Módulo 301 – Dor 1
Problema 9
Dor Oncológica
Apesar da crescente melhora no controle da dor nos
últimos anos, a dor relacionada ao câncer continua
afetando, significativamente, a saúde pública. A dor se
apresenta como o sintoma mais temido pelos pacientes
com câncer. O sofrimento desses pacientes é resultado
da interação da percepção dolorosa associada à
incapacidade física, ao isolamento social e familiar, às
preocupações financeiras, ao medo da mutilação e da
morte, definido como o quadro de dor total
(componentes físico, mental, social e espiritual). Este
conceito de dor total mostra a importância de todas
essas dimensões do sofrimento humano e o bom alívio
da dor não é alcançado, sem dar atenção a essas áreas.
Não menos de um terço dos pacientes com câncer
apresentam dor no momento do diagnóstico, enquanto
dois terços com a doença em estágio avançado
classificam sua dor como de intensidade moderada a
severa. O não controle da dor está associado com
significativo aumento dos níveis de depressão,
ansiedade, hostilidade e somatização. Pacientes com
dor causada pelo câncer apresentam mais distúrbios
emocionais que os pacientes com câncer sem dor,
embora estes respondam menos ao tratamento e
morram mais cedo.
A dor psíquica, ou sofrimento, pode determinar um
importante papel na qualidade de vida do paciente,
podendo ser tão perigosa quanto a dor somática. A dor
física e a dor psíquica estão intimamente relacionadas,
demonstrando a importância da interdisciplinaridade na
abordagem do paciente com dor oncológica.
Apesar dos avanços tecnológicos no tratamento e
diagnóstico do câncer, pouca atenção vem sendo dada
ao controle adequado da dor. Esse fato levou a OMS a
decretar que dor associada às neoplasias constitui uma
emergência médica.
O câncer é uma doença com elevada morbidade e
mortalidade e de prevalência crescente no Brasil. As
razões para o aumento da mortalidade por câncer
variam de região para região. Fatores como tabagismo,
as dietas insalubres, a redução da atividade física e ou
aumento da expectativa de vida, são conhecidos.
Etiologia
A realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase
avançada, havendo, portanto, uma alta incidência de
pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao
câncer. Das síndromes dolorosas, 62 a 78% são devidas
ao tumor, 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e
tratamento do câncer, e 3 a 10% não estariam
relacionadas ao tumor, nem ao tratamento instituído.
A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer pode
ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos
pacientes, principalmente aqueles com doença
avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes
de dor.
Dor causada pelo tumor
♣ Infiltração óssea: A infiltração óssea tumoral é a causa
mais comum de dor no câncer, se manifestando
localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor
referida. As metástases ósseas mais comuns são as
provenientes dos tumores de mama, próstata e pulmão.
A dor óssea é comum em pacientes com mieloma
múltiplo. Ela ocorre por conta de estimulação nociva dos
receptores do periósteo. O crescimento tumoral ou
fraturas ósseas secundárias podem ocasionar lesão,
compressão, tração ou laceração das estruturas ósseas,
ocasionando a dor isquêmica, dor neuropática periférica
ou dor mielopática.
Quadro clínico. Sensação de dolorimento constante,
profundo, às vezes contínuo, e surge com o movimento
(dor incidental).
♣ Compressão ou infiltração de nervos periféricos: A
infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes
nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas
metastáticas pode determinar dor aguda de forte
intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou
neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura
nervosa acometida, com apresentação de dor em
queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda
progressiva da sensibilidade.
Plexopatia cervical. Geralmente associadas às
neoplasias de cabeça e pescoço ou lesões metastáticas
para os linfonodos cervicais. A dor se apresenta como
local, lancinante com disestesia, irradiada para região da
nuca ou retroauricular, ombro ou mandíbula.
Plexopatia braquial. Geralmente associado com
tumores de mama, ápice de pulmão e linfomas
(metástases axilares e supraclaviculares), ocasionando
dor no ombro e braço no dermátomo das raízes
nervosas de C8-T1. A síndrome de Horner pode surgir
quando houver invasão ou irradiação da cadeia
simpática cervical.
Pedro Philippo

