)
segera setelah CABG.50 Pemerintahan bersamaan ibuprofen dengan aspirin telah
terbukti melemahkan penghambatan terakhir itu agregasi platelet, kemungkinan
karena penghambatan kompetitif siklooksigenase pada trombosit-reseptor
mengikat site.51analisis pengamatan pada pasien yang menjalani noncardiac
operasi telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam perioperatif mati
dengan penggunaan daftar periksa, multidisiplin bedah
peduli, intraoperatif time-out, brifing pascaoperasi, dan strategies.14,15
komunikasi lainnya metodologi tersebut adalah yang digunakan semakin dalam
CABG patients.12-14
Berbeda dengan literatur yang luas tentang peran ahli bedah di menentukan hasil
dengan CABG, data yang terbatas pada pengaruh anestesi yang tersedia. Dari 2
laporan tersebut dari pusat tunggal pada 1980-an, 1 menyarankan bahwa kegagalan
untuk mengendalikan denyut jantung 110 denyut per menit dikaitkan dengan tinggi
angka kematian, dan lain menyarankan bahwa peningkatan durasi
CPB negatif dipengaruhi outcome.52,53 observasional lain analisis data dari pasien
bedah vaskular menyarankan bahwa spesialisasi anestesi secara independen terkait
dengan pengurangan rate.54 kematian Untuk memenuhi tantangan menyediakan
perawatan untuk semakin pasien berisiko tinggi menjalani CABG, upaya telah
diarahkan untuk meningkatkan pengalaman peserta, khususnya di menggunakan
teknologi yang lebih baru seperti TEE. ahli anestesi jantung, bekerja sama dengan
ahli jantung dan ahli bedah, memiliki menerapkan proses pelatihan dan sertifikasi
nasional untuk praktisi dalam penggunaan TEE perioperatif (Bagian 2.1.7) .164,165
Akreditasi kardiotoraks anestesi persekutuan
program dari Dewan Akreditasi untuk Graduate
Pendidikan kesehatan dimulai pada tahun 2004, dan upaya sedang berlangsung
untuk mendapa