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TERAPIA FARMACOLOGICA REUMATOLOGÍA

AINES
Inhiben ciclooxigenasa  TBX y PG
COX 1  constitutiva
COX 2  inducible por respuesta inflamatoria  riesgo de muerte
subita o outcome cardiovasculares negativos.  uso en pacientes s/
RCV
Dosis terapéutica >3 meses  RAM en 40% de los pacientes.
Factores de mayor riesgo:
- edad avanzada
- combinación de AINES
- antecedente de enfermedad ulcerosa
- tabaquito
RAM:
- renal: vasodilatación de la aferente, ↓ natriuresis.

Glucocorticoides
CRH  ACTH  cortisol
Cortisol >90% unido a proteínas.
Mecanismo de inhibición: cortisol a cortisona a través de la beta 11
(…)
Receptor citoplasmatico de corticoide que después estimula al nucleo
Parte del glucocorticoide estimula la síntesis de moleculas
antiinflamatorias. Además actúa en otras vías anti inflamatorias.

Prednisona (más utilizado y $200 pesos la caja) pastilla 5 mg


Dosis <7,5 -_> terapia de mantención
>7,5 <30  enfermedades crónicas
>30 <100  patologías subagudas
>100  riesgo vital, terapias agudas

Los pulsos para condiciones de emergencia con compromiso de


organo y riesgo vital >250 mg.
Remisión en reactivación grave en enfermedad TC o vasculitis.
Manifestaciones sistémicas graves con compromiso renal, SNC
Metil prednisolona en dosis habitual de 1 gramo.
Plazo de 3 días (hasta 5 días).

Terapias en días alternos inhibe menos el eje HHSR, pero ↓


antiinflamatorios

RAM:
supresión de vía endógena  si se suprimen los corticoides de forma
abrupta se produce insuficiencia suprarrenal (6 meses o mas). La
supresión crónica requiere que se hagan de formas lentas.

OP inducida por glucocorticoides


GI: ulceras cuando se usan en conjunto con AINES

CV: HTA, el uso prolongado es la ateroesclerosis acelerada.

Piel: atrofica cone strias violáceas, cuello bufalo, hirsutismo 


cushing secundario

Endocrino Cushing secundario

Constitucional insomnio, psicosis (dosis altas), inestabilidad


emocional.

Metotrexato
Droga modificadora de la enfermedad: ↓ progresión daño óseo.
Efectos antiproliferativos  primer uso en cáncer
Análogo estructural del ácido fólico  forma activa tetrahidrofolato
(folato reducido) fundamental en metabolismo de aa y de síntesis de
DNA. Inactiva la enzima de dihidrofolato reductasa ↓ su forma activa.
Se puede acumular dentro de la célula por los poliglutamato. (t 1/2
muy larga)
Otros mecanismos de acción: efecto anti folato, bloqueo de otras
enzimas dependientes de folato AICAR tranformilasa se bloquea y se
acumula la AICAR, cuyo aumento estimula liberación de adenosina,
que tiene efecto antiinflamatorio.
Actua sobre inmunidad humoral  ↓citoquinas circulantes.
↓ respuesta celular

Usos:
Tratamiento AR
- ↓ numero articulaciones dolorosas e inflamadas.
- ↓ daño articular progresivo
- Artritis psoriatica y reactiva
- LES con comrpoimiso articular y cutaneo
- Vasculitis en etapa de mantención

Dosis
- forma semanal. Todos los días aumenta toxicidad sobre el
higado.
- Inicio con dosis de 5-10 mg/semana
- Dosis maxima 25-30 mg
- Si se administra ademas 1mg de acido folico al día ↓RAM
(mucositis, alteraciones hematologicas, compromiso función
hepática, otros)

Evitar uso en enfermedades con higado, VHC, VHB  con mas


cuidado.
IR  ↑ niveles
Toxicidad pulmonar al inicio de la droga (idiosincrático)

AZATIOPRINA
Prodroga de 6 mercaptopurina (análogo de las purinas: tiopurinas) 
simula un nucleótido e interfiere en la replicación del DNA.
Droga inmunosupresora y en trasplantes. LES moderado/severo con
compromiso renal, SNC; cutáneo extenso.
OJO con alopurinol porque bloquean la enzima que degrada la 6MP y
se intoxica.
Tiopurina metiltransferasa  hay personas que las tienen
disminuídas.
Sulfazalazina  interfiere con la tiopurina
Warfarina  aumenta resistencia warfarina.

RAM
Hematológicos  toxicidad medular (aplasia)
GI  NV diarrea
Raro hepatotoxicidad
↑ frecuencia patologias malignas en forma crónica (linfoproliferativa).

CICLOFOSFAMIDA
Uso en Nefropatía lúpica, cáncer,
Droga inactiva que se activa a mostaza fosfoamida, que fragmenta el
DNA y lleva a la apoptosis. No se limita a un tipo en particular.
↓LB, LT, proliferación linfocitaria, ↓ producción de anticuerpos.
Buena absorción oral. Tb presentación endovenosa.
Elimina 2-8h
Se elimina por la orina  efectos en la vejiga (cistitis hemorrágicas,
neoplasia vesical). NO EN IRC

RAM
Mielosupresión reversible:
Grado de leucopenoa y neutropenia se relaciona con la dosis.

Infección en 45% pacientes tratados.


Uso concomitante con corticoides aumenta el riesgo.

Urológicos toxicidad en vejiga


Uso crónico con riesgo de cancer. Y tb otros tipos de cancer.

Fertilidad: falla gametos. Amenorrea 11-60%


Es menor el riesgo cuando se da por pulsos

Toxicidad pulmonar poco frecuente 1%


Efectividad clinica
- nefritis lupica grave
- compromiso sistemico de las vasculitis (en conjunto con
corticoides).

TERAPIAS BIOLOGICAS
Bloquean mediadores de la inflamación de forma más específica 
TNF alfa
Grupo de pacientes refractarios a otras terapias inmunosupresoras.

Infliximab (anti TNFa) Ig que captura el TNF y evita que actúe en


receptores.
Mitad humano y mitad murino (alergia).

Etanercept receptores solubles.

Ig con dos porciones humanas.