Problema 9
Plexopatia sacrolombar. Comum em neoplasias de colo
uterino e próstata, sarcoma da pelve e metástase de
tumores distantes. Produz dor caracterizada como
sensação de peso, pressão e queimação, inicialmente na
região sacral, região posterior da coxa e região perineal,
associada ou não a alterações da função esfincteriana
anal e vesical, e, posteriormente, na panturrilha e
calcanhar. Envolvidos mecanismos de dor por
nocicepção, gerado por persistente estímulo nocivo
mecânico de alta intensidade pela expansão tumoral e
mecanismos de desaferentação pela lesão dos nervos e
membranas nervosas.
♣ Infiltração do neuroeixo: Pode ocorrer dor por
infiltração tumoral na medula espinal, no encéfalo e
suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou
infiltração da medula espinal, com alteração motora,
sensitiva e autonômica distais ao local da lesão.
Podemos observar a primeira manifestação do
comprometimento raquimedular, a dor mielopática
localizada e a dor-fantasma. A compressão medular é
uma urgência médica, se apresentando sinais de
fraqueza dos membros inferiores, diminuição do tato e
disfunção dos esfíncteres.
A cefaleia insidiosa e progressiva surge como
manifestação das metástases encefálicas. Se há
hemorragia pela lesão causal, a dor instala-se
subitamente, agravando-se com decúbito horizontal,
tosse ou espirro; piora durante o sono, melhora com
postura ortostática e vem acompanhada de náuseas e
vômitos. Com a progressão, podem ocorrer sonolência,
confusão mental, convulsões e coma.
A carcinomatose das meninges manifesta-se nos
pacientes com neoplasias, principalmente de mama,
pulmão e melanomas, sob forma de cefaleia e
comprometimento das funções dos nervos cranianos e
espinais. Tem prognóstico sombrio pela natureza
agressiva do tumor e de suas metástases.
♣ Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos:
As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos
sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo,
linfagite e possível irritação nos nervos aferentes
perivasculares. O crescimento tumoral nas
proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão
desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase
venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A estase venosa
produz edema nas estruturas supridas por esses vasos,
determinando distensão dos compartimentos faciais e
de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial
produz isquemia e hipóxia com destruição celular. Esses
Módulo 301 – Dor 2
mecanismos causam dor normalmente difusa, cuja a
intensidade aumenta com a progressão do processo.
♣ Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas
ductais de vísceras sólidas: A oclusão de órgãos dos
sistemas digestório, urinário e reprodutivo produz
obstrução do esvaziamento visceral e determina
contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e
isquemia, produzindo dor visceral difusa (tipo cólica)
constante, com sensação de peso ou pobremente
localizada, referida nas áreas de inervação da víscera
comprometida. Órgãos como linfonodos, fígado,
pâncreas e supra-renais podem vir a apresentar dor
devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. Essas
vísceras sólidas também podem apresentar quadro
álgico por obstrução de seus sistemas ductais. Nos
tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e a
venocongestão ocasionam distensão das estruturas de
revestimento e estruturas nociceptivas. Nos tumores de
cabeça e pescoço, tumores do trato gastrointestinal e
geniturinário, podem ocorrer ulcerações das
membranas mucosas, infecção e necrose, e ulceração
determinando dor intensa.
Dor causada pelo tratamento do câncer
Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam
dor secundária ao tratamento.
♣ Dor pós-cirúrgica: Determinadas intervenções
cirúrgicas têm alta incidência para o desenvolvimento
de dor aguda e crônica. Na fase aguda, a dor decorre do
processo infamatória traumático de cirurgias, como
toracotomias, esternotomias, amputações e
mastectomias. Na fase crônica, a dor ocorre devido ao
câncer recidivado localmente. O trauma ocasionado em
estruturas nervosas durante o procedimento cirúrgico,
resulta, comumente, em dor persistente além do
normal, chamada de neuralgia pós-cirúrgica; tem
origem traumática em sua grande maioria e, em um
menor número de casos, decorre de fibrose cicatricial
ou compressões. As dores incisionais e cicatriciais são
frequentes após toracotomias, laparotomias,
esvaziamento cervicais e amputações de membro, de
reto e de mama. O tratamento intenso da dor aguda
pós-operatória, tanto no procedimento anestésico
cirúrgico, como no pós-operatório imediato, faz
diferença para a dor crônica pós-cirurgia.
A dor-fantasma ocorre geralmente após amputação de
um membro ou de outra estrutura somática do corpo
que foi amputada. Existe também, o fenômeno-
fantasma, que é uma sensação da existência de um
Pedro Philippo

