Michael Balint

(1954)

I. Tipos de carácter: el temerario y el precavido

El 20 de octubre de 1954, el Dr. Balint leyó en una Reunión Científica de la
Sociedad Psicoanalítica Británica un artículo titulado “Los parques de atracciones,
lo emocionante y las regresiones”, que mas tarde pasó a formar parte de su libro
Thrills and Regressions, Londres, Hogarth Press, 1959. Winnicott estuvo presente
y, al parecer, escribió estos comentarios algunos días mas tarde, reflexionando
sobre lo dicho en esa ocasión.

Fechado el 25 de octubre de 1954.

Con frecuencia resulta útil examinar las características heterogéneas presentes en

las personas normales comparándolas con las características opuestas que se
encuentran en las personas enfermas. Balint ha sugerido que, al estudiar la
mezcla de dependencia e independencia de los sanos, es valioso contrastar dos
tipos extremos de pautas de conducta; ha designado estos tipos con ciertos
nombres que omitiré aquí pues no los juzgo necesarios.

Están aquellos que buscan lo emocionante y lo disfrutan, se abandonan a la

emoción y en el acto de participación en ese arrebato ignoran todo peligro; y están
aquellos que prefieren tener algo de lo cual agarrarse, que ante una situación
emocionante se agarran casi de cualquier cosa, y la consideran peligrosa cuando
en realidad no lo es.

Balint llama la atención, con provecho, sobre la forma en que se conecta el

problema de estos tipos contrastantes con el de la regresión.

Podría decirse que el temerario amante de las emociones hace una regresión al
estado de narcisismo primario, que lo sitúa artificialmente en una situación que es
parte de él mismo -como en una caricatura del temprano estado en que el
individuo sólo concibe el ambiente como parte de su self y todavía no ha
repudiado lo que es DISTINTO DE MI-.

Como observadores vemos los peligros, pero el individuo implicado es ciego a

ellos. Esta ceguera puede esconderse tras el desarrollo de una habilidad personal,
o bien puede esconderse en la confianza depositada en habilidades técnicas
ajenas, siendo esto una forma sutil de agarrarse del otro.

En el segundo tipo de pauta de conducta, donde el rasgo predominante es el

agarrarse de un objeto presuponiendo el peligro, quizá lo que hay sea una huida
hacia delante (en lugar de hacia atrás) hacia una relación con objetos que, dentro
del desarrollo del individuo, aún no han llegado a ser propiamente externos,
repudiados, DISTINTOS DE MI.

No nos sorprenderá hallar un estado a mitad de camino entre esos dos extremos,
estado con el cual ambos se relacionan y con respecto al cual ambos son una
fuga. Sugiero que en estas dos organizaciones defensivas cumple un papel central
el establecimiento personal de ese estado que las palabras YO SOY describen
mejor que ninguna otra. Tan pronto ese estado YO SOY se convierte en un hecho,
de inmediato evoluciona hacia un ESTAR SIENDO o SEGUIR SIENDO; o sea,
queda incluido un factor temporal.

Si estas organizaciones defensivas surgen en conexión con el establecimiento del

estado YO SOY, es preciso averiguar cuál es la angustia correspondiente a dicho
estado. En la salud, el cuidado materno que traduce el amor en las acciones
físicas indispensables y brinda una adaptación suficientemente buena a las
cambiantes necesidades lleva al bebé a través de los primeros estados del YO
SOY y las tempranas experiencias del ESTAR SIENDO, permitiéndole que se
establezca su sentido de existir. Un cuidado materno inadecuado pone de
manifiesto la angustia potencial del estado YO SOY. SER implica una actitud hacia
lo que es DISTINTO DE MI. Podría afirmarse que al momento del YO SOY le
sigue de inmediato la expectativa de una intrusión que genera una reacción; en
otros términos, le sigue la expectativa de una destrucción del estado YO SOY. Son
esenciales para este estado los procesos innatos del individuo y su continuidad
temporal, pero la reacción frente a la intrusión quiebra esa continuidad del estar
siendo. La falla ambiental en el momento crítico conlleva la amenaza de
desintegración, y surge una nueva pauta defensiva según los lineamientos de la
reacción ante la intrusión, que es la base de la personalidad paranoide. (La
persecución real, repetida, forma parte esencial de esta incómoda defensa.)

