BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : An. A

Umur : 12 th

Jenis Kelamin : Laki – laki.

Alamat : Mulawarman Raya II. Pedalangan-Banyumanik

Agama : Hindu.

Tanggal masuk : 13 – 04 – 2005.

Tanggal Pengkajian : 15 – 04 – 2005.

Diagnosa : Observasi Febris.

b. Identitas penangung jawab

Nama : Tn. Y

Umur : 43 th

Pekerjaan : Swasta

Hub dengan pasien : Orang tua.

Alamat : Mulawarman Raya II . Pedalangan-Banyumanik

2. riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Mual, muntah, panas, batuk.

b. Riwayat penyakit sekarang

 7 hari anak panas tinggi terus meneru, kadang menggigil, batuk ngekel, anak

muntah tiap kali batuk,kemudian anak dibawa dan dirawat di RS Roemani

selama 4 haripulang perbaikan panas sudah turun. 2 hari anak panas tinggi

lagi, batuk, nyeri ulu hati, anak muntah jika batuk, anak lalu dibawa ke

Rumah Sakit Dokter Kariadi dan dirawat diruang C1 L1 Ruamh Sakit Dokter

Kariadi Semrang..

c. Riwayat penyakit dahulu.

Ayah pasien mengatakan baru kali ini sakit seperti ini.

d. Riwayat keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini, dan

riwayat penyakit seperti DM, Asma, Hepatitis,dll.

e. Riwayat tumbuh kembang

Pasien berumur 12 th dan mulai masa puber pertama.

• Fisik / motorik, mulai tubuh organ seks sekunder

• Bahasa , dalam kehidupan sehari – hari pasien dan keluarga

menggunakan bahasa jawa, dalam berinteraksi dengan teman

sejawatnya menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa pergaulan.

• Kognitif

Anak dalam fase operasional formal ditunjukan dengan pemikiran

yang logis saat dilaksanakan pengkajian.

3. Pola kesehatan fungsional

a. Pola menejemen kesehatan , persepsi tentang kesehatan ; pasien dan kelurga

menganggap bahwa kesehatan sangatlah berharga dan ingin menjaga

kesehatan dengan baik.

b. Pola nutrisi.

Sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3 x dalam sehari dengan

komposisi, nasi, lauk sayur, tempe , tahu dan kada dengan daging.Setelah

sakit nafsu makan pasien menurun, dan sering muntah

c. Pola eliminasi.

Pasien tidak mengalami gangguan eliminasi, pasien BAB 1 x sehari dan BAK

3 – 4 x sehari.

d. Pola aktivitas – latihan.

Selama sakit pasien tidak bisa menjalankan aktivitasnya sehari – hari sebagai

anak sekolah.

e. Pola istirahat – tidur.

Pasien tidur ± 6 – 8 jam sehari, pasien tidak mengalami gangguan pola tidur.

f. Pola persepsi – kognitif

Pasien tidak mengetahui penyakit yang diderita anaknya ditandai dengan

pasien menanyakan perihal sakitnya pada perawat

g. Pola persepsi diri

Konsep Diri :

1. Gambaran diri
 Pasien bangga dengan penampilannya sebagai seorang laki – laki yang

mulai tumbuh dewasa.

2. Ideal diri.

Sebagai seorang anak, pasien ingin sekali membuat orang tuanya bangga

terhadap dirinya dan merasa bahagia.

3. Harga diri.

Pasien merasa bahwa dirinya belum bisa membuat orang tuanya bahagia

dan bangga terhadap dirinya.

4. Peran.

Pasien menyadari perannya sebagai seorang palajar dan harus

menjalankan tugas dengan baik.

5. Identitas.

Pasien adalah seorang anak yang harus berbakti terhadap orang tuanya

dan menjalankan tanggung jawabnya sebagai seorang anak yang baik.

h. Pola hubungan – peran.

Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan perawat, tidak ada

permasalahan yang menghambat untuk beriteraksi.

i. Pola fungsi seksual.

Pasien seorang laki – laki normal yang belum menikah dan tidak ada kelainan

dalam organ reproduksinya.

j. Pola menejemen koping.

Dalam menyelesaikan segala permasalahannya pasien biasa bercerita kepada

teman dekatnya.
 k. Sistem kepercayaan – nilai.

Pasien dan keluarga beragama Hindu mereka menjalankan ibadah menurut agama

serta kepercayaannya.

4. Pemeriksaan fisik

a. Kesadaran ; komposmentis

b. parameter umum

- TD : 110/ 80 mmHg

- RR : 24 x / menit

- Suhu : 37,2° C

- Nadi : 96 x / menit

c. Kepala – leher : mesochepal,pada leher tidak ada pembesaran kelenjar rtiroid.

d. Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik

e. Mulut : bibir kering, mukosa mulut kering.

f. Abdomen

- Inspeksi : simetris, datar.

- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada ulu hati,tidak ada asites.

- Perkusi : tympani

- Auskultasi : bising usus terdengar

g. Ekstremitas : Atas : tangan kanan terpasang infus RL 10 tetes / menit,tangan

kiri tidak ada kelainan.