Problema 9
membro ou da existência de uma região, sem que, no
entanto, o paciente sinta dor. A dor fantasma pode
ocorrer imediatamente ou anos após a amputação. Têm
como característica a presença da imagem do órgão
amputado, com dor em queimação e sensação de
formigamento e latejamento. Se o paciente vivenciou
dor intensa previamente à amputação, ocorre o
fenômeno de sensibilização central.
O tratamento deve ser iniciado precocemente na
tentativa de prevenir dor fantasma. A administração de
anestésico local e/ou opioide por via epidural antes da
amputação diminui sua incidência.
♣ Dor pós-radioterapia: Apresenta-se como
exarcebação aguda de dor crônica relacionada ao
posicionamento para terapia, queimaduras cutâneas,
neuropatia actínica, mielopatia actínica, sinal de
Lhermitté (desmielinização transitória da medula
cervical ou torácica), mucosite bucal, esofagite,
produção de tumores primários de nervos periféricos
secundários a radiação, obstrução intestinal parcial e
infarto ou isquemia intestinal.
Nos tumores localizados na região pélvica, é comum a
neuropatia plexal lombrossacral, e, nos tumores de
mama e pulmão, neuropatia plexular braquial; isso
ocorre devido à neuropatia actínica. Após radiografia
pode ocorre fibrose lenta e progressiva, ocasionando
lesão nas adjacências dos nervos, com dor em
queimação e disfunção do sistema somatossensorial. A
mielopatia actínica que acontece de forma temporária,
ou progressiva e permanente, surge mais comumente
na medula cervical e dorsal.
♣ Dor pós-quimioterapia: A dor pode ocorrer por
polineuropatias periféricas, causadas por drogas
imunossupressoras, podendo ser de caráter transitório
ou definitivo. Existem as mucosites (oral, faríngea,
gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou
irradiação junto com a monilíase do sistema digestório
e a esofagogastroduodenite. Podem ocorrer espasmos
vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur,
causados por corticoides. O pseudo-reumatismo-
esteroidal surge após a retirada dos esteroides, sendo
possível que alguns pacientes apresentem mialgias e
artralgias difusas, sem sinais inflamatórios objetivos,
que regridem com a reintrodução da terapia esteroide.
A neuralgia herpética (fase aguda) com características
de doença inflamatória, pode surgir pela
imunossupressão, aumentando sua incidência em
função da idade avançada e do sexo; tende a se tornar
crônica em 10% dos casos e a converter-se em neuralgia
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pós-herpética (fase crônica) com dor em queimação,
alodinia, disestesia, parestesia, paroxismos de dor tipo
choque e perda de sensibilidade na região.
Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento
Podem ser causadas por: osteomielite, migrânea,
cefaleia tensional, osteoartrite, osteoporose,
neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase,
protrusão discal, hérnia discal, síndrome pós-
laminectomia miofascial, entre outras, sem relação com
a dor ocasionada pelo câncer.
Fisiopatologia da Dor no Câncer
A neurofisiologia da dor do câncer é complexa, envolve
mecanismos inflamatórios, neuropáticos, isquêmicos e
compressivos, com múltiplas origens. O conhecimento
desses mecanismos e a habilidade de decidir se a dor é
nociceptiva, neuropática, visceral, ou uma combinação
das três, irá conduzir a um melhor manejo prático da
dor. O uso prolongado de opioides pode levar ao
desenvolvimento de tolerância, hiperalgesia,
dependência ou adição.
A dor oncológica compartilha a mesma neuro-
fisiopatologia que a dor não oncológica. É uma mistura
de mecanismos de dor, raramente presente como uma
dor neuropática, visceral ou somática pura.
O desenvolvimento através do tempo é complexo e
variado, dependendo do tipo de câncer, dos regimes de
tratamento, e as complexas comorbidades associadas.
Opioides é o tratamento básico e está associado a
tolerância. A tolerância, a retirada, a dependência e o
vício são estados separados que são frequentemente
confundidos.
Tipos de dor/ Síndrome da dor oncológica
As síndromes dolorosas podem ser agudas ou crônicas,
nociceptivas, neuropáticas, psicogênicas e/ou mistas. A
dor no câncer tem as características da dor crônica ou
persistente, sendo decorrente de processo patológico
crônico, podendo envolver estruturas somáticas ou
viscerais, bem como estruturas nervosas periféricas
e/ou centrais, isoladas ou em associação, cursando com
dor contínua ou recorrente por meses ou anos. As dores
agudas são frequentemente iatrogênicas, relacionadas
a exames ou tratamentos, mas também podem estar
relacionadas a complicações.
Natureza da dor nociceptiva. É descrita como dolorosa,
latejante, pulsátil ou opressiva.
Pedro Philippo