Estas cuestiones quedan desdibujadas en la observación directa de bebés, pero

se vuelven sumamente importantes en las regresiones y progresiones controladas
que se dan en la práctica analítica.

Los bebés que tienen la fortuna de ser bien manejados desde el principio parecen
llegar a EXISTIR y a sentirse reales casi automáticamente. En la medida en que el
individuo no ha tenido esa fortuna y fue mal manejado en un comienzo (madre
deprimida, angustiada, enferma, etc.), habrá de organizar en alguna medida una
pauta de conducta defensiva que implica una regresión a una identificación
primaria caricaturesca, o bien un intento prospectivo de alcanzar una relación con
objetos externos. De este modo, considero personalmente que la idea de Balint es
constructiva.

El estado YO SOY cobra nuevo significado a medida que el bebé se desarrolla,

siempre bajo amenaza salvo que la adaptación ambiental sea adecuada o se
convierta en algo que el propio niño puede producir o proporcionar en parte, como
gradualmente ocurre. A menudo se comprueba que los problemas de la
adolescencia son una nueva variante de este tema básico del ESTAR SIENDO,
que sufre una nueva amenaza a raíz de las mociones biológicas que quiebran la
dependencia respecto del hogar. Así pues, en la pubertad, aun entre los chicos y
chicas que han de ser más tarde adultos sanos, se aprecia una separación natural
entre los que buscan lo emocionante y los que buscan agarrarse de algo. Sin
embargo, en la salud es siempre válido que ninguno de estos extremos
predomine, y para aquellos que fueron muy afortunados en un comienzo la
cuestión del YO SOY no presenta dificultades. Huelga agregar que el estado YO
SOY, el estado de ESTAR SIENDO y el sentimiento de realidad, no es un fin en sí
mismo, sino una posición desde la cual puede vivirse la vida.

A la larga encontramos que el mundo contiene estos tres grupos: aquellos para
quienes la cuestión de la EXISTENCIA no es difícil, aquellos que no conservan
ninguna esperanza de sentirse reales y lo único que saben es que esto sucede en
raros momentos (como cuando cae una bomba), y, en el medio, aquellos que
están atrapados en una lucha perenne por establecer su existencia personal, lo
cual consiguen en compañía de otros que libran la misma lucha y bajo la influencia
integradora de alguna filosofía.

Volviendo a la infancia, fácilmente puede verse que estos mismos problemas

aparecen y reaparecen en todas las diversas circunstancias con que estamos
familiarizados. Los bebés que sobrellevan una severa prueba pueden sucumbir a
otra más tarde, pero es evidente que en la medida en que el niño supera la
primera de esas pruebas, en esa misma medida estará en buenas condiciones
paya enfrentar un mal manejo en etapas posteriores. Desgraciadamente (o
afortunadamente), sigue siendo válido que en la etapa más temprana, la del
primer momento YO SOY, la dependencia del ambiente es absoluta. (¡Cómo
habría de sorprendernos que, en la historia de las religiones, esta etapa del
desarrollo personal le haya sido cedida a Dios!)