Bawah : tidak ada kelainan, tidak ada edema.

5. Data Penunjang

a. Kimia klinik.13 / 4 2005

 Ureum : 36 Hmg/dl.

Creatinin : 0.84 mg/dl.

Elektrolit.

Natrium : 135 mmol / L, N : 136 – 145 mmol /L.

Kalium : 3,6 mmol / L, N : 3,5 – 5,1 mmol /L.

Chlorida : 105 mmol / L, N : 98 – 107 mmol / L

b. Hematologi.13 / 4 2005

Hb : 13,20 gr / dl, N : 12.00 – 18.00.gr / dl

Hematokrit : 38.7 % , N : 36.0 49.0 %

Eritrosit : 4.79 juta /mmk , N : 4.10 – 36 juta / mmk.

MCH : 27.50 pg, N 31.00 – 37.00 pg

MCV : 0.00 fl, N : 80.00 – 99.00 fl

MCHC : 34.10 gr / dl, N 29.00, - 36.00 gr / dl

Lekosit : 9.80 ribu / mmk, N : 4.10 – 13.00 ribu / mmk.

Trombosit : 307.0 ribu / mmk, N : 140.0 – 144.00 ribu / mmk.

- Plasma protombin

- Waktu tromboplastin : 33,5 detik N : 23,4 – 36,0 detik

- ADM kontrol : 35,4 detik.

- LED 2 jam : 42 mm

- SGOT (AST) :31 u / l , N : 15.37 u / l

- SGPT(ACT) : 37 u / l, N 30 – 65 u / l
 - Pemeriksaan Widal ( negatif )

c. Therapi medik.

OS : Infus RL 10 tpm

Injeksi Kalfoxim 3 x 1 gr,Kalmetason 3x 1 gram.

PO : Parasetamol ½ tablet, Lasal syrup 3 x 1 gram.

B. ANALISA DATA

1. DS : Pasien mengatakan mual, muntah.

DO : Pasien tampak lemah

E : Anoreksia

P : Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

2. DS : Pasien mengatakan badannya terasa lemas.

DO: Terpasang infus RL 10 tpm

E : Kelemahan.

P : Resiko intoleransi aktivitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia ditandai dengan.

DS : Pasien mengatakan mual, muntah..

DO : Pasien tampak lemah

Berat badan turun.

Muntah ± 3-4 x sehari

 2 .Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dnga kelemahan ditandai dengan

DS : Pasien mengatakan badannya terasa lemas.

DO : Terpasang infus RL 10 tpm.

D. RENCANA KEPERAWATAN

Dx 1. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam kebutuhan nutrisi

terpenuhi

Kriteria Hasil : - BB normal.

- Nafsu makan bertambah.

Intervensi : 1. Timbang berat badan pasien tiap hari

2. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

3. Berikan makanan yang hangat.

4. Anjurkan pasien untuk makan porsi kecil tapi sering.

5. Pertahankan kebersihan mulut yang baik.

6. Sajikan makanan dalam bentuk yang menarik.

Dx 2. Resiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam gangguan intoleransi aktivitas

dapat teratasi.

Kriteria Hasil : Klien dapat meningkatkan toleransi saktivitas kesehatan.

Intervensi : 1. Ukur tanda – tanda vital sebelum dan sesudah melakukan aktivitas.

2. Ajarkan pasien tentang tekhnik penghematan energi.

3. Rencanakan periode istirahat sesuai dengan jadwal latihan.

 4. Identifikasi dan dorong kemajuan pasien.

IMPLEMENTASI

Tgl/Jam NoDx Implementasi Respon Ttd

15 / 4 05

07.15 I - Menganjurkan pada pasien S = Pasien mengatakan

untuk makan sedikit tapi sering. mengerti.

- Sajikan makanan dalam keadaan O = Pasien mengucapkan terima

hangat. kasih dan mencoba makan.

- Menimbang BB pasien. S=-

O = BB pasien 28 kg

II - Observasi tanda–tanda vital. S=

O = TD : 110 / 90 mmHg, N :
 96x / menit, t : 37,2 º C

- Injeksi Kalfoxim 1 gram, S = -

Kalmetason 1 gram. O = Obat masuk intra vena.

16 / 4 05 I - Observasi tanda – tanda S =-

07. 30 vital. O = TD : 110/ 80 mmHg, N: 92

x/menit, RR : 20 x /menit, suhu :

37,3 °C

II - Mendorong pasien untuk S = Pasien mengatakan masih

beraktivitas secara malas.

bertahap (sesuai O = Pasien tampak duduk

kemampuan ) ditempat tidur

- Injeksi Kalfoxim 1 gram, S =

Kalmetason 1 gram. O = Obat masuk intra vena.

 EVALUASI

Hari / tgl No Catatan perkembangan Ttd

Rabu 16 / 4. 05 I S = Pasien mengatakan tidak muntah

13.50 Pasien mengatakan nafsu makan bertambah

. O = Pasien makan habis 1/2 porsi dari diit yang disediakan.

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi

II S = Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi

O = Pasien tampak segar.

Pasien mulai berjalan-jalan

A = Masalah teratasi

P = Pertahankan intervensi