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Natureza da dor visceral. É do tipo cãibra ou cólica,
aperto ou latejante.
A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao
estágio da doença, podendo apresentar períodos de
remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com
recidivas e progressão da doença.
A dor pode ser um dos principais sinais da doença, não
sendo necessário aguardar o diagnóstico definitivo,
como, por exemplo, o resultado histopatológico de uma
biópsia já realizada para dar início a terapia antálgica.
Retardar o tratamento pode causar mais sofrimento ao
paciente.
A dor por excesso de nocicepção é a mais comum do
câncer. É causada por estímulos aferentes de grande
intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos por
processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo
tumor, capazes de atingir o alto limiar de excitabilidade
do nociceptor e gerar dor. A dor nociceptiva decorre da
ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos
cutâneos profundos, localizados preferencialmente na
pele, músculos, tecido conjuntivo, osso e víscera
torácica ou abdominal.
A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir
que é mantida por processos somatossensoriais
anormais do SNP ou SNC. Ela surge quando há disfunção
do SNP ou SNC por invasão tumoral ou pelo tratamento
do câncer. A dor neuropática é uma das duas principais
manifestações dolorosas crônicas, não havendo,
geralmente, nenhum dano tecidual. A injúria neural
pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em qualquer
nível das vias nociceptivas periféricas ou centrais. As
propriedades funcionais dos nervos e das unidades
centrais precisam ser mantidas íntegras, para que o
processamento central da informação nociceptiva
ocorra de modo adequado. Havendo qualquer
modificação das vias de condução ou processamento
central da informação nociceptiva, não chega a ser
incomum que a dor espontânea ou gerada por estímulos
não-nocivos venha a se manifestar.
Natureza da dor neuropática. Descrita como ardor,
formigamento ou choque elétrico.
A dor pode ser definida como psicogênica se houver
evidência positiva de que os fatores psicológicos,
predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma
evidência de causa orgânica.
Dor incidental/breakthrough pain, ocorre quando o
controle da dor basal é alcançado, e, ainda assim, o
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paciente apresenta episódios de dor em picos, de início
súbito e agudo. Pode ocorrer espontaneamente ou estar
relacionada aos movimentos, como também pode
ocorrer em consequência da prescrição analgésica com
doses e intervalos inadequados. Essa condição leva o
paciente à apreensão e à descrença no tratamento. A
intervenção terapêutica consiste na administração de
doses de analgésicos de ação rápida, reavaliação do
esquema regular, fornecimento de opioide de ação
curta antes de atividades dolorosas, evitando falha na
última dose. É necessário encontrar um equilíbrio entre
a melhor dose analgésica e a presença de efeitos
colaterais suportáveis.
A dor ao final do efeito da última dose refere-se a dor
que ocorre perto do final do intervalo habitual entre as
doses de um analgésico administrado regularmente.
Nesse caso, o paciente que utiliza um opioide oral de
ação prolongada sempre refere dor várias horas antes
da dose seguinte. Isso é atribuído à diminuição dos
níveis sanguíneos do analgésico de ação prolongada.
Tratamento da Dor Oncológica
Barreiras ao Adequado Tratamento da Dor
As barreiras ao adequado tratamento da dor são
multifatoriais e incluem:
 Desconhecimento sobre mecanismos
fisiopatológicos das síndromes dolorosas
relacionadas ao câncer;
 Desconhecimento sobre a terapêutica
(farmacológica e não-farmacológica) em uso no
tratamento dos diversos mecanismos;
 Medo da dependência física e psicológica,
adição, tolerância e/ou efeitos colaterais
relacionados ao uso de opioides (paciente,
família, profissionais da saúde);
 Desconhecimento da avaliação correta, quanto
a localização, intensidade, irradiação, variação
temporal e fatores que aliviam e pioram a dor;
 Medo de que a utilização de opioides venha a
acelerar a morte na fase terminal;
 Ausência de informações sobre dor nos
currículos médicos e nos de outros profissionais
de saúde;
 Falta de informação e crenças incorretas,
responsáveis por levar os pacientes a
acreditarem que a dor do câncer é inevitável e
intratável.
Mensuração da Dor
Pedro Philippo