En la historia de cada bebé, encontramos este mismo problema de la

dependencia-independencia muy precozmente desplegado en el acto de chuparse
el pulgar (o algún otro acto equivalente). En el crecimiento natural, hay un largo
período durante el cual el bebé no tiene que abordar el aspecto del pulgar como
PARTE DE MI o DISTINTO DE MI. El bebé se aferra al pulgar pero también
disfruta su separación; o bien, a través del pulgar se aferra a la boca y también
disfruta la separación respecto de la boca, etc. Con el correr del tiempo se
comprueba que el pulgar es parte del self, y a la sazón se ha desarrollado una
nueva capacidad: el uso de la fantasía. El pulgar hace las veces de un objeto
externo o de un objeto que es DISTINTO DE MI -lo representa simbólicamente,
diríamos-. Si la posibilidad de acceder al objeto externo es insuficiente, el pulgar
puede ser utilizado como sustituto. A esta transición misma se le da cabida lenta y
gradualmente, según el tiempo propio de cada niño. El bebé (cuando descansa del
arduo proceso de discriminar entre el mundo y el self) recibe o adopta objetos
transicionales a los que mima o rechaza, sin que sean clasificados como símbolos
del pulgar o del pecho. En la salud, entonces (que implica un manejo sano), hay
amplio espacio de tiempo para un desarrollo natural.

Cuando, a raíz de un mal manejo, se interfiere con los procesos naturales, el bebé
desarrolla defensas según la dotación que traiga de etapas anteriores. Un ejemplo
de error grosero en el manejo es impedirle al bebé que se chupe el pulgar. En ese
caso (y suponiendo que antes haya habido un manejo satisfactorio, de modo tal
que ya se hayan efectivizado momentos YO SOY), el bebé puede organizar
pautas de conducta defensivas de acuerdo con los lineamientos indicados por
Balint: renegación de la necesidad de entablar relaciones y énfasis excesivo en las
relaciones con los objetos más claramente externos. Sugiero que la-alternancia de
estas dos defensas puede fácilmente ser observada en la clínica.

Las mismas defensas alternantes pueden reaparecer, o ser generadas, en todas

las demás etapas. Por ejemplo, la retención de las heces puede alternar con la
incontinencia; o el caminar, el trepar y los rudimentos del vagabundear en una
etapa muy temprana (dependencia de la técnica personal) pueden alternar con
una dependencia extrema de los cuidados externos (dependencia de la técnica de
quienes están a cargo del niño).
En el estado, mucho más complejo, de la posición depresiva (Klein), en el que el
niño tiene un mundo personal interno del que es responsable y en el cual la
interacción de las fuerzas elementales da origen a estados de esperanza y de
desesperación, se reconoce una organización defensiva (llamada defensa
maníaca) donde el acento está puesto en la renegación de la depresión. Esta
defensa da un respiro frente a la desesperación. Rycroft ha señalado que las dos
pautas de conducta extremas de Balint pueden enriquecer el estudio de la defensa
maníaca. Según esto, la cualidad de la defensa maníaca, y quizás la tendencia a
adoptar esta defensa, pueden extraer algunos elementos de las organizaciones
defensivas tempranas y muy tempranas originadas en la amenaza al estado YO
SOY o a la integración. La tendencia a la oscilación maníaco-depresiva se
asemeja, por cierto, a la alternancia de renegación de la dependencia y de
dependencia exagerada (el agarrarse a las cosas) de objetos DISTINTOS DE MI.
Las alternativas de Balint en este caso evitan las angustias propias del
establecimiento del estado central YO SOY así como la "depresión" central, o
preocupación por el otro, o sentido de responsabilidad, propios de la posición
depresiva. Uno puede tomarse un respiro de la responsabilidad. En sí mismo, el
vaivén maníaco-depresivo no brinda oportunidad para tomarse ningún respiro,
sino que es una alternancia de dos estados igualmente incómodos, de los cuales
la manía resulta irreal y la depresión resulta intolerable.

Pero no está tan claro si hay o no una aplicación directa de la temática de Balint
en materia de relaciones interpersonales como las que se dan entre personas
totales, donde el tema central es el complejo de Edipo y el niño está envuelto
típicamente en el círculo familiar. En esta etapa (el niño de 2 a 4 años), han
surgido nuevas y vastas organizaciones defensivas -y nuevos tipos de angustia-.
Han aparecido las ideas de la castración y la muerte, el instinto se ha vuelto fálico
y genital, y la fantasía permite ahora a: niño jugar a la mamá y el papá, soñar con
el acto sexual e identificarse por turnó con cada uno de sus padres, así cano
tolerar ser excluido durante breves períodos.
De todas maneras, aun en los más normales tal vez puedan apreciarse, en la
fantasía y el juego, las reliquias de los dos tipos contrastantes. Es probable que en
esta etapa el equivalente se encuentre en las opciones de matar al padre rival o
identificarse con él o ella, en la relación triangular básica. (A propósito omito la
injerencia burda de conflictos irresueltos y de pautas de conducta
correspondientes a etapas anteriores en esta otra etapa, más avanzada, del
complejo de Edipo propiamente dicho.)