Problema 9
A mensuração da dor é utilizada como um parâmetro
fundamental para a orientação terapêutica. A
intensidade da dor é o critério mais comumente usado
na prática clínica para quantifica-la e resulta da
interpretação global dos aspectos sensitivos,
emocionais e cognitivos que envolvem a experiência
dolorosa. Quantificar a dor é indispensável para o
planejamento do tratamento e verificação da
adequação do sistema proposto. Devido a sua
subjetividade, não pode ser objetivamente
quantificada, necessitando de instrumentos de medida
padronizados.
Destacam-se, entre as diversas escalas desenvolvidas, a
escala visual analógica (EVA), que consiste em uma linha
reta, não numerada, com indicações de “sem dor” e
“pior dor imaginável” nas extremidades, e a escala
numérica visual (EVN), graduada de 0 a 10, onde zero
significa “sem dor” e dez significa “pior dor imaginável”.
Existe também a escala descritiva verbal da intensidade
da dor, com a seguinte graduação: 0 = sem dor; 1, 2, 3 =
dor fraca; 4, 5, 6 = dor moderada; 7, 8, 9 = dor intensa;
10 = dor insuportável. Na clínica diária, utiliza-se,
comumente, uma associação da EVA com a EVN, e a
avaliação da dor como sendo o quinto sinal vital. Para
crianças e adultos com dificuldade para compreender a
escala numérica, usa-se as escalas de representação
gráfica não numérica, como a de depressão faciais e/ou
escala de cores.
Tratamento
Guidelines para o tratamento da dor oncológica
A diretriz original, publicado pela World Health
Organization (WHO) tem guiado e melhorado o alívio da
dor do câncer em todo o mundo, e continua uma
ferramenta importante para melhorar a atual situação,
particularmente no mundo desenvolvido. Contudo, essa
diretriz não é baseada em evidência (evidence-based),
seu valor na prática clínica é bem validado. De acordo
com essa diretriz, o manejo da dor do câncer, no geral,
é baseado em métodos farmacológicos, como método
base, e métodos não farmacológicos. Um ponto
negativo das diretrizes do WHO é que a escolha da droga
é baseada apenas na severidade da dor, mas não se dá
um direcionamento em relação a estratégias de
dosagem e em relação as variações temporais da dor.
Novas diretrizes surgiram, adicionando outras
estratégias farmacológicas e não farmacológicas, como
analgésicos adjuvantes, o manejo farmacológico dos
efeitos adversos relacionados aos opioides, entre
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outros. O tratamento não pode focar apenas no alívio da
dor, mas sim focar nos chamados 4 As (analgesia, ação,
efeitos adversos e adição).
Diretrizes da WHO
Os princípios do controle da dor têm sidos sumariados
pela WHO por meio de um método eficaz, podendo-se
aliviar a dor do câncer em 80% dos casos. Esse método
pode ser resumido em seis princípios:
1) Pela boca;
2) Pelo relógio;
3) Pela escada;
4) Para o indivíduo;
5) Uso de adjuvantes;
6) Atenção aos detalhes.
♣ Pela boca: A via oral é a via de escolha para a
administração da medicação analgésica (e outras),
sempre que possível.
♣ Pelo relógio: Medicação analgésica para dor de
moderada a intensa, deve ser administrada a intervalos
fixos de tempo.
Escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja
fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado,
efeito de alívio da dor mais consistente, pois quando é
permitido à dor que esta reapareça antes da próxima
dose, o paciente experimenta sofrimento extra
desnecessário e tolerância pode ocorrer, necessitando
doses maiores do analgésico.
♣ Pela escada: A OMS desenvolveu uma escada
analgésica de três degraus para guiar o uso sequencial
de drogas, no tratamento da dor de câncer.
♣ Para o indivíduo: As necessidades individuais para
analgesia variam enormemente. A dosagem e escolha
do analgésico devem ser definidas de acordo com as
características da dor de cada paciente.
A dose certa de morfina é aquela que alivia a dor do
paciente sem efeitos colaterais intoleráveis.
♣ Uso de adjuvantes: Para aumentar a analgesia
(corticosteroides e anticonvulsivantes).
Para controlar efeitos adversos dos opiáceos
(antieméticos e laxativos).
Para controlar sintomas que estão contribuindo para a
dor do paciente, como ansiedade, depressão e insônia.
♣ Atenção aos detalhes: Dar ao paciente e cuidadores
instruções precisas, tanto escritas quanto orientadas
Pedro Philippo

Problema 9
verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua
indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas e
possíveis efeitos colaterais. Explorar a “Dor Total” do
paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua
situação, seus medos e crenças.
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benéficos no tratamento da dor somática,
principalmente a de caráter inflamatório, como nas
metástases ósseas. Podem aliviar dor fantasma, a dor
pós-operatória, as cefaleias, as mialgias e a dor
incidental.

Escada analgésica
A escada analgésica é baseada em três degraus: 1º
recomenda o uso de não opioides para dor suave; 2º
recomenda a introdução de opioides fracos para dor
moderada; 3º introduzir opioides fortes para dor severa.
Os três degraus da escada analgésica sugerem classes de
medicamentos e não drogas específicas, oferecendo ao
clínico a liberdade para sua utilização.

♣ Farmacoterapia para dor leve (Primeiro Degrau):

para o tratamento da dor suave, não opioides como a
aspirina, o paracetamol e os AINEs são usados. Os AINEs
são recomendados como terapia de primeira linha para
câncer ósseo.

Acetaminofeno (paracetamol). O paracetamol tem

efeitos antipiréticos e analgésicos. Existe uma grande
discussão sobre a limitada eficácia do paracetamol e de
seus efeitos adversos subestimados. Evidências
insuficientes foram encontradas para recomendar o uso
de paracetamol com opioides fortes. Um consenso geral
tem ganhado força em relação a toxicidade hepática
causada pelo paracetamol, particularmente com doses
maiores que 4 g/dia. A maioria dessas overdoses são
intencionais e estão associadas analgésicos contendo
acetaminofeno e a combinação de ♣ Farmacoterapia para dor moderada (Segundo
paracetamol/opioides. Algumas drogas anticâncer
Degrau): Para o manejo da dor do câncer moderada, é
podem interagir com o paracetamol, aumentado a recomendado o uso de opioides fracos. As diretrizes
toxicidade hepática. recomendam a codeína, a di-hidrocodeína e o tramadol,
AINEs. Os AINEs inibem citocinas e quimiocinas, que são por administração via oral, combinados com não
mediadores inflamatórios, através do seu efeito opioides.
inibitório na biossíntese de prostaglandinas. Esse grupo
Tramadol. É um opioide de ação central atípico, que
de medicamentos produzem efeitos analgésicos no SNC
inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina.
e no SNP. As enzimas COX (COX-1 e COX-2), envolvidas
Liga-se fracamente aos receptores opioides μ, κ e δ. É
na biossíntese de prostaglandinas, são inibidas pelos
capaz de se ligar aos receptores α2-adrenérgicos.
AINEs. As propriedades analgésicas desses Produz analgesia por meio de mecanismos opioide e não
medicamentos são dose-dependentes, contudo com o
opioides. Cerca de 70% da droga está disponível após
aumento da dose há um aumento da incidência de administração oral pela taxa de absorção e pela primeira
efeitos adversos. Essas drogas podem ser utilizadas
passagem hepática; seu início de ação fica em torno de
isoladas ou associadas a outras drogas adjuvantes,
30 minutos, e sua meia-vida plasmática, de 5 horas. Sua
opioides fracos e fortes, nas várias fases da dor. dose é de 400 mg/dia, preferencialmente administrada
A associação desses fármacos com opioides é bastante a cada 6 horas. Tem metabolismo hepático e excreção
benéfica, tornando possível a redução da dose do renal. Sua ação específica na dor neuropática o torna o
opioide, e melhora nos sintomas álgicos e a redução dos opioide fraco maus útil. A equipotência analgésica de
efeitos colaterais. Na dor oncológica, esses fármacos são 100 mg de tramadol corresponde a 10 g de morfina oral.