En la adolescencia, como ya se indicó, la idea de Balint cobra una nueva y

particular aplicación a raíz de las nuevas dificultades del YO SOY. Por
consiguiente, las actividades del adolescente, que son transicionales entre el
juego y el trabajo, tienden a quedar matizadas por los fenómenos de la
dependencia y la independencia, de la temeridad y el agarrarse de las cosas, aun
entre los sanos.

No obstante, en la salud la temeridad queda disimulada en una habilidad especial,

y el agarrarse de las cosas queda disimulado en el justificado respeto de la
capacidad y confiabilidad de los otros, y de la tradición.

II. Reseña de "The doctor, his patinent and the illness

[El médico, su paciente y la enfermedad] Londres, Pitman, 1957. Esta reseña
apareció en International Journal of psycho-Análisis, 1958.

Me complace comentar este libro no sólo porque trata un tema muy importante,
sino también porque creo que en esta clase de trabajos el autor expresa su
personalidad. Tal vez resulte ser un libro precursor.

No se ocupa de psicoanálisis pero concierne al psicoanalista en su relación con el

público en general. Estamos habituados a la reacción de la sociedad frente a la
idea de lo inconsciente reprimido y de la sexualidad infantil, pero no estamos del
todo sensibilizados ante otro peligro, y es que si somos buenos, también somos
atormentadores. Ofrecemos algo pero a la vez parece que lo sustrajéramos.
Podría ocurrir que el psicoanálisis, pese a sobrevivir ala persecución, fuese
destruido porque al ser bueno reserva sus beneficios para los pocos individuos
que están en condiciones de someterse a un análisis.

En el trabajo descripto en este libro, Balint procura concretamente ampliar los

alcances del análisis utilizando las potencialidades de la práctica médica general.
Catorce médicos clínicos formaron un grupo con Michael y Enid Balint, bajo los
auspicios de la Clínica Tavistock. Poco a poco este grupo fue alcanzando una
formulación del problema, y tal vez se disciernan los comienzos de una solución.
En lo que sigue intentaré exponer algo del contenido del libro y las razones por las
cuales pienso que es importante para el psicoanálisis.

La clínica médica brinda un buen medio para la difusión de la psicoterapia según

lineamientos psicoanalíticos. Ciertos aspectos de la medicina clínica hacen que
sus practicantes sean particularmente apropiados para realizar esta labor.
Resultará evidente que no puede partirse de la base de que cada uno de ellos
tendrá un análisis personal. A los médicos hay que usarlos tal como son, y si son
capaces de desarrollar una vida social y tal vez están casados y tengan familia, y
pueden salir adelante con la inmensa carga de la práctica clínica, es probable que
sean personas maduras en el sentido que importa para ejercer la psicoterapia. De
hecho, hoy suele coincidirse en que gran parte del trabajo de un médico clínico es
psicoterapia, le guste o no le guste.

Sin embargo, se señala que muchos médicos excelentes son potencialmente

enfermos en un sentido psiquiátrico, y se aconseja que no abandonen el campo de
la medicina física en el que se sienten cómodos.

La primera formulación del grupo es que la droga más importante es el propio

médico. Como señala Balint en el prefacio, en ningún libro de texto se brinda
orientación acerca de la dosis en que el médico debe prescribirse a sí mismo. Hay
en verdad poquísima bibliografía sobre "los posibles riesgos de esta clase de
medicación en las diversas condiciones alérgicas que se encuentran en pacientes
individuales, riesgos que deberían ser cuidadosamente controlados, ni tampoco
sobre los efectos colaterales indeseables de esta clase. De droga". Podría decirse
que el trabajo de este grupo fue una tentativa de recopilar una farmacopea relativa
al médico mismo como droga.