Pedro Philippo

Problema 9
Limitação dose-teto. Produz pouca constipação e
elevada incidência de êmese. A ocorrência de depressão
respiratória, sedação excessiva, tolerância de
dependência são pouco frequentes.
Codeína. É um derivado natural do ópio, com fórmula
semelhante a morfina, considerado um opioide fraco.
Tem baixa biodisponibilidade oral de 40%, meia vida
plasmática de apenas 3 horas, necessitando de
intervalos de até em 4 em 4 horas. A codeína precisa de
desmetilação para sua conversão em morfina (CYP2D6 –
fígado), levando a uma analgesia de leve a moderada.
Dos seus efeitos adversos, os pacientes reclamam com
maior frequência da constipação e náuseas. Seu efeito
teto é de 360 mg/dia e tem apenas 1/10 da potência da
morfina. É utilizado como antitussígeno e na melhora da
dispneia. É encontrado na formulação de comprimidos
de 30 a 60 g e solução oral de 3 mg/mL, como também
associada ao paracetamol e ao diclofenaco,
promovendo analgesia multimodal.
♣ Farmacoterapia para dor severa (Terceiro Degrau): A
dor do câncer severa é geralmente tratada com opioides
fortes.
Morfina. A morfina é um opioide hidrofílico, uma
exceção entre os opioides, que apresenta, em graus
variáveis, alta disponibilidade. Apresenta baixa
biodisponibilidade por via oral, apenas 30% se
encontrando no plasma. A ação da morfina dura de 4 a
5 horas em pacientes hígidos. Continua sendo a droga
protótipo para dor moderada a forte; é a primeira
escolha na maioria dos serviços de dor. Tem uma ampla
variação de dosagem, e sua dosagem máxima depende
da relação entre o nível analgésico ótimo e o
aparecimento de efeitos colaterais. A dose habitual da
morfina via oral é de 10 a 60 mg/4-6 horas, sendo 0,3
mg/kg para crianças. A morfina de liberação controlada
(30 a 60 mg) só deve ser iniciada após controle da dor
de 12/12h. Como efeitos adversos pode causar
constipação, sonolência, confusão mental, náuseas,
vômitos, retenção urinária, mioclonia, depressão
respiratória, entre outros.
Metadona. É um opioide sintético, com ação em
receptores μ, bloqueio em receptores NMDA e alguma
ação em receptores 5-HT (bloqueia recaptação de
serotonina). Tem boa biodisponibilidade oral, cerca de
90%. Essa droga possui um metabolismo diferenciado,
praticamente não apresenta metabólitos ativos, e sua
ação prolongada é explicada pelos mecanismos de
redistribuição. Sua meia vida plasmática varia de 8 a 80
horas, com grande variação interindividual,
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necessitando de monitoração frequente e acréscimo
vagaroso de dose, permitindo intervalos entre doses de
12 a 24 horas, com níveis plasmáticos estabilizados após
7 a 14 dias de uso. Possui excreção renal e hepática. Tem
indicação na dor somática e neuropática. A metadona
pode ser indicada para tratamento de dor não-
oncológica e para o tratamento de pacientes com
narcodependência.
Oxicodona. É um opioide sintético da tebaína, que
apresenta propriedades agonistas nos receptores μ e κ.
Tem rápido início de ação por via oral (10 a 15 min), sua
duração fica entre 3 e 6 horas. Mostra menos efeitos
colaterais, como náuseas, vômitos e constipação. Tem
doses equipotentes, variando de 1:1,5 a 2, compara com
a morfina. Em alguns centros, é usada no segundo
degrau da escada analgésica, parece ter menor
incidência de tolerância e feitos adversos.
Fentanil. É um agonista lipofílico do receptor μ, 75 a 125
vezes mais potente que a morfina. Apresenta rápido
inicio de ação e duração de efeito curto; é empregado
para analgesia prolongada em regime ambulatorial ou
hospitalar, vias bombas de infusão ou cateteres
peridurais, ou como adesivos via transdérmica. O
fentanil transdérmico patch tornou-se extremamente
popular no tratamento da dor oncológica. Seu uso é
mais recomendado para tratamento de dor crônica. O
fentanil transdérmico promove analgesia de até 72
horas. Após intalar-se o patch, seu início é de ação lenta
(8 a 10 horas), e que após a retirada seu efeito persiste
por 8 a 12 horas. Ele deve ser colocado na região do
tronco ou membro superior que não tenha sido
submetido a tricotomia, em região tegumentar não
inflamada, não irradiada e sem umidade. Na prática
clínica, recomenda-se a utilização dessa via analgésica
para pacientes com tumores de cabeça e pescoço,
tumores na região abdominal superior, doença
metastática óssea, pacientes impossibilitados da
ingestão de analgésicos via oral e pacientes com oclusão
ou suboclusão intestinal.
Vias de administração
No tratamento da dor do câncer podem ser utilizadas
as mais diversas vias de administração: intravenosa (IV),
intramuscular (IM), oral (VO), subcutânea (SC),
transdérmica, retal ou peridural. A via de administração
é escolhida levando-se em conta as condições clínicas
e/ou características do tumor e as condições sociais e
econômicas da paciente. Devem ser consideradas as
condições do serviço onde ele é atendido, se o
Pedro Philippo

Problema 9
atendimento é em regime de internamento hospitalar,
domiciliar ou ambulatorial.
A via de escolha preferencial sempre deve ser a via oral,
por se mais segura, menos invasiva, apresentar boa
tolerabilidade, promover analgesia satisfatória e ter
baixo custo.
Os opioides parentais podem ser administrados por IV,
SC ou IM. A via IM devia ser proscrita, por ser irritante,
dolorosa, poder causar necrose tecidual. Se a IV não
estiver disponível, a SC de opioides é satisfatória, apesar
dos níveis séricos não serem estáveis, além de
estabelecer um limite do volume da medicação (maiores
que 10 mL/h podem causar irritação local e má
absorção).
Tratamento não-farmacológico
Destaca-se a atuação de vários profissionais para
melhora da dor e da qualidade de vida do paciente.
Psicologos, psicoterapia, biofeedback, treinamento de
relaxamento e dessensibilização, termoterapia,
correntes analgésicas, fisioterapia, cinesioterapia,
implantação de órteses e próteses, acupuntura,
assistente social, odontólogo, terapeuta ocupacional.
Módulo 301 – Dor 8
Adjuvantes
São considerados analgésicos adjuvantes drogas que
não têm dor como indicação primária, embora sejam
analgésicas em algumas situações dolorosas.
Analgésicos polivalentes: antidepressivos, agonistas α2,
neurolépticos, anestésicos locais. Analgésicos para
síndromes dolorosas neuropáticas: antidepressivos,
anticonvulsivantes, agonistas GABA, bloqueadores
NMDA. Analgésicos para dor óssea: corticoides,
bisfosfonatos, calcitonina.
 Antidepressivos: tricíclicos (desipramina,
nortriplina) ou inibidores não seletivos da
serotonina (duloxetina).
 Anticonvulsivantes: gabapentinóides
(gabapenina e pregabalina – 1ª linha)),
carbamazepina (2ª linha).
 Neurolépticos: fenotiazinas (clorpromazina e
levomepromazina); agonistas de α2 (clonidina).

O 4º degrau da escada seriam procedimentos, sendo

esses invasivos, portanto devem ser bem avaliados
quanto aos benefícios e feitos adversos. Bloqueios
nervosos temporários e definitivos, bloqueio neural
simpático, administração de radiofármacos e
radioterapia paliativa.

Tratamento dos efeitos adversos

 Constipação: bisacodil; lactulose; supositórios;
aumentar a ingestão hídrica, mobilidade e dieta
rica em fibras.
 Sonolência/Confusão Mental: a depender da
gravidade, uso de estimulantes, naloxone.
 Náuseas e vômitos: procinéticos
(metoclopramida), antagonistas do receptor de
serotonina (ondansetrona).
 Retenção urinária: cateterismo vesical
imediato, tentativa de redução de dose,
naloxone, doxazosina.
 Mioclonia (espasmos involuntários de certos
grupos musculares - neurotoxicidade): rotação
de opioides, adição de adjuvante para reduzir
dose do opioide, BZD em baixa dose.
 Depressão respiratória: retirar opioide,
naloxone, garantir via aérea.

Pedro Philippo