Hay en especial un aspecto del médico clínico que lo sitúa en una destacada
posición para hacer psicoterapia, y en rigor le da una ventaja sobre el
psicoanalista así como sobre otros especialistas de diversa especie, y es su
disponibilidad para el paciente y la continuidad de su atención profesional durante
varios años. Teniendo en cuenta esto, no hay necesidad alguna de que la
psicoterapia termine, salvo que alcance una intensidad tal que no sea posible
mantenerla más que por un período limitado. El trabajo efectuado por el grupo de
Balint contribuye al problema del psicoanalista frente a ciertos pacientes cuyo
análisis no parece llegar a su fin luego del período prefijado. La mayoría de los
analistas han tenido experiencia con pacientes que en verdad necesitan volver de
vez en cuando. Si esto sucede, tal vez el analista piense que algo anduvo mal,
mientras que para el médico clínico es muy natural que el paciente vuelva de tanto
en tanto, ya sea en un momento crítico o simplemente para obtener la tranquilidad
que le brinda la existencia y salud permanentes del médico. Todo el vecindario
conoce al médico clínico y a su familia, y es posible que su principal psicoterapia
la realice, no con los pacientes que concurren a su consultorio, sino con los que
usan en forma positiva la posibilidad de ver al médico en caso de necesidad.

Hasta ahora me he referido a cuestiones generales. La obra de los Balint y su

grupo es también más específica; por ejemplo, se ocupa de la psicoterapia que
ciertos pacientes parecen exigir. Uno de los principios se enuncia así: "las
propuestas del paciente y las respuestas del médico", aclarando mediante
ejemplos que cuando un paciente va al médico le propone algo (dolores, angustias
o diversas constelaciones de síntomas), sin que le sea dable predecir cómo
responderá el médico. Esta respuesta es "un factor muy importante, que
contribuye a las vicisitudes de la enfermedad en curso". Luego se examinan los
efectos colaterales del médico como droga. Por ejemplo, están los efectos del
examen físico que algunos médicos estiman siempre indispensable, así como los
del médico que quiere tranquilizar y cuyas propias angustias dominan la escena
de una manera u otra.

Bajo el título "la connivencia del anonimato" se llama la atención sobre una
importantísima cuestión, bien conocida también en la asistencia social. Sucede a
veces que hay muchos médicos involucrados con un solo paciente o familia, que
no se comunican libremente entre sí. Nadie asume la responsabilidad principal. En
el campo de la asistencia social se denomina "trabajo con casos" [case work] el
empeño de reunir todos esos elementos diversos y asignar dicha responsabilidad
a un asistente social único encargado del caso. Se ha señalado que puede haber
muchos organismos interesados en un caso y el problema central tal vez quede
repartido entre ellos sin que exista un mecanismo de re-integración. Este estado
de cosas -la falta de coordinación en los esfuerzos- se denomina en el libro "la
connivencia del anonimato", expresión ésta que nos plantea si realmente transmite
lo que el autor procuró decir con ella. Yo sugeriría que lo que este grupo describe
es la dispersión de los agentes responsables, mostrando que en ciertos casos
esta dispersión tiene como causa un trastorno psiquiátrico del paciente o de uno u
otro de los protagonistas del drama social. Sin embargo, esta otra expresión no
capta en su totalidad lo que el autor ha querido significar. Se explica con claridad
en el libro el efecto de esta connivencia del anonimato en la evolución del caso.

Otro de los temas tratados es la formación (suplementaria) del médico clínico,

formación que obviamente resulta indispensable, siempre y cuando el médico
disponga de tiempo y haya un modo de ofrecérsela. De hecho, este grupo recibió
cierta cuota de instrucción de otros miembros pertenecientes al cuerpo de
profesionales de la Clínica Tavistock. Importa comprender, empero, que la falta de
un conocimiento teórico confiable no es el principal problema; el principal
problema es el uso que se hace del médico, toda la gama de usos que puede
hacer de él el paciente, ya sea que su enfermedad sea fundamentalmente física,
fundamentalmente psicógena, o en esencia una mezcla de ambas cosas.

El grupo comienza a formular cuál es "la particular atmósfera psicológica de la

clínica médica". Debate algunas de las razones del éxito o el fracaso clínicos, así
como de las indicaciones que llevan a instituir una psicoterapia más formal, que
genera sus propios problemas de iniciación y finalización. Balint no pierde nunca
de vista el hecho de que la tarea primordial no consiste en brindar una
psicoterapia especializada, sino que la psicoterapia se transmita,
imperceptiblemente, en toda la labor del médico clínico, incluido su manejo del
caso cuando el paciente padece una enfermedad física.

Balint hace hincapié en lo que él llama la "función apostólica" del médico, término
al que se le da notable prominencia en el libro y que puede ser engañoso. Explica
su uso de la siguiente manera: "Siempre ocurría como si el médico tuviese en su
poder el conocimiento revelado de lo que era correcto y lo que era incorrecto que
esperasen y soportasen los pacientes; más aún, como si tuviese el deber de
convertir a su fe a todos sus pacientes ignorantes e incrédulos". Para los médicos
clínicos integrantes de este grupo, fue sin duda muy importante saber que debían
conocer sus propias motivaciones y, en rigor, su propia personalidad. Estos
médicos tenían que habérselas con algo semejante (aunque no igual) a la
necesidad primaria del analista, que es la de someterse a su propio análisis. Pero
aun si a los médicos que realizan este trabajo les fuese posible ser analizados,
deberían emprender la tarea particular que se examina en los capítulos titulados
"La función apostólica", vale decir, aun así tendrían que empezar desde el
comienzo y tratar de reevaluar las premisas en que descansa el ejercicio de la
medicina clínica. Podría agregarse que a ningún analista le vendría mal reevaluar
de vez en cuando las premisas de su labor. No se trata forzosamente de modificar
lo que ya está hecho. Quienquiera ejerza como médico necesita ser capaz de
considerar lo que hace y ocuparse de sus propias actitudes y acciones, del mismo
modo en que considera los síntomas que presenta el paciente y su respuesta al
tratamiento. Es evidente que para Balint esto es muy importante; comenta: "El
estudio de la función apostólica es tal vez el modo más directo de estudiar el
efecto principal -el terapéutico- de esta droga" (o sea, el médico).

Sin duda, el psicoanálisis tiene algo que aprender del estudio que el médico clínico
debe efectuar de su propia actitud y de la prescripción que hace de sí mismo
(obviamente, lo inverso también es cierto). Balint afirma que lo que el psicoanalista
sabe acerca de la terapia médica general está contenido, primordialmente, en la
bibliografía sobre la teoría y la práctica de la interpretación, en especial la parte
referida al manejo de la tendencia a "actuar" de los pacientes. Como es natural, el
médico clínico se ve envuelto en la actuación de sus pacientes, y tal vez sea
válido que en la mayoría de los casos pueda ocuparse de los problemas
inmediatos correspondientes a un ejemplo especial de actuación, y omitir el
análisis del tema central. Sin embargo, es interesante que comprenda cuál es ese
tema inconsciente o central mientras está envuelto en la actuación periférica.

El psicoanalista se percata intensamente del papel del médico clínico cuando uno
de sus analizandos requiere atención médica a raíz de un asma, o de sufrir
vahídos, o de tener la sensación de que la muerte es inminente en las primeras
horas de la mañana. En otras palabras los analistas se percatan por cierto de la
función del médico clínico en el manejo general del paciente en análisis, pero es
posible que no se den cuenta en igual medida de que un enorme número de
pacientes que no está en absoluto en análisis es tratado con éxito por sus médicos
clínicos.